談腦中風的中西醫治療 吳振隆 中國醫藥學院醫學士台中市大同中醫聯合診所院長 壹 前言 腦血管病變, 俗稱中風, 是心臟血管病變的一部分, 多為腦血管的阻塞或破裂出血而產生 心臟血管系統的疾病西方人易於顯現在心臟方面, 而東方民族則多發生在腦的部位, 尤其是腦出血, 白人約 12% 日本人約 26% 中國人約 35%, 何以會有此種差別, 至今原因不明 流行病學調查發現, 腦血管病變一直是台灣地區十大死亡原因之一 中國人隨著年齡的增高, 發病率也急劇的提高 據統計每十萬人約有 80 人發生中風, 男女的比例 1.5:1, 而且年齡在 65 歲以上則每百人中約有 4 人發生 在腦中風後一個月內, 死亡率為 20%, 而存活者則留下不同程度的殘障 據統計, 腦中風七年以後,31% 的病人有就業能力障礙 31% 其日常生活需他人協助 20% 其走路需要協助 16% 需要收養在特殊的收容院內 ; 所以中風不論是對個人 家庭或社會, 都是一個相當大的負擔 基於腦中風的重要性, 因此在預防 治療和復健方面將有待不斷的加強和突破 貳 定義 中醫 : 乃根據發病的形式和症狀的特點加以描述 中風又名 卒中, 多由憂思惱怒 飲食不節 恣酒縱慾等因素致陰陽失調 臟腑氣偏 氣血錯亂而成 ; 臨床表現以猝然昏仆 口眼喎斜 半身不遂為主要特徵, 但亦有未見昏仆僅見喎僻不遂者 因本病起病急劇, 變化迅速, 與自然界善行而善變者之風特性相似, 故古人以此類比, 名為中風, 但與 傷寒論 所稱之中風名同而實異 傷寒論之中風乃感受外邪出現發熱惡風汗出等類似傷風感冒的一種病症 西醫 : 腦中風 (stroke) 是描述一種突發性的腦部出血或缺血所引起的中樞神經系統障礙 ; 此障礙若在 24 小時內完全消失, 是為暫時性腦缺血發作 (temporary ischemic 1
attack ;TIA) 若這些症候超過四小時則稱為腦中風 ; 若症狀仍然在進行則稱進行性中風, 如症狀維持不變則稱完全性中風 (complete stroke) 參 病因 中醫 : 唐宋以前, 多以 內虛邪中 而立論, 治以小續命湯 ; 但往往療效不佳, 所以 外風入中 的病因學說開始動搖, 而產生中風病因以內因為主的新觀念 金元時代以後, 醫家王履提出了 真中風 與 類中風 的認識 真中風即唐宋以前所謂外風入中所造成的病證 類中風即金元時期劉河間 李東垣 朱丹溪以內因之論, 即因於火盛 因於氣虛 因於濁痰所導致的病證 ; 此種病證較接近現在我們所討論的腦血管病變, 而且臨床見到的病人以類中風佔絕大多數, 而真中風則少見 明 張景岳提出內傷之說, 認為由於陰陽相失, 精氣不交而卒然仆倒 清 葉天士認為由於內風之說, 使精血耗損, 水不涵木, 而致肝陽偏亢 清 王清任認為由於氣虛血瘀致中風不遂 偏身麻木 近人張山雷則認為因飲食不節, 侵擾人竅和脈絡致半身不遂 神志不清 由以上總結中風的形成, 既有外因, 也有內因, 但以內因為主 ; 內因之中, 既有火 氣 痰 濕, 又有肝膽偏亢 瘀血阻絡等因素 這些因素, 對於理解中風的本質和臨床治療工作具有深刻的意義 西醫 : 直接和腦部血管疾病有關, 