從佛教生死觀探討 CPR 對重症患者的影響 摘要重症患者實施 CPR 是否適當, 近年來醫學界 臨終關懷已有許多探討, 但是, 本文將從佛教生死觀來探討 CPR 急救法對重症患者的影響 包括從佛教經典探究臨終時所對應的苦迫 ; 以及當事者接受急救所要承擔的風險 後果 再從生命的流程來分析重症患者臨終時, 施行急救所影響的層面 多數人對死亡有恐懼 忌諱, 因而平日不曾正視此問題 ; 或面對親屬為重症患者時, 在危急之際, 往往沒有時間思考實施 CPR 是否適當, 而陷入救與不救之兩難, 甚至因為不捨, 所以傾全力希望生命多延長一分一秒都好 然而, 急救並不能改變重症患者瀕死或器官衰竭的事實, 除了少數延長多一些時日, 大多只是延長死亡的過程, 且必須承擔更多 更大的痛苦 再者, 近年來, 台灣醫學界把死亡率降低到足以跟國際評比, 而引以為傲, 但是, 在治病上的成就, 造成了人的苦難, 而反思到這樣施行整套延長死亡過程的事情, 所造成的傷害, 做對了嗎? 雖然醫學界提出這樣的檢討, 但目前似乎還沒有看到從佛法觀點看死亡歷程, 來探討急救所帶來的影響 佛教重視眾生的問題, 並且形成龐大系統的考察, 及解決之道, 兼具理論與實證, 透過學習 修行 實踐, 大家都可以親證的 因此, 本文以佛教經典為主要依據, 從臨終 死亡, 到下一波段出生的歷程作為考察, 再進一步探討急救醫療措施衍生的痛苦, 對當事者產生的影響 過患 探究中發現, 臨終前的不當措施, 會帶來更多劇烈痛苦, 而引發不善心念, 將影響下一期生命的趣處 去向 因此, 重症患者實施 CPR, 衡權輕重, 可說是弊大於利, 失多於得 重症患者應避免實施 CPR, 這樣的結論, 並不是以死亡 結束生命為極端訴求, 而是強調生命可貴, 應善用 把握活著的時光 ; 到了臨終之際, 面對器官敗壞 生命垂危的事實, 更大的心力用在善終 往生 於過去了無遺憾, 正念於當下, 展望更美好的未來 ; 從容走向下一期生命, 會是更重要的一件大事! 關鍵字 : 佛教生死觀 死亡 CPR
一 前言一期生命中, 我們一直經歷的是活著, 所以已經習以為常 ; 至於死亡, 就僅只一次, 所以我們不可預知, 而陌生 害怕 惶恐 也因為還想要活著, 不想死, 所以, 即使到了一期生命結束, 我們仍舊尋求出路, 而有了再一次又再一次的出生 可是, 在即將面對死亡 經歷死亡的關鍵時刻, 除了不想死 害怕死, 我們還可以做什麼? 我們應該要做什麼? 進一步地說, 生命不斷經歷生老病死, 當這一期生命即將走到死亡, 我們要選擇再多活一下也好 ; 或者, 我們可以好好準備 面對, 而經歷死亡呢? 多數人對死亡有恐懼 忌諱, 因而平日不曾正視此問題 ; 或面對親屬為重症患者時, 在危急之際, 往往沒有時間思考實施 CPR 是否適當, 而陷入救與不救之兩難, 甚至因為不捨, 所以傾全力希望生命多延長一分一秒都好 然而, 急救並不能改變重症患者瀕死或器官衰竭的事實, 除了少數延長多一些時日, 大多是必須承擔極端的痛苦 自 1960 年代, 心肺復甦術 (CPR) 出現, 並且不斷修改 翻新後, 醫師 醫療團隊努力用 CPR, 包括各種維生醫療措施, 傾全力來搶救病人 雖然 CPR 對急性心肺衰竭的病人, 可能救回, 但對於癌症末期或重大器官衰竭末期的病人, 只能拖延死期, 或造成長期依賴呼吸 而最大爭議便是在於急救與不急救的不知所措, 以及醫療者 當事者 以及當事者的親屬的意見不一時, 衍生許多的糾紛 誤解 甚至悔恨等 重症患者實施 CPR 是否適當, 近年來醫學界 臨終關懷 以及法律已有許多檢討 包括安寧緩和醫療條例自 2000 年立法, 經過 2012 年的第三度修法, 賦予國民自行簽署 ( 預立 ) 選擇安寧緩和醫療意願書, 抉擇在罹患末期疾病時 ( 需經兩位專科醫師確診 ), 不做 CPR, 而且不幸被插管急救無效時, 可以順利拔管撤除維生醫療的權力 略舉相關的文獻回顧 : 1) 吳志鴻 (2006) 科技是延續生命抑或延長死亡 哲學與文化 33-4 頁 105-118 本文提出末期病人不予急救的自主, 以及人應坦然且有尊嚴的面對死亡 但作者認為死亡不是下一段生命的開始, 應是生命結束, 是追求永恆生命的開始 並認為死是下一世開端的說法, 會讓人因為它的未知與不定數等, 而更害怕死亡 以及科技尚未能證明靈魂存在之前, 這樣死亡的定義就仍被質疑著 可是, 筆者認為, 就科技而言, 亦未能證明生命結束, 是追求永恆生命的開始 2) 林芳如 黃勝堅等 (2010) 重症生命末期無效醫療之探討 中華民國急救加護醫學會雜誌 21 頁 S1-S8 本文探討醫院裡重症加護病房執行無效醫療的原因, 並提出避免無效醫療情況的措施, 希望透過臨床醫護人員的努力, 提供生命末期病患及家屬適切的照護, 以達病人善終 家屬無憾 醫者安心的目標 2
