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H9115_MEM2029c Accepted 09162016 MetroPlus FIDA 計劃 會員手冊 2017 年 1 月 1 日 2017 年 12 月 31 日 MetroPlus FIDA Plan 承保的醫療與藥品保險 這本手冊將介紹從您參保 MetroPlus FIDA Plan(Medicare- Medicaid 計劃 ) 之日起至 2017 年 12 月 31 日止您所享受的計劃內保險 內容包括 MetroPlus FIDA Plan 所提供的 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括免費的處方藥保險 其中也包括 MetroPlus FIDA Plan 提供的保健服務 行為健康服務 處方藥服務 長期服務和支援 長期服務和支援包括由醫療機構提供的長期保健服務以及由社區提供的長期服務和支援 由社區提供的長期服務支援能夠讓您在家中或者社區內就可接受保健服務, 從而降低您到療養院或者醫院接受治療的風險 這是一個重要的法律檔案 請妥善儲存 MetroPlus FIDA Plan 是一項由 MetroPlus Health 提供的完整統籌 Duals Advantage(FIDA) 計劃 本 會員手冊 中的 我們 或 我們的 指代 MetroPlus Health Plan 本 會員手冊 中的 計劃 或 我們的計劃 指代 MetroPlus FIDA Plan You can get this handbook for free in other languages. Call 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), Monday-Saturday, 8am-8pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above The call is free. Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), usuarios de TTY: 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas para Médicos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número arriba mencionados. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis. È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È (3432), 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 1

第 1 章 : 從成為會員開始 possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita. 您可免費取得此資訊的其他語言版本 請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan, 電話是 1-844-288-FIDA (3432),TTY 專線 :711 晚上 8 點後 週日及假日 : 請撥打上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線 此電話號碼為免付費專線 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру 1-844-288-FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan에전화번호 1-844-288- FIDA(3432), TTY: 711로월요일 - 토요일, 오전 8시부터오후 8시사이에연락하시기바랍니다. 오후 8시이후와일요일및공휴일에는상기표시된번호로전화하시면 24시간의료 ARS가제공됩니다. 통화는무료입니다. আপ ন বন ম লয অনয ন ভ ষ য় এই তথয প ত প রন ম স FIDA য ন-এ স মব র-শ নব র, সক ল 8 ট র ত 8 ট র ম ধয 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711 ন র ফ ন কর র ত 8 ট র প র, র বব র ও ছ ট দনগ ল : উপ র ত লক ভ ন র 24/7 ম ডকয আনস র স ভর -এ কল বন ম লয ا پ ديگر زبانوں ميں يہ معلومات مفت حاصل کر سکتے ہيں سوموار سے سنيچر صبح 8 بجے سے شام 8 بجے تک MetroPlusکو FIDA (3432) 1-844-288-FIDA پر کال کريں 711 پر ڻی ڻی واي ی کريں شام 8 بجے کے بعد اتوار اور چهڻی کے دنوں ميں: اوپر مذکور نمبر پر ہفتہ کے ساتوں دن 24/7 گهنڻے طبی جواب دہندگی خدمت کال مفت ہے 您可免費獲得以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的此手冊 請致電聯絡我們, 電話 :1-844-288-FIDA(3432)(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 您可免費獲得以其他語言編寫的此類資訊 要獲得以您的偏好語言編寫的計劃文件和資訊, 或變更您的偏好語言, 請聯絡會員服務部 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 2

第 1 章 : 從成為會員開始 免責條款 MetroPlus FIDA Plan 是一項與 Medicare 及紐約州衛生廳 (Medicaid) 訂立合約的管理式醫療保健計劃, 透過完整統籌 Duals Advantage (FIDA) 示範項目為其會員提供這兩個項目的福利 限制和約束可能適用 欲瞭解更多資訊, 請致電 FIDA Plan 會員服務部或閱讀 FIDA Plan 會員手冊 您需要遵循一定的章程才能享受 MetroPlus FIDA Plan 提供的免費服務 承保藥物清單及 / 或藥店和醫療提供者網絡在全年內可能發生變化 在我們做出影響到您的修改之前, 我們將向您傳送通知 福利可能在每年的 1 月 1 日發生變化 紐約州已設立了一個名為 消費者宣傳獨立網絡 (ICAN) 的會員申訴項目, 針對 MetroPlus FIDA Plan 提供的任何服務為會員提供免費 匿名的協助 您可致電免費電話 1-844-614-8800 或瀏覽 icannys.org 聯絡 ICAN (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614- 8800 ) (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 3

第 1 章 : 從成為會員開始 第 1 章 : 從成為會員開始 目錄 A. 歡迎參保 MetroPlus FIDA Plan... 5 B. Medicare 和 Medicaid 是什麼... 5 Medicare... 5 Medicaid... 5 C. 此 FIDA Plan 的優勢是什麼... 6 D. MetroPlus FIDA Plan 的服務區域包括哪些... 7 E. 成為一名合格的計劃會員需要哪些條件... 7 F. 首次參與 FIDA Plan 需要注意什麼... 8 G. 什麼叫做為我量身打造的個人服務計劃... 8 H. MetroPlus FIDA Plan 是否有每月計劃保費... 9 I. 關於會員手冊... 9 J. 您在我們此處可以獲得哪些其他資訊... 9 您的 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡... 9 提供者和藥店目錄... 10 承保藥物清單... 10 保險福利解釋說明... 11 K. 您應怎樣維持最新的參與者記錄... 11 我們是否為您的個人健康資訊保密... 12 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 4

第 1 章 : 從成為會員開始 A. 歡迎參保 MetroPlus FIDA Plan MetroPlus FIDA Plan 是一項 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan FIDA Plan 是一項由醫生 醫院 藥店 長期服務和支援提供者及其他提供者所組成的計劃項目 同時, 我們還為您配備護理經理及跨學科團隊 (IDT) 協助您對您所接受的服務內容及服務提供者進行管理 他們齊心協力, 共同為您提供所需的服務 MetroPlus FIDA Plan 經由紐約州和 Medicare 及 Medicaid 服務中心 (CMS) 認證, 為您提供的服務隸屬於 FIDA 示範專案 FIDA 計劃是一項由紐約州及聯邦政府共同營運, 藉以為同時擁有 Medicare 和 Medicaid 的民眾提供更健全的醫療保健服務的示範性計劃 在該計劃中, 紐約州及聯邦政府希望透過新的方式來進一步改善醫療衛生保健服務方式 目前, 該展示計劃持續到 2017 年 12 月 31 日 B. Medicare 和 Medicaid 是什麼 Medicare Medicare 是適用於下列人群的聯邦醫療保險計劃 : 年齡在 65 歲及以上的民眾 ; 年齡不滿 65 歲, 但患有特定殘疾的民眾 ; 以及 身患晚期腎病 ( 腎衰竭 ) 的民眾 Medicaid Medicaid 是由聯邦政府和紐約州聯合運作的一個計劃, 旨在協助收入和資源有限的人士支付長期性服務與支援, 以及醫療費用 其承保 Medicare 未承保的額外服務和藥物 每個州自行決定哪些項目可計作收入和資源, 以及哪些人員符合參保資格 每個州也會自行決定計劃將承保哪些服務, 以及這些服務的費用 每個州只要遵循聯邦規則, 就可自行決定怎樣執行各自的計劃 MetroPlus FIDA Plan 每年需提交至 Medicare 計劃及紐約州, 供其審核 核准 只要您符合下列條件, 即可透過我們的計劃獲得 Medicare 和 Medicaid 服務 : 您符合參與 FIDA 展示的條件, 我們選擇提供 FIDA Plan, 以及 Medicare 和紐約州核准通過了 MetroPlus FIDA Plan 參與 FIDA 示範專案 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 5

第 1 章 : 從成為會員開始 如我們的計劃出現了停止營運的情況, 您接受 Medicare 和 Medicaid 的資格並不會受到任何影響 C. 此 FIDA Plan 的優勢是什麼 在 FIDA 示範項目中, 您可以透過 MetroPlus FIDA Plan 享受到您所有的 Medicare 和 Medicaid 服務, 包括長期服務和支援 (LTSS) 及處方藥服務 您不必為參加或獲得本計劃中的任何服務支付費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 結餘費用 或 超額收入, 您將必須繼續向 FIDA Plan 支付您的結餘費用 MetroPlus FIDA Plan 能協助您整合 Medicare 和 Medicaid 服務並使您更好地享受它們 以下是參保 MetroPlus FIDA Plan 的一些優勢 : 您將擁有一隻為您的醫療保健提供協助的跨學科團隊 跨學科團隊 (IDT) 是由多位能夠瞭解您的需求並同您合作, 制訂並執行能夠滿足您特定需求的以人為本的服務方案的專家所組成的團隊 您的 IDT 通常由護理經理 醫生 服務提供者以及其他能夠滿足您醫療需求的醫療專家組建而成 您將擁有一名護理經理 您的護理經理將與您協作, 並協同 MetroPlus FIDA Plan 和您的保健服務提供者, 確保您享受到了您所需的服務 在您的 IDT 和保健管理員的協助下, 您將能夠自行指導自己的服務 IDT 和保健管理員將與您合作, 一同制訂出特別針對您需求的以個人為中心的服務計劃 IDT 將負責協調您所需的服務 例如 :» 您的 IDT 將確保您的醫生知曉您在服用的所有藥品, 以便他們協助您減少任何副作用» 您的 IDT 將確保您的所有醫生和其他服務提供者均瞭解您的檢測結果» 您的 IDT 將協助您安排時間表和預約與醫生和其他服務提供者 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 6

第 1 章 : 從成為會員開始 D. MetroPlus FIDA Plan 的服務區域包括哪些 我們的服務區域包括紐約州內的以下郡縣 :Bronx Kings (Brooklyn) New York (Manhattan) 和 Queens 只有居住在服務區內的居民可以加入 MetroPlus FIDA Plan. 如果您後來搬離上述服務區域, 您亦須退出本醫療計劃 E. 成為一名合格的計劃會員需要哪些條件 只需符合下列條件即可加入我們的計劃 : 您居住在我們的服務區域內 ; 您有資格享受 Medicare A 部分, 登記參加了 Medicare B 部分, 並且符合 Medicare D 部分資格要求 ; 您享有 Medicaid 資格 ; 您是美國公民或在美國有合法居住權 ; 進行醫療保險登記時, 您已年滿 21 歲 ; 您需要具備至少 120 天基於社區或基於醫院的 LTSS 或在符合醫療規定條件的療養院接受治療且由該機構提供長期支援服務 ; 以及 您不符合以下任一可能將您排除在本計劃外的條款 如果您符合以下任一條款, 您將無法加入我們的計劃 : 您是紐約州心理健康辦公室 (OMH) 或精神病中心居留者 ; 您正在接受發育障礙者服務辦 (OPWDD) 系統提供的服務, 包括直接接受 OPWDD 機構的服務 接受其治療中心的服務 透過 OPWDD 豁免接受服務 您有權接受 ICF/IID 服務而選擇拒絕接受或反之 您的 Medicaid 資格將在六個月內到期 ; 您的 Medicaid 福利僅限於治療結核病 乳腺癌和宮勁癌的相關服務 ; ( 在參與本計劃時 ) 您正在接受臨終關懷服務 ; 您有資格參與家庭計劃拓展項目 ; 您是酗酒 / 物質濫用長期居留治療項目的居留者 ; 您有資格參與 Emergency Medicaid; 您已參與了外傷性腦損傷 (TBI) 的 1915(c) 豁免項目 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 7

第 1 章 : 從成為會員開始 您已參與並居住在護養項目內 ; 或 您是家庭保健示範項目的會員 F. 首次參與 FIDA Plan 需要注意什麼 如果您是首次參保我們的計劃, 如果您透過 MetroPlus MLTC 參保 MetroPlus FIDA Plan, 上次評估後的最初 90 天或六個月內, 您將會在收到一份針對您需求的綜合評估這份評估將由 MetroPlus FIDA Plan 中的註冊護士提供 在您充分熟悉 AMetroPlus FIDA Plan 之前, 您在未來一定時間內仍可接受目前為您服務的醫生所提供的服務 該段時間為 過渡期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 過渡期結束後, 您需前往 MetroPlus FIDA Plan 網絡中的醫生或服務提供者處就診 網絡內提供者即與 MetroPlus FIDA Plan 合作的提供者 欲進一步瞭解如何獲得醫療服務, 請詳見第 3 章內容 關於上述過渡期, 有以下兩個例外 : 如果您是某一護理機構的居留者, 若該機構不屬於 MetroPlus FIDA Plan 網絡, 在 FIDA 展示進行期間, 您仍舊可以選擇繼續留在該機構 如果您在註冊登記加入本計劃時, 正在其他行為健康服務機構接受治療, 那麼在相應治療結束之前, 您仍可繼續接受該機構的服務, 但最長不得超過兩年 即使該服務提供者不是 MetroPlus FIDA Plan 的網絡內參與者, 這一條也同樣適用 G. 什麼叫做為我量身打造的個人服務計劃 註冊生效日期後的最初 90 天內, 您的跨學科團隊 (IDT) 將會與您合作, 共同制訂一份滿足您需求的個人服務計劃 (PCSP) PCSP 將整合您享有的健康服務 長期服務支援 處方藥服務及您享受這些服務的方式 必要時我們會對您的情況進行重新評估, 但該評估間期至少為 6 個月 在全面重新評估結束後的 30 天內, 您的 IDT 將與您合作, 對您的 PCSP 進行更新 任何時候您都可以要求獲得一份重新評估報告或修改您的 PCSP, 您只需致電您的保健管理員 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 8

第 1 章 : 從成為會員開始 H. MetroPlus FIDA Plan 是否有每月計劃保費 沒有 MetroPlus FIDA Plan 沒有每月計劃保費, 參與 MetroPlus FIDA 計劃也不需要支付額外費用 但是, 如果您的 Medicaid 有 結餘費用 或 超額收入, 您將必須繼續向 FIDA Plan 支付您的結餘費用 I. 關於會員手冊 這本 參與者手冊 屬於我們與您所簽訂合約的一部分 亦即我們必須遵守這一法律檔案中所提到的章程 如果您認為我們有違約之處, 您可以對我們的行動進行質疑或申訴 有關如何申述的資訊, 請參閱第 9 章 致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 或致電 1-844-614-8800 聯絡獨立消費者宣傳網絡 您還可以就我們提供的服務向會員服務部進行投訴, 投訴請致電 1-844-288-FIDA(3432)(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 合約有效期為 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日, 從您參與 MetroPlus FIDA Plan 當月開始 J. 您在我們此處可以獲得哪些其他資訊 您應已收到一張 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡, 一份服務提供者和藥店目錄以及一份承保藥品清單 您的 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡 在我們的計劃中, 您需用使用會員卡來接受包括長期服務和支援以及處方藥在內的 Medicare 和 Medicaid 服務 如需接受服務或開具處方藥, 您需要出示該卡片 如下為您會員卡的樣圖 : 如果您的卡片出現了毀損 遺失或被盜情形, 請立即致電會員服務部, 我們將向您發放一張新卡 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 9

第 1 章 : 從成為會員開始 只要您是我們計劃的會員, 則無須使用您的紅白藍 Medicare 卡或者您的 Medicaid 卡即可享受到相關醫療服務 請妥善保管本卡, 以備不時之需 提供者和藥店目錄 服務提供者與藥店目錄是一份 MetroPlus FIDA Plan 網絡內服務提供者和藥店的清單 既然您是我們計劃的會員, 您就必須透過該網絡提供者獲得相應的醫保服務 在首次參與本計劃時, 您需要注意幾點 ( 參閱第 33 頁 ) 如果您在網絡內無法找到滿足您需要的服務提供者, 您需要注意幾點 您應先與您的跨學科團隊 (IDT) 商量討論 要索取年度服務提供者和藥店目錄, 您可致電會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711, 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 您還可登入 www.metroplus.org/fida 瞭解關於提供者和藥店目錄的資訊, 亦可下載該相關資訊 何為 網絡提供者 MetroPlus FIDA Plan 的網絡內服務提供者目錄包括 : o 能夠為作為我們計劃會員的您提供服務的醫生 護士以及其他健康護理專家 ; o o 診所 醫院 療養院及我們計劃中為您提供醫療服務的其他場所 家庭醫療服務機構 長期醫療設備提供者以及其他透過 Medicare 或 Medicaid 為您提供物品或服務的提供者 網絡提供者同意為全額支付的醫保服務從我們的計劃中接受付款 接受由上述提供者提供的醫保服務, 您無需支付任何費用 何為 網絡內藥房 網絡內藥房是指同意為我們的計劃會員按處方買藥的多家藥店 查閱服務提供者和藥店目錄來尋找您希望使用的網絡內藥店 除緊急情況外, 若您希望我們支付藥品費用, 您必須在我們計劃網絡內的藥店開具處方 在網絡內藥店開具處方時, 您無需支付任何費用 致電以下電話聯絡會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 有關更多資訊, 請按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部和 MetroPlus FIDA Plan 網站都能夠向您提供有關我們的網絡內藥房和服務提供者的最新變化資訊 承保藥物清單 本計劃有份 承保藥物清單 我們將其簡稱為 藥物清單 這一清單中列出了 MetroPlus FIDA Plan 所承保的處方藥服務 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 10

第 1 章 : 從成為會員開始 藥物清單還向您說明藥物所具有的相關規定或限制, 例如您能獲得的藥物數量限制 欲進一步瞭解相關規定及限制, 請詳見第 5 章內容 每年度, 我們都將向您寄發一份藥物清單, 但在每年內的任何時間, 該清單均有可能發生變化 如欲瞭解最新的承保藥物範圍資訊, 請登入 www.metroplus.org/fida 或致電 1-844-288- FIDA(3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 保險福利解釋說明 在您使用您的 D 部分處方藥福利時, 我們將寄給您一份匯總報告, 協助您瞭解並記錄您的 D 部分處方藥付款情況 該匯總報告稱為福利說明 ( 或 EOB ) 福利說明介紹了我們當月為您的每一種 D 部分處方藥支付的費用總金額 第 6 章提供了有關福利說明的詳細資訊, 以及該說明怎樣協助您記錄您的藥品保險情況 在您索取時, 我們隨時都可以為您提供福利說明 請連絡參與者服務部 K. 您應怎樣維持最新的參與者記錄 一旦發生任何資訊改變, 您應該立告知我們, 以便更新您的參與者記錄 計劃網絡內服務提供者和藥房需要知道您的正確資訊 他們利用參與者記錄來查閱您過往接受的服務和服用的藥物 正因如此, 請您務必向我們提供您的最新資訊 請務必告知我們 : 如果您的姓名 地址或電話號碼發生改變 如果您的其他健康保險, 如您雇主提供的健康保險 您配偶雇主提供的健康保險或工人補償發生改變 您是否存在任何責任索賠, 例如汽車事故索賠 如果您要入住護理機構或醫院 如果您在區域外或網絡外的醫院或急診室內獲得醫療服務 如果您的護理者或任何指定責任方發生變動 如果您參與了一項臨床調查研究 告知我們您的最新資訊, 請致電會員服務部 1-844-288- FIDA(3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 11

第 1 章 : 從成為會員開始 我們是否為您的個人健康資訊保密 是 依照相關法律, 我們將為您的醫療記錄和個人健康資訊保密 我們保證您的健康資訊受到保護 如欲進一步瞭解我們對您個人健康資訊的保護方式, 請登入 http://www.metroplus.org/privacy -policies 進行瞭解 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 12

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 目錄 A. 如何聯絡 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部... 15 您可連絡會員服務部諮詢以下內容 :... 15 關於本計劃的疑問... 15 關於索賠 結算或會員 ID 卡的問題... 15 對於您所享有的服務和項目的承保決定... 15 對您享有的服務和項目提起上訴... 16 對您享有的服務和項目提起冤情申訴... 16 對於您的藥物的承保決定... 16 對您的藥物提起上訴... 16 對您的藥物提起冤情申訴... 16 為您的健康保健或藥物開銷付款... 17 B. 如何聯絡您的保健管理員... 18 您可連絡保健管理員諮詢以下內容 :... 18 關於您的保健計劃, 承保的服務 項目和藥物的問題... 18 協助您預約及赴約... 19 關於獲得行為健康服務 交通服務和長期服務及支援 (LTSS) 的問題... 19 申請服務 項目和藥品... 19 申請全面重估或變更為個人中心服務計劃... 19 C. 如何連絡護士諮詢電話熱線... 20 您可連絡護士諮詢電話熱線諮詢以下內容 :... 20 您的健康面臨的緊急問題... 20 D. 如何聯絡行為健康緊急熱線... 21 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metr oplus.org/fida 13

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 如有下列問題, 致電行為健康緊急熱線 :... 21 關於行為健康服務的疑問... 21 您可能遭遇的行為健康問題... 21 E. 如何連絡參保經紀人... 22 您可連絡紐約州 Medicaid Choice 諮詢以下內容 :... 22 關於您的 FIDA 計劃選擇的問題... 22 F. 如何連絡州健康保險援助計劃 (SHIP)... 23 您可連絡 HIICAP 諮詢以下內容 :... 23 關於您的 Medicare 健康保險的問題... 23 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO)... 24 您可連絡 Livanta 諮詢以下內容 :... 24 關於您的健康保健服務的問題... 24 H. 如何聯絡 Medicare... 25 I. 如何連絡 Medicaid... 26 J. 如何聯絡獨立消費者宣傳網絡... 27 K. 如何連絡紐約州長期保健申訴專員辦公室... 28 L. 其他資源... 29 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 14

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 A. 如何聯絡 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部 電話 TT Y 1-844-288-FIDA (3432) 該電話免費 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 711 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 傳真 寫信 網站 1-212-908-5196 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street New York, NY 10038 www.metroplus.org/fida 您可連絡會員服務部諮詢以下內容 : 關於本計劃的疑問 關於索賠 結算或會員 ID 卡的問題 對於您所享有的服務和項目的承保決定 承保決定包括, 決定您是否可以獲得某些被承保的服務和項目, 以及決定您在某些被承保的服務和項目中能得到的金額 如果您對 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 制訂的個人服務和項目保險決定有任何疑問, 請致電我們或您的護理經理 瞭解承保決定資訊, 請參閱第 9 章第 173 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 15

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 對您享有的服務和項目提起上訴 上訴是指, 您透過正式流程, 要求我們或您的 IDT 對您的參保決定進行審查, 或在您認為我們或您的 IDT 發生錯誤時對您的參保決定做出修改 欲瞭解更多提出上訴的相關資訊, 請參閱第 9 章第 173 頁 對您享有的服務和項目提起冤情申訴 您可以對我們或任何服務提供者 ( 包括網絡內和網絡外服務提供者 ) 提起冤情申訴 ( 也被稱為 投訴 ) 網絡內提供者即與 MetroPlus FIDA Plan 合作的提供者 您還可以對保健服務的品質向我們或品質改善組織提出申訴 ( 請參閱以下 G 節 ) 注意 : 如果您對 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 制訂的服務項目計劃有異議, 您可以提出上訴 ( 參閱上一部分 ) 您還可以直接向 Medicare 提出針對 MetroPlus FIDA Plan 的申訴 您還可以在 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 填寫線上表格 或者您可以致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋求協助 欲瞭解更多提出申訴的相關資訊, 請參閱第 9 章第 213 頁 對於您的藥物的承保決定 承保決定包括, 決定您是否可以獲得某種被承保的藥物, 以及決定對於某種被承保的藥物您能得到的金額 它適用於 MetroPlus FIDA Plan 所承保的您的 D 部分藥品 Medicaid 處方藥和 Medicaid 非處方藥 瞭解關於您的藥物福利和如何獲得承保藥物的更多資訊, 參閱第 5 章和承保藥物清單 欲瞭解更多關於處方藥的承保決定, 請參閱第 9 章第 188 頁 對您的藥物提起上訴 上訴是您要求我們對一份承保決定進行修改的途徑 如果想對處方藥的承保決定提出上訴, 請致電以下電話聯絡 MetroPlus FIDA Plan:1-844- 288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 欲瞭解更多關於處方藥上訴的資訊, 請參閱第 9 章第 188 頁 對您的藥物提起冤情申訴 您可以對我們或任何藥店提起冤情申訴 ( 也被稱為 投訴 ) 這包括對您的處方藥的冤情申訴 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 16

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 注意 : 如果您對您的處方藥保險決定有異議, 您可以提出上訴 ( 參閱上一部分 ) 您還可以直接向 Medicare 提出針對 MetroPlus FIDA Plan 的申訴 您還可以在 https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 填寫線上表格 或者您可以致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 尋求協助 欲瞭解更多關於處方藥申訴的資訊, 請參閱第 9 章第 188 頁 為您的健康保健或藥物開銷付款 瞭解如何要求我們償付相關資訊, 請參閱第 7 章第 134 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 17

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 B. 如何聯絡您的保健管理員 保健管理員是合格的專業人員, 是負責每位會員保健協調和保健管理服務的 MetroPlus FIDA Plan 指定連絡人 每一名 MetroPlus FIDA Plan 會員在加入該計劃後都會得到一名指定的護理經理 在會員完成必要的評估後, 將基於風險機構 ( 其所屬的醫院 ) 相應地為其分配一位護理經理 護理經理是根據需要展開 指導或委派保健管理任務的主要負責人 其職責包括 : 推進跨學科小組 (IDT) 的活動和溝通 ; 推進所需的評估 ; 確保並協助發展 實行及監控個人中心服務計劃 ; 擔任 IDT 的領導 如果想要更換您的保健管理員, 您可以連絡 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部, 透過保健管理員提出要求或與部門經理連絡 您可隨時致電 MetroPlus FIDA 計劃會員服務部連絡您的保健管理員 在為您指定護理經理時您將獲得的歡迎函中, 您還將獲得一個可以直接連絡您的指定護理經理的號碼 電話 TT Y 1-844-288-FIDA (3432) 電話服務免費 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 711 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street New York, NY 10038 www.metroplus.org/fida 您可連絡保健管理員諮詢以下內容 : 關於您的保健計劃, 承保的服務 項目和藥物的問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 18

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 協助您預約及赴約 關於獲得行為健康服務 交通服務和長期服務及支援 (LTSS) 的問題 申請服務 項目和藥品 申請全面重估或變更為個人中心服務計劃 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 19

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 C. 如何連絡護士諮詢電話熱線 MetroPlus FIDA Plan 擁有一個護士諮詢電話熱線, 您可以致電諮詢任何關於您健康的問題 該熱線每天 24 小時, 每週 7 日可用, 隨時解答您的一切緊迫問題 電話 TTY 1-844-288-FIDA (3432) 電話服務免費 護士諮詢熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 711 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 護士諮詢熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 您可連絡護士諮詢電話熱線諮詢以下內容 : 您的健康面臨的緊急問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 20

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 D. 如何聯絡行為健康緊急熱線 電話 TTY 855-371-9228 該電話免費 行為健康緊急熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 我們為非英語母語人士提供免費口譯服務 866-727-9441 該電話免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 行為健康緊急熱線電話每週 7 天每天 24 小時均可致電 如有下列問題, 致電行為健康緊急熱線 : 關於行為健康服務的疑問 您可能遭遇的行為健康問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 21

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 E. 如何連絡參保經紀人 紐約 Medicaid Choice 是 FIDA 專案在紐約州的參保經紀人 紐約 Medicaid Choice 對您的 FIDA 計劃選擇提供免費諮詢服務, 並可協助您參保或退保 FIDA 計劃 紐約 Medicaid Choice 與任何保險公司 統籌保健計劃或 FIDA 計劃均無關聯 電話 TT Y 寫信 網站 1-855-600-FIDA 電話服務免費 您可以在週一到週五的早上 8:30 到晚上 8:00, 和週六的早上 10:00 到下午 6:00 連絡參保代理 1-888-329-1541 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 紐約州 Medicaid Choice P.O.Box 5081 New York, NY 10274 http://www.nymedicaidchoice.com 您可連絡紐約州 Medicaid Choice 諮詢以下內容 : 關於您的 FIDA 計劃選擇的問題紐約州 Medicaid Choice 的顧問可以 :» 幫您瞭解您的權利,» 幫您瞭解您的 FIDA 計劃選擇, 和» 回答您關於更換為新的 FIDA 計劃的問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 22

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 F. 如何連絡州健康保險援助計劃 (SHIP) 州健康保險援助計劃 (SHIP) 為擁有 Medicare 的人士提供免費的健康保險諮詢 在紐約州,S HIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 和任何保險公司 統籌保健計劃, 或 FIDA 計劃都沒有關聯 電話 網站 1-800-701-0501 電話服務免費 http://www.aging.ny.gov/healthbenefits 您也可以透過以下方式直接連絡您當地的 HIICAP 辦事處 : 當地辦事處電話寫信 Nassau County 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 紐約市 212-602-4180 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 Suffolk County 631-979-9490 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787 Westchester County 914-813-6651 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 您可連絡 HIICAP 諮詢以下內容 : 關於您的 Medicare 健康保險的問題 HIICAP 顧問可以 :» 幫您瞭解您的權利,» 幫您瞭解您的 Medicare 計劃選擇, 和» 回答您關於更換為新的 Medicare 計劃的問題 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 23

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 G. 如何聯絡品質改善組織 (QIO) 我們州有一家叫做 Livanta 的組織 這是一個由醫生和其他醫療護理專業人士組成的組織, 説明擁有 Medicare 的人士提高護理服務的品質 Livanta 和我們的計劃沒有關聯 電話 1-866-815-5440 電話服務免費 您可以在週一到週五的早上 9:00 到下午 5:00, 和週六到週日的早上 11:00 到下午 3:00 連絡 Livanta TTY 1-866-868-2289 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 寫信 電郵地址 網站 BFCC-QIO 計劃 9090 Adams Street, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 BFCCQIOArea1@livanta.com http://bfccqioarea1.com 您可連絡 Livanta 諮詢以下內容 : 關於您的健康保健服務的問題 如果存在以下情況, 您可以對我們提供給您的保健服務進行投訴 :» 您對保健服務的品質有意見,» 您認為您的住院結束得過快, 或» 您認為您的家庭保健服務 專業療養院保健服務, 或者全面門診康復療養院 (CORF) 服務結束得過快 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 24

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 H. 如何聯絡 Medicare Medicare 是為年滿 65 歲的人士 一些不滿 65 歲的殘疾人士, 和腎病晚期 ( 永久性腎衰竭需要透析或腎移植 ) 的人士提供的聯邦健康保險計劃 負責 Medicare 的聯邦機構是 Medicare&Medicaid 服務中心, 或 CMS 電話 T T Y 網站 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 致電這個電話免費, 每週 7 天, 每天 24 小時均可致電 1-877-486-2048 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 http://www.medicare.gov 這是 Medicare 的官方網站 它為您提供有關 Medicare 的最新資訊 它也提供關於醫院 療養院 醫師 家庭保健機構和透析設施的資訊 網站上還有可以直接用您的電腦列印的小冊子 您可以選擇 表格 説明 & 資源 然後按一下 電話號碼 & 網站 來找到您所在州 Medicare 的連絡方式 這個 Medicare 網站有以下工具, 可以幫您找到您所在地區的計劃 : Medicare 計劃尋找工具 : 提供關於您所在地區 Medicare 處方藥計劃 Medicare 保健計劃, 和 Medigap(Medicare 補充保險 ) 政策的個性化資訊 選擇 尋找保健 & 藥物計劃 如果您沒有電腦, 您當地的圖書館或者老年人中心也許可以幫您使用它們的電腦瀏覽這個網站 或者, 您可以致電以上電話致電 Medicare, 告訴他們您正在尋找的資訊 他們將會在網站上找到該資訊, 並列印寄送給您 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 25

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 I. 如何連絡 Medicaid Medicaid 為收入和資源有限的人士提供醫療和長期服務説明, 並提供資金支援 您同時參保了 Medicare 和 Medicaid 如果您對在 Medicaid 獲得的協助存在疑問, 請致電 Medic aid 協助熱線 電話 TT Y 1-800-541-2831 電話服務免費 您可以在週一到週五的早上 8:00 到晚上 8:00, 和週六的早上 9:00 到下午 1:00 致電 Medicaid 協助熱線 1-877-898-5849 電話服務免費 這個號碼是為聾啞人士提供的 您必須使用特殊電話裝置致電 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 26

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 J. 如何聯絡獨立消費者宣傳網絡 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 協助參保 FIDA 計劃的人士獲得該計劃承保的服務和項目, 解答有關結算的問題, 以及參保人士的其他疑問和問題 ICAN 可協助您對我們的計劃提出申訴或上訴 電話 1-844-614-8800 電話服務免費 週一至週五早 8:00 至晚 8:00 可致電 ICAN TTY 致電 711, 然後按照提示致電 844-614-8800 電郵地址 網站 ican@cssny.org http://www.icannys.org (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 27

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 K. 如何連絡紐約州長期保健申訴專員辦公室 長期保健申訴項目協助人們瞭解護理機構和其他長期保健設施 它同樣可以協助解決這些設施與其居留者之間的問題 電話 網站 1-800-342-9871 電話服務免費 http://www.ltcombudsman.ny.gov 您也可以直接連絡您當地的長期護理申訴專員 您可以在以下網站找到您所在郡的申訴專員的連絡資訊 :http://www.ltcombudsman.ny.gov/whois/directory.cfm (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 28

第 2 章 : 重要電話號碼與資源 L. 其他資源 紐約市老年部已與超過 400 家當地機構簽訂合約, 在紐約市內提供廣泛的服務 該部門旨在解答福利與服務相關的問題, 協助政府項目落實, 並提供特殊服務以協助紐約老年市民及其看護者 電話 212-442-3026 網站 nyc.gov/aging (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 更多詳細資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 29

第 3 章 : 使用計劃中您的健康保健保險和其他參保的服務和項目 目錄 A. 關於 服務和項目 承保的服務和項目 提供者 和 網絡內提供者... 32 B. 透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得您的承保醫療服務 行為健康服務及長期服務支援的一般方法... 32 C. 您的跨學科小組 (IDT)... 34 D. 您的保健管理員... 35 什麼是保健管理員... 35 誰能得到保健管理員... 35 我怎樣能連絡到我的保健管理員... 35 我如何更換保健管理員... 35 E. 從初級護理提供者 專科醫生 其他網絡內提供者, 和網絡外提供者處獲得護理... 35 從初級護理提供者 (PCP) 處獲得護理... 35 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務... 36 如果網絡內提供者脫離了我們的計劃怎麼辦... 37 如何從網絡外提供者處獲得保健... 37 F. 為需要事前核准的服務和項目獲得核准... 38 G. 如何獲得長期性服務及支援 (LTSS)... 39 H. 如何獲得行為健康服務... 40 I. 如何獲得自我導向服務... 40 J. 如何獲得交通運輸服務... 41 K. 當您遇到緊急醫療情況或有緊急護理需求或遇到災難時, 要如何獲得承保服務... 41 在緊急醫療情況下獲得護理... 41 獲得緊急需要的護理... 42 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 30

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 在災難中獲得護理... 43 L. 如果您被索取 MetroPlus FIDA Plan 承保的服務和項目的全額費用該怎麼辦... 43 如果您接受的服務和項目沒有被我們的計劃承保怎麼辦... 43 M. 在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保... 44 什麼是臨床研究... 44 當您參與臨床研究時, 誰會為此付費... 45 瞭解更多... 45 N. 當您在宗教非醫療保健機構時, 健康保健服務將會被如何承保... 45 什麼是宗教非醫療保健機構... 45 我們的計劃承保哪些由宗教非醫療保健機構提供的護理... 45 O. 擁有耐用醫療設備的規則... 47 您將會擁有耐用醫療設備嗎... 47 如果您失去了 Medicaid 保險, 將會發生什麼... 47 如果您變更了您的 FIDA 計劃, 或者退保了 FIDA 計劃並參保 MLTC 計劃, 將會發生什麼... 47 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 31

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 A. 關於 服務和項目 承保的服務和項目 提供者 和 網絡內提供者 服務和項目包括健康保健和長期性的服務和支援 用品 行為健康服務 處方藥和非處方藥, 以及其他服務 承保服務和項目指的是任何由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的上述服務與項目 承保醫療服務和長期服務支援包括第 4 章中承保項目與服務表中列出的項目和服務以及其他 MetroPlus FIDA Plan 您的 IDT 或任何授權服務提供者認為您有必要接受的保健服務 服務提供者指的是醫生 護士和其他為您提供服務和護理的人 服務提供者也包括醫院 家庭保健機構 診所和其他為您提供服務 醫療設備和長期服務支援的機構 網絡內服務提供者指的是與我們的保健計劃合作的服務提供者 這些服務提供者同意接受我們的付款作為全額付款 對於為您提供的保健服務, 網絡內提供者會給我們開帳單 如果您在網絡內提供者處看病, 您不用為承保的服務或項目支付任何費用 B. 透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得您的承保醫療服務 行為健康服務及長期服務支援的一般方法 MetroPlus FIDA Plan 承保了 Medicare 和 Medicaid 承保下的所有服務和項目, 同時還透過 FIDA 專案提供額外的承保服務和項目 這些服務和項目包括行為健康 長期服務支援和處方藥 在您遵守 MetroPlus FIDA Plan 章程的情況下, 我們通常會為您支付這些服務和項目的費用 為了能被承保 : 您獲得的保健必須是計劃承保的服務或項目 也就是說它們必須包含在本計劃的承保服務及項目表內 ( 表格請參閱本手冊第 4 章 ) 如果您的跨學科小組 (IDT) 認為有必要的話, 其他沒有在表中列出服務和項目也可能得到承保 這種護理必須是醫療必要的 醫療必要性是指防止 診斷 矯治或治療病症所必需的服務或項目, 或者這些病症會引發急劇痛苦 危及生命 導致疾病或衰弱 損毀病患正常活動的能力或造成嚴重殘障 這包括令您免於進醫院或療養院的護理 它也指那些達到醫療實踐接受標準的服務 用品或藥物 您將必須並被希望去和跨學科小組 (IDT) 合作 您的 IDT 會與您和 / 或您的指定人共同商討, 制訂出滿足您需求的護理服務計劃, 確保您能享受必需的護理和服務 您可以在 C 小節找到更多關於 IDT 的資訊 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 32

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目» 在大多數情況下, 您必須先取得 MetroPlus FIDA Plan 您的 IDT 或您的授權服務提供者的核准才可以享受承保服務和項目 這稱為事前核准 欲瞭解更多事前核准的相關資訊, 請參閱第 38 頁» 在急救 緊急護理和到女性健康服務提供者處就診的情況下, 您不需要獲得事前核准 您還可以在沒有獲得事前核准的情況下享受一些其他護理服務 欲瞭解更多相關資訊, 請參閱第 38 頁 您會得到一名護理經理作為您與您 IDT 的主要連絡人 您可以在 D 小節找到更多關於保健管理員的資訊 您必須挑選一家網絡內提供者作為您的初級護理提供者 (PCP) 您也可以選擇讓您的 PCP 成為您 IDT 的一員 欲瞭解更多選擇或更換 PCP 的相關資訊, 請參閱第 36 頁 您必須在網絡內服務提供者處接受服務和項目 通常來說,MetroPlus FIDA Plan 不承保沒有加入該計劃網絡的服務提供者提供的服務和項目 以下情況下, 這條規則不再適用 :» 計劃承保由網絡外提供者提供的急診或緊急需要的護理 欲瞭解更多關於急救或緊急護理的相關資訊, 請參閱第 41 頁» 如果您需要獲得本計劃承保的護理服務, 而我們的網絡內服務提供者無法滿足您的需要, 那麼您可以在一名網絡外服務提供者處接受該服務 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內服務提供者處接受服務進行處理, 您不必支付任何費用 欲瞭解更多獲核准在網絡外服務提供者處接受服務的相關資訊, 請參閱第 37 頁» 在您家距離網絡內服務提供者或藥店的距離過遠時, 本計劃承保網絡外服務提供者或藥店提供的服務和項目» 在您短期離開計劃的服務地區時, 計劃可承保腎透析服務 您可以使用 Medicare 認證的透析設施獲得服務» 在您剛參保計劃時, 可以繼續在您之前的提供者處看病, 作為 過渡時期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 然而, 您的網絡外提供者必須同意提供持續治療, 並接受我們的付款費率 過渡時期之後, 如果您繼續去網絡外提供者處看病, 我們將不會再承保您的開銷» 如果您是某一護理機構的居留者, 若該機構不屬於 MetroPlus FIDA Plan 網絡, 在 FIDA 專案進行期間, 您仍舊可以選擇繼續留在該機構» 如果您在註冊登記加入本計劃時, 正在其他行為健康服務機構接受治療, 那麼在相應治療結束之前, 您仍可繼續接受該機構的服務, 但最長不得超過兩年 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 33

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 C. 您的跨學科小組 (IDT) 每一位會員都有一個跨學科小組 (IDT) 您的 IDT 包括以下人士 : 您和您的指定人 ( 們 ) 和 您的保健管理員 您亦可選擇下列任何人員參與您的任何或所有 IDT 會議 : 您的初級護理提供者 (PCP), 包括同意作為您 PCP 的醫師 護理醫師 醫師助理或專家, 或您的 PCP 成員中的有臨床經驗 ( 如註冊護士 護理醫師或 ) 並瞭解您需求的指定人 ; 如果您有行為健康 (BH) 專家組的話, 就包括您的行為健康專家組, 或您的行為健康專家組成員中的有臨床經驗並瞭解您需求的指定人 如果您正在接受家庭保健服務, 則包括您的家庭看護者 ( 們 ), 或家庭保健機構指派的一名有臨床經驗且能瞭解您需求的指定人 ; 如果您正在接受療養院護理服務, 就包括您療養院的臨床代表 ; 以及 附加人員包括 :» 您或您的指定人要求的其他服務提供者, 或 IDT 成員為保證足夠的護理規劃而推薦 並經由您或您的指定人同意的服務提供者 ; 或» 完成了您的評估的註冊護士 (RN) FIDA Plan 保健管理員是 IDT 領導 您的 IDT 安排您的服務計劃, 並制訂您的個人中心服務計劃 (PCSP ) 您的 IDT 核准您的部分或所有 PCSP 服務, 這取決於您的 PCP 是否參與您的 PCSP 制訂流程 MetroPlus FIDA Plan 無權干擾 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 34

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 D. 您的保健管理員 什麼是保健管理員 FIDA Plan 保健管理員對您的跨學科小組 (IDT) 進行協調 保健管理員負責整合您的醫療服務 行為健康服務 藥物使用 社區或護理機構長期服務支援 (LTSS) 和社會需求 保健管理員會按照您個人中心服務計劃的規定對這些服務進行協調 誰能得到保健管理員 所有的會員都有一位保健管理員 在參保 MetroPlus FIDA Plan 時, 我們會首先為您挑選並指派一名護理經理 我怎樣能連絡到我的保健管理員 當挑選並指派護理經理之後,MetroPlus FIDA Plan 將向您提供這名護理經理的連絡方式 在您參保 MetroPlus FIDA Plan 期間, 會員服務部也可以隨時為您提供這一資訊 我如何更換保健管理員 您隨時可以更換您的護理經理, 但您必須從 MetroPlus FIDA Plan 護理經理名單中挑選一名 如果您已經有一位保健管理員 ( 例如透過長期統籌保健, 或者說 MLTC 獲得 ), 您可以要求讓同一個人做您的 FIDA Plan 保健管理員 在這名護理經理可以參與 FIDA 計劃工作且工作量允許的情況下,MetroPlus FIDA Plan 必將尊重您的選擇 要更換保健管理員, 請致電聯絡會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 E. 從初級護理提供者 專科醫生 其他網絡內提供者, 和網絡外提供者處獲得護理 從初級護理提供者 (PCP) 處獲得護理 您必須挑選一位初級護理提供者 (PCP) 來提供並管理您的保健服務 MetroPlus FIDA Plan 會為您提供至少三名初級保健提供者供您選擇 如果您不選擇一位 PCP, 我們將為您指派 您隨時可以更換您的 PCP, 只需致電參與者服務部 1-844-288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 35

