坐姿擺位的目的 坐姿擺位技巧與輔具應用 中山醫學大學附設醫院輔具中心施啟明組長 建立穩定的支撐系統, 維持姿勢穩定維持活動參與及日常功能的進行 維持皮膚及皮下組織的健康 預防代償性的身體變形 穩定度與活動度之間的平衡 擺位時支撐性的提供必須恰到好處, 過猶不及 代償性變形的案例 為了必要活動的進行, 逐漸發展出的代償策略 結果 : 壓力聚集點出現或引起其他部位姿勢的改變 內力 Vs. 外力 作用力 Vs. 反作用力 堅持或妥協 擺位介入所應用的基本元素? 力的大小 力 受力部位的特質 力的方向 反作用力的影響 作用的位置 1
一個學生的案 力 坐姿擺位的重點 符合功能需求的座椅參數骨盆的穩定度 (pelvic stability) 軀幹穩定度 (trunk stability) 頭部與視線的位置 (head position) 上肢活動的執行 (U/E mobility) 姿勢變換與轉位功能 (transfer) 坐姿擺位介入時常應用的器材 座椅參數 ( 尺寸與角度 ) 與人體的匹配 輪椅座墊的選擇與設定 背墊與軀幹側支撐的選擇 頭靠系統的選擇 其他固定帶與支撐墊的使用 ~ 人體測量與座椅參數的設定 ~ 坐姿人體參數測量參考圖示如下圖, 項目次序係依照臨床常用的量測順序排列, 測量者可自行參考, 依序或挑選所需之項目執行測量 1. 髖關節角度 : 仰臥時將下肢屈曲, 在不造成骨盆後傾 (post. Tilt) 的前提下, 測量髖關節屈曲的最大角度 參考此角度, 我們設定輪椅座面與背靠間夾角 2
2. 膕間角度 : 髖關節維持在欲設定的輪椅座背夾角時, 將同測的膝關節慢慢伸直, 在不造成骨盆後傾的前提下, 測量最大的伸直角度 此角度作為決定座面與腿靠之間的夾角的參考 3. 臀寬 : 端坐姿勢下, 測量座面上最寬的身體部位寬度 ( 通常是臀部, 有時是大腿 ) 此測量值將作為決定輪椅座寬之參考 4. 臀至膝窩長 : 端坐姿勢下, 測量由臀部最後側的座面, 至膕窩的距離 此長度將作為決定輪椅座深時的參考 5. 膝窩高 : 由膕窩沿小腿側面量至腳底 ( 或鞋底, 通常會建議輪椅乘坐者應穿鞋 ) 之間的距離 此長度將作為決定腿靠長度 ( 踏板高度 ) 時的參考 6.7. 肩胛下角高 肩高 : 端坐姿勢下, 由座面垂直向上量至肩胛下角 肩胛骨頂端高度的距離 設定肩胛下角高為背靠的高度時, 使用者上肢的活動度將完全不受背靠影響 ; 設定肩高為背靠的高度時, 使用者的軀幹將得到完整支撐 8. 頭高 : 端坐姿勢下, 由座面垂直向上量至枕骨中心高度的距離 此距離作為設定輪椅頭靠高度時的參考 3
9. 胸寬 : 端坐姿勢下, 乳頭高度處胸廓的正面寬度 此寬度時常作為決定兩側輪椅軀幹側支撐間距的參考 10. 肩寬 : 兩肩峰之間的水平距離 作為決定輪椅手推圈寬度的參考 11. 上臂長 : 由肩峰量至肘關節喙凸的垂直距離 以肩高減此高度, 作為決定輪椅扶手高度的參考 12. 軀幹厚度 : 有使用輪椅軀幹側支撐時, 有時會進行此項參數的量測, 以決定側支撐墊向前延伸的深度 坐姿擺位的重點 符合功能需求的座椅參數骨盆的穩定度 (pelvic stability) 軀幹穩定度 (trunk stability) 頭部與視線的位置 (head position) 上肢活動的執行 (U/E mobility) 姿勢變換與轉位功能 (transfer) 脊柱與骨盆的連動變形 脊柱側彎時通常會伴隨有骨盆傾斜 (pelvic obliquity) 的問題 ; 脊柱後彎及前彎則經常伴隨骨盆後傾 (post. tilt) 與前傾的變形 固定式骨盆傾斜的問題與處理 矯正與支撐 : 是否需付出疼痛的代價? 代償以維持平衡或身體的中軸線 雖然變形依舊, 但無礙於功能的實現 利用座墊處理骨盆傾斜的問題 市售某些量產型座墊, 如 ROHO Quatro-slect 與 Vicair Adjuster, 即具有可分區調整座面支撐度的功能 4
