105 年度醫院評鑑及教學 醫院評鑑說明會 醫院 PFM 查證分享 屏基醫療財團法人屏東基督教醫院 余廣亮院長 2016/02/23
簡報大綱 屏基簡介及評鑑準備作業 PFM 評鑑方式 PFM 查證時所遭遇的困難 PFM 查證的準備重點分享
1953 韓偉大樓啟用 基督教診所 1983 基督教醫院 屏基簡介 1989 路加 馬可 約翰大樓啟用 1998 恩慈大樓啟用 2013 2016
愛的種子 - 屏基醫療宣教的基地 耶穌說 : 一粒麥子不落在地裏死了, 仍舊是一粒 ; 若死了, 就結出許多子粒來 1947 年宣教士 Ester Norlund Martha Anderson 與 Dr.Alexis Berg 在中國遭遇強盜不幸遇難 親友捐錢成立紀念基金, 購買了大連路土地捐贈本院, 以永續三人的宣教心志 Ester Norlund Alexis Berg Martha Anderson 4 4
飄洋過海的真善美 哪裡有需要, 就到哪裡去 來自美國 挪威 芬蘭宣教士穿越數千公里的距離來到亞熱帶屏東展開醫療 傳道事工把他們的愛留在屏東把青春歲月奉獻屏基 5 5
尊嚴 服侍 核 心 使命宗旨 藉由神的愛與能力, 經由醫療等服務, 恢復人的健康與尊嚴 營 經 專業設備優質化 醫療服務人性化 更新 卓越 值 價 願景 成為倡導與實踐全人關懷的卓越醫院 理 念 健康促進社區化 經營管理合理化
醫療科別 內科系 外科系 婦兒科 其他科系 心臟內科胸腔內科腸胃肝膽科神經內科新陳代謝科感染科腎臟內科血液腫瘤科風濕免疫過敏科 心臟外科一般外科胸腔外科神經外科小兒外科泌尿外科整型外科大腸直腸外科骨科 ( 含手外科 ) 婦產科一般小兒科小兒胸腔科小兒心臟科小兒風濕免疫過敏科小兒神經科小兒腎臟科新生兒科 急診科 眼科復健科 精神科耳鼻喉科 中醫科疼痛科 病理科放射科 核醫科牙科 麻醉科家庭醫學科放射腫瘤科職業醫學科皮膚科 7 7
全院病床數病床類別本院瑞光院區一般病床特殊病床特殊病床急性病床慢性病床加護病床嬰兒床嬰兒病床手術恢復床洗腎治療床腹膜透析床亞急性呼吸照護病床急診觀察床其他觀察床慢性呼吸照護病床安寧病床使用床數 356 床 0 床 57 床 10 床 15 床 8 床 128 床 2 床 10 床 20 床 20 床 28 床 12 床總床數 666 床日間照護 20 床
全院組織圖 18 個委員會 職業安全室 9
人力配置 ( 計算至 2016 年 01 月 01 日止 ) 職稱人數職稱人數職稱人數 西醫師 114 人護理師 622 人 復健治療師 24 人 牙醫師 4 人護士 44 人疾分人員 7 人 中醫師 2 人 呼吸治療師 11 人社工師 7 人 醫檢師 51 人聽力師 1 人社工員 4 人 藥劑師 33 人放射師 26 人行政人員 182 人 營養師 9 人 臨床心理師 4 人其他 337 人 助產師 3 人總計 1,485 人 10
十一座醫療奉獻獎冠全台 個人獎 - 畢嘉士 傅德蘭 譚凱莉 李集美 島阿鳳 邱金菊 曾瑞慧 余廣亮 卓德松 范思善 團體獎 - 海外宣教部獲得殊榮 11
評鑑小組架構 院長 醫院評鑑 第一篇經營管理 醫院評鑑 第二篇醫療照護 教學醫院評鑑 行政支援組 設置負責主管 設置負責主管 設置負責主管 執秘 條文負 執秘 條文負 執秘 條文負 責人 協同負 責人 協同負 責人 協同負 責人 責人 責人 12
評鑑準備時程規劃 評鑑 規劃 分配 單位 Tracer 查證 院外專 家試評 預備工 作 條文自 檢討改 改善修 正式評 評追蹤 善追蹤 正 鑑 13
評鑑管理系統日常化 本院建置評鑑管理系統 (KM), 串連跨單位資料, 使系統與日常業務配合, 減少同仁紙本作業 增加可近性 1. 評鑑基準 條文 自評表 2. 佐證資料 (PDCA) 呈現
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PFM(Patient Focus Method) 評鑑方式 是一種以病人為重點的評鑑查證方法, 系統性的規劃查證路線, 來檢視受評醫院對 評鑑基準執行過程 與 執行成效 (Verify the process and Validate the outcome), 協助受評機構辨識風險, 強化團隊合作, 進而追求卓越 系統查核 品質指標查核 書面查證 PFM 現場訪談 病人路徑查證 16
PFM 評鑑方式 以病人為焦點的查核, 落實 以病人中心 以病人為導向的照顧, 檢視機構照護過程中每個單位的連結與合作性 檢驗檢查放射營養 門診 急診 病房開刀房加護病房 出院 下轉 RCW RCC 藥劑病理感染管制復健 17
PFM 評鑑方式 以病人為出發點, 重視病人就醫流程之順暢 病人安全 醫療品質方面以病人進入醫院之角度切入, 重視平日流程之控管, 以過往評鑑重視各項數據的結果面不同注重以病人為重點的實務訪查方式, 系統性查核現場作業, 與以往書面逐條查核條文方式不同以點 線 面的方式來做整體查核, 實地查證由病人安全的角度來做延伸至管理階層面 18