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 什麼是 PCP, 以及 PCP 為您做什麼 您的初級護理提供者 (PCP) 是您的主要醫生, 將會負責提供您的大部分預防和初級護理服務 如果您做此選擇, 您的 PCP 將成為您跨學科團隊 (IDT) 的一員 如果您的 PCP 是您 IDT 的一員, 您的 PCP 將參與制訂為您量身打造的個人服務計劃並作為 IDT 的一員裁定您的承保範圍, 為您推薦或申請許多您 IDT 或 MetroPlus FIDA Plan 核准的服務和項目 我要如何獲得一名 PCP 我們會為您提供至少三位替代 PCP 如果您不選擇一位 PCP, 我們將為您指派 在為您指派 P CP 時, 我們會考慮到 PCP 和您家的距離 您的任何特殊健康保健需求, 以及您的任何特殊語言需求 如果您在參與本計劃時已擁有一名 PCP, 在過渡期間 ( 參閱第 33 頁 ) 您可以繼續到此 PCP 處就診 過渡期結束後, 若您的 PCP 屬於我們的網絡, 您可以繼續在他 / 她那裏就診 一家診所可以成為我的 PCP 嗎 不 您的 PCP 不可以是診所, 並且必須是一種能滿足某種需要的特定種類的提供者 如果一位 PCP 在診所工作, 但又另外符合所有標準, 那麼這位提供者可以被指定為 PCP 更換您的 PCP 您可以因任何理由 在任何時間更換您的 PCP 您只需致電 MetroPlus FIDA Plan, 提出更換 PCP 的請求 計劃會在您提出申請五個工作日內處理您的申請, 並通知您更換的生效日期 如果您現有的 PCP 離開了我們的計劃網絡或暫時無法為您工作,MetroPlus FIDA Plan 將會為您提供一次選擇新 PCP 的機會 如何從專科醫師和其他網絡內服務提供者處獲得服務 專科醫生是為特定疾病或身體部位提供健康保健的醫生 有許多種專科醫生 以下是幾個範例 : 為癌症病患護理的腫瘤學家 治療心臟疾病病患的心臟病專科醫師 治療患有某些骨骼 關節和肌肉疾病的病患的整形醫生 針對您的情況,MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 會核准專科醫師診療 專科醫師診療必須經過 MetroPlus FIDA Plan 或 IDT 透過嚴格核准程序進行核准, 或經事先核准進行一定次數的診療 該資訊也將包含在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 36

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 如果網絡內提供者脫離了我們的計劃怎麼辦 您的網絡內提供者可能會脫離我們的計劃 如果您的一個提供者確實脫離了我們的計劃, 您有一定的權利並會得到一定的保護, 總結如下 : 儘管我們的網絡內提供者可能在一年內變更, 但我們必須不間斷為您提供可使用的資質合格的提供者 如有可能, 我們會提前至少 15 天通知您, 使您有足夠的時間選擇新的服務提供者 我們將協助您挑選一個新的資質合格的提供者來繼續管理您的健康保健需求 如果您目前正在使用某項醫療服務, 您有權提出請求, 我們將配合您的需要, 確保您正在接受的必要醫療服務不會中斷 如果您認為我們沒有用一家資質合格的提供者來取代您之前的提供者, 或者您的保健沒有被適當地管理, 您有權利對我們的決定提起上訴 如果您發現, 您的提供者之一正在脫離我們的計劃, 請連絡我們, 這樣我們可以協助您找到一個新的提供者並管理您的保健服務 請聯絡會員服務部, 電話是 1-844-288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 如何從網絡外提供者處獲得保健 如果您需要獲得本計劃承保的護理服務, 而我們的網絡內服務提供者無法滿足您的需要, 那麼您可以從 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 處獲得許可在一名網絡外服務提供者處接受該服務 在這種情況下, 我們將按照您在網絡內服務提供者處接受服務進行處理, 您不必支付任何費用 欲獲得更多此程序的資訊, 請聯絡會員服務部, 電話是 1-844-288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 請牢記, 在您剛參保計劃時, 可以繼續在您之前的提供者處看病, 作為 過渡時期 大多數情況下, 該過渡期為 90 天或者直到您的以人為本的服務計劃得到完成並付諸實施時為止, 以較晚者為准 在過渡時期, 我們的保健管理員將會與您連絡, 協助您尋找並轉換至我們網絡內的提供者 過渡期結束後, 若您繼續在網絡外服務提供者處接受服務, 除非經由 MetroPlus FIDA Plan 或 IDT 的核准, 我們將不會為這一服務支付任何費用 請注意 : 如果您需要到網絡外服務提供者處就診, 請先取得 MetroPlus FIDA Plan 或您 IDT 的核准, 並尋找一名符合 Medicare 和 Medicaid 標準的服務提供者 如果您未經 Plan 或 IDT 允許就去一家網絡外提供者處看病, 那麼您將要為您獲得的服務支付全額 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 37

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 F. 為需要事前核准的服務和項目獲得核准 您的跨學科小組 (IDT) 負責在個人中心服務計劃 (PCSP) 制訂期間對可以被預授權的服務和項目進行核准 但是, 如果您的 PCP 不參與 IDT, 您的 IDT 可能無法核准您的所有服務 例如, 如果無 PCP 或其他醫師參加特定的 IDT 會議,IDT 無法核准新處方藥物 在這種情況下, 您的 IDT 會將所需處方藥物清單新增至 PCSP 之後 MetroPlus FIDA Plan 將審查並核准處方藥物是否具有醫療必須性 此外,MetroPlus FIDA Plan 和某些授權服務提供者負責核准大部分在 IDT 服務計劃策劃期間和 PCSP 更新期間您可能需要的服務和項目 這些服務和項目也許由於無法預料或規劃而沒有納入您的 PCSP 您不需先獲得核准就能得到的服務 大多數情況下, 若您需要到其他服務提供者處就診, 您應先獲得 MetroPlus FIDA Plan 您 IDT 或授權服務提供者的核准 這稱作 事前核准 下面列出的這些服務, 您不需要先得到核准就能獲得 : 網絡內或網絡外提供者提供的急診服務 網絡內提供者提供的緊急需要的護理 當您因為不在計劃服務地區而無法去網絡內提供者處時, 由網絡外提供者提供的緊急需要的護理 當您不在計劃服務地區時, 從 Medicare 認證透析設施獲得的腎透析服務 ( 在您離開服務地區之前, 請致電會員服務部 我們將在您離開期間説明您獲得透析服務 ) 只要您是從網絡內服務提供者處獲得疫苗接種服務, 包括流感 乙型肝炎和肺炎疫苗接種 常規女性健康保健和家庭計劃服務 這其中包括從網絡內服務提供者處獲得乳房檢查 乳腺癌篩查 ( 乳房 X 光篩查 ) 巴氏早期癌症探查和骨盆檢查 初級護理提供者 (PCP) 訪診 臨終護理 其他預防性服務 公共健康機構設施提供的肺結核篩查 診斷和治療服務, 包括直接觀察治療 (TB/DOT) 獲得第 28 條認證的提供驗光服務的診所提供的眼科視力服務, 以及透過附屬於紐約州立大學驗光學院的機構獲得的被承保的驗光服務 由經過學術牙科中心運作獲得第 28 條認證的診所提供的牙科服務 心臟康復治療的第一個療程 ( 康復治療第一個療程之後的療程需要醫師或 RN 核准 ) (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 38

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 補習教育 健康和健康管理服務 除此以外, 若您有權享受印第安醫療保健服務, 您在到此類服務提供者處接受服務時, 無需取得 MetroPlus FIDA Plan 或您 IDT 的核准 G. 如何獲得長期性服務及支援 (LTSS) 基於社區的 LTSS 是一個人在數月或數年期間需要的, 以改善或維持功能或健康為目的的, 一系列醫療 康復或社會公益服務 這些服務在這個人的家中或在基於社區的機構如生活輔助機構中提供的 基於機構的 LTSS 是由療養院或其他長期居住的保健機構提供的 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您將會收到一份關於您需求的綜合評估, 其中包括您對社區及機構 LTSS 的需求 經評估確認的您的全部需求, 會被記錄在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡面 您的 PCS P 將描述您可以獲得怎樣的 LTSS, 以及從何處獲得, 多久一次 如果您在參與 MetroPlus FIDA Plan 之前就已經在接受相關服務計劃, 您可以繼續接受該計劃內的任何社區或機構 LTSS 您的業已存在的服務計劃將繼續實行 90 天, 或實行到您的 PCSP 被最終敲定並貫徹為止, 可以是這兩者中時間較晚的那種 如果您對 LTSS 有疑問, 請連絡會員服務部或您的保健管理員 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 39

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 H. 如何獲得行為健康服務 MetroPlus FIDA Plan 與 Beacon Health Strategies 合作, 提供高品質的行為健康和物質使用障礙服務 會員可透過我們 24 小時會員服務和行為健康緊急熱線獲得該服務, 電話是 855-371- 9228 (TTY:866-727- 9441) 會員還可以透過瀏覽 MetroPlus FIDA Plan 和 Beacon Health Strategies 的網站獲得該服務 行為健康服務是能夠支援您可能有的行為健康和物質使用需求的多種服務 除了更多傳統的精神病或醫療服務外, 這些支援可以包括情感 社會 教育 職業 結伴方面的支援, 以及康復服務 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您將會收到一份關於您需求的綜合評估, 其中包括您對行為健康服務的需求 經評估確認的您的全部需求, 會被記錄在您的個人中心服務計劃 (PCSP) 裡面 您的 PCSP 將描述您可以獲得怎樣的行為健康服務, 以及從何處獲得, 多久一次 如果您參保 MetroPlus FIDA Plan 時正在接受行為健康提供者的服務, 您可以繼續從這家提供者獲得服務, 直到治療結束, 但不能超過兩年 即使該服務提供者不是 MetroPlus FIDA Plan 的網絡內參與者, 這一條也同樣適用 如果您有任何關於行為健康服務的疑問, 請連絡會員服務部或您的護理經理 I. 如何獲得自我導向服務 您有機會透過消費者導向個人護理援助服務計劃 (CDPAS) 來自行指導自己的服務 如果您是慢性疾病病患或殘障人士, 並有獲得日常活動 (ADLs) 説明或專業護理服務的醫療需要, 您可以透過 CDPAS 計劃來獲得服務 服務可以包括由個人護理助手 ( 家庭助手 ) 家庭保健助手或護士提供的任何服務 您可以靈活 自由地選擇看護人 您必須有能力並願意對您所接受的服務的管理做出明智的選擇, 或者有一位法律監護人 指定的親屬或其他成年人有能力並願意幫您做出明智的選擇 您或您的指定人必須負責招募 聘雇 訓練 監督和解雇看護人, 而且如有必要, 必須安排備用承保項目, 以及安排並協調其他服務, 記下薪資記錄 您的保健管理員和跨學科小組 (IDT) 您的 IDT 會議期間審查這份 CDPAS 選擇 您可以在任何時候連絡保健管理員來選擇此選項 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 40

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 J. 如何獲得交通運輸服務 MetroPlus FIDA Plan 將為您提供急診和非急診交通服務 您的跨學科小組 (IDT) 將會討論您的交通運輸需求並且計劃如何滿足這些需求 任何時候, 當您需要交通運輸服務到一家提供者獲得承保服務和項目時, 請電話連絡您的保健管理員 交通承保內容包括一位陪您去某些地方的運輸服務員, 如果有必要的話 交通運輸服務也可用於非醫療事件或服務, 例如宗教服務 社區活動, 或者超市 K. 當您遇到緊急醫療情況或有緊急護理需求或遇到災難時, 要如何獲得承保服務 在緊急醫療情況下獲得護理 什麼是緊急醫療情況 醫療或行為健康急診是指具有劇烈病症 重度疼痛或者嚴重損傷的病情 病情嚴重以至於若不及時進行醫療救助, 您或任何擁有健康及醫療常識的人都將會預計到 : 您的健康 ( 或涉及到妊娠期女性, 您的健康或您未出生胎兒的健康 ) 將陷入危險, 或從行為病情考量, 您或他人的健康將陷入危險 ; 或者 嚴重損害身體機能 ; 或 令器官或任何身體部位出現嚴重功能障礙 ; 或 嚴重毀容 ; 或者 若為分娩活躍期懷孕女性, 意味著分娩進行到以下任意一情形可能出現 :» 沒有足夠的時間將您在生產前安全地運送到醫院 ;» 運送可能會對您或您未出生胎兒的健康或安全產生威脅 緊急醫療情況下您應該怎麼做 如果您遇到緊急醫療情況 : 儘快獲得協助 致電 911 或者去最近的急診室或醫院 若有需要的話, 打電話叫一輛救護車 您不必獲得 MetroPl us FIDA Plan 或您 IDT 的核准 請您以最快的速度, 確保將您的緊急情況通知給我們的計劃 我們需要跟進您的急診治療 您或其他人通常應該在 48 小時之內, 打電話通知我們您的急診治療 但是, 您不必 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 41

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 因為通知延誤而支付急診服務費用 致電以下電話聯絡會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 在緊急醫療情況下哪些可以被承保 您可以在任何您需要的時候 在美國及其屬地的任何地方得到急診治療承保 如果您需要呼叫救護車將您送往急診室,MetroPlus FIDA Plan 將支付這一費用 欲瞭解更多相關資訊, 參閱第 4 章的承保項目與服務 如果您遇到緊急情況, 您的保健管理員將會和為您提供急診治療的醫生談話 這些醫生將會告訴您的保健管理員您的緊急醫療情況何時結束 緊急情況結束之後, 您可能會需要跟進護理, 以保證您的情況好轉 您的跟進護理會由 MetroP lus FIDA Plan 承保 如果您從網絡外提供者處獲得急診治療, 您的保健管理員將會嘗試儘快令網絡內提供者接手您的護理 如果歸根結底您遇到的不是醫療緊急情況怎麼辦 有時很難分辨您遇到的是否是醫療緊急情況 您可能接受了急診治療, 然而醫生說這其實並不是緊急醫療情況 只要您合理地認為當時您的健康處於嚴重危險中, 我們將會承保您的護理 然而, 如果醫生已經說那不是緊急情況, 我們只有在以下情況才會承保您的額外護理 : 您在網絡內服務提供者出接受治療, 或 您得到的額外護理被認為是 緊急需要的護理 並且您遵守了獲得此護理的規定 ( 請參看下個小節 ) 獲得緊急需要的護理 什麼是緊急需要的護理 緊急需要的護理是指您因突發疾病 受傷, 或因雖不是急診但需要立即護理的病情得到的護理 例如, 您原本的病情突然惡化, 需要立即治療 當您在計劃服務地區內時, 獲得緊急需要的護理 大多數情況下, 我們只在以下條件下承保緊急需要的護理 : 您從網絡內提供者處獲得護理, 並且 您遵守了本章節描述的其他規則 然而, 如果您無法到達網絡內提供者, 我們將會承保您在網絡外提供者處獲得的緊急需要的護理 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 42

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 要獲得緊急需要的服務, 您可致電我們的 24 小時護士諮詢熱線 1-844- 288-FIDA (3432) (TTY 711), 或者必要時致電 911 如果是緊急的行為健康或物質濫用, 您可以致電 1-855-371-9228 (TTY 1-866-727-9441) 當您處在計劃服務區域外時獲得緊急護理 當您不在計劃服務地區內時, 您可能無法從網絡內提供者處獲得護理 這種情況下, 我們的計劃將會承保您在任何提供者處獲得的緊急需要的護理 我們的計劃不會承保您在美國之外獲得的緊急需要的護理或任何其他護理 在災難中獲得護理 如果您所在州州長 美國衛生與公共服務部部長或美國總統宣佈您所在的地理區域進入災難或緊急狀態, 您仍舊可以獲得 MetroPlus FIDA Plan 提供的護理 請瀏覽我們的網站, 瞭解有關如何在已宣佈的災難期間獲得所需服務的資訊 :www.metroplus. org 在已宣佈的災難期間, 如果您無法使用網絡內服務提供者, 我們將允許您按照網絡內分擔費用的費率來接受網絡外提供者的服務 如果您在已宣佈的災難期間無法使用網絡內藥房, 您可以在網絡外藥房獲得處方藥 請參閱第 5 章瞭解詳情 L. 如果您被索取 MetroPlus FIDA Plan 承保的服務和項目的全額費用該怎麼辦 服務提供者應只向 MetroPlus FIDA Plan 索取我們為您承保服務和項目的費用 如果該服務提供者向您而非 MetroPlus FIDA Plan 寄送了帳單, 請您將帳單寄給我們以便我們支付費用 您不應自己支付這筆費用 但如果您已經支付了這筆費用,MetroPlus FIDA Plan 將會把這筆費用返還給您 如果您已經為我們承保的服務和項目支付了費用, 或接到了一筆承保服務和項目的帳單, 請參閱第 7 章第 134 頁瞭解該怎麼做 如果您接受的服務和項目沒有被我們的計劃承保怎麼辦 MetroPlus FIDA Plan 承保以下服務和項目 : 醫療必需服務, 及 列在計劃承保項目與服務表格中的服務, 或您的跨學科團隊 (IDT) 認為您必須接受的服務 ( 參閱第 4 章 ), 及 您遵循本計劃規章 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 43

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 如果您接受了不屬於 MetroPlus FIDA Plan 承保的服務和項目, 您必須全額支付費用 如果您想要瞭解我們是否會為某些服務或項目付款, 您有權利向我們詢問 您同樣有權以書面形式提出詢問 如果我們說明不會為您的服務或項目付款, 您有權利對我們的決定提起上訴 第 9 章將告訴您如果您希望我們承保某項醫療服務或項目該怎麼做 它也會告訴您如何對一個承保決定提起上訴 您也可以致電會員服務部來瞭解更多上訴權利 如果您對計劃作出的某一決定有異議, 您可以連絡消費者宣傳獨立網絡 (ICAN) 協助您提出上訴 ICAN 提供免費資訊和援助 您可致電 ICAN:1-844-614-8800, 工作時間為週一至週五, 早八點至晚八點 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614-8800 ) M. 在您參與 臨床調查研究 時, 您的醫療服務應怎麼參保 什麼是臨床研究 臨床研究 ( 也被稱為臨床試驗 ) 是醫生檢測新型健康保健方式或藥物的方法 他們要求志願者協助研究 這種研究能説明醫生決定一種新型健康保健方式或藥物是否有效, 以及是否安全 一旦 Medicare 核准了某項您想參與的研究, 相關的研究人員會與你連絡 研究人員將向你闡述這一研究, 並核查您是否符合志願者標準 只要您達到要求, 您就可以參與這一研究 您必須瞭解且接受您對這一研究負責的部分 在您參與這一研究期間, 您可以繼續留在本計劃內 您此後所接受的我們計劃提供的護理與研究無關 如果您希望參與 Medicare 核准的臨床調查研究, 您不必獲得 MetroPlus FIDA Plan 您的 IDT 或您的初級保健提供者的核准 在您參與臨床調查研究的過程中, 向您提供護理的服務提供者不一定是網絡內服務提供者 在您開始參與一項臨床研究之前, 您確實需要告知我們 這是因為 : 我們能告訴您這項臨床研究是否是 Medicare 核准的 我們能告訴您, 您將會從臨床研究提供者處, 而不是從我們的計劃, 獲得哪些服務 如果您計劃加入一項臨床研究, 您或您的保健管理員應當連絡會員服務部 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 44

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 當您參與臨床研究時, 誰會為此付費 如果您自願參與了一項 Medicare 核准的臨床研究, 您不必支付該研究承保的任何服務,Medic are 將支付該研究承保的服務及與您護理相關的常規費用 一旦您加入了 Medicare 核准的臨床研究, 您獲得的作為研究一部分的大部分項目和服務將會得到承保 這包括 : 即使您不參加研究,Medicare 也會支付的住院住房費和寄宿費 研究包含的手術或其他醫療程序 新護理帶來的副作用和併發症的治療 如果您參與的是一項未獲得 Medicare 核准的研究, 您將全額支付您參與該研究的費用 瞭解更多 要瞭解更多關於加入臨床研究的資訊, 您可以在 Medicare 網站閱讀 Medicare& 臨床研究 ( http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf) 您還可以致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 N. 當您在宗教非醫療保健機構時, 健康保健服務將會被如何承保 什麼是宗教非醫療保健機構 宗教非醫療健康護理機構是提供一般醫院或專業護理機構所能提供服務的場所 如果在醫院或專業療養院獲得護理給您的宗教信仰發生衝突, 那麼我們將會承保宗教非醫療保健機構的護理 您可以在任何時間因任何理由選擇獲得健康保健 這項福利只適用於 Medicare A 部分住院服務 ( 非醫療保健服務 ) Medicare 將只支付由宗教非醫療保健機構提供的非醫療保健服務 我們的計劃承保哪些由宗教非醫療保健機構提供的護理 要從宗教非醫療保健機構獲得護理, 您必須簽訂一份法律檔案來說明您無法接受 不被期望 的醫療治療 不被期望 的醫療治療是指任何自願的並且不被任何聯邦 州或當地法律要求的護理 被期望 的醫療治療是指任何非自願的並且被聯邦 州或當地法律要求的護理 為了得到我們計劃的承保, 您從宗教非醫療保健機構獲得的護理必須滿足以下條件 : (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 45

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 提供護理的機構必須經過 Medicare 認證 MetroPlus FIDA Plan 承保的僅為非宗教範疇的護理服務 如果您從機構獲得的服務是在一家療養院提供給您的, 那麼以下條件適用 :» 您的病情必須允許您獲得住院護理或專業療養院護理的承保服務» 在您入住該機構之前, 您必須先取得 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 的核准, 否則我們不承擔您的住宿費用 一旦 MetroPlus FIDA plan 同意承保, 該福利不設限制 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 46

第 3 章 : 使用 Plan 中您的健康保健保險 和其他參保的服務和項目 O. 擁有耐用醫療設備的規則 您將會擁有耐用醫療設備嗎 耐用醫療設備是指提供者要求的在您自家使用的某些用品 這些用品包括例如氧氣設備和用品 輪椅 手杖 拐杖 助步車, 和醫院床位 您將總可以擁有某些用品, 例如義肢 其他類型的耐用醫療設備將由 MetroPlus FIDA Plan 租借給您 必須被租用的用品包括例如輪椅 醫院床位和氣道正壓通氣 ( CAPA ) 裝置 在 Medicare 中, 租用某些類型耐用醫療設備的人士可以在 13 個之後擁有該設備 然而, 作為 M etroplus FIDA 計劃的會員, 您通常不會擁有租用的設備, 無論您租用多久 在某些情況下, 我們會轉移耐用醫療設備用品的所有權 致電參與者服務部, 瞭解您是否符合租賃要求以及您需要準備什麼材料 如果您失去了 Medicaid 保險, 將會發生什麼 如果您失去了 Medicaid 保險, 退保了 FIDA 計劃, 您將要按照原 Medicare 規定連續支付 13 次費用來擁有該設備, 如果 : 您在參保我們計劃期間沒有成為該耐用醫療設備的擁有者, 並且 您從原 Medicare 計劃獲得您的 Medicare 福利 如果您是在加入 MetroPlus FIDA Plan 之前就已經在原 Medicare 計劃中支付了耐用醫療設備的費用, 這些費用將不計入 Medicaid 結束後您需要支付的 13 個月費用中 您必須透過原 Medicare 連續支付 13 次費用來擁有該設備 當您回到原 Medicare 時, 這種情況不會有例外 如果您參保了另一種 Medicare 保健計劃 ( 例如 Medicare Advantage 計劃 ), 而不是原 Medicare, 您應當檢查該計劃如何對耐用醫療設備承保 如果您變更了您的 FIDA 計劃, 或者退保了 FIDA 計劃並參保 MLTC 計劃, 將會發生什麼 如果您參加了另一 FIDA 計劃或一項長期統籌保健 (MLTC) 計劃, 您新計劃的護理經理將會協助您一起確保您能繼續使用您透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得的耐用醫療設備 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 47

第 4 章 : 參保的項目和服務 目錄 A. 瞭解您的參保項目和服務... 49 B. MetroPlus FIDA Plan 不允許服務提供者向您收取計劃承保項目或服務的費用... 49 C. 關於承保項目及服務表... 49 D. 承保項目及服務表... 51 E. MetroPlus FIDA Plan 之外所包含的福利... 96 日間護理... 96 獨立生育中心服務... 96 網絡外家庭計生服務... 96 美沙酮維持治療計劃 (MMTP)... 96 結核病的直接觀察治療 (TB)... 96 寧養服務... 96 F. MetroPlus FIDA Plan Medicare 或 Medicaid 不承保的福利... 97 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 48

第 4 章 : 參保的項目和服務 A. 瞭解您的參保項目和服務 這一章節將向您展示飛 MetroPlus FIDA Plan 承保的項目與服務 您也可以瞭解到哪些服務不被承保 欲瞭解藥品福利的相關資訊, 請參閱第 5 章 這一章節還解釋了對某些服務的限制 作為一名 FIDA 計劃會員, 只要您遵守 MetroPlus FIDA Plan 的相關規定, 您將不必為承保項目與服務支付任何費用 欲瞭解更多計劃規定的相關資訊, 請參閱第 3 章 如果您需要我們協助您瞭解我們承保哪些服務, 請致電您的保健管理員和 / 或會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432), TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 B. MetroPlus FIDA Plan 不允許服務提供者向您收取計劃承保項目或服務的費用 我們不允許 MetroPlus FIDA Plan 的服務提供者向您收取計劃承保項目或服務的費用 我們會直接對提供者付費, 保護您不被收費 即使我們支付給提供者的服務費用沒有提供者要求的多, 這一點也同樣適用 您永遠都不應該從提供者那裡得到承保項目和服務的帳單 如果發生這種情況, 請參閱第 7 章第 134 頁或致電會員服務部 C. 關於承保項目及服務表 承保項目與服務表將向您展示 MetroPlus FIDA Plan 承保的項目與服務 它按字母順序列出了項目和服務, 並且解釋了哪些是被承保的項目和服務 只有在遵守以下規則的前提下, 我們支付承保項目及服務表中列出的項目和服務 只要您符合下面描述的承保需求, 就不許要為承保項目及服務表中列出的項目和服務支付任何金額 您的 Medicare 和 Medicaid 承保項目和服務必須透過 Medicare 和 Medicaid 制訂的規則提供 這些項目和服務 ( 包括醫療護理 用品 設備和藥物 ) 必須是醫療必要的 醫療必要性是指防止 診斷 矯治或治療病症所必需的服務和項目, 或者這些病症會引發急劇痛苦 危及生命 導致疾病或衰弱 損毀病患正常活動的能力或造成嚴重殘障 您從網絡內提供者處獲得護理 網絡內提供者即與 MetroPlus FIDA Plan 合作的提供者 在大多數情況下, 除非您獲得了您的跨學科團隊 (IDT) 或 MetroP (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 49

第 4 章 : 參保的項目和服務 lus FIDA Plan 的核准, 該計劃不會為您在網絡外服務提供者處獲得的服務支付費用 在第 3 章第 30 頁中您可獲得更多關於在網絡內服務提供者和網絡外服務提供者處就診的資訊 您有一個跨學科小組 (IDT) 來安排並管理您的保健服務 欲瞭解更多 IDT 的相關資訊, 請參閱第 3 章第 34 頁 只有在您的 IDT MetroPlus FIDA Plan 或授權服務提供者核准的情況下, 我們才承保項目與服務表中列出的大部分項目和服務 這稱為事前核准 承保項目及服務表告訴您什麼時候項目和服務不需要事前核准 所有的預防性服務都在 MetroPlus FIDA 計劃的承保範圍內 您可以在福利表裡的預防性服務旁邊看到這只蘋果 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 50

第 4 章 : 參保的項目和服務 D. 承保項目及服務表 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 腹主動脈瘤篩檢 您必須支付的金額 為具患病風險的人士承保一次超音波篩查 本計劃僅在您有某些風險因素並得到您的醫師 醫師助理 護理醫師或臨床護理專家的轉診後承保您的這次篩查 成人日間保健 MetroPlus FIDA Plan 將為功能受損 不被限制在家以及需要特定預防性 診斷性 治療性 康復性或者臨終項目或服務的會員支付成人日間保健費用 成人日間保健服務包括 : 醫療服務 護理服務 食物與營養品 社會服務 康復性治療 休閒活動 ( 目的各異的有計劃的項目 ) 牙科 藥物 其他輔助服務 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 51

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 愛滋病成人日間保健 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 為感染 HIV 的會員承保 AIDS 成人病患日間保健項目 (ADH CP) 的費用 ADHCP 包括以下服務 : 由結構化計劃機構提供的個人與團體諮詢 / 教學活動 護理服務 ( 包括對新病症的鑒別分類 / 評估 ) 藥物依賴支援 營養服務 ( 包括早餐和 / 或午餐 ) 康復性服務 物質使用服務 心理健康服務 HIV 風險降低服務 酒精濫用篩查與諮詢 該計劃將為濫用酒精但尚未形成酒精依賴的成年人提供一次酒精濫用篩查 妊娠期女性也包含在該項目內 如果您的酒精濫用篩查結果為陽性, 您可獲得每年多達 4 次的面對面諮詢簡短講座 ( 如果您在諮詢期間具備行為能力且意識清醒 ), 講座由初級保健診所中的合格初級保健服務提供者或從業人士提供 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 52

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 救護運輸服務 您必須支付的金額 救護運輸服務包括固定翼飛機 旋轉翼飛機以及地面式急救車服務 救護運輸工具會把您送到最近的地方進行救治 您的身體狀況必須足夠嚴峻, 且透過其他途徑送達救治地點會危及您的生命安全或健康 其他情況下, 若想使用救護車服務, 您應取得您 IDT 或 MetroPlus FIDA Plan 的核准 在非急診的情況下, 您的 IDT 或 MetroPlus FIDA Plan 也可能核准您使用救護車服務 您的身體狀況必須足夠嚴峻, 且透過其他途徑送達救治地點會危及您的生命安全或健康 門診手術中心服務 MetroPlus FIDA Plan 將承保移動手術中心提供的承保外科手術的費用 年度健康調查 / 常規體檢 如果您加入 MedicareB 部分時間超過 12 個月, 您可以獲得一次年度健康體檢 該計劃旨在基於您現處健康狀況與風險因素制訂或更新預防方案 MetroPlus FIDA Plan 每 12 個月僅承保一次該診療的費用 注意 : 在您 歡迎來到 Medicare 預防性診療的 12 個月內, 您不能獲得首次保健診療 您只有參與 B 部分滿 12 個月後方可獲得年度體檢的服務 您無需先進行 歡迎承保 Medicare 調查 該項服務無需獲得事前核准 社區康復法 (ACT) MetroPlusg FIDA Plan 承保 ACT 服務的費用 ACT 是一個靈活的基於團隊的方案, 旨在為身處自然生活環境的個人提供綜合且靈活的治療 康復治療 病案管理以及支援服務 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 53

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 輔助生活計劃 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保 成人之家 及類似護養設施提供的護養項目服務費用 服務包括 : 個人護理服務 家政服務 監管服務 家庭保健助手服務 個人緊急反應服務 護理服務 理療 職業治療與 / 或言語矯治 醫療用品及設備 成人日間保健 一系列家庭健康服務 由專業註冊護士提供的病案管理服務 殘障技術 MetroPlus FIDA Plan 承保在會員或會員家庭的私人居所安設身體適應設備的費用 適應項目必須具備能夠保障會員健康 舒適與安全, 或使會員在家中能夠更獨立地行動的必要性 承保的適應項目包括 : 安裝活動梯與扶手 門道加寬 盥洗室改造 安裝專用電路與管道系統 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 54

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 骨品質測量 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保符合要求的會員 ( 通常是指存在損失骨密度風險或骨質疏鬆風險人士 ) 的診療程序費用 費用限定為測量骨品質 測定骨質流失或者鑒定骨質品質的手續費用 MetroPlus FIDA Plan 每 24 個月支付一次此類服務的費用, 如有醫療需要, 支付頻率可提高 MetroPlus FIDA Plan 同樣支付醫生診斷及解釋該結果的費用 該項服務無需獲得事前核准 乳腺癌檢查 ( 乳房 X 光檢查 ) MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 為年齡在 35 歲至 39 歲之間的女性進行一次基準線乳房 X 光檢查 為年齡在 40 歲以上的女性每 12 個月進行一次乳腺癌篩查 臨床胸部檢查, 每 24 個月一次 該項服務無需獲得事前核准 心臟病病患 ( 心臟 ) 康復服務 MetroPlus FIDA Plan 承保包括鍛煉 教育和諮詢服務在內的心臟康復服務費用 會員必須在醫療服務提供者的要求下滿足一定的健康條件 MetroPlus FIDA Plan 同樣承保加護心臟康復項目, 這些項目通常比一般的心臟康復項目更為周道 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 55

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 心血管 ( 心臟 ) 疾病風險降低檢查 ( 心臟疾病治療 ) 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 每年承保一次由您的初級保健提供者 (PCP) 提供的降低心臟病風險的診療 在診療期間, 您的醫生可能會 : 討論阿司匹林使用情況, 檢查您的血壓, 或是 為確保您的飲食健康而做出建議 該項服務無需獲得事前核准 心血管 ( 心臟 ) 疾病篩查與檢測 MetroPlus FIDA Plan 每五年 (60 個月 ) 承保一次為篩查心血管疾病而進行的血液測試的費用 該項血液檢測同時檢查因心臟病高風險帶來的生理缺陷 該項服務無需獲得事前核准 保健管理 ( 服務協調 ) 保健管理是為私人訂制的保健干預, 旨在協助會員獲得所需的服務 此類保健管理干預體系是為保障會員的健康與舒適同時增加會員獨立行為能力與生活品質而設計的 子宮癌與陰道癌篩查 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 所有女性均適用 : 每 24 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 子宮癌高風險患病女性適用 : 每 12 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 處於生育年齡且曾做過人非正常 Pap 檢測女性適用 : 每 12 個月一次 Pap 檢測與骨盆檢查 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 56

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 化學藥物治療 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付癌症病患的化療費用 由醫院住院部或門診 醫療服務提供者辦公室或獨立診所提供的化學藥物治療在承保範圍內 脊椎推拿治療服務 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 脊椎彎曲矯正 結腸直腸癌篩查 MetroPlus FIDA Plan 承保下列費用 : 鋇灌腸» 您若年滿 50 歲, 每 48 個月一次 您若屬結腸直腸癌高風險患病人群, 當此項檢查被用於替代乙狀結腸鏡檢查或結腸鏡檢查時, 每 24 個月一次 結腸鏡檢查» 您若屬結腸直腸癌高風險患病人群, 每 24 個月一次 若不屬於結腸直腸癌高風險患病人群,Medicare 將承保每 120 個月或乙狀結腸鏡檢查之後 48 個月內進行一次檢查 基於 DNA 的直腸篩查» 您若年滿 50 歲, 每 3 年檢查一次 便隱血檢測» 您若年滿 50 歲, 每 12 個月一次 基於愈創木脂的便隱血檢測或大便免疫化學檢測» 您若年滿 50 歲, 每 12 個月一次 乙狀結腸鏡檢查» 您若年滿 50 歲, 每 48 個月一次 您若不屬高風險人群,Medicare 將承保在結腸鏡檢查之後 120 個月內進行一次檢查 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 57

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 社區聯合諮詢服務 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保社區聯合諮詢服務 該諮詢項目為那些正在應對能力與技能變化的會員提供長期預期的修正, 或是在重要親密人群中角色關係的改變 該項服務主要在醫療服務提供者辦公室或會員家中進行 社區聯合諮詢服務通常為一對一諮詢會的形式 然而, 該項服務也會適時地在家庭諮詢會或是團體諮詢會中向會員提供 社區過渡服務 MetroPlus FIDA Plan 將支付社區過渡服務 (CTS) 該項服務説明會員從醫療護理生活環境過渡到社區生活環境 CTS 包括 : 傢俱或其他物品搬遷費用 購買例如家庭日用紡織品與碗碟等重要物品的費用 安全保證金, 包括租賃公寓或房屋時所需的經紀人費用 購買重要陳列品 獲得公共設施或服務的機構費或保證金 ( 例如電話 電路或者供暖 ) 健康與安全保障, 例如害蟲清除 病菌控制或者入住前一次性清掃 CTS 不能被來購買消遣品或娛樂品, 例如電視 VCRs/DVDs 或者音響系統 綜合性精神急救計劃 (CPEP) MetroPlus FIDA 計劃將為直接為您提供或協助您獲得全面精神急救服務的心理衛生局認證的項目支付費用 這些服務將每週七天 每天 24 小時提供 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 58

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 消費者導向個人護理援助服務 (CDPAS) 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付 CDPAS 的費用, 向在日常活動 (ADL) 與生活方面需要醫療支援的慢性疾病病患或殘障人士提供服務 服務可以包括由個人護理助手 ( 家庭助手 ) 家庭保健助手或護士提供的任何服務 選擇 CDPAS 的會員在選擇自己的護理人員時擁有足夠的靈活度與自由度 會員或其監護人 ( 例如殘障兒童或患有慢性疾病兒童的家長 ) 對提供 CDPAS 服務的護理人員的招募 聘雇 訓練 監管以及必要時候終止服務負責 持續性日間護理 MetroPlus FIDA Plan 承保持續日間治療 該服務説明會員獲得或增強身體機能與素質, 保障社區生活並提高自我意識與自尊 服務包括 : 評估與治療規劃 出院規劃 藥物治療 藥理教育 病案管理 健康篩查與指導 培養康復準備 精神復原準備確立與指導 症狀管理 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 59

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 危機干預服務 您必須支付的金額 如果您遇到心理衛生危機的話,MetroPlus FIDA 計劃將透過您的危機干預診所支付臨床干預費用 危機服務無需在您的治療計劃中便可獲得承保 這些服務可以透過電話或面談方式提供, 也有一些例外情況 至少, 每一家診所都將有一位醫師透過電話協助您, 每週 7 天 每天 24 小時提供服務 根據診所選擇, 可以每週七天 每天 24 小時提供面對面危機服務 除顫器 ( 可植入機械裝置 ) MetroPlus FIDA Plan 將根據手術是否由醫院住院部或門診操作, 承保被診斷患有心臟衰竭的特定人群的除顫器費用 牙科服務 MetroPlus FIDA Plan 承保下列牙科服務的費用 : 每六個月一次口腔檢查 每六個月一次清洗 每六個月一次牙科 X 光檢查 診斷性服務 保健型服務 牙髓病 牙周病和拔牙 能夠緩解嚴重牙齒問題, 包括能影響會員受雇情況的牙齒問題的補牙與牙形矯正 其他口腔手術 牙科急診 其他必須的牙科治療 口腔檢查與清潔需要本計劃或您的 IDT 事前核准 X 光檢查以及其他牙科服務必須在您的牙科醫生授權下進行 然而, 由經過學術牙科中心操作獲得第 28 條認證的診所提供的牙科服務無需預先授權 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 60

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 抑鬱症篩查 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將承保每年一次的抑鬱症篩查 篩查必須在能夠提供跟進治療, 並能為追加治療提供建議的初級護理機構進行 該項服務無需獲得事前核准 糖尿病篩查 若您的身體具有以下任意風險因素,MetroPlus FIDA Plan 將承保該項篩查 ( 包括空腹血糖檢測 ): 血壓過高 ( 高血壓 ) 膽固醇與甘油三酸脂指標異常病史 ( 血脂障礙 ) 肥胖症 血糖過高病史 ( 葡萄糖 ) 其他情況例如超重以及有家族糖尿病史, 檢測也在承保範圍 根據檢測結果, 您最多將獲得每 12 個月兩次的糖尿病篩查資質 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 61

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 糖尿病病患自我管理訓練 服務與用品 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將為所有糖尿病病患 ( 無論是否使用胰島素 ) 支付以下服務費用 : 血糖檢測用品, 包括如下 :» 血糖監測儀一個» 血糖檢測試紙» 穿刺裝置與穿刺針» 檢測試紙與儀器精准度的定容葡萄糖溶液 MetroPlus FIDA Plan 將為患有嚴重糖尿病足病的糖尿病病患承保以下項目 :» 一雙處方矯形鞋 ( 包括治療鞋墊 ) 以及每一行事曆年追加兩雙治療鞋墊, 或者» 一雙治療靴以及每年三雙治療鞋墊 ( 不包括此類治療鞋自帶的非矯形可移除治療鞋墊 ) MetroPlus FIDA Plan 計劃同時將會為處方矯形鞋或治療靴試穿付費 MetroPlus FIDA Plan 在特定情況下將承保您的糖尿病自助管理訓練 診斷檢查 請參閱此表中 門診診斷檢查與治療服務及用品 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 62

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 耐用醫療設備與相關用品 您必須支付的金額 耐用醫療設備包括以下物品, 例如 : 輪椅 拐杖 醫療用床 噴霧器 供氧設備 靜脈注射器 助步車 語音合成裝置 我們將為 Medicare 和 Medicaid 常設補助項目裡所包含的所有醫療必需的耐用醫療設備支付費用 如果在您所處區域我們的供應商不支援特定的品牌或製造商, 您可以向他們諮詢專門自訂的可能性 急診治療 急診治療服務範圍如下 : 由接受過急診服務訓練的提供者提供, 並且 該緊急治療被用來治療醫療或行為健康急診 醫療或行為健康急診是指具有劇烈病症 重度疼痛或者嚴重損傷的病情 病情嚴重以至於若不及時進行醫療救助, 您或任何擁有健康及醫療常識的人都將會預計到 : 您的健康 ( 或涉及到妊娠期女性, 您的健康或您未出生胎兒的健康 ) 將陷入危險, 或從行為病情考量, 您或他人的健康將陷入危險 ; 如果您在網絡外醫院進行了急診治療且在病情穩定後需進行住院治療, 為了您的治療能被補助, 您必須返回網絡內醫院繼續治療 您只有在獲得 MetroPlus FIDA Plan 同意後方可留在網絡外醫院進行住院治療 嚴重損害身體機能 ; 或 令器官或任何身體部位出現嚴重功能障礙 ; 或 嚴重毀容 ; 或者 若為分娩活躍期懷孕女性, 意味著分娩進行到以下任意一情形可能出現 :» 沒有足夠的時間將您在生產前安全地運送到醫院 ;» 運送可能會對您或您未出生胎兒的健康或安全產生威脅 該服務承保範圍僅限美國境內 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 63

