快速识别心脏骤停 规范心肺复苏抢救流程 100020 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 那开宪 心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止 大动脉搏动与心音消失 重要器官(如脑 心 肾)严重缺血 缺氧 导致生命终止 这种出乎意料的突然死亡 医学上又称猝死 研究表明 心脏骤停 4 min 患者可发生不可逆的缺氧性脑损害 随后经数分钟过渡到生物学死亡 因此 一旦发现心脏骤停患者 必须争分夺秒 务必在心跳停止后立即就地进行有效的心肺复苏术 心肺复苏术最早 于 20 世纪 60 年代启用 包括胸外按压 人工呼吸及心脏电除颤等 笔者在临床实践中发现一些医务人员尤其是 基层医务人员在心肺复苏过程中存在一些不规范的诊治 因此 有必要结合临床体会及相关文献 谈谈笔者的 一些看法 希望对基层医生有所裨益 D C A B 连好心脏骤停的 生命链 肺复苏术顺序实施复苏成功率较 心脏骤停的抢救关键就在几分钟内 因 概念来说明对心脏骤停作出迅速反应 低 而实践表明 心肺复苏的 3 个 此为了争取抢救时机 提高复苏成功率 识 的重要性 所谓 生命链 就是指决 步 骤 中 如 果 首 选 C 而 B 在 允 许 别心脏骤停时间应在 3 5 s 尔后即开始实 定心脏骤停转归或结局的若干决定 的范围内可延迟 即 C A B 更实 施心肺复苏 目前认为 患者出现生命体征 性 环 节 生 命 链 主 要 包 括 4 个 环 际些 可大大提高复苏成功率 但 节 ①早期判断心脏骤停 启动医 执行 C 不能代替 B 近些年来 常常借助 生命链 的 疗 急 救 服 务 (EmergencyMedical 需要说明的是 如果有体外除颤设 Service EMS) 系 统 ② 早 期 心 肺 复 备 则首先要选 D(电除颤) 即按 D 苏 ③早期电除颤 ④早期高级生命 C A B 顺序 支持(由专业急救人员 医院急诊科 医生和护士进行) 消失就应立即开始心肺复苏 例如意识丧 失 对外界刺激失去反应 缺乏肢体活动 呼吸不正常 因此 主张在拍打 摇晃或呼 唤患者无任何反应时应立即进行心肺复苏术 心脏骤停的基本生命支持抢救流程 图 见图 1 心脏骤停 心肺复苏在整个 生命链 中 于患者耳边呼唤并拍打患者肩臂 是一个承上启下的关键环节 传统 的 初 级 心 肺 复 苏 术 顺 序 是 A( 开 通 呼 无反应 吸 道 ) B( 人 工 通 气 ) C( 胸 外 按 压) 研 究 表 明 按 照 传 统 的 初 级 心 无神志 开放气道 呼吸异常 人工呼吸 2 次 无脉搏 胸外心脏按压 100 次/min(30 2) 继续心肺复苏 寻求除颤器 建立静脉通道 室速/室颤 心脏停搏/无脉电活动 电击除颤(每次仅行一次电除颤) 立即恢复 5 次 30 2 心肺复苏 (单相除颤器 电能 360 J 双相除颤器 电能 200 J) 图 1 心脏骤停的基本生命支持抢救流程 5
