Republiek Suriname/Republic of Suriname/ 苏里南共和国 Aanvraag formulier/ Application form/ 申请表 No. Machtiging tot Kort Verblijf (MKV) Authorization for temporary stay (MKV) 短期居留证 This application form must be filled out in both English and Chinese 此表格必须用中文和英文填写 1. Naam/Surname/ 姓 2.Voornamen/Given names/ 名 3. Geboorte datum/date of birth/ 出生日期 )(d-mnd-jr) (d-m-y)( 日 - 月 - 年 ) 4. Geboorte plaats/place of birth/ 出生地 5.Geboorte land 6.Geslacht/Sex/ 性别 7. Huidige nationaliteit 8.Nationaliteit bij Country of birth Man/Male/ 男 Vrouw/Female/ 女 Current nationality geboorte/nationality 出生国家 现国籍 at birth/ 出生国籍 9. Paspoort gegevens/ Passport information/ 护照信息 a. Paspoort nummer/passport number/ 护照号码 c. Datum en plaats van afgifte/date and place passport issued 护照签发日期及地点 b. Land van uitgifte/passport issued in(country)/ 护照签发国家 d. Geldig tot/expiration date/ 护照有效截止日期 10. Beroep of functie/occupation/ 职业 :.. 11. Burgerlijke Staat/Marital status/ 婚姻状况 Ongehuwd/single/ 单身 Weduw(e)(naar)/widow(er)/ 丧偶 Gehuwd/married/ 已婚 Gescheiden/divorced/ 离婚 sedert/since/ 自 Concubinaat/registered partnership/ 同居 12. Indien gehuwd/if married/ 如已婚 a. Naam echtgeno(o)t(e)/name Spouse/husband/ 配偶姓 c. Geboorte datum echtgeno(o)t(e)/date of birth spouse/husband 配偶出生日期 (d-mnd-jr) (d-m-y)( 日 - 月 - 年 ) b. Voornamen echtgeno(o)t(e)/given names spouse/ 配偶名 d. Geboorte plaats echtgeno(o)t(e) /Place of birth spouse/ 配偶出生地 e. Nationaliteit/Nationality 国籍 1
13. Kinderen/Children/ 子女 (minderjarige, alleen als deze meereizen/minors, if accompanying/ 随行的未成年子女 ) Naam Voornaam Geboortedatum(d-m-jr) Geboorte plaats Nationaliteit (name) (given name) date of birth (d-m-y) (place of birth) (nationality) 姓名出生日期 ( 日 / 月 / 年 ) 出生地国籍 a....... b....... c....... d....... e....... 14. Bent u de laatste 3 jaar tot de Republiek Suriname toegelaten/have you been to Suriname in the last 3 years 过去 3 年中是否去过苏里南 Nee/No/ 否 Zo ja/if yes/ 如果是 --wanneer/when/ 何时?.. --Soort visum/kind of visa/ 何种签证 toerist/tourist/ 旅游 business/ 商务 --waar heeft u uw visum aangevraagd/where did you apply for your visa/ 在哪里申请到签证?. 15. Doel van uw verblijf/purpose of stay/ 居留目的 gezinshereniging/family reunion/ 家人团聚 partnerrelatie/concubine/ 同居伴侣 remigratie/repatriation/ 回国 studie c.q stage/study/ 学习 Ander/other/ 其他 medisch/medical reasons/ 身体原因 arbeid/work/ 工作 16. Indien stage cq studie/in case of study or work / 学习或工作信息 a. Naam instelling bedrijf/name of institution/company/ 院校 / 公司名称. Contact person/references/ 联系人 b. Adres instelling/address/ 地址 :.. Telefoon/telephone/ 电话 :. c. Plaats/Place/ 地点 : d. Telefoon/Telephone/ 电话 :.. 17. Duur van uw verblijf/ Duration of stay/ 停留时间 Maanden/months/ 月 Jaren/years/ 年 18. Voorgenomen aankomst datum in de Republiek Suriname/ Expected date of arrival in the Republic of Suriname/ 预计到达苏里南的日期 19. Plaats van eerste binnenkomst/place of first entry/ 第一次入境地点 :. 2