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 環境改造與適應性裝置 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 計劃將承保能夠保障會員返回住處後健康 舒適與安全的必要性的內部及外部物理適應項目 環境改造可包括 : 安裝活動梯與扶手 門道加寬 盥洗室設施改造 安裝配合必須醫療設備的專用電路或管道系統 任何保障會員健康 舒適或安全的必要改造 家庭計生服務 相關法規允許您任意選擇提供家庭計生服務的提供者 包含任意醫生 診所 醫院 藥店或家庭計生辦公室 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 家庭計生測試與醫療治療 家庭計生實驗室測試與診斷測試 家庭計生方案 ( 計生類藥物 避孕貼片, 避孕環,IUD, 計生類注射劑從, 植入式避孕品 ) 家庭計生處方類用品 ( 避孕套 避孕海綿 隱形避孕套 避孕膜 避孕環 避孕帽 緊急避孕 早孕試紙 ) 針對不孕不育的諮詢 診斷以及相關服務 家庭計劃調查中針對性傳染疾病 (STIs), 愛滋病以及其他 HIV 病毒相關疾病的諮詢與檢測的部分 治療性傳染疾病 (STIs) 自願絕育 ( 您必須年滿 21 歲並且簽署聯邦絕育同意書 簽署同意書後 30 日至 180 日以內可以進行手術 ) 流產 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 64

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 健康和健康教育計劃 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保會員及其護理者的健康和健康教育費用, 包括 : 教程, 技術支援團隊, 研討組 教育材料以及資源 網站, 郵件, 或遠端電話交流 這些服務包含, 但不僅限於以下主題 : 預防心梗及中風, 哮喘, 伴慢性疾病, 脊柱護理, 壓力管理, 健康飲食和體重管理, 口腔衛生以及骨質疏鬆症 這些福利包括每年的預防保健提醒和看護人資源 該項服務無需獲得事前核准 聽力服務 MetroPlus FIDA Plan 將支付您的聽力及平衡測試費用 這些測試將告知您是否需要接受治療 您從醫師, 聽力學家或其他有資質的提供者處獲得的服務將會得到承保 聽力服務及產品包括必要的醫療服務, 旨在減輕由聽力損傷或失聰所帶來的殘疾 服務包括 : 助聽器的選擇, 裝備及調試 助聽器調試後的檢查 符合性評估及助聽器維修 聽力服務, 包括檢查和測試 助聽器評估和助聽器處方 助聽器產品, 包括經聽力學家授權的助聽器 耳套 特製配件, 及更換的零件 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 65

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 HIV 檢查 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 每 12 個月為以下客戶提供一次免費檢查 : 自行要求進行 HIV 檢查者, 或 有高危感染 HIV 風險者 對妊娠期女性,MetroPlus FIDA Plan 提供三次免費孕期 HIV 檢查 該項服務無需獲得事前核准 家庭及社區支援服務 (HCSS) MetroPlus FIDA Plan 將支付滿足以下條件的會員的 HCSS: 要求獲得個人保健服務援助的會員, 以及 當沒有個人保健計劃被實施時, 因為需要得到監管, 其在社區的健康和福利遭受風險的會員 上門送餐或團體用餐 MetroPlus FIDA Plan 將支付團體用餐或上門送餐的費用 這項私人訂制的服務旨在為那些不能為自己準備或獲得人體所需的足夠營養, 或者如果採用了這樣的膳食就會減少開銷更大的家庭膳食供應需求的會員提供膳食 該福利包括每年 52 週的三餐 家庭保健服務 在您獲得家庭保健服務之前, 提供者必須告知我們您需要這些服務, 並且服務必須由家庭保健機構提供 MetroPlus FIDA Plan 承保以下服務費用, 可能有部分其他服務未被列出 : 兼職或間歇性的專業護理和家庭健康助手服務 理療 職業治療和言語矯治 醫療和社會服務 醫療設備和用品 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 66

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 上門輸液 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將為上門輸液的藥物及用品使用付費 家政服務 MetroPlus FIDA Plan 承保家政服務費用 : 家政服務包括家庭瑣事和內務, 旨在維護私人的家庭環境衛生, 安全, 並且適宜人居住 家務服務包括兩個等級 : 輕體力家務 清理或清洗窗戶, 牆面及天花板 ; 剷除院內積雪及雜草 ; 釘牢鬆動的地毯及檢修瓷磚 ; 以及清理廚房和衛生間的瓷磚 我們可在您需要時提供輕體力家務 髒 重體力家務 僅提供一次, 全面徹底地進行家務清理, 除了某些極端情形 髒 重體力家務可能包括 ( 但不僅限於 ) 清理房屋區域 醫療人員的家訪 MetroPlus FIDA Plan 將為醫療人員家訪時提供的診斷 治療以及健康監控付費 家訪的目的是為了保護參保者在社區內的正常生活能力 健康監護包括疾病預防, 健康教育, 以及鑒別疾病高危因素以降低風險 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 67

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 您必須支付的金額 臨終關懷護理 你可以獲得來自任何 Medicare 認證的臨終關懷項目的護理 如果您的服務提供者或臨終關懷醫務主任認為您已經進入臨終預後階段, 您有權選擇臨終關懷 這指的是您患有絕症且生命經確認只剩六個月或不足六個月的生命 您的寧養醫生可以是網絡內的服務提供者, 也可以是網絡外的服務提供者 該計劃將在您獲得臨終關懷服務時支付以下費用 : 控制症狀和緩解疼痛的藥品 短期喘息護理 家庭護理 由 Medicare A 和 B 部分承保的臨終關懷服務將由 Medicare 付費 閱讀本章 F 節以獲得更多資訊 對於包含在 MetroPlus FIDA Plan 內, 但不包括在 Medicare A 或 B 部分內的服務 : MetroPlus FIDA Plan 會受理計劃內包含的服務, 即使不在 Medicare A 或 B 的範圍內 該計劃包含的服務不局限於是否涉及到您的臨終預後服務 您不需為這些服務支付任何費用 對於可由 MetroPlus FIDA Plan 的 D 部分福利承保的藥品 : 藥物不可能同時被臨終關懷和我們的計劃承保 欲瞭解更多資訊, 請參閱第 5 章第 125 頁 注意 : 如果您需要非臨終護理, 您應致電您的護理經理安排這些服務 非臨終護理指的是與您的臨終預後無關的護理 致電以下電話聯絡會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 68

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 免疫 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 肺炎疫苗 流感疫苗 ( 一年一次, 於秋冬季接種 ) 乙肝疫苗 ( 如有高危感染率或媒介接觸史可接種 ) 其他疫苗 ( 有高危感染率或 B 類藥物承保範圍 ) MetroPlus FIDA Plan 將滿足 Medicare D 部分承保條件的其他疫苗付費 請閱讀第 6 章第 132 頁瞭解更多資訊 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 69

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 獨立生活技能和訓練 您必須支付的金額 獨立生活技能訓練和進步 (ILST) 服務旨在提升或保持會員盡可能獨立地在社區生活的能力 獨立生活技能訓練 (ILST) 可以在會員的居住地或社區裡提供 服務包括對以下項目的評估, 訓練, 監督和援助 : 自我護理 醫療管理 任務達成 交流技巧 人際交往能力 社會化 感覺 / 動作技巧 機動性 社區交通技術 降低 / 消除不良行為 解決問題的技巧 資金管理 職業預備技能 操持家務的能力 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 70

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 住院緊急醫護, 包括物質濫用和康復性服務 MetroPlus FIDA Plan 承保以下服務費用, 可能有部分其他服務未被列出 : 半私人病房 ( 或一間私人房間, 如果它是醫療必要的 ) 膳食, 包括特殊飲食 定期護理服務 特殊病房的開銷, 例如重症監護室或心臟重症房 藥品和藥物 化驗室服務 X 光和其他放射學服務 需要的外科手術及醫療用品 器械, 例如輪椅 手術及術後復原病房服務 理療 職業治療與 / 或語言矯治 物質使用住院服務 血液, 包括儲存和管理 醫師服務 在某些情況下, 還包括以下種類的移植服務 : 角膜 腎 腎 / 胰腺 心臟 肝 肺 心 / 肺 骨髓 幹細胞, 和小腸 / 多器官聯合移植 您必須支付的金額 在您的急診病情得到控制之後, 您必須得到 FI DA Plan 核准, 才能繼續在網絡外提供者處接受住院護理 這項福利的更多說明請看下頁 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 71

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 您必須支付的金額 住院緊急醫護, 包括物質濫用和康復性服務 ( 接上頁 ) 如果您需要進行移植,Medicare 核准的移植中心將會審查您的病例, 並決定您是否能成為移植的候選人 移植服務提供者可以是當地的或者是服務地區之外的 如果當地的移植服務提供者願意接受 Medicare 的付費費率, 那麼您可以在當地或者在服務地區外遙遠的位置獲得移植服務 如果 MetroPlus FIDA Plan 為您提供的移植服務位於服務地區外遙遠的位置, 並且您選擇在那裡進行移植, 我們將會為您和另一個人的住宿和旅行進行安排或付費 心理健康住院保健 MetroPlus FIDA Plan 會為需要住院的心理健康保健付費, 包括超出 Medicare 終生 190 天最大值的天數 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 72

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 您必須支付的金額 未承保住院期間, 能被承保的住院服務 如果您的住院並非合理或必需的,MetroPlus FIDA Plan 將不承保這一費用 然而, 某些情況下,MetroPlus FIDA Plan 承保您在醫院或專業療養院 (SNF) 獲得服務的費用 Me troplus FIDA Plan 承保以下服務費用, 可能有部分其他服務未被列出 : 提供者的服務 診斷檢驗, 例如實驗室檢查 X 光療法 鐳錠療法和同位素療法, 包括技術人員及服務 外科敷料 夾板 石膏和其他用於骨折和脫臼的裝置 義肢和其他矯正器材, 牙科器材除外, 包括對這些器材修復或更換 這些器材 :» 取代全部或部分身體內部器官 ( 包括鄰接組織 ), 或» 取代失效或機能失常的身體內部器官的全部或部分功能 腿 手臂 背部, 和頸部的支架和桁架, 以及義肢 義臂和義眼 包括因為破損 磨損 遺失或會員病情改變而需要的調整 修理和取代 理療 言語矯治和職業治療 精神康復強化治療計劃 MetroPlus FIDA Plan 將會為有限時間的 為以下目的設計的精神康復積極治療付費 : 為協助病人制訂並實現雙方商定的生活環境 學習環境 工作環境和社會環境目標 透過精神康復技術進行干預, 協助會員克服功能殘疾 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 73

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 腎臟病的服務和用品, 包括終末期腎臟疾病 (ESRD) 服務 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 教授如何進行腎臟保健以及協助學員做出腎臟保健決定的腎臟疾病保健教育服務 您必須是慢性腎臟病四期, 而且必須得到您的 IDT 或者 MetroPlus FIDA Plan 的核准 MetroPlus FIDA Plan 將承保終生為數六次的腎臟病教育服務會議 門診透析治療, 包括臨時的服務地區外的透析治療, 如第 3 章第 33 頁解釋 住院透析治療, 如果您被一家醫院作為住院病人接收來接受特殊護理 自主透析訓練, 包括對您的訓練以及對任何協助您在家進行透析治療的人的訓練 家庭透析設備和用品 某些家庭支援服務, 例如訓練有素的透析人員為檢查您在家透析情況 或緊急情況下, 或為檢查您的透析設備和水流供應而進行的必要拜訪 您的 Medicare B 部分藥物福利將會為一些透析藥物付費 請參閱本表格中的 Medicare B 部分處方藥 獲得更多的資訊 腎臟病教育服務不需要事前核准 肺癌篩查 如果您為以下情況, 則該計劃將每 12 個月承保一次肺癌審查的費用 : 年齡在 55-77 歲, 以及 看過您的醫生或其他合格服務提供者以獲得諮詢並與他們共同做決定, 以及 30 年來每天至少抽一包煙, 並且未出現肺癌跡象或症狀, 或者現在吸煙或在過去 15 年內已經戒煙 在第一次篩查後, 憑藉您醫生或其他合格服務提供者開出的書面指令, 該計劃將每年承保另一次篩查 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 74

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 藥物營養治療 您必須支付的金額 這項福利是為沒有做透析的糖尿病或腎臟疾病病患提供的 它也可以在腎臟移植手術後, 按照您提供者的轉診要求提供 MetroPlus FIDA Plan 將為在您接受 Medicare 醫學營養治療服務的第一年裡的三小時一對一諮詢服務付費 ( 其中包括 MetroPlus FIDA Plan 一個 Medicare Advantage 計劃或 Medicare ) 這之後我們將為每年兩個小時的一對一諮詢服務付費 如果您的病情 治療或診斷發生變化, 那麼您可以透過一個提供者進行申請, 並由您的 IDT 或者 MetroPlus FIDA Plan 核准, 得到更多的治療時間 如果您下一年仍然需要治療, 您的提供者必須開出這些服務的處方並向 IDT 或者 MetroPlus FIDA Plan 更新申請 該項服務無需獲得事前核准 藥物社會服務 MetroPlus FIDA Plan 將會為藥物社會服務付費, 包括對跟會員的疾病和保健需求有關的社會和環境因素的評估 服務包括 : 對個人 家庭, 或對二者的家訪 為轉移會員到社區做準備進行的造訪 病患或者家庭諮詢, 包括個人, 資金或者其他形式的諮詢服務 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 75

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 Medicare B 部分的處方藥 您必須支付的金額 這些藥物是被 Medicare B 部分承保的 MetroPlus FIDA Plan 承保下列藥品的費用 : 通常情況下, 您不能自行使用, 並且是您在接受提供者 醫院門診或門診手術中心提供的服務時注射或服用的藥物 經您的 IDT 或者 MetroPlus FIDA Plan 核准, 您透過耐用醫療設備 ( 如噴霧器 ) 使用的藥物 如果您有血友病, 您自行注射的凝血因數 免疫抑制藥物, 如果您在器官移植的時候參保了 Medicare A 部分 治療骨質疏鬆的注射類藥物 如果您在家治療, 您的骨折被提供者證明跟絕經後骨質疏鬆有關, 並且您無法自行注射, 那麼我們可以為這些藥物付費 抗原 某些口服抗癌藥物和抗嘔吐藥物 某些用於家庭透析的藥物, 包括肝素, 肝素解毒劑 ( 如果有醫療必要 ), 局部的麻醉藥, 和紅細胞生成刺激劑 ( 例如 Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, 或 Darbepoetin Alfa) 在家中治療原發性免疫缺陷病的 IV 免疫球蛋白 第 5 章第 112 頁介紹門診處方藥福利 它解釋了獲得處方承保您所需要遵守的規則 第 6 章第 129 頁提供了門診處方藥保險的一些附加資訊 藥物治療管理 (MTM) 服務 MetroPlus FIDA Plan 為因不同病症使用多種藥物的會員提供藥物治療管理 (MT M) 服務 MTM 計劃協助會員和他們的提供者確保會員的藥物對提升健康真正起到作用 第 5 章第 126 頁提供了關於 MTM 計劃的附加資訊 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 76

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 移動心理健康治療 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將會為移動心理健康治療付費, 包括在家中提供的個人治療 這項服務適用於因為病情或殘疾而不能去辦公室參加常規門診治療會議的會員 移動協助 MetroPlus FIDA Plan 承保下列移動協助服務的費用 : 這些都是個性化設計的服務, 目的是當會員必須從不合適或不安全的住宅轉移到能更充分地滿足健康和福利需要並能降低療養院不受歡迎的風險的環境時, 移動該會員的財產和傢俱 移動協助不包括以下項目 : 安全保證金, 包括租賃公寓或房屋時所需的經紀人費用 ; 獲得公共設施或服務的機構費或保證金 ( 例如電話 電路或者供暖 ); 已經健康和安全保證, 例如害蟲清除, 過敏原控制, 或入住前的清洗 紐約心理衛生局認證的社區居民 MetroPlus FIDA Plan 將為行為健康居住計劃付費, 在這些地方提供康復及支援服務 這些服務著眼於進行強化 目標明確的干預, 在結構化的計劃設定下, 滿足居民的需求, 以促進社區聯合 這些服務還包括目標明確的干預措施, 著眼於提高或維護居民在社區住房生活的技能 護士諮詢熱線 MetroPlus FIDA Plan 提供免費的護士諮詢熱線服務, 每週 7 天, 每天 24 小時, 會員都可以致電 會員可以致電護士熱線詢問一般的有關健康問題的答案, 或者為獲得 MetroPlus FIDA Plan 服務尋求協助 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 77

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 療養院護理 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將為那些需要 24 小時護理和醫院外部監督的會員的療養院付費 營養 ( 包括營養諮詢和教育服務 ) MetroPlus FIDA Plan 將資質合格的營養師提供的營養服務付費 服務包括 : 營養需求及食物模式評估 根據個人的身體和醫療需求以及環境條件, 對提供的合適的食物和飲料進行規劃 該項服務無需獲得事前核准 為保持體重下降而做的肥胖篩查和治療 如果您的體重指數達到了 30 或以上,MetroPlus FIDA Plan 將會支付您為降低體重而做的諮詢的費用 您必須在初級護理機構做心理諮詢 這樣, 它可以由您的全面預防方案管理 與您的保健管理員或初級護理提供者 (PCP) 交流來瞭解更多的資訊 該項服務無需獲得事前核准 IDT 決定的其他必要的支援性服務 MetroPlus FIDA Plan 將為經會員的 IDT 確定對於會員是必要的額外支援服務或項目付費 這意味著承保不包括於傳統的 Medicare 或者 Medicai d, 但對於會員來說是必要和適當的的項目或服務 一個範例就是 MetroPlus FIDA Plan 為一位不能咀嚼的會員的濃湯食品攪拌器付費 門診血液服務 血液服務, 包括儲存和管理, 從您需要的第一品脫計起 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 78

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 門診診斷測試以及治療用服務與用品 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保以下服務費用, 可能有部分其他服務未被列出 : CT 掃描 核磁共振造影 心電圖和 X 光檢查, 當提供者需要這些服務作為治療的一部分時 輻射 ( 鐳和同位素 ) 療法, 包括技術材料與供應 外科器械, 如敷料等 夾板 石膏和其他用於骨折和脫臼的裝置 提供者要求的有醫療必要的臨床實驗服務以及用來排除疑似病情的服務 血液, 包括儲存和管理 其他門診診斷檢測 醫院門診服務 MetroPlus FIDA Plan 為您在門診部門得到的必要醫療服務付費, 這些醫療服務被用來診斷以及治療疾病或損傷 MetroPlus FIDA Plan 承保以下服務費用, 可能有部分其他服務未被列出 : 急診或門診的臨床服務, 如觀察服務或門診手術 由醫院開具的實驗室檢查或診斷檢查 心理健康保健, 包括局部住院治療計劃的保健, 如果提供者證明住院治療是必要的話 X 光檢查或其他由醫院收費的放射項目 醫療用品, 如夾板和石膏 一些篩查和預防性服務 一些您無法自行使用的藥物 注意 : 除非有提供者出具證明確認您為住院病人, 否則您是門診病人 即使您在醫院過夜, 您仍被看作門診病人 如果您不確定您是否是門診病人, 請諮詢醫院工作人員 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 79

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 門診心理健康護理 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付由以下人員提供的心理健康服務 : 具備官方執照的精神病醫師或醫生 臨床心理學家 臨床社會工作者 臨床護理專家 護師 醫師助理或 任何其他具有州法律承認的醫療資格的心理健康保健專家 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 個人治療會 集體治療會 臨床服務 日間護理 社會心理修復服務 會員能夠在十二 (12) 個月內從網絡內提供者處得到評估報告, 而無需獲得事前核准 門診康復服務 MetroPlus FIDA Plan 將為理療 (PT) 職業治療 (OT) 和言語矯治 (ST) 付費 您可以從門診部門 獨立治療師辦公室 綜合門診康復機構 ( CORFs) 以及其他機構得到門診康復服務 OT PT, 以及 ST 服務只限每個療程每年二十 (20) 次, 但智力缺陷 頭部外傷或 21 歲以下的人員不受此限制 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 80

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 門診手術 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將為門診手術 醫院門診部服務以及流動手術中心服務付費 臨終關懷 MetroPlus FIDA Plan 將為跨學科團隊為會員和他 / 她的家庭成員提供的臨終關懷及諮詢服務付費 這些服務能夠説明減輕病患的疼痛與痛苦, 提高會員生活品質 服務包括 : 家庭臨終關懷教育 疼痛與症狀管理 喪親服務 資訊治療 宣洩治療 這些服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 81

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 部分住院治療 您必須支付的金額 部分住院治療是一種由醫院門診部或社區心理健康中心提供的積極心理治療的結構化程序 部分住院治療比您在提供者或治療師的辦公室得到的照顧強度更高, 是住院治療之外的另一種選擇 MetroPlus FIDA Plan 會為部分住院治療病人提供多選擇的服務, 或在一個醫學指導計劃裏減少住院時間 服務包括 : 評估與治療規劃 健康篩查與指導 症狀管理 藥物治療 藥理教育 語言治療 病案管理 精神病康復治療準備與確定 轉診和危機干預 同伴提供的服務 MetroPlus FIDA Plan 將為同伴提供者提供的同伴支援服務付費 這是一個協助別人從精神疾病及物質濫用障礙中復原的人 同伴指導 對於最近才從療養院或度過了一段恐慌時期後轉移到社區的會員,MetroPlus FIDA Plan 會為他所接受的同伴指導付費 這是一份個性化設計的服務, 旨在提高會員的獨立性 自力更生能力, 以及在社區得到所需的服務 商品, 和機會的能力 這項服務將會透過教育 教導 指導 資訊共用和自我宣傳訓練得到完善 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 82

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 個人護理服務 (PCS) 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 會為 PCS 付費, 來協助會員的個人衛生保健 穿著 飲食 營養及環境支援功能任務 ( 膳食的準備和家政服務 ) 個人護理服務必須由會員的醫師決定是有醫療必要的, 並由一個根據護理計劃選出的有合格資質的人提供 個人緊急反應服務 (PERS) MetroPlus FIDA Plan 會為 PERS 付費, 它是一種電子裝置, 可以確保特定高風險會員在緊急情況可以得到說明 個性化復原導向服務 MetroPlus FIDA Plan 會為協助個人從心理疾病造成的致殘影響中復原的 PROS 付款 它包括在傳統機構和打破常規的地點訂制的一系列康復 治療和支援服務的協調送達 藥店福利 ( 門診病人 ) MetroPlus FIDA Plan 會為治療會員疾病或病情的特定普通藥物 品牌藥物和非處方藥物付款 第 5 章和第 6 章將會提供關於您的藥店福利的更多資訊 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 83

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 醫師 / 提供者的服務, 包括初級護理提供者 (PCP) 的診所諮詢 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 有醫療必要的健康護理或在以下地點進行的手術服務 :» 醫師診所» 認證移動式外科中心» 醫院門診部 專家會診 診斷和治療 如果您的醫生想瞭解您是否需要治療, 會由您的 PCP 或一位專家進行基礎聽力及平衡測試 某些遠端醫療服務, 包括由 Medicare 核准 由醫師或從業人士為在郊區或其他地點的病患提供的諮詢 診斷和治療服務 由另外一位網絡內供應者在醫療程序前提出的第二意見 會員可以不先得到事前核准就見到 PCP 們 足病診療 MetroPlus FIDA Plan 承保下列服務的費用 : 會影響下肢病情的護理, 對足部受傷或疾病的包括診斷 內科或外科治療 ( 例如錘狀趾或足跟骨刺 ) 對患有影響腿部的疾病, 如糖尿病, 的會員的常規足部護理 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 84

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 積極行為干擾與支援 (PBIS) 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 會為有顯著行動困難, 已經危及到他們在社區裏生活的能力的會員獲得的 PBIS 付費 該服務的首要著眼於降低目標行為的強度和 / 或頻率, 以及教會其更安全或更合乎社交習慣的行為 PBIS 的範例包括 : 對會員的評估 制訂並貫徹整體的結構性行為治療計劃 家庭訓練, 自然支援和其他的提供者 對會員行為治療計劃的效果進行常規重估 預防性服務 MetroPlus FIDA Plan 會為所有被 Medicare 和 Medicaid 承保的, 旨在協助預防 尋找或管理某個醫療問題的預防性試驗付費 這包括, 但不僅限於, 所有的在該表中列出的預防性服務 您可以在福利表裡的預防性服務旁邊看到這只蘋果 私人護理服務 MetroPlus FIDA Plan 會支付由持續或間歇的專業護理服務承保的私人護理服務 這些服務在會員的家中提供, 超出了認證家庭健康機構可提供的內容 前列腺癌篩查試驗 對於 50 歲以上的男性,MetroPlus FIDA Plan 每年會為以下服務付費 : 數字直腸檢查 前列腺特異性抗原檢測 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 85

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 假體裝置及相關材料 您必須支付的金額 取代部分或全部身體部位或功能的假體裝置 MetroPlus FIDA Plan 將為以下假體裝置付費, 可能有部分其他服務未被列出 : 結腸袋和與結腸造口術相關的輔助材料 心臟起搏器 支架 假鞋 義肢 乳房假體 ( 包括乳房切除術後的外科胸罩 ) 矯形器 護腿長襪 矯形鞋 MetroPlus FIDA Plan 也會為假體相關的一些輔助材料付費 他們也會為修復或更換假體付費 肺部康復服務 MetroPlus FIDA Plan 會為有中等程度慢性阻塞性肺病 (COPD) 的會員的肺部康復計劃付費 會員必須有由 IDT 或 MetroPlus FIDA Plan 核准的醫囑才能從治療 COPD 的提供者那裏獲得肺部康復服務 住宅成癮服務 MetroPlus FIDA Plan 將會支付已核准的居民項目提供的不良嗜好治療服務的費用 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 86

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 呼吸護理服務 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 會為在家中提供的個性化設計的呼吸治療付費 呼吸治療, 包括預防 維護, 和康復性的呼吸道相關的技術和程序 老人臨時看護服務 MetroPlus FIDA Plan 將為臨時看護服務付費, 該服務提供未付費的用品的定期救濟, 為會員提供初級的護理和支援 服務可能會被要求在不超過 24 小時的時間限制內提供 這項服務的主要地點在會員的家中, 但臨時看護服務也可以在會員能夠接受的另一個社區住所或設施提供 性傳播感染 ( 性病 STIs) 的篩查和諮詢 MetroPlus FIDA Plan 將為衣原體 淋病 梅毒和 B 型肝炎這些疾病的篩查付費, 我們承保對孕婦和一些存在 STI 高危風險的人群的篩查 PC P 或其他初級護理執業醫師必須為這些測試開具醫囑 我們承保每 12 個月一次或懷孕期間特定時間的測試 MetroPlus FIDA Plan 還將為性活躍的性傳播感染高危成人支付總計每年兩次的面對面 高強度的行為輔導講座 每次講座可達 20 至 30 分鐘之久 MetroPlus FIDA Plan 將以預防性服務形式為這些輔導諮詢講座付費, 只要它們是由 PCP 提供的 輔導講座必須在初級保健機構裡進行, 如醫生的辦公室裡 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 87

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 專業療養院保健 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 涵蓋了不限天數的專業療養院護理, 並且無需提前預約 MetroPlus FIDA Plan 承保以下服務費用, 可能有部分其他服務未被列出 : 半私人病房, 或醫療必要條件下的私人病房 膳食, 包括特殊飲食 護理服務 理療 職業治療和言語矯治 您獲得的作為您的護理計劃的一部分的藥物, 其中包括天然存在於體內的藥物, 例如血液凝血因數 血液, 包括儲存和管理 療養院提供的內科及外科用品 療養院提供的實驗室測試 由療養院提供的 X 光檢查或其他放射性服務 由療養院提供的器械, 如輪椅 醫師 / 服務的服務 通常, 您會從網絡內機構得到護理 但是, 您也可能從不屬於我們網絡的機構獲得您的護理 您可以從以下幾個地方獲得護理, 如果他們接受 MetroPlus FIDA Plan 的付款額 : 您在進入醫院之前, 居住的療養院或持續保健退休社區 ( 只要它提供護理設施護理 ) 在您離開醫院時, 您的配偶居住的療養院 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 88

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 吸煙和戒煙 ( 戒煙或煙草戒斷諮詢 ) 您必須支付的金額 如果您使用煙草但沒有與煙草有關的疾病的徵兆與症狀, 如果您使用煙草並已經被診斷出患有與煙草有關的疾病, 或者如果您正在服藥, 可能受煙草影響 : MetroPlus FIDA Plan 將以預防性服務形式, 為 12 個月期間的兩次輔導戒煙嘗試付費 這項服務對您來說是免費的 每次輔導嘗試, 包括多達四個面對面訪診 MetroPlus FIDA Plan 為懷孕女性和生產不超過六個月的女性的戒煙諮詢付費 這個戒煙諮詢是除處方和非處方戒煙產品外附加的福利 該項服務無需獲得事前核准 社會和環境支援 MetroPlus FIDA Plan 將為支援會員醫療需求的服務和項目付費 服務可能包括 : 家政服務 家庭主婦 / 家務服務 住宅改善 臨時看護 社會日間保健 MetroPlus FIDA Plan 將為功能受損的會員每天少於 24 小時的社會日間保健付費 這項福利包含的服務有 : 為會員提供受保護環境下的社會化服務, 監管和指導, 個人護理, 以及營養 社會日間保健交通運輸 MetroPlus FIDA Plan 將會為從會員家中到社會日間保健機構的交通運輸付費 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 89

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 結構化日間保健計劃 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 為在門診團體環境或在社區提供的結構化日間保健計劃付費 服務旨在改善或維護會員在社區獨立生活的技能或能力 服務可能包括 : 評估 對自我保健的人士進行訓練和監督 任務達成 交流技巧 人際交往能力 解決問題的能力 社會化 感覺 / 動作技巧 機動性 社區交通技術 降低 / 消除不良行為 資金管理技巧 操持家務的能力 物質濫用服務 : 類鴉片治療服務 MetroPlus FIDA Plan 將會支付類鴉片治療服務, 來説明會員管理鴉片製劑藥物成癮, 例如海洛因成癮 類鴉片治療計劃使用藥物治療, 一般是處方藥美沙酮, 並伴有各種其他的臨床服務 這些計劃協助參與者控制身體對的鴉片依賴, 並且為參與者提供機會讓他隨著時間推移使生活方式發生重大改變 此服務不包括美沙酮維持給藥 美沙酮維持給藥可以透過 Medicaid 獲得但是不能透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 90

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 物質濫用服務 : 醫療指導藥物戒斷門診 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將為以下會員得到的醫療指導付款 : 正在進行輕度至中度藥物戒斷的會員 ; 正在進行輕度至中度藥物戒斷 ; 正在經歷跟他們的化學依賴有關的非急性身體或精神併發症 服務必須在擁有執照的醫生的監督指導下進行 物質濫用服務 : 門診藥物濫用服務 MetroPlus FIDA Plan 會為門診藥物濫用服務付費, 包括個人和團體訪診 會員能夠在十二 (12) 個月內從網絡內提供者處得到評估報告, 而無需獲得事前核准 物質濫用服務 : 物質濫用計劃 MetroPlus FIDA Plan 將為提供個性化設計干預措施以降低 / 消除會員對酒精或其他藥物的使用的藥物濫用計劃服務付費, 如果會員不能有效處理該問題, 將會影響到這個人在社區的生活能力 遠端醫療服務 MetroPlus FIDA Plan 將為需要頻繁監測和 / 或頻繁地需要醫師 專業護理, 或是急性護理服務的會員支付遠端醫療服務, 以減少辦公室門診的需要 只有具備以下條件的會員才能獲得該服務 : 充血性心臟衰竭, 糖尿病, 慢性阻塞性肺病, 傷口護理, 多重用藥, 因精神或行為問題而自我管理能力有限, 以及技術依賴性護理, 例如持續吸氧, 呼吸護理, 全腸外營養或腸內餵養 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 91

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 交通運輸服務 ( 緊急和非緊急 ) 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付急診和非急診交通服務 交通運輸是為醫療預約和服務而提供的 交通運輸也可以用於非醫療事件或服務, 例如宗教服務 社區活動 超市, 可使用的交通工具, 包括但不僅限於 : 計程車 巴士 地鐵 麵包車 醫療運輸 救護車 固定翼飛機或飛機運輸 專業病弱客車 陪同人員 或是其他方式 緊急需要的護理 緊急需要的護理是指為治療以下病情進行的護理 : 非急診病情 ; 或 突發內科疾病, 或 受傷, 或 病情需要立即護理 如果您要求急需護理, 您應該先設法從網絡內提供者處得到它 然而, 當您無法抵達網絡內提供者時, 您可以使用網絡外提供者 緊急護理不包括初級護理服務或為治療急診病情提供的服務 該保險在美國境內可提供 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 92

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 視力保健 : 眼睛和視力檢查和眼部保健 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將為視力缺陷 眼病和眼外傷的診斷和治療付費 例如, 這包括針對糖尿病病患的糖尿病視網膜病變眼科檢查, 以及與年齡相關的黃斑變性的治療 驗光檢查僅限於每兩 (2) 年一次, 除非有醫療必要 對於青光眼高發人群,MetroPlus FIDA Plan 將為每年一次的青光眼篩查付款 青光眼高危人群包括 : 有青光眼家族史的人, 糖尿病病患, 年滿 50 歲的非裔美國人, 以及 年滿 65 歲的西班牙裔美國人 您不需要 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 的事前授權, 就可以直接獲得第 28 條認證診所的服務 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 93

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 視力保健 : 眼鏡 ( 鏡片和鏡架 ) 和隱形眼鏡 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付透過驗光師或眼科醫生核准的, 眼鏡 有醫療必要的隱形眼鏡 義眼 ( 存貨或自訂 ), 和低視力輔助及低視力服務的費用 保險還包括零件的維修和更換 眼鏡和隱形眼鏡均每兩年提供一次, 除非有醫療必要來進行頻繁更換, 或是眼鏡或隱形眼鏡遺失或損壞 MetroPlus FIDA Plan 將在每一場人工晶體插入白內障手術之後, 支付一副眼鏡或隱形眼鏡的費用 ( 如果您有兩次獨立的白內障手術, 您必須在每次手術後得到一副眼鏡, 您不能在第二次手術後拿走兩副眼鏡, 即使您沒有在第一次手術中拿到眼鏡 )MetroPlus FIDA Plan 也會支付矯正鏡片 框架和它們的取代品的費用, 如果您因在白內障切除手術之後, 沒有植入人工晶狀體, 而需要它們的話 您不需要 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 的事前授權, 就可以直接獲得第 28 條認證診所的服務 歡迎參保 Medicare 預防診治 MetroPlus FIDA Plan 承保一次 歡迎來到 Medicare 預防性診療 這次訪診包括 : 一次健康檢查, 有關您需要的預防服務 ( 包括視訊和圖片 ) 的科普和輔導, 和 如果您需要的話, 一些其他保健的介紹 重點 : 我們只在您擁有 Medicare Part B 的前 12 個月內承保 歡迎參保 Medicare 預防診治 當您進行預約時, 請告訴您醫生的辦公室為您安排 歡迎參保 Medicar e 預防診治 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 94

第 4 章 : 參保的項目和服務 由 MetroPlus FIDA Plan 支付費用的服務 健康諮詢 您必須支付的金額 MetroPlus FIDA Plan 將支付健康諮詢費用來協助病情穩定的會員保持自己的最佳健康狀態 註冊專業護士 (RN) 跟著會員工作, 教導並鞏固他們的健康習慣, 例如日常鍛煉 控制體重 或避免吸煙的需要 RN 還能夠提供對疾病控制的意見, 例如高血壓 糖尿病 病態肥胖症 哮喘和高膽固醇 RN 可以説明會員識別那些可能需要干預的症狀和特徵, 以防止疾病或障礙引發進一步的併發症 該項服務無需獲得事前核准 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 95

第 4 章 : 參保的項目和服務 E. MetroPlus FIDA Plan 之外所包含的福利 以下四項服務並非 MetroPlus FIDA Plan 所承保的項目但可透過 Medicare 或 Medicaid 提供 您的跨學科小組 (IDT) 將協助您獲得這些服務 日間護理 日間護理是診斷 治療 康復程序的整合, 提供了臨床治療計劃 社會訓練 任務與技能訓練和社交活動的服務 獨立生育中心服務 在獨立生育中心產生的服務費用屬於 Medicaid 承保範圍 網絡外家庭計生服務 網絡外家庭計生服務將直接由 Medicaid 支付費用 其內容包括病情診斷和所有有醫療必要的治療, 消毒, 檢查和治療性傳播疾病, 以及妊娠相關疾病篩查 同時還包括作為家庭計生訪診一部分的 HIV 諮詢和檢測 另外, 生殖講課保健包括對所有有醫療必要的墮胎的保險 但生育服務不被承保 美沙酮維持治療計劃 (MMTP) MMTP 由戒毒, 藥物依賴諮詢和康復服務組成, 包括使用美沙酮對病患進行化學管理 這不包括阿片類藥物的治療服務, 它是包含在 MetroPlus FIDA Plan 內的 ( 參閱之前的承保項目及服務表 ) 提供美沙酮維持治療的機構以 MMTP 作為他們的主要任務, 並透過 Title 14 NYCRR,Part 828 得到酒精和藥物濫用服務辦公室 (OASAS) 的認證 結核病的直接觀察治療 (TB) 結核病直接觀察治療 (TB/ DOT) 是指直接觀察 TB 藥物的口服情況, 以確保病患遵從醫生的處方藥方案 TB( 結核病 ) 的臨床管理是由 MetroPlus FIDA Plan 承保的, 而 TB/DOT 在由被認可的 TB/DOT 提供者提供時, 由 Medicaid 承保 寧養服務 經核准的臨終關懷提供者提供給會員的臨終關懷服務直接由 Medicare 支付 臨終關懷是家庭治療和住院治療的協調方案, 為病人提供非治療性醫療和支援服務 如果會員的服務提供者或臨終關懷醫務主任認為他 / 她已經進入臨終預後階段, 會員有權選擇臨終關懷 這意味著會員患有絕症且其生命經確認只剩六個月或不足六個月的生命 臨終關懷服務為會員和家庭提供關懷和支援, 滿足他們在患病的最後階段經歷死亡和喪親之痛時導致的身體, 心理, 精神, 社會和經濟壓力的特殊需求 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 96

第 4 章 : 參保的項目和服務 臨終關懷機構必須得到紐約州公共衛生法第 40 條的認證和 Medicare 的核准 所有服務必須由資質合格的員工和臨終關懷的志願者或由透過聯邦和各州要求允許的合約安排的專業人員來提供 所有服務必須按照護理的書面計劃來提供, 必須納入個人中心服務計劃 (PCSP) 並能反映出會員或家庭不斷變化的需求 如果 FIDA Plan 的會員接受了臨終關懷服務, 他或她仍有可能繼續獲得 FIDA Plan 的福利待遇 參閱本章 D 節的承保項目與服務表以獲得關於 MetroPlus FIDA Plan 在您接受臨終關懷服務期間進行支付的更多資訊 臨終關懷服務和由 Medicare A 和 B 部分涉及到的會員的臨終預後服務是由原 Medicare 支付的 對於臨終關懷服務和由醫保 A 和 B 部分涉及到的會員的臨終預後服務 : 臨終關懷提供者直接給會員得到的服務的 Medicare 開帳單 Medicare 將支付與臨終預後相關的臨終關懷服務的費用 會員不需為這些服務支付任何費用 對於被 Medicare A 或 B 部分承保但不涉及到會員臨終預後的服務 ( 急救護理或急需護理除外 ): 提供者直接為會員得到的服務給 Medicare 開帳單 Medicare 將支付包含在醫保 A 或 B 內的相關服務 會員不需為這些服務支付任何帳單 對於可由 MetroPlus FIDA Plan 的 D 部分福利承保的藥品 : 藥物不可能同時被臨終關懷和我們的計劃承保 欲瞭解更多資訊, 請參閱第 5 章第 125 頁 注意 : 如果您需要非臨終護理, 您應致電您的護理經理安排這些服務 非臨終護理指的是與您的臨終預後無關的護理 請致電聯絡我們, 電話 :1-844-288- FIDA(3432)(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 F. MetroPlus FIDA Plan Medicare 或 Medicaid 不承保的福利 本章闡述屬於 MetroPlus FIDA Plan 除外 的福利類型 除外意味著 MetroPlus FIDA Plan 將不會為這些福利項目付費 Medicare 和 Medicaid 也不會為它們付費 以下清單描述了哪些服務與條款在任何情況下都不被 MetroPlus FIDA Plan 所承保, 以及哪些只有在特殊情況下才被 MetroPlus FIDA Plan 排除在外 MetroPlus FIDA Plan 將不會為本部分 ( 或在這本 會員手冊 其他地方 ) 列出的 除外 醫療福利項目付費, 除非滿足以下列出的某些特定條件 如果您認為我們應該為某項未被承保的項目付費, 請您提起上訴 關於提起上訴的更多資訊, 請參閱第 9 章第 178 頁 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 97

第 4 章 : 參保的項目和服務 除承保項目及服務表所提到的例外與限制, 以下項目與服務也不被 MetroPlus FIDA Plan 所承保 : 根據 Medicare 和 Medicaid 的標準被認定為非必要的醫療服務, 除非該服務被列為我們計劃承保的服務項目 ; 實驗性內科及外科治療 項目和藥物, 除非被 Medicare 所承保, 或屬於 Medicare ( 或 MetroPlus FIDA Plan) 核准的臨床研究 請參閱第 3 章第 4 5 頁, 瞭解有關臨床調查研究的更多資訊 通常情況下, 不為醫療社群所接受的實驗性治療和項目 病態肥胖的外科治療, 除非它有醫療必要且 Medicare 會為它付費 醫院的私人病房, 除非有醫療必要 醫院病房或其他療養院房間的個人物品, 如電話或電視 您的直系親屬或家庭成員索取的住宿費用 選擇性或自發的增進手術 ( 包括減肥, 增發, 性生活表現, 運動表現, 美容目的, 抗衰老與心理表現 ), 除非有醫療必要 整容手術或其他整容行為, 除非因意外受傷或改善身體不正常形狀的部位而需要 然而,MetroPlus FIDA Plan 將會為因乳房切除術而進行的乳房重建付費, 並會為令兩支乳房大小匹配而進行的治療付費 脊椎按摩護理, 除了跟 Medicare 承保指導方針一致的人工脊柱推拿 足部支撐器材, 糖尿病足病患專用的矯形鞋或治療鞋除外 放射狀角膜切開術, LASIK 手術, 視力治療以及其他弱視治療 反向絕育程序和非處方避孕用品 針灸療法 理療服務 ( 使用自然療法或替代療法 ) 為退伍軍人事項 (VA) 機構中的退伍軍人提供的服務 然而, 當老兵在 VA 醫院接受急診, 且 VA 的成本分擔比 MetroPlus FIDA Plan 的成本分擔更高時, 我們將為老兵退還差額 會員仍需為他們的成本分擔付費 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 98

