医院细菌耐药性趋势分析 检验科 孙建斌
1999 年我院参加了由卫生部细菌耐药性监测中心组织的湖北省细菌耐药监测网, 该监测网包括湖北省近 50 家二级以上医院, 其中三级甲等医院 17 个, 至今已运行 17 年 各网点医院临床微生物实验室统一使用由 WHO 提供的 whonet-5 软件, 药敏试验的操作 判断及结果的解释采用美国临床实验室标准化研究所 (Clinical and Laboratory Standards Institute 简称为 CLSI) 抗微生物药物敏感性试验执行标准 各实验室定期对细菌耐药性进行统计分析, 同时反馈给临床以指导临床用药
临床常见耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ( MRSA): 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS): 耐万古霉素肠球菌 (VRE): 耐青霉素肺炎链球菌 (PRP): 产超广谱 β- 内酰胺酶菌 (ESBLs): 多重耐药或泛耐药铜绿假单胞菌 (MDR/PDR-PA) 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌 (CRAB) 耐亚胺培南肠杆菌 (CRE)
与临床沟通中常见微生物检验问题
1 我们想用的药物在药敏 试验中没有做? 可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其他药物所预报
2. 为什么有的菌报告很多种药物, 有的仅报告几种药物? 报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同, 如铜绿假单胞菌报告的药物较多, 而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少
CLSI 药敏建议
3 是否能将所用的药都做药敏试验? 没有必要 : 通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性 没有可能 : 不是所用药物都可以做药敏试验 ( 需要药物在体外稳定, 需要有操作标准和解释标准 )
4 在药敏试验报告中 MIC 越小 的抗菌药物效果越好吗? 如何根 据 MIC 联合用药? 感染菌对同一种药物的 MIC 越小, 效果越好 不同种抗菌药物之间 MIC 无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点, 而不是真正的 MIC
5 培养阳性的细菌都需要用抗 菌药物治疗吗? 不是的 培养阳性 感染, 可能为污染 ( 血培养 ), 可能为定植 ( 痰培养 ) 任何结果必须结合临床情况进行评价 ( 很重要 ) 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物更加重要 改善患者全身情况 : 器官功能支持, 纠正酸碱平衡, 电解质紊乱, 低蛋白血症, 高血糖等
6 选择药敏报告敏感的药物, 为什么临床治疗无效? 体外药敏试验只能预测体内治疗效果, 并不等同 ; 一般来说, 耐药 = 治疗无效 ; 敏感 治疗有效 可能不是真正的致病菌 ( 污染或定植菌 ) 细菌本身因素 ( 如诱导耐药, 生物被膜 ) 感染部位与药代动力学因素 细菌的 MIC, 给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效, 但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度
7 涂片镜检结果与培养结果不吻 合? 涂片镜检是报告所有镜检所见的细菌, 而培养的目的是检出致病菌 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长
9 鉴定结果明明写着四联球菌 革 兰氏阳性杆菌, 为何没有药敏结果? 四联球菌为微球菌, 一般不引起人体致病, 为非致病菌, 故考虑污染可能 药敏结果参照 CLSI 标准, 目前革兰氏阳性菌没有参照标准, 故暂不能做药敏试验, 若需治疗可参照阳性球菌用药
8 取的明显就是脓液标本, 为何 鉴定报告为无菌生长? 我们做的是有氧培养, 脓液可能为厌氧菌感染 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬 取样不符合要求
9 鉴定结果明明写着四联球菌 革 兰氏阳性杆菌, 为何没有药敏结果? 四联球菌为微球菌, 一般不引起人体致病, 为非致病菌, 故考虑污染可能 药敏结果参照 CLSI 标准, 目前革兰氏阳性菌没有参照标准, 故暂不能做药敏试验, 若需治疗可参照阳性球菌用药
10 今天的培养结果怎么与前天 的不一样? 取材是否规范 痰标本, 有时选优势菌做, 就可能导致两次不一样
11. 明显稀便, 培养结果为何正常? 大便普通培养, 通常只能鉴定志贺菌 沙门菌感染, 致病性大肠杆菌需要相应的鉴定血清 怀疑霍乱时, 需开霍乱弧菌培养 可能病毒感染 ( 轮状病毒 )