如動脈粥樣硬化血管炎 動靜脈畸型 間接和腦部血管受到影響有關, 如全身性低血壓凝血機能異常 心因性的栓塞 肆 分類 中醫 : 唐代孫思邈 千金方 一書謂四肢不收不能自主, 將中風分為 : 偏枯 : 即半身不遂 風痱 : 痱者廢也 因風致痱, 表現為身無痛, 四肢不收不能自主靈活運動 風懿 : 奄忽不知人, 是一種突然發生的神識不清 風痺 : 是感受風邪為主的一種痺證, 屬風濕關節病 依邪所在的部位分 : 中絡 : 是以肌膚麻木 口眼歪斜為主 中經 : 以半身不遂 口眼歪斜 偏身麻木 語言蹇澀為主症, 無昏仆, 主要表現為肢體的運動感覺障礙 中腑 : 中經的主症加上神志不清, 其神志障礙尚輕, 唯意識朦朧思睡 中臟 : 卒暴昏仆而半身不遂, 其神志障礙重, 甚至完全昏恍無知, 或以九竅閉塞為突出的症狀, 如目瞥 視一為二 2
視長為短 言語蹇澀 吞咽困難 尿便秘結 中臟腑 : 中臟與中腑皆有神志障礙, 故併為一種 閉證 : 是邪閉於內, 主要症狀為突然昏仆 牙關緊閉 口噤不開 兩手握固 大小便閉 肢體強痙 脫證 : 是陽脫於外, 主要症狀是突然昏仆 目合口張 鼻鼾息微 手撒肢冷 汗多 大小便自遺 西醫 : 缺血性暫時性腦缺血 : 為血管因素所引起的而造成突發性 暫時性神經機能障礙, 症狀持續約 5-60 分鐘, 一般不超過 24 小時 依病狀分 : Anterior: 頸動脈視網膜黑像 語言障礙 對側手腳無力麻木 Posterior: 椎一基底動脈複視 構音困難 運動失調 血管阻塞 : 完全性中風的腦梗塞 (complete stroke-brain infarction) 臨床特徵 : 緩慢進行的局部性神經障礙 通常意識清楚, 常在睡夢中惡化 常伴有高血壓或糖尿病等粥狀動脈硬化相關因素 栓塞性中風 (Embolic stroke) 由心臟的栓子所造成 臨床特徵 : 突發性的局部神經障礙 通常意識清楚, 有時發生抽搐 有栓子來源經由心電圖 超音波證實, 心臟來源之栓塞如心房顫動 心肌梗塞 腔隙性中風 (Lacuna stroke) 直徑小於 2cm 的囊狀微小腦梗塞 臨床特徵 : 突發性或漸發性的神經障礙 意識清楚, 無頭痛 嘔吐 半盲或高級腦皮質障礙 單純性半身運動感覺障礙 同側步態失調 構音困難 手笨拙症狀群 出血性 : 腦外出血 : 蜘蛛膜下腔出 (Subarachnoid Hemorrage) 常因囊狀動脈瘤破裂而產生 臨床特徵 : 局部之神經性障礙, 輕微或沒有 突發性破裂頭痛 嘔吐 意識障礙 頸部僵硬或 Kening sign ( 拉患者之大腿部分肌肉, 病人會痛而抑制拉長 ) 眼底視網膜出血 腦內出血 : 因外傷 腫瘤 動脈瘤破裂或出血傾向的血液性疾病 臨床特徵 : 3