3) 陳榮基 (2013) 醫師應有主動拒絕實施心肺復甦術以維護病人善終的勇氣 安寧療護雜誌 18:1 頁 51-61 本文從醫學倫理 實際臨終醫療的狀況 以及法律條令來分析重症無效醫療, 並推動安寧緩和醫療的理念, 讓大部分的臨終病人可安詳往生, 病人及家屬都能無怨無悔 雖然醫學界提出許多檢討, 而安寧緩和醫療的中心思想就是 重視生命的品質, 但本文想從佛教觀點看臨終 死亡的歷程, 來探討 CPR 急救法對重症患者的影響 包括從佛教經典探究臨終時所對應的苦迫 ; 以及當事者接受急救所要承擔的風險 後果 再從生命的流程來評估重症患者臨終時, 施行急救所影響的層面 二 相關語詞的說明 ( 一 )CPR 心肺復甦術 CPR(Cardiopulmonary resuscitation, 心肺復甦術 ) 是指對臨終瀕死或無生命徵象的病人, 施予氣管內管插管 外心臟按摩 急救藥物注射 心臟電擊 人工心律調頻 人工呼吸或其他救治的行為 也就是指在人體心臟停止後, 嘗試恢復自發性循環體系以延續生命的一切措施 1 從 1960 年代發展至今, 原是為了應用在急性心肌梗塞一類的突發性緊急狀況, 而非施行於病程無可避免進展至死亡的病人身上,1970 年代後成為病患突發心跳停止的標準處理措施 一旦 CPR 插了呼吸管, 病患大多無法再拔管, 直到生命終點 而且為了避免病患掙扎, 常常得用約束帶固定手腳, 最終, 在加護病房, 病患五花大綁 插滿管路 儘管病患此時都已失去意識, 但仍需承受相當程度的肉體痛苦, 許多專業醫師 醫療人員已重視 CPR 對重症患者臨終前, 所帶來更大 更多的痛苦, 甚至不堪的慘狀 2 1 石奉周, 從倫理觀點談 CPR 及 DNR, 頁 30 2 臺大醫院金山分院院長黃勝堅 簽下 DNR 讓自己善終 提及, 對久病或重傷將死的病患而言, 是臨終前徒增肋骨斷裂 用力插管致血流滿身或皮膚焦灼的痛苦, 也可能是住進加護病房全身插滿管線 在冰冷儀器包圍下繼續痛苦等待死亡到來 http://www.rmim.com.tw/see.cfm?re_seq=4237 另可參黃勝堅 生死謎藏 - 善終, 和大家想的不一樣 : 臨終的過度搶救讓病人走得非常慘, 裝葉克膜讓他四肢發黑 插管導致他牙齒斷落 CPR 讓他肋骨被壓斷 內臟破裂 七孔流血 p.86-87 真的沒有人想要在臨終前, 拖著器官都已陸續衰竭的身體, 去承受無謂的電擊及力量大到不行的 CPR 臨終的病人, 往往都是器官衰竭, 陷入昏迷, 最後強加上, 照表操課的搶救過程, 只是多延長了幾小時的心跳而已, 但病人卻也受盡有口難言的折磨 http://www.taiwan-panorama.com/tw/show_issue.php?id=201140004104c.txt&table1=1&cur_page=1 &distype=text 黃軒醫師 急救壓下去, 病人肋骨斷裂也是我心碎的聲音 如果是你, 會想被這樣救活嗎? 風傳媒 : 涂亞庭王穎芝 2015 年採訪黃軒醫師說 : 你可知道, 真正的急救是什麼光景? 病人在經歷急救後, 又會有那些不舒服? 許 3
( 二 ) 對重症患者臨終相關說明根據台灣立法院 2013 年 1 月 9 日版, 為末期病人制定的安寧緩和醫療條例 3, 有如下定義 : a. 安寧緩和醫療 : 指為減輕或免除末期病人之生理 心理及靈性痛苦, 施予緩解性 支持性之醫療照護, 以增進其生活品質 b. 末期病人 : 指罹患嚴重傷病, 經醫師診斷認為不可治癒, 且有醫學上之證據, 近期內病程進行至死亡已不可避免者 通常醫學界對臨終這兩個字的界定是 : 各器官衰竭 如 : 心臟衰竭 肺部衰竭, 或者腎臟衰竭, 就是各個器官衰竭 當醫生判定末期病人, 通常都是只剩三到六個月, 對死亡已經不可避免 不可逆, 醫學界認為這個就是臨終期 4 3 4 多病患被急救到七孔流血, 肋骨全斷, 肛門口鬆了, 病床上到處都是糞尿, 空氣中充滿血腥與排泄的味道, 我們稱為 死亡的氣味 其實面臨生死關頭, 大部分人都不吝惜用一切方法留住至親生命, 但是一旦進入急救程序, SOP 是沒有感情的 當人停止呼吸, 醫療人員會立即對病患進行心肺復甦術, 處置可能包括插管 壓胸 電擊 急救藥物等等 在壓胸過程中, 常常會有肋骨被壓斷的聲音傳出, 身上到處瘀青 出血, 即使如此也不會停止壓胸 而讓心跳恢復規律的電擊, 通常從 200 焦耳起跳, 一般人如果被 200 焦耳電到會疼痛不己, 何況是虛弱的病人 ; 電擊也經常造成皮膚 2 度 3 度灼傷, 病患胸部會紅成一片甚至焦黑 而插管呢? 有位病患曾如此回憶 : 我一張開眼, 發現嘴巴不知被塞了什麼, 我開不了口, 一直搖頭, 要把口中的東西吐出來 我當下以為自己是在地獄了 可想而知病患多麼恐懼 不適 根據立法院 2013 年 1 月 9 日版的安寧緩和醫療條例, 第一條為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益, 特制定本條例 第三條本條例專用名詞定義如下 : 一 安寧緩和醫療 : 指為減輕或免除末期病人之生理 心理及靈性痛苦, 施予緩解性 支持性之醫療照護, 以增進其生活品質 二 末期病人 : 指罹患嚴重傷病, 經醫師診斷認為不可治癒, 且有醫學上之證據, 近期內病程進行至死亡已不可避免者 三 心肺復甦術 : 指對臨終 瀕死或無生命徵象之病人, 施予氣管內插管 體外心臟按壓 