骨盆後傾的成因與處理 骨盆前滑的原因與處理 骨盆前滑的原因與處理 利用背靠彈性緩衝因軀幹後頂而造成的骨盆前滑問題 坐姿擺位的重點 符合功能需求的座椅參數骨盆的穩定度 (pelvic stability) 軀幹穩定度 (trunk stability) 頭部與視線的位置 (head position) 上肢活動的執行 (U/E mobility) 姿勢變換與轉位功能 (transfer) 提供軀幹穩定的支撐面 維持軀幹的功能性曲線端坐時身體自然曲線, 放鬆坐姿時 肌肉無法施力而癱瘓時, 脊柱原本的功能性曲線塌陷, 軀幹穩定性受影響而前後傾倒 特殊不對稱的張力反射 骨盆傾斜或脊柱側彎時, 也會影響軀幹的穩定與坐姿平衡 提供軀幹穩定的支撐面 2. 輪椅特殊背墊的結構與功能造型 a. 硬式底板 b. 立體造型的墊體 c. 背墊覆套 5
提供軀幹穩定的支撐面 3. 背靠側支撐墊與輪椅側支撐架 4. 安裝側支撐時應注意的事項 軀幹側支撐墊的選用 目的在提供適當的支撐並引導軀幹在正確的姿勢, 非進行畸形的矯正 使用應注意支撐的高度與角度, 太高容易壓迫臂神經叢 ; 太低則缺少足夠的支撐性 軀幹固定帶的選擇 坐姿經常使用的安全帶骨盆帶 : 一字或雙 Y 型大腿帶 : 一字型胸部安全帶 : H 型 夾克型 三點式不宜用胯下帶或分腿墊防止臀部在座面上前滑 軀幹固定帶的使用注意 依照軀幹控制能力選用長條型 H 型胸帶或夾克狀的安全帶, 以便將身體固定在擺好的位置上 應注意不要造成呼吸道的壓迫, 並避免造成上肢活動度的阻礙 特別是 H 帶, 務必先使用骨盆帶, 並設定好下帶的長度, 方可將上帶拉緊 坐姿擺位的重點 符合功能需求的座椅參數骨盆的穩定度 (pelvic stability) 軀幹穩定度 (trunk stability) 頭部與視線的位置 (head position) 上肢活動的執行 (U/E mobility) 姿勢變換與轉位功能 (transfer) 頭靠系統的選擇 依照個案頭部控制的能力, 以及輪椅有否採用 Recline 或 Tilt-in-Space 的設計, 來決定是否及加裝何種頭靠 6
維持頭部姿勢的頭靠系統 藉由頭靠支撐座 連桿以及多動向可調的杵臼關節, 來調整合適的高度與角度 防止頭部下垂的頭靠 明門五片式頭靠 美國 I2I 頭靠 桌板與扶手的應用 提供上肢穩固的抓握點, 以協助穩定身體維持上肢在功能性姿勢, 以利活動進行 坐姿擺位的重點 符合功能需求的座椅參數骨盆的穩定度 (pelvic stability) 軀幹穩定度 (trunk stability) 頭部與視線的位置 (head position) 上肢活動的執行 (U/E mobility) 姿勢變換與轉位功能 (transfer) 輪椅座墊的功能及作用原理 社政系統輪椅座墊的補助標準與產品選擇 ~ 空氣座墊 / 凝膠座墊 / 量製型座墊 ~ 座墊產品所強調的功能, 大致如下 : 提供穩定的支撐面 降低座面平均壓力, 避免高壓集中 緩衝剪力避免皮膚摩擦 改變乘坐時座面的溫度 提供肢體擺位的協助 改變乘坐者的座面高度 7