第 5 章 : 透過本計劃獲得門診處方藥物及其他承保藥物 目錄 簡介 101 計劃內門診藥物承保規則... 101 A. 按單配藥... 102 在網絡內藥房, 按單配藥... 102 配藥時請出示您的會員 ID 卡... 102 若您想要更換網絡內藥房, 該怎麼辦... 102 若您使用的藥房脫離網絡系統, 怎麼辦... 102 若您需要專門藥房, 該怎麼辦... 102 您能否使用郵購服務以獲得您的藥物... 103 您能否獲得長期藥物供應... 105 您能否使用本計劃網絡外的藥房... 105 計劃是否會向您償付您在計劃網絡外的藥房支付的處方費用... 105 B. 計劃藥物清單... 106 藥物清單內容... 106 您如何知道藥物是否在藥物清單上... 106 藥物清單內容不包括... 106 什麼是層... 107 C. 一些藥物承保限制... 107 為什麼有些藥物有限制... 107 有幾種規則... 108 這些規則適用您的藥物嗎... 108 D. 為什麼您的藥物可能不在承保範圍內... 108 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 99

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 您可獲得暫時用量... 109 E. 一些藥物承保變更... 111 F. 特殊情況下的藥物承保... 112 若您在長期護理設施內... 112 如果您是長期護理設施住院者並且您為本計劃新會員... 112 若您參與醫療保險認證的安寧照護計劃... 112 G. 用藥安全和藥物管理計劃... 113 協助會員安全用藥的項目... 113 協助會員管理用藥的計劃... 113 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 100

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 簡介 本章將介紹獲得門診處方藥及其他承保藥物的規則 這些藥物由您的提供者開出, 您可從藥房或透過郵購購買 它們包括醫療保險 D 部分和 Medicaid 承保下的藥物 雖本章未詳述,MetroPlus FIDA Plan 亦承保以下藥物 : 醫療保險 A 部分承保藥物 它們包括在您在醫院或護理機構開立給您的藥物 醫療保險 B 部分承保藥物 它們包括化療藥物 一些您在瀏覽醫生或其他提供者期間接受的藥物注射, 及您在透析診所接受的藥物 瞭解承保下的 MedicareB 部分藥物更多資訊, 參見第 4 章中的 承保項目和服務表 計劃內門診藥物承保規則 只要您遵循本節規則, 計劃將繼續向您提供藥物承保 1. 您必須經由醫生或其他提供者書寫處方 處方藥與非處方藥 (OTC) 均需為書面開立 2. 一般情況下, 您必須透過網絡內藥房配藥, 除非您已獲 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 授權, 可使用網絡外藥房 3. 您開立的藥物必須在計劃中的 承保藥物清單 範圍內 我們將其簡稱為 藥物清單 若不是在藥物清單上, 我們可能需要透過例外處理向您承保 要求例外處理參見第 189 頁 4. 必須按照醫學認可指示使用藥物 這意味著藥物使用獲得美國食品和藥物管理局核准或有一些參考書的佐證 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 101

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 A. 按單配藥 在網絡內藥房, 按單配藥 在大多數情況下, 該計劃僅支付在計劃內網絡內藥房所配藥的費用 網絡藥店即同意為我們計劃內會員配藥的藥店 您可去我們網絡內藥房中的任意一家配藥 網絡藥房資訊, 您可參閱 提供者和藥房名錄, 瀏覽我們網站或連絡會員服務部或您的護理經理 配藥時請出示您的會員 ID 卡 在網絡內藥房按單配藥時, 請出示您的會員 ID 卡 網絡內藥房將要求計劃為您的承保處方藥或非處方藥 (OTC) 支付費用 如果您配藥時未攜帶計劃身份卡, 請讓藥房與計劃聯絡以獲得必要資訊 若藥房未能獲得必要資訊, 您可能需要自行支付這次處方的所有費用 之後您可要求 MetroPlus FIDA Plan 向您償付費用 若您不能支付藥物, 請立刻連絡會員服務部 我們將盡力協助您 瞭解如何要求我們償付相關資訊, 請參閱第 7 章第 134 頁 如果您在按單配藥時需要協助, 您可連絡會員服務部或您的護理經理 若您想要更換網絡內藥房, 該怎麼辦 若您更換藥房並且需要再次配藥, 您可要求您的藥房將處方箋轉至新藥房 若您在更換網絡藥房時需要獲得説明, 您可連絡會員服務部或您的護理經理 若您使用的藥房脫離網絡系統, 怎麼辦 若您使用的藥房脫離本計劃網絡, 您將必須尋找新的網絡內藥房 尋找新的網絡內藥房, 您可參閱 提供者和藥房名錄, 瀏覽我們網站或連絡會員服務部或您的護理經理 若您需要專門藥房, 該怎麼辦 有時, 處方需在專門藥房內配藥 專門藥房包括 : 提供家庭輸液治療藥物的藥房 向居民提供例如護理設施在內的長期護理設施藥物的藥房 一般情況下, 長期護理設施有自己的藥房 如果您居住在一家長期護理機構內, 我們必須確保您能夠在該機構的藥房中獲得您需要的藥物 若您的長期護理機構藥房不在我們網絡內, 或您在一家長期護理機構內獲得藥物福利時遇到困難, 請連絡您的護理經理或會員服務部 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 102

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 服務印第安健康服務 / 部落 / 城市印第安健康項目的藥房 除了在緊急情況下, 只有土著美國人或阿拉斯加人方可使用這些藥房 提供使用時需特殊處理和說明的藥物的藥房 如果想獲得專業藥房資訊, 您可參閱 提供者和藥房名錄, 瀏覽我們網站或連絡會員服務部或您的護理經理 您能否使用郵購服務以獲得您的藥物 對於某些類型的藥品, 您可使用本計劃的網絡郵購服務 通常, 透過郵購方式取得的藥品是您定期服用, 用於治療慢性或長期病症的藥品 透過計劃的郵購服務取得的藥品在我們藥品清單上標註為郵購藥品 我們計劃的郵購服務准許您訂購 : 至少 30 天最多不超過 90 天的藥量 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 103

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 我如何透過郵購為處方配藥 如果要取得郵購處方藥的訂購單與相關資訊, 請聯絡會員服務部, 電話是 1-844-288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 一般情況下, 郵購的新處方藥物會在 7-10 天內送達, 續配藥物將在 3-4 天內送達 如果在接收您的郵購藥品時出現延誤, 請聯絡會員服務部, 您將獲得在零售藥店獲得 30 天用量處方藥的補償 郵購服務將如何處理我的處方訂單 從您處獲得新處方藥, 從您的提供者辦公室處直接獲得新處方, 以及為您的郵購處方續配藥, 這三種郵購服務的操作程序不同 : 1 藥店從您處獲得的新處方箋 藥店獲得您的新處方箋後將自動配藥並向您寄送藥品 2 藥店從您的提供者處直接獲得的新處方箋 藥店獲得醫療保健提供者的新處方箋後, 不必與您確認即會自動配藥並向您寄送藥品, 只要 : 您過去曾在本計劃內使用過郵購服務, 或 您註冊了自動配送直接從醫療保健提供者獲得的所有新處方藥的服務 您可以立即或隨時聯絡會員服務部, 以請求退出自動郵寄所有新處方藥服務 如果您過去使用過郵寄服務而現在不想讓藥房自動向您配送新的處方藥物, 請致電會員服務部連絡我們 如果您從未使用過我們的郵遞服務且 / 或決定停止自動配送新處方藥服務, 藥房每次從醫療保健提供者處獲得新處方後都將連絡您, 詢問您是否想要立即配送藥物 如此, 您將有機會確保藥房是否配送正確的藥物 ( 包括藥效 數量及形式 ) 以及如果有需要, 您可在配送前, 取消或擱置訂單 您務必在每次藥房與您連絡時給予回覆, 以便它們瞭解如何處理新處方箋, 以及防止配送上的耽擱 如需退出自動配送直接從醫療保健提供者獲得的新處方藥服務, 請致電會員服務部與我們聯絡 3 郵購處方續配藥 有關續配藥, 您可以選擇註冊自動續配藥計劃 在該計劃下, 當我們的記錄顯示您的藥物快用完時, 我們將自動開始處理您的下一次續配藥 在發運每個續配藥前藥房都會與您連絡, 以確信您需要更多藥物, 如果您有足夠的藥物或者您的藥物已變更, 您可以取消計劃的續配藥 如果您選擇不使用我們的自動續配服務, 請在您手頭上的藥物用完前提前 10 天與您的藥房聯絡, 以便確保您的下一訂單的及時送達 要退出自動我們自動準備郵購續配藥的計劃, 請致電會員服務部與我們聯絡 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 104

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 為保證藥房能在配送前與您連絡以確定訂單, 請確保您向藥房提供您的最佳連絡方式 要提供這些資訊, 您可致電會員服務部 : 1-844-288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 您能否獲得長期藥物供應 您可獲得我們計劃藥物清單上的維持性藥物的長期藥物供應 維持性藥物即您定期服用以應對慢性或長期醫療狀況的藥物 一些網絡藥房允許您獲得長期維持性藥物供應 提供者和藥房名錄 向您說明可提供長期維持性藥物供應的藥房資訊 您亦可連絡會員服務部或您的護理經理以獲得更多資訊 對於某些類型的藥品, 您可使用本計劃的網絡郵購服務以獲得維持性藥品的長期供應 閱讀以上章節瞭解郵購服務 您能否使用本計劃網絡外的藥房 一般情況下, 僅當您無法使用網絡內藥房的情況下, 我們才會支付您在網絡外藥房的配藥費用 以下情況下, 我們支付網絡外藥房的配藥費用 : 如果您正在美國及其領土內旅行期間患病, 遺失或用光了您的處方藥 注意 : 即使在緊急醫療情況下, 我們也無法支付由任何美國及其領土以外的藥房配給的處方藥 您需要與急診護理或緊急護理相關的處方藥 如果因為在您合理的車程距離內沒有提供 24 小時服務的網絡內藥房, 導致您無法及時在我們的服務區域內獲得承保藥物 如果您想要從可用的網絡內零售或郵購藥店處獲得沒有定期存貨的承保處方藥 ( 包括高價藥品和罕用藥品 ) 在這些情況下, 請先與會員服務部連絡, 檢查附近是否有網絡內藥房 計劃是否會向您償付您在計劃網絡外的藥房支付的處方費用 有時, 本計劃網絡外的藥房將要求您支付藥物所有費用並向我們提出補助要求 您可要求 MetroPlus FIDA Plan 向您償付費用 欲瞭解更多相關資訊, 請參閱第 7 章第 134 頁 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 105

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 B. 計劃藥物清單 本計劃有份 承保藥物清單 我們將其簡稱為 藥物清單 在一組醫生和藥劑師的協助下, 本計劃選取並制訂了藥物清單內容 藥物清單亦向您說明您獲得藥物所需遵循的規則 只要您遵循了本章說明的規則, 一般情況下我們將承保藥物清單上的藥物 藥物清單內容 藥物清單包括 Medicare D 部分承保下的藥物及部分處方藥及您的 Medicaid 福利承保下的非處方 (OTC) 藥 藥物清單包括品牌藥物及普通藥物 普通藥物與品牌藥物有效配方相同 一般情況下, 它們與品牌藥物功效相同卻花費更低 我們計劃亦承保某些非處方藥 一些非處方藥比處方藥花費更低, 卻有相同效果 獲得更多資訊, 請致電會員服務部或您的護理經理 您如何知道藥物是否在藥物清單上 瞭解您所服用的藥物是否在藥物清單上, 您可 : 檢查我們傳送的郵件, 瞭解最新藥物清單 瀏覽計劃網站 www.metroplus.org/fida 網站上的藥物清單總為最新的版本 連絡會員服務部, 瞭解藥物是否在計劃藥物清單上或可要求一份清單副本 藥物清單內容不包括 計劃並不包含所有處方藥或所有非處方藥 (OTC) 根據法律要求, 本計劃不得承保一些藥物, 故而, 這些藥物並不在藥物清單上 除此之外, 我們已決定了哪些藥物不在藥物清單之列 MetroPlus FIDA Plan 將不支付本節所列的藥物費用 這些被稱為被排除的藥物 如果您接受被排除的藥物處方, 您必須自行支付費用 如果您認為在您的個案中, 我們理應支付被排除的藥物費用, 您可提起上訴 ( 瞭解如何提起上訴, 請參閱第 9 章第 173 頁 ) 以下為被排除的藥物的三大一般規則 : 對於已經在 Medicare A 部分或 B 部分藥品承保下的藥品, 我們計劃門診藥品保險 ( 包括 D 部分和 Medicaid 藥品 ) 不予承保 在 Medicare A 部分或 B 部分藥品承保下的藥品由 MetroPlus FIDA Plan 免費承保, 但它們不視為您門診處方藥福利的一部分 我們計劃不承保從美國和其領地以外區域購買的藥物 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 106

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 藥物使用必須獲得美國食品和藥物管理局核准或有一些參考書的佐證, 證明適合您的病情 您的醫生可能開立某種藥物以治療您的病情, 即便此藥未獲得能治療您的病症的許可 這稱為適應症外使用 我們計劃一般不承保處方作非適應症用途的藥物 並且, 法律規定以下所列藥物並不在醫療保險或 Medicaid 承保範圍內 用來提高生殖能力的藥物 用來美容或增發的藥物 用來治療性功能障礙或勃起功能障礙的藥物, 例如偉哥 希愛力 艾力達及凱威捷等 用來治療厭食症 減肥或增肥的藥物 藥物生產公司要求您必須接受他們提供的測試或服務的門診藥物 什麼是層 所有計劃藥物清單上的藥物均為 3 層級之一 等級一般為相同類型的一組藥品 ( 例如品牌藥品 普通藥品或非處方藥 ) 第 1 層級為普通藥品 第 2 層級為品牌藥品 第 3 層級為非處方藥品 瞭解您的藥物處於哪一層, 請查閱計劃藥物清單 C. 一些藥物承保限制 為什麼有些藥物有限制 對於某些處方藥和承保下的非處方藥, 存在特別規則限制計劃承保這些藥物的方式及時間 一般情況下, 我們的規則鼓勵您選擇適合您醫療狀況且安全有效的藥物 若安全價廉的藥物與價高的藥物有著相同功效, 本計劃希望您的提供者開立價廉藥物 如果您的藥物有特殊規定, 這通常意味著開立處方的提供者將必須向我們或您的跨學科小組 (IDT) 提供額外資訊, 或您或您的提供者必須採取額外步驟才能獲得我們對此藥物的承保 例如, 您的提供者可能需要告知我們您的診斷或首先提供血化驗結果 如果您或您的提供者認為規則並不適用您的情況, 您應要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 進行例外處理 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 可能在無需進行額外操作的情況下同意或拒絕您的藥物使用要求 瞭解如何要求例外處理, 請參閱第 9 章第 189 頁 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 107

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 有幾種規則 1. 在有可獲得的普通藥的情況下, 限制品牌藥物使用 一般情況下, 普通藥與品牌藥物功效相同卻花費更低 如果存在與品牌藥物功效相同的普通藥, 我們網絡內藥房將向您開立普通藥 在有普通藥的情況下, 我們通常不會支付品牌藥物費用 然而, 如果您的提供者向我們或您的跨學科小組 (IDT) 提供醫學理由, 表明普通藥及治療相同病症的其他承保藥物對您並不適用且在您的品牌藥處方上寫有 DAW ( 按醫囑配藥 ), 則 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 將核准您使用品牌藥物 2. 提前獲得計劃或跨學科小組 (IDT) 核准 對於一些藥物, 您或您的醫生必須在您配藥之前獲得計劃或您的跨學科小組 (IDT) 的核准 若您未獲得核准, 我們可能不承保此藥物 您的跨學科小組 (IDT) 透過此藥物作為您個人為中心的服務計劃 (PSCP) 的一部分, 或您可要求 MetroPlus FIDA Plan 核准 您加入本計劃的前 90 天, 您無需獲得計劃或您的跨學科小組 (IDT) 的對現有處方重配藥要求的核准, 即便藥物並不在我們藥物清單上或在某些方面有限制 參閱第 121 頁, 瞭解獲得暫時用量的更多相關資訊 3. 首先嘗試另一種藥物 一般情況下, 在使用價高的本計劃承保下的藥物之前, 本計劃想讓您嘗試價廉藥物 ( 一般具有相同藥效 ) 例如, 如果藥物 A 和藥物 B 治療病症藥效相同, 藥物 A 比藥物 B 便宜, MetroPlus FIDA Plan 的規則可能要求您先嘗試藥物 A 如果藥物 A 對您無效, 計劃將承保藥物 B 這被稱為 逐步治療 4. 數量限制 對於一些藥物, 我們將限制您可獲得的藥量 這稱為數量限制 例如, 計劃可能會限制您每次開處方藥時可獲得的藥量 這些規則適用您的藥物嗎 瞭解上述規則是否適用於您服用或想要服用的藥物, 請查閱藥物清單 對於最新資訊, 請連絡會員服務部或瀏覽我們的網站 www.metroplus.org/fida D. 為什麼您的藥物可能不在承保範圍內 我們盡力讓您的藥物承保為您服務, 但是有時一種藥物可能並未按您所希望的方式進行承保 例如 : 本計劃並未承保您想要服用的藥物 藥物可能並不在藥物清單上 普通藥物可能獲得承保, 而您想要服用的品牌藥物未能獲得承保 藥物可能新上市, 我們尚未就安全性和有效性進行審核 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 108

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 藥物獲得承保, 但是該藥物的承保有特別規則或限制 據上一小節所述, 本計劃承保下的一些藥物有使用限制規則 一些情況下, 您或您的提供者可能想要 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 進行例外處理 若您的藥物並未按您希望的方式進行承保, 您可進行以下操作 您可獲得暫時用量 一些情況下, 若藥物並未在藥物清單上或藥物使用有限制, 本計劃可向您提供藥物暫時用量 這給您時間, 以便您與您的提供者商討使用另一種藥物或要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 核准此藥 為獲得藥物暫時用量, 您必須滿足以下兩條規則 : 1. 您在使用的藥物 : 從計劃藥物清單上移除, 或者 從未在計劃藥物清單上, 或者 目前受到某種限制 2. 您必須處於下列任一情況 : 去年您在計劃內且未居住在長期護理設施內 在行事曆年中的頭 90 天內, 我們將承保藥物暫時用量 暫時用量將持續 90 天 若您的處方箋上註明的天數較少, 我們將准許多種配藥途徑提供至多 90 天的用量 您必須在網絡內藥房為處方配藥 您新加入計劃且未居住在長期護理設施內 在您加入計劃成為會員後最初 90 天, 我們將承保藥品暫時用量 暫時用量將持續 90 天 若您的處方箋上註明的天數較少, 我們將准許多種配藥途徑提供至多 90 天的用量 您必須在網絡內藥房為處方配藥 去年您在計劃內且居住在長期護理設施內 在行事曆年中的頭 90 天內, 我們將承保藥物暫時用量 總用量將持續 91 天 若您的處方箋上註明的天數較少, 我們將准許多種配藥途徑提供至多 91 天的用量 ( 請注意, 長期護理藥房可以減少每次的供藥量, 以避免浪費 ) 您新加入計劃且居住在長期護理設施內 在您加入計劃成為會員後最初 90 天, 我們將承保藥品暫時用量 總用量將持續 91 天 若您的處方箋上註明的天數較少, 我們將准許多種配藥途徑提供至多 91 天的用量 ( 請注意, 長期護理藥房可以減少每次的供藥量, 以避免浪費 ) (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 109

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 您已投保計劃 90 天以上且居住在長期護理設施內並且立刻需要用量 我們將承保一次為期 31 天的藥品, 或者, 如果您的處方上寫明的供給期限更短, 則供給也更短 這項保險是以上長期護理過渡供藥的附加服務 在您加入 MetroPlus FIDA Plan 的頭 90 天內, 如果您的處方少於 30 天, 我們的過渡政策將提供至少一次臨時性的 30 天份額的藥物, 您可多次獲得 30 天份額的藥物 如果您申請的是續配 Medicaid 承保的非 D 部分處方藥, 您可獲得九十 (90) 天份額的藥物 如果您居住在長期護理機構,MetroPlus FIDA Plan 將自您加入計劃的最初 90 天起提供最多 98 天的藥物供應 最初的 90 天過後, 在等待例外決定或事前授權決定期間, 我們將提供非處方 D 部分藥物最多 31 天的緊急用量 如果您入住或離開一家長期護理機構, 早前的續配改動將不會用於限制您享受恰當且必需的福利, 且您在入住或離開時將被允許獲得一次續配 要求藥物的暫時用量, 請致電會員服務部 在您獲得藥物暫時用量期間, 您理應與您的提供者商討決定在您用量用完後的處理方式 您有以下選擇 : 您可以改用其他藥物 可能另一種藥物適合您切在計劃承保內 您可致電會員服務部, 索取治療相同病症的承保藥物清單 該清單可協助您的提供者尋找可能適用您的其他承保藥物 或者 您可申請特例處理 您和您的提供者可要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 進行例外處理 例如, 您可要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 核准藥物清單外的藥物 或者您可要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 在無任何限制的情況下核准並承保藥物 若您的提供者表示您有正當醫學理由來要求進行例外處理, 他 / 她將協助您獲得例外處理 如果您在服用的藥品明年將被從藥品清單上剔除或不再受到限制, 我們將允許您在明年之前提出例外處理要求 我們將向您告知明年您的藥品承保上發生的變更 您可要求我們或您的跨學科小組 (IDT) 作出例外處理並且於明年按照您希望的方式對藥品進行承保 MetroPlus FIDA 計劃或您的跨學科小組 (IDT) 將在我們收到您的要求 ( 或您的開藥醫生的支援性聲明 ) 後 72 小時內對您的例外處理要求作出回覆 瞭解如何要求例外處理, 請參閱第 9 章第 189 頁 如果您在要求例外處理時需要協助, 您可連絡會員服務部或您的護理經理 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 110

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 E. 一些藥物承保變更 大部分藥物承保變更發生在一月一號 但是, 本計劃可能在一年中對藥物清單作出變更 本計劃可能 : 因包括普通藥物在內的新藥物可供使用, 或者政府核准現有藥物的新用法而增加藥物 因被召回或更為價廉的藥物擁有相同的藥效而將此藥從清單上移除 增加或移除藥物承保限制 用普通藥替代品牌藥 如果以下任一變更涉及到您正在使用的藥物, 則此變更將於明年一月一號才對您生效 我們對您的藥物使用增加新的限制 我們將您使用的藥物從藥物清單上移除, 不是因為被召回而是因為此藥已被新的普通藥所替代 在明年一月一號之前, 通常您的支付費用不會增加或您的藥物使用限制不會增加 自明年一月一號起, 變更對您生效 在以下案例中, 承保變更將在一月一號前對您生效 : 若您正在使用的品牌藥物被一種新的普通藥物所替代, 本計劃必須至少提前 60 天通知您這一變更» 本計劃可能給您 60 天時間以在網絡內藥房為品牌藥重新配藥» 您理應與您的護理經理或您的提供者一道在 60 天內更換至普通藥或計劃承保下的其他藥物» 您和您的護理經理或您的提供者可要求計劃繼續向您提供品牌藥承保 要瞭解怎麼做, 請參閱第 9 章第 189 頁 若藥物因不安全或其他原因被召回, 本計劃將從藥物清單上移除此藥 我們將立刻告知您這一變更» 您的護理經理和您的提供者亦將獲得此變更通知 他 / 她將與您一起尋找應對您病情的其他藥物 若您正在服用的藥物承保有所改變, 本計劃將向您傳送通知 一般情況下, 計劃將至少提前 60 天告知您這一變更 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 111

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 F. 特殊情況下的藥物承保 若您在長期護理設施內 一般情況下, 長期護理設施, 例如護理設施, 擁有自己的藥房或向其所有居民提供藥物的藥房 若您居住在長期護理設施內, 您可能透過設施藥房 ( 此藥房在我們計劃網絡內 ) 獲得處方藥物 請檢視您的 提供者和藥房目錄, 確定您的長期護理機構的藥房是否加入了我們的網絡 如果不是, 或您需要更多資訊, 請連絡您的護理經理或會員服務部 如果您是長期護理設施住院者並且您為本計劃新會員 如果您在加入計劃成為會員後最初 90 天要求續配藥, 如果您需要的藥品未在我們的藥品清單上或藥品使用受到某種限制, 本計劃將承保暫時用量或多種暫時用量, 承保上限為 91 天 如果您已投保本計劃超過 90 天並且您需要的藥品並未列在我們的藥品清單上, 我們將承保一次 31 天的藥品用量 我們亦將承保一個 31 天藥物用量, 如果本計劃對該藥物承保有限制 如果您處方箋上註明的天數少於 31 天, 我們將支付較少數額 當您獲得藥物暫時用量, 您理應與您的提供者商討決定在您用量用完後的處理方式 本計劃承保的其他藥物同樣符合您的需求 或者您和您的護理經理或您的提供者可要求例外處理, 按照您希望的方式承保藥物 瞭解如何要求例外處理, 請參閱第 9 章第 189 頁 若您參與醫療保險認證的安寧照護計劃 藥物不可能同時被臨終關懷和我們的計劃承保 若您加入醫療保險安寧照護計劃並且需要藥物止痛 抗噁心 潤腸通便或抗焦慮, 而這些藥物因為與您的臨終預後和相關病情無關, 且不在您的安寧照護承保內, 我們計劃必須在承保此藥之前, 獲得由您的開藥醫生或您安寧護理提供者開具的通知證明此藥物是無關的 為避免在接收任何應由我們的計劃承保的無關藥物時出現延誤, 您可要求您的寧養計劃服務提供者或開藥者確保通知我們該藥物與晚期病症無關, 然後再請藥房為您開處方 若您退出安寧照護, 我們計劃將承保您的所有藥物 為防止當您的醫療保險安寧照護福利終止時, 您在藥房配藥時有所耽擱, 您應向藥房出示檔案證明您已退出安寧照護 參閱本章前幾部分瞭解獲得承保下 D 部分藥物的規則 瞭解安寧照護福利資訊, 請參閱第 4 章第 106 頁 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 112

第 5 章 : 獲得門診處方藥物及其他本計劃下承保藥物 G. 用藥安全和藥物管理計劃 協助會員安全用藥的項目 每次您配藥, 我們會留意以下潛在問題, 例如 : 可能的用藥錯誤 因您正服用另一種藥物來治療相同的病症, 因而造成不必要的用藥 對您的年齡或性別而言可能不安全的藥物 如果同時服用某些特定藥物, 可能對您有害 處方箋上註明的藥物含有會使您過敏的成分 如果我們發現您的用藥方式可能有誤, 我們會告知您的護理經理並且讓您的跨學科小組 (IDT) 與您的提供者配合以解決問題 協助會員管理用藥的計劃 若您因不同醫療病症而用藥, 您可能有資格透過用藥理療管理 (MTM) 計劃獲得免費服務 本項目協助您和您的提供者確保您的用藥有助於改善您的健康狀況 藥劑師或其他健康專家將綜合審核您的藥物治療, 並就以下事情與您商討 : 如何從您服用的藥物中獲得最大福利 您的任何顧慮, 例如用藥費用和藥物反應 如何最佳用藥 有關您的處方藥和非 - 處 - 方藥的任何疑問或問題 您可獲得這次討論的書面總結 總結內有藥物行動計劃, 向您推薦您可進行的操作以獲得最佳用藥 您亦可獲得個人用藥清單, 說明您在服用的藥物及服用藥物的原因 在您進行每年的 保健 就診之前, 安排一次藥物評估非常有意義, 這樣您就能與醫生溝通您的治療計劃和藥物清單情況 在您就診時或在與醫生 藥劑師和其他保健服務提供者交流時, 帶上您的治療計劃和藥物清單 此外, 如果您去醫院或急診室, 也請帶上藥物清單 符合資格的會員可自願參與用藥理療管理計劃 計劃免收費 若我們擁有滿足您要求的計劃, 您的跨學科小組 (IDT) 將討論您是否應該加入該計劃 若您對這些項目存有疑問, 請連絡會員服務部或您的護理經理 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 113

第 6 章 : 瞭解此計劃的藥物保險 目錄 簡介 115 A. 福利說明 (EOB)... 116 B. 記錄您的藥物... 116 1 使用您的會員 ID 卡... 116 2 如果我們需要給您撥補, 確保我們擁有所需的資訊... 116 3 檢視我們傳送給您的報告... 117 C. 您的藥物承保總結... 117 計劃層級... 117 獲得長期藥物供應... 117 D. 接種疫苗... 118 在您獲得疫苗接種前... 118 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 114

第 6 章 : 瞭解此計劃的藥物保險 簡介 本章講述透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得的門診藥物承保 我們所說的 藥物 是指 : Medicare D 部分處方藥物, 以及 Medicaid 承保下的藥物和項目, 以及 本計劃作為額外福利承保的藥物和項目 因為您已登記參加了 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 展示, 您可以免費獲得任何已承保的藥物 要瞭解有關處方藥的更多資訊, 您可以參閱以下位置 : MetroPlus FIDA Plan 的 承保藥物清單 我們稱之為 藥物清單 該清單告訴您 :» 哪些藥物由 MetroPlus FIDA Plan 支付» 每種藥物處於三個層級中的哪一個» 對這些藥物是否存在任何限制 如果您需要一份此藥物清單, 請致電會員服務部 您還可以在我們的網站 www.metroplu s.org/fida 上找到此藥物清單 該網站上的藥物清單即時更新 本會員手冊的第 5 章 第 5 章第 112 頁講述如何透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得門診處方藥 其中包括您需要遵守的規則 其中還描述了 MetroPlus FIDA Plan 不承保的處方藥物類型 MetroPlus FIDA Plan 的 提供者和藥房名錄 在大多數情況下, 您必須使用網絡內藥房獲得已承保的藥物 網絡內藥房是指那些同意與 MetroPlus FIDA Plan 合作的藥房 提供者和藥店目錄具有網絡內藥房清單 瞭解網絡內藥房更多資訊, 您可閱讀第 5 章第 113 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 115

第 6 章 : 瞭解此計劃的藥物保險 A. 福利說明 (EOB) MetroPlus FIDA Plan 記錄您的藥物及總藥物費用, 包括 Medicare 向您支付的部分 當您透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得處方藥物時, 我們向您傳送一份報告, 稱為 福利說明 我們簡稱它為 EOB EOB 包含 : 本月資訊 此報告列出了您獲得的處方藥 它顯示藥物總費用 此計劃支付了費用的項目, 以及 Medicare 為您支付了費用的項目 EOB 不是帳單 其僅用於您的記錄 年初至今 資訊 這些是您在這一年使用的藥物以及自一月一日以來,MetroPlus FIDA Plan 和 Medicare 向您支付的總金額 我們為 Medicare 下未承保的藥物提供保險 我們還為一些非處方藥支付費用 瞭解 MetroPl us FIDA Plan 承保的藥物種類, 請查閱藥物清單 B. 記錄您的藥物 要記錄您的藥物, 我們使用從您和您的藥店獲得的記錄 以下是您能夠協助我們的方式 : 1 使用您的會員 ID 卡 每次配藥時, 請出示您的 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡 這將協助我們知道您的處方是什麼 2 如果我們需要給您撥補, 確保我們擁有所需的資訊 您無需支付 MetroPlus FIDA Plan 承保下的藥物費用 在藥店比較紊亂或者您因其他一些原因最終為承保的藥物支付了費用的情況下, 請將收據的副本提供給我們 您可以要求我們返還此藥物的費用 在出現下列情況下時, 您應為我們提供您收據的副本 : 當您在網絡內藥房以特惠價格或使用打折卡 ( 並非 MetroPlus FIDA Plan 的福利 ) 購買承保範圍內藥物時 當您支付您在製藥公司病患援助計劃下獲得的藥品的自付費用時 當您在網絡外藥店購買承保的藥物時 當您全價支付已承保藥物的費用時 瞭解如何要求我們償付藥品費用, 請參閱第 7 章第 134 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 116

第 6 章 : 瞭解此計劃的藥物保險 3 檢視我們傳送給您的報告 當您以郵件的方式接收到 福利說明 (EOB) 後, 請仔細檢視, 以確保資訊準確完整 如果您認為報告中資訊有誤或缺失, 或者如果您有任何疑問, 請致電會員服務部 請務必保留這些報告 C. 您的藥物承保總結 計劃層級 層即一組藥物 此計劃的藥物清單上的每種藥物均處於三個層級之一 您可以免費獲得其中任何一個層級上的藥物 第 1 層級為普通藥品 第 2 層級為品牌藥品 第 3 層級為非處方藥品 獲得長期藥物供應 對於某些藥物, 當您按處方買藥時, 您可以獲得長期供應 ( 也稱為 延伸式供應 ) 長期供應最長為 90 天 您可以免費享受長期供應 有關於何處以及以何種方式購買長期用量的某種藥品的詳細資訊, 請參見第 5 章第 116 頁或服務提供者與藥店目錄 您一次一月或長期承保處方藥用量來自 : (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 117

第 6 章 : 瞭解此計劃的藥物保險 網絡內藥房 一個月份用量或至多 30 天用量 本計劃的郵購服務 一個月份用量或至多 90 天用量 網絡長期護理藥房 最多 31 天用量 網絡外藥房 最多 10 天用量 承保僅限於某些情況 有關詳細資訊, 請參閱第 5 章 A 節 第 1 等級 ( 普通藥品 ) 第 2 等級 ( 品牌藥品 ) 第 3 等級 ( 非 Medicare 承保的藥品和 / 或非 Medicar e 承保的非處方藥品 ) 瞭解哪些藥房能向您提供長期藥品供應, 請參閱計劃 提供者和藥房名錄 D. 接種疫苗 MetroPlus FIDA Plan 承保 Medicare D 部分疫苗 對於 MetroPlus FIDA Plan 承保的疫苗, 您無需支付任何費用 在您獲得疫苗接種前 我們建議只要您想接種疫苗, 便告訴您的護理經理 您的跨學科團隊 (IDT) 將討論相應的疫苗接種 最好使用網絡提供者和藥店進行疫苗接種 如果您無法使用網絡提供者和藥店, 您可能必須支付疫苗本身和接種的全部費用 例如, 有時您可以採用您的服務提供者為您注射的方式獲得疫苗 如果您遇到這種情況, 我們建議您首先致電您的護理經理 如果您在某一提供者的辦公室支付了疫苗的全部費用, 我們可告訴您如何要求我們向您返還費用 瞭解如何要求我們償付相關資訊, 請參閱第 7 章第 134 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 118

第 7 章 : 要求我們支付承保內的服務 項目或藥物費用 目錄 A. 什麼時候您可要求 MetroPlus FIDA Plan 來支付您的服務 項目或藥物... 119 B. 如何及何處傳送您的支付要求... 121 C. MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 將作出承保決定... 122 D. 您可就承保決定提起上訴... 123 A. 什麼時候您可要求 MetroPlus FIDA Plan 來支付您的服務 項目或藥物 您不該收到任何網絡內服務 項目或藥物的帳單 我們的網絡內提供者必須將您已獲得的服務 項目及藥品帳單傳送至 MetroPlus FIDA Plan 網絡內提供者即與 FIDA 計劃合作的提供者 如果您收到健康護理或藥物的帳單, 請勿支付帳單 相反, 將帳單轉交至 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 寄送帳單, 請參閱第 136 頁 如果服務 項目或藥物在承保範圍內,MetroPlus FIDA Plan 將直接向提供者支付費用 如果服務 項目或藥品在承保範圍內, 且您已支付了費用, 您有權要求償付您的費用 如果服務 項目或藥物未在承保範圍內,MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 將向您說明 您可就決定提起上訴 若您有任何疑問, 請連絡會員服務部或您的護理經理 若您收到帳單並且您不知如何操作, 會員服務部可向您提供協助 如果您已傳送帳單至 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT), 您要求得到支付, 您亦可致電會員服務部以獲得此類相關資訊 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 亦將向您提供免費資訊, 並且提供您 FIDA 計劃承保和權利相關協助 欲連絡 ICAN, 請致電 1-844-614-8800 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614-8800 ) 以下幾種情況下, 您可能收到帳單並且可能需要要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 決定計劃是否將向您償付或支付您收到的帳單 : (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 119

第 7 章 : 要求我們支付 承保服務 項目或藥物費用 1. 當您接受來自網絡外提供者的急救或緊急需求健康護理時 您應要求提供者將帳單傳送至 MetroPlus FIDA Plan 若您接受護理時支付了所有費用, 請要求我們向您償付 向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送帳單以及您的其他支付證明 您可能從提供者處收到帳單, 要求您支付 而您認為這不該由您來支付 向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送帳單以及您的其他支付證明» 如果應該向提供者支付費用,MetroPlus FIDA Plan 將直接向提供者支付費用» 如果您已經支付了服務費用,MetroPlus FIDA Plan 將向您償付 2. 當網絡提供者傳送帳單給您時 網絡內提供者必須總是將帳單傳送至 MetroPlus FIDA Plan 不論何時您收到網絡提供者的帳單, 請將帳單傳送我們 MetroPlus FIDA Plan 將直接連絡提供者並且將妥善處理問題 若您已支付了網絡提供者的帳單, 向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送帳單以及您的其他支付證明 MetroPlus FIDA Plan 將向您償付您的承保服務 項目及藥物費用 3. 當您使用網絡外藥房以為處方配藥時 若您使用網絡外藥房, 您必須得自行支付所有處方費用 在一些情況下, 向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 將核准一些在網絡外藥房配藥費用 當您要求 MetroPlus FIDA Plan 向您償付費用時, 請向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送收據副本 請參閱第 5 章第 116 頁, 瞭解網絡外藥店更多相關資訊 4. 由於您未攜帶 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡而自行支付所有處方費用時 如果您未隨身攜帶計劃身份卡, 您可要求藥房致電 MetroPlus FIDA Plan 或檢視您計劃投保資訊 若藥房未能即刻獲得所需資訊, 您可能需要自行支付所有處方費用 當您要求 MetroPlus FIDA Plan 向您償付費用時, 請向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送收據副本 5. 當您支付承保範圍外藥物處方的所有費用時 因藥物未在承保範圍內, 您可能需要支付所有處方費用 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 120

第 7 章 : 要求我們支付 承保服務 項目或藥物費用 藥物可能並未在 MetroPlus FIDA Plan 承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 之列, 或者藥物可能有要求或限制, 而您並不知曉或您認為不該適用於您 若您決定接受此藥, 您可能需要支付所有費用» 如果您未支付藥物費用但您認為此藥理應在承保範圍內, 您可要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 作出承保決定 ( 參閱第 9 章, 第 188 節 )» 如果您和您的醫生或其他開藥醫生認為您應立刻接受此藥, 您可要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 作出快速承保決定 ( 參閱第 9 章第 191 頁 ) 當您要求 MetroPlus FIDA Plan 向您償付費用時, 請向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送收據副本 一些情況下,MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 可能需要從您的醫生或其他開藥醫生處獲得更多資訊以要求 MetroPlus FIDA Plan 向您償付藥物費用 當您向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送支付要求時, 我們或 IDT 將審核您的要求並且就是否應該承保此項服務 項目和藥物作出決定 這稱為 承保決定 如果 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 決定該項理應承保內, 則 MetroPlus FIDA Plan 將支付此項服務 項目或藥物費用 如果 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 拒絕您的支付要求, 您可就決定提起上訴 瞭解如何提起上訴, 請參閱第 9 章第 177 頁 B. 如何及何處傳送您的支付要求 向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 傳送帳單以及您的其他支付證明 支付證明可以是您開的支票副本或提供者開具的收據副本 複印帳單和收據以做記錄是明智的做法 您可向您的護理經理尋求協助 確保您向 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 做決定所需的一切資訊, 您可完成申請表填寫以提出支付要求 您不必使用此表格, 但這將協助 MetroPlus FIDA Plan 或您的 IDT 更快速地處理這些資訊 您可以在我們網站 (www.metroplus.org/fida) 上獲得此表格的副本, 或者可連絡會員服務部索取表格副本 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 121

第 7 章 : 要求我們支付 承保服務 項目或藥物費用 將您的支付要求連同您的任何帳單或收據傳送至我們以下地址 : MetroPlus 保健計劃 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 10038 收件者 : 客戶服務您必須在得到服務 項目或藥物後的 365 天內, 向我們提交您的請求 C. MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 將作出承保決定 當 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 收到您的支付要求, 將審核要求並作出承保決定 這意味著 Met roplus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 將決定您的健康護理或藥物是否應該在計劃承保範圍內 Metro Plus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 亦將決定您必須支付健康護理或藥物的金額 ( 如果適用 ) MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 如果需要更多資訊, 將告知於您 如果 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 決定您的服務 項目或藥物在承保範圍內且您已遵循所有規則, 計劃將支付費用 若您已支付服務 項目或藥物費用,MetroPlus FIDA Plan 將向您傳送您支付的費用的支票 如果您尚未支付服務 項目或藥物費用,MetroPl us FIDA Plan 將直接支付費用 第 3 章第 32 頁描述了為使您的醫療服務得到承保, 您需要遵守的規則 第 5 章第 112 頁講述您獲得 Medicare D 部分處方藥承保的規則 如果 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 決定計劃不應支付服務 項目或藥物費用, 計劃將致函於您, 向您解釋原因 信函亦將說明您有權提起上訴 瞭解承保決定資訊, 請參閱第 9 章第 178 頁 (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 122

第 7 章 : 要求我們支付 承保服務 項目或藥物費用 D. 您可就承保決定提起上訴 如果您認為 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 拒絕您的支付要求犯了錯, 您可要求 MetroPlus FIDA Plan 變更決定 這稱為提起上訴 如果您對於 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 決定計劃理應支付的金額有異議, 您亦可提起上訴 上訴流程為包含詳細流程和重要時限在內的正式流程 欲瞭解更多提出上訴的相關資訊, 請參閱第 9 章第 177 頁 如果您希望對獲得服務或項目補償費用事宜進行上訴, 則閱讀第 178 頁 如果您希望對獲得藥物補償費用事宜進行上訴, 則切換到第 188 頁 您可能向 MetroPlus FIDA Plan 提起上訴, 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 亦可向您免費提供此方面資訊和援助 欲連絡 I CAN, 請致電 1-844-614-8800 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614-8800 ) (3432),(TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 123

第 8 章 : 您的權利和責任 第 8 章 : 您的權利和責任 目錄 簡介... 126 A. 您有權按照自己的需求取得相關資訊... 126 A. 您有權按照自己的需求取得相關資訊... 127 A. Ou gen dwa pou w jwenn enfòmasyon nan yon fason ki reponn a bezwen ou yo... 128 A. Avete il diritto di ricevere informazioni in modalità adeguate alle vostre esigenze... 129 A. 가입자는자신의필요를충족하는방식으로정보를받아볼권리가있습니다... 130 A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades... 131 A. Вы имеете право получать информацию удобным для вас способом.... 132 B. 我們一定會時刻以敬重 公平的方式對待您, 並維護您的尊嚴... 134 C. 我們必須確保您能及時獲得承保範圍內的服務 項目和藥品... 135 D. 我們必須為您的個人健康資訊保密... 136 我們如何保護您的健康資訊... 136 您有權查閱自己的醫療記錄... 136 E. 我們必須向您提供 MetroPlus FIDA Plan 網絡內提供者以及您的承保服務的相關資訊... 143 F. 網絡提供者不可直接向您收取任何費用... 144 G. 您有權隨時退出 MetroPlus FIDA Plan... 144 H. 您有權對您的醫療保健情況做出決定... 144 您有權瞭解可供您選擇的醫療方案種類並從中做出選擇... 144 如果您對於自己的醫療保健情況無法進行抉擇, 您有權將自己的需求告知我們... 145 如果您的指示未獲遵從, 該如何處理... 146 I. 您有權請求協助... 146 J. 您有權提起申訴以及要求我們重新考慮所作出的決定... 146 (3432) TTY: 711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 124