急救藥物注射 心臟電擊 心臟人工調頻 人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為 四 維生醫療 : 指用以維持末期病人生命徵象, 但無治癒效果, 而只能延長其瀕死過程的醫療措施 五 維生醫療抉擇 : 指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇 六 意願人 : 指立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇之人 http://www.nhi.gov.tw/resource/webdata/22983_2_102%e5%b9%b41%e6%9c%889%e6%97%a5 %E7%B8%BD%E7%B5%B1%E4%BB%A4_%E5%AE%89%E5%AF%A7%E7%B7%A9%E5%92% 8C%E9%86%AB%E7%99%82%E6%A2%9D%E4%BE%8B%E9%83%A8%E5%88%86%E6%A2% 9D%E6%96%87%E4%BF%AE%E6%AD%A3.pdf 林芳如 黃勝堅等, 重症生命末期無效醫療之探討, 頁 S2 4
( 三 ) 佛教經典對臨終的說明臨終, 廣義來說, 從出生就開始面對 臨對死亡 ; 狹義來說, 在死亡, 呼吸停止之前, 以及心臟停止跳動之前的狀態 從佛教觀點來看, 死亡並不是發生在一個時間點, 或一瞬間, 而是一段歷程, 在這個過程中, 相關的條件會一一變化 因此, 臨終的狀況 以及速度雖然不一樣, 但是, 除了身體器官逐漸衰竭 敗壞, 引發種種痛苦之外, 還有眾生在經歷這過程時的感受 起心動念 除此之外, 依佛教經典來看, 一期生命即將終了時, 隨著過去 平日所造作的善 惡業, 大致上會浮現 看到不同的景象 這些不是旁人看得到的景象, 也不是當事者所熟悉的景象, 而是隨著因緣果報成熟而有不同的相應 兌現 大方廣佛華嚴經 的一段譬喻, 提到 : 譬如, 有人將欲命終, 見隨其業所受報相 行惡業者, 見於地獄 畜生 餓鬼所有一切眾苦境界, 或見獄卒手持兵仗. 或瞋或罵. 囚執將去, 亦聞號叫 悲歎之聲, 或見灰河, 或見鑊湯, 或見刀山, 或見劍樹, 種種逼迫, 受諸苦惱 作善業者, 即見一切諸天宮殿. 無量天眾 天諸采女, 種種衣服具足莊嚴, 宮殿 園林盡皆妙好 身雖未死, 而由業力, 見如是事 5 隨著生平 乃至過去, 在身 語 意三方面, 造作的善 惡業, 有的做完就過去了, 有的就反覆在做, 有的就經常回憶著等等 無論如何, 這些點點滴滴, 一件一件, 在臨命終前, 種子兌換成相應的景象 果報, 例如 : 造作惡業者, 與下三道眾苦境界相連結 ; 常行善業者, 則見天界種種莊嚴 由此可知, 臨命終時, 當事者所見所聞, 和周遭 一般人已經不太相同 因此, 當事者一方面要面對疾病帶來種種身 心 覺受的痛苦, 另一方面還要面對自身長時造業, 所召感的影像, 兌現成當事者歷歷在目的真實情境 ( 四 ) 佛教經典對死亡的說明 佛教對於死亡的說明, 不同於醫療系統的定義 判斷標準, 經典當中有許多 說明 6, 例如 雜阿含經 裡, 佛陀告訴諸比丘 : 5 大方廣佛華嚴經 卷 79 39 入法界品,T10, no. 279, p. 437, b16-25 6 如 : 中阿含經 卷 7 3 舍梨子相應品,T01, no. 26, p. 468, a5-7: 死者, 謂彼眾生 彼彼眾生種類, 命終無常, 死喪散滅, 壽盡破壞, 命根閉塞, 是名為死 阿毘達磨法蘊足論 卷 6 10 聖諦品,T26, no. 1537, p. 480, b16-19: 死, 謂彼彼諸有情類, 即從彼彼諸有情聚, 移轉壞沒, 退失別離, 壽 煖 識滅, 命根不轉, 諸蘊破壞, 夭喪殉逝, 總名為死 5
云何為死? 彼彼眾生, 彼彼種類沒 遷移 身壞 壽盡 火離 命滅, 捨 陰, 時到, 是名為死 7 從身體敗壞, 壽命窮盡, 體溫冰冷, 一期生命存續之官能破滅, 各積聚分解, 整 個過程經歷, 構成活著的條件已不復存在, 構成死亡的條件滿足, 即可稱為死亡 另外, 阿毘達磨俱舍論. 分別根品第二 : 命根者何? 頌曰 : 命根體即壽, 能持煖及識 論曰 : 命體即壽 故, 對法言 : 云何命根? 謂三界壽 此復未了 何法名壽? 謂有別法能持煖 識, 說名為壽 故, 世尊言 : 壽 煖及與識, 三法捨身時, 所捨身僵仆, 如木無思覺 故, 有別法能持煖識相續住因, 說名為壽 8 命根 命根體就是支撐生命, 讓生命體活著的, 或稱為壽命 壽, 支撐 暖 識, 所以活著時, 具有壽命 體溫 心識三者 壽 暖 識三者不再在身體上生起, 沒有這三者, 才是死了 也就是壽命窮盡 ; 體溫下降 漸漸消失, 直到全身冰冷 ; 以及心識不再生起, 就是一期生命結束 以經典來看, 並不是用單一條件 或時間來界定死亡, 而是需要一段時間, 一段歷程 經歷完成, 眾條件具足, 身體如木石, 無所覺知, 就是一期生命完全結束, 不會再逆轉 而這一段時間 歷程, 每個人就會有不同的經歷 感受 三 臨終要面對的苦疾病 臨終 死亡一定有痛苦嗎? 