嬰幼兒急救照護 林明志醫師 台中榮民總醫院兒童醫學部 國立陽明大學醫學系
為何需要推廣新生兒復甦課程 新生兒死亡個案中, 窒息佔了 19%, 也就是每年約 1/5 新生兒的預後因為新生兒復甦課程 (NRP) 的技術而得到改善 在所有剛出生的新生兒中, 只有 10% 需要一些協助來建立呼吸, 僅僅 1% 的新生寶寶需要進一步的急救措施
評估新生兒需要急救的危險性保溫 擺位 清理呼吸道擦乾 刺激呼吸提供氧氣 ( 必要時 ) 提供正壓換氣 氣管內插管 胸外按壓 急救藥物 所有新生兒都需要 較不常用 極少用
缺氧窒息 (Asphyxia) 新生兒因活動力不佳, 而不能建立有效之呼吸, 缺氧狀態可能接續進行而導致缺氧窒息 缺氧窒息的定義 : 不斷加重的缺氧 二氧化碳堆積及酸血症 (acidosis) 缺氧窒息進行到某個程度會造成永久性腦部傷害或死亡
初始反應 氧氣窒息 肺部 腸 胃 腎臟 肌肉及皮膚的血流量均減少, 所保存的血主要用來供應心臟及腦部 後期反應 當窒息持續時, 心肌也受傷害, 心輸 出量減少, 到重要器官之血流量也減 少 3
活動力不佳新生兒之病態症狀 (Signs of Compromised Newborn) 呼吸急促 發紺 心搏緩慢 低血壓 呼吸被抑制 肌肉張力差
Apnea : Secondary Apnea 缺氧窒息 (Asphyxia) 的生理變化 : 呼吸暫停 (Apnea)
新生兒急救流程圖出生時的檢查 出生 是否足月? 羊水是否乾淨無胎便? 是否有呼吸或哭泣? 肌肉張力是否良好? Assessment 檢查
初始步驟 保溫 擺好位置, 清除呼吸道 * ( 視需要 ) 擦乾 刺激 重新擺位 A * 表示可以考慮氣管內管插管
評估 呼吸 心跳 膚色
建立呼吸 Breathing(B) 若呼吸暫停或 HR<100 下 / 分 正壓換氣 30 秒 然後再評估 30 秒 呼吸暫停 正壓換氣 * or HR<100 B 評估 * 表示可以考慮氣管內管插管
維持循環 Circulation (C) 若已給予適當的換氣仍 HR<60 下 / 分 開始胸部壓迫法並繼續正壓換氣 然後再評估, 若 HR<60/ 分, 則進行 D HR<60 HR>60 30 秒 胸外按壓正壓換氣 * D HR<60 C 評估 * 表示可以考慮氣管內管插管
急救藥物 Drug (D) 若已給予適當的換氣與胸部按壓, 仍 HB<60 下 / 分 給予 epinephrine 同時繼續胸外按壓並繼續及正壓換氣 30 秒 胸外按壓正壓換氣 * HR<60 給予 epinephrine * C 評估 D * 表示可以考慮氣管內管插管
新生兒急救流程圖的重點 記住兩個心跳速度 :60/ 分 100/ 分 HR<60 需要下一個急救步驟 HR>60 停止胸外按壓 HR>100 停止正壓換氣法 有 (*) 號之處表示可能需要氣管內管插管 注意時間限制, 如果沒有改善, 任一步驟不要超過 30 秒
急救的循環周期行動 / 評估 / 決定
Apgar Score Apgar 計分 評估新生兒狀況是在出生後一分鐘及五分鐘, 但新生兒的評估應在出生後立即開始, 主要評估有三項 : 呼吸 心跳及膚色, 來決定是否需要急救, 所以 Apgar 計分不適用於決定急救的開始與否 但有助於評估急救後的效果與嬰兒的狀況 當第五分鐘的計分少於 7, 則應每五分鐘再打分數, 直到出生後 20 分鐘為止 ( 或大於 8 分 )
預知是否須要急救處理 : 急救前的準備 由產前的病史及生產的情形, 可預知是否須要急救處理 在產房中對於每一次生產, 最少要準備下列事項 : 事先溫好急救處理台 所有應有的急救器材, 隨時能迅速取用 至少有一合格的新生兒急救人員在場, 並有一至兩人幫忙
