投稿類別 : 生物類 篇名 : 悸動的心 論甲狀腺機能亢進 作者 : 林楚茵 北一女中 高二書班 彭亮瑜 北一女中 高二樂班 指導老師 : 謝謹霞老師
壹 前言 甲狀腺疾病已成為現代新興文明病, 在台灣的患病人數約莫九萬多人, 是罹患率僅次於糖尿病的內分泌疾病 甲狀腺疾病中, 屬於甲狀腺機能亢進者高達 30%, 性別比又以女性居多, 約為男性的四倍, 由此可知, 甲狀腺的相關知識乃當務之急, 是現代人都應具備的知識 身為甲狀腺機能亢進的患者之一, 我擁有人人稱羨的 吃不胖 體質, 然而心悸 脾氣暴躁 常拉肚子等等的症狀卻是甲狀腺機能亢進患者不為人知的煩憂 我們希望透過小論文的文獻搜集, 可以更瞭解甲狀腺機能亢進的知識, 進而將這些觀念推廣給大眾 甲狀腺疾病依照血液中甲狀腺激素的濃度可分為三類, 分別是濃度過高 過低及正常, 如圖一 甲狀腺激素濃度過高又可分為製造量增加及釋放量增加兩類, 本篇文中, 我們主要將介紹因甲狀腺激素製造量過高而造成的甲狀腺機能亢進相關疾病, 詳述其病因 致病機制及治療方式, 並彙整成文章以利讀者閱讀 圖一 甲狀腺相關疾病分類 ( 出處 : 自製 ) 貳 正文 一 甲狀腺之基本介紹 1
( 一 ) 構造 1 解剖學 甲狀腺是人體最大內分泌器官, 位於頸部甲狀軟骨的中部到第六氣管 軟骨下方, 吞咽時可隨喉部上下移動 外觀呈紅棕色, 氣管兩側分別為左 右葉, 非常柔軟, 中間以峽部相連, 呈 H 形或蝴蝶形, 約 20~25 克 2 組織學 甲狀腺由多個球形甲狀腺濾泡組成, 濾泡由單層立方上皮濾泡細胞環繞而成 濾泡內部為膠質, 包含下列可製造甲狀腺激素的物質 : 甲狀腺球蛋白 碘分子 過氧化酶 單碘酪胺酸 雙碘酪胺酸 ; 合成的激素為 : 三碘甲狀腺素 (Triiodotironina,T3) 四碘甲狀腺素(Tiroxina,T4), 又稱甲狀腺激素, 如圖二 圖二 T3 及 T4 結構 ( 出處 : 註一 ) ( 二 ) 分泌過程 1 下視丘 : 由下視丘的神經內分泌細胞分泌促甲狀腺釋素 (thyrotropin-releasing hormone, TRH), 此激素運送到下視丘的 正中隆起 區域後, 經下視丘 腦垂腺門脈系統運送到腦垂線前葉 2 腦垂腺前葉 : 2
悸動的心 論甲狀腺機能亢進 腦垂腺分成前葉和後葉 只有前葉具有分泌促激素的功能 前葉收到 來自下視丘的 TRH 後 分泌促甲狀腺素 Thyroid-stimulating hormone, TSH 之後經血液運輸到甲狀腺 3 甲狀腺 甲狀腺濾泡主要功能如下 製造甲狀腺激素 受 TSH 刺激後 分泌甲 狀腺激素 如圖三所示 詳細步驟如表一 註二 圖三 甲狀腺激素分泌 出處 註三 表一 甲狀腺激素於甲狀腺中分泌之步驟 步驟一 甲狀腺濾泡主動運輸碘離子 I- 進入膠質內 步驟二 過氧化酶 H2O2 將碘離子氧化成碘分子 I2 步驟三 步驟四 步驟五 碘分子連接到甲狀腺球蛋白上的酪胺酸上 連接一個碘分子的形成 單碘酪胺酸 連接兩個碘分子的則形成雙碘酪胺酸 經縮和酶修飾後 單碘酪胺酸結合雙碘酪胺酸形成 T3 或兩個雙碘 酪胺酸結合形成 T4 甲狀腺接收到 TSH 刺激後 甲狀腺球蛋白水解出 T3 和 T4 並藉由 濾泡細胞胞飲作用排出濾泡 進入血液循環中 三 甲狀腺素的功能 其功能大致有七項 分別如下 使心輸出量增加 促進蛋白質合成 增加腸道對醣類的吸收 促進肝醣和脂肪轉換為葡萄糖 促進中樞神經系 統和骨骼的發育 促進胃腸道蠕動 增加產熱及基礎代謝率 註四 3