20. Wijze van binnenkomst/means of transport/ 交通方式 : vliegtuig/airplane/ 飞机 boot/boat/ 船 land/land/ 陆地 21. Indien de aanvrager in een ander land dan het land van oorsprong verblijft, zal een terugkeervergunning voor dat land moeten worden overgelegd/in case you reside in a country other than the country of your nationality, do you have an entry permit for the country of residence/ 如果你在非你国籍所在国居住, 你是否有该国的入境许可 ja, kopie toevoegen/if yes, please submit a copy/ 如果是, 提交复印件一份 nee/no/ 否 22. Gegevens referent in Suriname/ Details contact person in Suriname/ 在苏里南的联系人的详细信息 a. Naam/Name/ 姓 :.. b.voornamen datum/given name/ 名字 :. c. Geboorte datum/date of birth/ 出生日期 :.. d. Nationaliteit/nationality/ 国籍 :.. e. Beroep/occupation/ 职业 : f. Werkgever in Suriname/employer in Suriname/ 苏里南雇主 : g. Legitimatiebewijs/Identification/ 身份 :Paspoort no/passport no/ 护照号 :. ID no/ 身份证号 h. Adres/Address/ 地址. i. Plaats/Place/ 地点 :.. Telefoon no/telephone no/ 电话号码 : 23. Relatie tot de referent/what is your relationship with the contact person in Suriname/ 与苏里南联系人的关系 24. Toekomstig adres in de Republiek Suriname/Future address in the Republic of Suriname/ 在苏里南的联系地址 a. Naam/name/ 名字 : b. Adres/address/ 地址 : c. Telefoon/telephone/ 电话 :. 25. Middelen van bestaan tijdens uw verblijf in de Republiek Suriname/What will be your support during your stay in de Republic of Suriname/ 在苏里南停留期间的生活保障 eigen middelen/own means/ 自己解决 uitkeringen/benefits/ 救济金 andere/other/ 其他. ziekte kostenverzekering, geldig tot/health insurance valid until/ 健康保险有效期至 26. Bent u ooit voor een misdrijf veroordeeld/have you ever been sentenced for a crime/ 是否因罪获刑 nee/no/ 否 zo ja/if yes/ 如果是,wanneer/when/ 何时.en waarvoor/reason/ 原因 27. Is uw MKV formulier ingevuld door een ander / Was this application filled out by someone else / 该表格是否有他人填写? nee/no/ 否 ja/ yes/ 是 (indien uw formulier door een ander is ingevuld, dient vraag 28 beantwoord te worden/ if someone else has filled out your application, please go to question 28/ 如果其他人填写你的申请表格, 请参看 28 款 28. Aanvraag ingevuld door/ application filled out by/ 申请表格填写人 Naam/name:. Relatie tot de aanvrager/ relationship to the/ 与填写人的关系.. Aanvrager/Applicant/ 申请人 :.. Adres/address/ 地址 : Handtekening/Signature/ 签名 Datum/date/ 日期 (d-m-jr)(d-m-y)( 日 / 月 / 年 ) 3
Ik verklaar te weten en te aanvaarden dat de door mij op het aanvraagformulier vermelde persoonsgegevens aan bevoegde autoriteiten van de Republiek Suriname worden meegedeeld of, indien nodig, door hen worden verwerkt met het oog op een besluit over mijin aanvraag. Deze gegevens kunnen worden ingevoerd en opgeslagen in gegevensbanken waartoe de bevoegde autoriteiten toegang kunnen krijgen. Op mijn nadrukkelijk verzoek word ik door de daartoe bevoegde autoriteit die mijn aanvraag behandelt, geinformeerd over de wijze waarop ik mijn recht kan uitoefenen om deze gegevens to verifieren en te laten wijzigen of schrappen met name indien ze niet correct zijin. Ik ben mij ervan bewust dat een valse verklaring ertoe zal leiden dat mijin aanvraag wordt afgewezen of dat het reeds toegekende visum wordt ingetrokken, en er ook toe kan leiden dat ik word vervolgd krachtens de wetgeving van de Republiek Suriname die de aanvraag behandelt. Bij binnenkomst op het grondgebied van de Republiek Suriname dien ik mij aan te melden voor aanvraag van mijin verblijfsvergunning en wordt opnieuw gecontroleerd of ik voldoe aan de voorwaarden m.b.t. aanvraag van verblijf. I am aware of and consent to the following: any personal data concerning myself which appear on this visa application form will be supplied to the relevant authorities in the Republic of Suriname and processed by those authorities, if necessary. Such data may be put into, and stored in, databases accessible to the relevant