PFM 查證手法 流程觀察 照護環境 照護流程 給藥流程 感控作為 急救流程與設備 病歷 醫院規範及政策 人員資格及訓練 品質改善結果 資料審查 PFM 人員面談 醫療照護團隊訪談 第一線人員訪談 病人或家屬訪談 治理團隊訪談 19
PFM 查證手法 - 病人路徑查核 分為內科 外科病人路徑 依據醫院特性與發展重點選定特定疾病之 病人路徑 20
PFM 查證手法 - 病人路徑查核 以肺炎病人為例 從病人路徑 ER ICU RCC RCW 查證 重點 - 透過與人員的訪談 病歷紀錄 表單紀錄 委員的觀察, 查證評鑑基準 21
肺炎為例 以22
PFM 重點方向 強調照護團隊合作之重要性 模擬病人實際接受醫療照護的經歷, 選擇一位病人照護路徑, 同時走藥物管理及感染預防及管制兩項系統性追蹤 以 RCW 團隊訓練為例 23
照護團隊訓練 - 以 RCW 為例 單位 ( 團隊 ) RCW 詢問對象 醫師團隊 訪談重點 ( 概述 ) RCW 病人入住條件 下轉 ( 或轉出 ) 機制 治療計畫 用藥計畫 出院計畫 末期病人及家屬是否參與家庭會議召開 ( 及決策 ) 等 護理師護理計畫為何 ( 看病歷 ) 如何執行? RT 呼吸器及監視器使用情形 儀器設備保養 檢修紀錄 故障應變機制等 對應條文 2.1~2.4//2.3.16/2. 4.23/2.5 2.4.21~22/1.6( 經管組 ) 營養師營養治療計畫為何 ( 看病歷 ) 如何執行與追蹤? 2.3.12/2.4.23 護理師藥師 環保人員照服員感管師團隊 急救車 常備藥物 藥 ( 衛 ) 材使用及管理 稽核機制 ( 週期 )? 如何辨識須隔離之病人? 如何照護或清理須隔離之病人? 2.7 自我防護措施為何? 感染管制機制? 2.5.9~12/2.4.27/2. 7.14 團隊如何監控病人病情 人員及醫師如何輪值 2.4.23/2.3.2~6 病人家屬 Tracer 手法, 情境延伸 所有單位環環 相扣! 委員與家屬訪談 ( 包括衛教指導 知情同意 病人權利 ) 2.1/2.3.13/2.5
PFM 查證手法 - 系統性查核 系統性查核 醫院政策的落實 年度計畫落實到各科室工作目標與專案的執行 年度目標的檢討改善成果 年度預算的執行與檢討 醫院中長 醫院年度 各部年度 科室年度 期目標 計畫 工作目標 工作目標 25
PFM 查證手法 - 系統性查核 人力資源管理 人力規劃 編制及人事考核制度 教育訓練落實度 職業衛生安全環境查核 員工關懷與福利 26
PFM查證手法-系統性查核 人力資源管理 27
PFM 查證手法 - 系統性查核 照護環境安全管理查核 醫療儀器與設備採購及管理 醫療儀器保養與維護 危機管理 防火管理 人員教育訓練 28
PFM 查證手法 - 系統性查核 查證醫院重大儀器或貴重儀器, 如心導管 心臟超音波 洗腎機等 以洗腎機為例 重點條文 1.6.7- 定期執行醫院設施 設備 醫療儀器或相關器材等之維護 檢查 測試 保養或校正作業, 並有紀錄可查 查證 - 醫療器儀器採購作業規範 醫療器儀器管理機制 醫療器儀器與安全作業規範 醫療儀器設備保養 維護及汰換等作業 29
PFM 查證手法 - 系統性查核 感染管制及預防查核 感染單位組織及運作 感染管制計畫規劃與執行 人員感控教育訓練 感染管控指標控管 30
PFM 查證手法 - 系統性查核 藥品需 求採購 藥品需求 藥品採購 藥品管理查核 藥品管 理 藥品管理 藥品庫存 管制藥品 \ 高危險藥品 藥品使 用流程 疾病診斷 藥品調配 藥品服用 衛教諮詢 31
以胃癌為例32
品質指標資料查核 定期收集 14 個面向 68 項之品質指標 委員運用平板監測品質指標趨勢 依據醫院特性擬定查核方向 查核醫院指標收集 分析 運用及改善 33
建構品質指標監控系統 定期提供持續監測指標統計結果, 供經營管理者了解病人安全現況, 並做追蹤改善
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PFM 查證時所遭遇的困難 因基準精簡, 陪評人員不能只熟悉自身專業及負責的條文, 需通盤了解評鑑基準之相關性, 並以全面性觀念回覆委員查證 過往由陪評人員接受委員查證, 轉換為一線人員回答, 人員難免因緊張而無法完整答覆, 需加強人員的訓練 書面審查時間大幅縮短 實地查證時間大大增加, 部分單位重複接受不同組別委員查證 37
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PFM 查證的準備重點分享 異於以往評鑑, 減少書面文件查核時間, 到一線單位訪談人員, 進行實地查證 建構評鑑 E 化管理系統, 深入日常應用 加強基層人員訓練及 PFM 概念 強調跨團隊 跨部門合作之重要性, 加強團隊溝通 跨部門流程之順暢度及部門作業之一致性 39
PFM 查證的準備重點分享 依據機構特色追蹤持續監測指標 定期追蹤持續監測指標並落實改善 重視基準執行過程與執行成果及改善 平日注重各科案例討論, 轉化為未來 PFM 手法的練習, 將每段照護過程都能落實且無縫之接軌 以醫院常見疾病或手術, 模擬病人所接受之醫療照護流程, 以系統性的角度去檢視整個照護品質 40
謝謝聆聽 敬請指教 41 41