第 8 章 : 您的權利和責任 如果您認為自己受到了不公正待遇或者您的權利受到了損害, 您該如何做... 146 如何獲得有關您的權利的更多資訊... 147 如何獲得協助瞭解您的權利或執行您的權利... 147 K. 您有權建議變更... 147 L. 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您亦有一些責任... 148 (3432) TTY: 711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 125

第 8 章 : 您的權利和責任 簡介 在本章中, 您將瞭解到作為 MetroPlus FIDA Plan 會員所享有的權利及承擔的責任 MetroPlus FIDA Plan 必須尊重您的權利 A. 您有權按照自己的需求取得相關資訊 我們必須以您可以理解的方式通告您有關 MetroPlus FIDA Plan 的福利和您的權利 只要您是 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 我們每年都必須通告您有關您的權利的資訊 在保險生效日期之前, 我們一定會透過書面方式向您介紹您所享有的權利及其行使方式 您有權獲得 MetroPlus FIDA Plan 變更的最新資訊 這包括您擁有取得關於行銷 推廣以及會員宣傳資料等年度更新資訊的權利 這同時意味著, 如果您所接受服務的方式發生重大變化, 您有權在該變化生效前至少 30 天取得相應的通知 您有權要求我們對本計劃的所有選項 規定和福利內容進行全面的解釋說明, 必要時包括在具有相關資質的口譯人員的幫助下進行解釋說明 欲取得您可以理解的資訊, 請聯絡會員服務部 MetroPlus FIDA Plan 代表可以用不同語言回答問題 我們的計劃也會向您提供以英語以外的語言及以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的資料 我們的材料已被翻譯成西班牙語 中文 海地克裡奧爾語 韓語 俄語和義大利語 要獲得其他語言或格式的材料, 請聯絡會員服務部 他們會確保您獲得您想要的資料 如您由於語言問題或殘疾而不能取得 MetroPlus FIDA Plan 資訊, 而您想提起申訴, 請致電 Medicare 電話 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 電話每週 7 天, 每天 24 小時均可接受申訴 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 如果您想向 Medicaid 提出申訴, 您可以致電 Medicaid, 電話 :1-800-541-2831 TTY 使用者請致電 1-877-898-5849 (3432) TTY: 711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 126

第 8 章 : 您的權利和責任 A. 您有權按照自己的需求取得相關資訊 我們必須以您可以理解的方式通告您有關 MetroPlus FIDA Plan 的福利和您的權利 只要您是 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 我們每年都必須通告您有關您的權利的資訊 在保險生效日期之前, 我們一定會透過書面方式向您介紹您所享有的權利及其行使方式 您有權獲得 MetroPlus FIDA Plan 變更的最新資訊 這包括您擁有取得關於行銷 推廣以及會員宣傳資料等年度更新資訊的權利 這同時意味著, 如果您所接受服務的方式發生重大變化, 您有權在該變化生效前至少 30 天取得相應的通知 您有權要求我們對本計劃的所有選項 規定和福利內容進行全面的解釋說明, 必要時包括在具有相關資質的口譯人員的幫助下進行解釋說明 欲取得您可以理解的資訊, 請聯絡會員服務部 MetroPlus FIDA Plan 代表可以用不同語言回答問題 我們的計劃也會向您提供以英語以外的語言及以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的資料 我們的材料已被翻譯成西班牙語 中文 海地克裡奧爾語 韓語 俄語和義大利語 要獲得其他語言或格式的材料, 請聯絡會員服務部 他們會確保您獲得您想要的資料 如您由於語言問題或殘疾而不能取得 MetroPlus FIDA Plan 資訊, 而您想提起申訴, 請致電 Medicare 電話 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 電話每週 7 天, 每天 24 小時均可接受申訴 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 如果您想向 Medicaid 提出申訴, 您可以致電 Medicaid, 電話 :1-800-541-2831 TTY 使用者請致電 1-877-898-5849 (3432) TTY: 711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 127

MANYÈL PATISIPAN MetroPlus FIDA Plan A. Ou gen dwa pou w jwenn enfòmasyon nan yon fason ki reponn a bezwen ou yo Nou dwe pale w de benefis MetroPlus FIDA Plan yo ak dwa ou genyen nan yon fason ou ka konprann. Nou dwe pale w de dwa ou yo chak ane depi ou se yon Patisipan nan MetroPlus FIDA Plan. Nou dwe pale w tou de dwa ou yo ak kijan pou w egzèse dwa ou yo alekri anvan dat kouvèti a rantre anvigè. Ou gen dwa pou w resevwa enfòmasyon atan sou chanjman nan MetroPlus FIDA Plan. Sa gen ladan dwa pou w resevwa mizajou chak ane sou materyèl Komèsyalizasyon, Sansibilizasyon ak Kominikasyon Patisipan yo. Sa vle di tou ou gen dwa pou w resevwa avi sou tout chanjman enpòtan nan fason y ap ba w sèvis yo omwen 30 jou anvan dat chanjman an sipoze anvigè a. Ou gen dwa pou yo eksplike w tout opsyon, règleman ak benefis plan yo nèt, san bliye avèk èd yon entèprèt kalifye si li nesesè. Pou w jwenn enfòmasyon nan yon fason ou ka konprann, tanpri rele Sèvis pou Patisipan an. MetroPlus FIDA Plan gen moun ki ka reponn kesyon nan diferan lang. Plan nou an kapab ba w tou materyèl nan lòt lang ki pa angle ak nan fòma tankou gwo lèt, Braille, oswa odyo. Dokiman nou yo tradui nan lang panyòl, chinwa, kreyòl ayisyen, koreyen, ris ak italyen. Pou mande yo voye dokiman pou ou nan yon lòt lang oswa yon lòt fòma, rele Sèvis Patisipan. Yo pral asire ou resevwa sa ou bezwen an. Si ou gen difikilte pou w jwenn enfòmasyon nan MetroPlus FIDA Plan akòz pwoblèm lang oswa enfimite epi ou vle depoze yon doleyans, rele Medicare nan 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ou ka rele 24 sou 24, 7 jou sou 7. Itilizatè TTY dwe rele 1-877-486-2048. Si w vle depoze yon plent nan Medicaid, ou ka rele Medicaid nan 1-800-541-2831. Itilizatè TTY yo, rele 1-877-898-5849. Si w gen kesyon, tanpri rele MetroPlus FIDA Plan nan 1-844-288-FIDA (3432), (TTY: 711), Lendi- Samdi 8am-8pm. Apre 8pm, Dimanch & Jou Ferye: Sèvis Repons Medikal 24 sou 24 nan nimewo ki ekri anwo a. Apèl la gratis. Pou plis enfòmasyon, vizite www.metroplus.org/fida. 128

MetroPlus FIDA Plan MANUALE DEL PARTECIPANTE A. Avete il diritto di ricevere informazioni in modalità adeguate alle vostre esigenze Siamo tenuti a spiegarvi in maniera comprensibile le prestazioni del MetroPlus FIDA Plan e i vostri diritti. È nostro dovere comunicarvi i vostri diritti in ogni anno della vostra partecipazione al MetroPlus FIDA Plan. Dobbiamo inoltre illustrarvi tutti i vostri diritti e le modalità per esercitarli in forma scritta prima della data di validità della copertura. È vostro diritto ricevere tempestivamente le informazioni relative a variazioni del MetroPlus FIDA Plan, che comprende anche il diritto di ricevere aggiornamenti annuali apportati a materiali di marketing, attività di prossimità e comunicazioni per il partecipante. Vi rientra anche il diritto a ricevere comunicazione di qualsiasi variazione rilevante in merito alle modalità di erogazione dei servizi almeno 30 giorni prima della data prevista di validità di tale variazione. È vostro diritto ottenere una spiegazione completa di tutte le opzioni, le regole e le prestazioni del piano, anche tramite l impiego di un interprete qualificato, se occorre. Per ottenere le informazioni in modalità comprensibile, siete invitati a rivolgervi ai Servizi per i partecipanti. MetroPlus FIDA Plan dispone di personale in grado di rispondere alle domande in diverse lingue. Il nostro piano fornisce materiali in lingue diverse dall inglese e in formati come caratteri grandi, Braille e audio. I nostri materiali sono tradotti in spagnolo, cinese, haitiano, creolo, coreano, russo e italiano. Per richiedere l invio dei materiali in un altra lingua o in un formato alternativo, siete invitati a rivolgervi ai Servizi per i partecipanti, che provvederanno perché riceviate quanto vi occorre. Se avrete riscontrato difficoltà nell ottenere informazioni da MetroPlus FIDA Plan per problemi linguistici o disabilità e desiderate presentare un reclamo, contattate Medicare al numero 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). È possibile telefonare 24 ore al giorno 7 giorni su 7. Gli utenti TTY devono chiamare il numero 1-877-486-2048. Se desiderate presentare un reclamo presso Medicaid, potete rivolgervi a Medicaid al numero 1-800-541-2831. Gli utenti TTY possono contattare il numero 1-877-898-5849. Per chiarimenti, è possibile contattare MetroPlus FIDA Plan al numero 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), da lunedì a sabato dalle 8 alle 20. Dopo le 20, la domenica e nei giorni festivi: Servizio di segreteria medica 24 su 24, 7 giorni su 7 al numero sopra indicato. La telefonata è gratuita. Per maggiori informazioni, è possibile visitare la pagina www.metroplus.org/fida. 129

MetroPlus FIDA 플랜가입자핸드북 A. 가입자는자신의필요를충족하는방식으로정보를받아볼권리가있습니다. 저희는 MetroPlus FIDA 플랜혜택에대해가입자가이해할수있도록설명할의무가있습니다. 또한가입자가 MetroPlus FIDA 플랜에가입한연도마다가입자권리에대해설명해야합니다. 또한보험적용의효력발생일이전에서면으로가입자의모든권리와권리를행사하는방법을알려드려야합니다. 가입자는 MetroPlus FIDA 플랜변경사항에대한정보를적시에받을권리를가집니다. 여기에는마케팅, 대외활동, 및가입자통신자료등에대한연간업데이트에대한권리도포함됩니다. 이는어떠한중대한변경이있을시그변경에대한효력발생전적어도 30 일이전에그러한변경에대한통보를받을권리가있다는의미입니다. 필요한경우, 자격을갖춘통역사서비스를이용하는것을포함하여가입자는모든플랜옵션, 규칙, 혜택에대한완전한설명을들을권리를가집니다. 이해할수있는방식으로정보를얻으려면, 가입자서비스에연락하여주십시오. MetroPlus FIDA 플랜에는다양한언어로질문에답변할수있는직원들이있습니다. 저희플랜은영어이외의언어및큰활자, 점자또는음성과같은형식으로도자료를제공합니다. 본자료는스페인어, 중국어, 아이티프랑스어, 한국어, 러시아어, 이탈리아어로번역되어있습니다. 본자료를다른언어나다른형식으로보내달라고요청하려면가입자서비스로문의하십시오. 귀하에게필요한자료를받을수있습니다. 언어문제나장애로인해 MetroPlus FIDA 플랜으로부터정보를얻는데문제가있거나불만사항을접수하려는경우, Medicare 로전화하십시오 (1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)). 24 시간연중무휴로문의하실수있습니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 로문의하십시오. Medicaid 에불만사항을접수하려면 1-800-541-2831 로문의하시면됩니다. TTY 사용자는 1-877-898-5849 로문의하십시오. 궁금한사항은 MetroPlus FIDA 플랜에문의하십시오. 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), 월요일 - 토요일오전 8 시 오후 8 시. 오후 8 시이후, 일요일및휴일 : 위에나오는번호로 24 시간의료응답서비스가제공됩니다. 통화는무료입니다. 자세한내용은 www.metroplus.org/fida 를참조하십시오.130

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan MetroPlus FIDA A. Usted tiene derecho a obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades Debemos proporcionarle información acerca de los beneficios del Plan MetroPlus FIDA y sus derechos de una manera que sea comprensible para usted. Debemos informarle acerca de sus derechos cada año en el que sea participante del Plan MetroPlus FIDA. También debemos proporcionarle información acerca de todos sus derechos y cómo ejercerlos, por escrito y antes de la fecha en que su cobertura se haga efectiva. Usted tiene derecho a obtener información oportuna acerca de los cambios en el Plan MetroPlus FIDA. Esto incluye el derecho a obtener actualizaciones anuales con respecto a los materiales de Comercialización, Alcance y Comunicaciones al participante. Esto también significa que usted tiene el derecho a obtener avisos sobre cualquier modificación significativa en la manera en que se prestan los servicios, con una antelación mínima de 30 días previos a la fecha prevista para la modificación. Usted tiene derecho a que le expliquen completamente todas las opciones de planes, reglas y beneficios, entre los que figura la asistencia de un intérprete de idiomas calificado, si es necesario. Para obtener información de una manera que usted pueda comprender, llame a Servicios al Participante. El Plan MetroPlus FIDA tiene personal que puede responder sus preguntas en diferentes idiomas. Nuestro plan también puede proporcionarle materiales en otros idiomas además del inglés y en otros formatos como impresiones con letras grandes, braille o audio. Nuestros materiales están traducidos al español, chino, criollo haitiano, coreano, ruso e italiano. Para solicitar que se le envíe el material en otro idioma u otro formato, póngase en contacto con Servicios al Participante. Ellos se encargarán de que usted reciba lo que necesite. Si tiene problemas para obtener información sobre el Plan MetroPlus FIDA debido a problemas con el idioma, o a que tiene alguna discapacidad y desea presentar un reclamo, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usted puede llamar las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si desea presentar una queja ante Medicaid, puede llamar a Medicaid al 1-800-541-2831. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-898-5849. Si tiene preguntas, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432) (TTY: 711), de lunes a sábado, de 8 a. m. a 8 p. m. Después de las 8 p. m., domingos y días festivos: Servicio de Recepción de Llamadas Médicas, las 24 horas, 7 días a la semana, al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para más información, visite www.metroplus.org/fida. 131

A. Вы имеете право получать информацию удобным для вас способом. Мы обязаны проинформировать Вас о страховых выплатах Плана MetroPlus FIDA и ваших правах в понятной вам форме. Мы обязаны информировать Вас о Ваших правах каждый год, пока вы являетесь участником Плана MetroPlus FIDA. Мы также обязаны письменно проинформировать Вас обо всех ваших правах и о том, как их применять, до начала срока действия программы. Вы имеете право своевременно получать информацию об изменениях в работе Плана MetroPlus FIDA. Это право включает получение ежегодных обновлений маркетинговых материалов, а также информационных материалов и контактных данных для участников. Это также означает, что у Вас есть право на получение уведомления о любом значительном изменении способа предоставления Вам услуг, как минимум, за 30 дней до вступления такого изменения в силу. Вы имеете право получить полное объяснение всех возможностей, правил и страховых выплат Плана, в том числе с помощью услуг квалифицированного переводчика, если таковые необходимы. Чтобы получить доступную для Вас информацию, пожалуйста, обратитесь в Службу поддержки участников. В Плане MetroPlus FIDA работают сотрудники, которые могут отвечать на вопросы на разных языках. Наш План может предоставить письменные материалы на других языках, а также в других форматах, например, напечатанные шрифтом Брайля, крупным шрифтом, или в аудиоформате. Наши материалы переведены на испанский, китайский, гаитянский, корейский, русский и итальянский языки. Чтобы запросить данные материалы на другом языке или в другом формате, позвоните в Службу поддержки участников. Они отправят Вам все необходимое. Если у Вас возникли сложности с получением информации от Плана MetroPlus FIDA из-за языкового барьера или ограниченных возможностей, и вы хотите подать жалобу, позвоните в Medicare по номеру 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно, без выходных. Пользователям телетайпа следует звонить по номеру 1-877-486-2048. Если Вы хотите подать жалобу на Medicaid, Вы можете позвонить в офис Medicaid по номеру 1-800-541-2831. Если Вы пользуетесь телетайпом, позвоните по номеру 1-877-898-5849. Если у Вас возникли вопросы, звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру 1-844-288-FIDA (3432) (телетайп: 711) с понедельника по субботу с 08:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и в праздничные дни: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный. Для получения дополнительной информации, посетите веб-сайт www.metroplus.org/fida. 132

第 8 章 : 您的權利和責任 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 133

第 8 章 : 您的權利和責任 B. 我們一定會時刻以敬重 公平的方式對待您, 並維護您的尊嚴 MetroPlus FIDA Plan 必須遵守法律, 保護您免受歧視或不公平待遇 我們不會因為下列原因而歧視會員 : 年齡 申訴情況 行為 理賠經歷 膚色 民族 可保性證明 基因遺傳資訊 性別認同 服務區域內的地理位置 健康狀況 婚姻狀況 病史 精神狀況 心理或生理缺陷 國籍 種族 醫療保險情況 宗教 性別 性取向 服務使用情況 MetroPlus FIDA Plan 規定, 您有權免於任何作為遏制 強制 紀律 方便或報復等形式的身體限制或隔離 您有權不受到忽視 恐嚇 身體上或言語上的侮辱 不當對待或利用 您亦有權獲得能夠展現出對您理解 尊重以及充分尊重您的尊嚴 隱私及個性的服務方式 我們無權拒絕為您提供服務或者因為您正當行使權利的行為對您進行懲罰 您的權利執行將不會給 MetroPlus FIDA Plan 及其提供者 紐約州或 CMS 向您提供或安排服務帶來負面影響 為獲得更多相關資訊, 或者如果您對歧視或不公平對待仍有擔心, 請致電 1-800-368-1019 (TTY 使用者致電 1-800-537-7697) 與美國衛生與人力資源部人權辦公室取得連絡 有關更多資訊, 您還可以瀏覽 http://www.hhs.gov/ocr 您亦可致電當地民權辦公室, 電話是 1-800-368-1019(TDD 使用者致電 1800-537- 7697) 如果您行動不便, 接受醫療服務或與提供者連絡較為困難時, 請致電會員服務部獲得協助 如果有令您不滿意之處, 如輪椅通道無法使用, 您亦可連絡會員服務部獲得協助 您可致電會員服務部, 電話是 1-844-288-FIDA (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者請致電 711 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 134

第 8 章 : 您的權利和責任 C. 我們必須確保您能及時獲得承保範圍內的服務 項目和藥品 如果您在合理的時長範圍內無法獲得我們的服務, 我們必須支付網絡外的護理服務 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您享有以下權利 : 您有權以您能夠理解的語言和文化, 在適當護理場所 ( 包括家裡和社區內 ) 接受醫療必須的服務 項目和藥品以滿足您的需求 您有權在 MetroPlus FIDA Plan 網路內選擇一位初級管理提供者 (PCP) 網絡內提供者即與 MetroPlus FIDA Plan 合作的提供者 您也可以要求我們為您指定一位 PCP» 致電會員服務部或翻閱 提供者和藥房名錄 瞭解哪些提供者目前接受新新病患 您有權作提供者和承保相關決定, 這包括有權在我們網絡內選擇和更換提供者 您有權去看婦科醫生或其他女性保健專科醫生而無需轉診» 轉診是指獲得您的主治醫生去往另一個提供者那就診的核准 MetroPlus FIDA Plan 並不要求轉診» 事先許可是指在您接受某些服務 物品或藥物, 或者接受網絡外提供者所提供的服務前, 必須得到您的跨學科團隊 MetroPlus FIDA Plan, 或者其他特定提供者的同意 您有權接受其他無須獲得事先許可 ( 諸如突發事件 緊急護理需求 服務區域外透析服務等 ) 以及到初級護理提供者那裏就診的服務 如需瞭解更多需要事先核准的服務以及無需事先核准的服務相關資訊, 請參閱第 4 章低 51 頁 您有權在合理的時間內, 獲得網絡內提供者提供的承保服務» 其中包括在得到專科醫生提供的及時服務 您有權透過呼叫服務電話連線您的提供者 您還可致電 MetroPlus FIDA Plan 護士諮詢熱線 ( 全天候開放接聽 ), 獲得所需的緊急 急需的護理或協助 您有權在我們網絡內藥房中的任一家按處方買藥, 藥店不得有長時間耽擱 您有權在無物理障礙的情況下接受護理 這包括能自由出入提供者辦公室的權利 如果您因殘障或其他原因而行動受到限制, 您有權享有按照美國殘疾人法案設定的無障礙通道 您有權使用包含能滿足您的無障礙通道需求 交流和時間需求的主要和專家提供者在內的全面網絡系統 您有權在獲得護理 與 MetroPlus FIDA Plan 及提供者交流, 以及獲得有關您的護理和承保資訊時, 得到合理的方便措施 您有權知曉獲得您所需的服務的地點 時間和方式, 包括如果您所需的提供者並不在 MetroPlus FIDA Plan 網絡內, 您如何從網絡外提供者處獲得承保福利 瞭解網絡外提供者相關資訊, 請參閱第 3 章第 37 頁 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 135

第 8 章 : 您的權利和責任 第 9 章第 171 節向您介紹如果您未在合理時間內獲得服務 項目或藥品, 您該怎麼處理 第 9 章第 173 節亦向您講述了如果我們拒絕您的服務 項目或藥品承保而您對此決定存有異議的情況下, 您應該怎麼辦 D. 我們必須為您的個人健康資訊保密 我們將按照聯邦法律及紐約州法律保護您的個人健康資訊 在治療期間, 您有權不向我們公開您的隱私資訊, 並有權要求我們對您所有的醫療記錄及溝通資訊予以保密 您的個人健康資訊包括您在加入 MetroPlus FIDA Plan 時提供給我們的資訊 還包括您與提供者之間的對話內容 您的醫療記錄以及其他醫療及健康資訊 您有權獲得資訊並管理您的健康資訊的使用方式 我們向您提供一份名為 隱私做法通告 的書面通知檔案, 以向您說明上述相關權利 這份通知亦將說明我們如何為您的健康資訊保密 您有權要求 MetroPlus FIDA Plan 下任何包含受保健康資訊透過其他方式送達或送達至其他地址 我們如何保護您的健康資訊 我們保證, 任何人未經授權無法瀏覽或變更您的醫療記錄 通常情況下, 我們不會向未給您提供醫療服務或者未替您支付相關醫療費用的任何人提供您的健康資訊 如果我們需要向這些人士提供您刀鋒健康資訊, 我們必須事先獲得您的書面許可 書面許可可以由您或由您授予法律權力代您作出決定的人士發出 某些特殊情況下, 我們無需事先獲得您的書面許可 這些例外情況是法律允許或要求的» 我們需要向檢查護理品質的政府機構公開健康資訊» 我們需要向 Medicare 和 Medicaid 提供您的健康和藥品資訊 如果 Medicare 或 Medicare 出於研究或其他目的公開您的資訊, 將根據聯邦法令執行 您有權要求獲得 MetroPlus FIDA Plan 如何公開您的健康和其他資訊的相關資訊 您有權查閱自己的醫療記錄 您有權查閱自己的醫療記錄並獲得記錄的副本 您有權要求我們對您的醫療記錄進行更新或更正 如果您提出該請求, 我們會同您的醫療服務提供者進行溝通, 確定是否應做出相應的修改 您有權瞭解自己的健康資訊是否已經提供以及如何提供給他人 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 136

第 8 章 : 您的權利和責任 如果您對您的個人健康資訊有任何疑問或顧慮, 請致電會員服務部 :-844-288-FIDA (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者請致電 711 MetroPlus 健康計劃隱私權聲明 MetroPlus 尊重您的隱私權 本聲明描述我們處理所接收的關於您的非公開個人財務和健康資訊 ( 資訊 ) 的方式, 以及我們如何按照紐約州保險法 ( 法規 169) 的要求對這些資訊進行保密和保護 我們收集和可能透露的資訊類別 MetroPlus 從如下來源收集關於您的資訊 : 您在申請及其他表格中提供給我們的或者您告訴我們的資訊 ; 關於您與我們 與我們的合作保健提供商以及其他方面之間的交易的資訊 我們如何處理您的資訊 除了法律許可的情況外, 我們不把關於我們的成員以及前成員的資訊透露給任何人 我們按法律許可的方式把這些資訊用於健康計劃, 例如 : 提供您作為 MetroPlus 保健計劃會員應獲得的保健福利 ; 例如, 安排您需要的治療 為您獲得的服務付款 ; 就您作為 MetroPlus 會員可參加的計劃和可獲得的服務與您通訊 ; 管理我們的業務和遵守法律法規要求 我們如何保護您的隱私 我們只允許需要使用您的資訊執行 MetroPlus 業務或遵守法律法規要求的員工或其他人瀏覽這些資訊 違反我們的隱私政策和程序的員工將受到處罰並可能被解雇 我們還按照州和聯邦法規使用物理防護 電子防護和程序防護對資訊實施保密和保護 前會員 當您的 MetroPlus 會員資格終止時, 您的資訊將仍然像現會員的那樣受到我們的政策和程序的保護 您可以使用下面的地址或電話號碼聯絡 MetroPlus 來 : 索取關於我們的隱私政策和程序的更多資訊, 向我們提交隱私相關投訴, 或 申請 ( 書面 ) 檢視我們儲存的關於您的資訊. Customer Services MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 10038 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 137

第 8 章 : 您的權利和責任 普通電話 :1-800-303-9626, 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 Medicare 會員 :1-866-986-0356, 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 FIDA 會員 :1-844-288-3432, 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 TTY:711 電子郵件 :PrivacyOfficer@metroplus.org 對於有聽力或語言問題的人, 請致電我們的 TTY 號碼 :711 對於視力受損的人, 我們還提供了大字型印刷或音訊格式的宣傳冊 您還可以透過其他語言免費獲得該資訊 Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. 您可免費取得此資訊的其他語言版本 Вы также можете получить эту информацию бесплатно на других языках. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. يمكنك تلقي هذه المعلومات بلغات أخرى مجان ا. (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 138

第 8 章 : 您的權利和責任 本通知介紹如何使用和披露您的醫療資訊以及您如何獲得這些資訊 請仔細閱讀 I. 我們的法律責任 MetroPlus 保健計劃健康資訊保密準則通知 法律規定,MetroPlus 必須保護您健康資訊的隱私 MetroPlus 還必須向您提供詳細介紹我們法律責任和保密準則的本通知 本通知將介紹 MetroPlus 可能如何使用和透露 ( 披露 ) 您的受保護健康資訊 ( PHI ) 法律規定,MetroPlus 必須遵守目前隱私聲明中的準則 II. 我們可能會如何使用和披露有關您的健康資訊 A. MetroPlus 必須向以下人員披露您的 PHI: 您或向擁有合法權力代您行動的人 ( 您的個人代表 ); 如有需要, 美國衛生與公共服務部部長, 以確保您的隱私安全 ; 及 根據法律規定 在這種情況下的披露無需您的書面同意 根據法律規定需要披露的範例可能包括 :(a) 根據管制健康維護組織的紐約法律向政府機構披露 ;(b) 向公共衛生部門報告虐待兒童 家庭暴力 出生 死亡和各種疾病等資訊 ;(c) 回應法庭判令 陪審團傳票或行政裁決 ;(d) 根據工傷相關法律進行披露 B. MetroPlus 有權出於下列目的使用和披露您的 PHI 根據紐約法律, 某些披露需要得到您的同意, 除了出於品質保證或監督目的, 或因法律要求而向衛生部門進行披露 在為此類目的進行披露時,MetroPlus 仍須遵守為 HIV 心理健康和化學品依賴治療等相關健康資訊提供特殊隱私保護的聯邦 州及當地法律 MetroPlus 有權為您的治療 支付您的醫療保健費用及進行正當的業務操作而使用和披露健康資訊 以下是 MetroPlus 可能使用的健康資訊及使用方式的一些範例 : 1. 治療 : 我們可能使用並向您的醫療保健提供者披露您的 PHI 以便您能獲得您所需的醫療保健 例如,MetroPlus 護理經理可能需要按照您的醫囑為您安排特殊服務或醫療設備 在此情況下, 護理經理可能需要與服務提供者討論您的病情和特殊需求, 以便確保您獲得您所需的正確服務或設備 我們同樣會向我們的藥房和牙科福利管理者提供有限的 PHI, 以便其為您提供會員福利和服務 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 139

第 8 章 : 您的權利和責任 2. 付款 :MetroPlus 使用並披露您的 PHI 以支付您保健計劃承保服務的費用 例如, 為您提供治療的醫療保健提供者將為其提供的服務向我們寄送帳單, 其中就包含了 PHI MetroPlus 使用此資訊來決定該服務是否屬於計劃承保範圍, 及 MetroPlus 應支付的費用 我們還可能檢視您醫生或醫院處的醫療記錄, 以決定該服務是否有醫療必要, 或者驗證是否為緊急醫療情況 此外,MetroPlus 還可能在計劃需要解釋或解決付費糾紛時向您的服務提供者或其計費代理披露您的 PHI 3. 醫療保健營運 :MetroPlus 可能在需要時使用和披露您的健康資訊, 以保證您收到必要且高品質的醫療保健服務 這些活動可能按照與 MetroPlus 的合約由我們的員工或業務夥伴進行 當根據法律要求進行資訊披露, 如在收到傳票或法院命令要求這麼做時 與您保健相關的恰當授權代表 此類披露可能發生於您喪失行為能力 您的醫療保健出現緊急情況或您同意將此資訊提供給另一個人時 以 MetroPlus 的名義履行責任或實現功能的業務夥伴 MetroPlus 的業務夥伴均有法律和合約義務對您的資訊保密, 且不允許在除 MetroPlus 規定的情況外使用此資訊 MetroPlus 可能使用您的資訊就以下相關事宜連絡您 : 1. 提醒 :MetroPlus 可能使用並披露您的 PHI( 例如, 透過給您打電話或寄信 ) 來提醒您治療預約, 或提醒您安排常規體檢或免疫的預約, 或提供治療替代方案 ( 選擇 ) 的資訊, 或提供其他您可能感興趣的健康相關福利和服務 2. 健康相關產品或計劃 :MetroPlus 可能向您提供醫療治療 計劃產品和服務的資訊 向您提供的資訊都須遵守相關法律限制 3. 用於公共安全的活動並根據法律要求報告或預防疾病爆發 4. 根據聯邦 州或當地法律要求, 用於報告虐待 忽視或家庭暴力的受害者 此類資訊僅與法律要求的恰當機構分享 5. MetroPlus 的品質管制部門可能使用您的健康資訊來協助提升計劃的品質 資料和業務進程 例如, 我們的品質管制人員或合約護理監察員可能會檢視您的醫療記錄並對向您和所有計劃會員提供的護理品質進行評估 III. 在其他情況下使用及披露您的資訊需要您的授權 根據法律要求,MetroPlus 須獲得您的書面核准 ( 授權 ) 才能使用或披露您的 PHI, 以用於任何未列入本通知任一種類的目的 您可以隨時透過寫信給 MetroPlus 保密官員撤回 ( 撤銷 ) 此授權 在 MetroPlus 收到您的信件的即日起該信件立即生效, 但我們不能撤回任何已披露的資訊 IV. 您的其他健康資訊隱私權 A. 檢視並獲得一份您的 PHI 的副本 在大多數情況下, 您有權檢視或獲得一份我們可用於做出關於您的決定的健康資訊 該申請須以書面形式寄送到下列地址的 MetroPlus 保密官員處 如果我們沒有您的 PHI 但我們知道誰有, 我們將告訴您應該向誰索取 在收到您的書面申請後, 我們將在 30 日內作出答覆 在某些情況下, 我們可能拒絕您的申請 如果我們拒絕了您的申請, 我們會以書面形式告知您拒絕的理由, 並解釋您擁有要求審查該拒絕的權力 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 140

第 8 章 : 您的權利和責任 在法律允許的範圍內, 我們將向您收取.75(75 美分 ) 每頁副本的費用 在您同意且提前支付的情況下, 我們可能給您一份 PHI 的摘要或解釋, 而不是您所要求的 PHI MetroPlus 還可能向您或您指定的第三方提供一份您病例的電子版副本 對於傳送您的電子版健康資訊,MetroPlus 可能收取合理的費用 B. 如果您認為您的 PHI 中出現了錯誤或重要資訊缺失, 且我們也認可, 您可以申請對 PHI 進行更正或更新 ( 修正 ) 您須將申請及修正理由以書面形式寄送到下列地址的 MetroPlus 保密官員處 在收到您的申請後, 我們將在 60 日內作出答覆 如果我們無法在 60 日內採取行動, 我們會將期限延長最多不超過 30 日 如果我們需要延長時間, 我們將會通知您這一延誤及我們最終能完成您所申請的行動的日期 如果我們核准了您的申請, 我們將會對您的 PHI 進行修改並告知您 如果我們知道或您告知我們還有其他人收到了我們同意修正的 PHI, 我們同樣會將更正結果通知他們 如果沒有書面申請或申請中沒有足以支援修改的理由, 我們可能拒絕您的申請 此外, 如果為以下情況, 我們也可能拒絕您的申請 : 該資訊並非由我們建立, 除非不再能夠獲得建立這些資訊的個人或組織來進行更正 ; 該資訊屬於您無權檢視或複製的記錄 ; 法律禁止我們披露該 PHI; 或 該 PHI 是準確且完整的 我們的書面拒絕將說明拒絕申請的理由, 並解釋您擁有提出書面異議聲明的權力 如果您沒有提出書面異議聲明, 您有權要求將您的申請信和我們的拒絕信附於未來的所有 PHI 披露中 C. 獲得一份我們已披露了有關您的 PHI 的披露清單 ( 記錄 ) 該清單不會包括我們直接向您或您的個人代表或任何您已授權的個人直接提供 PHI 的記錄 此外, 該清單將不包括出於治療 付款或醫療保健營運目的進行的披露, 或者出於國家安全目的, 向更正或執法人員進行的披露, 或者 2003 年 4 月 14 前進行的披露 要獲得披露記錄, 您須寄送一份書面申請至下列地址的 MetroPlus 保密官員處 您的申請須指定清單的時間段, 但不得長於六年且不包括 2003 年 4 月 14 日前的記錄 MetroPlus 將盡力在 60 日內完成您的申請 如果需要額外時間, 我們會延長最多不超過 30 日來完成這一申請 您在 12 個月內第一次要求提供披露清單時, 該清單是免費的 在提供免費清單的 12 個月內再次要求提供清單, 我們將向您索取一定費用 我們將告知您額外清單的費用, 您可以選擇在費用產生前撤回或修改您的申請 D. 要求 MetroPlus 在治療 付款和醫療保健營運時限制或限定對您 PHI 的使用或披露 我們會考慮您的要求, 但我們沒有必須同意這一要求的法律義務 如果我們同意, 我們將遵從您的要求, 除非服務提供者需要這些資訊來為您提供緊急治療或根據法律進行披露 如欲要求限制使用和披露, 請寫申請信至 MetroPlus 保密官員處 您在申請中必須告訴我們 : (1) 您想要限制什麼資訊 ;(2) 您想要限制我們的使用 披露還是兩者都有 ;(3) 您想要向誰限制此資訊 例如, 向您的配偶或父母 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 141

第 8 章 : 您的權利和責任 E. 要求保密通訊 您有權要求我們以某種方式或在某個地點就 PHI 事宜與您溝通 例如, 您可以要求我們僅使用您的工作電話與您連絡, 或僅將信件寄送到特定地址 我們會儘量滿足力所能及的所有合理請求 想要求保密通訊, 請連絡會員服務部 :1-800-303-9626 (TDD 1-800-881-2812 或 711) 要求更換或修改此類保密通訊方式的申請須以書面形式寄送到下列地址 F. 獲得一份本聲明的紙本副本 您可以透過連絡會員服務部隨時獲得一份本聲明的紙本副本 :1-800- 303-9626 (TDD 1-800-881-2812 或 711) V. 保密準則和本聲明的變更 我們保留根據法律隨時變更我們的保密準則和本聲明的權力 這些變更將適用於所有我們持有的您的資訊 如果我們做出重大變更, 我們將以郵件或電子形式 ( 如果您在該變更生效前有過此類指定通訊方式 ) 向您寄送一份新的聲明 VI. 投訴 如果您認為您的隱私權受到侵犯, 您可以向下列地址的保密官員處提出申訴 您也可以向美國衛生和公共服務部提出書面申訴 我們不會採取任何阻撓您申訴的行動 VII. 保密官員連絡資訊 如果您對我們的保密準則有任何疑問, 或您想要提出申訴或行使上述 IV 節 A B C D 項的權力, 請聯絡 : Customer Services MetroPlus Health Plan 160 Water Street, 3 rd Floor New York, NY 10038 普通電話 :1-800-303-9626, 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 Medicare 會員 :1-866-986-0356, 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 FIDA 會員 :1-844-288-3432, 每週 7 天, 早 8 點至晚 8 點 TTY:711 電子郵件 :PrivacyOfficer@metroplus.org 對於有聽力或語言問題的人, 請致電我們的 TTY 號碼 :711 對於視力受損的人, 我們還提供了大字型印刷或音訊格式的宣傳冊 您還可以透過其他語言免費獲得該資訊 Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. 您可免費取得此資訊的其他語言版本 Вы также можете получить эту информацию бесплатно на других языках. 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. يمكنك تلقي هذه المعلومات بلغات أخرى مجان ا. (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 142

第 8 章 : 您的權利和責任 E. 我們必須向您提供 MetroPlus FIDA Plan 網絡內提供者以及您的承保服務的相關資訊 作為 MetroPlus FIDA Plan 會員, 您有權從我處獲得最新資訊和更新 如果您不使用英語, 我們須免費為您提供您可理解的語言版本的資訊 您在接受提供者的服務時, 必要時我們須為您提供免費的口譯服務 如果您對 MetroPlus FIDA Plan 有任何疑問或者您需要口譯服務, 請致電我們的電話 1-844-288-FIDA (3432), TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該服務不收取任何費用 MetroPlus FIDA Plan 為您提供西班牙語 中文 海地克裡奧爾語 俄語 義大利語及韓語版的書面資料 我們也會向您提供以其他格式 ( 例如大字印刷 盲文或音訊 ) 編寫的資訊 如果你需要下列任何內容, 請致電會員服務部 : 關於如何選擇或變更醫療計劃的資訊 有關 MetroPlus FIDA Plan 的資訊, 包括 :» 財政資訊» 計劃會員對 MetroPlus FIDA Plan 的評級» 會員的申訴數量資訊» 如何退出 MetroPlus FIDA Plan 計劃 關於我們網絡提供者及網絡內藥房的資訊, 包括 :» 如何選擇或變更初級護理提供者的資訊» 關於我們網絡提供者及藥店的資質資訊» 如何向我們的網絡內提供者付款的資訊 有關 MetroPlus FIDA Plan 網絡內服務提供者和藥房的清單, 請參見 提供者和藥房名錄 為獲得關於我們提供者或藥店的詳細資訊, 請致電會員服務部或瀏覽 www.metroplus.org/fida 進行瞭解 關於所涵蓋的服務 物品和藥物的資訊以及關於您所必須遵守的規定的資訊, 包括 :» MetroPlus FIDA Plan 承保的服務 項目和藥品» 您的保險金額及藥物用量限制» 為獲得承保的服務 物品和藥物, 您必須遵守的規定 關於相關服務 物品或藥物未涵蓋在內的原因以及您可採取的應對措施的資訊, 包括 :» 要求我們以書面形式說明相關服務 物品或藥物未涵蓋在內的原因» 要求我們對由我們做出的相關決定進行修改 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 143

第 8 章 : 您的權利和責任» 要求我們支付您收到的帳單 F. 網絡提供者不可直接向您收取任何費用 我們網絡內醫生 醫院以及其他提供者不得要求您支付承保範圍內的服務 項目或藥品費用 並且如果我們向提供者少支付或不支付提供者開出的價格, 提供者不得向您收取費用 您有權不被收取任何共付額 保費 自付費或其他分攤費用 在網絡提供者就承保的服務 物品或藥品要求您進行付款時, 相關的應對方法請參閱第 7 章的第 1134 頁或致電會員服務部 G. 您有權隨時退出 MetroPlus FIDA Plan 任何人均不得限制您退出本計劃 您可以隨時退出 AlphaCare Signature FIDA Plan 如果您退出 MetroPlus FIDA Plan, 只要您符合資格, 您仍在 Medicare 和 Medicaid 項目內 您有權透過原始 Medicare 或 Medicare Advantage 計劃最大化地享有相關醫療保健服務 您可透過處方藥計劃或 Medicare Advantage 計劃獲得您的 Medicare D 部分處方藥福利 您還有權透過包括 Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Medicaid Advantage Plus 托管長期護理或者 Medicaid Fee-For-Service( 原始 Medicaid) 等在內的其他計劃獲得 Medicaid 服務 H. 您有權對您的醫療保健情況做出決定 您有權瞭解可供您選擇的醫療方案種類並從中做出選擇 接受服務時, 您有權透過為您提供服務的醫生及其他醫療服務提供者瞭解與該服務有關的所有資訊 您也有權向能夠滿足您需求的醫生及其他提供者請求協助 這包括能夠滿足您的健康護理需求 用您能理解的方式與您進行溝通, 以及能在您進出方便的場所給予服務的提供者 您也可選擇讓一位家人或者看護者參與到您接受的服務及治療的討論中 您有權指定某人代表您就您的醫療需求提出相應的主張 瞭解您的選擇機會 您有權知曉各種治療方案 不論費用多寡, 您有權就所有現有治療方案和選擇, 與提供者商討並從提供者處獲得資訊 並且這些資訊必須以您所能理解的方式呈現 瞭解風險 您有權瞭解您所面臨的風險種類 如果對您提供的服務或治療方案是某項研究性實驗的組成部分, 我們一定會提前告知您 您有權拒絕試驗性治療 您可獲得另一意見 您有權在決定治療方案之前向另一名提供者求診 您可以說 不 您有權接受或拒絕任何治療活動 這包括您有權決定離開醫院或其他醫療機構, 即使提供者建議您不要那麼做 您亦有權選擇停止用藥 如果您拒絕治療或 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 144