二 甲狀腺機能亢進之相關疾病介紹 以下疾病會引起血液濃度中的甲狀腺素過高 : 毒性瀰漫性甲狀腺腫, 約 佔患病人數 70% 普魯麥氏病, 約佔 15% 妊娠性暫時性甲狀腺機能亢進以 及碘源性甲狀腺機能亢進 ( 註五 註六 ) ( 一 ) 葛雷夫氏症 (Grave s disease), 又叫毒性彌漫性甲狀腺腫 1 病因 : 屬於自身免疫疾病, 目前引起此症的原因尚未完全明瞭 研究認為, 患者體內會出現構造類似 TSH 的自身抗體, 稱為甲促素受體抗體 (TSH receptor antibodies, TRAb) 甲促素受體抗體分為興奮型和封閉型, 而興奮型抗體又分成兩種 : 甲狀腺刺激抗體 (TSH receptor stimulation antibody, TSAb) 和甲狀腺生長免疫球蛋白 (Thyroid Growth-stimulating Immunoglobulin, TGI), 前者與甲促素受體結合後, 會模擬 TSH 的效應, 導致濾泡細胞增生 甲狀腺激素製造量上升, 後者則造成甲狀腺細胞腫大, 並不會引起激素的合成和釋放 只有極少數時, 封閉型抗體會與甲促素受體結合, 阻斷促甲狀腺素的接合, 抑制甲狀腺功能 ( 註七 註八 ) 2 症狀 : (1) 除一般甲狀腺機能亢進的症狀, 如表二所示, 部分患者之甲狀腺 會出現整個腫脹的情況, 稱為彌漫性腫大 表二 甲狀腺機能亢進之一般表現 項 目 症狀 新陳代謝體溫較高 怕熱 皮膚濕潤 汗多 精 神話多 好動 易緊張焦慮 易怒 失眠 思考不集中 循 環心跳過快 心悸 心律不整 血壓升高 消 化吃多 餓得快 體重減輕 排便次數增加 生 殖女性月經減少 男性陽痿 肢 體手抖 肌肉無力 4
(2) 突眼 : 約 25% 患者出現突眼現象 突眼又分為以下兩種 : a. 非浸潤性突眼 ( 常見 ): 又叫良性突眼 因交感神經興奮眼 外肌群和上瞼肌張力增高所致, 主要改變為眼瞼及眼外部的 表現, 球後組織改變不大 b. 浸潤性突眼 ( 少見 ): 又稱內分泌性突眼或惡性突眼, 病情 較嚴重, 主要由於眼外肌肥大 眼球周圍組織水腫 眼球後 脂肪組織增加所致 圖四 浸潤性突眼示意圖 ( 出處 : 註九 ) (3) 皮膚病變 : 通常在小腿脛部, 此皮膚病變界線很明顯, 起出皮膚 質地變堅硬 粗厚, 呈片狀疊起, 最後形成樹皮狀 臨床上不常 見, 其嚴重程度也和甲狀腺機能亢進程度無關 3 治療方式 病因不明, 故尚無法完全治癒 以抑制甲狀腺機能亢進的治療為主 : (1) 服用抗甲狀腺藥物 : 最常用丙基硫氧嘧啶 (Propylthiouracil, PTU) 甲胇咪唑和甲亢平 服用後能抑制甲狀腺內過氧化酶, 使碘離子無法轉化為活化碘, 進而降 低甲狀腺激素的合成 (2) 服用放射線碘 -131: 5
由於甲狀腺能主動吸收碘, 碘 -131 在口服後聚集在甲狀腺, 衰變時 釋放出 β 和 γ 射線, 並由 β 射線對甲狀腺產生破壞作用 最初反應為發 炎, 接著甲狀腺萎縮及纖維化 一次放射碘造成的作用可能持續幾年 (3) 手術切除甲狀腺 : 一次全切除甲狀腺, 但為了保留副甲狀腺, 會在二側後部留約 2 至 3 克的甲狀腺組織 術後能使 90% 以上的患者得到痊癒, 且使 TRAb 下降 表三 葛雷夫氏症之治療方式 治療方式抗甲狀腺藥物 服用放射線碘 -131 手術切除甲狀腺 適用對象大部分的人 1. 對抗甲狀腺藥物過敏者 2. 症狀嚴重者 3. 不適合手術者 1. 希望能快速痊癒者 2. 藥物難以治療者 3. 甲狀腺腫大的人 不適對象 1. 服藥會出現副作用者 2. 服藥卻無效者 1. 懷孕婦女 2. 哺乳中的女性 3. 未達青春期之兒童 1. 高齡者 優點 容易, 無須住院 效用持久, 便宜 復發率低, 快速有效 缺點 1. 療程長 2. 有輕微副作用 : 免疫力下降 關節炎 皮膚疹 1. 可能導致甲狀腺機能低下, 因碘 -131 的治療劑量過大, 破壞甲狀腺組織過多 2. 有極低之致癌風險 1. 有傷口易感染 2. 可能發生永久性甲狀腺機能低下 ( 約 10%) 3. 可能傷及神經, 引起發音嘶啞 4. 可能傷到副甲狀腺 復發機率 高 中 低 療程 1~2 年 6~8 週 4 天 ~ 一週 ( 二 ) 普魯麥氏病 (Plummer s disease), 又叫毒性多結節性甲狀腺腺腫 1 病因 : 由結節性甲狀腺腫病變形成 結節性甲狀腺腫是一種常見甲狀腺良性 疾病, 多見於中年女性 由於患者處於缺碘或其他刺激之下, 缺乏甲狀腺 6
