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( ) A B 100 200 300 500 100 200 300 500 100 200 300 500 100 200 300 500 ( ) 3 5 5 5 2 3 3 3 ( ) 2,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000 1,000 2,000 ( ) 2,000 2,000 2,000 3,000 1,000 1,000 1,000 2,000 ( ) 100 200 300 500 100 200 300 500 ( ) 100 200 300 500 100 200 300 500 ( ) ( ) 5,000 ( / ) 15,000 ( / ) 50,000 200 1,000 2,000 3,000 ( / ) 10,000 ( / ) 30,000 100 200 200 200 100 200 200 200 100 200 200 200 100 200 200 200 ( ) 3 5 5 5 2 3 3 3 1 50 1,845 2,640 3,610 5,175 1,430 2,270 2,950 4,490 51 1,661 2,376 3,249 4,658 1,287 2,043 2,655 4,041 45,800 ( )3 45,800 ( )5 102.10.181020492 /104.11.131040491 103.06.231030204103.06.23 1030205 103.06.231030206 91.07.31.0910706978 /97.03.170970085 /99.03.22 09902545200103.06.231030141 /104.11.13 1040492 89.02.24 089070010 /104.10.6 104.7.2 10402523520 76.09.01 760735531 /96.08.30 95.09.01 09502522257 /99.03.22 09902545200 /103.11.211030605 103.06.231030207 103.06.231030208 103.06.231030209 103.06.23 1030210103.06.231030211 103.06.231030212 /104.11.131040493 103.06.231030213 103.06.231030214 104.08.251040305 1
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美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司安達產物僱主意外責任保險要保書 本公司資訊公開說明文件, 請查閱本公司網址 www.chubb.com/tw 或洽免付費服務電話 0800-339-899 或至本公司 ( 台北市信義路 5 段 8 號 10 樓 ) 查詢 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險業與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 105.07.06 安達商字第 1050311 號函送保險商品資料庫 保險單號碼 要保人 / 被保險人 統一編號或身分證字號 負責人 通訊地址 經營業務處所地址 經營業務種類 聯絡電話 受僱人數 被保險人經營要保書所載業務期間年於經營業務處所現址經營業務期間年 保險期間自民國年月日翌日零時起, 為期一年 承保項目保險金額自負額保險費 每一個人體傷責任限額 每一意外事故體傷責任限額 保險期間內之最高賠償金額 本保險契約適用附加條款 首年度投保 : 1. 請詳述經營業務之範圍 : 2. 是否依照勞動基準法之規定, 替受僱員工投保勞工保險 : 是 否 說 3. 是否有安全管理計劃 定期員工安全教育訓練或宣導 : 是 否 明 4. 被保險人是否已向其他保險公司投保僱主意外責任保險 : 是 否 事項 若是, 請說明投保之每一個人體傷或死亡之保險金額 : 萬 5. 被保險人過去兩年是否有損失紀錄發生 : 是 否若是, 請說明發生時間 原因及賠付金額 : 注意及聲明事 續年度投保 : 上開說明事項內容是否與前一年度相同? 是 ; 否, 請填寫上開說明事項 ( 如未勾選視為內容相同 ) 注意事項 1. 保險內容如有變動, 應通知本公司並辦理批改 2. 遇有事故發生時應立即通知本公司並盡力避免損失之擴大 3. 本公司保密措施 : 對於您的個人資料, 我們有嚴格的保密措施, 以維護您的隱私權, 有關本公司保密措施詳細內容歡迎利用網際網路至本公司網站 www.chubb.com/tw 查詢 聲明事項 1. 本人 ( 要保人 ) 已審閱並瞭解貴公司所提供之 投保須知, 另依 產險業履行個人資料保護法告知義務內容, 本人 ( 要保人 ) 已瞭解貴公司蒐集 處理及利用本人 ( 要保人 ) 個人資料之目的及用途 2. 本人 ( 要保人 ) 知悉貴公司得依 個人資料保護法 之相關規定, 於特定目的範圍內對要保人或被保險人之個人資料, 有蒐集 處理及利用之權利 項 要保人 / 被保險人簽章投保日期 : 民國年月日 以下由保險經紀人 / 代理人與保險公司填寫 : 單位名稱單位代號業務員 簽名 : 登錄證號 : 手機 : 保險經紀人 / 代理人受理編號 保險經紀人 / 代理人受理日期 保險經紀人 / 代理人簽署章 保險公司受理章 保險公司核保章