authorities. At my express request, the authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning myself and have them altered or deleted, in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the state concerned. I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statement will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Republic of Suriname. I have been informed that on entry in the Republic of Suriname I have to submit an application for my permit residence. I am aware that the relevant authorities have the right to check again the prerequisites for the purpose for a permit residence. 我知道并同意以下条款 : 本签证申请表上关于我的任何个人资料, 将被提交给苏里南的相应机构以便审理 此资料可以被输入并存储在苏里南的相关机构的数据库中, 并由苏里南的有关机构使用 我明确要求, 如果根据苏里南国家法律规定该信息不准确, 审理我签证申请的机构需告知我查看, 更改, 以及删除我个人资料的的方式, 以便我可以行使我的权利 我声明, 就我所知, 我提供的一切资料都是正确和完整的 我知道, 任何虚假陈述都将导致拒绝签证或已发签证的废止, 也可以根据苏里南法律法规进行刑事追究 我已被告知一进入苏里南境内, 我需提交居留许可申请, 并且相关机构有权就居留许可再次审查我的入境条件 29. Huisadres van de aanvrager/applicant s home 30. Telefoon/ Telephone/ 31. Fax/ 传真 : address/ 申请人家庭住址电话 32. Plaats en datum/place and date/ 地点以及日期 33. Handtekening/ Signature/ 签名 34. Voor minderjarigen, handtekening van toezichthouder/ voogd For minors, signature of custodian/guardian/ 如申请人为未成年人, 其监护人的签名 4
Check List of Documents for Authorization for Temporary Stay (MKV) 申请短期居留证申请人需提供材料 : Authorization for Temporary Stay (MKV) application form/ 短期居留证申请表 Non criminal notarized document/ 无犯罪公证书 Two (2) recent passport photographs of each applicant (photos from instant photo machines are not accepted)/ 每个申请人两张近期护照照片 Copy of all written pages of passport/ 护照有记录页的复印件 Notarized copy of birth certificate of applicant/ 申请人出生公证书 Health certificate including HIV/AIDS Test/ 健康证包括艾滋病以及艾滋病病毒检测 Valid International Certificate of Vaccination for the yellow fever / 黄热病疫苗国际防疫证书 Proof of investment or investment returns (if applicable)/ 投资或者投资回报证明 ( 如果适用 ) Proof of your personal solvability (for example: three most recent salary slips, three most recent bank statements, travellers cheques)(if applicable)/ 个人的财务状况证明 ( 例如, 近三个月的工资单, 近三个月的银行对账单, 旅行支票等等 )( 如果适用 ) Notarized copy of inviter s residence permit (if applicable) / 邀请人居留许可公证书 Please notice the period of validity during the processing time of MKV which is approximate three months/ 请注意短期居留证办理期间, 居留许可的有效期 短期居留证办理时间大约为 3 个月 ) Marital status/ 婚姻状况 : Notarized copy of marriage certificate/ 结婚公证书 Unmarried couples need evidence of living together/ 未婚伴侣需提供同居证明 Custodian should provide legal documents or notarized power of attorney from the parents/ 监护人需提供法律文件或者其父母的授权公证书 When applicant under legal age applies, a notarized written permission from parents is required/ 未到法定年龄申请人申请, 需提供其父母书面许可公证书 When applicant under legal age is entrusted to the care of an adult or one of the parents, a notarized copy of power of attorney from parent(s) is required/ 由成年人或者父母一方照管的未成年申请人需提供父母 ( 或者其中一方 ) 的授权书 A notarized copy of family register document must be provided/ 需提供亲属关系公证书 When it concerns adopted children, legal proof of adoption must be submitted/ 如果申请人为被收养儿童, 需提供其被收养的法律凭据 Please note that the Embassy always has the right to ask additional documents. Applicants may be requested to attend an interview. 请注意苏里南大使馆随时有权要求您提供额外材料 申请人可能需要参加面谈 No rights can be derived from this information sheet 版权所有, 改动无效 Beijing, May 2011 北京 2011 年 5 月 5