危險因素 (1) 產前因素 母親糖尿病過期生產妊娠高血壓多胞胎慢性高血壓胎兒大小與妊娠週數不合貧血或同族免疫疾病母親有藥物治療 :Lithium 前胎胎兒死亡或新生兒死亡 carbonate, Magnesium, 妊娠中 後期出血 Adernergic-blocking drugs 母體感染性疾病母親藥物或酒精成癮母體有心肺疾病 腎臟病 胎兒先天性異常甲狀腺疾病 神經系統疾病胎兒活動力下降羊水過多或過少沒有產前檢查早期破水年齡大於 35 歲或小於 16 歲
危險因素 (2) 緊急剖腹產使用器械生產臀位或其他不正常胎位早產急產長時間破水 (>18hrs) 產程過長 (>24hrs) 第二產程過長 (>2hrs) 生產因素胎兒心搏遲緩不確定的胎兒心跳型式全身麻醉子宮痙攣 (uterine tetany) 母親生產前 4 小時接受 narcotics 羊水胎便染色臍帶脫垂胎盤早期剝離 前置胎盤
成功急救的原則 越晚急救, 越難急救 氧氣不夠會造成腦部傷害 每一次的生產都應該有受過合格新生兒急救訓練之人員在場 在場的急救人員應有能力下正確判斷, 做適當而有效之處理 其他人員應有團隊合作的精神, 一起做好急救的工作 急救工作應有需要時立即給予, 隨時評估並給予下一步之處理 急救設施於任何生產均應事先檢查, 而且放於方便取用的位置
新生兒急救小組 指揮者 (team leader) 擺位 保持氣道暢通 插氣管內管 二人協助擺位 抽吸分泌物 擦乾身體 給予氧氣或在 leader 指導下施行甦醒球正壓按壓及胸外按壓 第四人協助藥物之給予或記錄急救過程
急救所需設備 抽吸設備 甦醒球 - 面罩設備 插管設備 急救藥品 其他設備
Lesson 2 新生兒急救的基本步驟 Initial Steps in Resuscitation
出生時的檢查 出生 Assessment 檢查 是否乾淨無胎便? 是否有呼吸或哭泣? 肌肉張力是否良好? 是否足月? 否 是 常規照顧 (Routine care) 保溫 清除呼吸道 擦乾 評估膚色
Initial steps 起始步驟 保溫 擺好位置, 清除呼吸道 *( 視需要 ) 擦乾 刺激 再擺好位置 * 表示可以考慮氣管內管插管
保溫 -- 預防熱量散失 使用開放性輻射加熱處理台 快速將嬰兒擦乾, 且拿掉濕的包巾 毛巾 提高室溫, 這對於早產兒特別重要
擺位 -- 打開呼吸道 仰臥或側臥 頸部輕微後仰 Sniffing position( 嗅吸姿勢 ) 使後咽腔 喉 氣管成一直線 然後清除呼吸道
打開呼吸道
擺好位置 (Positioning) 微仰頭或側一邊, 也可在肩下墊 2-3 公分之墊布
羊水中有胎便染色時 處理方式依嬰兒是否有活動力不佳 (depression) 之狀況而決定
胎便抽吸
胎便抽吸 Click on the image to play video
清除口鼻 ( 呼吸道 ): 如果沒有胎便吸入時 使用吸球或吸管先清除口腔, 再清除鼻腔 ( M before N ) 避免刺激到後咽部, 有可能會因迷走神經反應而心跳變慢, 呼吸暫停 Click on the image to play video
清除口鼻 頭轉一側
清除呼吸道的異物 (Suctioning) 使用吸球或吸管先清除口腔, 再清除鼻腔, 避免刺激到後咽部, 有可能會因迷走神經反應而心跳變慢, 呼吸暫停
擦乾 刺激呼吸 再擺位
擦乾 刺激呼吸 重新擺位 Click on the image to play video
給予適當的刺激 (Tactile Stimulation) 擦乾身體 輕彈或輕拍腳底 搓背
適當的刺激 Click on the image to play video
適當的刺激 某些以前習慣使用的方法是有害的 : 有害的動作拍打背部勒緊壓迫胸廓把腿用力彎向腹部擴肛術 (Dilating anal sphincter) 使用冷或熱刺激搖晃 後果瘀血骨折 氣胸 呼吸窘迫 死亡肝脾破裂出血肛門括約肌裂傷低體溫 高體溫 燙傷腦傷害
