跨專業整合案例討論 ( 一 ) 機構案例 1. 陳爺爺個案基本資料 性別 : 男性,78 歲 教育程度 : 小學 語言 : 國 台語 職業 : 鐵路局退休 婚姻狀態 : 已婚 主要照顧者 : 病前與案妻 (78 歲, 失智症 ) 同住苗栗, 兒女們住台北或桃園 家系圖 78 58 歲, 鐵路局 56 歲, 工程師三重 桃園 萬華 47 歲, 航管局 13 歲, 遲緩 29 歲 28 歲 23 歲 大四 大三 家庭決策者 : 兒子們共同討論 經濟來源 : 退休金 + 兒子們共同供應 身分別 : 一般戶 日常生活自理能力 :ADL:25 分 認知能力 :SPMSQ ( 答對 3 題 ) 情緒 : 易激動, 會打人, 及拒絕照顧, 拒絕坐下 拒絕上床 拒絕上廁所 拔鼻胃管 拒絕復健 拒絕由工作人員陪伴練走 2. 個案健康資料 : 過去病史 : 有高血壓 巴金森氏症病史,2011 年曾罹患腦中風, 但不影響日常生活,2015/7/03 因肺炎住院治療, 鼻胃管使用, 出院後因 ADL25 分, 案妻亦行動不便, 家人都在北部, 因此 8/12 入住台北市某地區醫院附設護理之家 健康評估 (1) 身高 : 體重 48.4 公斤, 身高 164.7 公分 :BMI:17.6 (2) 意識 : 意識混亂, 有妄想情形 (3) 皮膚 : 完整 (4) 營養 : 鼻胃管使用, 熱量 1500 大卡 ; 經語言治療師評估並執行數次吞嚥訓練, 兩個月配合度差, 目前待情緒平穩能配合後繼續執行訓練 1
(5) 排泄 : 協助入廁解尿便, 少有失禁情形 (6) 感官 : 視力 : 正常 ; 聽力 : 正常 (7) 溝通 : 語言溝通部分可被理解 (8) 肌力 : 雙上肢 (5) 雙下肢(4) (9) 移位 : 步態不穩, 下床行走需以四腳拐和人攙扶 (10) 目前長期用藥 : 入住機構後因精神症狀及失眠等問題陸續使用脫蒙治 安定文 理思必妥及思樂康等藥物, 抗巴金森氏病藥物美道普 力必平也增加劑量 醫療院所 / 科別 A 醫院胸腔科 商品名 ( 成份名 ) 中文名 Bokey EM Cap 100mg (Aspirin ) 伯基腸溶微粒膠囊 100 公絲 Herbesser Tab 30 mg(diltiazem) " 田邊 " 合必爽錠 Madopar Tab 250mg (Levodopa 200mg+Benserazide 50mg) 美道普錠 250 公絲 Requip FC Tab. 1mg( Ropinirole ) 力必平膜衣錠 1 公絲 Dogmatyl FC Tab 50mg(Sulpiride) 脫蒙治膜衣錠 50 公絲 Dogmatyl FC Tab 50mg (Sulpiride) 脫蒙治膜衣錠 50 公絲 Ativan Tab 0.5mg( Lorazepam) 安定文錠 0.5 公絲 Risperdal FC Tab 2mg (Risperidone) 理思必妥膜衣錠 2 毫克 Actein Effervescent Tab 600mg (Acetylcysteine) 愛克痰發泡錠 600 毫克 Magnesium Oxide Tab 250mg ( Magnesium Oxide) 氧化鎂錠 250 公絲 Tinten Tab 500mg (Acetaminophen) 力停疼錠 500 公絲 給藥 途徑 用法 每日 1 次 ; 每次 1 粒 每次 1.25 錠 每次 2 錠 每 6 小時一次 ; 必要時 ( 躁動 ) 每日 2 次 ; 每次 0.5 錠 每日 2 次 ; 每次 2 錠 若體溫 37.8 C, 每 6 小時一次 ; Dulcolax Supp 10mg (Bisacodyl) 肛門隔日使用一劑 2