以佛法來看, 生 老 病 死在八苦之內, 都是眾生所必須面對的苦 在這些過程中, 隨著各自所造業, 承受 面對 感受到的面向 程度不相同, 但也都是苦迫 以下, 針對病苦 死苦 急救醫療干預之苦做說明, 並帶出經典如何教導面對 : ( 一 ) 病苦 疾病是眾生一期生命中, 要面對 概括承受的 至於疾病的種類, 按目前國 瑜伽師地論 卷 1,T30, no. 1579, p. 281, b3-6: 云何死? 謂由壽量極故而便致死 此復三種 : 謂壽盡故, 福盡故, 不避不平等故 當知亦是時非時死 或由善心, 或不善心, 或無記心 又 : 雜阿含經 中阿含 增壹阿含經 緣起經 大寶積經 瑜伽師地論 成唯識論 阿毘達磨俱舍論 阿毘達磨法蘊足論 四諦論 等 7 雜阿含經 卷 12,T02, no. 99, p. 85, b16-18 8 阿毘達磨俱舍論 卷 5 2 分別根品,T29, no. 1558, p. 26, a22-27 6
際疾病分類系統 疾病分類與手術名稱 第十版 (ICD-10 或 ICD-10-CM), 記載 的疾病名稱就不下於兩萬個, 新的疾病還在發現中 9 經典中, 則可看到許多說明, 如 大寶積經 : 如是生成長大身有眾病 所謂 : 頭 目 耳 鼻 舌 齒 咽喉 胸腹 手足 疥癩 癲狂 水腫 欬嗽 風黃 熱癊 眾多瘧病 支節痛苦 難陀! 人身有如是病苦 復有百一風病 百一黃病 百一痰癊病 百一總集病, 總有四百四病, 從內而生 難陀! 身如癰箭, 眾病所成, 無暫時停, 念念不住 體是無常 苦 空 無我, 恒近於死敗壞之法, 不可保愛 10 眾多因緣條件聚集 和合而生的身體, 也是隨著因緣條件的生滅變化, 而一直轉變 而且體內不只有種種器官 種種微生物, 還有衍生出疾病, 以及疾病所帶來的痛苦 當身體微恙 產生病痛時, 往往會問為什麼突然出問題 ; 再者, 多數人追求健康 年輕 永保青春, 其實, 身體變動不拘, 無休止之時 經典教導我們觀察無常, 正視 面對色身無常變化, 無常變化所帶來的苦迫, 這些變化有其相關條件, 緣起而空性一貫, 因此沒有恆常不變的自我 身體就像是敗壞之法, 不是可愛的, 不應過度貪愛 黏附 執取, 如果一味反向追求, 只會欲求不滿 所求不得 ( 二 ) 死苦至於臨終 死亡, 會帶來什麼樣的痛苦呢? 中阿含經 裡, 佛陀說 : 死苦者, 謂 : 眾生死時, 身受苦受 遍受 覺 遍覺, 心受苦受 遍受 覺 遍覺, 身心受苦受 遍受 覺 遍覺 ; 身熱受 遍受 覺 遍覺, 心熱受 遍受 覺 遍覺, 身心熱受 遍受 覺 遍覺 ; 身壯熱煩惱憂慼受 遍受 覺 遍覺, 心壯熱煩惱憂慼受 遍受 覺 遍覺, 身心壯熱煩惱憂慼受 遍受 覺 遍覺 諸賢! 說死苦者, 因此故說 11 9 衛 生 福 利 部 中 央 健 康 保 險 署 - 國 際 疾 病 分 類 第 十 版 http://www.nhi.gov.tw/webdata/webdata.aspx?menu=17&menu_id=1042&wd_id=1042&webdata_id =4514 10 大寶積經 卷 57,T11, no. 310, p. 332, a23-b1 11 中阿含經 卷 7 3 舍梨子相應品,T01, no. 26, p. 468, a7-13 又 阿毘達磨法蘊足論 卷 6 10 聖諦品,T26, no. 1537, p. 480, b16-23: 云何死苦? 死謂 : 彼彼諸有情類, 即從彼彼諸有情聚, 移轉壞沒, 退失別離, 壽煖識滅, 命根不轉, 諸蘊破壞, 夭 喪殉逝, 總名為死 何因緣故說死為苦? 有情死時, 領納攝受種種身苦事故, 廣說乃至領納攝受 種種身心燒然事故, 說死為苦 復次死時, 受三種苦 : 一者苦苦, 二者行苦, 三者壞苦, 故名死 7
眾生臨終 死亡的過程, 並不是輕輕鬆鬆 沒有感覺的事情 身 心必須面 對種種極度的苦迫 熱惱 憂慼, 以及苦苦 行苦 壞苦 而且, 隨著眾生平日 造作 累積的惡業 善業就會跟著有不同的情況 雜阿含經 : 云何燒燃法? 若男 若女犯戒行惡不善法, 身惡行成就, 口 意惡行成就, 若彼後時疾病困苦, 沈頓床褥, 受諸苦毒 ; 當於爾時, 先所行惡悉皆憶念 譬如大山, 日西影覆 如是眾生先所行惡, 身 口 意業諸不善法, 臨終悉現, 心乃追悔 : 咄哉! 咄哉! 先不修善, 但行眾惡, 當墮惡趣, 受諸苦毒 憶念是已, 心生燒燃, 心生變悔 ; 心生悔已, 不得善心, 命終後世, 亦不善心相續生, 是名燒燃法 12 平常身 口 意造作 累積惡業者, 臨終之時不但要受疾病痛苦的折磨, 而且所造惡業影像現前, 甚至如大山, 在夕陽西下影子覆蓋, 形成更巨大 恐怖的情境 此時變異 懊惱 後悔 惶恐之心, 已經無法使善心 正念現前 如此不得善心, 將墮往惡趣, 且不善心相續至未來世, 就像燃燒法, 火勢不止息 然而, 持戒 行善之人, 臨終時仍有種種痛苦觸身, 不同的是面對的情境 : 云何不燒燃? 