颅脑损伤 武汉大学中南医院神经外科 赵时雨
概述 颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引起, 在平时和战时都十分常见, 发生率仅次于四肢居第二位 由于伤及中枢神经系统, 其死亡率和致残率都很高 据报道, 重型颅脑损伤患者的死亡率约为 58%, 而致残率约为 90% 以上
病因 车祸是最常见的颅脑损伤原因, 占所有患者的一半左右 其它常见原因有爆炸 坠落 工矿等事故及各种锐器 钝器对头部的伤害 跌落伤更多见于儿童
分类 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 三者可单独发生, 也可合并存在, 中心问题是脑损伤 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在 称为多处伤
受伤机制 直接暴力 : 加速性损伤减速性损伤间接暴力 : 挥鞭样损伤胸部挤压伤
第一节 头皮损伤 (scalp injury) 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤
头皮血肿 (scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致, 按血肿出现于头皮内的层次可分为 : 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
头皮血肿的类型及临床特点 血肿类型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 临床特点血肿体积小, 位于头皮损伤中央, 中心硬周围软, 无波动感血肿范围广, 可蔓延全头, 张力低, 波动感明显血肿范围不超过颅缝, 张力高, 大者可有波动感, 常伴有颅骨骨折
头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 较大的血肿早期可冷和加压包扎, 后期可穿刺抽出积血 头皮血肿继发感染者, 切开排脓 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时, 可输血治疗
头皮裂伤 (scalp laceration) 头皮裂伤多由锐器伤所致, 由于头皮血供丰富, 出血较多, 可引起失血性休克, 应引起注意
头皮裂伤的处理 尽快止血, 加压包扎伤口 必须检查伤口深处有无颅骨骨折 脑组织外露等, 如有则酌情处理 清创缝合术, 可延 24 小时内, 必要时可行减张缝合或转移皮瓣 抗感染, 注射 TAT
经验教训
头皮撕脱伤 (scalp avulsion) 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 撕脱范围较大, 严重时可撕脱整个头皮, 病人大量失血可致休克, 较少合并颅骨骨折或脑损伤 处理原则 : 尽快覆盖创面 抗休克 抗感染 手术方法 : 头皮瓣复位再植清创后自体植皮晚期创面植皮
第二节 颅骨损伤 (skull injury) 颅骨骨折是指颅受暴力作用所致 颅骨结构改变 颅骨骨折的伤者, 不一定合并严重的脑损伤 ; 没有颅骨骨折的伤者, 也可能存在严重的脑损伤
分类 颅骨骨折按部位分为颅盖骨折与颅底骨折 按形态分线型骨折与凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分为开放性与闭合性骨折
颅盖线型骨折发生率较高, 一般不需特殊处理 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底, 根据发生部位分 : 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折
颅前窝骨折 (fracture of anterior fossa) 累及眶顶及筛骨 局部软组织瘀血 ( 熊猫眼 征 ) 脑脊夜鼻漏 ( 颅底脑膜 骨膜均破裂 - 额窦或筛窦 ) 颅神经损伤 ( 嗅神经 视神经 )
颅中窝骨折 (fracture of middle fossa) 若累及蝶骨, 可有鼻出血或脑脊夜鼻漏 ( 经蝶窦 ) 若累及颞骨岩部, 脑脊液耳漏 颅神经损伤 (Ⅲ-Ⅷ) 颈内动脉海锦窦漏
