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1 這不是一份保單 如果您需要有關您的承保範圍和費用的詳情, 可造訪 或撥打 獲取保單內的完整條款或保險計劃文件 重要問題答案重要之因 : 什麼是總自付額? $0 請參閱從第 2 頁開始的表格以得知本計畫所承保服務的費用 具體服務 有其他的自付額嗎? 在我的費用中有自付限額嗎? 什麼不包括在自付限額中? 保險計劃支付額是否有總年度限額? 本計劃使用醫療服務提供者網絡嗎? 我需要轉介才能去看專家嗎? 本計劃是否有不承保的服務? 沒有 沒有 本計畫沒有自付限額的限制 不是 是的 請瀏覽 ance.org 或致電 取得參與的服務提供者列單 是的 是的 對於特定的服務, 您不需滿足免賠額的要求, 但對本計畫所承保其他服務的費用請查閱從第 2 頁開始的表格 在承保期間, 對於您可能支付的承保服務的分擔費用沒有限制 不適用, 因為對於您的支出沒有自付限額的限制 第 2 頁的表格說明了本計畫支付特定承保服務的任何限制, 例如診所就診 本計畫使用 網絡內 或 醫療服務提供者 等用詞代表 Alameda Alliance 網絡內的醫療服務提供者 若您使用網絡內醫生或其他醫療服務提供者, 本計畫將支付承保服務的部分或全部費用 請注意, 您的網絡內醫生或醫院可能使用網絡外醫療服務提供者提供某些服務 您在網絡外醫療服務提供者處就診前必須取得本計畫的預先批准, 但在需要緊急醫療服務或急症護理的狀況下除外 請參閱第 2 頁表格瞭解本計畫如何支付不同種類的服務提供者 本計畫將支付看專科醫生時的部分或全部的承保服務, 但前提是在看專科醫生前, 您必須先取得本計畫的許可 對於所有您的主要醫療保健提供者無法提供的醫療上必要的承保服務, 您的主要醫療保健提供者將轉介您到網絡內的專科醫生 請參閱承保項目說明書與條款披露表格, 以取得更多有關轉介的資訊 本計畫不承保的一些服務列在第 5 頁的列單中 請參閱承保項目說明書與條款披露表格, 以取得更多有關除外的服務的資訊 1 之 9

2 共付額是您為承保的健康照護所支付的固定金額 ( 如 15 美元 ), 通常在您接受服務時支付 共同保險是您為承保的服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分率計算 例如, 如果健康計劃一個晚上住院的允許額是 1,00 0 美元, 那麼您的 20% 共同保險費用應是 200 美元 如果您尚未達到自付額要求, 則可能有變 保險計劃為承保服務的付費以允許額為根據 如果網絡外醫療服務提供者收費超過允許額, 您可能必須支付差額 例如, 如果網絡外醫院就一個晚上住院收取 1,500 美元的費用, 而允許額是 1,000 美元, 您可能必須支付 500 美元的差額 ( 這種情況稱為差額 ) 透過向您收取較低的自付額 共付額及共同保險, 本計劃可能鼓勵您使用 醫療服務提供者 普通 醫療事件 如果您去一家健康照護醫療服務提供者的診所 如果您要做檢查 您可能需要的服務 治療受傷或生病的主要照護就診 專家就診 其他執業者的診所就診 您使用不同醫療服務提供者的費用網絡內醫療服務提供者 診所或居家就診, 每次收取費用 $10 針灸就診, 每次收取費用 $5, 和脊柱按摩服務, 每次收取費用 $10 您使用不同醫療 服務提供者的費 用網絡外醫療服 務提供者 限制及例外情況 無 無 每保險福利年限制承保 10 次針灸就診,20 次脊柱按摩服務 預防照護 / 篩查 / 免疫不收取費用 無 診斷檢查 (X 光 驗血 ) 不收取費用 無 成像 (CT/PET 掃描 MRI) 不收取費用 無 之 9