第 8 章 : 您的權利和責任 者停止用藥, 您將不會被 MetroPlus FIDA Plan 除名 然而如果您拒絕接受治療或者選擇停止用藥, 所產生的任何後果全部由您自己承擔 您可以要求我們就提供者為何拒絕提供服務做出相應解釋 如果提供者未能提供您認為自己應當獲得的服務, 您有權要求我們做出相應解釋 您有權獲得一份書面解釋 如果承保服務 項目或藥品被拒絕, 您無需要求便有權獲得一份書面解釋 您可以要求我們將被拒絕的或通常不屬於本計劃內的服務 物品或藥物劃入到本服務計劃之中 這稱作承保決定 第 9 章第 178 頁講述如何要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 作出承保決定 您可參與您的護理計劃制訂 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 如果您透過 MetroPlus 管理式長期醫療保健參保 MetroPlus FIDA Plan, 您將會在加入計劃的最初 90 天或上次評估的六個月內收到一份本人綜合評估 此外, 必要之時, 您將會見您的跨學科小組, 與其一起制訂您的個人為中心的服務計劃 (PCSP) 並對此進行更新 您隨時有權要求一份新的綜合評估或您的個人為中心的服務計劃 (PCSP) 更新 欲瞭解更多資訊, 請參閱第 1 章第 8 頁 您有權要求您的提供者 您的 IDT 及 MetroPlus FIDA Plan 對於您的健康狀況及功能狀態資訊進行完善和修正 如果您對於自己的醫療保健情況無法進行抉擇, 您有權將自己的需求告知我們 有時, 人們無法就自己的醫療保健事宜做出決定 在該情況發生之前, 您可以 : 填寫書面表格, 賦予某人合法權利代您作出健康護理決定 給予您的提供者書面指示, 表明您在自己無法作出決定後希望他們怎樣處理您的健康護理服務 您可以用來作出指示的法律檔案稱為 預先指示 預先指示種類繁多, 名稱各異 例如生前預囑和保健授權書 當您加入我們的計劃, 我們將向您告知您有權作出預先指示 當更新您的個人為中心的服務計劃時, 我們亦將告知您這一權利 您無須使用預先指示, 不過如果您願意, 您可使用預先指示 以下是具體步驟 : 獲得表格 您可從您的主治醫生 律師 法律服務機構或社會工作者處獲得表格 為社會大眾提供關於 Medicare 或 Medicaid 資訊的機構, 例如美國癌症協會 紐約是衛生部和 AARP 亦可為您提供事先指示表格 您也可連絡會員服務部, 索取表格 填好表格並簽名 該表格屬於法律檔案 您應考慮請律師協助您製備該表格 將副本交給適當人士 您應將表格副本交給您的主治醫生 您還應將表格副本交給您所指定代您作出決定的人 您可能還想將表格副本交給您的好友或家庭成員 請務必在家中保留一份副本 如果您將要住院, 並已簽署了預先指示, 請將一份副本帶至醫院 醫院將詢問您是否已簽署預先指示表以及您是否將其隨身攜帶 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 145

第 8 章 : 您的權利和責任 如果您未簽署預先指示表, 醫院有可用的表格, 並將詢問您是否希望簽署一份 請記住, 您可以選擇是否簽署預先指示 如果您的指示未獲遵從, 該如何處理 MetroPlus FIDA Plan 和我們的服務提供者必須遵從您的指令 如果您已簽署了事先指示, 且您認為提供者未按照您指示中的指示內容行事的話, 您可致電 1-800-804-5447 向紐約州衛生部醫院進行投訴, 或者可致電 1-866-712-7197 向托管長期護理技術援助中心進行投訴 I. 您有權請求協助 第 2 章第 13 頁內有許多有用資源的聯絡方式 您有權向 MetroPlus FIDA Plan 尋求協助而不受任何干擾 您可向諸如獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 或紐約州長期護理監察等機構尋求協助 ICAN 可提供與您的 MetroPlus FIDA Plan 保險服務相關的資訊和協助 您可致電 -844-614-8800 與 ICAN 取得連絡 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614- 8800 ) 紐約州長期護理調查員能夠為您提供關於居住在長期護理機構就診的人員所享受的權利方面的資訊或協助 致電 1-800-342-9871, 獲得您所在地區長期護理檢查的連絡方式 您還可使用其他資源, 包括第 2 章所列的各項 您有權向第 2 章所列的各組織或您所確認的其他組織尋求協助 J. 您有權提起申訴以及要求我們重新考慮所作出的決定 第 9 章第 167 頁講述如果您對承保服務或護理存有任何疑問或顧慮時的處理方法 例如, 您可要求我們作出承保決定, 向我們提起上訴以變更承保決定或提起申訴 您有權獲得其他會員對 MetroPlus FIDA Plan 提起的上訴和申訴資訊 如欲獲得該類資訊, 請致電參與者服務部 如果您認為自己受到了不公正待遇或者您的權利受到了損害, 您該如何做 如果您認為您遭受不公平待遇 並且原因並非如 148 頁所列的各項 您可透過這些方式獲得協助 : 您可按第 9 章第 213 頁所講述指示, 致電會員服務部和向 MetroPlus FIDA Plan 提起申訴 您可致電 1-800-701-0501, 連絡健康保險資訊諮詢與援助項目 (HIICAP) (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 146

第 8 章 : 您的權利和責任 您可致電 Medicare, 電話 :1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話每週 7 天, 每天 24 小時均有人接聽 TTY 使用者請致電 1-877-486-2048 您可致電 1-800-541-2831 連絡 Medicaid TTY 使用者請致電 1-877-898-5849 您可致電獨立消費者宣傳網絡 (ICAN):1-844-614-8800 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614-8800 ) 在任何情況下, 您都有權向 MetroPlus FIDA Plan 提起內部申訴, 向 Medicaid 或紐約州衛生局 (NYSDOH) 提起外部申訴, 或提起任何承保決定相關的上訴 這些起訴流程在第 9 章中均有說明 如何獲得有關您的權利的更多資訊 您可透過多種方式獲得有關您權利的更多資訊 : 您可致電會員服務部 您可致電 1-800-701-0501, 連絡健康保險資訊諮詢與援助項目 (HIICAP) 您可與 Medicare 連絡» 您可瀏覽 Medicare 網站閱讀或下載 Medicare 權利及保護 ( 切換到 http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/11534.pdf )» 或者您可以致電 Medicare, 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者請致電 1-877-486-2048 您可致電 1-800-541-2831 連絡 Medicaid TTY 使用者請致電 1-877-898-5849 您可致電獨立消費者宣傳網絡 (ICAN):1-844-614-8800 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614-8800 ) 如何獲得協助瞭解您的權利或執行您的權利 您可致電獨立消費者宣傳網絡 (ICAN):1-844-614-8800 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614-8800 )ICAN 提供免費資訊和援助 它並不附屬於我們的計劃 K. 您有權建議變更 您有權就保險政策及保險服務等事項向 MetroPlus FIDA Plan Medicare 紐約州衛生部或您選擇的外部代表機構提出修改建議 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 147

第 8 章 : 您的權利和責任 L. 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您亦有一些責任 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您有履行以下所列各項的責任 如有任何疑問, 請致電會員服務部 閱讀 會員手冊, 瞭解承保項目以及您所需遵從以獲得承保服務 項目和藥品的規則 這包括選擇一名主治醫生以及使用網絡提供者獲得承保服務 項目和藥品 如果您並不能理解其中一些資訊, 請致電會員服務部» 欲瞭解關於您享有的服務及物品範圍, 請參閱第 3 章及第 4 章相關內容 這兩章向您介紹了承保和未承保的服務 物品和藥物, 以及您需要遵守的規定和您需要支付的費用» 欲瞭解關於承保藥物的詳細資訊, 請參閱第 5 章及第 6 章的相關內容 如您還享有其他醫療保險或處方藥保險, 請告知我們 我們需要確保您在獲得服務時, 可使用您當時享有的所有承保選擇 如果您有其他保險, 請致電會員服務部 告知您的主治醫生和其他提供者, 您加入了 MetroPlus FIDA Plan 不論何時您獲得服務 項目或藥品, 請出示您的 MetroPlus FIDA Plan 會員 ID 卡 協助您的初級護理提供者及其他提供者為您提供最佳的醫療服務» 如果您感到不適或受傷時, 請致電您的初級護理提供者或護理經理請求協助 一旦您需要網絡外提供者的緊急醫療救護, 請儘快通知 MetroPlus FIDA Plan 如發生緊急情況, 請致電 911» 請將關於您個人及您健康狀況有關的資訊告知您的提供者 充分瞭解您自己的健康問題 遵循您與提供者達成一致的治療方案及相應指示要求» 確保您的初級護理提供者及其他提供者瞭解您的所有用藥情況 這包括處方藥 非處方藥 維生素和補品» 如果您有任何問題, 請務必提出來 您的提供者必須以您所能理解的方式向您作出解釋 如果您提出了問題後, 不能理解其回答, 請再問一次» 理解您的主治醫生 您的護理經理以及您的跨學科小組 (IDT) 在向您提供護理和安排其他您可能需要的健康護理服務時所扮演的角色» 與您的跨學科小組 (IDT) 一道參與您的個人為中心的服務計劃 (PCSP) 發展 請準時赴約, 如果您不能赴約, 請告知您的護理經理或跨學科小組 (IDT) 為他人著想 我們希望所有會員都能尊重其他會員的權利 我們亦希望您在主治醫生診所 醫院或其他提供者辦公室行事時以及與 MetroPlus FIDA Plan 員工接觸時, 尊重他人 支付欠款 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您有責任支付本計劃不承保的任何服務 物品和藥物的全部費用 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 148

第 8 章 : 您的權利和責任 如果您對於您的跨學科團隊 (IDT) 或 MetroPlus FIDA Plan 的決定存有異議, 您可提起上訴 有關如何進行上訴的詳細資訊, 請參閱第 9 章第 188 頁 如果您要遷址, 請告訴我們 如果您搬遷請立即告知我們, 這對我們非常重要 請致電會員服務部» 如果您要搬遷到本計劃服務區域之外的地方, 您將無法保留 MetroPlus FIDA Plan 會員資格 ( 第 1 章中闡述了我們的服務區域相關資訊 ) 登記代理將會協助您確定您是否已搬離本計劃服務區域範圍, 並將協助您瞭解是否有其他 Medicare 及 Medicaid 保險政策可供您選擇 還要確保在您搬遷後將最新地址告知 Medicare 及 Medicaid Medicare 和 Medicaid 聯絡號碼, 請參閱第 2 章» 如果您搬家的地點處於我們的服務區之內, 仍需通知我們 我們需要更新您的會員記錄及獲得您的連絡方式 如果您的個人資訊 ( 包括您的收入或資產 ) 有任何變更, 請告知我們 您必須向 MetroPlus FIDA Plan 提供準確完整的資訊» 如果您的手機號碼 地址 婚姻狀態 新增家庭成員 保險資格或其他醫療保險承保範圍等個人資訊發生變化, 請立即告知我們, 這很重要» 如果您的銀行帳戶資產 現金 定期存款 股票 人壽保險單或其他資產發生變化, 請同時告知會員服務部及紐約州相關部門 如果您有任何疑問或疑慮, 請致電會員服務部請求協助 如果您有任何問題, 請隨時與我們連絡 (3432),(TTY: 711), 工作時間為週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 149

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 本章內容 本章主要講述承保決定 您的申訴以及上訴的權利 閱讀本章, 瞭解若出現以下情況, 您該如何應對 : 您對您的計劃有疑問或申訴 您需要一項服務 項目或藥品, 但您的跨學科小組 (IDT) 或計劃認定費用不應由該計劃支付 您對於跨學科小組 (IDT) 或計劃所做的決定有異議 您認為您的服務和項目承保過早終止 如果您有問題或疑問, 則您僅需閱讀本章中適宜於您的情況的部分即可 本章分為多個小節以協助您快速尋找應對您的問題或顧慮的相關資訊 若您正在面臨健康或長期服務和支援相關問題 您應接受由跨學科小組 (IDT) 認定的您護理必須的健康護理 藥品及長期服務和支援, 而不論其是否包含在個人為中心的服務計劃 (PCSP) 中 如果對您的護理有任何疑問, 您可致電獨立消費者宣導組織 (ICAN) 獲得協助, 電話是 1-844-614-8800 本章將講述您所擁有的應對各類問題和申訴的不同選擇 當然, 您也可致電 ICAN 以協助您處理問題 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 150

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 目錄 本章內容... 150 若您正在面臨健康或長期服務和支援相關問題... 150 第 1 節 : 簡介... 153 第 1.1 節 : 若有疑問, 您該怎麼做... 153 第 1.2 節 : 法律術語意味著什麼... 153 第 2 節 : 從哪裡尋求協助... 154 第 2.1 節 : 從哪裡獲得更多資訊和説明... 154 第 3 節 : 您的承保問題... 155 第 3.1 節 : 決定您是否應該提起上訴或申訴... 155 第 4 節 : 承保決定和上訴... 156 第 4.1 節 : 承保決定和上訴概觀... 156 第 4.2 節 : 獲得承保決定和上訴協助... 156 第 4.3 節 : 本章哪一節對您有協助... 157 第 5 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 相關問題... 159 第 5.1 節 : 何時使用本節... 159 第 5.2 節 : 要求承保決定... 160 第 5.3 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 第 1 級上訴... 162 第 5.4 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 第 2 級上訴... 165 第 5.5 節 : 支付問題... 167 第 6 節 : 醫療保險 D 部分藥物... 169 第 6.1 節 : 若您獲得 D 部分藥物有困難或您想要我們償還 D 部分藥物費用, 您該怎麼辦... 169 第 6.2 節 : 什麼是例外... 170 第 6.3 節 : 要求例外處理理應瞭解的重要事項... 171 第 6.4 節 : 如何就包括例外處理在內的 D 部分藥物或 D 部分藥物償付要求作出承保決定... 172 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 151

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 6.5 節 :D 部分藥物 1 級上訴... 175 第 6.6 節 :D 部分藥物 2 級上訴... 177 第 7 節 : 要求我們承保更長的住院... 179 第 7.1 節 : 瞭解您享有的醫療保險權利... 179 第 7.2 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 1 級上訴以變更您的出院日期... 180 第 7.3 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 2 級上訴以變更您的出院日期... 182 第 7.4 節 : 若我錯過了上訴時限, 會發生什麼... 182 第 8 節 : 如何應對在您認為居家護理 專業護理設施護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務承保過早終止時的情況... 185 第 8.1 節 : 您的承保即將終止時, 我們將提早通知您... 185 第 8.2 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 1 級上訴以延長您的護理承保... 185 第 8.3 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 2 級上訴以延長您的護理承保... 187 第 8.4 節 : 若您錯過了 1 級上訴的時限, 該如何處理... 188 第 9 節 : 將您的上訴升級至第 3 級及以上... 190 第 9.1 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 下一步操作流程... 190 第 9.2 節 : 醫療保險 D 部分藥物的下一步操作流程... 190 第 10 節 : 如何提起申訴... 191 第 10.1 節 : 內部申訴... 192 第 10.2 節 : 外部申訴... 193 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 152

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 1 節 : 簡介 第 1.1 節 : 若有疑問, 您該怎麼做 本章將講述您如何處理您的計劃 服務或支付相關的問題 Medicare 和 Medicaid 核准了這些流程 每一流程均有一套我們必須遵循的規則 程序和時限 第 1.2 節 : 法律術語意味著什麼 本章涉及到一些晦澀難懂的規則和時限類的法律術語 很多術語理解起來比較困難, 因此我們使用一些簡單的詞彙來替代某些法律術語 我們盡可能避免使用縮寫 例如, 我們採用 : 承保決定 而非 組織裁決 或 承保裁決 用 快速承保決定 而非 加速裁決 理解並知曉專用法律術語詞彙含義有助您更清晰和地表達, 故而我們也提供此類講解 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 153

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 2 節 : 從哪裡尋求協助 第 2.1 節 : 從哪裡獲得更多資訊和説明 有時, 開始或遵循問題處理流程叫人困惑不已 尤其在您感覺狀態不對或精力有限的時候 還有一些時候, 您因為知識儲備不足而不知如何展開下一步 您可從獨立消費者宣導組織獲得協助 如果您需要協助, 您可致電獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 該州建立了 ICAN, 以便協助您提出上訴和解決其他問題 ICAN 可回答您的問題並協助您瞭解問題的處理方式 ICAN 與我們或任何保險公司和健康計劃並無連絡 ICAN 協助您瞭解您享有的權利以及如何提出您的顧慮或異議 ICAN 亦可協助您向我們述說您的顧慮或異議 ICAN 的免費電話號碼是 1-844-614-8800 服務免收費 你可以從國家醫療保險援助計劃獲得協助 您亦可致電州醫療保險援助計劃 (SHIP) 以獲得協助 SHIP 是一項州計劃, 該計劃從聯邦政府獲得資金 在紐約州,SHIP 被稱為健康保險資訊 諮詢及援助計劃 (HIICAP) HIICAP 諮詢師可回答您的問題並協助您瞭解問題的處理方式 HIICAP 與我們或任何保險公司和健康計劃並無連絡 HIICAP 配有訓練有素的輔導員, 且服務免收費 HIICAP 的號碼為 1-800-701-0501 從醫療保險處獲得協助 您亦可直接致電醫療保險尋求協助以解決問題 以下為從 Medicare 處獲得協助的兩大方式 : 致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 該電話免費 瀏覽醫療保險網站 (http://www.medicare.gov) (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 154

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 3 節 : 您的承保問題 第 3.1 節 : 決定您是否應該提起上訴或申訴 如果您有問題或顧慮, 您只需閱讀本章描述應對您所擁有的顧慮類型流程的部分 下圖表將説明您在本章中準確找到上訴和申訴小節 您的問題或顧慮是否有關您的承保 ( 這包括服務 項目或處方藥是否在承保範圍內, 您受保的方式, 以及服務 項目或處方藥的支付等相關問題 ) 是 我的問題有關承保 切換到第 173 頁的第 4 節 : 承保決定和上訴 不 我的問題並非關於承保 向前跳至第 213 頁的第 10 節 : 如何提出申訴 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 155

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 4 節 : 承保決定和上訴 第 4.1 節 : 承保決定和上訴概觀 要求承保決定和提起上訴的流程解決與您福利和保險相關的問題 它還包括支付相關問題 什麼是承保決定 承保決定即您的跨學科小組 (IDT), 該計劃或授權專家對於您的福利和承保或該計劃將擔負您醫療服務 項目或藥品的金額數所作出的最初決定 每當跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家決定您的承保項目以及該計劃理應支付的數額時, 就是作出承保決定 授權專家包括牙醫 驗光師 眼科醫生及聽力學家 如果您或您的提供者並不確定該計劃是否會承保某項服務 項目或藥品, 在您的提供者提供此項服務 項目或藥品前, 您或您的提供者可要求進行承保決定 什麼是上訴 上訴即要求我們審核並變更 ( 如果您認為存在錯誤 ) 您的跨學科小組 (IDT), 該計劃或授權專家已做承保決定的正式方式 例如, 跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家可能決定一項您想要的服務 項目或藥品並不在承保範圍之內 若您或您的提供者對該決定有異議, 您可提起上訴 注意 : 您為跨學科小組 (IDT) 中的一員 即便您參與最終導致您想上訴的承保決定討論環節, 您亦可提出上訴 第 4.2 節 : 獲得承保決定和上訴協助 我可向誰尋求協助以要求承保決定或提出上訴 您可向以下人士尋求協助 : 致電以下電話聯絡會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 請致電您的保健管理員 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 請致電獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 免費獲得協助 ICAN 是一個獨立組織 它與本計劃並無連絡 其號碼為 1-844-614-8800 亦可連絡醫療保險資訊 諮詢和援助計劃 (HIICAP) 以獲得免費協助 HIICAP 為獨立組織 它與本計劃並無連絡 其號碼為 1-800-701-0501 與您的提供者商討 您的提供者可以您的名義要求承保決定或提出上訴 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 156

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 與您的朋友或家屬談論, 請他們代您行事 您可指定另一人作為您的 代表 代替您來要求承保決定或提出上訴» 任何人都可以協助您要求承保決定或提出上訴» 只有經過您書面指定的個人能夠在上訴過程中代表您 如果您希望您的朋友 親戚或其他人在上訴過程中擔任您的代表, 您可填寫 代表委任 表格, 或者您可書寫並簽署信函, 說明您指定的代表人是誰 o o 要獲得 代表委任 表格, 請致電會員服務部, 索取此表格 此表格也可在 Me dicare 網站 https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms- Forms/downloads/cms1696.pdf 上獲得 此表格可允許此人代表您行事 您必須向我們提供一份簽有署名的表格副本 ; 或 您可寫信併傳送給我們或在信中列出您的代表人並將其傳送給我們 您亦有權聘請律師代您行事 您可連絡您的私人律師, 或透過地方律師協會或其他轉介服務獲得律師姓名 若您符合資格條件, 某些法律組織將為您提供免費法律服務 若您想要律師代您行事, 則您將需要填寫 代表委任 表格 但是您並非必須聘請律師, 才能要求任何一種承保決定或針對決定提出上訴 第 4.3 節 : 本章哪一節對您有協助 涉及承保決定和上訴的情況共有四種 每種情況均有不同規則和時限 我們將本章分為不同小節以協助您找出您應遵循的規則 您只需閱讀適用您的問題的那一小節即可 第 177 頁的第 5 節介紹與服務 項目或藥品 ( 非醫療保險 D 部分藥品 ) 相關問題的應對之策 例如, 在以下情況參考本小節 : o o 您未獲得您想要的醫療保健, 而您認為該計劃將承保此保健 跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家並未核准您的提供者想向您提供的服務 項目或藥品, 而您認為此項護理理應在承保範圍內 注意 : 僅當這些藥品並非由 D 部分承保時, 應用第 5 節 D 部分不承保 承保藥品清單 上帶 * 號的藥品 有關 D 部分藥品上訴流程的說明, 請參閱第 188 頁上的第 6 節 o o o 您獲得您認為理應在承保範圍內的服務或項目, 但跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家決定該計劃將不支付此項保健費用 您已獲得您認為在承保範圍內的服務或項目, 並已就此付款, 且想要求該計劃償還您的支付 您獲知您正在接收的護理承保將縮小範圍或停止, 您對此項決定存有異議 注意 : 如果將要被停止的保險是針對住院治療 家庭保健 專業康復機構保健或綜合康復門診所 (CORF) 服務, 則您需要閱讀本章中的單獨 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 157

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 一部分, 因為存在適用於這些護理類型的特殊規則 參閱第 173 頁和第 2 06 頁的第 7 節和第 8 節 第 188 頁的第 6 節向您介紹 D 部分藥品的相關資訊 例如, 在以下情況參考本小節 : o o o o o 您想請該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 做例外處理以承保不在計劃中的 承保藥品清單 ( 藥品清單 ) 之列的 D 部分藥品 您想請該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 取消您能獲得的藥品限額 您想請該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 承保需要事先核准的藥品 該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 並未通過您的要求或例外處理, 但您或您的提供者認為我們應該通過要求 您想請該計劃償付您已購買的處方藥費用 ( 這就是請該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 作出支付承保決定 ) 第 173 頁的第 7 節向您介紹如何在您認為您的提供者過早讓您出院時, 要求我們承保更長的住院 以下情況下, 使用本節 : o 您尚在住院, 認為提供者過早要求您出院 第 206 頁的第 8 節向您介紹如何應對在您認為居家護理 專業護理設施護理, 以及綜合門診康復機構 (CORF) 服務過早終止時的情況 若您不確定您該應用哪一小節, 請致電會員服務部 1-844-288-FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 如果您需要其他協助或資訊, 請致電獨立消費者宣導組織 (ICAN), 電話為 1-844-614-8800 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 158

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 5 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 相關問題 第 5.1 節 : 何時使用本節 本節介紹您保健 行為健康及長期護理服務承保相關問題的應對之策 對於 D 部分不承保的藥品問題, 您也可以應用該節 D 部分不承保 承保藥品清單 上帶 * 號的藥品 有關 D 部分藥品上訴的資訊, 請參閱本章第 6 節 本節向您介紹在以下五種情況下您該如何操作 : 1. 您認為該計劃承保一項您需要但尚未獲得的保健 行為健康或長期護理服務 您可進行的操作 : 您可要求您的跨學科小組 (IDT), 該計劃或授權專家作出承保決定 閱讀第 178 頁的第 5.2 節以瞭解要求承保決定的相關資訊 若您對承保決定存有異議, 您可提出上訴 2. 跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家並未核准您的提供者想向您提供的護理, 但您認為您理應獲得這些護理 您可進行的操作 : 您可就未核准您的服務提出上訴 閱讀第 180 頁的第 5.3 節以瞭解提出上訴相關資訊 3. 您已獲得您認為在承保範圍內的服務或項目, 但是您的跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家決定此項服務或項目不由該計劃支付 您可進行的操作 : 您可就該計劃不支付費用的決定提出上訴 閱讀第 184 頁的第 5.3 節以瞭解提出上訴相關資訊 4. 您以為這些服務或項目在承保範圍內, 故接受服務或項目並支付了相關費用, 您想讓該計劃償還您的支付 您可進行的操作 : 您可以要求您的跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家要求計劃償還您的支付 閱讀第 186 頁的第 5.5 節以瞭解支付要求相關資訊 5. 跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家變更或終止了對您某一服務的承保, 但您不同意此決定 您可進行的操作 : 您可就變更或終止服務的決定提出上訴 閱讀第 184 頁的第 5. 3 節以瞭解提出上訴相關資訊 注意 : 若將被停止的保險涉及醫院護理 居家護理 專業護理設施護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務, 則應適用特別規則 閱讀第 199 頁和第 206 頁的第 7 或 8 節以瞭解更多資訊 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 159

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 5.2 節 : 要求承保決定 如何要求承保決定以獲得保健 行為健康或長期護理服務 如果您認為您需要某種服務 項目或藥品, 請要求您的跨學科小組 (IDT), 該計劃或授權專家核准此服務 項目或藥品 您可致電您的護理經理, 告知他 / 她您希望獲得一個承保決定 或者您可致電 書寫或傳真我們, 或邀請您的代理或提供者與我們連絡並要求承保決定 o 您可致電 :1-844-288-FIDA (3432), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者請致電 :711 o 您可傳真 :212-908-5196 o 您可以給我們寫信, 通訊地址是 :MetroPlus 保健計劃 160 Water Street New York, NY 10038 一旦您提出要求, 跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家將作出承保決定 獲得承保決定需要多少時間 承保決定一般將在您提出要求後 3 個工作日內作出 若 3 個工作日後您尚未收到承保決定, 您可提出上訴 有時, 跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家需要更多時間來作出決定 在這種情況下, 您將收到書信, 告知您決定作出至多仍需 3 日 書信上將說明延長決定時長的原因 如上述變更決定時限的情況一般有以下三種情況 : 承保決定是關於繼續或增加現有健康護理服務內容, 則您將在 1 個工作日內收到決定 承保決定是關於住院後的居家護理服務, 則您將在 1 個工作日內收到決定 但是, 如果您提出要求是在週末或假期, 則您將在 72 小時內收到決定 對於有關您已經得到的服務 項目或藥品的承保決定, 則您將在 14 天內收到決定 我是否能更快獲得承保決定嗎 可以 若由於您的健康, 您需要儘快得到答覆, 則要求 快速承保決定 如果您的跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家通過要求, 則您將在 24 小時內收到決定 但是, 有時跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家需要更多時間來作出決定 在這種情況下, 您將收到書信, 告知您決定作出至多仍需 3 日 書信上將說明延長決定時長的原因 快速承保決定 的法律術語為 加快決定 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 160

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 若您需要一個快速承保決定, 您可進行以下三項操作之一 : 致電您的護理經理 ; 致電以下電話聯絡會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 或向我們傳送傳真 :2 12-908-5196; 或者 讓您的提供者或您的代表致電會員服務部 以下為要求快速承保決定規則 : 您必須滿足以下兩大要求以獲得快速承保決定 : 1. 僅當您要求獲得您尚未得到的服務 項目或藥品時, 才能得到快速承保決定 ( 如果您的要求是關於承保您已得到的服務 項目或藥品的費用, 則您不能得到快速承保決定 ) 2. 僅當 3 個工作日標準時限將危及您的生命 健康或獲得 維持或重獲最大功能的能力之時, 您方可獲得快速承保決定 若您的提供者表明您需要快速承保決定, 則您將自動獲得一個快速承保決定 如果在未獲得您的提供者的支援的情況下, 您要求快速承保決定, 則由跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家決定您是否獲得快速承保決定 如果跨學科小組, 計劃或授權專家決定您的健康並未達到快速承保決定要求時, 您將收到一封書信通知 跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家將在標準 3 個工作日時限內作出決定 該書信將向您說明若您的提供者要求快速承保決定, 則您將自動獲得一項快速承保決定 本書信亦將向您說明您如何就標準承保而非快速承保的決定提出 快速申訴 瞭解包括快速申訴在內的申訴流程等更多相關資訊, 請參閱第 213 頁的第 10 節 若承保決定為可以, 則何時可獲得該服務 項目或藥品 若承保決定為可以, 意味著您已獲得核准獲得該服務 項目或藥品 如有可能, 您將在決定作出後的 3 個工作日內接受或開始接受該核准服務 項目或藥品 如果該服務 項目或藥品無法在 3 個工作日內提供且具備合理理由, 您的 IDT 將與提供者合作, 以確保您儘快獲得已核准的服務 項目或藥品 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 161

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 若承保決定為不可以, 我如何知道該決定 若您得到的答覆是否定的, 您將收到書信, 信中將向您解釋原因 計劃或您的跨學科小組 (ID T) 亦將電話通知您 如果跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家給出否定答覆, 您有權要求我們變更此決定 您可透過上訴來要求我們 提出上訴意味著要求我們的計劃審核拒絕承保的決定 如果您決定進行上訴, 則表示您將進入第 1 級上訴程序 ( 有關更多資訊, 請閱讀下一節 ) 第 5.3 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 第 1 級上訴 什麼是上訴 上訴即要求我們審核並變更 ( 若您認為存在錯誤 ) 承保決定的正式方式 如果您或您的提供者對該決定有異議, 您可提起上訴 所有情況中, 您必須從第 1 級開始上訴 如果您在上訴過程中需要協助, 您可以致電獨立消費者宣導組織 (ICAN), 電話為 1-844-614-8800 ICAN 與我們或任何保險公司和健康計劃並無連絡 什麼是第 1 級上訴 1 級為 MetroPlus FIDA Plan 的第一起上訴 我們的計劃將審核您的承保決定看是否正確無誤 審核員為我們的計劃人員, 不屬於您的跨學科小組 (IDT) 且並未參與最初承保決定 當我們完成審核, 我們將向您提供我們決定的文書 若因健康問題, 您需要快速決定, 我們亦將電話通知您 若我們未作出對您有利的 1 級上訴裁定, 我們將自動將您的上訴呈遞至綜合行政聽證辦公室以進行 2 級上訴 我如何進行 1 級上訴 o 為開始上訴, 您 您的提供者或您的代表必須與我們連絡 您可聯絡我們 :1-844- 288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 或您可提起書面上訴 瞭解連絡我們上訴的更多資訊, 請閱讀第 2 章第 16 頁 一目了然 : 如何進行 1 級上訴 您 您的醫生或您的代表可將您的要求寫成書面稿並電郵或傳真我們 您可致電我們以要求上訴 在您上訴的決定 60 個日曆日內提出要求 若您由於正當理由而錯過時限, 您仍可進行上訴 如果您因被告知您目前接受的服務將被變更或終止而上訴, 如果您想在上訴正在受理的過程中繼續獲得該服務, 則您需要縮短上訴天數 繼續閱讀本節, 瞭解適用於您上訴的最終期限是什麼 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 162

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) o o o 您可要求我們 標準上訴 或 快速上訴 若您要求快速上訴, 請致電我們 :1-844-288-FIDA (3432), 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 711 若您要求標準上訴, 您可提出書面上訴或致電我們 您可呈遞要求至以下地址 : MetroPlus 保健計劃 160 Water Street New York, NY 10038 您還可以致電我們以要求上訴 :1-844-288-FIDA (3432), 週一至週六, 早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 711 快速上訴 的法律術語為 加快上訴 其他人可否以我的名義上訴 可以 任何人都可以以您的名義上訴, 但只有經過您書面指定的個人能夠在上訴過程中代表您 要指定某人成為您的代表, 您必須首先填寫 代表委任 表格或書寫並簽署書信指定您的代表 此表格或信函可允許此人代表您行事 連絡會員服務部索取表格以完成 代表委任 表格填寫 此表格也可在 Medicare 網站 ht tps://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms- Forms/downloads/cms1696.pdf 上獲得 此表格可允許此人代表您行事 您必須向我們提供一份簽有署名的表格副本 ; 或 您可寫信併傳送給我們或在信中列出您的代表人並將其傳送給我們 注意 : 有時, 服務提供者可能就有關您保健費用的計劃決定提出上訴 這與代表您提出的上訴不同 您無需參與服務提供者的上訴 我有多少時間可以提起上訴 您必須在我們向您發出書面通知, 對您的承保決定請求作出答覆之日起 60 個日曆日內提起上訴請求 如果您錯過了此截止日期並有充分的錯失理由, 我們將給您更多時間進行上訴 充分理由包括 : 您有嚴重的疾病或我們給予您要求上訴的時限資訊有誤 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 163

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 注意 : 如果您因被告知您目前接受的服務將被變更或終止而上訴, 如果您想在上訴正在受理的過程中繼續獲得該服務, 則您需要縮短上訴天數 閱讀第 184 頁中的 1 級上訴過程中我的福利是否能夠延續 以獲得更多資訊 我能否獲得一份我的案卷副本 可以 致電以下電話聯絡會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 並且索取一份您的案卷副本 我們將為您提供一份免費的個案卷宗副本 我的提供者能否向您提供我的上訴的更多資訊 可以, 您和您的提供者可向我們提供更多資訊以輔助您的上訴 我們將如何作出上訴決定 我們將仔細閱讀您服務或項目承保要求相關的所有資訊 隨後, 我們檢視在跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家拒絕您的要求後各項規則的遵循情況 審核員為非跨學科小組 (IDT) 成員且未參與最初決定過程 若我們需要更多資訊, 可向您或您的提供者索取 什麼時候我可以得知 標準 上訴決定 若您的上訴有關 Medicaid 處方藥物, 我們必須在接受上訴 7 日內向您作出答覆 其他上訴, 我們必須在接受上訴 30 日內向您作出答覆 若您的健康狀況需要我們加快決定, 我們將儘快向您提供決定 但是, 如果您要求延長時間, 或者我們需要收集更多資訊, 我們可延長至多 14 天作出決定 若我們決定延長決定時間, 我們將發函向您說明原因 如果您認為我們不應該再多花時間, 您可對我們再多花時間的決定進行 快速申訴 一旦您提起快速申訴, 我們將在 24 小時內就您的申訴作出答覆 瞭解包括快速申訴在內的申訴流程等更多相關資訊, 請參閱第 213 頁的第 10 節 若我們未在 7 天內就您的 標準 上訴 (Medicaid 處方藥物上訴 ) 作出答覆或未在 30 天內 ( 其他上訴 ) 或未在延長時限終止後 ( 若適用 ) 作出答覆, 我們將自動將您的案件呈遞至上訴程序的第 2 級 若出現這種情況, 您將收到通知 關於 2 級上訴流程更多資訊, 請閱讀第 184 頁的第 5.4 節 如果我們核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須在我們收到您的 Medicaid 處方藥上訴 7 天內或在我們收到您其他類型上訴後 30 天內核准此承保 如果我們拒絕您所提出的部分或全部要求, 我們將向您傳送一份信件 該信件將告知您我們將您的案例呈遞至綜合行政聽證辦公室以進行 2 級上訴 關於 2 級上訴流程更多資訊, 請閱讀第 184 頁的第 5.4 節 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 164

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 什麼時候我可以得知 快速 上訴決定 若您要求快速上訴, 我們將在收到上訴後 72 小時內向您作出答覆 若您的健康狀況需要我們加快決定, 我們將儘快向您作出答覆 但是, 如果您要求延長時間, 或者我們需要收集更多資訊, 我們可延長至多 14 天作出決定 若我們決定延長決定時間, 我們將發函向您說明原因 如果您認為我們不應該再多花時間, 您可對我們再多花時間的決定進行 快速申訴 一旦您提起快速申訴, 我們將在 24 小時內就您的申訴作出答覆 瞭解包括快速申訴在內的申訴流程等更多相關資訊, 請參閱第 213 頁的第 10 節 若我們未在 72 小時內或未在延長時限終止後 ( 若適用 ) 對您的上訴作出答覆, 我們將自動將您的案件呈遞至上訴流程的第 2 級 若出現這種情況, 您將收到通知 關於 2 級上訴流程更多資訊, 請閱讀第 184 頁的第 5.4 節 如果我們核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須在獲得上訴後 72 小時內授權或提供保險 如果我們拒絕您所提出的部分或全部要求, 我們將向您傳送一份信件 該信件將告知您我們將您的案例呈遞至綜合行政聽證辦公室以進行 2 級上訴 關於 2 級上訴流程更多資訊, 請閱讀第 184 頁的第 5.4 節 1 級上訴過程中, 我能否繼續享有福利 如果跨學科小組 (IDT), 計劃或授權專家決定變更或終止您目前獲得的服務 項目或藥品承保, 在採取行動之前, 我們將向您提供通知書 若您對於行動存有異議, 您可提起 1 級上訴 在我們的通知書郵戳日期後 10 天內或在行動的預計有效日期內 ( 以較晚者為准 ), 您要求 1 級上訴, 我們對服務 項目或藥品將繼續作出承保 若您遵守此時限, 您可在上訴等待期繼續享受未做變更的服務 項目或藥物 所有其他服務 項目或藥物 ( 非您上訴的主題 ) 將繼續提供, 不做任何變更 第 5.4 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 第 2 級上訴 如果該計劃拒絕 1 級上訴, 將發生什麼 若我們拒絕您的部分或全部 1 級上訴, 我們將自動將您的案件呈遞至上訴流程的第 2 級以接受綜合行政聽證辦公室的審核 什麼是第 2 級上訴 2 級上訴即第 2 起上訴, 由綜合行政聽證辦公室 (IAHO) 操辦 IAHO 是家獨立機構, 與 MetroP lus FIDA Plan 並無關聯 IAHO 隸屬於國家暫時性與殘疾援助辦公室 (OTDA)FIDA 行政聽證部門 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 165

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 2 級上訴期間將發生什麼 我們將自動向 IAHO 呈遞 1 級否決 ( 全部或部分 ) 以進行 2 級上訴 我們將向您告知您的案例已呈遞至 2 級, 且將由 IAHO 聯絡您 通知亦將提供 IAHO 連絡資訊以防您未曾收到他們的來信來安排您的 2 級上訴聽證時間 您應在聽證日前至少 10 天收到 IAHO 的行政聽證通知 聽證將由聽證員親自操作或透過電話操作 要向我們索取您的案卷副本, 請致電會員服務部 :1-844-288- FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 您的 2 級上訴可以是 標準 上訴或 快速 上訴 若您在 1 級提起快速上訴, 則在 2 級中您將自動獲得快速上訴 此外, 若 IAHO 裁定您需要快速上訴, 他們將對您進行快速上訴 否則, 您將採用標準上訴 標準 2 級上訴 : 若您的標準上訴有關 Medicaid 處方藥物,IAHO 必須在接受您的上訴 7 日內向您作出答覆 其他標準上訴,IAHO 必須在您向我們的計劃提起上訴後 62 天內向您作出答覆 若您的健康狀況需要加快決定,IAHO 將儘快向您作出決定 快速 2 級上訴 :IAHO 必須在其受理您的上訴後 72 小時內向您作出答覆 2 級上訴過程中, 我能否繼續享有福利 若在您提起 1 級上訴時您有資格繼續享受福利, 在 2 級中您將繼續享受服務 項目或藥物福利 閱讀第 184 頁瞭解在 1 級上訴中延續您的福利的相關資訊 所有其他服務 項目和藥物 ( 未是您上訴的主題 ) 將繼續提供, 不做任何變更 我該如何得知決定結果 IAHO 作出決定後, 將發函向您解釋作出此決定的原因並提供您享有進一步上訴權利的相關資訊 若您獲得快速上訴資格,IAHO 將透過電話告知您這個決定 如果 IAHO 核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須第一時間授權此項目或服務 ( 決定日後 1 個工作日內 ) 若 IAHO 拒絕您所提出的部分或全部要求, 意味著他們贊成 1 級決定 這被稱為 維持原判 亦稱為 駁回您的上訴 您可繼續就 IAHO 決定提起上訴 若 IAHO 拒絕我所提出的部分或全部要求, 我能否再次提起上訴 如果您對於 IAHO 的決定存有異議, 您可就此決定向 Medicare 上訴委員會 (MAC) 提起 3 級上訴 IAHO 決定並不會自動提交至 MAC 相反, 必須由您提起此類上訴 IAHO 決定通知函內將包含如何向 MAC 提起上訴的指令 閱讀第 212 頁的第 9 節以獲得其他各級上訴的相關資訊 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 166

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 5.5 節 : 支付問題 MetroPlus FIDA Plan 對於獲得服務 項目和藥物有規則說明 其中一項規則是您所獲得的服務 項目和藥品必須在我們計劃承保範圍內 另一則規則是您必須從與我們計劃合作的服務提供者那裡獲得您的服務 項目和藥品 第 3 章第 33 頁說明了這些規則, 包括針對您何時首次加入該計劃的特殊規則 如果您遵循所有規則, 我們將支付您的服務 項目和藥品費用 如果您不確定我們是否承保服務 項目或藥品費用, 請詢問您的保健管理員 您的保健管理員將能夠告訴您我們是否將有可能支付您的服務 項目或藥品費用, 或者您是否需要請求我們作出承保決定 如果您選擇不在我們計劃承保範圍內的服務 項目或藥品, 或者如果您從沒有與我們計劃合作的服務提供者那裡獲得服務 項目或藥品, 我們不會自動支付此服務 項目或藥品的費用 在這種情況下, 您可能需要自行支付此服務 項目或藥品的費用 如果您想要求我們支付費用, 則請從閱讀第 7 章中的內容開始 : 要求我們支付承保內的服務 項目或藥物費用 第 7 章中闡述了您需要我們對您從某服務提供者處收到的帳單進行撥補或支付的情況 本章亦將介紹了如何向我們傳送要求我們支付的書面資料 如果我遵守了獲得服務 項目和藥品的規則, 但我收到了服務提供者的帳單怎麼辦 我們不允許服務提供者向您收取已承保服務 項目和藥品的費用 即使我們支付給提供者的已承保服務 項目和藥品費用沒有提供者要求的多, 這一點也同樣適用 如果服務提供者向您收取我們沒有支付的任何費用, 這稱為 開具差額帳單 您不必支付任何帳單的差額 如果您收到已承保服務 項目或藥品的帳單, 請將此帳單傳送給我們 您不應自己支付這筆費用 我們將直接聯絡服務提供者並且將妥善處理此問題 我能否要求償還我已支付的服務 項目或藥品的費用 記住, 如果您收到已承保服務 項目或藥品的帳單, 您不應親自支付此帳單 但如果您確實支付了此帳單, 如果您遵守了獲得服務 項目和藥品的規則, 您可以獲得退款 如果您要求撥補費用, 則您在要求該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 作出承保決定 該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 將決定您已支付的服務 項目或藥品是否在承保範圍內, 並且檢查您是否遵循保險使用規則 如果您已支付的服務 項目或藥品費用在承保範圍內且您遵循了所有規則, 我們將在我們收到您的要求後 60 天內退還此服務 項目或藥品費用 或者, 如果您尚未支付服務 項目或藥品費用, 我們將直接向您的提供者寄出付款 我們支付費用時, 就相當於同意了您的保險決定請求 ) 如果服務 項目或藥品未獲承保, 或您並未遵循所有規則, 我們將向您發出一封信函, 說明我們不會支付此服務 項目或藥品的費用並解釋原因 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 167