尽早心肺复苏 减少判断心脏骤停时间 心肺复苏越早 抢救成功率越高 53% 8 min后开始实施心肺复苏 存活率 发生心脏骤停 后 抢 救 时 间 窗 为 10 应用触摸患者颈动脉是否搏动的方 仅为 10% 10 min 开始实施心肺复苏 法来判断心脏骤停是 以 往 最 常 用 的 方 min 也 称 为 黄 金 10 分 钟 如 果 几乎无一生还 可见 心肺复苏开始越 法 但是临床实践表明该方法往往有误 心 肺 复 苏 在 心 脏 骤 停 10 min 以 后 才 开 早 抢救成功率越高 存活率也越高 差 研究表明 如果把颈动脉检查作 始进行 复苏成功率将十分渺茫 为心脏骤停的诊断手段 其特异性只 摒弃不恰当的判断心脏骤停的方法 因此 心脏骤停的抢救关键就在几 分 钟 内 如 果 时 间拖延将失去抢救的 有的医生在识别患者是否发生心脏 机会 有 90% 敏感性(准确认识有脉搏而没 有心跳 骤 停 的 患 者) 只 有 55% 总 的 准 骤停时 往往采取触摸患者颈动脉是否 确率只有 65% 错误率为 35% 因此 实践表明 从心跳呼吸骤停到实施心 搏动或用听诊器听心音 更有甚者给患 目前不主张把时间过多花费在听诊及触 肺复苏的时间差与生存率呈负相关 4 者作心电图检查来判断心脏是否骤停 这 摸颈动脉搏动上 而是用 3~5 s 的时间 min 开始实施心肺复苏 存活率为 43% 样做大大地浪费了抢救时机 快速判断 有效胸外心脏按压 积极建立气管插管 有效进行胸外心脏按压 当心跳停止后 应立即建立有效的 手根部平行及其手指伸直 使手指不接 按压术或 2 min 人工呼吸 胸外心脏按压 触患者胸壁 术后应检查心电及脉搏 1 次 人工循环 最简单 最方便 最有效的 施救人员按压时上半身前倾 双肩 方法是进行胸外心脏按压术 用胸外心 位于双手的正上方 两上肢肘部伸直 脏按压代替心脏的自然收缩 可使血液 (肩 肘 腕在一条直线上 并与患者身 提示 建立有效通气后 不再遵循 流经肺脏 配合人工呼吸 使氧合气体 体平面垂直) 凭借自身上半身的重量和 30 2的心脏按压与呼吸次数的法则 仍应至 供应大脑及重要脏器 肩背部肌肉的力量 有节奏地 垂直地 少以100次/min进行胸外心脏按压 同时通 向胸骨按压 压力以使胸骨下陷 5 cm 气次数为8 10次/min 每次通气维持1 s 规范有效的胸外心脏按压 可基本 满足心脑的血液供应 但是在心肺复苏 为宜 每次按压时掌根不得离开按压处 为增加按压效果 可同时按压腹 部 以提高胸腔内压力 胸外心脏按压的有效指征 有效的 过程中笔者看到有些人的胸外心脏按压 提示 按压部位不当或用力过猛易 心脏按压可以使心脏排血量达到正常时 并不符合要求 根本无法建立有效循 引起胸骨骨折 气胸 血胸 肾裂伤 大 的 25% 33% 达到维持生命的最基本 环 大大影响了复苏效果 规范的胸外 动脉撕裂等严重并发症 故需特别注意 要求 胸外心脏按压的有效指征如下 心脏按压方法如下 按压频率 每次按压后应完全解除 ①发绀明显减轻 ②瞳孔由大变小 ③ 胸外心脏按压的具体方法 压力 以往按压频率为 80 100 次/min 按压时可触及大动脉搏动 上肢收缩压 患者体位 目前应至少 100 次/min 研究表明如此快 维持于 60 mmhg 左右 患者应仰卧于硬板床或 地面等平坦 坚实的表面 头部与心脏 速的按压频率可恒定提高冠脉灌注压 处于同一水平 适当抬高患者下肢 以 按压与抬举时间应为 1:1 增强回心血流量 单人按压者更换频率 每人 2 min 按 气管插管是建立呼吸支持最有效的措施 在心肺复苏过程中应尽早行气管插 压 且更换时间 5 s 管 气管切开或者气囊面罩行人工通 按压与通气比 无论是单人还是双 气 有条件时可行呼吸机通气 值得指 够垂直作用于患者胸部 人复苏 按压与通气比都为 30:2 即每 出的是 气管插管在心肺复苏时是保持 按压部位与手法 施救人员将左手 作 30 次 心 脏 按 压 进 行 口 对 口 吹 气 2 气道通畅 建立呼吸支持的可靠方法 掌根部置于患者胸骨中下 1/3 处(患者两 次 其目的在于每分钟提供更多次数的 也是目前唯一能快速改善通气 氧供最 乳头连线与胸骨相交处) 手掌根部与胸 胸外按压 从而为重要器官提供有效的 有效的措施 气管插管时间越早 复苏 骨长轴平行 右手掌根部置于左手背 血流灌注 成功率越高 施救人员体位 施救人员应紧靠于 患者胸部一侧 以保证按压的作用力能 部 两手掌根重叠 十指相扣 保持两 6 持续 5 个周期人工呼吸 胸外心脏 切忌过度通气 在基础生命支持
