疾病名 前牙深覆盖 英文名 deep overjet of anterior teeth 缩写 别名 ICD 号 K07.3 概述 前牙深覆盖指上前牙切端至下前牙唇面的最大水平距离超过 3mm 者 前牙 深覆盖是一种常见错 症状 前牙深覆盖时磨牙关系多为远中, 并常伴有前牙 深覆, 是典型的安氏 Ⅱ 类 1 分类错 ; 前牙深覆盖 磨牙关系中性的情况在 临床上较为少见, 且往往是局部原因造成 例如 : 由于下乳磨牙早失造成下磨 牙前移, 使原本为安氏 Ⅱ 类 1 分类错 的磨牙表现为中性关系 ; 另外, 上前牙 唇向错位 下前牙舌向错位或者下切牙先天缺失的安氏 Ⅰ 类错 也会出现前牙 深覆盖的症状 流行病学 病因 造成前牙深覆盖的原因是上下颌 ( 牙弓 ) 矢状关系不调, 上颌 ( 牙弓 ) 过大或位置靠前 下颌 ( 牙弓 ) 过小或位置靠后 上下颌骨 ( 牙弓 ) 关系不调受遗传与环境两方面的影响 1. 遗传因素研究表明, 安氏 Ⅱ 类错上下颌前牙比 后牙比 全牙比均 小于安氏 Ⅰ 类和 Ⅲ 类, 反映 Ⅱ 类错 上颌牙齿相对于下颌牙齿不成比例的偏 大 另外, 上前牙区多生牙 下切牙先天缺失也可致前牙深覆盖 这些因牙齿 大小 数目异常所造成的错 受遗传较强的控制 严重的骨骼畸形, 如下颌发 育过小 上颌发育过大也受遗传因素明显的影响 2. 环境因素 (1) 局部因素 : 包括口腔不良习惯和替牙障碍 一些口腔不良习惯如长期吮拇指 咬下唇等可造成上前牙舌倾 拥挤, 前牙深覆盖 ; 继发的覆盖下唇习惯可加重畸形的发展 下乳磨牙早失可导致下牙弓前段变小, 前牙覆盖增大 ; 萌出顺序异常, 例如上第一恒磨牙早于下第一恒磨牙萌出, 或者上第二恒磨牙早 于下第二恒磨牙或上尖牙萌出, 均有可能造成远中, 而使前牙呈深覆盖
(2) 全身因素 : 鼻咽部疾患例如慢性鼻炎 腺样体肥大等造成上气道狭窄而以口呼吸代之, 逐渐形成口呼吸习惯 口呼吸时, 头部前伸, 下颌连同舌下垂 后退, 久之形成下颌后缩畸形 : 由于上前牙唇侧和上后牙腭侧失去正常压力, 而两侧颊肌被拉长压迫上牙弓, 可形成上牙弓狭窄 前突 腭盖高拱, 最终表现出前牙深覆盖 磨牙关系远中 全身疾病如钙磷代谢障碍, 维生素 D 缺乏病等, 肌肉及韧带张力弱, 引起 上牙弓狭窄, 上前牙前突和远中 关系 发病机制 临床表现 1. 前牙深覆盖的分度 Ⅰ 度 : 上切牙切端至下前牙唇面的最大水平距为 3~5mm Ⅱ 度 :5~8mm Ⅲ 度 :8mm 以上 2. 前牙深覆盖的分类按病因机制深覆盖分为 3 型 (1) 牙型 ( 性 ): 前牙深覆盖主要是因为上下前牙位置或数目异常造成, 如上前牙唇向 下前牙舌向错位 ; 或者上颌前部多生牙或下切牙先天缺失等 此种局牙齿原因造成的前牙深覆盖一般没有上下颌骨之间以及颅面关系的不调, 磨牙关系中性, 治疗较简单 (2) 功能型 ( 性 ): 由于神经肌肉反射引起的下颌功能性后缩 异常的神经肌 肉反射可以因口腔不良习惯引起, 也可以因 因素导致 例如当上牙弓尖牙和 后牙段宽度不足时, 下颌在尖窝交错 时被迫处于后缩的位置, 形成磨牙关系 远中 前牙深覆盖 功能性下颌后缩, 上颌一般正常, 当下颌前伸至中性磨牙 关系时, 上下牙弓矢状关系基本协调, 面型明显改善 此型错 多数预后良 好 (3) 骨型 ( 性 ): 由于颌骨发育异常导致上下颌处于远中错关系 功能性和骨骼性前牙深覆盖远比单纯牙性者多见, 被称为安氏 Ⅱ 类 1 分类错 3. 安氏 Ⅱ 类 1 分类错的颅面骨骼类型北京医科大学口腔医学院正畸科对 100 例成人安氏 Ⅱ 类 1 分类病例的颅面骨骼类型进行分析, 结果如图 1 和表 1 所示