伍 症狀 通常在活動或激動時發作 常伴有頭痛嘔吐 意識障礙 在數分鐘或數小時之內局部神經障礙 ( 通常是半身不遂 ) 有高血壓之病史但無 TIA 中風是因為腦血管病變, 而產生各種腦神經症狀, 可能是運動障礙也可能是感覺障礙 每一位腦中風的病人, 在臨床上所出現的症狀都不盡相同而且範圍很廣, 由短暫輕微的局部症狀如暫時性腦缺血, 局部症狀逐漸擴大而加重, 以至於毫無局部症狀直接陷入昏迷 總之, 其臨床症狀, 視病變的性質 部位 大小, 鄰近能代償血管的多寡, 周圍有無腫脹 壓迫, 腦組織之移位, 以及顱內重要生命中樞有無受到影響而定 陸 診斷及緊急處理 所有腦中風病人都必須當作內科急診病例處理, 同時儘量給予住院治療 若病人處於昏迷狀態, 則維持生命現象 (Vital sign) 為第一要件 呼吸道血壓 心跳都必須維持在最佳狀態後, 再予以鑑別診斷 方法包括電腦斷層攝影 CT -scan 血液生化檢查 血液常規檢查 尿液常規檢查 紅血球沈降速率 (ESR) 血液凝固試驗 血脂肪檢查 血液氣體分析, 及血中酮體測定 超音波 腦血管檢查 經過一連串緊急處理及檢查之後, 才能鑑別診斷, 而給予外科或內科治療 柒 鑑別診斷 很多其它腦部疾病, 如硬腦膜下出血 (Subdural hemorrage) 高血壓性腦症 (Hypertensive encephalopathy) 腦瘤 急性腦炎 腦膜炎 腦膿瘤等, 有時症狀與腦中風頗為相似, 造成診斷上的困擾 腦中風與非腦中風, 以及是何種腦中風 出血性或缺血性, 其位置與演變等若能及時診斷, 其治療與預後, 截然不同 捌 治療原則 通常腦中風病人很少因腦梗塞而喪命, 大部分由於併發症的產生而死亡 因此良好的治療原則及併發症的防治, 對腦中風的預後大有幫助 西醫 : 環境 : 患者最好置放於安靜稍暗的房間, 並視情況給予輕度鎮靜劑 維持呼吸道的通暢及濕潤, 減少肺炎的併發症 血壓的維持 : 除了高血壓腦病 蜘蛛膜下腔出血及腦內出血是絕對必需降低血壓外, 對於腦血管阻塞的患者, 適度的提高血壓反而對病情有所助益 4
水分 : 腦血管出血之患者, 應嚴格地限制水分, 對於防止腦細胞的腫脹頗有助益 導尿管的維護 : 尿路感染造成的敗血症, 通常也是腦血管疾病的主要死因 防止褥瘡及早期復健將使中風後期的復健工作更易於進行 中醫 : 以清代醫家尤在涇所立中風八法, 最為完備 開關 : 即開竅清心, 適用於閉證 固脫 : 即回陽救逆, 適用於脫證 泄大邪 : 適於急性期, 且能及時去除風陽痰火諸邪 轉大氣 : 以利氣血的運行布達 逐癱瘓 : 適於中風之後遺症 除熱氣 : 因血瘀則痰濁久鬱生熱 通竅燧 : 適於中風之恢復期 炙俞穴 玖 治療 : 中醫之辨證, 西醫之辨病 西醫 : 以外科治療和內科之抗凝血劑 (Aspirin) 和鴉片拮抗劑 (Nalotone) 較具特色 腦出血 : 定期測量血壓及長期治療高血壓可以預防腦出血的發生, 也是治療腦出血最成功的方法 內科治療 : 保持呼吸道通暢 足夠的營養 良好的護理 預防合併症 控制高血壓 腦水腫及抗癲癇藥物的使 用 外科治療 : 由於神經外科手術的進步及 CT-Scan 的發明, 腦血腫的消除不再限於小腦和大腦淺部的血塊 基底核的出血, 逐漸擴大危及生命造成嚴重神經缺陷時, 方可考慮 蜘蛛膜下腔出血內科治療 : 疑似或確定有動脈瘤時需絕對臥床, 並降低顱內壓控制高血壓, 預防再出血 外科治療 : 將動脈瘤鉗夾, 或動靜脈畸型切, 目的是防止再出血 暫時性腦缺血 : 