激素, 刺激腦垂腺使 TSH 濃度上升 甲狀腺長期受到刺激後, 最初是瀰漫 性腫大, 之後形成腫塊, 最後形成結節 ( 註十 ) 長期不治療者, 在 TSH 的長期慢性刺激下, 部分結節會出現自主性, 不受腦下垂體的 TSH 調控, 無限制的製造甲狀腺素造成甲狀腺機能亢進 2 症狀 : 與甲狀腺機能亢進一般症狀相同, 但較輕微 易引起心臟併發症, 局 部可觸摸到結節, 比正常甲狀腺堅硬 和葛雷夫氏症不同, 無突眼症狀 3 治療方式 : 和一般甲狀腺結節性腺腫不同, 普魯麥氏病無法藉由藥物治療痊癒, 使用放射性碘的效果則是不明顯, 需要大量劑量和分次進行才有效果 手術治療是最佳的治療方法 手術能快速去除甲狀腺內無功能的結 節, 引起甲狀腺功能低下及手術後的復發率極低, 是安全有效的治療 ( 三 ) 妊娠性暫時性甲狀腺機能亢進 1 病因 : 妊娠性甲狀腺機能亢進常發生於懷孕婦女, 是一種非自體免疫甲狀腺機能亢進 懷孕期間母體大量分泌人類絨毛膜性腺激素 (Human chorionic gonadotropin, hcg), 其構造與 TSH 極為相似, 故會引起類似 TSH 的作用, 使甲狀腺素分泌上升 且因動情素增加, 使甲狀腺素結合球蛋白 (thyroxine-binding globulin, TBG) 濃度升高, 甲狀腺激素亦上升, 雖然同時抑制 TSH, 但血液中的甲狀腺素並不會減少 ( 註十一 ) 2 症狀 : (1) 其症狀除一般甲狀腺機能亢進症狀外, 有時還會出現劇烈嘔吐 妊娠性暫時性甲狀腺機能亢進和葛雷夫氏症之差異, 主要在於妊 7
娠性暫時性甲狀腺機能亢進的婦女在懷孕前不一定有甲狀腺機能 亢進病史或 TRAb (2) 妊娠性暫時性甲狀腺機能亢進多會在懷孕五個月時漸趨穩定, 毋 須特別治療 然而若是症狀無法控制, 有時會有胎兒畸形 早 產 胎兒出生後體重過輕, 甚至是死產的情況 (3) 本身患有葛雷夫氏症的母親, 容易將體內高濃度的 TRAb 透過胎盤傳至胎兒, 刺激胎兒甲狀腺, 使其引發新生兒甲亢 出生後之新生兒會有心跳加快 發抖 哭鬧 過輕 心臟衰竭等症狀, 但多會在抗體消失後痊癒, 此時應妥善照護, 以免新生兒死亡 3 治療方式 : 以最低劑量 短時間治療為主, 普遍認為使用 PTU 比較好, 它可以抑 制甲狀腺過氧化酶的作用, 進而減甲狀腺激素的分泌, 且其較不會透過胎 盤進入乳汁中, 對胎兒影響較小 ( 四 ) 碘源性甲狀腺機能亢進 1 病因 : 好發於長期服用過量碘離子的人, 最常見於高碘地區或服用藥物治療缺碘造成的地區性甲狀腺腫之病人 若在短期內大量攝入碘, 會造成甲狀腺激素的釋放受到抑制, 可暫時阻止甲狀腺激素過度釋放, 此機制常用於治療甲狀腺機能亢進 ; 然而若是長期過量攝入碘, 則此反應機制將消失, 甲狀腺激素的釋放可恢復正常, 甚至出現碘源性甲狀腺機能亢進 近年來研究認為, 補充碘離子後使甲狀腺激素合成增加, 但 TSH 的負回饋作用卻沒有正常運作, 是碘源性甲狀腺機能亢進的主因 可能因長期在 TSH 刺激下, 造成甲狀腺特殊基因表現, 使某些甲狀腺組織擁有 自主性功能, 不再受到 TSH 調節, 因此分泌過多甲狀腺激素 ( 註十二 ) 2 症狀 : 8
