談下背痛治療 如 在背 17

封面故事 百分之八十的成年人, 不分男女, 都有過背痛經驗, 甚至成為緊追在感冒之後最常見的就醫原因 臺灣的健保局每年必須花三十億元治療背痛, 可見背痛潛藏在生活中, 是多麼惱人的文明病 以人類脊椎的結構來看, 重量全都落在背部, 背痛其實是身體老化的自然現象 ; 但隨著工作與作息型態轉變, 背痛成為許多人揮之不去 有苦難忍的纏疾, 如芒在背 的形容再傳神不過 背痛該看哪一科? 神經外科 骨科 復健科 疼痛科, 都是可以為您解決問題的選擇 醫師也教大家如何保護脊椎 舒緩壓力, 遠離背痛有方法, 樂活更健康! 16

談下背痛治療 如 在背 17

Cover Story 如芒在背 口述 / 周育誠花蓮慈濟醫學中心神經外科主治醫師 如芒在背 這句成語出自 封神演義 第七回, 描述大夫費仲收到紂王寵妃妲己的密旨, 指使他謀害姜皇后, 費仲收信後 心下躊躇, 坐臥不安, 如芒刺背 明朝作者陳仲琳以芒刺扎在背上, 來比喻心情的驚惶不安 其實, 文學家會用 如芒在背 形容揮之不去的驚惶, 是因為幾乎每個人都有過腰酸背痛的經驗, 而與 芒刺 相當的其實就是 骨刺, 這個人人朗朗上口的現代文明病, 有時難以根治 一般人在體力勞動過後, 或是長時間維持同一個姿勢 連續的疲勞時, 背痛就悄悄上身, 有時候稍微改變姿勢或休息幾天就會好轉, 有時卻惡化成揮之不去的疼痛, 蔓延到上背或下肢, 甚至嚴重到動彈不得 無法下床 無法工作 多國研究指出, 不論男女, 百分之八十的成年人都有過背痛經驗, 在英 美兩國, 下背痛更是緊追在感冒之後, 高居民眾就醫原因的第二名 在臺灣, 則有近百分之十的人曾因背痛就醫, 健保局每年必須花三十億元治療背痛 整理 / 吳宛霖 有些民眾喜歡嘗試民俗療法來治療背痛, 但還是建議要先排除神經脊髓結構性病灶, 避免延誤就醫時機, 或造成更嚴重的後果 有些病人疼痛久了, 會有精神方面的症狀, 還必須轉介給身心醫學科, 雙管齊下, 除了疼痛控制, 也讓病人在精神上遠離憂鬱 脊椎負擔重易退化易受傷為什麼背痛會這麼普遍? 以動物來看, 四肢著地, 脊椎壓力平均分攤, 但以人類脊椎的結構來看, 重量全都落在背部, 腰椎和薦椎的負擔很重 所以到了四 五十歲中老年之後, 因為脊椎功能退化而容易產生下背痛症狀是正常的生理現象 但是現在年輕的上班族, 若不重視保養, 也常發生下背痛 ; 包括不當使用腰力 受過傷, 長期工作坐姿不 圖為神經外科周育誠醫師透過在診間的理學檢 查, 包括測試手 腳反應等, 初步判斷病人的病痛原因及所需的後續檢查 18

