老年人膀胱癌

疾病名 老年人膀胱癌 英文名 senile carcinoma of bladder 缩写 别名 senile carcinoma of urinary bladder; 老年膀胱癌 ICD 号 C67.9 概述 膀胱癌是泌尿生殖系肿瘤中最常见的, 膀胱肿瘤的发病率随着年龄增大而增高, 我国资料 50~79 岁患者占所有膀胱癌患者的 67.5% 分化不良的膀胱癌常见于高龄患者 流行病学 1. 发病率和死亡率膀胱癌居泌尿生殖系统肿瘤的第 2 位 世界范围内, 膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第 9 位, 在男性排第 6 位, 女性排在第 10 位之后 在美国, 膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第 4 位, 在女性恶性肿瘤位居第 9 位 2002 年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为 10.1/10 万, 女性为 2.5/10 万, 年龄标准化死亡率男性为 4/10 万, 女性为 1.0/10 万 美国男性膀胱癌发病率为 24.1/10 万, 女性为 6.4/10 万 膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一 男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第 8 位, 女性排在第 12 位以后, 发病率远低于西方国家 2002 年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为 3.8/10 万, 女性为 1.4/10 万 近年来, 我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势 膀胱癌男性发病率为女性的 3~4 倍 而对分级相同的膀胱癌, 女性的预后比男性差 膀胱癌可发生于任何年龄, 但是主要发病年龄为中年以后, 且其发病率随年龄增长而增加 美国 39 岁以下男性膀胱癌发病率为 0.02%, 女性为 0.01%;40~ 59 岁男性为 0.4%, 女性为 0.12%;60~69 岁男性为 0.93%, 女性为 0.25%; 而 70 岁以上老年男性发病率为 3.35%, 女性为 0.96% 其明确诊断时的平均年龄为 65 岁 此时,85% 的肿瘤局限于膀胱内,15% 的肿瘤已扩散到区域淋巴结或远处转移 不同人群的膀胱癌组织类型不同, 在美国及大多数国家中, 以移形细胞癌为主, 占膀胱癌的 90% 以上, 而埃及则以鳞状细胞癌为主, 约占膀胱癌的 75% 2. 自然病程大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌, 其中约 10% 的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱

癌 膀胱癌的大小 数目 分期与分级与其进展密切相关, 尤其是分期与分级, 低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤 总体上说,T 1 期膀胱癌发生肌层浸润的风险 (18%) 是 T a 期膀胱癌 (9%) 的 2 倍 但膀胱癌的病理分级可能是更为重要的预测因子 研究发现 :G 1 级膀胱癌出现进展的风险 (6%) 仅为 G 3 级膀胱癌 (30%) 的 1/5 G 3 级膀胱癌出现疾病进展风险更高,T a G 1 膀胱癌为 14%, 而 T 1 G 3 则高达 45%, 但是其复发的风险却相同, 约为 50% 病因 膀胱肿瘤的病因尚未完全阐明, 其发病与下列因素有关 1. 化学性致癌物质致癌的物质是染料的中间体如 β - 萘胺 联苯胺 α - 萘胺及 4- 氨基联苯 人与致癌物质接触后至发生癌的潜伏期为 5~50 年, 多在 20 年左右发病 上述的致癌物质经过皮肤 呼吸道或消化道吸收, 然后自尿中排出其代谢物作用于尿路上皮而引起肿瘤 尿在膀胱停留时间最长, 故膀胱发病率高 2. 内源性色氨酸代谢异常与膀胱癌的关系很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌物质的病史, 可能与体内色氨酸代谢异常有关 3. 膀胱肿瘤与慢性感染和刺激有一定关系 4. 其他使用环磷酰胺也能引起膀胱癌 其他如放射性照射也可致癌 发病机制 1. 膀胱癌的组织学类型膀胱癌包括尿路上皮细胞癌 (90% 以上 ) 鳞状细胞癌(3%~7%) 和腺细胞癌 (< 2%), 其次还有较少见的转移性癌 小细胞癌和癌肉瘤等 膀胱腺癌是膀胱外翻患者最常见的癌 2. 膀胱癌的组织学分级膀胱肿瘤的恶性程度以分级表示 目前同时使用 WHO 1973 和 WHO 2004 分级法 ( 表 1)

