围术期输血指南 (2007) 田玉科 ( 执笔 ) 岳云 姚尚龙 黄文起 叶铁虎 吴新民 围术期输血是指在围术期输入血液 ( 包括自体血以及异体全血 红细胞 血小板 新鲜冰冻血浆和冷沉淀等 ) 成分输血是依据患者病情的实际需要, 输入有关的血液成分 ; 成分输血具有疗效好 副作用小 节约血液资源以及便于保存和运输等优点 辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术 本指南不具备强制性, 亦不作医学责任认定和判断的依据 一 术前评估 1 了解过去有无输血史, 有输血史者应询问有无输血并发症 ; 2 了解有无先天性或获得性血液疾病; 3 了解有无服用影响凝血功能的药物, 如阿司匹林 华法令等 ; 4 了解有无活动性出血或急 慢性贫血情况; 5 一般体格检查; 6 了解实验室检查结果, 包括血常规 凝血功能检查 肝功能 血型鉴定 ( 包括 ABO 血型和 Rh 血型 ) 乙肝和丙肝相关检查 梅毒抗体以及 HIV 抗体等 ; 7 术前重要脏器功能评估; 8 告知患者及家属输血的风险及益处 二 术前准备 1 填写 临床输血申请单, 签定 输血治疗同意书 ; 2 血型鉴定和交叉配血试验; 3 停止或调整抗凝药物, 可预防性给药改善凝血功能 ( 如氨甲环酸和 6- 氨基乙酸等 ) 择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失; 4 对慢性贫血 肾功能不全或拒绝输血的患者术前可考虑使用促红细胞生成素 5 血液病患者术前应进行病因治疗和/ 或全身支持治疗, 包括少量输血或成分输血 补铁 加强营养等 ; 6 如患者选择自体输血且条件许可时, 可在术前采集自体血 ; 7 Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量 三 围术期输血及辅助治疗围术期应监测失血量 ( 定时观察手术野并与手术医生进行交流, 以评价是否存在大量的微血管渗血 ; 采用标准方法对失血进行量化, 如吸引器和纱布计量等 ) 重要脏器是否存在灌注或氧供不足( 可采用的监测系统包括血压 心率 脉搏血氧饱和度 尿量 心电图以及超声心动图 混合静脉血氧饱和度 血乳酸和 phi 等 ) 血红蛋白量或红细胞压积(Hct) 和凝血功能 [ 包括血小板计数 PT APTT INR 以及血小板功能评估 血栓弹性图 (TEG) 纤维蛋白原水平等] 以指导输血 1 浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力, 血容量基本正常或低血容量已被纠正的病 (1) 血红蛋白 >100g/L 的患者围术期不需要输红细胞 (2) 以下情况需要输红细胞 : 1 血红蛋白 <70g/L; 2 术前有症状的难治性贫血患者 : 心功能 Ⅲ~ Ⅳ 级, 心脏病患者 ( 充血性心力衰竭 心绞痛 ) 及对铁剂 叶酸和维生素 B 12 治疗无效者 ;
3 术前心肺功能不全和代谢率增高的患者 ( 应保持血红蛋白 >100g/L 以保证足够的氧输送 ); (3) 血红蛋白在 70~100g/L 之间, 根据患者心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞 ; (4) 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量 浓缩红细胞补充量 =(Hct 预计 55 体重 Hct 实际测定值 55 体重 )/0.60 2 浓缩血小板用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者 (1) 血小板计数 >100 10 9 /L, 不需要输血小板 ; (2) 术前血小板计数 <50 10 9 /L, 应考虑输注血小板 ( 产妇血小板可能低于 50 10 9 /L 而不一定输注血小板 ); (3) 血小板计数在 (50~100) 10 9 /L 之间, 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板 ; (4) 如术中出现不可控性渗血, 经实验室检查确定有血小板功能低下, 输血小板不受上述指征的限制 (5) 血小板功能低下 ( 如继发于术前阿斯匹林治疗 ) 对出血的影响比血小板计数更重要 手术类型和范围 出血速率 控制出血的能力 出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素 ( 如体温 体外循环 肾衰 严重肝病等 ), 都是决定是否输血小板的指征 ; (6) 每单位浓缩血小板可使成人增加约 (7 ~ 10) 10 9 血小板数量 3 新鲜冰冻血浆 (FFP) 用于围术期凝血因子缺乏的患者 研究表明北美洲 欧洲的白种人维持 30% 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持 5%~20%, 就可以达到正常凝血状况 使用 FFP 的指征 : (1)PT 或 APTT> 正常 1.5 倍或 INR>2.0, 创面弥漫性渗血 ; (2) 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞 ( 出血量或输血量相当于患者自身血容量 ); (3) 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 ; (4) 紧急对抗华法令的抗凝血作用 (FFP:5~8ml/kg); (5) 每单位 FFP 可使成人增加约 2%~3% 的凝血因子, 或使用 10~15ml/kg, 可以达到正常凝血状态, 同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量 不应该将 FFP 作为容量扩张剂 4 冷沉淀若条件许可, 对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀 (1) 纤维蛋白原浓度 >150mg/dl, 一般不输注冷沉淀 ; (2) 以下情况应考虑输冷沉淀 : 1 存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于 80-100mg/dl; 2 存在严重伤口渗血且已大量输血, 无法及时测定纤维蛋白原浓度 ; 3 儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 纤维蛋白原缺乏症及凝血因子 Ⅷ 缺乏症患者 ; 4 严重甲型血友病需加用 Ⅷ 因子浓缩剂 (3) 纤维蛋白原浓度应维持在 100~150mg/dl 之上, 应根据伤口渗血及出血情况决定补充量 一个单位冷沉淀约含 250mg 纤维蛋白原, 使用 20 单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度
5 全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者, 或患者存在持续活动性出血, 估计失血量超过自身血容量的 30% 6 大量失血的药物治疗围术期首先除外外科引起的出血后, 应考虑使用去氨加压素或局部止血药 ( 如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶 ) 大失血时, 若传统的治疗手段均失败, 可考虑使用重组活化 Ⅶ 因子 7 相关因素的治疗避免围术期低温, 当体温 <34 0 C 将影响血小板功能和延长凝血酶激活 及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血, 当 ph<7.10 也明显影响凝血功能 Hct 明显下降也影响血小板粘附和聚集 四 自身输血自身输血可以避免输注异体血的输血反应 血源传播性疾病和免疫抑制, 对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源 1 贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存, 在手术期间输用 (1) 适应证 1 只要患者身体一般情况好, 血红蛋白 >110g/L 或红细胞压积 >0.33, 行择期手术, 患者签署同意书, 都适合贮存式自身输血 ; 2 术前估计术中出血量超过自身循环血容量 15% 且必须输血的患者 ; 3 稀有血型配血困难的患者 ; 4 对输异体血产生免疫抗体的手术患者 (2) 禁忌证 1 血红蛋白 <100g/L 的患者 ; 2 有细菌性感染的患者 ; 3 凝血功能异常和造血功能异常的患者 ; 4 对输血可能性小的患者不需做自体贮血 ; 5 对冠心病 严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用 (3) 注意事项 1 按相应的血液储存条件, 手术前 3 天完成采集血液 ( 可一次或分多次 ); 2 每次采血不超过 500ml( 或自身血容量的 10%), 两次采血间隔不少于 3 天 ; 3 在采血前后可给患者铁剂 维生素 C 及叶酸 ( 有条件的可应用重组人红细胞生成素 ) 等治疗 2 急性等容性血液稀释 (ANH) 急性等容性血液稀释一般在麻醉后 手术主要出血步骤开始前, 抽取患者一定量自体血在室温下保存备用, 同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量, 使手术出血时血液的有形成份丢失减少 待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者 (1) 适应证 1 患者身体一般情况好, 血红蛋白 110g/L( 红细胞压积 0.33), 估计术中有失血量大, 可以考虑进行急性等容性血液稀释 年龄不是该技术的禁忌 ; 2 手术中需要降低血液粘稠度, 改善微循环时也可采用 (2) 禁忌证
1 血红蛋白 <100g/L; 2 低蛋白血症 ; 3 凝血机能障碍 ; 4 不具备监护条件 ; 5 心肺功能不良患者 (3) 注意事项 1 血液稀释程度, 一般使红细胞压积不低于 25%; 2 术中必须密切监测患者血压 心电图 脉搏血氧饱和度 红细胞压积以及尿量的变化, 必要时应监测中心静脉压 4 回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置, 将患者体腔积血 手术失血及术后引流血液进行回收 抗凝 洗涤 滤过等处理, 然后回输给患者 血液回收必须采用合格的设备, 回收处理的血必须达到一定的质量标准 体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者 回收血的禁忌证如下 : (1) 血液流出血管外超过 6 小时 ; (2) 怀疑流出的血液含有癌细胞 ; (3) 怀疑流出的血液被细菌 