若男子 女人受持淨戒, 修真實法, 身善業成就, 口 意善業成就, 臨壽終時, 身遭苦患, 沈頓床褥, 眾苦觸身 ; 彼心憶念先修善法, 身善行, 口 意善行成就, 當於爾時, 攀緣善法 : 我作如是身 口 意善, 不為眾惡, 當生善趣, 不墮惡趣 心不變悔, 不變悔故, 善心命終, 後世續善, 是名不燒燃法 13 而且重要的是正念提起, 要憶念過去所修 所行的善法 如此正念 善心, 將往 生善趣, 並且將善心帶往未來生相續 佛說五王經 : 何謂死苦? 人死之時, 四百四病, 同時俱作, 四大欲散, 魂魄不安 ; 欲死之時, 刀風解形, 無處不痛, 白汗流出, 兩手摸空, 室家內外, 在其左右, 憂悲涕泣, 痛徹骨髓, 不能自勝 死者去之, 風去氣絕, 火滅身冷, 風先火次 14 苦 12 雜阿含經 卷 47,T02, no. 99, p. 341, a8-17 13 雜阿含經 卷 47,T02, no. 99, p. 341, a17-24 14 佛說五王經 卷 1,T14, no. 523, p. 796, b29-c5 8
由以上經文來看, 多數人臨終之際的痛苦難避免, 除了面對 承受身 心的苦楚, 接著還有何去何從, 下一期生命的趣向 換言之, 一路承載著過去所造業的異熟, 兌換成為果報, 加上此時面對著生命歷程生死相續不斷, 結束眼前這一波段, 還要前往下一波段 這是為什麼佛教相當重視緣起, 以及生命歷程 心路歷程, 因為, 世間萬事萬物 現象 或表象的任何一點, 都有其來龍去脈, 有其內在關聯條件聚集而生 滅變化 這些點點滴滴的變化, 都是隨著不同的因緣 條件, 而跟著呈現不同樣貌, 也就是生命 世界運轉的機制, 稱為緣起法 不會無因無緣, 也不會單獨 恆常 固定不變, 或突然就結束 終止 什麼都沒有 眾生由於不明白, 所以隨順著心念 業力的推動, 色身敗壞了, 還會繼續再尋求下一波段的出路, 造成又一次的出生 一輩子又一輩子, 在三界六道, 生死死生的流轉 輪迴 因此, 臨終時, 保持良善的心念, 或正念的提起, 善心的憶念是非常重要的, 至少下一期生命不至於在下三道受無盡的苦迫 ( 三 ) 急救醫療干預之苦即便科技進步, 醫療不斷突破, 但一期生命終究有其極限 過去, 在 1960 年代以前, 當病人呼吸困難四肢發紺時, 醫師只能親切的握著病人的手, 與家屬一齊為病人送終 1960 年代以後,CPR 逐漸發明, 病人縱使呼吸或心跳停止, 仍有可能用 CPR 將病人救回 15 然而,CPR 的目的在防止未預期的突發死亡, 如心律不整 急性腦中風 溺斃等, 不該用於無望恢復之長期持續惡化的瀕死病人 許多重症急救醫學專家指出 :CPR 實在無法帶給末期病人任何具體的助益, 故不宜被視為正確或標準療法 CPR 雖能幫忙救活垂死的病患, 但 救活 " 並不等於 治癒 ", 因為 CPR 在很多時候是沒有積極意義的! 16 罹患不可治癒的嚴重疾病, 而到一期生命即將波段式結束的眾生, 死亡已不可避免, 而且絕大多數也已歷經多種疾病的折騰, 以及醫療 維生措施帶來的種種痛苦 如果, 奄奄一息的重症患者, 再加上全套 CPR 急救措施的服務, 包括插呼吸管之後, 病患可能無法再拔管, 直到生命終點 而且為了避免病患因痛苦而掙扎, 常常得用約束帶固定手腳 17 諸如此類情形, 所衍生的慘狀, 無疑雪上加霜, 甚至 15 陳榮基 急救與否的兩難與預立 DNR 意願書的重要 http://www.hongshi.org.tw/writings.aspx?code=db43e7d927a78a6eaf64e3724604bcbb 石奉周醫師 http://country.org.tw/know/book/098.pdf 朱育瑩醫師 情深, 所以放手不施行心肺復甦術 (DNR) 之介紹 360 焦耳! 所有人員離開... 電擊!, 繼續壓, 沒有反應...? 準備再次電擊! 空氣中瀰漫著皮肉燒焦味, 李爺爺的胸膛已經出現淡淡的電擊痕跡 隨著每一回全力的按壓, 不尋常的變形, 眾人心知他的肋骨已經斷折 ; 至於口中的呼吸管, 脖子和大腿的靜脈導管, 更已肆無忌憚穿入他的身體 身著白衣的護理長, 走到李奶奶身邊, 摟著肩問 : 我們還要繼續嗎? 他看起來很痛 但驚慌異常的李奶奶, 卻只能一疊聲地說 : 我不知道... 我不知道... 16 17 9
類似凌虐致死 ( 四 ) 小結重症患者應避免實施 CPR 因為,CPR 急救措施, 並不能改變癌末患者 長期臥病瀕死或器官衰竭的事實 18 而且, 從經典來看, 老 病 死的流程包括在八苦當中, 多數人必須概括承受無數痛苦 最後至命終時, 當事者必須面對四大分離, 神識飄散, 種種的巨大痛苦, 還要加上醫療所帶來 衍生的痛苦 干擾, 如何還有心力面對未來趣向的問題? 