B 醫院身心科 B 醫院眼科 樂可舒栓劑 10 公絲 用 ( 若兩日未排 便 ) Seroquel Tab 25mg (Quetiapine) 思樂康膜衣錠 25 公絲 Paramol Tab 500 mg (Acetaminophen) 普除痛錠 Quinax Sterile Ophthalmic Solution (Azapentacene) " 愛爾康比利時廠 " 快納史眼藥水 Artelac Eye Drops( Hydromellose ) 愛特淚點眼液 眼用 眼用 若頭痛 關節痛, 每日 4 次 ; 左眼, 每日 4 次 ; 每次 1 滴 雙眼, 每次 1 滴 3. 社會評估 (1) 住家 : 自有透天厝 ( 兩層 ), 只與案妻同住 (2) 生病前興趣 / 喜好 :1. 唱歌 2. 書法 (3) 住民入住期待 :1. 改善病況 2. 盡速復原回家與案妻同住 (4) 家屬期待機構 :1. 改善病況 2. 延緩疾病進程發展 3. 完善護理照護 4. 復健治療 (5) 家庭照顧者負荷 :5 分 ; 照顧者自覺疲累 (2) 情緒偶焦慮(2), 家人間會互相關心 (1) 照顧議題討論 1. 案妻疑似失智症, 以輪椅代步, 與案主互動關係親密 相互依賴度高, 是案主最大情緒支持, 覺得機構關住他 案主誤認其他女性住民或照顧人員是案妻, 會言語 行為等性騷擾, 造成其他住民與照顧者困擾 2. 案主抗拒照顧, 家屬質疑機構照顧不力, 並認為機構誣指案主性騷擾他人, 表示要訴諸主管機關或民意代表 3
1. 王先生基本資料 跨專業整合案例討論 ( 二 ) 居家案例 性別 : 男性,50 歲, 未婚 教育程度 : 高中 語言 : 國 台語 職業 : 無 婚姻狀態 : 未婚 主要照顧者 : 母親,75 歲 家庭決策者 : 父親 經濟來源 : 父親供應 社會福利 : 一般戶 日常生活自理能力 :ADL:0 分 認知能力 : 無法言語 ( 氣切 ) 情緒 : 無法評估 2. 個案健康資料 : 醫療 院所 / 科別 醫院 或診 所 / 科 別 過去病史 :103 年 2 月診斷為 ALS( 漸凍人 ), 於 104 年 1 月因呼吸衰竭 插管後需使用侵入性呼吸器及氧氣 104 年 4 月接受 IDS 居家呼吸照 護, 有氣切 鼻胃管留置, 需協助抽痰維持呼吸道通暢,24 小時依賴 呼吸器使用 住院史 : 常因肺炎重覆入院, 前 2 個月因發燒住院, 空腹血糖值為 250-280gml/dl, 醫師開給降血糖藥物使用,RI 20U T.I.D. Ac 皮下 NPH 10U HS 藥物 : 胰島素主要由外籍看護工協助注射, 常常無法配合在餐前 30 分 鐘施打優泌林 - 常規型胰島素, 注射部位有時會有瘀青現象 商品名 ( 成份名 ) 中文名 Humulin R 100 I.U./ml (Regular Human Insulin Recombinant DNA Origin Injection) 優泌林 - 常規型 ( 常規型人體胰島素 ( 基因重組 ) 注射液 )100 單位 / 毫升 (10 毫升 / 瓶 ) Humulin N 100I.U./ml (NPH Human Insulin Recombinant DNA Origin Isophane Suspension) 優泌林 - 中效型 (NPH 型人體胰島素 ( 基因重組 ) 懸液 )100 單位 / 毫升 (10 毫升 / 瓶 ) Bisolvon Solution 2mg/ml (Bromhexine ) 氣舒痰液 2 公絲 / 公撮 (50ml/ 瓶 ) 給藥 途徑 皮下注射 皮下注射 吸入 用法 飯前每次 20 IU ( 單位 ) 睡前 ; 每次 10 IU ( 單位 ) 每日 4 次及睡前 ; 每次 2 西西 Sunbin Medicine Cream 10 gm (Triamcinolone ) 局部每日 2 次 4