臨床上治療暫時性腦缺血, 等於預防腦中風, 為治療腦中風的上策 內科治療 : 即抗血栓 (Anti-thrombotic) 之使用, 如 (Aspirin) 可抗血小板之凝集 外科治療 : 腦血管攝影證明頸動脈粥樣化狹窄或潰瘍時, 可做血管內膜切除 腦梗塞 : 腦梗塞並無特殊治療藥物, 治療目的是預防再次中風, 原則上與 TIA 相同 腦血栓 : 用 Aspirin 可預防血栓形成 腦栓塞 : 口服抗凝劑使 prothormbin time 維持在 30-50% 之間, 以預防栓子的形成 中醫 : 全面掌握辨證的要點, 依病位病情, 標本施治 治法方藥 : 5
中經絡 : 絡脈空虛, 風邪入中 症狀 : 手足麻木, 肌膚不仁, 或突然口眼歪斜, 語言不利, 口角流涎, 甚則半身不遂 ; 或兼見惡寒發熱 肢體拘急 關節酸疼等症, 舌苔薄白, 脈象浮弦或弦細 治法 : 去風通絡 方藥 : 大秦艽湯加減 肝腎陰虛, 風陽上擾 症狀 : 平素頭暈 頭痛 耳鳴目眩 少眠多夢 腰酸腿軟 ; 突然一側手足沈重麻木 口眼歪斜 半身不遂 舌強語蹇, 舌質紅, 苔白或薄黃, 脈弦滑或弦細而數 治法 : 滋養肝腎, 平熄內風 方藥 : 鎮肝熄風湯加減 痰熱腑實, 風痰上擾 症狀 : 突然半身不遂 偏身麻木 口眼歪斜 便祕或頭暈, 或痰多舌蹇, 舌苔黃或黃膩, 脈弦滑 治法 : 化痰通腑 方藥 : 星蔞承氣湯加減 中臟腑 : * 閉證 : 陽閉 : 突然昏倒, 不省人事, 牙關緊閉 口噤不開 兩手握固 大小便閉 肢體強痙, 此屬閉證的一般 症狀 ; 還可見有面赤身熱 氣粗口臭 躁擾不寧, 舌苔黃膩, 脈弦滑而數 治法 : 辛涼開竅, 消肝熄風 方藥 : 以局方至寶丹開竅 陰閉 : 除閉証的一般症狀外, 還有面白唇暗 嗜臥不煩 四肢不週 痰涎壅盛, 舌苔白膩, 脈象沈滑或緩 治法 : 辛溫開竅, 除痰熄風 方藥 : 蘇合香丸以開竅, 滌痰湯以除痰 * 脫證 : 突然昏倒, 不省人事, 目合口張, 鼻鼾息微, 手撒肢冷, 汗多, 大小便自遺, 肢體癱軟, 舌痿, 脈微欲絕 治法 : 回陽固脫 方藥 : 參附湯 後遺症 : 半身不遂 : 一側肢體不能自主活動, 有的偏身麻木, 重則感覺完全喪失有的肢體強痙而屈伸不利 ; 有的肢體癱軟 舌質正常, 或紫黑, 或有瘀斑, 舌苔較膩, 脈多弦滑, 或滑緩無力 治法 : 益氣活血 方藥 : 補陽還五湯加減 言語不利 : 舌欠靈活, 言語不清或舌瘠不語, 舌形多歪偏, 舌苔或薄或膩, 脈象多滑 ; 本症或單獨出現, 或與半身不遂同見, 或兼有神志障 6
礙 治法 : 去風 除痰 開竅 方藥 : 醫學心悟 解語丹加減 針灸療法半身不遂 : 治則 : 調和經脈, 疏通氣血 治法 : 以大腸 胃經俞穴為主, 輔以膀胱 膽經穴位 初病時, 先刺患側 ; 病程日久後, 可先刺健側再刺灸患側 取穴 : 上肢 : 肩 曲池 外關 合谷, 可轉換肩 臂 陽池 兩組穴交替使用 下肢 : 環跳 陽陵泉 足三里 昆崙, 或風市 絕骨 腰陽關 對於初病半身不遂, 屬中風中經者, 可用手足比針 : 即取雙側曲池 內關 合谷 