甚至, 若在此時生瞋等不善心念, 則恐怕還得經歷投生下三道的無量諸苦 科技進步, 醫療不斷突破, 但一期生命終究有其極限 今日的各項發展, 多是順著眾生的欲望在努力, 包括追求健康 年輕 長壽等 由於著眼於解決目前現象 表徵的苦, 所以建構在這樣思想之下所追求的, 其實無法根治眾生真正的痛苦 困頓 而且, 順著這樣的欲求, 接下來一連串的追逐, 由於不離顛倒 妄想, 反而造成流轉之生死因 佛教的作法, 並不追逐於外在, 而是坦然面對生命世界, 揭示 教導眾生如 19 實觀察 觀察身 心無常 苦 空 非我, 並從苦迫的根源, 心態 行為的改變來解決 因為, 疾病 死亡等苦因的根源 癥結, 不是來自身體本身, 而是有其因緣, 由身 語 意三業的累積 造作而呈現 兌換 這全套的 CPR 急救措施, 發生在週日的清晨 儘管李爺爺早已洗腎多年, 心臟也放過 3 個支架, 最近更發現肝臟有一個 10 公分的惡性腫瘤 衡量利弊得失, 對末期病人來說, 急救措施很痛苦, 而且並不能改變癌末或器官衰竭的事實 一旦 CPR 插了呼吸管, 病患可能無法再拔管, 直到生命終點 而且為了避免病患掙扎, 常常得用約束帶固定手腳 最終, 在加護病房, 病患五花大綁 插滿管路, 孤孤單單地離開人世, 家人無法陪伴 也無法給予最後的關愛 這樣的結局, 逝者已矣, 卻留給在世的親人無限的悔恨傷痛 18 家庭醫學科朱育瑩醫師 情深, 所以放手不施行心肺復甦術 (DNR) 之介紹 一般民眾對 CPR 常有過度美化的想像, 這些概念多半是來自新聞媒體的報導, 像這樣的案例多半是突發心肌梗塞或心律不整, 正是對 CPR 反應最好的病患 實際上 CPR 的效益如何呢? 接受 CPR 急救的病患, 立即存活率為 3%-55%, 其中只有 4%-26% 存活至出院 從 3%~55%, 這麼大的落差, 代表病患個別狀態的影響最大 長期臥病的瀕死患者, 如多處轉移的末期癌症, 或多重器官衰竭如併發肺炎 腎功能減退 敗血症 以及慢性心衰竭或肝硬化的患者, 存活至出院的機會則相當低 因此, 對於癌末或慢性器官衰竭的患者來說, 重症急救醫學專家的共識,CPR 實在無法帶給這些病人任何具體的助益, 故不宜被視為正確或標準療法 病人或其家屬理應有權要求醫師不要執行諸如此類的無效醫療, 所謂的無效醫療, 就是當醫療處置只會影響病患的生理數值, 而無法給病患帶來真正的好處 此時, 醫師也應當告知病患和家屬, 對患者最好的選擇不是 CPR, 而是 DNR : Do not resuscitate, 不施行心肺復甦術 http://www.femh.org.tw/epaperadmin/viewarticle.aspx?id=4898 19 雜阿含經 卷 5,T02, no. 99, p. 31, c7-11: 多聞聖弟子於此五受陰, 觀察如病 如癰 如刺 如殺, 無常 苦 空 非我 非我所, 於此五受陰不著 不受 不受故不著, 不著故自覺涅槃 : 我生已盡, 梵行已立, 所作已作, 自知不受後有 10
四 死亡與下一期生命的趣向歷經病苦, 或加上急救醫療帶來凌虐般的痛苦, 乃至死苦之後, 並不代表一切都停止, 而可以結束了 就佛教來看, 一切眾生隨所造業, 往來三界周旋六道, 生死不已 病苦 死苦之後, 不是什麼都沒有, 而是繼續跑, 迎向下一期生命 隨著身 口 意三業的造作, 臨終兌現成相應的景象, 接著, 影響的是下一期生命的趣向 生命型態 影響下一期生命趣向的因素雖然有許多, 不過, 平日好好累積正念 善行, 乃至把握關鍵時刻, 都可以有許多轉圜餘地 轉變之契機 聖嚴法師曾說, 往生時的心態, 有六種因素, 可以決定死亡後未來的前途 : 隨業 隨重 隨習 隨緣 隨念 隨願 20 接下來, 看看經典如何揭示影響下一期生命的要素, 從中推論急救對往生造成的干擾 ; 以及如何才可以幫助往生善趣 ( 一 ) 苦迫干擾下一期生命的趣向如果臨死時, 起的心念不良善, 將伴隨著心態上的苦惱, 以及身體遭受很多的逼迫 障礙而死亡 例如 瑜伽師地論 說 : 惡心死時, 苦惱而死, 將命終時, 極重苦受逼迫於身 21 換言之, 身體遭受很多的逼迫 障礙時, 也會造成心態上苦惱, 死時也將帶著惡念 臨終的心念 心識等, 影響著下一期生命的趣處, 22 決定接下來的投生 但是, 除了隨過去所造業所兌現的果報, 還有起心動念, 臨終現起之心念 大寶積經 裡, 佛說 : 如是愚癡無聞凡夫見可意色, 眼見色已心生執著, 生執著已起於愛重, 起愛重已生染著心, 生染著已作染著業, 所謂身三 口四 意三種業, 造彼業已即便謝滅 是業滅已, 不依東方而住, 亦復不依南西北方四維上下而住 如是之業, 乃至臨死之時最後識滅, 見先所作心想中現 是人自分 20 往生時的心態, 有六種因素, 可以決定死亡後未來的前途 : 1) 隨業 - 善業 惡業, 那一種較重, 就到那個地方去 2) 隨重 - 受完重業的果報, 依次再受輕業的果報 3) 隨習 - 未作大善 大惡, 但有特殊強烈的習氣, 命終時, 便隨習氣的趣向而投生他處 4) 隨緣 - 那一種因緣先成熟, 就到那裡去 5) 隨念 - 由臨命終時的心念傾向, 決定去處 6) 隨願 - 臨命終者的心願是什麼, 就決定死亡後到那裡去 佛教徒是要修行到隨念 隨願, 如果變成了隨業 隨重 隨習 隨緣, 那是非常可憐的 ( 一九九六年十月二十七日, 講於紐約東初禪寺, 姚世莊居士整理, 本文現收錄於 平安的人間第十一篇生與死的尊嚴 ) 21 瑜伽師地論 卷 1,T30, no. 1579, p. 281, b25-27 22 身三, 指殺生 偷盜 邪淫 ; 口四 是妄言 兩舌 綺語 惡口 ; 意三 為貪 瞋 癡 11