矢状方向上安氏 Ⅱ 类 1 分类错 可分为 6 种类型, 其中上下颌位置均在正 常范围内之类型的比例最高, 约占全部患者的 1/3; 其次为上颌正常下颌后缩型 (28%) 和上下颌后缩型 (21%); 其他 3 种类型共占 17%, 没有发现上颌前突 下颌后缩的极端类型 6 种类型之中, 上下颌正常型的患者上下颌骨的矢状不调较轻,ANB 角平均为 2.7, 为 Ⅰ 类骨面型 ( 表 2), 正畸治疗相对容易 而上颌正常下颌后缩型和上颌前突下颌正常型为 Ⅱ 类骨面型,ANB 角平均为 6.2 和 8.4, 存在明显的上下颌骨矢状不调, 矫治相对困难
研究还表明, 在形成安氏 Ⅱ 类 1 分类错 的骨骼因素中, 下颌后缩是主要 因素, 上颌位置一般正常, 如果不正常, 也是后缩多于前突者 这提示早期进 行生长控制时, 使用功能矫治器促进下颌发育, 比使用口外唇弓抑制上颌发育 更具有普遍性 由于安氏 Ⅱ 类 1 分类错 中 50% 的患者同时存在垂直发育不调 ( 表 3), 而功能矫治器的垂直控制作用不如口外唇弓, 对这些患者口外唇弓 - 功 能矫治器联合使用可收到更好的矫治效果 并发症 前牙深覆盖对口腔功能 颜面美观和心理健康有较严重的影响 实验室检查 其他辅助检查 X 线头影测量, 石膏模型牙弓测量分析 诊断 据病史 临床表现及检查可做出诊断 鉴别诊断 治疗 1. 早期矫治 (1) 尽早去除病因, 例如破除各种口腔不良习惯, 治疗鼻咽部疾患等
(2) 对导致前牙深覆盖的牙齿问题进行处理, 例如拔除上颌多生牙 上前牙前突合并牙间隙时的间隙关闭 下前牙舌向倾斜合并拥挤的开展排齐 上牙弓宽度不足的开展等 牙齿问题的处理相对简单, 一般可采用可摘矫治器 (3) 对于存在上下颌骨关系不调的安氏 Ⅱ 类 1 分类前牙深覆盖患者进行矫形治疗以影响颌骨的生长 ( 图 2A,B) 1 促进下颌向前生长 :Ⅱ 类错 的主要因素是下颌后缩, 因此, 对大多数 Ⅱ 类错 病例, 近中移动下颌是矫正前牙深覆盖 远中磨牙关系和增进面部和 谐与平衡的有效方法 下颌骨是人体所有骨骼中生长持续时间最长的骨骼, 男性一直要到 23 岁 女性到 20 岁 从替牙期到恒牙早期, 下颌经历了生长快速期, 下颌总长度 (Ar-pg) 和下颌相对于颅底的突度 (SNB 角 ) 均有明显的增大 在此阶段宜采用功能矫治器如肌激动器 功能调节器 Ⅱ 型刺激 促进下颌的向前 生长, 对许多 Ⅱ 类错 前牙深覆盖和远中磨牙关系的矫正起到很好的作用 一 些简单功能矫治器如上颌斜面导板矫治器 前庭盾 下唇挡等也可以使用 恒 牙列完全建 之后, 下颌的生长量大部分完成, 但仍保留一定的生长潜力, 下 颌长度与相对于颅底的突度仍有小量的增大, 这是恒牙早期病例的治疗中可以 利用的
2 远中移动上颌与抑制上颌向前生长 : 若 Ⅱ 类错是因上颌骨位置靠前引起, 理论上讲应当使用矫形力远中移动上颌 但是真正上颌前突的病例并不多见, 大多数 Ⅱ 类错病例的上颌位置较正常 ; 同时远中移动上颌的难度很大, 即使使用口外唇弓并有很好的合作, 上颌突度 (SNA 角 ) 的减小也极其有限 因此, 正畸临床上将上颌骨远中移动的必要性和可能性都很小 真正的骨骼畸形需要采用外科手术 抑制上颌向前的发育却是可以做到的 对于有上颌前突或前突倾向的 Ⅱ 类 错 病例, 在生长发育早期使用口外唇弓, 限制上颌向前生长, 与此同时, 下 颌能自由地向前发育追上上颌, 最终建立正常的上下颌矢状关系 口外唇弓虽 不能减小上颌突度 (SNA 角 ), 但却可以减小上下颌间关系不调 (ANB 角 ) 3 后部牙 - 齿槽高度的控制 : 除颌骨矢状关系不调外,Ⅱ 类错 常常伴有颌 骨垂直关系不调 根据几何学原理, 后部牙 - 齿槽高度减小, 下颌将向前向上旋转, 下颌平面角减小, 颏点位置前移, 这对高角病例的治疗有利 相反, 后部牙 - 齿槽高度增加, 下颌将向后向下旋转 下颌平面角增大, 颏点位置将后移, 这对低角病例的治疗有利而不利于高角病例侧貌的改善 口外唇弓通过改变牵引力的方向对后部齿槽高度的控制能起到较好的作用 高角病例使用高位牵引, 低角病例使用颈牵引, 面高协调者使用水平牵引 功能性矫治器, 例如肌激动器则不然, 治疗中后部齿槽高度增加 下颌平面角增大的情况常常发生 因此对以下颌后缩为主 下颌平面角较大的 Ⅱ 类高角病例, 临床上常常将高位牵引口外唇弓与肌激动器联合使用 ( 图 3)