药物敏感试验选药及报告原则
药物敏感试验选药及报告原则 A 组为首选试验及报告的抗菌药物, 如 A 组抗菌药物敏感应优先选用 B 组抗菌药物可以首选试验但只能选择性报告, 如 A 组抗菌药物耐药或不能使用时可选用 C 组为选择性或补充试验, 即首选抗菌药物耐药或不能使用时可用本组替代或补充 U 组为仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物 除泌尿道外, 其它感染部位分离的病原菌不用此组药物进行试验 O 组为对该组细菌有临床适应症但一般不允许常规试验与报告的药物
药物敏感试验结果的解释 敏感 susceptible( S): 其意义为由待检菌引起的感染使用该抗菌药物的推荐剂量治疗时可能有效 但禁忌症除外
药物敏感试验结果的解释 中介 intermediate( I): 其意义为 : 第一 : 由待检菌引起的感染在提高抗菌药物的剂量或在抗菌药物生理性浓集的部位治疗时可能有效 第二 : 中介作为一个缓冲域, 用来防止微小的试验误差可能造成较大的结果解释错误, 如抑菌圈在中介范围, 认为意义不明确, 需重复试验 此点对于那些毒性较大的抗菌药物尤为重要
药物敏感试验结果的解释 耐药 resistant(r): 其意义为 : 由待检菌引起的感染不能被常用剂量的该抗菌药物所抑制 ;( 和 或 ) 待检菌为特殊耐药菌, 对该抗菌药物耐药 ; 该抗菌药物的治疗效果尚未被证实
试验药物 可被推测的药物 头孢西丁 ( 代替苯唑西林 ) 四环素 红霉素 克林霉素 所有青霉素 头孢菌素 - 内酰胺酶抑制剂复合药 碳青霉烯类 多西环素 米诺环素 金霉素 土霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 地红霉素 林可霉素
肠杆菌科抗菌药物敏感试验推荐分组 肠杆菌属 A 组 抗菌药物 氨苄西林 头孢唑林 庆大霉素 B 组 C 组 阿米卡星 奥格门丁 哌拉西林 + 他唑巴坦 头孢呋新 头孢吡肟 头孢西丁 环丙沙星 亚安培南 哌拉西林 复方新诺明 头孢他啶 氯霉素 氨曲南 四环素 U 组 羧苄西林 氧氟沙星 呋喃妥因
注意事项 产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 的肠杆菌, 对青霉素类 头孢菌素及氨曲南无论体外药敏试验结果如何, 临床治疗是无效的 产 ESBL 细菌对其它抗菌药物如氨基糖苷类或复方新诺明也可能耐药 沙门氏菌 志贺氏菌对第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 头霉素及氨基糖苷类无论体外药敏试验结果如何, 临床治疗是无效的
假单胞菌属的抗菌药物药物敏感推荐分组 假单胞菌 A 组 B 组 抗菌药物 头孢他啶 庆大霉素 哌拉西林 阿米卡星 氨曲南 头孢吡肟 环丙沙星 亚安培南 哌拉西林 + 他唑巴坦 C 组 U 组 氧氟沙星
注意事项 铜绿假单胞菌可在 3-4 天后即可对全部测试药物耐药, 故连续分离株需重复进行药物敏感试验 对铜绿假单胞菌引起的严重感染, 使用青霉素类 含酶抑制剂复方制剂等虽属敏感范畴的单药治疗可能导致治疗失败, 建议联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类等药物进行治疗
不动杆菌属的抗菌药物药敏试验推荐分组 不动杆菌属抗菌药物 A 组 B 组 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南 环丙沙星 庆大霉素 阿米卡星 哌拉西林 + 他唑巴坦 头孢吡肟 头孢噻肟 复方新诺明 哌拉西林 四环素
葡萄球菌属抗菌药物药敏试验推荐分组 葡萄球菌属 抗菌药物 A 组苯唑西林 ( 头孢西丁纸片 ) 克林霉素 青霉素 红霉素 复方新诺明 B 组四环素 万古霉素 利奈唑胺 C 组 U 组 环丙沙星 庆大霉素 氯霉素 奎奴普汀 / 达福普汀 氧氟沙星 呋喃妥因 磺胺异恶唑 甲氧苄啶
葡萄球菌药敏结果注意事项 对于葡萄球菌, 只需检测青霉素及苯唑西林敏感性, 即可推断一系列 β 内酰胺类抗菌药物的敏感性和耐药性, 其它 β 内酰胺类抗菌药物如其它青霉素 头孢菌素类 含 β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂及碳青霉烯类不需进行常规检测 头孢西丁 ( 使用头孢西丁纸片法 ) 替代苯唑西林用于检测苯唑西林耐药性, 根据头孢西丁药敏结果报告苯唑西林敏感或耐药
葡萄球菌药敏结果注意事项 青霉素敏感的葡萄球菌对其它青霉素 头孢菌素类及碳青霉烯类也敏感 ; 青霉素耐药, 苯唑西林敏感的葡萄球菌对不耐 β- 内酰胺酶的青霉素耐药, 但对 β- 内酰胺酶稳定的青霉素 含 β- 内酰胺酶抑制剂复合制剂 头孢菌素类及碳青霉烯类敏感 ; 耐苯唑西林葡萄球菌 (MRSA) 对所有 β- 内酰胺类抗菌药物耐药.
