105 年台中市中西區台中市中西區幼兒園幼兒園暨托嬰中心暨托嬰中心執行及繳交事項 月份 應執行及繳交事項 承辦人員 3 月腸病毒查核蔣莉 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 入學新生預防接種紀錄檢查結果統計表 及 未完成接種幼童名冊 --( 統計 104 學年度下學期入學新生 轉學生接種影本 ) 發放國小新生入學前預防接種通知書 ( 大班 ) (105 年畢業班學童 ) 一 執行聽力檢查 (101 出生學童及 100 年未檢查學童 ) 二 聽力異常轉介單及追蹤表繳回 ( 聽力完成後一個月內 )-- 表 6. 表 7. 一 幼兒園 托嬰中心 :6/25 前繳交事故傷害統計報表 表 1 二 繳交斜弱視轉介單 視力及立體感篩檢名冊含高風險進視兒童關懷檢核表 - 表 4. 表 5 三 繳交聽力異常轉介單及追蹤表 ( 聽力完成後一個月內 )-- 表 6. 表 7. 四 繳交牙齒塗氟名冊 表 3 一 繳交聽力異常轉介單及追蹤表 ( 聽力完成後一個月內 )-- 表 6. 表 7. 二 繳交牙齒塗氟名冊 表 3 一 繳交聽力異常轉介單及追蹤表 ( 聽力完成後一個月內 )-- 表 6. 表 7. 二 繳交牙齒塗氟名冊 表 3 一 繳交聽力異常轉介單及追蹤表 ( 聽力完成後一個月內 )-- 表 6. 表 7. 二 繳交牙齒塗氟名冊 表 3 一 入學新生預防接種紀錄檢查結果統計表 及 未完成接種幼童名冊 --( 統計表為全校, 需收取 104 年度下學期新生及轉學生接種影本 ) 二 流感疫苗注射調查, 是否到園接種或其他方案一 繳交視力 聽力 口腔 發展篩檢 事故傷害防制宣導成果 表 2 二 繳交牙齒塗氟名冊 表 3 完成並已繳交以上表報資料 : 感謝大家的辛勞依衛生局規定期間內回傳校園內流感疫苗注射情形 郁惠郁惠淑芬淑芬淑芬淑芬淑芬郁惠淑芬郁惠 11 月感謝大家的辛勞, 依衛生局規定期間內回傳校園內流感疫苗注射情形郁惠 12 月 一 幼兒園 托嬰中心 :12/25 前繳交事故傷害統計報表 表 1 淑芬 臺中市中西區衛生所幼兒園業務相關承辦人 衛生所電話 :2222-3811 3811. 衛生所傳真 :2220-2852 2852 承辦人 分機 E-MAIL 承辦內容 楊淑芬 309 ysf0783@gmail.com 幼兒視力 聽力聽力 口腔口腔 發展篩檢等幼兒園相關業務 翁郁惠 316 wiha83@taichung.gov.tw 預防接種 流感疫苗相關業務 蔣莉 328 li.chiang@gmail.com 腸病毒 傳染病通報相關業務 廖君慈 317 F002140@taichung.gov.tw 無菸家庭 ( 菸害 ) 相關業務 相關報表請由衛生局 / 熱門服務 台中市各區衛生所 / 中西區衛生所 / 左側便民服務 / 表單下載
104 年 托嬰中心衛生保健成果半年報表 發展檢核年齡人數 6 月 0~1 歲 1~2 歲 2~3 歲 3~6 歲 12 月 0~1 歲 1~2 歲 2~3 歲 3~6 歲 請於 7/5 12/25 25 前 Fax:22202852, 楊小姐收. 或 Mail 至 ysf0783@gmail.com 幼兒視力. 聽力. 口腔. 發展篩檢相關業務 ---22223811#309 淑芬預防接種相關業務 ---22223811#3 22223811#308 百柔腸病毒. 傳染病相關業務 ---22223811#328 蔣莉中西區衛生所傳真 :22202852