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 說該計劃將不會支付費用怎麼辦 如果您對於該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 決定存有異議, 您可提起上訴 請遵循第 180 頁第 5.3 節所述的上訴流程 遵守這些說明時, 請注意 : 如果您就費用撥補提起上訴, 我們必須在收到您的上訴後 60 天內向您作出答覆 如果您要求我們償付您已獲得並且自行支付的服務 項目或藥品的費用, 您不可要求快速上訴 如果我們拒絕您的上訴, 我們將自動將您的案例呈遞至綜合行政聽證辦公室 (IAHO) 若發生此類情況, 我們將通知您 o 若 IAHO 推翻此決定並且說明我們理應向您支付費用, 我們必須在 30 天內向您或提供者寄出付款 如果在第 2 級以後的任意上訴階段, 針對我們上訴的答覆為 是, 我們就必須在 60 個日曆日內向您或服務提供者支付您所要求的費用 o 如果 IAHO 拒絕您的上訴, 也就意味著他們贊成不核准您要求的決定 ( 這被稱為 維持原判 亦稱為 駁回您的上訴 您可按照第 212 頁的第 9 節, 就此決定向 Me dicare 上訴委員會提起上訴 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 168

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 6 節 : 醫療保險 D 部分藥物 第 6.1 節 : 若您獲得 D 部分藥物有困難或您想要我們償還 D 部分藥物費用, 您該怎麼辦 作為我們計劃的會員, 您享受的保險包括多種處方藥 大部分為 D 部分藥物 不少藥物未在醫療保險 D 部分藥物承保範圍內但可能在 Medicaid 範圍 本節僅適用於 D 部分藥物上訴 o 承保藥品清單 ( 藥品清單 ) 包括不少帶 * 號的藥品 這些藥物並非 D 部分藥物 帶 * 藥品的上訴或承保決定遵循第 177 頁第 5 節所述的流程 我能否就 D 部分處方藥要求承保決定或提起上訴 是 以下為您可以要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 就 D 部分藥物作出承保決定的案例 : 您要求該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 做例外處理, 例如 :» 要求該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 承保並未在我們 承保藥品清單 ( 藥品清單 ) 上的 D 部分藥品» 要求該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 取消藥品承保的限制 ( 例如對於您可獲得藥量的限制 ) 您向該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 諮詢藥品是否在承保範圍內 ( 例如, 當您的藥品在 MetroPlus FIDA Plan 藥品清單上, 但我們要求您在我們承保之前獲得我們的核准 )» 注意 : 若您的藥房告知您, 您的處方無法按單配藥, 您將收到一份說明如何與我們連絡以要求承保決定的書面通知 您要求該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 決定該計劃必須支付您已購買的處方藥費用 這是要求有關付款的承保決定 就 D 部分藥物作出承保決定的法律術語為 承保決定 若您對於計劃或您的跨學科小組 (IDT) 所做的承保決定存有異議, 您可提起上訴 本節闡述了要求我們作出承保決定以及提請上訴的方式 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 169

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 請使用以下圖表協助您確定哪一部分中的資訊適用於您的情況 : 您處在這些情況中的哪一種之中 您需要的藥品是否不在我們的藥品清單上, 或您需要我們免除我們所承保的藥品的規則或限制 您是否希望我們承保藥物清單上的某種藥物, 並且您認為自己滿足了所需藥物的所有計劃規則或限制 ( 例如提前獲得核准 ) 您是否希望要求我們返還您已獲得或支付的藥品的費用 我們是否已告知您, 我們將不以您希望的承保或付款方式對某種藥品進行承保或支付 您可要求計劃或您的跨學科小組 (IDT) 做例外處理 ( 這是保險決定的一種 ) 從第 189 頁的第 6.2 節開始 此外請參閱第 190 頁和第 191 頁的第 6.3 節和第 6.4 節 您可要求計劃或您的跨學科小組 (IDT) 作出承保決定 向前跳至第 191 頁的第 6.4 節 您可要求計劃或您的跨學科小組要求計劃償還費用 ( 這是保險決定的一種 ) 向前跳至第 191 頁的第 6.4 節 您可提起上訴 ( 這意味著您要求計劃重新審度 ) 向前跳至第 194 頁的第 6.5 節 第 6.2 節 : 什麼是例外 例外即為我們 承保藥物清單 外的藥物獲得承保的許可, 或者無規則和限制使用藥物的許可 如果藥品並未在 承保藥品清單 之列, 或藥品並未按照您希望的方式承保, 您可要求計劃或您的跨學科小組 (IDT) 進行 例外處理 當您要求例外處理, 您的開藥醫生將需要解釋您為什麼需要該項例外處獲得核准的醫療理由 以下為您或您的開藥醫生可要求計劃或您的跨學科小組 (IDT) 作出例外處理的案例 : 1. 為未在我們 承保藥物清單 ( 藥物清單 ) 上的 D 部分藥物承保 2. 解除我們的承保限制 適用於我們藥品清單上的特定藥品的其他規則或限制 ( 閱讀第 5 章第 119 頁以獲得更多資訊 ) 特定藥物承保的其他規則和限制包括 :» 要求使用普通藥物而非品牌藥物 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 170

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 )» 在該計劃將承保您的藥品之前, 事先獲得核准 ( 這有時被稱為 事先授權 )» 要求在該承保您要求的藥品之前, 先試用其他藥品 ( 這有時被稱為 逐步治療 )» 數量限制 對於一些藥品, 該計劃會對您可獲得的藥量進行限制 要求解除藥物承保限制的法律術語有時被稱為要求 例外要求 第 6.3 節 : 要求例外處理理應瞭解的重要事項 您的開藥醫生必須向我們提供醫療理由 您的開藥醫生必須向該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 提供書面陳述, 說明要求例外處理的醫療理由 要加快決定過程, 請在要求例外處理時提供您的開藥醫生出具的醫療諮詢 通常情況下, 我們的藥物清單包括一種以上用以治療您特定病情的藥物 這些被稱為 替代 藥品 如果某種替代藥品的療效與您請求的藥品相同, 且不會引起更多副作用或其他健康問題, 一般情況下, 該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 通常不會核准您的例外處理要求 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科小組 (IDT) 核准或拒絕您的例外處理要求 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 核准您的例外處理要求, 通常例外將在計劃年度結束前一直有效 只要您的提供者繼續向您開出此類藥物並且此藥在應對您的病情上繼續安全有效, 此項便適用 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 拒絕您的例外處理要求, 您可提起上訴, 要求審核決定 第 6.5 節第 194 頁介紹了如何提起上訴 下一節向您介紹如何要求包括例外處理在內的承保決定 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 171

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 6.4 節 : 如何就包括例外處理在內的 D 部分藥物或 D 部分藥物償付要求作出承保決定 怎麼辦 要求您想獲得的承保決定 致電 書信或傳真至您的護理經理或會員服務部以提出要求 您, 您的代表或開藥醫生均可提出要求 您可致電以下電話聯絡會員服務部 :1-844- 288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 您可以透過上列電話號碼致電您的保健管理員 您或您的開藥醫生或代表您行事的其他人均可要求承保決定 您亦可聘請一名律師替您行事 閱讀第 173 頁的第 4 節, 瞭解如何准許他人擔任您的代表 您不需要向您的開藥醫生發出書面許可, 讓其以您的名義要求承保決定 如果您想要該計劃償付藥品費用, 請閱讀本手冊第 7 章第 134 頁 第 7 章講述您需要獲得償還的情況 這一章還闡述了如何向我們提交檔案要求我們返還您已支付的藥品費用 如果您正在要求獲得特例, 則請提供 支援性說明 您的提供者必須向計劃或您的跨學科小組 (IDT) 提供作出例外處理的醫療理由 我們將此稱為 支援性聲明 您的開藥醫生可向我們傳真或電郵聲明 或者您的開藥醫生可致電我們, 然後傳真或電郵聲明 若您健康所需, 請提出 快速承保決定 要求 一目了然 : 如何要求對藥物或付款作出承保決定 致電 書信或傳真至您的護理經理或會員服務部 或者請您的代表或開藥醫生替您提出承保決定要求 您將在 72 小時內獲得標準承保決定答覆 您將在 14 天內獲得您已支付的 D 部分藥物費用償還答覆 若您要求例外處理, 請提供您的開藥醫生開具的支援性聲明 您或您的開藥醫生可要求快速決定 ( 快速決定通常在 24 小時內作出 ) 閱讀本節確定您符合快速決定要求! 閱讀並尋找時限相關資訊 除非計劃或您的跨學科小組 (IDT) 已同意使用 快速時限, 否則使用 標準時限 標準承保決定意味著計劃或您的跨學科小組 (IDT) 將在收到您開藥醫生開具的聲明後 7 2 小時內向您作出答覆 快速承保決定意味著計劃或您的跨學科小組 (IDT) 將在收到您開藥醫生開具的聲明後 2 4 小時內向您作出答覆 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 172

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 )» 僅當您要求尚未接受的藥物之時, 您方可獲得快速承保決定 ( 當您要求我們償還您已購買的藥品費用之時, 您不得獲得快速承保決定 )» 僅當標準時限將嚴重危及您的健康, 損害您的功能能力之時, 您方可獲得快速承保決定» 若您的開藥醫生指出您的健康狀況需要 快速承保決定, 計劃或您的跨學科小組 (I DT) 將自動同意對您作出快速承保決定, 且將透過書信告知您 若你自行要求快速承保決定 ( 未獲得您開藥醫生的支援 ), 計劃或您的跨學科小組 (I DT) 將決定您能否獲得快速承保決定 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 判定您的醫療狀況並未達到快速承保決定要求, 則將使用標準時限 您將收到一封告訴您此資訊的信函 書信將向您說明如何就給予您標準決定的判定提出申訴 您可提起 快速申訴, 並將在 24 小時內獲得回應 瞭解包括快速申訴在內的申訴流程等更多相關資訊, 請參閱第 213 頁的第 10 節 快速承保決定 時限 若計劃或您的跨學科小組 (IDT) 採用快速時限, 您將在 24 小時內獲得答覆 這就意味 快速承保決定 的法律術語為 加快承保決定 著在計劃或您的跨學科小組 (IDT) 收到您的請求後 24 小時內給予答覆 或者, 若您在要求例外處理, 則在計劃或您的跨學科小組 (IDT) 收到支援您請求的醫生聲明後 24 小時內給予答覆 若為您的健康所需, 您將加快獲得答覆 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 未遵守此時限, 我們會將您的案件呈遞至上訴程序的第 2 級 2 級中, 獨立審核實體將審核您的請求 如果核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須在收到您的要求或您開藥醫生的支援性聲明後 24 小時內提供承保 如果拒絕您所提出的部分或全部要求, 我們將向您發出信函說明拒絕的原因 該信函亦將向您講述如何對我們的決定作出上訴 有關對您尚未獲得的藥物的 標準承保決定 的時限 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 採用標準時限, 您將在收到此請求後的 72 小時內獲得答覆 或者如果您正在要求獲得特例, 則在收到您開藥醫生的支援性說明之後 若為您的健康所需, 您將加快獲得答覆 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 未遵守此時限, 我們會將您的案件呈遞至上訴程序的第 2 級 2 級中, 獨立審核實體將審核您的請求 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 173

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 如果核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須在收到您的要求 72 小時內通過並提供承保, 如果您要求例外處理, 時限則為在收到您開藥醫生的支援性聲明後 72 小時內 如果拒絕您所提出的部分或全部要求, 我們將向您發出信函說明拒絕的原因 該信函將向您講述如何對決定作出上訴 有關已購買藥物付款的 標準承保決定 時限 計劃或您的跨學科小組 (IDT) 必須在收到您的要求後 14 天內給您答覆 如果該計劃或您的跨學科小組 (IDT) 未遵守此時限, 我們會將您的案件呈遞至上訴程序的第 2 級 2 級中, 獨立審核實體將審核您的請求 如果核准您所提出的部分或全部要求, 我們將在收到您的請求後 14 天內向您支付費用 如果拒絕您所提出的部分或全部要求, 我們將向您發出信函說明拒絕的原因 該信函將向您講述如何對決定作出上訴 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 174

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 6.5 節 :D 部分藥物 1 級上訴 要開始上訴, 您 您的開藥醫生或您的代表必須連絡我們 若您要求標準上訴, 您可傳送書面請求以提起上訴 您還可以致電我們以要求上訴 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 若您想要獲得快速上訴, 您可提起書面上訴或您可致電我們 您必須在我們向您發出通知, 對您的承保決定作出答覆之日起 60 個日曆日內提出上訴要求 若您錯過時限, 但您有充分理由解釋原因, 我 一目了然 : 如何進行 1 級上訴 您 您的開藥醫生或您的代表可將您的要求寫成書面稿並電郵或傳真我們 您可致電我們以要求上訴 在您上訴的決定 60 個日曆日內提出要求 若您由於正當理由而錯過時限, 您仍可進行上訴 您 您的開藥醫生或您的代表可致電我們以要求快速上訴 閱讀本節確定您符合快速決定要求! 閱讀並尋找時限相關資訊 們可給予您更多時間以提起上訴 例如, 錯過時限的充分理由可以是您因患上嚴重疾病而無法連絡我們或我們提供給您的有關要求上訴的時限資訊是錯誤的或不完整的 就 D 部分藥物的承保決定向計劃提起上訴的法律術語為 再認定 您有權向我們索取您的上訴資訊副本 如欲獲得樣本, 請致電會員服務部 :1-844-288- FIDA (3432) (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時» 若您願意, 您和您的開藥醫生可向我們提供更多資訊以支援您的上訴 若您的健康狀況有此需要, 請要求 快速上訴 若您就計劃或您的跨學科小組 (IDT) 對於您尚未接受的藥物所作的決定提出上訴, 您和您的開藥醫生將需決定您是否需要 快速上訴 獲得 快速上訴 的要求與本章第 6.4 節所述的第 191 頁第 6.4 節中的 快速承保決定 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 175

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 快速上訴 的法律術語為 加急覆議 我們的計劃將審核您的上訴並給予答覆 我們將仔細閱讀您承保要求相關的所有資訊 我們檢查在跨專業小組 (IDT) 否定您的要求後各項規則的遵循情況 我們可能連絡您或您的開藥醫生以獲得更多資訊 審核員將為未作出最初承保決定的人 快速上訴 時限 若我們採用快速時限, 我們將在我們接受您的上訴後 72 小時內給予您答覆, 若您健康狀況有此需要, 我們將加快給予您答覆 若我們未在 72 小時內作出答覆, 我們將呈遞您的案件至上訴程序的第 2 級 2 級中, 獨立審檢核組織將審核您的上訴 如果我們核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須在接受您的上訴後 72 小時內提供承保 如果我們拒絕您所提出的部分或全部要求, 我們將發函向您解釋拒絕的原因及告知如何就我們的決定提起上訴 標準上訴 時限 若我們採用標準時限, 我們將在我們接受您的上訴後 7 天內給予您答覆, 若您健康狀況有此需要, 我們將加快給予您答覆 若您認為您的健康狀況有此需要, 您應要求 快速上訴 若我們未在 7 天內作出決定, 我們將呈遞您的案件至上訴程序的第 2 級 2 級中, 獨立審檢核組織將審核您的上訴 如果我們核准您所提出的部分或全部要求 :» 若我們通過承保請求, 我們必須在您的健康狀況需要時, 儘快且在不遲於接到您的上訴後 7 天內, 向您提供承保» 若我們通過您要求我們償還您已支付的藥物費用的請求, 我們將在我們接受您的上訴要求後 30 天內向您寄出付款 如果我們拒絕您所提出的部分或全部要求, 我們將發函向您解釋拒絕的原因及告知如何就我們的決定提起上訴 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 176

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 6.6 節 :D 部分藥物 2 級上訴 如果我們拒絕您的部分或全部上訴, 您可選擇接受此項決定或再次提起上訴 若您決定進行 2 級上訴, 則將由獨立審核實體 (IRE) 審核我們的決定 若您想讓 IRE 審查您的案例, 您的上訴要求必須為書面形式 我們傳送的 1 級上訴決定信函中包含有關如何要求 2 級上訴的說明 當您向 IRE 提起上訴, 我們將向他們 您 您的開藥醫生或您的代表可要求 2 傳送有關您的上訴的案卷 您有權向級上訴 我們索取您的案卷副本, 請致電會員 閱讀本節確定您符合快速決定要求! 閱服務部 :1-844-288-FIDA (3432) 讀並尋找時限相關資訊 (TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 我們可向您收取複印並寄送此資訊的費用 您有權向 IRE 提供其他資訊以支援您的上訴 一目了然 : 如何進行 2 級上訴 若您想讓獨立審檢核組織審查您的案例, 您的上訴要求必須以書面形式呈遞 在您上訴的決定 60 個日曆日內提出要求 若您由於正當理由而錯過時限, 您仍可進行上訴 IRE 為 Medicare 聘請的一個獨立組織 它與該計劃並無關聯且不是政府機構 IRE 中的審核人將仔細審查與您的上訴相關的所有資訊 組織將以書面形式告知您他們的決定 就 D 部分藥品向 IRE 提起上訴的法律術語為 覆議 2 級 快速上訴 時限 如果您的健康狀況有此要求, 請向獨立審核實體 (IRE) 提出 快速上訴 要求 如果 IRE 同意給予您 快速上訴, 它必須在接到您的第 2 級上訴請求後 72 小時內給予答覆 如果 IRE 核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須在接到決定結果後 24 小時內向您授權或提供藥品承保 2 級 標準上訴 時限 如果您提出第 2 級標準上訴, 獨立審核實體必須在其接到您的第 2 級上訴後 7 天內給予答覆 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 177

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 )» 如果 IRE 核准您所提出的部分或全部要求, 我們必須在接到決定結果後 72 小時內向您授權或提供藥品承保» 若 IRE 透過您要求我們償還您已支付的藥品費用的請求, 我們將在我們接到決定結果後 30 天內向您寄出付款 若獨立審檢核組織拒絕您的第 2 級上訴, 該如何處理 拒絕意味著獨立審核實體 (IRE) 同意我們不核准您要求的決定 這被稱為 維持原判 亦稱為 駁回您的上訴 如果您想切換到上訴程序的第 3 級, 則您正在請求的藥品必須符合最低金額 如果金額低於最低值, 您將不能再繼續上訴 如果金額夠高, 您可要求提出 3 級上訴 您收到的 IRE 的信函將向您說明, 請求的金額需要多少才能滿足繼續上訴程序的要求 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 178

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 7 節 : 要求我們承保更長的住院 您入院時, 有權獲得診斷及治療傷病需要的所有承保醫院服務 在您的承保住院期間, 您的醫生 跨學科小組 (IDT) 及醫院員工將與您一同準備您的出院日期 他們亦將説明安排您出院後可能需要的護理 您離開醫院的日子稱為 出院日 您的出院日期, 您的醫生 跨學科小組 (IDT) 或醫院員工將告知您 若您認為他們過早讓您出院, 您可要求延長住院時間 就出院決定提起上訴有特殊較快的程序 此程序由醫療保險指定的品質改良組織 (QIQ) 操作 極力推薦您使用快速程序而非第 177 頁第 5 章所述的普通上訴程序 當然, 兩種您均可享用 本節向您講述如何要求 QIO 上訴並且提醒您所擁有的向該計劃提起上訴的不同選擇 第 7.1 節 : 瞭解您享有的醫療保險權利 在您入院後兩天內, 個案工作者或者護士會向您提供一份書面通知, 稱為 有關您所享權利的聯邦醫療保險重要資訊 若您未獲得此通知, 請向醫院員工索取 若您需要協助, 請致電會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 您可致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者請致電 1-877-486-2048 仔細閱讀此通知, 如有不明白的地方請諮詢 重要資訊 向您講述您作為醫院病患所享有的權利, 包括您有權 : 在留院期間或出院後享受 Medicare 承保服務 瞭解服務內容 服務付款方以及獲得服務的地點等資訊的權利 參與任何有關您住院的決定 瞭解向何處報告您對醫院護理品質存有的任何顧慮 就您您認為的醫院過早讓您出院的情況提起上訴 您應簽署醫療保險通知書, 表示您已收到通知並瞭解您享有的權利 在通知書上簽名並不表示您同意您的醫生或醫院員工可能已告知您的出院日期 請保留已簽署的通知副本, 以便在需要之時隨時查閱資訊 要提前閱讀本通知副本, 您可致電會員服務部, 電話為 1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 您可致電 1-800- MEDICARE (1-800-633- (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 179

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 4227), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者請致電 1-877-486-2048 該電話免費 您亦可瀏覽企業網站 https://www.cms.gov/medicare/medicare-general- Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html 查閱通知 如果您需要協助, 請致電上列電話號碼聯絡會員服務部或 Medicare 第 7.2 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 1 級上訴以變更您的出院日期 若您想要我們延長對住院服務的承保, 您必須提起上訴 本節向您介紹如何向品質改良組織提起 1 級上訴 品質改良組織將執行 1 級上訴審核以查您計劃的出院日期是否具有醫療適當性 紐約的品質改良組織稱作 Livanta 致電 1-866-815-5440 聯絡 Livanta, 提起 1 級上訴以變更出院日期 立刻致電! 在您離開醫院和您計劃的出院時間之前, 連絡品質改良組織 有關您所享權利的聯邦醫療保險重要資訊 包含如何如何連絡品質改良組織的資訊 若您在離院之前連絡, 在您等待品質改良組織就您的上訴作出決定過程中, 您可在您計劃出院日後繼續留院而無需支付任何費用 若您未連絡上訴, 且在計劃出院日後決定留院, 您可能需要支付計劃出院日後的所有醫院護理費用 如果您錯過連絡品質改良組織以上訴的時限, 您可直接向我們的計劃提起上訴 詳情請參閱第 203 頁的第 7.4 節 一目了然 : 如何提起 1 級上訴以變更您的出院日期 連絡您所在州的品質改良組織, 請致電 1-866-815-5440 並且要求 快速審核 在您離院和計劃出院日之前連絡 我們想確保您瞭解必要事項及時限 若有需要請尋求説明 若您有問題或需要協助, 請隨時致電會員服務部 :1-844-288- FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 您可致電 1-800-701-0501 連絡健康保險資訊諮詢與援助計劃 (HIICAP) 您還可致電獨立消費者宣導組織 (I CAN), 電話為 1-844-614-8800 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 180

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 什麼是健康改良組織 這是由聯邦政府資助的醫生和其他醫療護理專業人員組成的團體 這些專家與本計劃並無關聯 他們由 Medicare 出資, 檢查並協助改良人們醫療保險中的護理品質 要求 快速審核 您必須要求品質改良組織 快速審核 您的出院時間 要求 快速審核 意味著您要求組織採用上訴快速時限, 而非使用標準時限 快速審核 的法律術語為 加快審核 快速審核期間發生什麼 品質改良組織的審核員將向您或您的代表詢問您認為承保應延續到計劃出院日後的原因 您不必準備任何書面材料, 不過您若願意亦可準備 審核員將查閱您的醫療記錄, 與您的提供者交談並審核與您住院相關的所有資訊資料 在審核員向我們告知您的上訴後的第二天中午, 您將收到信函, 告知您計劃出院日 信 該書面說明的法律術語為 詳細出院通知 您可致電會員服務部以獲得樣本 您可致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話全天候提供服務, 終年無休 (TTY 使用者可致電 1-877-486-2048 ) 或者您也可以登入以下網站線上檢視通知樣本 https://www.cms.gov/medicare/medi care-general-information/bni/hospitaldischargeappealnotices.html 函解釋您的提供者 醫院及我們認為您適合於該日期出院的原因 如果核准, 會怎麼樣 如果品質改良組織核准您的上訴, 我們必須提供您的承保住院服務, 時間視醫療必須性而定 如果拒絕, 會怎麼樣 如果品質改良組織拒絕了您的上訴, 也就是說您的規定出院日期在醫療上是合適的 若如此, 我們對您住院服務的承保將在品質改良組織給予您答覆後次日中午終止 如果品質改良組織拒絕, 而您決定繼續住院, 則您可能必須自行支付您繼續住院的費用 您可能必須自行支付自品質改良組織給予您答覆後次日中午開始的費用 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 181

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 如果品質改良組織駁回您的上訴, 而您在計劃出院日後繼續住院, 則您可提起 2 級上訴 第 7.3 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 2 級上訴以變更您的出院日期 若品質改良組織駁回您的上訴, 而且您在計劃出院日後繼續住院, 則您可提起 2 級上訴 您將需要連絡品質改良組織並要求再次審核 2 級審核需在品質改良組織拒絕您的 1 級上訴後 60 個日曆日內提起要求 僅在您於該護理承保終止之日後繼續住院的情況下, 您可提起此項審核 紐約的品質改良組織稱作 Livanta 您可致電 1-866-815-5440 聯絡 Livanta 品質改良組織審核員將仔細閱讀與您上訴相關的資訊資料 品質改良組織審核員將在收到您再次審核申請的 14 天內作出決定 如果答覆為 是 將會如何 對於您自第一次上訴決定後次日中午起所獲得的醫院護理, 我們必須向您償還我們理應承擔的費用 我們必須繼續提供住院護理承保, 時間視醫療必須性而定 您必須繼續支付您的分攤費用, 同時, 可能存在適用的保險限制 如果答覆為 否 將會如何 即表明品質改良組織同意 1 級上訴作出的決定, 且不會變更 您收到的信函將向您說明, 如果您希望繼續上訴程序該如何處理 若品質改良組織駁回您的 2 級上訴, 您可能必須支付您計劃出院日後住院的全部費用 第 7.4 節 : 若我錯過了上訴時限, 會發生什麼 如果您錯過向品質改良組織提出 1 級上訴的時限, 您仍可直接向我們計劃提起上訴 請遵循第 1 77 頁第 5 節所述的相同流程, 以下也總結了此流程 提起 1 級替代上訴以變更您的出院日期 一目了然 : 如何提起 2 級上訴以變更您的出院日期 連絡您所在州的品質改良組織, 請致電 1-866-815-5440 並且要求再次審核 如果您錯過聯絡品質改良組織的時限, 您可直接向我們計劃提起上訴 要求我們 快速審核 快速審核即使用快速時限而非標準時限的上訴 在審核期間, 我們將閱讀您住院相關的所有資訊資料 我們檢查以判斷就您應何時離院的決定是否公正, 是否遵循所有規則 一目了然 : 如何提出 1 級替代上訴 致電會員服務部並且要求 快速審核 您的出院日期 我們將在 72 小時內向您提供決定 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 182

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 我們將使用快速時限而非標準時限以給予您審核答覆 這表示, 我們將根據您狀況儘快向您提供決定但最晚不遲於您要求 快速審核 後 72 小時 如果我們核准您的快速審核, 這意味著我們同意您在出院日後仍需住院 我們將繼續提供醫院服務承保, 時間視醫療必須性而定 這也表示, 我們同意對您自我們提出承保終止之日起所獲得的護理, 補助我們應承擔的費用 如果審核組織拒絕您的上訴, 也就是我們認為您的計劃出院日期具有醫療適當性 自我們提出終止承保之日起, 您的住院服務承保即告終止» 如果您在計劃出院日期後繼續住院, 則可能要支付您在計劃出院日期後獲得的醫院護理的全部費用 為確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守所有規則, 我們需將您的上訴傳送至綜合行政聽證辦公室 這樣, 即表示您自動進入上訴程序的第 2 級 快速審核 的法律術語為 加快審核 起 2 級替代上訴以變更您的出院日期 若我們不同意變更您的出院日期, 我們將在我們做出 1 級決定後 2 工作日內向綜合行政聽證辦公室 (IAHO) 傳送資訊以便您提起 2 級上訴 如果您認為我們未遵循此時限或其他時限, 您可提起申訴 第 213 頁的第 10 節介紹了如何提起申訴 在 2 級上訴期間,IAHO 審核我們在拒絕您的 快速審核 時所作的決定 該組織決定是否變更我們的決定 IAHO 將 快速審核 您的上訴 審核員將在 72 小時內給您答覆 IAHO 與我們的計劃並無關聯 IAHO 聽證辦公室將仔細閱讀與您出院上訴相關的資訊資料 一目了然 : 如何提出 2 級替代上訴 您無需做任何事 計劃將自動將您的案例呈遞至綜合行政聽證辦公室 (IAHO) 若 IAHO 核准您的上訴, 對於您自計劃出院日期起所獲得的醫院護理, 我們必須向您償還我們理應承擔的部分 我們必須繼續提供住院服務承保, 時間視醫療必須性而定 如果 IAHO 拒絕您的上訴, 也就是說他們同意我們, 認為您的計劃出院日期具有醫療適當性 提 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 183

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 您收到來自 IAHO 的信函將向您說明, 如果您希望繼續審核程序該如何處理 它將向您詳細講述如何進行 3 級上訴 3 級上訴由醫療保險上訴委員會 (MAC) 負責處理 本章第 9 節對於其他等級的上訴有更多資訊介紹 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 184

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 8 節 : 如何應對在您認為居家護理 專業護理設施護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務承保過早終止時的情況 本節僅涉及以下幾種類型的護理 : 居家護理服務 在專門護理機構展開的專門護理服務 您作為聯邦醫療保險認可的綜合門診康復機構 (CORF) 的門診病患而接受的複健護理這通常表示您在接受疾病或事故治療, 或在大手術後進行復原 如果您正在接受上述三種護理中的任何一種, 只要您的提供者或跨學科小組 (IDT) 表示您需要此護理, 您就有權持續享有此類護理的承保服務 一旦我們決定停止任何一種承保, 我們必須在您服務結束之前通知您 一旦您護理承保終止, 我們將停止為您支付服務費用 如果您認為我們過早結束您的護理承保, 您可就我們的決定提起上訴 對這幾種承保決定提起上訴有特殊較快的程序 此程序由醫療保險指定的品質改良組織 (QIQ) 操作 極力推薦您使用快速程序而非第 177 頁第 5 章所述的普通上訴程序 當然, 兩種您均可享用 本節向您講述如何要求 QIO 上訴並且提醒您所擁有的向該計劃提起上訴的不同選擇 第 8.1 節 : 您的承保即將終止時, 我們將提早通知您 您將至少提前兩天收到我們即將停止支付您接受服務費用的通知 這稱為 Medicare 不承保通知 書面通知將列明我們終止為您承保護理的日期 書面通知將告知您如何就這個決定提起上訴 您或您的代表須簽署書面通知以表示您已收到通知 簽署通知書並不表示您同意該計劃有關護理終止時間的決定 一旦您的承保終止, 我們將停止為您支付服務費用 第 8.2 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 1 級上訴以延長您的護理承保 如果您認為我們過早結束您的服務承保, 您可提起上訴 本節向您介紹如何向品質改良組織提起 1 級上訴 在您的上訴開始之前, 請先瞭解您需要做什麼以及截止日期是什麼 遵守時限 時限是最重要的關鍵 請確保您瞭解並遵循適用於您必須去做的事情的截止日期 同時還存在本計劃必須遵守的截止日期 ( 如果您認為我們未能按照此截止日期行事, 您可進行申訴 第 213 頁的第 10 節向您介紹了如何提起申訴 ) (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 185

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 若有需要請尋求説明 若您有問題或需要協助, 請隨時致電會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 或者您可致電 1-800-701-0501 連絡健康保險資訊諮詢與援助計劃 (HIICAP) 1 級上訴期間, 品質改良組織將審核您的上訴, 並判斷是否要變更我們作出的決定 紐約的品質改良組織稱作 Livanta 您可致電 1-866- 815-5440 聯絡 Livanta 有關向品質改良組織提出上訴的資訊也在 Medicare 不承保通知 中 這是在您被告知我們將終止承保您的保健時您收到的通知 什麼是健康改良組織 這是由聯邦政府資助的醫生和其他醫療護理專業人員組成的團體 這些專家與本計劃並無關聯 他們由 Medicare 出資, 檢查並協助改良人們醫療保險中的護理品質 您應提出什麼要求 向他們要求 快速通道上訴 這是一種獨立審核, 我們終止為您承保醫療服務從醫療角度看是否適當 連絡該組織的時限 一目了然 : 如何提起 1 級上訴以要求該計劃繼續您的護理 聯絡您所在州的品質改良組織, 請致電 1-866-815-5440 並且要求 快速通道上訴 請在您離開向您提供護理的機構或設施以及在您的計劃出院日之前致電 您必須不遲於收到說明護理承保終止時間的書面通知後次日中午, 連絡品質改良組織開始上訴 如果您錯過了就您的上訴問題聯絡品質改善組織的截止日期, 則可直接向我們提起上訴 有關其他上訴方式的詳細資訊, 請參閱第 210 頁第 8.4 節 該書面通知的法律術語為 醫療保險不承保說明 如欲獲得樣本, 您可致電會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 致電 1-800- MEDICARE (1-800-633-4227), 該電話全天候提供服務, 終年無休 TTY 使用者可致電 1-877-486-2048 ) 或者瀏覽網站 https://www.cms.gov/medicare/medicare-general- Information/BNI/MAEDNotices.html 線上參閱副本 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 186

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 在品質改良組織審核期間會發生什麼 品質改良組織的審核員將向您或您的代表詢問您認為服務承保應延續的原因 您不必準備任何書面材料, 不過您若願意亦可準備 當您要求上訴時, 該計劃必須向您和品質改良組織寫信說明應您享有的服務的原因 審核員也會檢視您的醫療記錄, 與您的提供者交談, 並審核該計劃提供的資訊 審核員會在獲得所有所需的資訊後一天之內, 告知您他們的決定 您將收到一封解釋決定原因的信函 解釋為何您的服務終止的通知說明的法律術語為 詳細不承保說明 如果審核員核准, 會發生什麼 若審核組織核准您的上訴, 只要您的醫院服務為醫療必須, 我們就必須承擔此項費用 如果審核員拒絕, 會發生什麼 如果審核員拒絕您的上訴, 您的承保將於我們之前通知的日期終止 我們將終止支付就該護理應承擔的費用 如果您在我們告知承保終止之日後繼續接受居家護理 專業護理設施護理或綜合門診康復機構 (CORF) 服務, 您要自行承擔全部護理費用 第 8.3 節 : 向品質改良組織 (QIO) 提起 2 級上訴以延長您的護理承保 如果品質改良組織拒絕您的 1 級上訴, 且您選擇在護理承保終止後繼續接受護理, 則可提起 2 級上訴 在 2 級上訴期間, 品質改良組織將再次審核他們對您的 1 級上訴作出的決定 如果他們贊成 QIO 1 級上訴決定, 您可能要支付我們提出承保終止之日後的居家護理 專業護理設施或綜合門診康復機構 (CORF) 的全部費用 紐約的品質改良組織稱作 Livanta 您可致電 1-866-815-5440 聯絡 Livanta 2 級審核需在品質改良組織拒絕您的 1 級上訴後 60 個日曆日內提起要求 僅在您於此項護理承保結束後繼續接受護理的情況下, 您可提起此項審核 品質改良組織審核員將仔細閱讀與您上訴相關的資訊資料 品質改良組織將在收到您上訴申請的 14 一目了然 : 如何提起 2 級上訴以要求該計劃延長您的護理承保 連絡您所在州的品質改良組織, 請致電 1-866-815-5440 並且要求再次審核 請在您離開向您提供護理的機構或設施以及在您的計劃出院日之前致電 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 187

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 天內作出決定 如果審核組織核准, 會發生什麼 對您自我們提出承保終止之日起所獲得的護理, 我們必須償還我們應承擔的部分 我們必須繼續提供護理承保, 時間視醫療必須性而定 如果審查組織的答覆為 否 會怎樣 這就意味著他們認同自己對 1 級上訴作出的決定, 並不予變更 您收到的信函將向您說明, 如果您希望繼續審核程序該如何處理 其中將向您詳細介紹如何繼續下一級上訴, 此上訴由法官處理 第 8.4 節 : 若您錯過了 1 級上訴的時限, 該如何處理 如果您錯過向品質改良組織提出 1 級上訴的時限, 您仍可直接向我們計劃提起上訴 請遵循第 1 77 頁第 5 節所述的相同流程, 以下也總結了此流程 1 級替代上訴以延長您的護理承保 如果您錯過聯絡品質改良組織的時限, 您可直接向我們計劃提起上訴 要求我們 快速審核 快速審核即使用快速時限而非標準時限的上訴 在此審核期間, 我們會審核與您家庭保健 專業康復機構保健或者您在綜合康復門診所 (CORF) 獲得的保健有關的有些資訊 我們檢查以判斷就何時終止您的服務的決定是否公正, 是否遵循所有規則 我們將使用快速時限而非標準時限以給予您審核答覆 我們將根據您狀況儘快向您提供決定但最晚不遲於您要求 快速審核 後 72 小時 如果我們核准您的快速審核, 這意味著我們將提供醫院服務承保, 時間視醫療必須行而定 這也表示, 我們同意對您自我們提出承保終止之日起所獲得的護理, 補助我們應承擔的費用 如果我們拒絕您的快速審核, 也就是說我們正在終止您的服務醫療適當性 自我們提出終止承保之日起, 我們的承保終止 一目了然 : 如何提出 1 級替代上訴 致電我們的會員服務部要求 快速審核 我們將在 72 小時內向您提供決定» 如果您在我們告知承保終止之日後繼續接受服務, 您可能需要自行承擔全部護理費用 為確保我們在拒絕您的快速上訴時遵守所有規則, 我們需將您的上訴傳送至綜合行政聽證辦公室 這樣, 即表示您自動進入上訴程序的第 2 級 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 188

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 快速審核 的法律術語為 加快審核 替代上訴以延長您的護理承保 若我們不同意延長您的服務, 我們將在我們做出 1 級決定後 2 工作日內向綜合行政聽證辦公室 ( IAHO) 傳送資訊以便您提起 2 級上訴 如果您認為我們未遵循此時限或其他時限, 您可提起申訴 第 213 頁的第 10 節介紹了如何提起申訴 在 2 級上訴期間,IAHO 審核我們在拒絕您的 快速審核 時所作的決定 該組織決定是否變更我們的決定 IAHO 將 快速審核 您的上訴 審核員將在 72 小時內給您答覆 IAHO 與我們的計劃並無關聯 IAHO 聽證辦公室將仔細閱讀與您上訴有關的資訊資料 如果 IAHO 核准您的上訴, 我們必須償還我們應承擔的部分費用 我們必須繼續提供服務承保, 時間視醫療必須性而定 一目了然 : 如何提起 2 級替代上訴以要求該計劃繼續您的護理承保 您無需做任何事 計劃將自動將您的案例呈遞至綜合行政聽證辦公室 (IAHO) 如果 IAHO 拒絕您的上訴, 也就是說他們認為您的計劃出院日期具有醫療適當性 您收到來自 IAHO 的信函將向您說明, 如果您希望繼續審核程序該如何處理 它將向您詳細講述如何向醫療保險上訴委員會提起 3 級上訴 第 212 頁的第 9 節對於其他等級的上訴有更多資訊介紹 2 級 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 189

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 9 節 : 將您的上訴升級至第 3 級及以上 第 9.1 節 : 服務 項目和藥物 ( 非醫療保險 D 部分藥物 ) 下一步操作流程 若您已提起如上述第 5 7 8 節的 1 級和 2 級上訴, 但均遭到駁回, 您有權提起其他等級的上訴 您收到來自綜合行政聽證辦公室 (IAHO) 的信函將向您說明, 如果您希望繼續審核程序該如何處理 3 級上訴程序由醫療保險上訴委員會審核 此後, 您可能有權要求聯邦法院受理您的上訴 如果您在上訴過程的任何一階段中需要協助, 您可連絡獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 其號碼為 1-844-614-8800 第 9.2 節 : 醫療保險 D 部分藥物的下一步操作流程 若您已就醫療保險 D 部分藥物提起如上述第 5 7 6 節的 1 級和 2 級上訴, 但均遭到駁回, 您有權提起其他等級的上訴 您收到來自獨立審檢核組織的信函將向您說明, 如果您希望繼續審核程序該如何處理 上訴流程中的第 3 級為行政法法官 (ALJ) 聽證 如果您向讓行政法法官 (ALJ) 審核您的案例, 則您要求的藥品必須滿足最低金額要求 如果價值低於最低水準, 您將不能再繼續上訴 如果價值夠高, 您可要求行政法法官 (ALJ) 聆訊您的上訴 若您對於行政法法官 (ALJ) 的決定存有異議, 您可向醫療保險上訴委員會提起上訴 此後, 您可能有權要求聯邦法院受理您的上訴 如果您在上訴過程的任何一階段中需要協助, 您可連絡獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 其號碼為 1-844-614-8800 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 190

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 10 節 : 如何提起申訴 申述程序處理哪些類型的問題 提起申訴 亦稱 提出投訴 申述程序僅適用於特定幾類問題, 例如護理品質 等待時間及客戶服務等相關問題 以下範例說明可經由申述程序處理的問題 品質相關申述 您不滿意於護理品質, 例如不滿意您在醫院接受的護理 隱私相關申訴 您認為有人未尊重您的隱私權或分享您認為應該保密的個人資訊 客戶服務不佳相關申訴 健康護理提供者或員工對您無禮或不尊重 不滿意 MetroPlus FIDA Plan 員工對待您的方式 您覺得自己被迫退出該計劃 一目了然 : 如何提起申訴 您可以向我們計劃提出內部申訴, 以及 / 或者向與我們計劃無關的組織提出外部申訴 要提出內部申訴, 請致電會員服務部或向我們傳送信函 有不同的組織處理外部申訴 欲瞭解更多資訊, 請參閱第 215 頁的第 10.2 節 無障礙設施相關申訴 您無法無障礙到達提供者辦公室享受醫療保健服務和設施 您的服務提供者沒有為您提供您需要的合理適應措施, 例如美國手語翻譯 等待時間相關申訴 您經常很難約到醫生或等很久才能約到 提供者 藥劑師或其他健康護理專業人員 會員服務部或其他計劃員工讓您等候太久 環境清潔相關申訴 您認為診所 醫院或提供者辦公室不夠清潔 語言相關申訴 您的提供者在會診期間並未為您提供口譯員 我們提供的諮詢相關申訴 您認為我們未按規定提供通知或信函 您認為我們提供的書面諮詢難以理解 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 191