粪便或羊水等污染 ; (4) 流出的血液严重溶血 五 围术期输血不良反应常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应 变态反应和过敏反应 溶血反应 细菌污染 循环超负荷 出血倾向 酸碱平衡失调 输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等 1 非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后 1~2 小时内, 往往先有发冷或寒战, 继以高热, 体温可高达 39 ~40, 伴有皮肤潮红 头痛, 多数血压无变化 症状持续少则十几分钟, 多则 1-2 小时后缓解 2 变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑 荨麻疹和瘙痒 过敏反应并不常见, 其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生, 主要表现为咳嗽 呼吸困难 喘鸣 面色潮红 神志不清 休克等症状 3 溶血反应绝大多数是输入异型血所致 典型症状是输入几十毫升血后, 出现休克 寒战 高热 呼吸困难 腰背酸痛 心前区压迫感 头痛 血红蛋白尿 异常出血等, 可致死亡 麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压 4 细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌, 可能只引起一些类似发热反应的症状 但因多数是毒性大的致病菌, 即使输入 10~20ml, 也可立刻发生休克 库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌, 其内毒素所致的休克, 可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭 5 循环超负荷心脏代偿功能减退的患者, 输血过量或速度太快, 可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿 表现为剧烈头部胀痛 呼吸困难 发绀 咳嗽 大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张 肺部湿罗音 静脉压升高, 胸部拍片显示肺水肿征象, 严重者可致死
6 出血倾向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏, 导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常 7 电解质及酸碱平衡失调库血保存时间越长, 血浆酸性和钾离子浓度越高 大量输血常有一过性代谢性酸中毒, 若机体代偿功能良好, 酸中毒可迅速纠正 对血清钾高的患者, 容易发生高钾血症, 大量输血应提高警惕 此外, 输注大量枸椽酸后, 可降低血清钙水平, 影响凝血功能 ; 枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠, 可引起代谢性碱中毒, 会使血清钾降低 8 输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿, 病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应 表现为输血后出现低氧血症 发热 呼吸困难 呼吸道出现液体 9 传染性疾病输异体血主要是传播肝炎和 HIV, 核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率, 但迄今为止, 疟疾 SARS Chagas 病和变异型 Creutzfeldt-Jakob 症仍无法监测 六 围术期输血不良反应的防治在全身麻醉状态下, 输血反应的症状和体征往往被掩盖, 不易观察和早期发现, 并且还可能会被漏诊, 应引起麻醉科医生的警惕 输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名 性别 年龄 病案号 床号 血型 交叉配血报告单及血袋标签各项内容, 检查血袋有无破损渗漏, 血液颜色是否正常 准确无误方可输血 此外, 在输血过程中应仔细 定时查看是否存在输血反应的症状和体征, 包括荨麻疹 发热 心动过速 低血压 脉搏血氧饱和度下降 气道峰压升高 尿量减少 血红蛋白尿和伤口渗血等 如发生输血不良反应, 治疗措施包括 : (1) 首先应立即停止输血 核对受血者与供血者姓名和血型 采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本, 重新化验血型和交叉配血试验, 以及作细菌涂片和培养 ; (2) 保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅 ; (3) 抗过敏或抗休克治疗 ; (4) 维持血流动力学稳定和电解质 酸碱平衡 ; (5) 保护肾功能 : 碱化尿液 利尿等 ; (6) 根据凝血因子缺乏的情况, 补充有关凝血成分, 如新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物及血小板等 ; (7) 防治弥散性血管内凝血 ; (8) 必要时行血液透析或换血疗法