美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 安達產物僱主補償契約責任保險要保書 本公司資訊公開說明文件 請查閱本公司網址 www.chubb.com/tw 或洽免付費服務電話 0800-339-899 或至本公司(台北市信 義路 5 段 8 號 10 樓)查詢 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合保險精算原則及保險法令 惟為確保權益 基於保險業與消費者衡平對 等原則 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事 應由本公司及 負責人依法負責 105.07.06 安達商字第 1050312 號函送保險商品資料庫 保險單號碼 統一編號或身分證字號 要保人/被保險人 負責人 聯絡電話 經營業務處所地址 經營業務種類 受僱人數 被保險人經營要保書所載業務期間 保險期間 年 自民國 承保項目 每一個人體傷責任之保險金額 每一意外事故體傷責任之保險金額 本保險契約之最高補償金額 本保險契約適用附加條款 首年度投保 說 1. 請詳述經營業務之範圍 年 月 於經營業務處所現址經營業務期間 年 日翌日零時起 為期一年 保險金額 費率 保險費 明 2. 最近五年來被保險人是否曾因受僱人體傷 殘廢或死亡而受賠償之請求 如有 請詳述其原因 經過情形與賠償金額 事 項 續年度投保 上開說明事項內容是否與前一年度相同 是 否 請填寫上開說明事項 (如未勾選視為內容相同) 注意事項 1. 保險內容如有變動 應通知本公司並辦理批改 2. 請提供下列資料 1)被保險人之簡介 2)以附表提供投保員工名冊 包括全職與兼職 擔任之職務 工作內容與保險金額 3. 遇有事故發生時應立即通知本公司並盡力避免損失之擴大 注 4. 本公司保密措施 對於您的個人資料 我們有嚴格的保密措施 以維護您的隱私權 有關本公司保密措施詳細內容歡 意 迎利用網際網路至本公司網站 www.chubb.com/tw 查詢 及 聲明事項 聲 1. 本人 要保人 已審閱並瞭解 貴公司所提供之 投保須知 另依 產險業履行個人資料保護法告知義務內容 本 人 要保人 已瞭解 貴公司蒐集 處理及利用本人 要保人 個人資料之目的及用途 明 事 2. 本人 要保人 知悉 貴公司得依 個人資料保護法 之相關規定 於特定目的範圍內對要保人或被保險人之個人資 料 有蒐集 處理及利用之權利 項 要保人/被保險人簽章 投保日期 民國 以下由保險經紀人/代理人與保險公司填寫 單位名稱 單位代號 登錄證號 月 日 保險經紀人/代理人受理編號 保險經紀人/ 代理人受理日期 業務員 簽名 年 手機 保險經紀人/ 保險公司 保險公司 代理人簽署章 受理章 核保章
美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 安達產物非執行職務期間團體傷害殘廢保險要保書 1. 本公司資訊公開說明文件, 請查閱本公司網址 :www.chubb.com/tw 或洽免付費服務專線 0800-339-899 或至本公司 ( 台北市信義路 5 段 8 號 10 樓 ) 查詢 2. 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令, 惟為確保權益, 基於保險業與消費者衡平對等原則, 消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件, 審慎選擇保險商品 本商品如有虛偽不實或違法情事, 應由本公司及負責人依法負責 3. 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款, 消費者務必詳加閱讀了解 4. 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者, 請慎選符合需求之保險商品 保險單號碼 : 105.07.06 安達商字第 1050313 號函送保險商品資料庫 基本資料及要保事項 要保人 ( 要保單位 ) 以下內容請以正楷清楚填寫, 如有塗改, 請於塗改處簽名確認 負責人統一編號 通訊地址 ( 本公司各項通知之送達以聯絡地址為準, 恕不接受郵政信箱, 如有變更時要保人應立即以書面通知本公司 ) 連絡電話 被保險人依附表提供投保員工名冊 與要保人之關係 保險期間自民國年月日翌日零時起為期一年投保項目保險金額 ( 新台幣 ) 計畫一 100 萬元 安達產物非執行職務期間團體傷害殘廢保險殘廢保險金 計畫二 200 萬元 保險費新台幣元 受益人殘廢保險金受益人限被保險人本人, 本公司不受理其變更或指定 注意事項 1. 