http://www.medicine-n-line.cm 疼痛的大拇趾 : 1/6 病例 039: 疼痛的大拇趾. 作者 : 附屬單位 : 翻譯 : 張志偉醫學博士, 加拿大皇家內科學院院士陳恩強醫學博士, 哲學博士, 英國皇家內科學院榮授院士香港中文大學王喻北京大學醫學部 一個 48 歲的男子因被其右腳大拇趾痛醒而來看急診 撲熱息痛未能緩解疼痛 他此前身體健康, 沒有長期用藥史, 也沒有其他功能性主訴 這次是他首次出現發作 診室檢查表明他稍微有些肥胖 生命體征 : 口測體溫 37.5 C, 血壓 145/85 mmhg, 脈搏 76 次 / 分 他右足大拇趾紅且熱, 蹠趾關節附近腫脹 這個部位壓痛明顯, 關節活動也因疼痛而受限 上下肢的其他關節未被侵及 1. 應作哪些鑒別診斷? 這是一次痛性關節炎的急性發作 鑒別診斷包括痛風, 假痛風, 其他炎症性關節炎 ( 如類風濕關節炎, 銀屑病關節炎 ) 和化膿性關節炎 在急性發作的情況時尤其要注意區別化膿性關節炎和其他關節炎, 因為前者會迅速破壞關節 化膿性關節炎的如下臨床特點有助於診斷 : 化膿性關節炎主要侵及大關節 感染大多源自滑膜血行播散, 仔細尋找感染原發灶 ( 如淋病 ) 很重要 感染可能由鄰近骨髓炎直接蔓延而來 感染可能是由創傷引起 ( 如關節腔注射或抽吸的合併症 )
http://www.medicine-n-line.cm 疼痛的大拇趾 : 2/6 確診依靠於關節液鏡檢和培養, 但這些檢查會造成不必要的延誤, 當懷疑化膿性關節炎 時, 應在等待檢查結果的同時開始治療 儘管如此, 這個患者的臨床表現更像是急性痛 風 2. 什麼是痛風? 痛風是一種炎症性關節炎, 是關節腔內尿酸鈉沉積引起的反應 尿酸鹽 ( 尿酸 ) 是嘌呤代謝的產物, 由腎臟產生 當尿酸產生增加同時合併腎臟清除功能受損時便會導致高尿酸血症, 定義為血清尿酸濃度 > 420 µml/l, 超過此濃度即出現尿酸鹽過飽和 高尿酸血症和尿酸鹽過飽和易導致尿酸鹽結晶並沉積, 在旋光顯微鏡下觀察病變關節腔的抽吸液可以看到這些晶體 患者多為男性, 女性多為絕經後的婦女, 很有可能是因為雌激素促進腎臟對尿酸的清除 促進痛風產生的因素有 : 老年, 因其腎臟清除尿酸能力降低 增重或者肥胖 快速減肥 飲食富含魚和肉, 這些食物分解產生尿酸 大量飲酒, 如啤酒, 烈酒等能引起痛風 ( 啤酒含有較高成分嘌呤 ), 葡萄酒亦是, 但不如前兩者嚴重 正在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑, 以及小劑量的阿司匹林, 這些藥物可降低腎臟清除尿酸的能力, 造成高尿酸血症 代謝綜合征 此綜合征與高胰島素血症有關 胰島素增加腎小管重吸收尿酸, 高胰島素血症時尿路排泄尿酸減少 ( 代謝綜合征 " http://www.medicine-nline.cm/en/detail_revisited.php?id=5) 在骨髓增殖性疾病和淋巴增殖性疾病時嘌呤代謝增快 慢性腎功能不全, 腎臟排出尿酸減少 3. 痛風的臨床特徵是什麼? 痛風的臨床表現可劃分為急性, 間期性, 和慢性 : 急性痛風 經常半夜發作, 起病急驟, 症狀在幾小時內迅速進展
http://www.medicine-n-line.cm 疼痛的大拇趾 : 3/6 單個關節受累較多見, 多關節受累較少,70% 以上病例涉及第一蹠趾關節 ; 也可侵及 跗骨關節, 踝, 膝, 手指, 腕部, 和肘部 髖部, 肩部和脊柱關節通常不受累, 有 可能是因為這些中軸關節溫度較高, 不利於微晶體形成 病變關節紅, 腫, 壓痛 ; 鄰近組織往往受累 ; 關節活動由於疼痛而受限 急性發作期血清尿酸水準很少正常 發熱, 白細胞數升高伴左移常見 急性炎症不經治療可在 7-10 天內自然消退 