碘源性甲亢大病症與甲狀腺機能亢進症狀相似, 多在大量服碘後六個月左右發病, 年齡上以老年人為多數, 男女比例懸殊, 約 1:6 至 1:10, 最常發生在非缺碘地區, 但若是缺碘的患者服用過量碘以作醫療用途時, 症狀則較輕微, 少部份發生甲狀腺腺腫, 無突眼症狀 3 治療方式 : 一般採取藥物治療, 輕者使用 β 阻滯藥, 可改善交感神經興奮現象 ; 重者用抗甲狀腺藥物, 阻止甲狀腺激素的合成 由於碘源性甲狀腺機能亢進症狀較緩, 治療期間停止攝碘即可自然痊癒, 通常沒有外科手術的必要, 也不宜行放射性碘治療 表四 甲狀機能亢進腺相關疾病統整 病名 葛雷夫氏症 普魯麥氏病 妊娠性暫時性碘源性甲狀腺甲狀腺機能亢進機能性亢進 主要病因 自體免疫疾病 結節性腫塊病變 hcg 的分泌 過量攝取碘離子 特殊病症 突眼皮膚病變 甲狀腺結節 孕吐情況加劇胎兒病變 甲狀腺腫 ( 輕微 ) 甲狀腺腫 ( 少 ) 導致新生兒甲亢 治療方法 抗甲狀腺藥物 手術切除 服用 PTU 停止攝取碘離子 男女比 1:4~1:6 1:6~1:9 全為女性 1:6~1:10 三 關於女性罹患率較高問題 根據資料統計, 女性罹患甲狀腺疾病的比率高出男性許多, 男女比高達 1:5, 而單就甲狀腺機能亢進做調查, 男女比例約為 1:4~1:6 由此可知, 甲狀腺疾病與女性有著密不可分的關係 根據我們的資料搜集與分析, 推斷女性罹患率較高應與女性荷爾蒙有關 女性荷爾蒙包含動情素 黃體素等, 在人體作用中, 動情素會使 TBG 分泌較多, 又黃體生成素和促濾泡激素之機能皆與 TSH 相像, 進而影響甲狀腺素之分泌使之濃度升高, 最終導致女性罹患甲狀腺機能亢進之比率較男性高出許多 9
參 結論 一般大眾對於甲狀腺可能不太瞭解, 以為甲狀腺機能亢進只會造成突眼, 輕視及誤解了這僅僅二十克的器官 事實上甲狀腺掌管人體多種機能, 從神經發育到新陳代謝都與它有關 透過這次的小論文, 從發病機制 症狀和治療方式真正深入瞭解甲狀腺相關疾病後, 我們將更重視這個內分泌腺 甲狀腺機能亢進, 有很大部分也起因於壓力因素 在這步調快速且競爭激烈的社會, 很多人會輕視壓力所造成的疾病, 使得患病人數年年攀升, 甚至延誤就醫, 最後一發不可收拾 我們希望大眾能更加重視自己及親人的身體健康, 有任何異狀都應立即就醫, 為健康把關 由於篇幅限制, 我們僅能針對甲狀腺機能亢進的其中一項類別做分析探討 希望這篇小論文能成為一個契機, 引領我們去深入探索人體的奧妙, 同時也期盼社會能更重視健康問題, 畢竟那才是一輩子的資產啊! 肆 引註資料 註一 Bioquimica da obesidade. Retrieved February 17, 2016, from http://goo.gl/suhd3r 註二 小小整理網站 2016 年 2 月 28 日,http://goo.gl/XJTlwv 註三 Stura Ira Fox (2011). Human Physiology(11 th ed,). The McGrow-Hill Companies, Inc. 註四 王美芬 ( 譯 )(2011) 完全圖解甲狀腺病症 新北市: 楓葉社文化 註五 張天鈞 ( 主編 )(1989) 內分泌藍皮書 台北市: 藝軒圖書文具有限公司 註六 陳國群 (1999) 臨床內分泌學 臺北市: 藝軒圖書出版社 註七 醫砭 2016 年 2 月 19 日,http://goo.gl/Tz67Ba 註八 陳沛隆 張天鈞 (2011) 葛瑞夫茲氏病遺傳研究新進展 內科學誌 12(3) 111-120 2016 年 3 月 18 日, 取自 http://goo.gl/qyhfw4 註九 劉又菘 ( 譯 )(2013) 甲狀腺 最新的預防與治療知識 台中市 : 晨星 註十 鄭世平 楊圳隆 李居仁 簡銘男 (2009) 多結節性甲狀腺腫的致病機轉與治療 台灣醫界,52,8-10 註十一 遠東聯合診所 2016 年 3 月 25 日,http://goo.gl/erYunJ 註十二 醫學百科 2016 年 3 月 25 日,http://goo.gl/rDAKeW 10