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 我們承保決定或上訴相關行動時限的申訴 您認為我們未在時限內作出承保決定或答覆您提出的上訴 您認為在作出有利您的承保或上訴決定後, 我們未遵守時限, 核准或承保您的服務或向您償付某些服務費用 您認為我們未按時將您的個案轉呈給綜合行政聽證辦公室或獨立審檢核組織 是否有多種申訴 可以 您可提起內部申訴和 / 或外部申訴 由我們計劃處理並審核內部申訴 由我們計劃以外的機構處理並審核外部申訴 如果您在提起內部和 / 或外部申訴中需要協助, 您可致電 1-844-614-8800, 聯絡獨立消費者宣導組織 (ICAN) 第 10.1 節 : 內部申訴 要提出內部申訴, 您可致電會員服務部 :1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 申訴必須在您發現您想要投訴的問題後 60 個日曆日內提出 會員服務部將告知您其他必要事項 ( 若適用 ) 您亦可書面列明申訴事項後寄送給我們 若您申訴以書面形式提出, 我們將以書面形式回覆您的申訴 我們在 30 個日曆日內對大多數申訴作出答覆 若可能, 我們將立刻回覆您 若您透過電話向我們提起申訴, 我們亦可能將透過相同電話向您作出回覆 若您的狀況有此要求, 我們將快速給予答覆 若您因健康原因而需快速答覆, 我們將在我們集齊所有所需資訊後 48 小時內給予您答覆 ( 不遲於收到您的申訴後 7 天 ) 如果您因我們拒絕您 快速承保決定 或 快速上訴 的請求而提出申訴, 我們將自動為您提供 快速申訴 並在 24 小時內給予答覆 如果您因我們延長作出承保決定的時間而提出申訴, 我們將自動為您提供 快速申訴, 並將在 24 小時內給予答覆 如果我們需要更多資訊, 同時, 延期可令您得到最佳利益 ; 或者如果您要求得到更多時間, 我們將最多再用 14 個日曆日來答覆您的申訴 我們將以書面形式告訴您我們需要更多時間 如果我們不同意您的部分或全部申訴, 我們將告知您並向您說明原因 不論是否同意申訴, 我們都必須給予回覆 若您對我們的決定存有異議, 您可提出外部上訴 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 192

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 第 10.2 節 : 外部申訴 您可向醫療保險提起您的申訴 您可寄送您的申訴 ( 投訴 ) 至醫療保險 醫療保險投訴表 參見 :https://www.medicare.go v/medicarecomplaintform/home.aspx Medicare 會嚴肅對待您的投訴, 並利用這些投訴資訊協助改善 Medicare 計劃的品質 如果您有任何反饋或顧慮, 或您認為計劃並未解決您的問題, 您可致電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) TTY/TDD 使用者應致電 1-877-486-2048 該電話免費 您的申訴將被傳送至監管我們計劃和 FIDA 計劃的 Medicare 與 Medicaid 小組 您可向紐約州衛生部坦白您的申訴 向紐約州衛生部 (NYSDOH) 提起申訴, 請致電 NYSDOH 熱線 1-866-712-7197 您的申訴將被傳送至監管我們計劃和 FIDA 計劃的 Medicare 與 Medicaid 小組 您向民權辦提起申訴 如果您認為自己受到了不公平對待, 您可以向美國衛生與大眾服務部民權辦公室提出申訴 例如, 您可以就殘障人士通道或語言援助向民權辦提起申訴 民權辦的電話號碼是 1-800-368-1019 TTY 使用者應致電 1-800-537-7697 有關更多資訊, 您還可以瀏覽 http://www.hhs.gov/ocr 您還可以透過以下方式聯絡當地的民權辦公室 : 民權辦美國健康與人類服務部 Jacob Javits Federal Building 26 Federal Plaza - Suite 3312 New York, NY 10278 客戶回應中心 :(800) 368-1019 傳真 :(202) 619-3818 TDD:(800) 537-7697 您可能亦享受美國殘疾人法案下規定的權利 您可連絡獨立消費者宣導組織 (ICAN) 以獲得協助 其號碼為 1-844-614-8800 您可以向品質改良組織提出申訴 若您的申訴是關於護理品質, 則您有兩種選擇 若您願意, 您可就護理品質直接向品質改良組織 ( 不必向我們提起申訴 ) 提起申訴 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 193

第 9 章 : 若有疑問或申訴, 您該怎麼做 ( 承保決定 上訴 申訴 ) 或者您可向我們提起申訴並且同時向品質改良組織申訴 若您向組織提起申訴, 我們將協助他們處理您的申訴 品質改良組織是由執業醫生及其他保健護理專家組成的團體, 他們領取聯邦政府的薪酬, 負責檢查及改進提供給聯邦醫療保險病患的護理品質 紐約的品質改良組織稱作 Livanta Livanta 的電話號碼為 1-866-815-5440 (3432), 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接電話, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 194

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan 目錄 A. 您能夠何時終止參與我們的 FIDA Plan... 196 B. 您能夠如何終止參與我們的 FIDA Plan... 196 C. 您如何加入其他 FIDA Plan... 197 D. 如果您離開我們的 FIDA Plan, 並且不想參加其他 FIDA Plan, 您如何從單個計劃中獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務... 197 E. 如果您離開我們的 FIDA Plan, 並且不想參加其他 FIDA PACE 或 MAP Plan, 您如何獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務... 198 您將如何獲得 Medicare 服務... 198 您將如何獲得 Medicaid 服務... 199 F. 直到您的參與終止為止, 您將不斷透過我們的 FIDA 計劃獲得醫療服務和藥物... 199 G. 您的參與將在某些情況下終止 ( 即使您尚未要求終止 )... 200 H. 我們不能因與您健康相關的任何原因而要求將您從我們的 FIDA 計劃中除名... 201 I. 如果 FIDA Program 終止您參與我們的 FIDA Plan, 您有權請求召開公平聽證會... 202 J. 如果我們要求 FIDA 專案終止您參與我們的 FIDA 計劃, 您有權對 MetroPlus FIDA Plan 提起申訴... 202 K. 您能夠從哪里獲得有關終止參與我們 FIDA 計劃的更多資訊... 202 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 195

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan 簡介 本章將向您介紹如何終止參與我們的 FIDA 計劃, 以及在您離開 MetroPlus FIDA Plan 後如何開始您的 Medicare 和 Medicaid 保險選擇 如果您離開 MetroPlus FIDA Plan, 您將仍有資格獲得 Medicare 和 Medicaid 福利 A. 您能夠何時終止參與我們的 FIDA Plan 您可以隨時終止參與 MetroPlus FIDA Plan 您的參與將在我們獲得您有關變更您計劃的請求的當月最後一天結束 例如, 如果我們在 1 月 25 日獲得了您的請求, 您透過我們計劃獲得的保險將在 1 月 31 日結束 您的新保險將從下個月的第一天開始 有關在您離開 MetroPlus FIDA 計劃時具有哪些 Medicare 選擇的資訊, 請參閱第 220 頁的表 有關在您離開 MetroPlus FIDA 計劃時具有哪些 Medicaid 服務的資訊, 請參閱第 221 頁 您可以透過以下方式獲得有關您何時能夠終止您的參與的更多資訊 致電登記代理 ( 紐約 Medicaid 選擇 ), 電話是 1-855-600- FIDA, 週一至週五早 8 點半至晚 8 點, 週六早 10 點至晚 6 點 TTY 使用者應致電 1-888- 329-1541 致電 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP) HIICAP 的電話號碼為 1-800-701-0501 致電 Medicare, 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 如果您遇到與 FIDA Plan 相關的任何問題, 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 亦可向您免費提供此方面資訊和援助 欲連絡 ICAN, 請致電 1-844-614-8800 (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614- 8800 ) B. 您能夠如何終止參與我們的 FIDA Plan 如果您決定終止參與 MetroPlus FIDA Plan, 請致電登記代理或 Medicare, 告訴他們您要離開 MetroPlus FIDA Plan: 致電登記代理 ( 紐約 Medicaid 選擇 ), 電話是 1-855-600- FIDA, 週一至週五早 8 點半至晚 8 點, 週六早 10 點至晚 6 點 TTY 使用者應致電 1-888- 329-1541, 或者 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 196

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan 致電 Medicare, 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 當您致電 1-800- MEDICARE 時, 您還可以參加其他 Medicare 健康或藥物計劃 第 220 頁上的圖表中提供了有關在您離開 MetroPlus FIDA 計劃時可獲得哪些 Medicare 服務的更多資訊 C. 您如何加入其他 FIDA Plan 如果您要從單個計劃同時獲得 Medicare 和 Medicaid 福利, 您可以加入其他 FIDA Plan 要登記加入其他 FIDA Plan: 致電登記代理 ( 紐約 Medicaid 選擇 ), 電話是 1-855-600- FIDA, 週一至週五早 8 點半至晚 8 點, 週六早 10 點至晚 6 點 TTY 使用者應致電 1-888- 329-1541 告訴登記代理, 您要離開 MetroPlus FIDA Plan 並加入其他 FIDA 計劃 如果您不確定要加入哪個計劃, 登記代理可向您介紹您地區的其他計劃 ; 或者 如果您知道要加入的 FIDA Plan 的名稱, 則向登記代理傳送登記變更表格 您可以登入 http://www.nymedicaidchoi ce.com 獲得此表格, 或者如果需要登記代理為您郵寄一份此表格, 則可以致電 1-855- 600-FIDA TTY 使用者應致電 1-888-329-1541 您透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得的保險將在我們獲得您請求的當月最後一天終止 您透過所選的新 FIDA Plan 獲得的保險將在下個月的第一天開始 D. 如果您離開我們的 FIDA Plan, 並且不想參加其他 FIDA Plan, 您如何從單個計劃中獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務 如果您離開 MetroPlus FIDA Plan, 並且想要透過單個計劃同時獲得 Medicare 和 Medicaid 服務, 您可以登記參加 Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) 或 Medicaid Advantage Plus (MAP) Program 要登記參加 PACE 或 MAP: 致電登記代理 ( 紐約 Medicaid 選擇 ), 電話是 1-855-600- FIDA, 週一至週五早 8 點半至晚 8 點, 週六早 10 點至晚 6 點 TTY 使用者應致電 1-888- 329-1541 告訴登記代理, 您要離開 MetroPlus FIDA Plan 並登記參加 PACE 或 MAP 如果您不確定要加入哪個 PACE 或 MAP Plan, 登記代理可向您介紹您地區的其他計劃 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 197

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan E. 如果您離開我們的 FIDA Plan, 並且不想參加其他 FIDA PACE 或 MAP Plan, 您如何獲得您的 Medicare 和 Medicaid 服務 如果您不想在離開 MetroPlus FIDA Plan 後登記加入其他 FIDA PACE 或 MAP Plan, 您將分別獲得 Medicare 和 Medicaid 服務, 如下所述 您將如何獲得 Medicare 服務 您將能夠選擇如何獲得 Medicare 福利 您有三個選擇來獲得 Medicare 服務 透過登記加入下列選擇之一, 您將自動終止參與 MetroPlu s FIDA Plan 1 您可以改為參加 : Medicare 健康計劃, 例如 Medicare Advantage 計劃 以下是具體步驟 : 致電 Medicare, 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048, 登記加入僅限 Medicare 的新健康計劃 如果您需要協助或更多資訊 : 致電 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP), 電話是 1-800-701-0501 當您新計劃的保險開始時, 您將自動從 MetroPl us FIDA Plan 退出 2 您可以改為參加 : 有單獨 Medicare 處方藥計劃的原 Medicare 計劃 以下是具體步驟 : 致電 Medicare, 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 如果您需要協助或更多資訊 : 致電 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP), 電話是 1-800-701-0501 當您的原 Medicare 保險開始時, 您將自動從 Me troplus FIDA Plan 中退出 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 198

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan 3 您可以改為參加 : 無單獨 Medicare 處方藥計劃的原 Medicare 計劃 注意 : 如果您轉換到原始 Medicare 並且沒有登記參加單獨 Medicare 處方藥計劃, 則 Medi care 可能將您登記到某個藥物計劃中, 除非您告訴 Medicare 您不想加入 您應僅在從雇主 工會或其他來源獲得了藥物保險後再終止處方藥保險 如果您對自己是否需要藥物保險有疑問, 請致電 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP), 電話是 1-800-701-0501 以下是具體步驟 : 致電 Medicare, 電話是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 如果您需要協助或更多資訊 : 致電 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP), 電話是 1-800-701-0501 當您的原 Medicare 保險開始時, 您將自動從 Me troplus FIDA Plan 中退出 您將如何獲得 Medicaid 服務 如果您離開 FIDA Plan, 您仍將能夠獲得 Medicaid 服務 您將有機會轉換到 Medicaid 托管長期護理計劃, 以獲得長期服務和支援, 以及透過 Med icaid 按服務收費系統獲得 Medicaid 身體和行為健康服務 您可以選擇完全停止獲得長期服務和支援 但可能需要額外時間來完成安全退出流程» 如果您選擇完全停止獲得長期服務和支援, 我們必須確保您在不接受這些服務的情況下是安全的 為此, 我們將完成安全退出流程 從您告訴我們您要離開長期服務和支援之日起, 這可能需要幾週時間 在此期間, 您將被登記參加由稱為 MetroPlu s FIDA Plan 的同一公司運作的 Medicaid 托管長期護理計劃 您有關 Medicare 保險的變更請求將不會推遲, 並且將在您提出此變更請求之後月份的第一天生效 如果您在登記參加 FIDA Plan 前正在透過 護理之家過渡與轉移 1915(c) 棄權書獲得服務, 您將有機會重新申請 護理之家過渡與轉移 1915(c) 棄權書 您將繼續從 MetroPlus FIDA Plan 獲得任何現有 護理之家過渡與轉移 服務, 或者登記參加 Medicaid 托管長期護理計劃來獲得 Medicaid 服務, 直到您的 護理之家過渡與轉移 1915(c) 棄權書獲得核准為止 登記代理 ( 紐約 Medicaid 選擇 ) 可協助您申請 您將獲得新的 Medicaid 會員 ID 卡 新的會員手冊, 以及新的提供者和藥店目錄 F. 直到您的參與終止為止, 您將不斷透過我們的 FIDA 計劃獲得醫療服務和藥物 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 199

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan 如果您離開 MetroPlus FIDA Plan, 可能需要一些時間您的參與才會終止, 然後開始您的新 Medicare 和 Medicaid 保險 有關更多資訊, 請參閱第 223 頁 在此期間, 您將不斷透過 MetroPlus FIDA Plan 獲得您的服務 物品和藥物 您應使用我們的網絡內藥房按處方買藥 通常, 我們僅承保在網絡內藥店包括透過我們的郵購藥店服務開的處方藥 如果您在參與終止當日住院, 在您出院前我們的計劃通常將承保您的住院費用 即使您的新保險在您出院前已生效亦是如此 G. 您的參與將在某些情況下終止 ( 即使您尚未要求終止 ) 當下列情況出現時,FIDA 專案規定將終止您的參與 : 如果您的 Medicare A 部分和 B 部分保險出現中斷 如果您不再符合參加 Medicaid 的資格 如果您永久遷出我們的服務區域 如果您離開我們的服務區域超過連續六個月» 如果您搬家或進行長途旅行, 您需要致電會員服務部, 瞭解您正在遷往或前往的地方是否位於 MetroPlus FIDA Plan 的服務區域內 如果您因刑事犯罪入獄 被監禁或進懲教所 如果您對您擁有的針對健康護理或處方藥的其他保險說謊或隱瞞資訊 如果您不是美國公民或者在美國沒有合法居住權 您必須是美國公民或者在美國具有合法居住權才能成為我們計劃的會員 如果您在此基礎上不符合會員資格, 則 Medicare 和 Medicaid 服務中心將通知我們 如果您不滿足這一要求, 則我們必須令您退保 在上述任何情況下, 登記代理 ( 紐約 Medicaid 選擇 ) 都會向您傳送除名通知, 並向您解釋您的其他保險選項 此外, 我們還可能由於以下原因請求 FIDA 項目將您從 MetroPlus FIDA Plan 中移除 : 如果在您登記參與 MetroPlus FIDA Plan 時您故意為我們提供錯誤資訊, 並且這些資訊對您參加我們計劃的資格產生影響 如果您不斷表現出破壞性的行為, 即使在我們為解決您可能遇到的任何問題而付出努力並備案之後仍無改善, 且此行為使我們難以為您和 MetroPlus FIDA Plan 的其他會員提供醫療護理 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 200

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan 如果您故意不填寫或提交任何必要的同意書或授權協議書, 以允許 MetroPlus FIDA Plan 和服務提供者獲得我們向您提供護理所需的健康護理服務資訊 如果您讓別人使用您的會員 ID 卡獲得醫療護理» 如果我們由於該原因而終止您的參與,Medicare 可能會讓檢查長調查您的情況 上述任何情況下, 在我們請求 FIDA 專案核准將您從 MetroPlus FIDA Plan 中除名前, 我們都會事先通知您這些問題 我們將會這樣做, 以便您有機會首先解決這些問題 如果這些問題沒有解決, 我們將在提交了此請求後再次通知您 如果 FIDA Program 核准了我們的請求, 您將收到除名通知 登記代理將向您解釋您的其他保險選擇 H. 我們不能因與您健康相關的任何原因而要求將您從我們的 FIDA 計劃中除名 如果您認為我們正在因健康相關原因而請求將您從 MetroPlus FIDA Plan 中除名, 您應致電 Medicare:1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 辦公時間每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者應致電 1-877-486-2048 您還應致電 Medicaid, 電話是 1-800-541-2831 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 201

第 10 章 : 終止參與我們的 FIDA Plan I. 如果 FIDA Program 終止您參與我們的 FIDA Plan, 您有權請求召開公平聽證會 如果 FIDA 專案終止您參與 MetroPlus FIDA Plan, 則 FIDA 專案必須以書面形式告知您原因 它還必須解釋您如何能夠請求召開有關決定終止您參與的公平聽證會 J. 如果我們要求 FIDA 專案終止您參與我們的 FIDA 計劃, 您有權對 MetroPlus FIDA Plan 提起申訴 如果我們要求 FIDA 專案終止您參與我們的計劃, 我們必須以書面形式告知您原因 我們還必須解釋您如何能夠就我們請求終止您的參與而提起申訴 有關如何提出申訴的更多資訊, 請參閱第 9 章第 213 頁 注意 : 您可以使用此申訴流程表達您對我們請求終止您參與的不滿 但如果您想要求改變此決定, 您必須申請召開公平聽證會, 如以上第一節中所述 K. 您能夠從哪里獲得有關終止參與我們 FIDA 計劃的更多資訊 如果您對我們何時能夠終止您的參與有疑問或者想要獲得更多資訊, 您可在週一至週六早上 8 點到晚上 8 點致電會員服務部, 電話是 1-844-288-FIDA (3432) 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 TTY 使用者請致電 711 如果您遇到與 FIDA Plan 相關的任何問題, 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 亦可向您免費提供此方面資訊和援助 您可致電免費電話 1-844-614-8800 或瀏覽網站 icannys.org 聯絡 ICAN (TTY 使用者致電 711, 然後按照提示致電 844-614- 8800 ) (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請造訪 www.metroplus.org/fida 202

第 11 章 : 法律通告 第 11 章 : 法律通告 目錄 A. 關於法律的通告... 203 B. 關於無歧視的通告... 203 C. 關於 MetroPlus FIDA Plan 作為第二付款人的通告... 203 MetroPlus FIDA Plan 的代位權... 204 MetroPlus FIDA Plan 的償還權... 204 您的責任... 204 D. 會員機密性和有關隱私做法的通告... 205 E. 受理通知... 205 A. 關於法律的通告 許多法律適用於本會員手冊 這些法律可能影響您的權利和責任, 即使本手冊中未包含或未解釋這些法律也是如此 適用於本手冊的主要法律為關於 Medicare 和 Medicaid 計劃的聯邦法律 其他聯邦和州法律也可能適用 B. 關於無歧視的通告 與 Medicare 合作的每個公司或代理都必須遵守此法律 我們不會因以下方面而對您區別對待 : 您的年齡 索賠經驗 膚色 信仰 民族 可保證明 性別 遺傳資訊 地理位置 健康狀況 病史 精神或身體殘障 原國籍 種族 宗教信仰或性 如果您認為自己因上述任何原因而受到了不公平對待, 請致電美國衛生與大眾服務部民權辦公室, 電話是 1-800-368-1019 TTY 使用者 ( 失聰 有聽力障礙或語言障礙的人 ) 應致電 1-800-537-7697 有關更多資訊, 您還可以瀏覽 http://www.hhs.gov/ocr C. 關於 MetroPlus FIDA Plan 作為第二付款人的通告 有時其他方必須首先支付我們提供的服務 物品和藥物的費用 例如, 如果您遇到交通事故或者在工作中受傷, 保險公司或工傷賠償機構必須首先支付費用 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 203

第 11 章 : 法律通告 在其他方必須首先支付時,MetroPlus FIDA Plan 有權並且有責任收取所涉及的服務 物品和藥物的費用 MetroPlus FIDA Plan 的代位權 代位指的是 MetroPlus FIDA Plan 從另一家保險公司那裏收回您健康護理的部分或全部費用的過程 其他保險公司的範例包括 : 您的機動車或房屋保險公司 導致您生病或受傷的人的機動車或房屋保險公司 工傷賠償機構 如果除 MetroPlus FIDA Plan 之外的其他保險公司應支付與疾病或傷害有關的服務 物品或藥物的費用, 則 MetroPlus FIDA Plan 有權要求該保險公司償還我們 除非法律另行要求, 否則當另一個計劃 ( 包括另一個保險計劃 ) 為您提供 FIDA 涵蓋的服務 物品或藥物的保險時, 在該保單下 MetroPlus FIDA Plan 提供的保險將為輔助保險 MetroPlus FIDA Plan 的償還權 如果您從針對疾病或傷害的訴訟或理賠中獲得了補償款,MetroPlus FIDA Plan 有權要求您償還我們支付的已承保服務的費用 我們讓您償還的費用不會超過您從訴訟或理賠中獲得的補償款 您的責任 作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 您同意 : 告訴我們可能影響 MetroPlus FIDA Plan 的代位權或償還權的任何事件 當我們在協調福利 代位或償還方面要求獲得資訊和協助時, 與 MetroPlus FIDA Plan 合作 簽署檔案, 以協助 MetroPlus FIDA Plan 行使其代位和償還權利 授權 MetroPlus FIDA Plan 調查 索取和發佈根據法律允許的程度協調福利 代位或償還所需的資訊 如果您不願協助我們, 您可能必須償還我們在本計劃下行使我們的權利過程中產生的費用, 包括合理的律師費 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 204

第 11 章 : 法律通告 D. 會員機密性和有關隱私做法的通告 根據 42 CFR 第 431 部分,F 子部分 ;45 CFR 第 160 部分和 45 CFR 第 164 部分,A 和 E 子部分, 我們將確保與您相關由我們組織 員工 分包商和業務夥伴使用的所有資訊 記錄 資料和資料元素都應受到保護, 以防止未授權披露 法律要求我們為您提供通知, 描述我們可能如何使用和披露有關您的健康資訊, 以及您如何能夠獲得這些資訊 請仔細檢視該 隱私做法通告 如果您有任何疑問, 請致電會員服務部, 電話是 1-844-288-FIDA (3432),TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 E. 受理通知 我們必須使用保險確定通知表來通知您福利方面的拒絕 終止和延遲或修改事宜 如果您不同意我們的決定, 您可以對我們的計劃提起訴訟 您將不必支付其中任何訴訟的費用 有關訴訟的更多資訊, 請參閱第 9 章第 170 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 205

第 12 章 : 重要詞語的定義 日常生活活動 : 人們平日所做的事情, 例如吃飯 上廁所 穿衣 洗澡 走路或刷牙 補助金支付待定 : 當您正在等待第 1 第 2 或第 3 等級申訴的決定時, 您可以繼續獲得作為申訴事項的服務或物品 這種持續的保險稱為 補助金支付待定 或 持續福利 在申訴期間, 其他所有服務或物品會以認可的等級自動繼續享有 申訴 : 在您認為某個保險決定錯誤時提出質疑的方式 您可以透過提起申訴要求我們改變保險決定 第 9 章第 177 頁解釋了上訴的相關流程, 包括如何上訴的內容 差額收費 : 在應由 MetroPlus FIDA Plan 支付帳單的情況下, 會員收到了來自服務提供者 ( 如醫生或醫院 ) 的帳單 我們不允許提供者對您進行 差額收費 MetroPlus FIDA Plan 為您享受的服務支付所有費用, 因此您不應收到服務提供者的任何帳單 如果您收到了您不理解的任何帳單, 請致電會員服務部 品牌藥物 : 由藥物的原製造公司製造和銷售的處方藥 品牌藥物具有與普通版本的藥物相同的有效成分 普通藥物是由其他藥物公司製造和銷售的 護理經理 : 為確保您獲得所需的護理, 與您 FIDA Plan 您的護理提供者以及您的跨學科團隊 (IDT) 合作的一名主要人員 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS): 負責 Medicare 和 Medicaid 的聯邦機構 第 2 章第 2 5 頁解釋了如何聯絡 CMS 綜合評估 : 對您的病例 您的需求與偏好以及您目前狀況的審查 您和跨學科團隊 (IDT) 利用它來制訂您的 以人為本的服務計劃 (PCSP) 此術語既是指在您首次加入 MetroPlus FIDA Plan 時 ( 如果您透過 MetroPlus 管理式長期醫療保健參保 MetroPlus FIDA Plan, 則為上次評估的六個月內 ) 您將具有的初始綜合評估, 也是指至少每六個月您將具有的後續綜合再評估, 但您可以根據需求變化在必要時間增加頻率 綜合評估和再評估將由您家中 ( 其中可能包括在進行評估時您所住的醫院 療養院或其他任何地方 ) 的註冊護士來完成 綜合門診康復機構 (CORF): 主要在生病 事故或重大手術之後提供康復服務的機構 其提供各種服務, 包括物理治療 社會或心理服務 呼吸治療 職業治療 言語治療和家庭娛樂評估服務 持續福利 : 請參見 補助金支付待定 保險決定 : 您的 IDT MetroPlus FIDA Plan 或其他授權提供者做出的關於 MetroPlus FIDA Plan 是否將承保為您提供的服務的決定 這包括有關已承保服務 物品和藥物的決定 第 9 章第 173 頁闡述了如何要求我們作出承保決定 承保的藥物 : 我們使用此術語來指代 MetroPlus FIDA Plan 承保的所有處方藥和其他藥物 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 206

第 12 章 : 重要詞語的定義 承保的服務和物品 : 我們使用此統稱來指代 MetroPlus FIDA Plan 承保的所有健康護理 長期服務和支援 日常用品 處方藥與非處方藥 設備和群體服務 第 4 章第 52 頁中專門分類列出了承保服務與項目 除名 : 終止您在 MetroPlus FIDA Plan 中的會員關係的流程 除名可以是自願的 ( 您自己的選擇 ), 也可以是非自願的 ( 不是您自己的選擇 ) 藥物等級 : 一般為相同類型的一組藥物 ( 例如品牌藥物 普通藥物或非處方藥 ) 承保藥物清單上的每種藥物均屬於三個等級之一 急診 : 醫療急診指的是在您或任何具有保健和醫學常識的其他人認為您出現了需要立即就醫以防止死亡 身體部位缺失或身體部位功能喪失的症狀的時候 這些症狀可能為重傷或劇痛 緊急護理 : 受過訓練可提供急診服務的提供者提供的為處理醫療急診所需的已承保服務 此計劃承保網絡外提供者提供的緊急護理 登記代理 : 處理針對紐約州的 FIDA Plan 登記和除名的獨立組織 ( 紐約 Medicaid 選擇 ) 例外 : 允許獲得非正常承保的藥物的保險, 或者在沒有特定規則和限制的情況下使用此藥物 福利說明 (EOB): 您在某個月份中獲得的藥品的概觀 其還顯示 MetroPlus FIDA Plan 和 Medicare 自 1 月 1 日起為您支付的總費用 額外協助 : 協助收入和資源有限的人支付 Medicare D 部分處方藥費用的 Medicare 計劃 額外協助也稱為 低收入津貼 或 LIS 公平聽證會 : 這是為您提供的一個機會, 您可以借此在紐約州法庭上講述您的問題並表明我們所做的關於您 Medicaid 或 FIDA 專案資格的決定是錯誤的 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Plan: 與 Medicare 和 Medicaid 簽約的托管護理組織, 旨在為符合資格的人員提供可透過這兩個計劃獲得的所有服務以及新服務 此計劃由醫生 醫院 藥店 長期服務提供者和其他提供者組成 其還具有護理經理來協助您管理您的所有提供者和服務 他們齊心協力, 共同為您提供所需的服務 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) Program: 由紐約州和聯邦政府聯合展開的展示計劃, 旨在為同時具有 Medicare 和 Medicaid 的人提供更好的健康護理 在此示範項目中, 州政府及聯邦政府嘗試找到改善 Medicare 和 Medi caid 醫療服務體驗的新途徑 普通藥物 : 聯邦政府認可的用於替代品牌藥物的處方藥 普通藥物具有與品牌藥物相同的有效成分 其通常更加便宜, 並且效果與品牌藥物一樣好 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 207

第 12 章 : 重要詞語的定義 申訴 : 表示您對自己的已承保服務或護理有疑問或問題的書面或口頭聲明 這包括有關我們護理的品質 我們網絡提供者或我們網絡內藥房的任何問題 Health Insurance Information, Counseling and Assistance Program (HIICAP):HIICAP 是面對紐約的州健康保險援助計劃 HIICAP 為具有 Medicare 的人提供免費的健康保險諮詢 HIICAP 和任何保險公司 統籌保健計劃, 或 F IDA 計劃都沒有關聯 臨終關懷 : 為臨終病患提供的, 以協助他們舒適地生活的護理和支援計劃 臨終預後即患有絕症的某人的生命經確認只剩六個月或不足六個月的生命 經臨終預後確認的參保人有權選擇臨終關懷服務 由經過專門訓練的專業人員和護理人員組成的團隊為病人提供全方位護理, 包括滿足他們的身體 情感 社會和精神需求 MetroPlus FIDA Plan 必須為您提供您所在地區的臨終關懷醫院的清單 獨立消費者宣傳網絡 (ICAN) 在您遇到與 MetroPlus FIDA Plan 相關的問題時為您提供協助的辦公室 ICAN 提供免費服務 請參閱第 2 章第 27 頁以獲得 IC AN 的聯絡資訊 住院病人 : 當已正式允許您住院接受專業醫療服務時所使用的術語 如果沒有正式允許您住院, 您必須仍被視為門診病人, 而不是住院病人, 即使您在醫院過夜也是如此 綜合行政聽證會 : 在去綜合行政聽證部門之前召開的會議, 在此期間, 您可以解釋您為什麼認為 MetroPlus FIDA Plan 或您的跨學科團隊 (IDT) 做出了錯誤決定 綜合行政聽證部門 (IAHO): 紐約州臨時和殘障援助辦公室中的一個部門, 該部門進行許多第 2 級申訴, 如第 9 章第 184 節中所述 跨學科團隊 (IDT): 您的 IDT 將包括您的保健管理員, 以及您選擇的能夠協助您獲得所需護理的其他健康專業人員 ( 包括您的初級護理提供者 (PCP)) 您的 IDT 還將協助您制訂 以人為本的服務計劃 (PCSP) 和保險決定 已承保藥物清單 ( 藥物清單 ):MetroPlus FIDA Plan 承保的處方藥清單 MetroPlus FIDA Plan 在醫生和藥劑師的協助下選擇此清單上的藥物 該藥物清單告訴您是否存在為獲得藥物您需要遵守的任何規則 此藥物清單有時也稱為 處方一覽表 長期服務和支援 (LTSS): 長期服務和支援是協助改善長期身體狀況的服務 這些服務中大部分有助於您待在家中, 因此您無需去療養院或醫院 LTSS 有時也稱為長期護理 長期支援和服務, 或者家庭或基於社區的服務 托管長期護理計劃 (MLTCP): 托管長期護理計劃是 Medicaid 計劃, 透過該計劃, 符合資格的人員可根據合約透過旨在提供這些和其他 Medicaid 服務的托管護理計劃, 獲得社區或基於機構的長期服務和支援 (LTSS) (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 208

第 12 章 : 重要詞語的定義 Medicaid( 或 Medical 援助 ): 由聯邦政府和州展開的計劃, 協助收入和資源有限的人支付健康護理 長期服務和支援以及醫療費用 其承保 Medicare 未承保的額外服務和藥物 Medi caid 計劃因州而異, 但如果您同時符合 Medicare 和 Medicaid 的資格, 該計劃將承保您的大部分健康護理費用 有關如何聯絡您所在州的 Medicaid 的資訊, 請參閱第 2 章第 26 頁 Medicaid Advantage Plus (MAP) Program: 作為 FIDA 專案的替代計劃為符合資格的人員提供的 Medicare 和 Medicaid 托管護理計劃 有關選擇 MAP 的更多資訊, 請參閱第 10 章第 219 頁 醫學必要性 : 為預防 診斷 修正或治療導致以下方面的病情而需要的那些服務和物品 : 極端痛苦 威脅生命 導致疾病或虛弱 干擾您從事正常活動的能力, 或者存在發生某種嚴重障礙的威脅 RiverSpring FIDA Plan 將按照更有利的目前 Medicare 和紐約州衛生部 (NYSDOH) 保險規則提供保險, 如 NYSDO H 和聯邦規則及保險指導原則中所概括的那樣 Medicare: 這是一項聯邦健康保險計劃, 面向 65 歲或年齡更大的人 65 歲以下有某些殘疾的一些人, 以及晚期腎病病患 ( 通常為永久性腎功能衰竭 需要透析或腎臟移植的病患 ) 具有 Medicare 的人能夠透過原 Medicare 或托管護理計劃獲得 Medicare 健康保險 Medicare 申訴委員會 : 進行第 3 級申訴的組織, 如第 9 章第 212 頁中所述 Medicare 承保的服務和物品 :Medicare A 部分和 B 部分承保的服務和物品 包括 MetroPlus FIDA Plan 在內的所有 Medicare 健康計劃都必須承保 Medicare A 部分和 B 部分承保的所有服務和物品 Medicare A 部分 : 承保醫學必要性最高的醫院 專業療養院 家庭健康和臨終關懷護理的 Medicare 計劃 Medicare B 部分 : 承保為治療疾病或病情在醫學上需要的服務 ( 例如測試 手術和醫生就診 ) 和日常用品 ( 例如輪椅和步行器 ) 的 Medicare 計劃 Medicare B 部分還承保許多預防性和篩查服務 Medicare C 部分 : 讓私人保險公司透過 Medicare Advantage Plan 提供 Medicare 福利的 Medicare 計劃 Medicare D 部分 :Medicare 處方藥福利計劃 ( 我們將該計劃簡稱為 D 部分 )D 部分承保 Medica re A 部分 B 部分或者 Medicaid 未承保的門診處方藥 疫苗, 以及一些日常用品 MetroPlus FIDA Plan 包含 Medicare D 部分 Medicare D 部分藥物 : 在 Medicare D 部分下承保的藥物 國會明確拒絕了將某些類別的藥物作為 D 部分藥物納入保險範圍之內 Med icaid 可承保其中一些藥物 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 209

第 12 章 : 重要詞語的定義 網絡內藥房 : 已同意為 MetroPlus FIDA Plan 會員按處方買藥的藥房 ( 藥房 ) 我們將它們稱為 網絡內藥房 是因為它們已同意與 M etroplus FIDA Plan 合作 在大多數情況下, 僅當您在我們的網絡內藥房按處方買藥時您才會享受處方藥保險 網絡提供者 : 提供者 是我們用於醫生 護士和為您提供服務和護理的其他人的統稱 此術語還包括醫院 家庭健康代理機構 診所, 以及為您提供健康護理服務 醫療設備及長期服務和支援的其他地方 他們經過 Medicare 和州的許可和認證, 可提供健康護理服務 當他們同意與該健康計劃合作 接受我們支付的費用, 並且不會向我們的會員收取額外費用時, 我們稱他們為 網絡提供者 您作為 MetroPlus FIDA Plan 的會員, 除非遇到急診或急需護理的某些情況, 否則您必須到網絡內服務提供者處獲得承保的服務與物品 網絡提供者也稱為 計劃提供者 護理之家或機構 : 為無法在家獲得護理但無需住院的人提供護理的地方 承保範圍確定 : 當 MetroPlus FIDA Plan 或其服務提供者做出有關承保哪些服務和物品或者您必須為承保的服務和物品支付多少費用時,MetroPlus FIDA Plan 便做出了承保範圍確定 在本手冊中, 組織決定被稱為 保險決定 第 9 章第 173 頁闡述了如何要求我們作出承保決定 原始 Medicare( 傳統 Medicare 或按服務收費的 Medicare): 原始 Medicare 是由聯邦政府提供的 在原始 Medicare 下,Medicare 服務是透過向醫生 醫院和其他健康護理提供者支付國會設定的金額來承保的 您還可以去接受 Medicare 的任何醫生 醫院或其他健康護理提供者那裏就診 原始 Medicare 具有兩個部分 :A 部分 ( 住院保險 ) 和 B 部分 ( 醫療保險 ) 原始 M edicare 可在美國的任何地方獲得 如果您不想參加 MetroPlus FIDA Plan, 您可以選擇原始 Medicare 網絡外藥店 : 尚未同意與 MetroPlus FIDA Plan 合作來協調或為 MetroPlus FIDA Plan 會員提供已承保藥物的藥房 除非某些條件適用, 否則 MetroPlus FIDA Plan 不承保您從網絡 - 外 - 藥房獲得的大部分藥物 網絡外服務提供者或網絡外機構 : 非 MetroPlus FIDA Plan 聘雇 擁有或營運的服務提供者或機構, 他們沒有簽訂為 MetroPlus FIDA Plan 會員提供承保的服務和物品的合約 第 3 章第 37 頁中闡述了何為網絡外服務提供者或網絡外機構 A 部分 : 請參閱 Medicare A 部分 B 部分 : 請參閱 Medicare B 部分 C 部分 : 請參閱 Medicare C 部分 D 部分 : 請參閱 Medicare D 部分 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 210

第 12 章 : 重要詞語的定義 D 部分藥物 : 請參閱 Medicare D 部分藥物 部分 /MLTC 計劃 : 這是作為可提供 Medicaid 長期服務和支援 (LTSS) 的 FIDA 專案的替代計劃提供給符合資格的人員的 Medicaid 托管護理計劃 會員 ( 我們計劃的會員, 或者計劃會員 ): 具有 Medicare 和 Medicaid 並且有資格透過 FI DA 專案獲得已承保服務和物品 已登記參加了 MetroPlus FIDA Plan 並且 Medicare 與 Medicaid 服務中心 (CMS) 和州已確認了其登記的人 會員手冊和披露資訊 : 本文件以及您的登記表和其他任何附件 附文, 或者其他可選保險選擇的文件, 解釋了您的保險 我們該做的事情 您的權利, 以及作為 MetroPlus FIDA Plan 會員的您該做的事情 會員服務部 :MetroPlus FIDA Plan 內的一個部門, 負責回答與您的參與 福利 申訴和訴訟相關的問題 有關如何聯絡會員服務部的資訊, 請參閱第 2 章第 15 頁 以人為本的服務計劃 (PCSP): 針對您將獲得的服務和物品 您獲得它們的方式以及您護理目標的計劃 您的 PCSP 是由您的跨學科團隊 (IDT) 根據您的意見制訂的 初級護理提供者 (PCP): 您的主要醫生, 或者負責提供您的許多預防性及初級護理服務和物品的其他服務提供者 如果您做此選擇, 您的 PCP 將成為您跨學科團隊 (IDT) 的一員 如果您的 PCP 是您 IDT 的一員, 則您的 PCP 將參與制訂為您量身打造的個人服務計劃 (PCSP), 做出滿足您需求或為您提供的服務和物品相關的保險決定, 以及核准將為您 PCSP 一部分的服務和物品的授權 您的 PCP 可以是初級護理醫生 護理師或醫生助理 欲瞭解更多資訊, 請參閱第 3 章第 35 頁 事先授權 : 在您獲得某些承保的服務 物品或藥物前所需的許可 某些服務 項目和藥物僅在得到 MetroPlus FIDA Plan 您的 IDT 或其他特定服務提供者的核准時才享受承保 需要事先授權的已承保服務和物品在第 4 章第 52 頁的已承保物品和服務圖表中進行了標記 某些藥品僅在您獲得 MetroPlus FIDA Plan 或 IDT 的事先核准時才享受承保 需要事先授權的已承保藥物在已承保藥物清單中進行了標記 Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): 作為 FIDA 專案的替代計劃為符合資格的人員提供的 Medicare 和 Medicaid 托管護理計劃 有關選擇 PACE 的更多資訊, 請參閱第 10 章第 219 頁 品質改進組織 (QIO): 由醫生和其他健康護理專家組成的小組, 協助改進為具有 Medicare 的人員提供的護理的品質 聯邦政府支付了他們的費用, 以便使他們檢查和改進為會員提供的護理 有關如何聯絡針對您所在州的 QIO 的資訊, 請參閱第 2 章第 24 頁 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 211

第 12 章 : 重要詞語的定義 數量限制 : 對您能夠獲得的藥物的數量的限制 限制條件可能加諸於每份處方藥我們所承保的藥量 自主護理 : 可使您靈活選擇和管理看護者的計劃 您 ( 或您的指定人員 ) 負責招募 聘雇 訓練 監督和解雇看護者 有關詳情, 請參閱第 3 章和第 4 章 服務區域 : 保健計劃接受會員的地區 對於限制您可使用的醫生和醫院的計劃, 服務區域一般還可為您可在其中得到日常 ( 非急診 ) 服務的區域 如果您遷出 FIDA 計劃的服務區域,Metr oplus FIDA Plan 可請求 FIDA 項目允許您退出 FIDA 計劃 有關 FIDA Plan 的服務區域的更多資訊, 請參閱第 1 章 專業療養院 (SNF): 擁有員工和設備, 可提供專業護理以及在大多數情況下提供專業康復服務和其他相關健康服務的療養院 專業療養院 (SNF) 護理 : 在專業療養院中每天持續提供的專業護理和康復服務 專業療養院護理的範例包括註冊護士或醫生能夠提供的物理治療或靜脈 (IV) 注射 專家 : 為特定疾病或身體部位提供健康護理的醫生 州 Medicaid 代理機構 : 紐約州 Medicaid 代理機構是紐約州衛生部 (NYSDOH) 健康保險計劃辦公室 (OHIP) 階段治療 : 要求您首先嘗試其他藥物然後我們再承保您正在要求的藥物的保險規則 急需的護理 : 您因突然生病 受傷或非急診但需要立即治療的情況而獲得的護理 當不可獲得網絡提供者或者您無法到達他們那裏時, 您可以從網絡外提供者那裏獲得急需的護理 (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 212

第 12 章 : 重要詞語的定義 MetroPlus FIDA Plan 會員服務部 電話 1-844-288-FIDA (3432) 本電話號碼致電免費 週一至週六早 8 點至晚 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 會員服務部還可為非英語母語者提供免費的口譯服務 T T Y 711 該號碼需透過特殊的電話設備致電, 僅適用於聽說有困難的人士使用 本電話號碼致電免費 週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 寫信 網站 MetroPlus 保健計劃 160 Water Street New York, NY 10038 www.metroplus.org/fida (3432) TTY:711), 工作時間為週一至週六, 早上 8 點到晚上 8 點 晚 8 點後 週日及節假日 : 按上述號碼致電醫療代接服務, 每週 7 天, 每天 24 小時 該電話免費 有關更多資訊, 請瀏覽 www.metroplus.org/fida 213