年度縣市鄉鎮 ( 市區 ) ( 甲聯 ) 學齡前兒童未通過視力及立體感篩檢個案報告及回應單 一 個案基本資料 : 請老師填寫 鄉鎮編號 (ID): - 姓名 : 出生日期 : 年月 日篩檢日期 : 年 月 日 身份證字號 : 性別 : (1) 男 (2) 女 (1) 園所名稱 : 班別 : 家長聯絡電話 : (2) 未就學 二 視力檢查表 : 經反覆檢測後任一眼, 視力仍不到 0.8( 六歲 ),0.7( 五歲 ),0.6( 四歲 ) 或兩眼 視力檢測在視力表相差兩行以上 ( 如右眼 0.9, 左眼 0.7), 表示未通過, 需轉介就醫複檢 項目 裸眼視力 戴鏡視力 附記 右眼 左眼 右眼 左眼 第一次檢測 孩童不會看 第二次檢測 其他問題 複測 ( 衛生所 ) 三 NTU 立體圖 : 本項篩測無法連續答對五張圖 ( 含 ) 以上者, 表示未通過, 需轉介就醫 第一次 : 附註 : (1) 學童不會看 (2) 弱視矯治中 第二次 : (3) 未通過 四 轉介矯治情形 :: 複檢日期 : 年 月 日 1 診療院所名稱 複檢醫師簽章 2 醫師檢查結果 : 正常 異常 較嚴重者請於兒童健康手冊 3 視力異常情形:( 可複選 ) 預防接種記錄表上註明 (1) 弱視 : 雙眼 矯正視力 0.5 以下 ( 指矯正視力 : 六歲未達 0.8, 五歲未達 0.7, 四歲未達 0.6) (2) 斜視 : 內斜 外斜 上下斜 其他斜視 單眼斜視 (3) 屈光不正 ( 需散瞳 ) 近視 : 雙眼 遠視 : 雙眼 三百度以上 散光 ( 75 度 ): 雙眼 雙眼不等視 ( 指球面度數或散光度數兩眼相差 100 度 ) 其他異常 :(:( 請註明 ) 4 醫師建議 ( 可複選 ): 配鏡治療 遮眼治療 藥物治療 手術治療 定期追蹤 其他 ( 請註明 ) 五 轉介管理情形 : (1) 已就醫 ( 續答第六題 ) (2) 指導三次未就醫 ( 跳答第七題 ) (3) 追蹤三次未遇 (4) 轉學 (5) 其他 ( 請註明 ) 六 就醫後是否按醫師建議進行矯治 : (1) 是, (2) 否 ( 續答第七題 ) 七 未就醫矯治原因 ( 可複選 ): (1) 認為不需要處理 (2) 就醫交通不便 忙 (3) 經濟困難 (4) 欲以其他方式處理 (5) 其他 ( 請註明 ) 註 : 個案持乙 丙聯就診 甲聯 存衛生所追蹤管理後, 將資料填妥送交衛生局審核後寄回國民健康局 1
年度縣市鄉鎮 ( 市區 ) ( 乙聯 ) 學齡前兒童未通過視力及立體感篩檢個案報告及回應單 一 個案基本資料 : 請老師填寫 鄉鎮編號 (ID): - 姓名 : 出生日期 : 年月 日篩檢日期 : 年 月 日 身份證字號 : 性別 : (1) 男 (2) 女 (1) 園所名稱 : 班別 : 家長聯絡電話 : (2) 未就學 二 視力檢查表 : 經反覆檢測後任一眼, 視力仍不到 0.8( 六歲 ),0.7( 五歲 ),0.6( 四歲 ) 或兩眼 視力檢測在視力表相差兩行以上 ( 如右眼 0.9, 左眼 0.7), 表示未通過, 需轉介就醫複檢 項目 裸眼視力 戴鏡視力 附記 右眼 