低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤指乳头状尿路上皮损害, 乳头状肿瘤细胞排列有序 结构轻度异常 细胞核轻度间变, 可不考虑细胞层次的数目 其所含层次明显多于乳头状瘤和 ( 或 ) 细胞核轻微增大 染色质增多, 有丝分裂相偶见, 通常限于基底层 此种尿路上皮肿瘤虽然进展的风险很小, 但不完全属于良性病变, 仍有复发的可能 3. 膀胱癌的分期膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌 (Tis,Ta,T 1 ) 和肌层浸润性膀胱癌 (T 2 以上 ) 局限于黏膜(Ta-Tis) 和黏膜下 (T 1 ) 的非肌层浸润性膀胱癌 ( 以往称为表浅性膀胱癌 ) 占 75%~85%, 肌层浸润性膀胱癌占 15%~25% 而非肌层浸润性膀胱癌中, 大约 70% 为 Ta 期病变,20% 为 T 1 期病变,10% 为膀胱原位癌 原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌, 但一般分化差, 属于高度恶性的肿瘤, 向肌层浸润性进展的概率要高得多 膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况 目前普遍采用国际抗癌联盟的 2002 年 TNM 分期法 ( 表 2)

临床表现 1. 血尿特别是间歇性无痛肉眼血尿为膀胱肿瘤最常见的病状,80% 病人就诊时有血尿,17% 血尿严重 由于血尿常间歇出现 加重, 容易给病人以 治愈 的错觉, 以致延误了时间 2. 膀胱刺激症状占 10% 左右, 患者出现尿频 尿急 尿痛时常预示有浸润性膀胱癌或原发性原位癌, 肿瘤恶性度高, 对膀胱壁广泛浸润, 原发性原位癌, 膀胱刺激症状伴有耻骨上或阴茎痛, 疼痛在排尿之后加剧 3. 排尿异常少数病人可出现排尿困难和排出异常内容物 恶性度高的可很快扩展到前列腺而出现排尿困难, 甚至尿潴留, 良性前列腺增生也可出现排尿困难, 应提高警惕 4. 转移症状晚期膀胱癌患者可出现耻区肿块 贫血 消瘦 水肿 恶心呕吐等症状 如转移到淋巴结, 侵犯大部盆腔淋巴结时, 可出现疼痛, 下肢放射痛, 下肢回流障碍等 转移至骨骼时, 出现相应部位骨痛, 常见远处转移部位是肝 肺及骨 并发症

并发急性尿潴留, 肝 肺及骨转移等 实验室检查 1. 尿细胞学检查尿脱落细胞学检查方法简便 无创 特异性高, 是膀胱癌诊断和术后随访的主要方法 尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为 13%~75%, 特异性为 85%~100% 标本应采用新鲜尿液或生理盐水膀胱冲洗液, 尿细胞学检查的阳性率与肿瘤细胞分化程度的关系密切 反复多次取尿标本检查可提高阳性率 2. 尿液肿瘤标记物的检测主要有膀胱肿瘤抗原 (BTA) 核基质蛋白 22(NMP22) Immunocyt 实验 荧光原位杂交 (FISH) 等, 上述方法除 FISH 以外均已应用多年, 仍存在敏感性和特异性不足的问题 近年来发现了很多新的具有诊断潜力的肿瘤标记物, 如端粒酶 存活素 (survivin) 透明质酸和透明质酸酶 黏液素-7 核基质蛋白(blca-4) 微卫星序列分析和单核苷酸多态性分析等 其他辅助检查 1. 胸部检查常规拍胸部 X 线片, 了解有无肺部转移 肺部转移最敏感的检查方法是胸部 CT 2. 泌尿系统 X 线平片和静脉尿路造影主要是了解上尿路有无并存的肿瘤 3. 膀胱镜检查目前膀胱镜检查仍然是诊断膀胱癌最可靠的方法 膀胱镜检查可以直接看到是否有肿瘤, 明确膀胱肿瘤的部位 大小 数目 大体形态 浸润范围及与输尿管口及膀胱颈口的关系情况 初步鉴别肿瘤的良性或恶性 并且可以对肿瘤和可疑病变部位进行活检以明确病理诊断 膀胱肿瘤通常为多灶性 原位癌可以类似炎症 发育不良等病变, 表现为浅红色天鹅绒样黏膜改变, 也可以表现为正常 当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜表现异常时, 建议行选择性活检, 以明确病变的性质和了解肿瘤的恶性程度 对肿瘤附近及远离肿瘤处也应取材, 以了解有无黏膜病变及原位癌, 对决定治疗方案和估计预后提供重要资料 肿瘤位于膀胱三角区或颈部 尿脱落细胞学阳性, 或怀疑有原位癌时, 应该行前列腺部尿道活检 4. 流式细胞术流式细胞术可快速定量分析细胞核酸含量,DNA 含量或 DNA 倍体与膀胱肿瘤生物学行为的关系