3 普通 醫療事件 您可能需要的服務 您使用不同醫療服務提供者的費用網絡內醫療服務提供者 您使用不同醫療服務提供者的費用網絡外醫療服務提供者 限制及例外情況 如果您需用藥物來治療生病或病症 org 提供關於處方藥物承保範圍的更多資訊 如果您要做門診手術 如果您需要立即獲得醫護 如果您要住院 非品牌藥物 品牌藥物 在住院設施 醫生診所或病人在門診設施時提供給病人的處方藥 美國食品與藥物管理局 (FDA) 批准的避孕藥物和用具 處方藥, 每次收取費用 $10 最多 30 天供應量的處方藥, 每次收取費用 $15 不收取費用 不收取費用 不承保 : 試驗性或研究用藥物 完全以美容為目的的藥物 專利或非處方藥 用品和設備 不需書面處方的藥物 ( 胰島素除外 ) 食品補充劑 控制食慾 或任何其他的減肥藥 治療勃起功能障礙藥物 設施費 ( 如流動手術中心 ) 不收取費用 無 醫師 / 外科醫師費 不收取費用 無 急救室服務 就診, 每次收取費用 $35( 若住院, 則豁免 ) 就診, 每次收取費用 $35( 若住院, 則豁免 ) 無 緊急醫療運送 不收取費用 不收取費用 無 急需照護 ( 若住院, 則豁免 ) ( 若住院, 則豁免 ) 無 設施費 ( 如醫院病房 ) 住院, 每次收取費用 $100; 懷孕和分娩護理不收取費用 不承保為便利目的的物品, 私人房間, 或牙醫或牙科手術的口腔外科醫生服務 醫師 / 外科醫師費不收取費用不予承保 無 之 9

4 普通 醫療事件 您可能需要的服務 您使用不同醫療服務提供者的費用網絡內醫療服務提供者 您使用不同醫療服務提供者的費用網絡外醫療服務提供者 限制及例外情況 如果您因精神健康 行為健康或濫用藥物需要治療 如果您懷孕 精神 / 行為健康門診服務 精神 / 行為健康住院服務 藥物使用失調門診服務 藥物使用失調住院服務 住院, 每次收取費用 $100; 住院, 每次收取費用 $100; 每保險福利年限制承保 10 次門診服務 每保險福利年限制承保 10 次住院服務 下列狀況沒有限制 : 精神分裂症 情感分裂型精神障礙 雙相情感障礙 ( 躁鬱症 ) 嚴重抑鬱症 恐慌症 強迫症 廣泛性發育障礙或自閉症 神經性厭食症和暴食症 每保險福利年限制承保 10 次就診 如保險計畫批准可承保額外的就診次數 承保限制於 3 天 產前及產後照護 不收取費用 無 分娩及所有住院服務 不收取費用 無 之 9

5 普通 醫療事件 您可能需要的服務 您使用不同醫療服務提供者的費用網絡內醫療服務提供者 您使用不同醫療服務提供者的費用網絡外醫療服務提供者 限制及例外情況 如果您需要協助進行康復或有其他特殊的健康需求 如果您的孩子需要牙科或眼科照護 家居健康照護不收取費用 康復服務 復健服務 專業護理照護不收取費用 耐用醫療設備不收取費用 善終服務不收取費用 眼睛檢查 眼鏡 牙齒檢查 不承保本計畫所定義的非專業的託管或居家護理的服務 每一狀況限制承保至第一次治療日後 60 天 如保險計畫批准可承保額外的治療 每保險福利年限制承保至 100 天 不承保本計畫所定義的非專業的託管或居家護理的服務 請參閱承保項目說明書與條款披露表格, 以取得不承保項目列單 承保限於計畫成員被診斷患有末期疾病並選擇安寧護理而不是計畫所承保的恢復健康服務 受撫養人不符合本計劃保險福利的資格 5 之 9