颅后窝骨折 (fracture of posterior fossa) 颞骨岩部骨折出现乳突部皮下瘀斑 枕骨大孔骨折可出现后组颅神经损伤
颅底骨折的诊断及治疗 主要依靠上述临床表现来确诊 X 片及头颅 CT 可协助诊断 颅底骨折本身不需特殊处理, 着重观察有无脑损伤 颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤, 使用抗菌素预防感染 多数在 1-2 周内可自行愈合, 少数超过 1 月者可行硬脑膜修补术
颅盖凹陷性骨折的手术指征 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔, 导致颅内压增高 骨折深度超过 1cm 者 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者 位于大静脉窦处的骨折, 手术应谨慎并作好大出血的准备 开放性骨折
术前 术后
第三节 脑损伤 (brain injury) 几个概念 : 原发性脑损伤 - 继发性脑损伤 开放性脑损伤 - 闭合性脑损伤 冲击伤 - 对冲伤
原发性脑损伤 (primary brain injury) 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的损伤, 主要有 : 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤
继发性脑损伤 (secondary brain injury) 继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变, 主要有 : 脑水肿 颅内血肿
开放性脑损伤 : 伴有头皮裂伤 颅骨骨折 硬膜破裂 脑脊液漏 闭合性脑损伤 : 硬膜完整, 无脑脊液漏
接触损伤 : 损伤部位为暴力着力点处, 为冲击伤 惯性力 : 脑损伤的部位位于暴力着力点的对侧, 对冲伤
脑震荡 (cerebral concussion) 一过性脑功能障碍 外伤史 短暂意现障碍, 不超过半小时 可出现头痛, 呕吐, 等症状 逆行性遗忘 神经系统检察无阳性体征 脑脊液无红细胞 CT 检查无异常发现
脑挫裂伤 (cerebral contusion and laceration) 主要发生于大脑皮层的损伤, 可单发, 或多发, 好发额颞部 病理 : 肉眼下如点状出血或紫红色片, 常伴有蛛网膜下腔出血或继发性血肿是外伤性颅内血肿 ( 硬膜下血肿 脑内血肿 ) 及脑水肿的主要原因 脑挫裂伤的继发性血肿及脑水肿更有意义
脑挫裂伤的后期并发症有 : 外伤性癫痫 外伤性脑积水 外伤性脑软化灶 脑萎缩
脑挫裂伤的表现主要是颅内压增高症状 脑疝 意识改变 局灶症状与体征 CT 检查是主要诊断手段, 可了解是否有脑挫裂伤, 具体部位, 范围 血肿及周围水肿情况
弥散性轴索损伤 (diffuse axonal injury) 由于外力作用使脑扭曲变形, 脑内产生剪刀力或牵引作用, 造成脑白质广泛性轴索损伤, 病变分布于大脑半球 胼胝体 小脑和脑干 显微镜下所见为轴突断裂的结构改变 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷, 可与脑挫裂伤, 颅内血肿合并存在,CT 扫描可见大脑皮质与髓质交界处 胼胝体 脑干 三脑室周围多个点状小片状出血 MRI 能提高小出血灶的检查率
原发性脑干损伤 (primary brain stem injury) 原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存 主要表现伤后立即昏迷, 程度深, 时间长, 瞳孔不等大, 大小多变 出现病理反射, 肌张力增高, 锥体束征及去大脑强直 原发性脑干损伤与弥散性脑损伤难区别
颅内血肿 (intracranial hematoma) 外伤性颅内血肿是一种严重的继发性损伤 常与原发性脑损伤相伴发生, 也可能没有明显的原发性损伤下发生 严重的可引起脑疝, 危及患者生命 早期及时处理, 可在很大程度上改善预后 按血肿的来源及部位可分为 : 硬膜外血肿 ; 硬膜下血肿 ; 脑内血肿 按时间可分为 : 急性型 (72 小时内 ); 亚急性型 (3 日 -3 周 ); 慢性型 (3 周以上 )