5.B 型超声扫描经腹壁或经尿道都可发现超过 1cm 膀胱肿瘤, 对肿瘤的浸润深度也能做出可靠的判断 6. 膀胱动脉造影和淋巴造影对诊断有一定的价值 7. 膀胱造影可见肿瘤性充盈缺损, 膀胱壁有浸润时表现为僵直, 失去弹性 8.CT 及 MRI 检查是无创伤性的最准确的膀胱肿瘤分期方法 其对病变的分辨能力强, 对了解膀胱肿瘤的范围, 膀胱周围浸润及盆腔淋巴结受累情况有重要意义 9. 骨扫描一般不做常规使用 只在浸润性肿瘤患者出现骨痛, 怀疑有骨转移时使用 10.5- 氨基乙酰丙酸 (5-ALA) 荧光膀胱镜检查通过向膀胱内灌注 5-ALA 产生荧光物质特异性地积聚于肿瘤细胞中, 在激光激发下产生强烈的红色荧光, 与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比, 能够发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤 不典型增生或原位癌, 检出率可以增加 20%~25% 11. 诊断性经尿道电切术 (TUR) 在麻醉下直接行诊断性 TUR 可以作为诊断膀胱癌的首选方法 一是切除肿瘤, 二是对肿瘤标本进行组织学检查以明确病理诊断 肿瘤分级和分期 诊断 诊断中应准确估计膀胱癌潜在生长的实际情况及做出确切的临床分期, 同时了解上尿路情况, 以便选择治疗方案和估计预后 鉴别诊断 主要为血尿的鉴别 需要鉴别的疾病有非特异性膀胱炎 肾结核 腺性膀胱炎 尿石症 放射性膀胱炎 前列腺增生 前列腺癌 子宫颈癌等 其他还有些内科疾病也应予以鉴别 治疗 1. 非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌或表浅性膀胱癌占全部膀胱肿瘤的 75%~85% Ta 和 T 1 虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌, 但两者的生物学特性显著不同, 由于固有层内血管和淋巴管丰富 因此,T 1 容易发生肿瘤扩散 根据复发风险及预后的不同, 非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组 :1 低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌, 同时具备以下条件者 : 单发 Ta G 1 ( 低级别尿路上皮癌 ) 直径 <3cm 2 高危非肌

层浸润膀胱尿路上皮癌, 多发或高复发 T 1 G 3 ( 高级别尿路上皮癌 ) Tis 3 中危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌, 除以上两类的其他情况, 包括肿瘤多发 Ta~T 1 G 1 ~G 2 ( 低级别尿路上皮癌 ) 直径 >3cm 等 (1) 手术治疗 : 1 经尿道膀胱肿瘤切除术 (TUR-BT):TUR-BT 既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法, 同时也是主要的治疗手段 有报道 T 1 期膀胱癌术后 2~6 周再次行 TUR-BT, 可以降低术后复发概率 2 经尿道激光手术 : 激光手术可以凝固, 也可以汽化, 其疗效及复发率与经尿道手术相近 但术前需要进行肿瘤活检以便进行病理诊断 3 光动力学治疗 : 光动力学治疗是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法 治疗细胞摄取光敏剂后, 在激光作用下产生单态氧, 使治疗细胞变性坏死 (2) 术后辅助治疗 : 1 术后膀胱灌注化疗 :TUR-BT 术后有 l0%~67% 的患者会在 12 个月内复发, 术后 5 年内有 24%~84% 的患者复发 尽管在理论上 TUR-BT 术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌, 但在临床治疗中仍有很高的复发率, 而且有些病例会发展为肌层浸润性膀胱癌 A.TUR-BT 术后即刻膀胱灌注化疗 :TUR-BT 术后 24h 内完成表柔比星或丝裂霉素等膀胱灌注化疗可以使肿瘤复发率降低 40%, 但术中有膀胱穿孔时不宜采用 低危非肌层浸润性膀胱癌术后即刻灌注后, 治疗复发的概率很低, 因此即刻灌注后可以不再继续进行膀胱灌注治疗 B. 术后早期膀胱灌注化疗及维持膀胱灌注化疗 : 对于中危和高危的非肌层浸润性膀胱癌, 术后 24h 内即刻膀胱灌注治疗后, 建议继续膀胱灌注化疗, 每周 1 次, 共 4~8 周, 随后进行膀胱维持灌注化疗, 每月 1 次, 共 6~12 个月 C. 膀胱灌注化疗的药物 : 常用药物包括阿霉素 表柔比星 丝裂霉素 吡柔比星 羟喜树碱等 尿液的 PH 值 化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关, 并且药物浓度比药量更重要 化疗药物应通过导尿管灌入膀胱, 并保留 0.5~2h 灌注前不要大量饮水, 避免尿液将药物稀释 表柔比星的常用剂量为 50~80mg, 丝裂霉素为 20~60mg, 吡柔比星为 30mg, 羟喜树碱为 10~20mg