談下背痛治療 間盤病變示意圖椎間盤退化鈣化椎正常椎間盤 椎間盤退化 椎間盤凸出 椎間盤脫出 良 不當彎腰等等 我在門診看到好多 二 三十歲的病人, 診斷後卻發現已經 有如四 五十歲退化的脊椎了, 而且比 例越來越高 曾經有一位原本靠擺地攤維生的胡先 生 ( 化名 ), 在來花蓮慈院就診前, 就為 了治療背痛, 椎間盤已經開過三 四次 的減壓手術 手術後他的背痛曾有一段 時間改善, 後來還是因為反反覆覆的下 背疼痛而坐不起來, 大部分時間只能躺 在床上, 生計和生活品質大受影響, 心 情憂鬱到極點 他來花蓮慈院醫治後, 終於笑得出來, 也終於可以繼續工作, 可見背痛真的有如 芒刺在背, 胡先 生之前花這麼長的時間 願意忍受皮肉 痛做這麼多次手術, 付出這麼多代價, 只為了去背痛而後快 下背痛會這麼容易發生, 是因為脊椎 椎間盤高度減少 沒有挺立起來, 沒有處於正確的位置, 久而久之就會造成筋膜發炎 椎間盤突 出 骨刺等疾病 還有許多人常說的 坐骨神經痛, 就是第四 第五腰神經及前三條薦神經匯集而成的大神經受到壓迫, 造成下肢酸麻 疼痛 構造嚴謹神經密佈稍一不慎背痛上身一節節的脊椎中, 前三分之二部分是由叫做 椎體 的硬骨組成, 上一節椎體和下一節椎體之間的軟骨就叫做 椎間盤, 椎間盤像彈簧墊一樣, 在我們彎腰或改變姿勢的時候作為脊椎的緩衝 ; 健康 含水量充足的椎間盤在磁振造影 (MRI) 看起來像漢堡, 若水分不足, 本來的軟墊就會硬化而失去彈性 脊髓神經從腦部下來分佈到四肢, 當我們姿勢不正確, 椎間盤長期遭受擠壓, 就容易凸出而壓迫到後面的神經根 ; 如果骨頭用力的方向不對, 椎骨受力過大, 就容易長出骨刺 椎間盤的後方為 椎間孔, 是神經根自脊髓腔出來的出口, 好比進出高速公路的匝道 骨刺通常長在椎間盤上下或椎間孔旁邊, 骨刺會讓椎間孔變狹窄而造成神經壓迫 當神經訊息如同高速公路的車流受到阻塞, 無法通暢, 就會產生感覺或運動的症狀 若不改善姿勢, 則還會進一步惡化 此外, 隨著年齡漸長, 脊椎後面的小面關節也會退化, 造成脊髓腔與神經根的壓迫 總而言之, 下背痛成因有好幾大類, 一大類是神經壓迫, 譬如椎間盤凸出或破裂 脊椎滑脫, 或骨刺等原因造成 ; 一類是脊椎不穩定, 例如骨質疏鬆 椎 19

Cover Story 如芒在背 在開刀房中用 X 光機定位, 採局部麻醉, 熱射頻手術是用特定的電量和頻率讓引起疼痛的神經失去活性, 所需時間短, 做完病人可立刻恢復正常作息 間盤 小面關節退化等原因所引起的 ; 再者是脊椎旁的肌肉 筋膜發炎 多科治背痛先找出癥結由於背痛原因牽涉很廣, 若民眾前來就診, 神經外科 骨科 復健科 疼痛科等都可以掛號 醫師會在門診先問病史 疼痛的型態, 並做理學檢查 當醫師做理學檢查時, 會在病患的身上做一些觸摸 疼痛刺激, 看哪一段的神經皮節有問題 因為分布在皮膚的神經皮節是會將訊息傳入脊髓神經的背根 (dorsal roots), 再傳入大腦讓我們有感覺, 分布範圍有一定的規律, 左右對稱 另外測試肌肉力量, 敲打求得肌腱反射, 這些的支配來自脊髓神經的腹根 (ventral roots), 醫師由此知道對應的神經肌節, 得知是哪裡的神經受到壓迫 若有需要會做影像檢查, 透過 X 光片檢查有沒有骨刺或滑脫等脊椎結構性問題 ; 由 X 光片上看到椎間盤變扁, 表示椎間盤退化 彈性減弱 水分減 少 下一步則決定需不需要做磁振造影 (MRI), 磁振造影可以看出更細緻的部份, 包括哪一條神經根 哪一節脊髓腔有受到壓迫 通常病人在椎間盤退化時, 同時還有骨刺 背枝神經的問題, 我們要對症下藥, 看哪個部份是當務之急就先解決 這些檢查做完, 再根據壓迫的程度, 決定用藥物 復健或手術 我們會依病情使用消炎藥 肌肉鬆弛劑 神經安定或神經保健的藥物, 並建議病人做復健 若復健效果不好, 或一開始神經壓迫就很厲害, 預期復健效果不好 或是已經造成急性症狀, 會以手術治療 曾遇到一些急診病人, 因控制大小便的神經受到壓迫, 除了疼痛之外, 還造成尿滯留, 這種急性症狀無法靠復健治癒, 必須緊急開刀減壓 惱人疼痛八成靠復健改善一般比較表淺的 肌肉的疼痛, 或是輕微的脊椎問題, 都可以藉由藥物或復健獲得改善 20