左眼 右眼 左眼 第一次檢測 孩童不會看 第二次檢測 其他問題 複測 ( 衛生所 ) 三 NTU 立體圖 : 本項篩測無法連續答對五張圖 ( 含 ) 以上者, 表示未通過, 需轉介就醫 第一次 : 附註 : (1) 學童不會看 (2) 弱視矯治中 第二次 : (3) 未通過 四 轉介矯治情形 :: 複檢日期 : 年 月 日 1 診療院所名稱 複檢醫師簽章 2 醫師檢查結果 : 正常 異常 較嚴重者請於兒童健康手冊 3 視力異常情形:( 可複選 ) 預防接種記錄表上註明 (1) 弱視 : 雙眼 矯正視力 0.5 以下 ( 指矯正視力 : 六歲未達 0.8, 五歲未達 0.7, 四歲未達 0.6) (2) 斜視 : 內斜 外斜 上下斜 其他斜視 單眼斜視 (3) 屈光不正 ( 需散瞳 ) 近視 : 雙眼 遠視 : 雙眼 三百度以上 散光 ( 75 度 ): 雙眼 雙眼不等視 ( 指球面度數或散光度數兩眼相差 100 度 ) 其他異常 :(:( 請註明 ) 4 醫師建議 ( 可複選 ): 配鏡治療 遮眼治療 藥物治療 手術治療 定期追蹤 其他 ( 請註明 ) 五 轉介管理情形 : (1) 已就醫 ( 續答第六題 ) (2) 指導三次未就醫 ( 跳答第七題 ) (3) 追蹤三次未遇 (4) 轉學 (5) 其他 ( 請註明 ) 六 就醫後是否按醫師建議進行矯治 : (1) 是, (2) 否 ( 續答第七題 ) 七 未就醫矯治原因 ( 可複選 ): (1) 認為不需要處理 (2) 就醫交通不便 忙 (3) 經濟困難 (4) 欲以其他方式處理 (5) 其他 ( 請註明 ) 註 : 個案持乙 丙聯就診, 乙聯 於複檢追蹤完成後, 交 ( 寄 ) 回當地衛生所 2
年度縣市鄉鎮 ( 市區 ) ( 丙聯 ) 學齡前兒童未通過視力及立體感篩檢個案報告及回應單 一 個案基本資料 : 請老師填寫 鄉鎮編號 (ID): - 姓名 : 出生日期 : 年月 日篩檢日期 : 年 月 日 身份證字號 : 性別 : (1) 男 (2) 女 (1) 園所名稱 : 班別 : 家長聯絡電話 : (2) 未就學 二 視力檢查表 : 經反覆檢測後任一眼, 視力仍不到 0.8( 六歲 ),0.7( 五歲 ),0.6( 四歲 ) 或兩眼 視力檢測在視力表相差兩行以上 ( 如右眼 0.9, 左眼 0.7), 表示未通過, 需轉介就醫複檢 項目 裸眼視力 戴鏡視力 附記 右眼 左眼 右眼 左眼 第一次檢測第二次檢測 孩童不會看 其他問題 複測 ( 衛生所 ) 三 NTU 立體圖 : 本項篩測無法連續答對五張圖 ( 含 ) 以上者, 表示未通過, 需轉介就醫 第一次 : 附註 : (1) 學童不會看 (2) 弱視矯治中 第二次 : (3) 未通過 四 轉介矯治情形 :: 複檢日期 : 年 月 日 1 診療院所名稱 複檢醫師簽章 2 醫師檢查結果 : 正常 異常 較嚴重者請於兒童健康手冊 3 視力異常情形:( 可複選 ) 預防接種記錄表上註明 (1) 弱視 : 雙眼 矯正視力 0.5 以下 ( 指矯正視力 : 六歲未達 0.8, 五歲未達 0.7, 四歲未達 0.6) (2) 斜視 : 內斜 外斜 上下斜 其他斜視 單眼斜視 (3) 屈光不正 ( 需散瞳 ) 近視 : 雙眼 遠視 : 雙眼 三百度以上 散光 ( 75 度 ): 雙眼 