分类 按血肿的来源及部位可分为 : 硬膜外血肿 ; 硬膜下血肿 ; 脑内血肿 按时间可分为 : 急性型 (72 小时内 ); 亚急性型 (3 日 -3 周 ); 慢性型 (3 周以上 )
急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的临床特点 临床特点急性硬膜外血肿急性硬膜下血肿 血肿部位 多在着力点同侧, 冲击伤 多在着力点对侧, 对冲伤 出血来源 脑膜中动 静脉 ; 脑挫裂伤病灶出血 板障出血 静脉窦出血 桥静脉撕断 脑挫裂伤 轻 重 颅骨骨折 绝大多数 少数 意识改变 较轻, 多有中间清醒期 重 蛛网膜下 较少, 较轻 范围较广 腔出血 头颅 CT 棱形高密度影 新月形高密度影
慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma) 好发 50 岁以上老人 仅有轻微外伤史或没有外伤史 出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 病程进展缓慢, 常误诊为其它脑血管疾病 头颅 CT 是主要诊断方法 及时作血肿引流, 预后较好
迟发性外伤性颅内血肿 : 伤后首次 CT 检查无血肿, 而在以后的 CT 检查中发现了血肿, 或在原无血肿的部位发现了新的血肿
颅脑损伤的处理 颅脑损伤的发生率 致残率 死亡率都很高, 影响治疗效果及患者预后的主要因素有 : 损伤程度 治疗方案 是否及时
病情观察 : 动态的病情观察非常重要, 及时发现病情变化, 随时调整治疗方案是取得好的治疗效果的前提 重要的观察指标有 : 意识 : 意识清楚 意识模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷 瞳孔 生命体征变化 神经系统体征
特殊监测 CT 检查 : 复查 CT 的指征 : 病情进行性加重 临床症状与 CT 表现不相符 病情一度好转而再度恶化 了解治疗效果 ( 如血肿吸收情况 )
颅内压监测 从 70 年代, 颅内压监测己经得到了明显重视, 有关的监测技术得到极大的提高, 目前在美国几乎全部重要的神经外科创伤中心对于严重颅脑损伤患者都采用了颅内压监测 在国内大医院也得到广泛的应用
颅内压监测的意义 作为辅助诊断 :ICP 数值有助于占位病变加重时的早期诊断 ICP 监测使神经症状恶化前能进行处理, 尤其是昏迷患者 作为手术指征的参考 :ICP 进行性升高, 提示需手术治疗 作为判断预后的手段
脑损伤的分级 按伤情轻重分级 : 轻型 (Ⅰ 级 ) 主要指单纯脑震荡 中型 (Ⅱ 级 ) 轻型脑挫裂伤, 颅内小血肿 重型 (Ⅲ 级 ) 广泛脑挫裂伤 脑干挫伤 颅内 血肿
按 Glasgow 昏迷评分法分级 轻型 :13-15 分 中型 : 8-12 分 重型 : 3-7 分 无论哪一种分级, 均必须与脑损伤的病理变化 临床观察及 CT 检查等相联系, 以便动态观察
颅脑损伤患者的现场急救 保持呼吸道通畅 防止窒息 心肺复苏 初步止血 包扎伤口 是否合并伤 通知急救中心
颅脑损伤患者的急诊室处理 重点 简明询问病史 重点体格检查和必要辅助检查, 尽快作出正确诊断 初步止血 包扎伤口 对于昏迷 脑疝的危重患者快速作出下列处理 : 保持呼吸道通畅, 必要气管插管 建立输液通道, 快速输入脱水剂 护送患者作 CT 检查 通知神经外科及相关科室会诊, 并作好术前准备
降低颅内压药物治疗 脱水剂 :20% 甘露醇, 速尿 激素的应用 过度换气 亚低温治疗
手术治疗 手术治疗目的 : 开放性损伤变为闭合性损伤 清除血肿 止血 降低颅内压 ( 内 外减压 )
颅内血肿的手术指征 颅内血肿是否手术应根据血肿量 血肿部位, 结合临床表现及全身情况综合考虑 下列情况下应考虑手术治疗 1 血肿较大 ( 幕上> 40ml, 幕下> 10 ml), 脑中线移位> 1 cm 2 意识障碍程度逐渐加深 3 颅内压监测在 2.7kpa 以上, 并呈进行性升高 4 有局灶性脑损害体征 5 在非手术治疗过程中病情恶化者
常用的手术方式 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室外引流术 血肿碎吸或钻孔引流术
脑外伤抢救