談下背痛治療 若背部沿著肌肉分佈的疼痛, 可能是因為勞力或創傷造成的筋膜發炎, 治療的方式可以進行局部注射施打類固醇 麻醉藥配合口服藥以及復健來放鬆肌肉 若是初期的椎間盤凸出, 接受一星期三次以上, 持續三個月到醫院或診所的復健療程, 百分之八十以上都有機會進步, 讓凸出的椎間盤縮回去 ; 如果是骨刺, 也可藉由復健牽引將椎間孔拉開, 讓受骨刺壓迫的空間獲得舒緩 減緩惡化 復健除上述之牽引外, 視情況還有如電刺激和超音波等療法, 可以緩解疼痛, 讓肌肉放鬆 有一次一個六十多歲的賴先生 ( 化名 ) 來看診, 他下背痛痛到左大腿, 由 X 光片和磁振造影就發現是椎間盤及骨刺壓迫導致神經孔變窄, 並且脊椎好幾節有不規則狀的退化現象 我們為他安排復健治療, 把脊椎牽引開, 他的症狀就改善了 所以大部分的背痛是可以靠復健來改善的 讓空間更大為神經減壓常見的椎間盤減壓手術, 可以將凸出壓到神經的椎間盤切除, 若椎間盤已經完全退化或損壞, 為了脊椎穩定, 醫師會開刀將損壞的椎間盤挖掉, 置入 椎體護架 (cage), 或自病患本身的骨盆切割出骨塊來補, 使脊椎固定在一起, 將來這一段脊椎會長在一起, 減少一個關節 若病人經濟許可, 可接受符合人體力學的 人工椎間盤 置入, 可保留原本之脊椎關節 神經根如果受到骨刺壓迫, 藥物和復健治療無效, 醫師會開刀將骨刺磨掉, 或進行椎弓的切除, 讓神經根及脊髓腔的空間更大 燒灼整形椎間盤椎間盤若輕微的退化或破裂, 在影像上看到凸出的情形並不明顯, 但是會有裂痕造成脊椎不穩定而施力不均 晃動, 因而仍會引起疼痛 所以放射科醫師會將藥打進椎間盤, 檢視是否有破裂, 釐清退化的椎間盤和症狀是否有關聯 若有關聯, 醫師就可以使用 椎間盤燒灼術, 將導線深入椎間盤的軟骨裡, 透過通電以適當的電量和頻率燒灼, 使得椎間盤內的引起疼痛的神經不再作用, 就能解除疼痛 ; 使椎間盤膠原纖維收縮, 增加椎間盤的穩定性 熱射頻如扎針專治作痛小神經另外有一種與椎間盤凸出關係不大的背痛, 是脊椎的小面關節退化所引起的 若是椎間盤凸出壓到神經根, 會造成下肢症狀, 此時開刀切除凸出的椎間盤, 把壓力根源去除對疼痛是有幫助的 : 就如前段所提靠擺地攤維生的胡先生, 為了治療背痛做了三 四次的椎間盤減壓手術 後來他來就診, 我們發現他的下肢症狀比較不嚴重, 這背痛原因主要是背枝 (Dorsal ramus) 神經所造成的 背枝神經所支配區域包括脊椎後的小面關節及背部皮膚 肌肉 他接受熱 21