恢復期受侵部位的皮膚經常剝脫 間期性痛風 部分患者可能僅有一次發作而無復發 還有一部分患者存在慢性高尿酸血症, 並在 或不在相同關節反復出現急性發作 隨著反復發作, 無症狀的間期逐漸縮短, 多關節受侵也變得更為普遍, 症狀緩解更 慢, 恢復也更不完全 慢性痛風 慢性痛風是持續性高尿酸血症的最終結果 被稱為痛風石的尿酸鹽沉積在關節 鷹 嘴滑車 跟腱及皮下組織聚集 痛風石引發異物性巨細胞炎症反應, 破壞軟骨和 骨, 造成關節畸形 最常受侵的關節是大拇趾, 膝蓋, 手指和手腕的關節 慢性痛風的表現和進展是隱襲性的 隨著病程進展, 患者主訴關節僵硬, 疼痛及腫 脹 神經壓迫的症狀 ( 如腕管綜合征 ) 不常見 痛風石平均需要 10 年才會出現 腎臟合併症 慢性高尿酸血症的患者可能發生尿路結石和急 慢性痛風性腎病 慢性痛風的患者並不必然發生尿路結石 這是由於尿的 PH 值, 水化狀態, 腎結石家 族史是產生結石的重要構成因素 尿 ph 值偏鹼性時, 尿酸鹽較易溶解 ; 因此尿液呈鹼性的患者 ( 如大量食用蔬菜水果的患者 ) 形成尿酸鹽性腎結石的可能性較小 多吃水果多排尿的患者形成尿酸鹽性腎結石的可能性也比較小 慢性高尿酸血症患者的腎結石並不一定都是尿酸鹽性結石 尿酸鹽可為草酸鈣或磷酸鹽結石提供形成場所, 家族史也是促成鈣鹽結石的影響因素
http://www.medicine-n-line.cm 疼痛的大拇趾 : 4/6 急性痛風性腎病是尿酸鹽負荷激增的後果, 見於骨髓增殖性疾病或淋巴增生型疾病 化療後 尿酸鹽結晶在腎小管和集合管內析出, 導致急性梗阻性腎病, 出現少尿和 腎衰竭 慢性痛風性腎病造成的腎損害較缺乏戲劇性, 尿酸鹽在腎實質內沉積, 造成蛋白 尿, 損害腎臟濃縮功能. 4. 治療原則是什麼? 治療取決於關節炎是急性, 反復性還是慢性 急性痛風 病變部位即使是對床褥也會變得觸覺過敏 應該儘量抬高病變關節, 可能需要提供 技術支援以使其不接觸床褥, 冰袋可以起到改善的作用 立刻開始抗炎治療並維持直至症狀緩解 延遲治療的效果欠佳 非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 有著抗炎和鎮痛的效力, 沒有禁忌證 ( 消化性潰瘍, 支氣管痙攣, 心衰, 腎功能不全及正在進行抗凝治療 ) 時應該選用這類藥物 立即開始用藥並維持到疼痛完全緩解 NSAIDs 如消炎痛, 布洛芬, 奈普生為環氧化酶 1 (COX-1) 和環氧化酶 2(COX-2) 的非選擇性抑制劑, 有引起胃炎和上消化道出血的傾向 選擇性 COX-2 抑制劑耐受性較好, 但大劑量時仍無法避免胃腸道不良反應, 長期使用還會引發心血管不良事件. 秋水仙堿 ( 一種抗有絲分裂藥物 ) 對痛風的作用尚不明了 其抗炎效應可能依賴於它抑制中性粒細胞向關節內遷移, 並防止吞噬了尿酸鹽晶體的中性粒細胞產生致炎的糖蛋白 當使用 NSAIDs 存在禁忌時, 口服秋水仙堿可成為備選, 但它也能引起胃腸道不適 ( 噁心, 嘔吐, 腹瀉 ), 腎功能不全的患者宜減量 靜脈注射秋水仙堿由於其毒性而不宜採用 NSAIDs 和秋水仙堿不能耐受或者存在禁忌時可以考慮肌注或口服糖皮質激素 全身應用類固醇尤其適用於多關節受侵的患者 關節內注射長效 ( dep ) 製劑要求技術熟練, 可作為單關節受侵的治療選擇 間期性痛風即使患者持續存在高尿酸血症, 急性痛風也可能不會復發 因此一次急性發作之後沒有必要給予預防復發的措施 但是對於一年內有 2 次以上急性發作, 已有痛風石,x- 光片上有侵蝕性改變或有尿酸鹽結石 ( 慢性痛風 ) 的患者應該開始預防措施