6 非承保的服務及其他承保的服務 您的計劃不承保的服務 ( 這份清單並不完整 請查看您的保單或保險計劃文件, 瞭解其他非承保之項 ) 受撫養人的護理 減肥手術 ( 除非醫療上必要 ) 不孕症治療 長期照護服務 私人看護 ( 除非醫療上必要 ) 牙科護理 ( 成人 )- 有關牙科服務的資訊請聯絡公共管理局, (510) 常規眼科護理 ( 成人 )- 有關眼科服務的資訊請聯絡公共管理局, (510) 常規足部服務 整容手術 ( 除非整形手術是醫療上必要的 ) 旅行在美國境外時的非緊急醫療護理 減肥計劃 ( 除非醫療上必要 ) 其他承保的服務 ( 這份清單並不完整 請檢查您的保單或保險計劃文件, 瞭解更多承保的服務及您接受這些服務的費用 ) 針灸療法 脊柱按摩護理 助聽器 您繼續承保範圍的權利 : 若您失去了計畫承保的福利, 根據情況, 聯邦和州法律可提供保護, 以使您保持健康保險的承保 任何該等權利可能會受到時間限制, 並會要求您支付保險費, 此費用可能比您承保於本計畫時的保險費明顯地高 其他使您繼續保有承保權利的限制也適用 欲取得更多有關繼續保有承保權利的資訊, 請聯絡本計畫, 電話號碼 : 您也可以聯絡您的州保險部門, 美國勞工部僱員福利保障局, 電話號碼 : 或 網站, 或美國衛生與人類服務部, 電話號碼 : x61565, 或 網站 6 之 9

7 您的申訴及上訴權利 : 如果您有抱怨或對您的保險計劃拒絕賠付要求感到不滿意, 可能可以呈遞上訴或申訴 如果您對您的權利 本公告或協助有問題, 可聯絡 : , CRS/TTY 711 or 此外, 消費者援助計劃可以幫助您提交您的上訴 請聯絡統一管理醫療保健部門協助服務中心, 聯絡方式 : 980 9th Street, Suite 500 Sacramento, CA helpline@dmhc.ca.gov 語言協助服務 : This document is available in alternative formats (Braille, audio, electronic text file, or large print). Call Alliance Member Services at (Toll Free ; CRS/TTY 711 or ). Spanish (Traducción al español): Este documento está disponible en español. Llame a Servicios al Cliente de Alliance al ó al ; CRS/TTY 711 or ) Chinese( 中文譯文 ): 本文件以中文提供 致電 聯會會員服務部 : 或 ; CRS/TTY 711 or ) 若要查看本計劃可能為示例病情的費用承保的範例, 請參閱下一頁 7 之 9

8 關於這些承保範例 : 這些範例顯示這個計劃在特定情況下可能承保醫療照護的方法 利用這些範例來查看, 在通常情況下, 如果一個示例病患有不同的保險計劃承保, 可能獲得多少財務保護 這不是一份費用估計表 不要用這些範例來估計您在本計劃內的實際費用 您接受的實際照護將不同於這些範例, 而且照護的費用也會有所不同 請參閱下一頁瞭解關於這些範例的重要資訊 生孩子 ( 正常分娩 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$7,540 計劃支付 $7,520 病患支付 $20 示例照護費用 : 醫院收費 ( 母親 ) $2,700 例行產科照護 $2,100 醫院收費 ( 嬰兒 ) $900 麻醉 $900 實驗室測試 $500 處方藥物 $200 放射治療 $200 疫苗 其他預防服務 $40 總計 $7,540 病患支付 : 自付額 $0 共付額 $20 共同保險 $0 限額或非承保服務 $0 總計 $20 管理二型糖尿病 ( 現存病情的 例行護理 ) 所欠醫療服務提供者的金額 :$5,400 計劃支付 $5130 病患支付 $270 示例照護費用 : 處方藥物 $2,900 醫療設備和用品 $1,300 診所就診及步驟 $700 教育 $300 實驗室測試 $100 疫苗 其他預防服務 $100 總計 $5,400 病患支付 : 自付額 $2 共付額 $270 共同保險 $0 限額或非承保服務 $0 總計 $270 8 之 9