本要保書僅為契約的構成部份, 其餘約定請參閱保險單內容, 以為依據 2. 被保險人若因非約定之事故而致保險契約效力終止時, 本公司將退還未到期保險費給要保單位 聲明事項 1. 本人 ( 被保險人 ) 同意美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下簡稱美商安達保險 ) 得蒐集 處理及利用本人相關之健康檢查 醫療及病歷個人資料 2. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意美商安達保險將本要保書上所載本人資料轉送產 壽險公會建立電腦系統連線, 並同意產 壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考, 但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠, 不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據 3. 本人 ( 被保險人 要保人 ) 同意美商安達保險就本人之個人資料, 於 個人資料保護法 所規定之範圍內, 有為蒐集 處理及利用之權利 本人 ( 要保人 ) 已受告知並瞭解所投保商品之重要內容及投保須知等相關事宜 要保人 ( 要保單位 )/ 負責人簽章 : 以下由保險經紀人 / 代理人與保險公司填寫 : 單位名稱單位代號業務員 簽名 : 登錄證號 : 手機 : 申請日期 : 年月日 保險經紀人 / 代理人受理編號 保險經紀人 / 代理人受理日期 保險經紀人 / 代理人簽署章 保險公司受理章 保險公司核保章
瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨招攬人員報告書 ( 財產保險 ) 要保人 : 投保險種 : ELEC 代表人 : 要保人與被保險人關係 : 本人 ( 要保人為法人時需填寫 ) 一 客戶屬性 ( 請逐一確認 ) 1. 招攬人員已充分瞭解要保人及被保險人之基本資料..... 2. 招攬人員已瞭解要保人之投保條件 投保目的及需求程度, 並交由核保人員進行相關核保程序..... 3. 招攬人員已使客戶瞭解所交保費係用以購買保險商品.. 4. 招攬人員已使客戶瞭解其投保之險種 保額與保費支出與其實際需求是否相當.. 5. 招攬人員已瞭解客戶對於匯率風險之承受能力 ( 購買以外幣收付之非投資型商品適用 )... 二 要保人之需求與投保目的 ( 請選擇勾選 ) 1. 為個 ( 法 ) 人之財產及利益作風險規劃.. 2. 為個 ( 法 ) 人依法應負之賠償責任作風險規劃.. 3. 為個 ( 法 ) 人或團體所屬員工可能承受之傷害作風險規劃... 4. 其他 ( 請說明 ) 三 業務報告 ( 請逐一確認 ) 1. 招攬人員已向要保人說明對於本保險契約 ( 含附加條款或附加保險 ) 之權利行使 變更 解除及終止之方式..... 2. 招攬人員已向要保人說明承保公司對於本保險契約之 ( 含附加條款或附加保險 ) 權利 義務及責任.... 3. 招攬人員已向要保人說明其應負擔之保險費以及毋須負擔違約金及其他費用.... 4. 招攬人員已向要保人說明本保險依法受保險安定基金之保障. 5. 招攬人員已向要保人說明承保公司因本商品所生紛爭之處理及申訴管道. 保險代理人 / 經紀人簽署人員 : 簽章招攬人員 : 簽章 中華民國年月日 產險業履行個人資料保護法告知義務內容 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 ( 以下稱本公司 ) 依據個人資料保護法 ( 以下稱個資法 ) 第八條第一項 ( 如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項 ) 規定, 向台端告知下列事項, 請台端詳閱 : 一 蒐集之目的 : ( 一 ) 財產保險 ( 九三 );( 二 ) 人身保險 ( 一 );( 三 ) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務 ( 一八一 ) 二 蒐集之個人資料類別 : ( 一 ) 姓名 ;( 二 ) 身分證統一編號 ;( 三 ) 聯絡方式 ;( 四 ) 其他 : 詳如相關業務申請書或契約書內容 三 個人資料來源 ( 個人資料非由當事人提供, 而為間接蒐集之情形適用 ) ( 一 ) 要保人 / 被保險人 ;( 二 ) 司法警憲機關 委託協助處理理賠之公證人或機構 ;( 三 ) 當事人之法定代理人 輔助人 ; ( 四 ) 各醫療院所 ;( 五 ) 與第三人共同行銷 交互運用客戶資料 合作推廣等關係 或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四 