評估 : 呼吸 心跳 膚色 新生兒急救的每個步驟和決定是根據評估其呼吸 心跳和膚色而作決定 Click on the image to play video
呼吸動作 適當的刺激後, 胸部動作良好, 呼吸速度及深度增加 如有異常的喘息 (gasping), 應當作呼吸停止來處理
評估 呼吸 心跳 膚色 偵測心跳的方法 觸摸臍脈搏 以聽診器聽心音 偵測 6 秒再乘以 10, 就等於一分鐘的心跳
評估 : 持續發紺 不呼吸 或心跳 連續給予持續不呼吸的新生兒輕柔的刺激常會浪費寶貴的急救時間, 如果持續不呼吸應立刻給予正壓換氣 小於 100 下
膚色 : 發紺 (Cyanosis) 皮膚或黏膜因供應此處之血液缺氧而呈藍紫色 周邊型 (Peripheral cyanosis): 只有手腳發紫, 口腔黏膜顏色正常 ; 這在剛出生時是正常的 中央型 (Central cyanosis): 全身發紫包括黏膜
正常紅潤膚色之新生兒 中央型發紺和周邊型發紺
評估新生兒 呼吸的力量 心跳速度 皮膚顏色 呼吸力量如何? 良好 不佳 正壓呼吸 評估心跳是否大於 100/ 分? 否 正壓呼吸 是 評估膚色是否中央性發紺? 是 給予氧氣
使用氧氣 ( use free-flow oxygen ) 周產期缺氧窒息主要的原因是因為重要器官氧氣供應不足 要使氧氣達到各組織需要有足量的呼吸以及心跳 如果新生兒不呼吸 或呼吸弱而喘 心跳過慢, 則應該給予 100% 氧氣正壓呼吸 另外在中央性發紺的新生兒, 即使心跳 呼吸很好也應該給予 100% 氧氣 正壓呼吸當心跳大於 100/ 分時不需要
自由流量的氧氣 Free-flow Oxygen 自由流量的氧氣適用於中心性發紺 自動充氣型甦醒袋不能用來提供 氧氣流量 5-10 公升 / 分, 若長期給予氧氣最好是經潮溼瓶加熱加溼 可提供自由流量之氧氣 : 氣流充氣式甦醒袋及面罩 氧氣導管 : 自由流量氧氣 氧氣面罩 T 接頭急救器
何時可停止給氧的措施? 一旦嬰兒膚色變紅即可逐漸減少所提供之氧氣 若供氧減少又發紺時, 應再給足夠的氧氣, 並視血液氣體分析或血氧飽合度監視器來調整氧氣供給的濃度 如給予 100% 的氧氣, 嬰兒仍有發紺現象, 應給予正壓換氣, 或考慮可能有發紺性先天性心臟病
評估 : 呼吸 心跳 膚色 保溫 擺好位置, 清除呼吸道 *( 視需要 ) 擦乾 刺激 重新擺位 評估呼吸 心跳 膚色 呼吸暫停 or HR<100 有呼吸, HR > 100 但 cyanosis 提供氧氣 正壓換氣 自發呼吸 HR>100 & pink 持續 cyanosis 觀察性照顧 Observational care
Lesson 3 以急救設備進行正壓換氣 Use of Resuscitation Devices for Positive-Pressure Ventilation
自動充氣型甦醒袋 - 基本結構 Click on the image to play video
自動充氣式甦醒袋的氧氣控制 氧氣儲容器 (Oxygen reservoir) 在自動充氣式甦醒袋可提供高濃度的氧氣 沒有氧氣儲容器的自動充氣式甦醒袋只能提供濃度為 40% 的氧氣, 這對新生兒急救而言有時可能會不足 Click on the image to play video
自動充氣型甦醒袋的氧氣控制 氧氣儲容器 (An oxygen reservoir) 在自動充氣式甦醒袋可提供濃度 90-100% 的氧氣 Click on the image to play video
自動充氣式甦醒袋 ( Self-inflating Bag ) 傳送的壓力大小依三個因素決定 壓甦醒袋的力道 口罩與臉是否漏氣 壓力解除活門的設定