时 常常采用气囊面罩给氧 其实挤压 次/min 的频率通气 同时不应中断胸外 低通气会引起组织缺氧和高碳酸血 气囊是有讲究的 在抢救过程中笔者常 心脏按压 症 导致混合型酸中毒发生 因此 常看到有的人挤压整个气囊 这样会导 致过度通气 而且容易导致胃胀气 在心肺复苏过程中切忌过度通 在通气过程中要密切监测动脉血气 气 应使 PaCO2 维持在正常范围 过度 值 以指导有效呼吸支持 正确做法是 如果应用 1 L 大小的气 通气可使颅静脉和颅内压升高 致使 囊 应挤压气囊的 1/3 1/2 如果应用 2 脑血管收缩 脑血流量减少 加重脑 罩还是高级气道通气均应避免过度通气 L 大小的气囊 应挤压其气囊的 1/3 即 缺血 同时 过度通气可致胸腔内压 给气量均应使胸廓抬起为度 也就是每 可给予足够的潮气量 升高 回心血量减少 心排血量减 次 吹 气 历 时 1 s 潮气量为 6 7 ml/kg 少 反而加重脑组织损害 如果采用 或 500 600 ml 即可 如果行呼吸机机械通气 应以 8 10 提示 不管是采用人工呼吸 气囊面 如条件许可 应尽早行电除颤 除颤时间是治疗室性心动过速/室颤的 击后不是立即进行人工呼吸 胸外心脏 心脏骤停 时 间 超 过 4 5 min 关键 按压术 而是立即行心电图检查心律 的患者 应在除颤前做 这种做法是不正确的 将大大延误了抢 1.5 3 min 的 人 工 呼 吸 胸 心脏骤停时最常见的心律失常是室 性心动过速/心室颤动 大约占心律失 救时机 常的 90%以上 而终止室性心动过速/ 正确做法 给予 1 次电击除颤后不 心室颤动的唯一有效的方法是早期电 是立即检查心律而是立即继续进行按压/ 通气 5 个循环(大约 2 min)后再次评估心 早期除颤是决定心脏骤停的复苏 律 如果心律仍为室性心动过速/心室颤 存活率最主要的因素之一 随着时间 动 则立即行电击电击除颤后继 的流逝 除颤的成功率以及存活率迅 续进行人工呼吸 胸外心脏按压术 外 心 脏 按 压 术 这 将有助于 提 高 电 除 颤 的 成 功 率 1 将自动体外除颤器放在患者身 旁 打开自动体外除颤器的电源开关 2 解开患者胸前的衣服 裸露其胸 部 擦干胸部皮肤 速下降 除 颤 时 间 是 治 疗 室 性 心 动 过 速/室 3 按照自动体外除颤器应用提示 自动体外除颤器的应用 将自动体外除颤器的 2 个电极片分别贴 颤的关键 若能在心脏骤停发生后 2 近年来出现的一种可以提供体外自 4 min 内 行 电 除 颤 同 时 进 行 人 工 呼 动心脏除颤的设备 称为自动体外除颤 吸 胸外心脏按压术 则复苏成功率 器(AED) 自动体外除颤器是由计算机编 4 暂时终止心肺复苏术 此时仪器 可 高 达 50% 以 上 而 且 患 者 多 无 神 经 程与控制的 用于体外电除颤的自动化 可以自动采集并分析心律 一旦明确患 系统损害 程度极高的除颤仪 它能够自动识别心 者为致命性心律失常(室性心动过速/心室 室颤动 并通过自动释放电流 刺激 