提供穩定的支撐面 一般手動輪椅用一片繃緊的帆布 (sling seat), 不足以提供穩定的支撐面, 乘坐一段時間後布面會塌陷 利用剛性較佳的材質或插入硬板, 作為增進支撐穩定性的設計, 防止座墊連同輪椅帆布一起塌陷變形而失去支撐功能 增加承重面積以降低平均壓力 體重作用在支撐面上所發生的反作用力其垂直分力對於被支撐的臀部形成壓力 一定程度以上的壓力, 可能造成皮膚及皮下組織血管塌陷, 血循受阻導致組織缺氧 ; 一段時間的缺氧會導致組織壞死而發生壓瘡 座墊受壓時的沈入性形變, 增加承重面積 ; 讓體重重新分佈在較大的支撐面, 以降低座面的平均壓力 骨骼結構及身體配重 : 高壓集中 降低 平均壓力 不表示座面上的所有區域的受壓程度皆相等 ; 高壓力的區域大多分佈在坐骨粗窿底下的座面, 低壓的區域則主要在大腿底下的座面 避免高壓集中 : 均壓座墊 連通管特性 : 充滿流體的密閉系統中, 相通腔室會呈現等壓現象 以連通管設計的減壓 均壓座墊, 應特別注意流體滲漏的問題 流體易於流動時, 容易造成坐姿不穩定, 是此類座墊的另一項缺憾 降低連續受壓時間 : 交替充氣型 利用幫浦將空氣交替注入兩組相互比鄰的氣囊系統中, 讓兩組氣囊系統以較短 ( 通常不到十分鐘 ) 的時間, 交替支撐體重 類似氣墊床的作法, 需要配置空氣幫浦以及電池, 將增加座墊的重量 緩衝剪力避免皮膚摩擦 座面上的作用力, 除垂直於皮膚的 壓力 外, 橫向作用的 剪力, 以及剪力發生的 摩擦, 都是容易造成皮膚受創破損的力學因子 常見原因包括了 : 乘坐者的活動 肢體的張力反射 不當支撐的背靠, 以及不良的坐姿 等等 8
緩衝剪力避免皮膚摩擦 藉由材料的形變 ( 緩衝吸收剪力 ), 以及適形的設計 ( 剪力作用方向轉變為垂直的壓力 ) 預先適形及自動依壓力適形的座墊, 能有效轉換剪力方向成為壓力, 再利用減壓方式分散作用力 乘坐時座面溫度的改變 溫度 是影響座面舒適性的物理因子 接觸過高或極低溫度的座面可能造成皮膚燙傷或凍瘡 ; 接近體溫附近溫度的座面則不會直接造成皮膚的傷害 輪椅座墊本身並非發熱體, 大部分的輪椅座墊在正常的使用條件下座面溫度都不會超過體溫 悶熱的抱怨可能導致使用輪椅座墊的意願降低, 因而增加壓瘡發生的可能性 乘坐時座面溫度的改變 由於凝膠是熱穩定性 (thermo-stability) 較高的材料, 最常被採用來作為抑制座面溫度上升的材料 長時間放置在高溫 ( 太陽下的車廂內 ) 或極低溫 ( 雪地或冰箱 ) 的環境後使用, 可能會發生燙傷或凍瘡的危險材料的比重較高, 墊體重量可能增加使用者體力負擔 利用座墊協助擺位 乘坐時座面對輪椅乘坐者的身體施加反作用力, 藉由墊體的造型設計, 改變某些座面部位的支撐性, 便可利用這些反作用力, 對變形的肢體或不平衡的重心進行矯正或調適 改變乘坐者的座面高度 具有快速拆裝功能的沈入式座板 (drop seat): 將原有座墊布拆除, 以吊掛系統調整需要的沈入量, 掛在輪椅骨架的 seat tube 上, 再將座墊擺放在座板上 輪椅桌球賽的選手, 為了增加 reach area 以及攻擊威力, 常刻意增加座墊的厚度 輪椅坐墊 - 補助對象 / 評估條件 補助對象 : 應符合下列條件之一 1. 下半身皮膚感覺或運動機能喪失, 容易產生褥瘡者 2. 於坐姿相關壓力處已有褥瘡者 評估規定 : 經政府設置或委託辦理之輔具服務單位甲類輔具評估人員 ( 含特約 ) 開立評估報告 9
輪椅座墊 - 空氣座墊 連通管氣囊氣墊座 填充式氣囊氣墊座 交替充氣型氣墊座 #96. 輪椅座墊 -A 款 ( 塑膠材質 ) #97. 輪椅座墊 -B 款 ( 橡膠材質 ) 氣囊數量應大於 20 顆, 且氣囊高度應大於 2 英吋 #190. 輪椅座墊 -E 款 高度須大於 2 英吋 #101. 輪椅座墊 -F 款 輪椅座墊 -A/B 款 減壓與均壓的原理 連通管氣囊氣墊座 不完全充氣的氣囊組於受壓時可自然形成弧面 (contour) 效果, 增加接觸面積 流體力學 -- 連通管 原理: 藉由空氣在相通的氣囊間流動, 製造出 等壓 的 效果 #96 塑膠材質 # 96./97. (NT: 5,000 / 8,000) #97 橡膠材質 使用年限 : 連通管氣囊 -2 年交替型氣囊 -3 年填充式氣囊 -5 年 應含電動空氣幫浦及交替充氣功能之氣囊組 ROHO 座墊的壓力調節 -1 適度的預先充氣 : 以專用打氣統注入空氣使各個氣囊稍微膨脹 如果座墊拱起, 則表示充氣量過多 ROHO 座墊的壓力調節 -2 洩氣以製造沈入量 : 個案坐上座墊後, 檢查者以手掌置於坐骨粗隆與氣囊間, 鬆開氣閥感受座面的下陷 ; 於手掌觸底前將氣閥重新關閉 輪椅座墊 -E 款填充式氣囊氣墊座 # 100. (NT:8,000) 利用許多封閉式的小氣囊填充在空間限定的囊袋中藉由調整各區的氣囊填充量以改變支撐度 穩定性較高的氣墊座 10