業盡 異業現前, 如似夢覺念夢中事 最後識為主, 彼業因緣故, 以 此二緣生分之中識心初起, 或生地獄 或生畜生 或生閻魔羅界 或生阿 修羅 或生天人中 23 最後的心識, 以及業報成熟, 這兩種因緣影響心識, 可以導致投生於地獄 畜生 閻魔羅界 阿修羅 或天人中 就此而言, 倘若整套急救措施, 造成當事者當下極巨大 劇烈的痛苦, 形成混亂 恐怖的景象, 起瞋 或憤恨等不善心念 心念 感受, 不是說停就停, 說轉念就可轉念, 可以衍生成各式各樣的情緒 覺受 幾乎可說造成當事者往生善趣的很大阻礙, 甚至成為往生下一階段的干擾 障礙 一期生命即將波段式結束的眾生, 死亡已不可避免, 在這樣的情況下, 接受自然死亡, 可以安詳往生, 乃至臨終幫助提起正念 發願往生淨土 善趣, 形成生命有更好的出路 去向, 是具有更大意義的 ( 二 ) 善心正念幫助往生善趣眾生平日習慣的所作所為, 長年累月不斷地造作, 除了善 不善 或無記, 還有特別形成的慣性 嗜好等等 這當中, 有些事情會印象特別深刻, 或影響特別深遠 巨大 隨著眾生千差萬別, 種種不同的情形, 跟著就會影響各個臨終的不同狀況 瑜伽師地論 提到 : 又行善 不善補特伽羅將命終時, 或自然憶先所習善及與不善, 或他令憶, 彼於爾時, 於多曾習力最強者, 其心偏記, 餘悉皆忘 若俱平等曾串習者, 彼於爾時, 隨初自憶 或他令憶, 唯此不捨 不起餘心 彼於爾時, 由二種因增上力故而便命終, 謂 : 樂著戲論因增上力, 及淨不淨業因增上力 24 進一步地說, 眾生臨命終時, 各有不同的情形, 是隨所造業, 涉及的數目 品質 力道等等不同, 以及錯謬知見 強烈的意識型態, 或淨業 不淨業等, 都有其不同的後續影響力, 甚至加重 加強後續推動的力量 因此, 佛教一貫重視身 語 意三業, 尤其是意業 起心動念, 心念推動語言 行為的造作 尤其到 23 大寶積經 卷 73 25 界差別品,T11, no. 310, p. 417, b27-c9 24 瑜伽師地論 卷 1,T30, no. 1579, p. 281, c3-9 12
了臨命終時, 不是留戀不捨 百感交集 或悔恨交加 或痛苦哀號等等, 而是重視這一輩子累積的正念 善行, 以及臨終後續, 包括正念提起, 清醒地 好好地準備走到下一輩子 順著善心 正念提起, 念念相續, 以平穩 清明的心態, 發願往生, 走向下一期生命, 來形成生命出路的實現 首楞嚴經 提到 : 阿難! 一切世間, 生死相續 ; 生從順習, 死從變流 ; 臨命終時, 未捨暖觸, 一生善惡俱時頓現, 死逆生順, 二習相交 純想即飛, 必生天上 若飛心 中, 兼福兼慧及與淨願, 自然心開, 見十方佛, 一切淨土, 隨願往生 25 生者必有死, 有出生, 就要經歷死亡 從經典來看, 佛教重視活著的時光, 珍惜生命, 善用可以修行的因緣, 並不會教導眾生昧於事實 不去面對老 病 死 如果由於害怕死亡, 而執著於生命, 眷戀於生命, 為了多喘一口氣 或為了拼一線生機, 耗盡資源 心力, 或無所不用其極, 是得不償失的 26 所以佛教教導眾生, 如何從老 病 死的困頓 苦迫中, 形成正確的觀念, 積極 正向地尋求出路, 導向更好的未來 臨終者可以自己正念提起, 或自己憶念曾經做過的好事 善事, 甚至, 繼續念佛, 準備好往生佛土 周遭的親屬 朋友們, 除了避免手足無措, 亂了方寸, 還應避免做出影響 干擾 牽動臨終者心緒的閒雜事 可以幫忙的, 包括護念 關懷, 以形成穩定心態 ; 善業相續, 提醒 引導憶念曾經做過的好事 ; 助念, 大家念誦佛號, 形成善法, 順利地往生佛土 善趣 ( 三 ) 小結 生者必有死, 一期生命有了開始, 必然就有波段式結束 然而, 死亡並 25 大佛頂如來密因修證了義諸菩薩萬行首楞嚴經 卷 8,T19, no. 945, p. 143, b14-18 26 雜阿含經 卷 1,T02, no. 99, p. 2, a13-19: 色無常, 無常即苦, 苦即非我, 非我者即非我所 如是觀者, 名真實觀 如是受 想 行 識無常, 無常即苦, 苦即非我, 非我者即非我所 如是觀者, 名真實觀 聖弟子! 如是觀者, 於色解脫, 於受 想 行 識解脫 我說是等解脫於生 老 病 死 憂 悲 苦 惱 雜阿含經 卷 1,T02, no. 99, p. 1, b7-15: 於色不知 不明 不斷 不離欲 心不解脫者, 則不能越生 老 病 死怖 如是受 想 行 識, 不知 不明 不斷 不離欲貪 心不解脫者, 則不能越生 老 病 死怖 比丘! 於色若知 若明 若斷 若離欲, 則能越生 老 病 死怖 諸比丘! 若知 若明 若離欲貪 心解脫者, 則能越生 老 病 死怖 如是受 想 行 識, 若知 若明 若斷 若離欲貪 心解脫者, 則能越生 老 病 死怖 雜阿含經 卷 14,T02, no. 99, p. 95, c18-25: 有三法, 世間所不愛 不念 不可意 何等為三? 謂老 病 死 世間若無此三法不可愛 不可念 不可意者, 如來 應 等正覺不出於世間, 世間亦不知有如來 應 等正覺知見, 說正法 律 以世間有老 病 死三法不可愛 不可念 不可意故, 是故如來 應 等正覺出於世間, 世間知有如來 應 等正覺所知 所見, 說正法 律 13