颤动) 自动体外除颤器便通过语音提示 紊乱 的心脏 使室性心动过速/心室 和屏幕显示的方式 指导操作者实施电 研究表明 除颤的时机最为关键 每 延 迟 1 min 除 颤 复 苏 成 功 率 下 降 在患者左下胸及右上胸部皮肤上 7% 10% 因此 一旦心电监测显示为 颤动终止 让心跳重新恢复到正常节律 室性心动过速/心室颤动 应立即进行电 自动体外除颤器体积小 重量轻 电除颤能源选择 携带十分方便 为了便于应用 目前自 5 要求现场的人员不可以接触患 者 然后按下点击键实施电 6 除颤后 继续进行心肺复苏术 如果采用单相波 动体外除颤器都有语音提示和应用向 型 除 颤 用 360 J 采 用 双 相 波 型 除 颤 用 导 十分简便 国外一些发达国家将自 2 min 后再由自动体外除颤器分析患者心 200 J 动体外除颤器已普及到家庭 影院 商 律 如果自动体外除颤器显示不需要电 在心 场等场所 使现场心肺复苏成功率大大 击 则继续行心肺复苏术 肺复苏过程中 必须指出的是 采用单 提高 我国也逐步推广应用 在一些公 次电除颤效果优于多次电但是 共场所如机场 饭店 会议中心 商场 笔者发现有的人在心肺复苏抢救过程中 等逐步配备自动体外除颤仪 其应用步 常常采用多次电击除颤的方法 而且电 骤如下 单次电除颤优于多次电除颤 7 如果自动体外除颤器显示需要电 击 则按要求进行电击 8 如果患者未恢复意识 应重复心 肺复苏术及自动体外除颤器的交替应用 7
高级生命支持阶段的规范化给药 规范给药途径 心肺复苏中不主张大剂量应用肾上腺素 在心肺复苏过程中 人工通气和心 肾上腺素具有α及β受体的双重兴 脏按压是基础的生命支持 其主要作用 奋作用 是心肺复苏中的首选药物 其 是以人工方式维持机体供氧并推动血 应用指征是 心脏停搏 无脉性心律及 液循环 以确保人体重要器官的最基 经电击无效的室颤和室速 本血液供应 在高级生命支持阶段 滞剂过量时才可考虑应用较高的肾上 腺素剂量 恶性室性心律失常应首选胺碘酮 胺碘酮疗效优于利多卡因 利多卡 肾上腺素主要作用于α肾上腺受 因及胺碘酮是临床上常用的 2 种抗室性 合理的复苏药物应用则可大大提高复 体 使周围动脉收缩 增加主动脉内压 心律失常药物 在心肺复苏抢救过程 苏成功率 力 提高动脉舒张末压 增加周围血管 中如果发生恶性室性心律失常 在这 2 在心肺复苏 阻力 提高主动脉舒张压和增加冠脉灌 种药物选择上有的人常常首先选择利 抢救过程中 笔者发现心脏复苏药物给 注压 防止动脉萎缩 增加心脏血液供 多卡因 然而 院前双盲随机对照研 药途径有人仍采用心内注射给药 心内 应 同时它还可以改善脑部血液循 究发现 使用胺碘酮的患者存活出院 注射给药往往需要终止体外心脏按压 环 肾上腺素还能通过对β受体作 率高于利多卡因 而利多卡因更易引 延误了抢救时机 而且还容易损伤心脏 用 增加心肌的收缩性并使心肌颤动 起除颤后心脏停搏 因此主张首选胺 的血管(冠状动脉) 因此 不主张心内注 的细波变粗波 利于电除颤成功 碘酮 当身边无胺碘酮时才考虑应用 不主张心内注射给药 以往主张增大肾上腺素给药剂量 射给药 复苏药物给药途径有外周静脉 中心 静脉 骨内及气管内给药 关于肾上腺素的剂量问题一直是争论的 利多卡因 胺碘酮的应用方法 胺碘酮可影响 焦点 以往在心肺复苏抢救过程中 多 钠 钾 钙通道 并有阻断α和β肾上 首选外周静脉给药 尽管中心静脉给 主张增大肾上腺素给药剂量 当首次给 腺素能特性 在心肺复苏中如一次电除 药药物发挥作用时间快 但是需中断心 予 