安全裝備 壓力解除活門 ( Pressure-release Valve ) 自動充氣甦醒袋的壓力解除活門大部分是設在 30-40 cmh 2 O 壓力錶 ( Pressure Manometer ) 可以測量甦醒袋所產生之壓力
T-piece 甦醒器 ( 流量控制壓力限制 ) 需有氣體來源 尖端吸氣正壓 (PIP) 與吐氣末餘壓 (PEEP) 是可控制的 換氣次數是藉由壓放 T 型接頭的開口來控制
T-piece 甦醒器 優點 有持續的壓力 可控制尖端吸氣正壓 (PIP) 與吐氣末餘壓 (PEEP) 可提供 100% 氧氣 換氣次數是藉由壓放 T 型接頭的開口來控制, 較不會疲勞缺點 需要有氣流進入才能操作 無法感覺肺的硬度 (compliance) 需要先設定壓力 急救中較困難改變吸氣壓力
T-piece 甦醒器 - 調整設定 Click on the image to play video
T-piece 甦醒器的安全裝備 T-piece 甦醒器的壓力控制有兩方面 1. 設定吸氣壓力 2. 壓力解除控制, 大部分是設定在 40cmH 2 O 流量壓力錶 (Circult Pressure ) 可以監測甦醒器所產生之壓力
T-piece 甦醒器的安全裝置 Click on the image to play video
換氣次數是藉由壓放 T 型接頭的 開口來控制
Checklist 在做正壓換氣前 選擇適當的口罩 清除呼吸道 擺好姿勢 自己站好位置
正確的姿勢
操作者位置
速度 換氣的速度和壓力 每分鐘 40-60 下 操作 壓,2,3, 壓,2,3 壓力 使胸部容易起伏所需之壓力 第一次呼吸 ( first breath ) : >30 cmh 2 O 接續的呼吸 ( later breaths ) : 15-20 cmh 2 O 肺疾病 ( pulmonary disease ) : 20-40 cmh 2 O
正壓換氣速率 (Ventilation rate) 一分鐘 40 到 60 下 Click on the image to play video
正壓換氣速率 (Ventilation rate)
改善的徵狀 ( Signs of improvement ) 增加心跳 自發性呼吸 膚色改善 胸部有起伏
胸部起伏不適當 狀況 口罩沒有適當的密封呼吸道阻塞壓力不夠 解決的方法 重新放置甦醒口罩重新固定頭部位置檢查是否有分泌物並抽吸把嬰兒的口微張開來換氣增加壓力至胸部容易起伏考慮氣管內管插管
不適當的胸部擴張 可能的原因 面罩與臉部未密合 呼吸道阻塞 換氣壓力不足 Click on the image to play video
不適當的胸部擴張 測試的步驟順序 重新放置甦醒口罩 重新固定頭部位置 檢查是否有分泌物並抽吸 把嬰兒的口微張開來換氣 增加壓力至胸部容易起伏
若無改善 若已給予適當的換氣 30 秒仍 HB<60 下 / 分 開始胸外壓迫法並繼續正壓換氣 30 秒 HR<60 正壓換氣 HR>60 胸外按壓 正壓換氣 * * 表示可以考慮氣管內管插管
何時停止正壓換氣 若心跳穩定在 100/ 分以上, 逐漸減少正壓換氣的速度與壓力, 並刺激新生兒自發呼吸 ; 若自發呼吸的速度與強度適當則可停止正壓換氣 持續給予氧氣至寶寶膚色轉紅為止
正壓換氣後的照顧 評估呼吸 心跳 膚色 30 秒 正壓換氣 * HR<60 不呼吸 or HR<100 HR>60 胸部壓迫法正壓換氣 * 持續換氣 HR>100 & pink 急救後的照顧 (post-resuscitation care) * 表示可以考慮氣管內管插管