D. 膀胱灌注化疗的主要副作用 : 是化学性膀胱炎, 程度与灌注剂量和频率相关,TUR-BT 术后即刻膀胱灌注更应注意药物的不良反应 多数不良反应在停止灌注后可以自行改善 2 术后膀胱灌注免疫治疗 : A. 卡介苗 (BCG): a.bcg 膀胱灌注指征 :BCG 适合于高危非肌层浸润性膀胱癌的治疗 由于术后膀胱有创面, 因此术后即刻灌注治疗应避免采用 BCG, 以免引起严重的不良反应 b. 方法 :BCG 治疗一般采用 6 周灌注诱导免疫应答, 再加 3 周的灌注强化以维持良好的免疫反应 一般采用常规剂量 (120~150mg);BCG 用于预防非肌层浸润膀胱尿路上皮癌复发时, 一般采用低剂量 (60~75mg) BCG 维持灌注可以使膀胱治疗进展概率降低 37% 需维持 BCG 灌注 1~3 年 ( 至少维持灌注 1 年 ), 因此建议在 3 6 12 18 24 36 个月时重复 BCG 灌注, 以维持和强化疗效 BCG 膀胱灌注的主要不良反应为膀胱刺激症状和全身流感样症状, 少见的副作用包括结核败血症 前列腺炎 附睾炎 肝炎等 因此, 术后膀胱有开放创面或有肉眼血尿等情况下, 不能进行 BCG 膀胱灌注 B. 免疫调节剂 : 一些免疫调节剂与化疗药物一样可以预防膀胱肿瘤的复发, 包括干扰素 KLH 等 3 复发肿瘤的灌注治疗 : 复发后, 一般建议再次 TUR-BT 治疗 4 膀胱原位癌的治疗 : 治疗方案是行彻底的 TUR-BT 术, 术后行 BCG 膀胱灌注治疗 BCG 灌注每周 1 次, 每 6 周为 1 个周期,1 个周期后有 70% 完全缓解 对于缓解的病例, 应在第 3 6 12 18 24 30 和 36 个月时进行 1 个周期的 BCG 灌注防止复发 通过此方案, 约 70% 的病例可以避免行膀胱根治性切除术 5T 1 G 3 膀胱癌的治疗 :T 1 G 3 膀胱癌通过 BCG 灌注治疗或膀胱灌注化疗, 有 50% 可以保留膀胱 2. 肌层浸润性膀胱癌的治疗 (1) 根治性膀胱切除术 : 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术, 是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗 文献报道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性为 30%~40%, 淋巴结清扫范围应根据肿瘤范围 病理类型 浸润深度和患者情况决定