輪椅座墊 -E 款應用實例 H: 髖關節無法彎曲 / 骨盆傾斜 / 坐姿平衡差 A: 駕駛電動輪椅獨立行動 / 視線角度 C: 在校園環境 / 上課 / 廁所 / 遊戲 / 同儕 AT:Vicair A10 五分區填充式氣囊座墊 輪椅座墊 -F 款交替充氣型氣墊座 另一類型預防壓瘡的輪椅座墊, 採用的是 改變受壓時間 的策略 利用幫浦將空氣交替的注入兩組相互比鄰的氣囊系統中, 讓兩組氣囊系統以較短 ( 通常不到十分鐘 ) 的時間, 交替支撐體重 類似氣墊床的作法, 需要配置空氣幫浦以及電池, 將增加座墊的重量 # 101. (NT: 5,000) 輪椅座墊 - 凝膠座墊 / 量製型座墊 液態凝膠座墊 固態凝膠座墊 量製型座墊 #98. 輪椅座墊 -C 款 應搭配適形泡棉底座, 其凝膠覆蓋面積不得小於座墊之二分之一, 且其凝膠厚度須大 ( 等 ) 於 1 英吋 #99. 輪椅座墊 -D 款 應搭配適形泡棉底座, 其凝膠覆蓋面積不得小於座墊之二分之一, 且其凝膠厚度須大 ( 等 ) 於 1 英吋 #102. 輪椅座墊 -G 款 應依個別需求取模製作座墊 甲類輔具評估人員開立評估報告 使用年限 : 液態凝膠 -2 年量製型座墊 -3 年固態凝膠 -5 年 輪椅座墊 -C 款液態凝膠座墊 液態凝膠具有類似空氣般 的流體特性適合用來均壓熱穩定性佳的材質, 與皮膚接觸感覺冰涼, 久坐溫度不易上升 材質偏重, 因此大多厚度有限, 因而影響減壓效果 # 98. (NT:10,000) Jay 2 Cushion # 98. (NT:10,000) 液態凝膠墊鋪在預先成形的硬泡棉底座上, 兼具減壓與支撐的功能 具有多樣的組合配件 ( 墊 ) 以滿足不同的骨盆變形時的擺位需求 輪椅座墊 -D 款固態凝膠座墊 Action # 99. (NT:8,000) Cushion 由手術台上預防壓瘡引用至座墊使用的美國知名凝膠品牌 凝膠墊與泡棉為兩獨立的單元, 可更換較易損壞的泡棉 利用材料形變特性, 提供剪力緩衝效果佳 受限材質重量, 厚度有限 11
輪椅座墊 -G 款量製型座墊 # 102. (NT:10,000) 最能滿足不同個案擺位與減壓的需求, 可完全依照減壓與擺位的需求而個別化製作的產品, 可惜價錢昂貴, 取得費時 傳統製作方式 : 利用真空抽吸石膏取模灌製 過去鑽座墊補助漏洞的爭議產品 評估及處方配置時考量的要點 座面與座墊尺寸是否合於輪椅支撐面? 過大的座墊易於損壞 該選用多少厚度的座墊才能避免使用者發生觸底的危險?( 體重過重 太瘦以致於臀部骨突明顯 重複發生壓瘡的高危險群建議用厚的 ) 座墊的支撐性是否足夠? 底下輪椅支撐面的穩定性夠嗎? 墊是否能避免骨凸處承受巨大壓力? 是否需要以座墊來抑制過高的張力? ( 例如 : 前高後低的造型設計等 ) 座墊是否會造成轉位上的困難? 評估及處方配置時考量的要點 覆套是否需考慮個案失禁的問題? 個案是否需要藉助座墊來矯正或代償骨盆變形的問題? 座墊的重量是否造成輪椅使用 ( 如推進或收合 ) 的負擔? 座墊的厚度是否造成重心過高或擺位參數改變的問題? 個案本身有無能力檢視及清潔維護座墊 ( 如正確充氣 等 )? 是否必須考慮個案生長發育的問題? 經費來源的考量? Thank You! 12