1 mg 肾上腺素无效时 再给予 3 mg 肾 颤和血管活 性 药 物 无 效 时 立 即 用 胺 肺复苏术 操作复杂 易发生气胸 动 上腺素 若仍然无效还可再给 5 mg 肾上 碘 酮 300 mg 或 5 mg/kg 静 脉 注 射 然 后 脉损伤等并发症 因此 复苏时首选外 腺素 每次给药间隔为 5 min 有人甚至 再 次 除 颤 如 无 效 可 于 10 15 min 后 周静脉给药 提出按照每千克体重给予 0.1 0.2 mg 肾 重 复 追 加 胺 碘 酮 150 mg 或 2.5 mg/kg 从外周静脉注射复苏药物 则应在用 上腺素的超大剂量用药方法 认为大剂 注意用药过程中不应干扰心肺复苏和 药后再静脉注射 20 ml 液体并抬高肢体 量使用肾上腺素不仅可以显著提高心肌 电 10 20 s 以促进药物更快到达中心循环 灌注压 增加脑血流量 还可明显提高 次选骨内给药 如果静脉通道无法 建立 可行骨内给药 骨内给药穿刺部 心脏的复跳率 目前肾上腺素推 荐 剂 量 1 mg 室性心动过速/心室颤动终止后 可 用胺碘酮维持量静滴 最初 6 h 以 1 mg/ 近 min 速度给药 随后 18 h 以 0.5 mg/min 速 位常常选择胫骨前 髂前上棘 股骨远 些年 来在心脏骤停的研究中发现 度给药 第 1 个 24 h 用药总量应控制在 端等部位 骨内给药可以起到与中心静 与标准剂量肾上腺素(1 mg)相比 大剂 2.0 2.2 g 以内 第 2 个 24 h 及以后的维 脉给药相似的作用 量肾上腺素并不改善患者的存活出院 持量根据心律失常发作情况酌情减量 率或神经功能 反而还可使复苏成功 静脉应用胺 碘 酮 主 要 不 良 反 应 为 下 如果静脉或骨内穿刺均无法完成 率下降 因此不主张大剂量应用肾上 低血压及心动过缓 而且低血压发生 可经气管插管 从气管导管中将药物滴 腺素 目前对肾上腺素推荐剂量为 1 率往往与静脉注射速度有关 故静脉 入 其剂量应为静脉的 2 2.5 倍 稀释 mg 静 脉 注 射 或 骨 内 给 药 3 5 min 使用胺碘酮时注射速度不宜过快 并 5 10 倍 直接注入气管 重复 1 次 仅仅在钙拮抗剂或β受体阻 密切监测患者血压及心率 最后可选气管滴入 在紧急情况 链接 不要忽视对血糖的控制 高血糖在心脏骤停患者中十分常见 同时高血糖的存在往往提示预后不良 因此必须对这类患者密切监测血糖浓度 并加 以控制 可明显改善患者预后 降低其病死率 并能保护中枢及外周神经系统 但研究表明 对心脏骤停患者严格控制血糖易 发生低血糖 因此 对于此类患者应控制血糖浓度以 8 mmol/l 为宜 8
心肺复苏初期不主张应用碳酸氢钠 研究表明 在心脏骤停 15 min 内 钙剂不应常规应用于心肺复苏 细胞内 引起反常性酸中毒 ⑤加重 钙剂为心脏刺激剂 能提高心脏的自 患者主要发生的是呼吸性酸中毒 而不 中枢神经系统酸中毒 ⑥使儿茶酚胺 律性 增强心肌收缩力 提高心输出量 还 是代谢性酸中毒 此时只要迅速改善通 失活 因此 在心肺复苏时不推荐早 可使心室细颤变为粗颤 因此以往曾一度认 气 呼吸性酸中毒大多可被纠正 因 期常规应用碳酸氢钠 为钙剂有利于心脏复苏 在心肺复苏抢救过 此 在心肺复苏早期不主张常规应用碳 酸氢钠 可应用碳酸氢钠的情况 碳酸氢钠 仅用于原有代谢性酸中毒 高钾血症 程中 仍有人应用钙剂 但近些年来认为 心肺复苏时应用钙剂 常规应用碳酸氢钠的不良 作 用 三环类抗抑郁药物过量所致的心脏骤停 可使细胞内钙离子浓度过高 可致心肌和血 