非一切完全地切斷 結束, 而是接著又另一波段的開始 因為, 只要眾生還有煩惱 無明 貪愛 執取 追逐, 便會隨所造業 心之所向, 一而再, 再而三地, 以不同的生命型態在三界六道受生 輪迴 流轉 也就是說, 一切眾生會經歷一期又一期的生命, 波段式結束 又開始, 不斷地生 老 病 死, 如此地死生相續 因此, 除了隨業受報, 首當其衝的問題即是 : 要去哪裡? 下一輩子 下一世會投生到哪裡? 把生命寄託在醫學 科技 飲食 藥物, 責任歸屬於醫療人員, 這些都不能幫助逃避器官衰敗 生命垂危的事實 而且, 當起心動念的基礎點出問題, 前提不正確 不良善時, 將導致接下來追求的方向 目的 作法等等, 一步錯, 步步不正確 錯繆, 而導致全盤皆輸 這也就是經典當中, 一再揭示眾生於惑 業 苦, 不得超脫的根源了! 眾生因為求生 不想死的本能, 希求生命的延續再延續, 所以造成下一生, 又下一生 至於平日行為 語言的種種造作, 心態 知見的積累, 影響著下一生的去處 生命可貴, 而且現在影響著未來, 所以應活在當下, 善用 把握活著的時光 了無遺憾 有意義地活著, 是平日應該努力的 ; 到了臨命終時, 把平日努力的功夫繼續用著, 貫徹正念, 依發願而見佛 往生 畢竟展望更美好的未來, 從容走向下一期生命, 會是更重要的一件大事! 五 結論重症患者應避免實施 CPR 因為, 重症患者 臨命終人除了面對病苦 死苦, 還必須面對接下來的去處, 要往哪裡去的問題 此時, 如果不能面對瀕死或器官衰 竭的事實, 而施予整套急救, 充其量, 不過是延長死亡的過程, 與加重死亡過程的痛苦 急救醫療導至痛苦加重, 帶來的覺受 干擾, 將影響臨命終人的起心動念, 而心識正是帶動下一期生命型態的重要因素 善念生善趣, 惡念往惡趣, 因此, 除了平日功德 善根的累積 培養, 如何讓當事者好好往生, 或幫助當事者提起善念 正念, 都是非常重要的 簡言之, 臨終前的干擾, 將對當事者有很多不良的影響, 包括忘失正念 引起瞋等不善心態, 而助長投生下三道的機會 至於醫學, 即便技術不斷創新 突破, 可是, 人類疾病的種類並不曾因此而減少 再者, 延長了壽命, 不代表可以永遠健康 不生病, 也不意味永遠活著 不會死 至於生命品質的純淨與往生未來的趣向, 並不是醫學所考量 重視的, 甚至也不是每個人所接受 嚮往 追求的 可是, 死亡也不代表止息 一切可以完全地結束 佛教對生命的觀點顯然與醫學有極大的差異, 作法上也就截然不同 佛教直接面對眾生問題的癥結, 深刻而徹底地考察眾生困苦的根源, 並提供良好的解決 提升之道 換言之, 是以蘊 處 界諸法為入手處, 關懷三界六道, 揭示眾生流 14
轉與還滅的機制, 教導眾生如何正確 適切地面對苦迫 生死等問題, 而且當下 未來都可受益 佛教並不會昧於事實, 教導眾生面對不是問題的問題, 或追求在不可知的未來, 寄望於不可掌握的外在 綜合以上來看, 醫學著眼於解決目前現象 表徵的苦 ; 佛教則教導眾生面對困苦, 觀察 瞭解生命的歷程 來龍去脈, 排除問題癥結, 而迎向更好的未來 重症患者應避免實施 CPR, 這樣的結論, 並不是以死亡 結束生命為極端訴求, 而是強調生命可貴, 應善用 把握活著的時光 到了臨終之際, 面對器官敗壞 生命垂危的事實, 避免無效醫療帶來的苦迫, 更大的心力用在臨終, 好好提起善心 正念, 依發願而往生 於過去了無遺憾, 心態平穩 清明, 展望更美好的未來 ; 從容走向下一期生命, 會是更重要的一件大事! 六 參考資料 1) 引用 CBETA 電子佛典 2014 中阿含經 T01, no. 26 雜阿含經 T02, no. 99 大方廣佛華嚴經 T10, no. 279 大寶積經 T11, no. 310 佛說五王經 T14, no. 523 大佛頂如來密因修證了義諸菩薩萬行首楞嚴經 T19, no. 945 阿毘達磨法蘊足論 T26, no. 1537 阿毘達磨俱舍論 T29, no. 1558 瑜伽師地論 T30, no. 1579 2) 專書 論文或網路資源等石奉周 (2007) 從倫理觀點談 CPR 及 DNR 宏恩醫刊 98 頁 30 朱育瑩 (2012) 情深, 所以放手不施行心肺復甦術 (DNR) 之介紹 亞東醫院院訊 155 頁 7-9 吳志鴻 (2006) 科技是延續生命抑或延長死亡 哲學與文化 33-4 頁 105-118 林芳如 黃勝堅等 (2010) 重症生命末期無效醫療之探討 中華民國急救加護醫學會雜誌 21 頁 S1-S8 海波著 (2013) 佛說死亡 北京: 人民出版社 黃勝堅 簽下 DNR 讓自己善終 http://www.rmim.com.tw/see.cfm?re_seq=4237 15
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