雙眼不等視 ( 指球面度數或散光度數兩眼相差 100 度 ) 其他異常 :(:( 請註明 ) 4 醫師建議 ( 可複選 ): 配鏡治療 遮眼治療 藥物治療 手術治療 定期追蹤 其他 ( 請註明 ) 五 轉介管理情形 : (1) 已就醫 ( 續答第六題 ) (2) 指導三次未就醫 ( 跳答第七題 ) (3) 追蹤三次未遇 (4) 轉學 (5) 其他 ( 請註明 ) 六 就醫後是否按醫師建議進行矯治 : (1) 是, (2) 否 ( 續答第七題 ) 七 未就醫矯治原因 ( 可複選 ): (1) 認為不需要處理 (2) 就醫交通不便 忙 (3) 經濟困難 (4) 欲以其他方式處理 (5) 其他 ( 請註明 ) 註 : 個案請持乙 丙聯就診 丙聯 於複檢及追蹤完成後, 留於衛生所或幼托園所 3
學前兒童聽力篩檢轉介表 縣市鄉鎮區 托兒所 幼稚園姓名 : 男 女生日 : 年月日住址 : 電話 :( ) 轉介原因 : 純音聽力初篩未通過 初篩未完成初篩日期 : 初篩人員 : 複檢醫療機構名稱 : 檢查項目 1. 耳膜檢查 : 2. 鼓室圖 初次複檢 ( 未治療 ): 年月日耳膜檢查 ( 代碼 ): 左耳右耳 0. 正常 1. 中耳積水 2. 急性中耳炎 A B A B C1 C2 C1 C2 3. 其他 3. 純音聽力複檢 (PURE TONE AUDIOMETRY) HEARING LEVEI. IN db (ANSI'69 FREQUENCY IN Hz -10 500 1000 2000 4000-10 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 左耳 : 0.5K 1K 2K 4K 複檢醫師簽名 : 未複檢原因 : 1. 已至其他醫療院所檢查治療 ( 醫院名稱 : ) 2. 追蹤多次未就診 3. 至轉介醫院交通不便 4.. 其他註明 : 右耳 : 0.5K 1K 2K 4K 複檢聽力師簽名 : 複檢確診 : 左耳 聽力正常 感音性聽力障礙 傳導性聽力障礙 混合型 1. 輕度 2. 中度 3. 重度 4. 極重度右耳 聽力正常 感音性聽力障礙 傳導性聽力障礙 混合型 1. 輕度 2. 中度 3. 重度 4. 極重度聽障程度 : 輕度 :26-40 dbhl, 中度 :41-70 dbhl, 重度 :71-90 dbhl, 極重度 :>90 dbhl 確定本個案已有上列項目之聽障, 請確實追問家長是否原先已經知道該童有聽障 家長已知道 家長不清楚
學前兒童聽力篩檢異常個案追蹤表 縣市鄉鎮區 托兒所 幼稚園 姓名 : 男 女生日 : 年月日 住址 : 電話 :( ) 複檢診斷名稱 : 中耳炎 感音神經性聽障 其他 ( 註明 ): 追蹤矯治情形 : 醫院名稱 ( 或機構名稱 ): 矯治項目 : 1. 藥物 2. 手術 3. 溝通輔助器 ( 助聽器 ) 4. 聽能復健 5. 語言治療 6. 其他註明 : 已適當治療後之純音聽力圖及分貝 : HEARING LEVEI. IN db (ANSI'69 複檢 ( 治療矯治後 ) 年月日 FREQUENCY IN Hz -10 500 1000 2000 4000-10 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 左耳 : 0.5K 1K 2K 4K 右耳 : 0.5K 1K 2K 4K 檢查項目左耳右耳 1. 耳膜檢查 2. 鼓室圖 A C1 B C2 A C1 B C2 耳膜檢查 ( 代碼 ): 0. 正常 1. 中耳積水 2. 急性中耳炎 3. 其他 追蹤日期 : 年月日 追蹤人員 : 姓名職稱聯絡電話 ( )