個人資料利用之期間 對象 地區及方式 : ( 一 ) 期間 : 因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 ( 二 ) 對象 : 本公司及本公司海外分支機構 中華民國產物保險商業同業公會 中華民國人壽保險商業同業公會 財團法人保險事業發展中心 財團法人保險安定基金 財團法人住宅地震保險基金 財團法人汽車交通事故特別補償基金 財團法人金融消費評議中心 財團法人金融聯合徵信中心 財團法人聯合信用卡中心 台灣票據交換所 財金資訊公司 關貿網路股份有限公司 中央健康保險局 業務委外機構 與本公司有再保業務往來之公司 依法有調查權機關或金融監理機關 ( 三 ) 地區 : 上述對象所在之地區 ( 四 ) 方式 : 合於法令規定之利用方式 五 依據個資法第三條規定, 台端就本公司保有台端之個人資料得行使之權利及方式 : ( 一 ) 得向本公司行使之權利 1. 向本公司查詢 請求閱覽或請求製給複製本 2. 向本公司請求補充或更正 3. 向本公司請求停止蒐集 處理或利用及請求刪除 ( 二 ) 行使權利之方式 : 以書面或客服專線 (0800-339-899) 通知本公司 六 台端不提供個人資料所致權益之影響 ( 個人資料由當事人直接蒐集之情形適用 ): 台端若未能提供相關個人資料時, 本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業, 因此可能婉謝承保 遲延或無法提供台端相關服務或給付 受告知人 : ( 簽章 ) 中華民國年月日 註 : 本公司履行上開告知義務, 不限書面或取得當事人簽名, 縱無簽署亦不影響告知效力 財產保險投保人須知 玆依據 金融消費者保護法 及 金融服務業提供金融商品或服務前說明契約重要內容及揭露風險辦法 之規定, 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司 ( 下稱本分公司 ) 敬告要 ( 被 ) 保險人 ( 下稱貴客戶 ) 於投保前須特別注意下列事項 : 一 投保時, 業務員會告知您授權範圍及提供審閱保險單條款 為明瞭投保的內容, 貴客戶請務必要求業務員出示相關文件並詳細告知, 以確保本身的權益 二 要保人及被保險人應誠實告知相關事項, 若有違反告知義務時, 本分公司得解除保險契約 ; 保險事故發生後亦同 保險契約係最大誠信契約, 故要保人及被保險人對於要保書書面詢問事項應據實說明, 不得有隱匿或遺漏不為說明, 或為不實之說明 若因此以致減少本分公司變更或減少危險之估計時, 依保險法第 64 條規定, 本分公司有解除契約之權, 同時可依同法第 25 條規定無須返還已繳交之保險費 三 除外責任 : 保險公司依照保險法的規定, 對於被保險人的故意行為, 不負給付保險金之責 此外, 在保險單條款中會有詳細的除外責任及不保事項, 消費者請務必審閱清楚 四 貴客戶對保險契約之權利 行使 變更及終止方式 : ( 一 ) 權利行使 : 1. 被保險標的發生保險契約承保範圍之事故時, 貴客戶或受益人應依保險法相關法令與保險契約之約定與程序通知本分公司 2. 由保險契約所生之權利, 自得為請求之日起, 經二年不行使而消滅 ( 二 ) 契約變更 解除及終止 : 貴客戶得隨時以書面通知本分公司, 辦理變更 解除及終止保險契約, 但非經雙方同意且經本分公司簽批者不生效力 五 本分公司對於保險契約之重要權利 義務及責任 : 本分公司依據主管機關核定之各項規定承保並收取保險費 ; 於承保危險事故發生時, 依契約及相關法令規定, 依承保責任負給付保險金之義務 六 貴客戶於繳交保險費外, 無須另繳交其他費用或違約金 七 本分公司保險商品皆依保險相關法令辦理, 並受財團法人保險安定基金之保障 八 因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 : 要保人或被保險人因投保之保險契約發生爭議, 可以向本分公司 ( 免費申訴電話 :0800339899) 依金融消費者保護法規設立之爭議處理機構或金融監督管理委員會申訴
( ) 37% 30%; ( 8 10 0800-339-899) (http://www.chubb. com/tw) 0800-608-989 110 8 10 O +886.2.8758.1800 F +886.2.2355.1888 www.chubb.com/tw 0800-818-918 ( )0800-586-100 ( )0800-888-206 ( )0800-888-276 1792 (Chubb Group) 2014 1500370 3 1 Chubb Limited (NYSE:CB) S&P 500 S&P AA A.M. Best A++ Chubb Insured 2014 Chubb Group Chubb Chubb Chubb Chubb. insured. SM Chubb 10 SM Chubb. Insured. :2016/07/01