1 根治性膀胱切除术的指征 : 基本手术指征为 T 2 ~T 4a N 0-X M 0 浸润性膀胱癌, 其他指征还包括高危非肌层浸润性膀胱癌 T 1 G 3 肿瘤,BCG 治疗无效的 Ta, 反复复发的非肌层浸润性膀胱癌, 非手术治疗无法控制的广泛乳头状病变等, 以及保留膀胱手术后非手术治疗无效或治疗复发者和膀胱非尿路上皮癌 禁忌证 : 有严重合并症 ( 心 肺 肝 脑 肾等疾病 ) 不能耐受根治性膀胱切除术者 2 根治性膀胱切除术的手术范围 : 包括膀胱及周围脂肪组织 输尿管远端, 并行盆腔淋巴结清扫术 ; 男性应包括前列腺 精囊, 女性应包括子宫 附件和阴道前壁 如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部, 则须考虑施行全尿道切除 对于性功能正常的年龄较轻男性患者, 术中对周围神经血管束的保护可以使半数以上患者的性功能不受影响 目前, 根治性膀胱切除术的方式可以分为开放手术和腹腔镜手术两种 与开放手术相比, 腹腔镜手术具有失血量少 术后疼痛较轻 恢复较快的特点, 但手术时间并不明显优于开放性手术 近来机器人辅助的腹腔镜根治术膀胱切除术可以使手术更精确和迅速, 并减少出血量 淋巴结清扫不仅是一种治疗手段, 而且为预后判定提供重要的信息 目前主要有局部淋巴结清扫 常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫三种 局部淋巴结清扫仅切除闭孔内淋巴结及脂肪组织 ; 扩大淋巴结清扫的范围包括主动脉分叉和髂总血管 ( 近端 ) 股生殖神经( 外侧 ) 旋髂静脉和 Cloquer 淋巴结 ( 远端 ) 髂内前淋巴结, 清扫范围向上达到肠系膜下动脉水平 ; 常规淋巴结清扫的范围达髂总血管分叉水平, 其余与扩大清扫范围相同 3 根治性膀胱切除术的生存率 : 浸润性膀胱癌切除术围手术期的病死率为 1.8%~2.5%, 主要死亡原因有心血管并发症 败血症 肺栓塞 肝功能衰竭和大出血 患者的总体 5 年生存率为 54.5%~68%,10 年生存率为 66% 若淋巴结阴性,T 2 期的 5 年和 10 年生存率分别为 89% 和 78%,T 3a 期为 87% 和 76%,T 3b 期为 62% 和 61%,T 4 期为 50% 和 45% 而淋巴结阳性患者的 5 年和 10 年生存率只有 35% 和 34% (2) 保留膀胱的手术 : 对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术, 或不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者, 可以考虑保留膀胱的手术 应正确选

择保留膀胱的手术方式, 并辅以术后放射治疗和化学治疗, 且术后需进行密切随访 浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式有两种 : 经尿道膀胱肿瘤切除术 (TUR-BT) 和膀胱部分切除术 近来有学者认为对于 T 2 期患者, 初次 TUR-BT 术后 4~6 周内再次行 TUR-BT 并结合化疗与放疗有助于保全膀胱 浸润性膀胱癌患者施行保留膀胱手术的 5 年生存率为 58.5%~69%,T 2 期的 3 年生存率为 61.2%,T 3 期的 3 年生存率为 49.1% 3. 尿流改道术尿流改道术尚无标准治疗方案 包括不可控尿流改道 可控尿流改道 膀胱重建等 保护肾功能 提高患者生活质量是治疗的最终目标 神经衰弱 精神病 预期寿命短 肝或肾功能受损的患者属于禁忌证 (1) 不可控尿流改道 : 1 回肠膀胱术 : 是一种简单 安全 有效的术式 伴有短肠综合征 小肠炎性疾病 回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式 主要缺点是需腹壁造口 终身佩戴尿袋 经过长期随访, 患者出现肾功能损害约为 27%, 造瘘口并发症发生率约为 24%, 输尿管回肠吻合口并发症发生率约为 14%, 病死率约为 1% 2 乙状结肠膀胱术 : 对于有原发性肠道疾病或严重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱术的患者, 可作为回肠膀胱术的替代术式 3 横结肠膀胱术 : 对于进行过盆腔放疗或输尿管短的患者可选用 4 输尿管皮肤造口术 : 适用于预期寿命短 有远处转移 姑息性膀胱全切 肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者 (2) 可控尿流改道 : 1 可控贮尿囊 : 在无原位新膀胱术适应证的情况下为一种可选术式 可控贮尿囊必须满足肠道去管重建成高容量低压贮尿囊 抗反流和控尿 能自行插管导尿的原则 一般使用缩窄的末段回肠作输出道的回结肠贮尿囊 ; 原位阑尾作输出道的回结肠贮尿囊以及去带盲升结肠贮尿囊 该术式早 晚期并发症发生率分别为 12% 和 37% 晚期并发症主要有输尿管狭窄或梗阻 尿失禁 导尿困难和尿路结石, 代谢并发症也比较常见 主要缺点是需要腹壁造口 可控贮尿囊适用于 : A. 预期寿命较长 能耐受复杂手术 ;B. 双侧肾脏功能良好可保证电解质平衡及废物排泄 ;C. 无上尿路感染 ;D. 肠道未发现病变 ;E. 能自行导尿