雙賓親水軟膏 Magnesium Oxide Tab 250mg ( Magnesium Oxide) 氧化鎂錠 250 公絲 Dulcolax Supp 10mg (Bisacodyl) 樂可舒栓劑 10 公絲 Ativan Tab 0.5mg (Lorazepam) 安定文錠 0.5 公絲 塗擦 肛門用 每日 4 次 ; 若便祕, 每日一劑 睡前 2 錠 健康評估 (1) 身高體重 : 體重約 51 公斤, 身高 170 公分 :BMI:17.6 (2) 意識 : 清醒 (3) 皮膚 : 尾骶骨有 3 3 3 四級傷口 傷口周圍有發紅現象, 傷口床為 95% 紅色及 5% 的黃腐痂, 多量滲液, 傷口滲液為漿液混合膿狀, 已 3 個月皆無法癒合 (4) 營養 :Albumin 2.5; 鼻胃管使用配方奶愛速康 237cc 5 罐 / 天 (5) 排泄 : 尿布使用 (6) 感官 : 視力 : 正常 ; 聽力 : 正常 (7) 溝通 : 無法言語, 可理解 (8) 肌力 : 四肢完全無, 僅兩側食指可 (9) 移位 : 完全臥床, 日常生活需完全依賴他人照顧需協助下床, 印尼籍外勞 24 小時顧 3. 社會評估 (1) 住家 : 自有, 與父母及妹妹 弟媳及侄女同住 (2) 家庭照顧者 ( 案母 ) 負荷 :9 分 ; 照顧者自覺疲累 (3) 情緒偶焦慮(3), 家人間會互相關心 (3) 案母本身有高血壓病史多年, 持續服用藥物控制, 但表示常會擔心兒子的情形而睡不好, 其他家人 ( 妹妹 ) 對於疾病是否會遺傳有高度的擔心 (3) 案父非常擔心要是自已有一天無法工作, 家中經濟將無來源, 個案將如何安置? 78 75 外勞 50 45 40 12 5
Ecomap 圓圈內是同住家 照顧議題討論 1. 案主近病況反覆不穩定, 主要照顧者案母身心俱疲, 透露不忍看案主纏綿病塌, 想跟案主一起了斷 2. 外籍看護工在台期滿即將離境, 案家也在斟酌經濟條件是否有能力續聘, 若不續聘, 單憑兩老該如何照顧案主? 6
1. 張奶奶個案基本資料 跨專業整合案例討論 ( 三 )- 居家案例 性別 : 女性,72 歲, 已婚, 育有二女三男 教育程度 : 高中 語言 : 國 台語 職業 : 無 主要照顧者 : 案么子 (45 歲 ) 及外勞 家庭決策者 : 案么子 經濟來源 : 兒女支付 社會福利 : 一般戶 日常生活自理能力 :ADL:0 分 認知能力 : 有時可以理解, 有時答非所問 情緒 : 低落 2. 個案健康資料 : 疾病史 :103 年 2 月診斷為早期失智, 並有中風病史, 目前服藥控制, 醫療 院所 / 科別 醫院 或診 所 / 科 別 服用之藥物為 depakine 2cc Qid Bokey 1# Qd;104 年 01 月發生腦血管 阻塞, 合併癲癇, 偶有嘴角抽蓄情形, 鼻胃管留置, 消化差, 常反抽有 許多牛奶, 因溝通表達較為困難, 在需求並無法滿足, 上下床皆須案子 或外勞協助, 偶有尿失禁情形, 對於陌生人接近會致情緒緊張 用力拍 打手邊之物, 表達不滿憤怒的情緒, 尤其當居家護理人員前往家訪時更 為明顯 ; 近三個月更換外勞 ( 