改变颌骨的生长的最佳治疗时间在青春生长进发期前 1~2 年 由于改变生长是有限度的 大多数有颌间关系不调的安氏 Ⅱ 类 1 分类前牙深覆盖病例需要在恒牙早期进行二期综合性矫治 2. 综合性矫治 (1) 原则 : 恒牙早期前牙深覆盖病例大多数为安氏 Ⅱ 类 1 分类错, 伴有不同程度的颌骨及颅面关系不调 轻度或中度骨骼关系不调时, 正畸治疗常常需要减数拔牙, 在间隙关闭过程中, 通过上下牙齿 前后牙齿的不同移动, 代偿或掩饰颌骨的发育异常 ( 图 2C) 对于尚处于青春生长进发期前或刚刚开始的部分患者, 可以抓紧时机, 进行矫形生长控制 严重的骨骼异常需要在成年之后进行外科正畸 ( 图 2D) 安氏 Ⅱ 类 1 分类错 矫治原则归纳如表 4 所示 (2) 恒牙期安氏 Ⅱ 类 1 分类错正畸治疗的目标 :1 解除可能存在的牙列拥 挤, 排齐牙列 ;2 减小前牙的深覆 ;3 减小前牙的深覆盖 ;4 矫正磨牙远中 关系 为达到这一矫治目标, 需要拔牙提供间隙 常用的拔牙模式是减数, 有 的患者也可减数 上牙弓拔牙间隙主要用于前牙后移 减小覆盖 ; 下牙弓拔 牙间隙主要用于后牙前移 矫正磨牙关系 (3) 正畸治疗过程 : 恒牙期拔除 4 颗前磨牙的安氏 Ⅱ 类 1 分类错患者的矫治多采用固定矫治器, 方丝弓矫治器 直丝弓矫治器 Begg 矫治器等都可以收到很好的治疗效果 矫治过程分为 3 个阶段 :1 排齐和整平牙弓 ;2 关闭拔牙 间隙, 同时矫正前牙深覆盖与远中磨牙关系 ;3 关系的精细调整
上述 3 个阶段治疗中第二阶段为整个矫治过程的重点, 以方丝弓矫治器为例简介如下 1 颌内牵引远中移动上尖牙, 使尖牙与第二前磨牙靠拢 ( 图 4A) 如果希望上前牙最大限度地内收, 此时即可配合使用口外唇弓, 以加强上磨牙支抗 下颌尖牙一般不需要单独向远中移动 2 内收切牙 减小覆盖 : 内收上前牙是矫正前牙深覆盖的主要方法 如果上前牙需要较多的后移, 应当使用方丝, 对上切牙进行转矩移动, 在内收的同时进行根舌向和 ( 或 ) 冠唇向控制 ( 图 4B) 若使用圆丝, 上切牙的移动将为倾斜移动, 间隙关闭后上切牙将会过于直立, 甚至舌向倾斜, 这不仅影响切牙的功能 美观, 而且会造成磨牙远中关系不能完全矫正 上前牙内收时, 由于 钟摆效应, 前牙的覆 将会加深, 使原本在第一 阶段得以控制或矫正的深覆 重新出现 为此, 在弓丝上的关闭曲前后弯人字 形曲, 在内收的同时, 继续压低上切牙 ( 图 5)
内收上前牙时也应当进行支抗控制, 对于需要较多后移上切牙的病例, 可以同时使用 Ⅱ 类颌间牵引, 必要时配合口外唇弓 磨牙关系矫正 : 由于上颌的 6 颗前牙分两阶段向远中移动, 下颌 6 颗前牙同时向远中移动, 下颌磨牙的前移将比上颌磨牙多 ; 另外 在内收切牙时常常配合使用 Ⅱ 类颌间牵引, 起到保护上磨牙支抗 消耗下磨牙支抗的作用, 这进一步改变了上 下磨牙前移的比例 ; 治疗中若使用口外唇弓, 上磨牙的前移会得到更有效的控制 通过这些共同作用, 使前后牙段发生不同比例的近远中移动, 最终前牙达到正常的覆盖关系, 磨牙建立中性 应当指出的是, 磨牙关系中性是正畸治疗追求的目标, 但并非每一个患者能够达到, 特别是年龄较大的患者 例如, 当上牙弓前突而下牙弓基本正常 时, 可以仅拔除 内收上前牙减小覆盖, 使尖牙达到 Ⅰ 类关系, 而磨牙为完 全远中关系, 仍可以得到良好的形态和功能 ( 图 6) 治疗结束时磨牙尖对尖关 系是很不可取的, 对 的功能和稳定都很不利 预后 预防