D 试验 ( 葡萄球菌对克林霉素诱导性耐药检测 ) 检测方法 :2ug 克林霉素纸片与 15ug 红霉素纸片贴于 M-H 平板上, 两纸片边缘相距 15-26mm, 如克林霉素纸片在靠近红霉素纸片一侧的抑菌圈出现扁平现象即为 D 试验阳性 D 试验阳性应报告克林霉素耐药
肠球菌属抗菌药物药敏试验推荐分组 肠球菌属抗菌药物 A 组 氨苄西林 青霉素 B 组 万古霉素 利奈唑胺 C 组 庆大霉素 (120μg) 链霉素 (300μg) U 组 环丙沙星 四环素 呋喃妥因
注意事项 肠球菌属对头孢菌素 氨基糖苷类 克林霉素及复方新诺明, 无论体外药敏试验结果如何, 临床治疗是无效的. 但在治疗严重的肠球菌感染时 ( 如心内膜炎 ), 可用青霉素或氨苄西林联合一种氨基糖苷类, 或万古霉素联合一种氨基糖苷类, 但只有在氨基糖苷类高耐筛选试验敏感时才能实施以上联合
注意事项 对青霉素敏感不产 β- 内酰胺酶的肠球菌可预报其对氨苄西林 阿莫西林 氨苄西林 舒巴坦 阿莫西林 棒酸 派拉西林 派拉西林 他唑巴坦敏感 但对氨苄西林敏感的肠球菌不能推断其对青霉素敏感
肺炎链球菌抗菌药物药敏试验推荐分组 肺炎链球菌抗菌药物 A 组青霉素 苯唑西林 (1μg) B 组 红霉素 复方新诺明 万古霉素 克林霉素 四环素 氧氟沙星 C 组 氯霉素 利奈唑胺
注意事项 使用苯唑西林 (1μg) 纸片筛选试验测定肺炎链球菌对青霉素的敏感性, 如苯唑西林 20mm, 表示对青霉素敏感, 如苯唑西林 19mm, 则应进一步测定青霉素的 MIC 值用以判定对青霉素的敏感性 对青霉素敏感的肺炎链球菌对其它青霉素 头孢菌素类及碳青霉烯类也敏感 故不需要再检测这些药物的敏感性
医院细菌耐药性监测资料分析
2015 年临床大肠埃希菌耐药监测资料 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 非 ESBLs 菌株 ESBLs 菌株 AMP PIP AUG SXT CIP GEN AMK IMP CAZ FTX FEP SCF
2015 年烧伤科大肠埃希菌耐药监测资料 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 非 ESBLs 菌株 ESBLs 菌株 AMP PIP AUG CIP GEN AMK IMP CAZ FTX ATM FEP CSF SXT
2015 年临床克雷伯氏菌耐药监测资料 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 非 ESBLs 菌株 ESBLs 菌株 AMP PIP AUG CIP GEN AMK IMP CAZ FTX ATM SCF
2015 年烧伤科克雷伯氏菌耐药监测资料 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 AMP PIP AUG CIP GEN AMK IMP CAZ FTX FEP ATM FOX SCF 非 ESBLs 菌株 ESBLs 菌株
2015 年烧伤科与其它科室肠杆菌属耐药率比较 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 烧伤科临床 0 IMP MEM SCF FEP CIP ATM AMK CAZ GEN PIP FTX AUG AMP CFZ
2015 年烧伤科与其它临床科室铜绿假单胞菌耐药率比较 烧伤科 其它科室 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CAZ FEP IMP GEN CIP PIP ATM PB AMK SCF
2015 年烧伤科与其它临床科室不动杆菌耐药率比较 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 烧伤科其它科室 PIP CAZ FTX FEP IMP GEN CIP SXT AMK PB MIN SCF
2015 年烧伤科与其它临床科室 MRSA 耐药率比较 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 烧伤科其它科室 PG FOX ERY CIP VAN SXT GEN CLI TE QDA
我院近十年细菌培养送检情况 时间 总送检数 阳性株数 阳性率 2005 年 3200 716 22.3% 2006 年 2876 818 28.4% 2007 年 4617 1018 22% 2008 年 5900 1148 19.5% 2009 年 5366 2506 46.7% 2010 年 13591 3041 22.4% 2011 年 11973 2777 23.2% 2012 年 13141 3187 24.3% 2013 年 16481 4347 26.4% 2014 年 17260 4686 27.1% 2015 年 18689 3315 17.7%
建议 提高细菌培养标本的送检率 ; 正确 及时地送检细菌培养标本 ; 提高血培养送检率, 标准为双瓶双套, 至少双瓶 ; 细菌室可开展相关标本涂片染色镜检以及大便球杆比分析等, 可及时为临床提供感染相关信息 ; 除细菌培养外,CRP PCT 淋巴细胞亚群分析等亦可用于区分细菌或病毒感染 ; 加强检验科与临床科室的相互沟通
谢谢