印尼籍 ), 外勞常常不懂個案的表達, 故在 日常生活照顧上無法給予滿足, 體重有逐月下降的情形 ( 近兩個月下降 3 公斤 ) 近期個案身體狀況衰退, 在外勞協助下可移位轉位至輪椅中 個案 ( 中度協助 ) 可以坐起, 並於床邊維持坐姿站立平衡, 但是引導站立 時雙腿腳只能支撐 50% 體重 藥物 商品名 ( 成份名 ) 中文名 Diovan FC Tab 160mg (Valsartan ) 得安穩膜衣錠 160 公絲 Bokey EM Cap 100mg (Aspirin ) 伯基腸溶微粒膠囊 100 公絲 Zanidip FC Tab. 10mg (Lercanidipine ) 利壓膜衣錠 10 公絲 Magnesium Oxide Tab 250mg (Magnesium Oxide) 氧化鎂錠 250 公絲 給藥 途徑 用法 每日 2 次 ; 每日 1 次 ; 每次 1 粒 每日 2 次 ; 每日 4 次 ; 每次 2 錠 7
Depakine Oral Solution 200 mg/ml (Valproate Sodium) 帝拔癲液 (40ml/ 瓶 ) Enzil FC Tab 100mg (Amantadine) 英智錠 100 公絲 Requip FC Tab. 0.25mg (Ropinirole ) 力必平膜衣錠 0.25 毫克 Seroquel Tab 100mg (Quetiapine ) 思樂康膜衣錠 100 公絲 每日 4 次 ; 每次 2 西西 睡前 2 錠 健康評估 (1) 身高 : 體重約 45 公斤, 身高 160 公分 :BMI:17.6 (2) 意識 : 有時 ( 狀況差時 ) 無法分辨人時地, 對於他人問話無法回應, 但偶會自行發出無意義之單音 (3) 皮膚 : 尾骶骨有 10 3 2 四級傷口, 傷口床顏色 :85% 呈紅色, 黃腐痂佔 15%, 有大量漿液血液混合性滲液, 已 6 個月皆無法癒合 (4) 營養 :Albumin 2.2; 鼻胃管使用配方奶管灌安素 237cc 4 罐 / 天 (5) 排泄 : 尿布使用 (6) 感官 : 視力 : 正常 ; 聽力 : 正常 (7) 溝通 : 有時可以理解, 有時正確回答, 有時無法表達, 有時答非所問 (8) 肌力 : 右側上肢肌力 2 分, 右側下肢肌力 3 分, 左側上 下肢肌力各 4 分 (9) 移位 : 完全臥床, 可自行翻身, 但家屬與主要照顧者因顧及案主的安全, 故禁止案主自行上下床, 因此由印尼籍外勞 24 小時照顧 (10) 張奶奶有感於兩年前先生病逝時痛苦不適, 希望未來能有品質的渡過餘生, 故當時已 sign DNR 並於健保卡註記 3. 社會評估 (1) 住家 : 與案么子同住, 其他子女皆在國外, 先生於兩年前過世 住於透天厝 1 樓, 環境尚屬清潔 (2) 案么子表示雖有外勞協助照顧, 但因照顧母親而使得自己的生活受到很大的影響 ( 尚未婚 ), 最近有積極在尋找合適之機構, 想將母親送至機 (3) 構, 但又怕兄姊說其不孝, 面臨兩難 照顧議題討論 1. 個案近期身體狀況急遽衰退, 案么子並未施以積極治療 但是由於外籍看護向鄰人投訴, 引來家庭暴力防治中心社工登門關切是否有照顧疏忽之虞 2. 案子女彼此之間信任關係薄弱, 案么子表示案主名下不動產 動產應由他管理與繼承, 但其他子女不服, 案主失智, 無法表達意思, 應該如何協助處理? 8
3. 家系圖 72 外 52 50 50 48 48 46 46 45 22 21 20 18 20 朋友 社會福利 案么子 個案 外勞 居家護理師 9