Cover Story 如芒在背 椎體成型術 病人跌倒後背痛到無法入眠, 從磁振造影 (MRI) 看出是骨質疏鬆造成壓迫性骨折, 經放射科進行 椎體成型術, 即 灌骨水泥, 症狀很快改善 磁振造影顯示骨質疏鬆 射頻手術後, 症狀大為改善 神經纖維有好幾種, 熱射頻手術就是用特定的電量和頻率讓引起疼痛的神經失去活性, 並不會影響其他感覺和運動神經 射頻手術在開刀房裡, 用 X 光機定位, 局部麻醉, 病人是清醒的, 就像針灸扎針一下, 如果只做一節, 不到十分鐘就好了, 做完病人就可以回去工作 效果大概幾天後就出現 其實從這個病例可以看出對症下藥很重要, 他不需再接受一次椎間盤手術 骨質疏鬆造成脊椎坍塌骨質疏鬆也會引起背痛 人到了一定年紀, 若沒有固好骨本, 就會有骨質疏鬆的問題 因為椎骨的骨頭成分減少, 造成不穩定, 就會產生痛覺, 有的太嚴重甚至整段椎體垮掉而壓迫神經, 也會讓人覺得背痛難忍 如果是脊椎不穩定且壓迫神經, 就需要融合固定, 使用經椎腳釘固定 ; 針對骨質疏鬆造成的壓迫性骨折, 可以進行 經皮椎體成型術, 在病人清醒的情況下進行局部麻醉, 將骨水泥由背後扎針灌進去, 不需 開刀將背部打開, 就可讓脊椎重新挺立起來 宋阿媽 ( 化名 ) 自從跌倒後, 受背痛所苦, 痛到無法入眠, 痛到坐立難安 在玉里慈院經 X 光片發現骨質疏鬆造成的壓迫性骨折, 轉至本院由磁振造影發現壓迫性骨折外, 並無脊髓腔壓迫 她接受放射科椎體成型術後, 很快症狀就改善, 高高興興地走路出院 疼痛控制由臥床到趴趴走楊老奶奶 ( 化名 ) 有很嚴重的腰椎狹窄退化 同樣是腰椎狹窄, 假如病患身體狀況良好, 往後還有很長時間需使用勞力工作, 就應該 開大刀 減壓並固定融合脊椎, 將脊椎整頓好 但是因為老奶奶年紀大又有糖尿病和心臟病, 不適合傳統手術, 加上她不需要很大的勞動力, 所以我們為她進行 硬脊膜上神經阻斷術, 也就是在脊椎的硬脊膜上注射類固醇和麻醉藥減痛 這個老奶奶原本躺在床上, 後來已經可以用助行器行走, 到現在已經可以自己走路了 其實很多病人不能走路是因為疼痛到 22

談下背痛治療 脊椎微創控制疼痛手術 術式名稱椎間盤燒灼術熱射頻手術硬脊膜上神經阻斷術 適用症狀 椎間盤沒有明顯凸出 但有裂痕造成疼痛 脊椎小面關節 背枝神經發炎造成的疼痛 初期脊椎狹窄退化但疼痛嚴重者, 需配合復健 脊椎狹窄或術後沾粘疼痛, 且有其它嚴重內科疾病不適合傳統手術者 術式流程 局部麻醉下, 病患採臥姿, 避開神經根和脊髓腔, 將導線深入椎間盤的軟骨裡, 透過通電以固定的電量和頻率燒灼, 使得椎間盤內造成疼痛的神經不再作用, 因而去除痛覺 ; 使椎間盤膠原纖維收縮, 增加椎間盤的穩定性 手術時間短 局部麻醉下, 病患採臥姿, 將電針插入由脊椎的外部, 在小關節面附近探測神經分布位置, 用熱能燒灼作痛的神經 手術時間短 局部麻醉下, 病患採臥姿, 將類固醇及麻醉藥打入脊髓腔外硬脊膜上, 可以舒緩下肢神經疼痛 手術時間短 下背痛治療的常用術式 術式名稱椎間盤切除椎弓切除 適用症狀 椎間盤急性症狀, 如尿滯留, 劇烈疼痛等 椎間盤凸出復健無效 椎間盤完全退化或損壞 罹患骨刺或黃韌帶肥厚鈣化壓迫神經根或脊髓腔, 復健無法改善症狀 術式流程 將凸出的椎間盤切除, 去除壓迫 或將毀壞的椎間盤全部切除, 置入 椎體護架, 或置入人工椎間盤 或以自體骨填補 將椎弓切除, 移除骨刺或肥厚鈣化的黃韌帶, 讓神經根及脊髓腔的空間更大 站不起來的關係, 若能做好疼痛控制, 對病人的幫助是很大的 運動休息好整脊背痛不再來背痛到底是不是病? 但是真的痛起來還真要命! 現在人工作忙碌, 勞動者使用腰力不當, 上班族坐姿不良, 又缺乏休息與運動, 下背痛的病人增加許多 下背痛不必諱疾忌醫, 事實上治療下背痛有很多方法, 有各式各樣的選擇與組合, 有藥物 復健與手術 手術則包括傳統和微創減壓 固定 微創疼痛控制 熱射頻 燒灼術等 最重要的是要正確診斷到底是哪一種下背痛, 才能對症下藥 感恩神經外科團隊及科主任 骨科 疼痛科 復健科 放射科的指導與合作, 多科配合, 只為治好病人飽受困擾的背痛 平常多保養身體, 養成良好生活與工作習慣, 多做伸展運動, 保持柔軟度與挺直的背部, 是最好的整脊良方 好的脊椎是身體健康之本, 保持健康的脊椎, 不但背痛不會找上門, 生活也會更有活力 23