9 關於承保範例的問答 : 承保範例背後有哪些假設? 費用不包括保費 示例照護費用的依據是美國衛生及人類服務部 (HHS) 提供的全國平均值, 不具體針對某個特定地區或健康計劃 病患的病症不是非承保或承保前的病症 所有服務和治療都在同一個承保期限內開始和結束 本計劃承保的任何成員都沒有任何其他醫療費用 自付費用只基於治療範例中的病症 病患接受的所有照護都由網絡內醫療服務提供者提供 如果病患接受了網絡外醫療服務提供者的照護, 費用可能會更高 承保範例顯示了什麼? 針對每種治療情況, 承保範例有助於您瞭解自付額 共付額及共同保險加起來可能達到的總額, 還有助於您瞭解, 因涉及的服務或治療未承保或有限制, 您可能要支付多少剩餘的費用 承保範例是否可以預測我本人的照護需求? 否 所顯示的各種治療只是範例 依據您的醫師建議 您的年齡 您的病症嚴重程度及許多其他因素, 您因這種病症需要接受的照護可能有所不同 承保範例是否可以預測我將來的花費? 否 承保範例不是費用估計表 您不能利用這些範例來估計實際病症的費用 這些範例僅用於比較目的 您本人的費用會有所不同, 具體取決於您接受的照護 您的醫療服務提供者收費的價格及您的健康計劃允許的償付額 我是否可以利用承保範例來比較各種計劃? 是 當您查看其他計劃的福利和承保範圍摘要時, 您會發現同樣的承保範例 在您比較各種計劃時, 請檢查每個範例的 病患支付 欄 該數字愈小, 健康計劃提供的承保範圍愈大 在比較各種計劃時, 是否有我應該考慮的其他費用? 是 一項重要的費用是您支付的保費 一般而言, 保費愈低, 您將要支付的自付費用愈多, 如共付額 自付額及共同保險 您還應該考慮為其他帳戶的供款, 如幫助您支付自付費用的醫療儲蓄帳戶 (HSA) 彈性支出帳戶 (FSA) 或健康給付帳戶 (HRA) 9 之 9

共付額是您為承保的健康照護所支付的固定金額 ( 如 $15), 通常在您接受服務時支付 共保額是您為承保的服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分率計算 例如, 如果計劃一個晚上住院的允許額是 $1,000, 那麼您的 20% 共保額費用應是 $200 如果您尚未達到自付額要求, 則可能有變 保險計

共付額是您為承保的健康照護所支付的固定金額 ( 如 $15), 通常在您接受服務時支付 共保額是您為承保的服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分率計算 例如, 如果計劃一個晚上住院的允許額是 $1,000, 那麼您的 20% 共保額費用應是 $200 如果您尚未達到自付額要求, 則可能有變 保險計 Wells Fargo: HDHP Kaiser Permanente S. CA 福利和承保範圍摘要 : 計劃承保範圍及費用 保單期限 :2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日承保對象 : 所有承保層級 計劃類型 :HDHP 這不是一份保單 如果您需要瞭解更多有關您的承保範圍和費用的詳情, 可造訪 www.kp.org 或撥打 1-800-278-3296 獲取保單內的完整條款或保險計劃文件

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共付額是您為承保的健康照護所支付的固定金額 ( 如 $15), 通常在您接受服務時支付 共同保險是您為承保的服務費用分擔的份額, 按服務允許額的百分率計算 例如, 如果健康計劃一個晚上住院的允許額是 $1,000, 那麼您的 20% 共同保險費用應是 $200 如果您尚未達到自付額要求, 則可能有變 BlueCross BlueShield Service Benefit Plan: 基本選項 福利和承保範圍摘要 承保期限 :2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12 月 31 日承保對象 : 僅個人 個人加一名受撫養人或個人與家庭 計劃類型 :PPO 這不是一份保單 請詳閱含有本計劃完整條款的 FEHB Plan 宣傳冊 RI 71-005 所有福利均受 FEHB Plan 宣傳冊中載列的釋義

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