2 利用肛门控制尿液术式 : 患者肛门括约肌功能必须良好 主要术式包括 : 尿粪合流式, 如输尿管乙状结肠吻合术, 输尿管结肠 结肠直肠吻合术 ; 尿粪分流术, 如直肠膀胱术, 直肠膀胱 结肠腹壁造口术 (3) 膀胱重建或原位新膀胱 : 原位新膀胱的先决条件是完整无损的尿道和外括约肌功能良好, 术中尿道切缘阴性 主要包括回肠原位新膀胱术 回结肠原位新膀胱术 去带回盲升结肠原位新膀胱术 原位新膀胱术由于患者术后生活质量高, 近 10 年内已被很多治疗中心作为尿流改道的首选术式 此术式主要优点是不需要腹壁造口, 患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液 缺点是夜间尿失禁和需要间歇性的自我导尿 早期很少发生尿潴留, 但长期随访发现有一半的患者出现尿潴留 早 晚期并发症发生率分别为 20%~30% 和 30%, 主要由输尿管与肠道或新膀胱与尿道吻合口引起 另一缺点是尿道肿瘤复发, 为 4%~5%, 如膀胱内存在多发原位癌或侵犯前列腺尿道则复发率高达 35% 4. 膀胱癌的化疗与放疗 (1) 膀胱癌的化疗 : 肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后, 高达 50% 的患者会出现转移,5 年生存率为 36%~54% 对于膀胱癌高危患者,5 年生存率仅为 25%~35% 膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感, 总有效率为 40%~75%, 其中 12%~20% 的患者局部病灶获得完全缓解,10%~20% 的患者可获得长期生存 1 新辅助化疗 : 对于可手术的 T 2 ~T 4a 期患者, 术前可行至少 2~3 个周期基于顺铂的联合新辅助化疗可以控制局部病变, 使肿瘤降期, 降低手术难度和消除微转移灶, 提高术后远期生存率 新辅助化疗后, 患者病死率可降低 12%~14%, 5 年生存率提高 5%~7%, 远处转移率降低 5%, 对于 T 3 ~T 4a 患者, 其生存率可能更明显 2 辅助化疗 : 对于临床 T 2 或 T 3 期患者, 根治性膀胱切除术后病理若显示淋巴结阳性或为 pt 3, 术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗 3 对于临床 T 4a 及 T 4b 患者, 若 CT 显示淋巴结阴性或发现不正常淋巴结经活检阴性, 可行化疗或化疗加放疗, 或手术加化疗 ( 仅限于选择性 ct 4a 患者 ) CT 显示有肿大淋巴结经活检阳性的, 则行化疗或化疗加放疗 4 转移性膀胱癌应常规行全身系统化疗, 尤其是无法切除 弥漫性转移 可测量的转移病灶 身体状况不宜或不愿意接受根治性膀胱切除术者也可行全身系统化疗加放疗