陽陵泉 足三里 三陰交, 共 12 穴 對於中風後遺症的半身不遂, 其腕踝難伸 肘膝拘急者, 可用手足 12 透穴 : 即用 2-3 寸透穴強刺, 肩透臂 腋縫透胛縫 曲池透少海 外關透內關 陽池透大陵 合谷透勞宮 環跳透風市 陽關透曲泉 陽陵泉透陰陵泉 絕骨透三陰交 昆崙透太谿 太沖透湧泉 中風不語 : 治則 : 去風豁痰, 宣通竅絡 取穴 : 金津玉液放血 針內關 通里 廉泉 三陰交 中風閉證 : 治則 : 開關通竅, 泄熱去痰 取穴 : 可用毫針刺, 或三稜針刺出血 先以三稜針點刺手 12 井穴出血, 再刺人中 太衝 豐隆 ; 若手足拘攣或抽搐, 可加曲池 陽陵泉 中風脫證 : 治則 : 益氣固脫, 回陽救逆 取穴 : 多以大柱艾炙 ; 如汗出 肢溫 脈起者, 再用毫針輕刺激 灸關元 神闕, 刺氣海 關元 足三里 如見內閉外脫之證, 可先取人中強刺激, 再針足三里 氣海以調其氣 頭皮針 耳針治療中風 : 頭皮針取穴, 可按 素問 刺熱論篇 五十九刺的頭部刺位 中行 : 有上星 囟會 前頂 百會 後頂 次兩旁 : 有五處 承光 通天 絡卻 玉枕 又次兩旁 : 有臨泣 目窗 正營 承歸 腦空 每次取 7-9 個穴位, 交替使用, 宜淺刺留針 15-30 分 治中風陽閉及中經絡偏於邪實之證, 有較好之療效 復健 : 7
使病人殘留下來的能力, 能發揮到極限, 無論是生理 心理 社會或職業上都能獨立 目的 預防畸形的肌肉萎縮 產生畸形, 馬上予以治療 重新訓練病人能夠走路, 上下樓梯 如果病人臉部麻痺或是語言障礙, 則給予治療 讓病人在日常生活上能獨立, 而不依靠別人 讓病人能夠適應社會環境 生理復健 : 以 Brunnstrom 的功能分類, 分不同期作不同的復健運動 前協同作用期或麻痺期 (Presynergy stage or flaccid stage) 痙攣期 (Spastic stage) 協同作用期 (Synergy stage) 基本協同作用變異動作期 (Movements devicating from basicsynergies) 基本協同作用相對獨立期 (Belative independence of basicsynergies) 趨近正常期 心理復健 : 包括能力 情緒 行為上及家庭與人際上之種種關係評量工作 : 評量病人知覺 注意力 參考資料 智力 組織力 分析能力 物體辨認, 與命名, 協調與控制能力 性格 情緒的狀況 諮商 : 面對面與病患或與家屬談 訓練 : 了解病人那些認知上的缺失 儘可能安排與此認知能力有關的訓練 有效的組織, 提供訊息, 使病患由淺入深漸漸再得到一些必要的能力 團體治療 : 有共同疾病經驗者, 一起接受治療, 便能分享彼此的經驗, 並互相學習 砥礪 一般內科學, 李源德等主編, 金名圖書有限公司 中西醫診斷學治療學大綱, 幸超群編著, 正中書局 中醫治療學原理, 孫孝洪編著, 知音出版社 實用中醫內科學, 方藥中等主編, 上海科學技術出版社 中醫症候鑑別診斷學, 趙金鋒主編, 人民衛生出版社 中西醫結合實用內科門診手冊, 韓國棟等編譯, 天津翻譯科技出版社 8