概論 缺氧 會使心臟受到極大的影響, 心跳速率和心臟的收縮力都會下降, 造成心跳過慢及收縮力不足, 因而導致血氧含量過低, 並使身體各器官的供氧量不足 胸外按壓法 提供了人工的心跳, 可產生較低, 但可維 生命的血液循環 胸部壓迫法一定要有正壓換氣的配合才能使循環中的血含有適當的氧氣
胸外按壓法適應症 : 使用 100% 氧氣正壓換氣 30 秒之後心跳仍低於 60/ 分 評估呼吸 心跳 膚色 30 秒 呼吸暫停 or HR<60 正壓換氣 * HR<60 HR>60 胸外按壓法正壓換氣 * * 表示可以考慮氣管內管插管
胸外按壓原理 正壓呼吸 30 秒後, 心跳仍 <60/ 分 血中氧氣濃度低 酸血症 心肌缺氧 無法有效收縮 胸外按壓輸送血液至肺部獲得氧氣送到重要器官 ( 尤其是腦 ) 可以考慮氣管內管插管
胸外按壓機制 將心臟向下壓至脊椎上增加胸內壓將血液送至各個器官 向下壓時壓擠心臟送出血液 Click on the image to play video 放開時血液回流至心臟
胸外按壓法 : 二位救護人員必須互相配合其急救動作 一人施行胸外按壓 另一人繼續正壓換氣 Click on the image to play video
按壓之位置 壓迫的位置應在兩乳頭連線與劍突 (xyphoid) 間之胸骨下三分之一的位置 定位的方法 : 可沿肋骨下緣找到劍突, 把手指放在劍突上方的胸骨, 避開劍突的位置
胸外按壓法 大姆指 (Thumb Technique) 按壓法之 比較不易疲累 較好控制按壓深度 以大姆指施壓於胸骨上, 其餘手指支撐背部 適當位置及方法 1: Click on the image to play video
胸外按壓法 大姆指 (Thumb Technique) 按壓法之 適當位置及方法 2: 正確施壓在胸骨後放鬆, 讓胸腔能回彈及換氣 施壓時間比放要放鬆回彈時間為短
胸外按壓法 雙手指 (2-Finger Technique) 按壓法 適當的位置及方法 1: 適合雙手較少者 食指與中指或中指與無名指指尖施壓於胸骨上, 另一手作支撐背部 施壓時間比放要放鬆回彈時間為短
胸外按壓法 雙手指 (2-Finger Technique) 按壓法 Click on the image to play video
胸外按壓法 雙手指按壓法的適當位置及方法 2: 正確 施壓在胸骨後放鬆, 讓胸腔能回彈及換氣 正確 不正確 正確 不正確
胸外按壓法的按壓深度及速率 按壓的深度為胸部前後徑的 1/3, 在兩秒內每壓 3 次則換氣 1 次, 如此每分鐘可按 90 下, 換氣 30 次
胸外按壓法合併正壓換氣 Click on the image to play video
併發症 1. 肋骨斷裂 2. 肝臟裂傷 : 尤其是壓迫到劍突時易導致此併發症 3. 氣胸 1&2 3
心跳速率的評估 以 6 秒為一單位, 計算單位時間內心跳次數, 然後再乘次 10, 則簡易算出每分鐘心跳次數 : 每分鐘心跳次數 = 6 秒內心跳次數 X 10 開始胸外按壓之後 30 秒, 應再評估心跳速率 : 1. 若有良好的反應, 應每 30 秒再評估一次, 以決定何時停止按壓 2. 若反應不良, 需較長時間的心肺復甦術, 則不必如此頻繁評估心跳 3. 每次評估的時間不要長於 6 秒
何時停止胸外按壓? 正壓換氣及胸外按壓法 30 秒之後, 檢查 6 秒心跳速率 : 1.HR>60/ 分則停止胸外按壓並繼續正壓換氣 2.HR>100/ 分且嬰兒有自發性呼吸為止, 持續性照顧 HR<60 呼吸暫停 or HR<60 正壓換氣 * 胸部壓迫法正壓換氣 * HR>60 持續換氣 HR>100 & pink 持續性照顧 (Ongoing care) * 表示可以考慮氣管內管插管