5 动脉导管化疗 : 通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用, 对局部肿瘤效果较全身化疗好, 常用于新辅助化疗 6 化疗方案 : A.GC( 吉西他滨和顺铂 ) 方案 : 被认为是目前标准一线治疗方案 吉西他滨 800~1000mg/m 2, 第 1 8 15 天静脉滴注, 顺铂 70mg/m 2, 第 2 天静脉滴注, 每 3~4 周重复, 共 2~6 个周期 B.MVAC( 甲氨蝶呤 长春碱 阿霉素 顺铂 ) 方案 : 是传统上膀胱尿流上皮癌标准一线治疗方案 甲氨蝶呤 30mg/m 2, 第 l 15 22 天静脉滴注, 长春碱 3mg/m 2, 第 2 15 22 天静脉滴注, 阿霉素 30mg/m 2, 第 2 天静脉滴注, 顺铂 70mg/m 2, 第 2 天静脉滴注, 每 4 周重复, 共 2~6 个周期 C. 其他化疗方案 :TC( 紫杉醇和顺铂 ) 方案,TCa( 紫杉醇和卡铂 ) 方案,DC( 多西紫杉醇和顺铂 )3 周方案,GT( 吉西他滨和紫杉醇 ) 方案, 以及 CMV( 甲氨蝶呤联合长春碱和顺铂 ) 方案和 CAP( 环磷酰胺联合阿霉素和顺铂 ) 方案 (2) 膀胱癌的放疗 : 肌层浸润性膀胱癌患者在某些情况下, 为了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除术, 或患者全身条件不能耐受根治性膀胱切除手术, 或根治性手术已不能彻底切除肿瘤以及肿瘤已不能切除时, 可选用膀胱放射治疗或化疗加放射治疗 但对于肌层浸润性膀胱癌, 单纯放疗患者的总生存期短于根治性膀胱切除术 1 根治性放疗 : 膀胱外照射方法包括常规外照射 三维适行放疗及调强适形放疗 单纯放射治疗靶区剂量通常为 60~66Gy, 每日剂量通常为 1.8~2Gy, 整个疗程不超过 6~7 周 放疗的局部控制率为 30%~50%, 肌层浸润性膀胱癌患者 5 年总的生存率为 40%~60%, 肿瘤特异生存率 35%~40%, 局部复发率约为 30% 2 辅助性放疗 : 膀胱全切除术未切净的残存肿瘤或术后病理切缘阳性者, 可行术后辅助放疗 3 姑息性放疗 : 通过短程放疗 (7Gy 3d;3~3.5Gy 10d) 可减轻因膀胱肿瘤巨大造成无法控制的症状, 如血尿 尿急 疼痛等 5. 膀胱癌患者的随访 (1) 非肌层浸润性膀胱癌的随访 : 1 所有患者应以膀胱镜为主要随访手段, 在术后 3 个月接受第一次复查

2 低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性, 则 9 个月后进行第二次随访, 此后改为每年一次直至 5 年 3 高危肿瘤患者前 2 年中每 3 个月随访一次, 第 3 年开始每 6 个月随访一次, 第 5 年开始每年随访一次直至终身 4 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间, 由个体的预后因素决定 (2) 根治性膀胱切除术后的随访 : 1 根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访 2 随访间隔,pT 1 期每年一次,pT 2 期每 6 个月一次,pT 3 期每 3 个月一次 3 随访内容应包括体格检查 血液生化检查 胸部 X 线片检查和 B 超检查 ( 包括肝 肾 腹膜后等 ) 对于 pt 3 期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔 CT 检查 可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在 4 尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症 代谢并发症 泌尿系感染以及继发性治疗等几方面进行 预后 1. 生活质量膀胱癌患者生活质量评估应包括身体 情绪 社会活动方面的内容以及相关的并发症 ( 如排尿问题 尿瘘 皮肤问题 性功能问题等 ) 关于术后灌注 BCG 的患者, 随访中发现, 非肌层浸润性膀胱癌患者的总体健康严重受损 患者接受第一次 TUR-BT 时心理健康受损最严重, 而躯体功能 躯体角色和社会功能在第二次或第三次 TUR-BT 时受损最严重 如果患者接受第四次或更多次 TUR-BT, 则除了总体健康外, 其他几方面都将回到正常水平 此外, 排尿问题 ( 如血尿和尿频 尿急 尿痛等 ) 是术后治疗过程中最为常见的症状, 严重影响患者的生活质量, 尤其是在治疗早期, 但随着治疗的持续尤其是当治疗间期延长后将逐步减轻 接受可控膀胱或原位新膀胱手术患者的生活质量优于接受非可控性尿流改道手术的患者, 但是也有文献报道指出前者并不优于后者 对患者术后生活质量的评价应充分考虑患病时间 患者年龄 性格 相处能力 文化背景 对手术方案及其术后可能面临处境的了解以及患者完成问卷的方式 地点等各种因素的影响 2. 膀胱癌的预后因素

膀胱癌的预后与肿瘤分级 分期 肿瘤大小 肿瘤复发时间和频率 肿瘤数目以及是否存在原位癌等因素密切相关, 其中肿瘤的病理分级和分期是影响预后的最重要因素 对于非肌层浸润性膀胱癌, 可以通过含有 6 项指标的评分系统来评估 TUR-BT 术后近期和远期复发及进展的概率 ( 表 3~ 表 5)

预防 因避免膀胱癌致病的危险因素, 如避免接触工业化学产品, 吸烟和慢性感染等 老年膀胱癌患者的免疫功能低下, 因此增强机体的免疫功能应成为治疗的一部分