學齡前兒童聽力篩檢計畫 篩檢名冊及篩檢結果 縣鄉市托兒所電話 : ( 鎮 ) 區幼稚園連絡人 : 造冊 : 人 編 號 姓 名 性 別 出 生 年月日 聽力初篩 篩檢日期 : 年月日 通過未通過未完成環境噪音 (db) 篩檢人員 承辦人 : 護理長 : 主任 :
臺中市 辦理宣導活動成果宣導活動成果表 ( 每場填寫 1 份 ) 活動日期 : 活動名稱 : 活動地點 : 宣導對象 : 主持人 ( 主講人 ): 參加人數 : 人 ( 男 : 人, 女 : 人 ) 宣導活動成果 ( 照片說明 ) 說明 ( 須含人 事 時 地 物 ): 說明 ( 須含人 事 時 地 物 ): 備註 : 本宣導活動成果表請依規定之時間繳交, 將電子檔 ( 不需紙本 ) 送至承辦人
附件 3 高風險近視兒童關懷檢核表 ( 甲聯 基本資料個案姓名 : 接受衛教者與個案關係 : 出生年月 : 年月地址 : 區聯絡電話 : 甲聯 ) 記錄日期 : 年月日 一 護眼行動六招 ( 乙聯 ) 第 1 招 : 眼睛休息不忘記 有做到 要改進 1. 每天和假日都要有戶外活動時間, 每天 2-3 小時以上 2. 看電視要遵守 3010 原則, 每 30 分鐘休息 10 分鐘, 每天總時數少於 1 小時 3. 下課務必走出教室外活動或讓眼睛望遠休息至少 10 分鐘 4. 早睡早起, 充分休息 第 2 招 : 均衡飲食要做到 5. 多攝取維生素 A B C 群及深綠色蔬菜 水果 6. 日常飲食種類多樣化 不偏食 不暴飲暴食 第 3 招 : 閱讀習慣要養成 7. 每閱讀 30-40 分鐘應休息 10 分鐘 8. 看書或執筆寫字, 保持 35-40 公分的距離 9. 不在搖晃的車上閱讀, 也不要躺著看書 第 4 招 : 讀書環境要注意 10. 光線要充足, 桌面照度至少 350 米燭光以上 11. 書桌高度要讓手肘自然下垂平放, 椅面要讓臀部坐滿, 雙腳要踩到地 第 5 招 : 執筆 坐姿要正確 12. 書桌光線不直接照射眼睛, 習慣用右手寫字, 檯燈放左前方, 左撇子則相反方向 13. 姿勢端正, 兩肩放輕鬆, 腰打直, 不歪頭 不趴著 14. 執筆由前三指來挺筆並帶筆運行, 後二指要穩定 第 6 招 : 定期檢查要知道 15. 滿四歲前應至眼科進行視力檢查 ; 每年固定一至二次視力檢查 16. 當接到學校視力篩檢未達合格標準之通知, 需至合格眼科醫師接受複檢 17. 遵照醫師指示配合矯治, 定期回診追蹤 二 對高度近視的危害認知 知 否 幼兒一旦發生近視, 每年平均增加約 100 度, 日後變成高度近視的機會很大, 且產生併發症的機會也相對提高高度近視指近視 >600 度, 多因學齡前近視並持續惡化至高中畢業, 缺乏戶外活動並大量近距離使用眼力常導致近視發生近視相關的併發症有 : 白內障 青光眼 視網膜剝離 黃斑裂孔 黃斑出血及黃斑退化, 這些情況都不易治療, 甚至有 10% 會導致失明
註 : 甲聯衛生所留存, 乙聯個案收執