沒有改善的處理 注意觀察 1. 胸廓起伏適當嗎? 需要插管嗎? 2. 有使用氧氣嗎? 3. 按壓的深度達胸廓前後徑約 1/3 嗎? 4. 按壓與正壓呼吸是否有配合? 5. 如果心跳仍低於每分鐘 60 次, 應給予 epinephrine ( 第六章 )
Lesson 6 急救藥物 Medication
急救藥物之使用 課程內容 藥物的適應症 置放臍靜脈導管的適應症 如何置放臍靜脈導管 如何給予 Epinephrine 何時及如何給予容積擴張輸液
Epinephrine: 適應症 一種心臟刺激劑, 適用於心跳小於 60/ 分, 經輔助正壓換氣 30 秒, 和胸外按壓併輔助正壓換氣 30 秒 急救 60 秒鐘注意 : 適當呼吸道換氣建立之前, 不適用 Epinephrine
Epinephrine: 給予途徑 臍靜脈 氣管內管 ( 安全性及有效性仍不清楚 )
臍靜脈放置 無菌技術操作 早產兒使用 3.5Fr, 足月兒使用 5Fr 的臍靜脈導管 鬆開臍夾, 並在皮膚上 1 2 公分以水平切斷臍帶 插入導管深度 2-4 公分 : 反抽有回血即可 臍靜脈導管放置太深, 容易導致會使肝受損
給予藥物 : 其他路徑 氣管內管 骨內針 ( 於非病房情況 )
氣管內管給藥 可直接將藥物注入氣管內管或經由餵食管給予. 再以 0.5-1 ml 之生理食鹽水中沖洗管路, 或將藥物以生理食鹽水稀釋成 1-2 ml 再給予 給完藥後馬上以甦醒袋按壓使藥物深進入肺部
Epinephrine 建議濃度 = 1:10,000 建議途徑 = 經由靜脈 ( 沒有點滴前可考慮經由氣管內管 ) 建議劑量 =0.1-0.3 ml/kg(1:10,000) (0.3-1 ml/kg 經由氣管內管 ) 建議準備 =1 ml 空針的 1:10,000 容液 ( 經由氣管內管 3-5ml 空針筒 ) 建議給予速度 = 快速 - 能多快就多快
Epinephrine : 效用, 重複使用劑量 增加心臟收縮的強度及速率 週邊血管收縮 儘可能由臍靜脈給予重覆劑量 若第一次劑量由氣管內管給予, 須由臍靜 脈再重覆一次劑量
Epinephrine: 反應不佳 ( 心跳 <60/ 分 ) 再確認下列效用 正壓換氣 胸外按壓 氣管插管 Epinephrine 給予考慮下列的可能性 血液容積不足
對 Epinephrine 反應不佳 : 血液容積不足 血液容積不足之適應症 嬰兒對急救沒有反應而且 嬰兒呈現休克 ( 蒼白, 脈搏微弱, 持續心跳減緩, 即使急救循環狀況仍無改變 ) 可能有胎兒失血的病史 ( 如大量的陰道出血, 胎盤早期剝離, 前置胎盤, 雙胞胎間輸血等 )
血液容積擴張輸液 建議使用 生理食鹽水可接受 林格氏液 O 型 -Rh 陰性血
血液容積擴張輸液 : 劑量及使用方式 建議溶液可接受建議劑量建議途徑建議準備方式建議給予速度 生理食鹽水林格氏液,O 型 -Rh 陰性血 10ml/kg 臍靜脈以大針筒抽取估計劑量 5 至 10 分鐘以上
預期反應 : 容積擴張輸液 容積擴張後之預期徵象 : 心跳上升 脈搏增強 蒼白改善 血壓上升如果低容積情形持續 重覆給予容積擴張劑 (10 毫升 / 公斤 )
藥物給予 : 未改善 再確認下列效用 正壓換氣 胸外按壓 氣管插管 Epinephrine 給予考慮下列的可能性 血液容積不足 心跳 <60/ 分, 持續發紺, 不呼吸 或 無心跳 考慮下列狀況 氣道異常 氣胸 橫膈疝氣 先天性心臟病 考慮停止急救
急救後的照顧 常規照顧 (Routine care)90% 90% 活力正常, 羊水無胎便染色 提供保溫 清除呼吸道 擦乾 評估膚色 觀察性照顧 (Observational care) 有一些危險因子, 可能需要一些急救措施 需要經常評估狀況 急救後照顧 (Postresuscitation care) 需要正壓換氣或進一步急救措施 需要持續評估與監視, 可能需要轉送至加護病房照顧