临床实践表明 在心肺复苏早期应用 患者 以及较长时间的心脏停搏者 应 管平滑肌处于痉挛状态 使冠状动脉痉挛 碱性药物不仅不能提高复苏成功率和 用中应遵循以下原则 宜小不宜大 宜 心肌顺应性下降 不利于复苏抢救 故目前 患者存活率 反而可以导致以下不良 晚不宜早 宜慢不宜快 首次剂量为 1 钙剂已不作为复苏药物常规应用 只有当 反应 ①降低冠状动脉灌注压 ②引 mmol/kg 静滴 应用时须严密监测碳酸 存在明确的低钙血症 高钾血症或钙拮 起细胞外碱中毒 氧解离曲线右移 氢根离子和剩余碱 防止发生碱血症 抗剂中毒时才考虑给予钙剂 需 要 时 可 氧释放减少 ③引起高钠血症 ④产 碳酸氢钠最好不与肾上腺素类药物混 用 10%氯化钙或葡萄糖酸钙 5 10 ml 静 生 大 量 的 CO2 弥 散 至 心 肌 细 胞 和 脑 合 以免后者失活 脉注射 (上接第 13 页) 分析各种可能诊断 左心功能不全 支持点 患者有明确高血压病史 10 年 可能存在心脏损害 因左心功能 不全导致夜间发作性呼吸困难 不支持点 患者是有症状而就诊 不支持点 发作时不伴喘息 可 排除 律 失 常 窦 性 停 搏 相 关 但 窦 性 停 搏的原因尚需进一步分析 其一可能 心律失常 是原发窦房结功能不全 其二可能是 支 持 点 患 者 有 高 血 压 病 体 继发于缺氧(呼吸道阻塞所致) 需继续 检时心率偏慢 且有房性期前收 进行两项检查加以鉴别 ①窦房结功能 缩 不能除外窦性心动过缓基础上 测定及迷走神经对窦房结的影响 ②睡 发现的血压高 当 时 仅 150/100 mmhg 的心律失常 动态心电图中记录到 眠呼吸监测 观察睡眠中呼吸节律和幅 由此推测患者在此之前高血压病史不 长时间的窦性停搏 并且与出现症 度变化 动脉血氧 气道压力 心率和 长 患者无其他心功能下降的临床表 状的时间相符 节律等 以确定有无呼吸道阻塞对窦房 现 体检心脏不大 心音正常 无收 不支持点 患者日常生活时无因 缩期及舒张期奔马律 超声心动图提 窦性心动过缓引起的头晕 乏力等症 示患者左心室收缩 舒张功能正常 状 动态心电图中窦性心率最高可达 110 故左心功能 不 全 导 致 夜 间 发 作 性 呼 吸 次/min 不 符 合 窦 房 结 功 能 低 下 的 特 困难可排除 点 故夜间出现长时间窦性停搏的原因 间和传导时间功能均正常 阿托品实 尚应进一步分析 验阴性 卧位性心绞痛 支持点 患者为50岁男性 患有高 睡眠呼吸暂停综合征 结产生影响 确定诊断 窦房结功能检查 睡眠呼吸监测 窦房结恢复时 在监测 7 h 睡眠中 血压并吸烟20年 有冠心病的危险因素 支持点 患者超力体型 睡眠时 出现呼吸暂停及低通气 60 余次 并伴有 不支持点 卧位性心绞痛属重症 有严重打鼾现象 症状均在夜间睡眠时 明显的低氧血症及心动过缓 窦性停 劳力性心绞痛 但患者在体力负荷增加 发作且与体位有关 动态心电图在睡眠 搏 综合各项生理参数 属阻塞性睡眠 时无心绞痛临床表现 症状发作时心电 中记录到长时间的窦性停搏 尚不能排 呼吸暂停-低通气综合征 图无缺血性改变 平板运动试验阴性 除由于呼吸道阻塞所致 本症也可排除 支气管哮喘 支持点 反复突发性症状 应注 意鉴别 经上述 2 项检查 最终明确引起 患者夜间发作性胸 闷 憋 气 的 主 要 原 归纳 总结 通过上述分 析 可 以 得 出 的 结 论 是 患者夜间阵发性胸闷 气憋与心 因 经耳鼻喉科医生会诊 患者接 受 了 腭 垂 腭 咽 成 形 术 术 后 症 状 明显减轻 9