http://www.medicine-n-line.cm 疼痛的大拇趾 : 5/6 一般治療 限制高嘌呤飲食 ( 如內臟, 肉, 魚, 海產品, 酵母, 豆類, 燕麥, 蘑菇, 蘆筍, 花椰菜 ) 是降低血清尿酸水準的有力舉措 但只有大量進食肉類和魚才與急性痛風有絕對關聯 其他食物如果與急性發作沒有明確聯繫則沒有必要加以限制 另一方面, 低脂飲食有抗痛風性關節炎的作用, 很有可能是由於酪蛋白和乳清蛋白有促尿酸尿的效應 有充分證據證明過量飲酒與急性痛風發作有聯繫, 因此飲酒應適當 肥胖也是一個與急性痛風相關的因素 在建議減肥的同時要注意過饑也會誘發發作, 故應避免過肌 避免使用降低腎臟清除尿酸能力 引起高尿酸血症的藥物 ( 利尿劑和小劑量的阿斯匹林 ) 也應該是治療的一部分 藥物治療 這條途徑是指應用藥物降低血清尿酸水準 但是由於動員了組織中的尿酸, 這些藥物在治療的前 3-6 個月可能升高局部尿酸濃度並誘發急性發作 所以降尿酸藥物應該從小劑量開始用起, 逐步加至足量 出於同樣的機制, 這些藥可延遲痊癒, 所以在急性發作後應該停用 3-4 周 別嘌呤醇阻斷黃嘌呤氧化酶, 此酶的作用是將黃嘌呤和次黃嘌呤轉化為尿酸, 因此別嘌呤醇能抑制尿酸鹽的產生. 可以先經驗性地給予小劑量別嘌呤醇, 隔 1-2 周加量直至足量 如果存在腎功能不全應下調治療最大劑量 不良反應有 : 過敏,( 以不明原因的輕微皮疹或者發熱伴強烈脫屑性皮疹為特徵 ); 嗜酸粒細胞增多 ; 肝細胞損傷及腎衰竭 更為嚴重的反應不常見, 並往往發生在腎功能不全或正在使用利尿劑的患者身上 治療的前幾個月應該監測患者的血常規, 肝腎功能 Febuxstat 是另外一種黃嘌呤氧化酶抑制劑, 在臨床試驗中已經得到驗證 丙磺舒, 磺吡酮和苯溴馬隆是降尿酸藥物 它們減少腎小管對尿酸的重吸收 當腎功能不全, 肌苷清除率降到 50 ml/ 分時, 丙磺舒和磺吡酮失效, 但苯溴馬隆在肌苷清除率降到 25 ml/ 分時仍有效 開出這些藥物處方之前應該先對 24 小時經尿液排出的尿酸鹽進行測定, 因為這些藥物更適用於尿酸鹽排出量低的患者, 高排出者不適用 由於尿酸鹽在治療開始階段排出異常增高, 可誘發尿路結石, 因此應該大量飲水並鹼化尿液 ( 口服碳酸氫鈉 ) 以利於尿酸鹽排出 丙磺舒能延長青黴素和利福平的作用, 並可造成胃腸道不適, 皮疹, 及自身免疫性溶血性貧血 磺吡酮有很小的致骨髓抑制的機率, 苯溴馬隆罕見引起肝衰
http://www.medicine-n-line.cm 疼痛的大拇趾 : 6/6 如前所述, 降尿酸藥物可在治療的前 3-6 個月引起急性痛風發作 因此推薦在開處方的同時開小劑量的秋水仙堿或 NSAID 藥物以防發作, 持續使用 3-6 個月直至可見的尿酸鹽沉積被重吸收 秋水仙堿和 NSAID 藥物長期使用都有不良副作用, 在潛在風險和預期收益之間宜慎重權衡 氯沙坦是一種血管緊張素 II 受體拮抗劑, 用於治療高血壓和心衰, 它也有降尿酸的治療活性 單獨使用氯沙坦治療高尿酸血症過於昂貴, 但對於高血壓患者合併痛風來說, 它是理想的藥物 尿酸酶 ( 尿酸鹽氧化酶 ) 是降解尿酸的酶 現正在研究其重組製劑能否用於傳統療法無效的頑固性痛風 慢性痛風 治療慢性痛風的原則與間歇性痛風相同 參考文獻 Grll AH. Chapter 158: Management f gut. In Grll AH et al (editirs): Primary Care Medicine 5 th editin. Lippinctt Williams & Wilkins; 2006. Underwd M. Diagnsis and management f gut. British Medical Jurnal 2006;332:1315. Suresh E. Diagnsis and management f gut: a ratinal apprach. Pstgraduate Medical Jurnal 2005;81:572.