壓瘡相關之 感染管制措施 感染管制室鄧碧珠臺北醫學大學附設醫院 105 年 5 月 14 日 1
醫療照護相關感染是什麼? 是指與醫療處置措施 治療 或其它事件相關的感染 不單指發生於病人, 還包括醫療工作人員 院內感染 (NI)= 醫療照護相關感染 (HAI)
前言 社會大眾認為 : 醫院是治療疾病的場所, 住院期間絕不容發生新的感染症 - 病患基本權利 (Right) 感染管制系統作的好的話, 可以消除 1/3 的院內感染, 因而減少醫療浪費 (Study on Efficacy of Nosocomial Infection Control:SENIC, 1985)
醫療照護相關感染的定義 (Healthcare Associated Infections;HAI) 醫療照護相關感染是指與醫療處置措施 治療 或其它事件相關的感染 感染在住院時未表現或非潛伏期, 常指入院 48 至 72 小時後發生的感染 時間定義因疾病潛伏期不同而修正, 如 SSI 感染若與處置措施 治療 或其它事件相關即使在入院即發生, 仍屬院內感染 ( 即使在入院 72 小時內發生, 仍屬院內感染 ) 4
醫療照護相關感染相關名詞解釋 院外感染及醫療照護相關感染 community&health care-associated infection(hai) community-acquired infection 病患入院前已有或潛伏之感染, 又稱為社區感染 health care-associated infection (HAI) 病患入院後得到之感染, 而不含入院前已有或潛伏之感染 5
感染鏈 感染源 內生性 外生性 無菌技術 環境衛生 ( 消毒滅菌 ) 易感宿主 隔離措施 傳播途徑 6
醫療照護相關感染相關名詞解釋 內因性及外因性 endogenious &exogenious 內因性 致病微生物原是病患身上正常菌叢, 但因宿主免疫力低而由共生轉成感染 7
外因性 ( 可預防 ) 醫療照護相關感染相關名詞解釋 內因性及外因性 endogenious &exogenious 來自於病人以外, 例如 : 照護病人的工作人員 訪客 醫療照護器材與設備 照護環境等 8
感染來源 病人 訪客與照顧人員 醫護相關人員 儀器設備 9
傳播途徑 接觸傳播 : 直接接觸 間接接觸 飛沫傳播 空氣傳播 共通媒介物傳播 : 攝入被汙染的食物, 水或藥品 病媒傳播
2006-2015 年第 2 季醫學中心加護病房醫療照護相關感染部位監測報表 11
2006-2015 年第 2 季區域級醫院加護病房醫療照護相關感染部位監測報表 12
長期照顧機構內感染的特性 感染密度 :1.8-13.5/1000 resident care days 相關死亡率 :0.04-0.71/1000 resident days 常見的感染 : UTI: CAUTI RTI: 死亡率最高的感染 (18.6%) Skin infection 13
皮膚及軟組織感染 (Skin and soft tissue infection,sst) 皮膚感染軟組織感染壓瘡感染 (Decubitus ulcer infection)(code:sst-decu) 燒傷感染乳房膿瘍或乳腺炎臍炎嬰兒膿皰病新生兒包皮環割感染 14
皮膚及軟組織感染定義 除了開刀或者動靜脈注射引起者, 一般的皮膚或軟組織感染多因為在住院期間, 局部皮膚或皮下組織受到持續壓力不當的擠壓 摩擦, 導致局部血行不暢 ( 常見於骨頭凸出部位 ), 或者局部皮膚未能保持清潔及乾燥而引起 最常見於一些老年 慢性臥床, 再加上失禁 營養不良 急性神經障礙患者等因素更易引發感染 15
皮膚及軟組織感染定義 ( 續 ) 一個未感染的壓瘡 ( 臨床上只見破皮 滲液或局部皮膚之發黑 ) 並不能算是醫療照護相關感染 此時所送的體表細菌培養, 當然可能長出一些皮膚上正常或移生的菌叢, 徒增收案的困擾 只有在 (1) 臨床上有明顯的炎症反應 ( 例如局部新發生有膿樣或惡臭的分泌物, 紅 腫 熱 痛等症狀 ); 或者 (2) 自深部軟組織以針頭抽取所得之體液送培養 ; 此時所得的培養結果才有判讀的價值 16
院內感染相關名詞解釋 菌種移生 & 感染 colonization & infection colonization: 微生物與宿主共生, 而宿主沒有造成任何不良的臨床症狀或癥候, 亦可稱為健康帶原者 infection: 當 colonization 之微生物毒性引發宿主免疫反應或超出其免疫負荷時, 宿主發生炎症反應
Poor of Sources Contaminated enviroments Hosts Colonization Infection 18
HAI 收案定義 包括表淺及深部壓瘡之感染 收案定義為沒有其他已確認之原因下, 至少有下列任二項臨床症狀或徵象 : 壓瘡傷口邊緣有紅 壓痛或腫 且符合有下列任一項條件者 : 1. 以針頭抽取之體液, 或潰瘍邊緣之組織切片, 經培養分離出微生物者 ** 2. 血液培養分離出微生物者 ** 註釋 單只有病灶處有膿性引流物並不能做為收案的依據 19
褥瘡併發症 Sepsis Bactermia 43.5% : MRSA colonization Pressure sore Wounds. 2012 Mar;24(3):67-75 20
醫療照護相關感染之影響 醫學中心區域醫院 延長的住院天數 19.2 天 20.1 天 增加額外的費用 5,335 美元 5,058 美元 增加病患死亡風險 是 是 資料來源 : 感染控制雜誌第 18 卷第四期醫院感染成本支出
醫療照護相關感染之影響 延長住院天數 增加醫療費用 合併症的發生 增加死亡率 減少醫院盈收 資料來源 :WHO 網站 http://www.who.int/gpsc/en/ 22
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WHY 要洗手?? 醫療照護相關感染與手部衛生的關係 24
手部衛生之重要性 造成醫療照護相關感染最常見的傳播途徑就是接觸傳染 ; 主要是經由不潔的雙手直接或間接接觸病人, 將致病菌傳染給易感宿主 院內抗藥性菌株及接觸傳染疾病的散播, 重要的傳染媒介亦是雙手 研究證實手部衛生是預防醫療相關感染最簡單 最經濟 最有效的方法
藉由工作人員雙手等污染環境 26
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手部細菌特性及種類 固有性 (10 2 ~10 3 CFU/cm 2 ) 存在部位大部分存在深層皮膚上 皮膚表面 暫時性 特性 一般可在皮膚毛囊內繁殖 通常大部分細菌無害, 很少造成感染 但不易被普通洗手法洗掉及各種洗手消毒劑清除 會因接觸而附著手上, 但不會繁殖 易引起院內感染, 可被普通洗手法及各種洗手消毒劑殺死 種類例如 : Staphylococcus epidermidis Micrococcus Dipheroids Propionibacter 例如 : Staphylococcus aureus E.coli Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Salmonella spp. Shigella spp. 28
防護措施 ( 一 ) 醫護人員的手是散播微生物的重要傳染媒介 洗手是最簡單 最有效及最經濟的預防醫院感染的方法 降低醫療照護相關感染 (HAI) 及減少抗藥細菌傳播 加強病人安全 穿戴手套並不能取代洗手 1 公克肥皂, 勝過 1 百萬抗生素 在越接近 動作前 洗手越好 例如 : 戴無菌手套前, 須先乾洗手再戴無菌手套 29 感控雜誌 18 卷第四期
手 - 傳播病菌 5 個階段 30
選擇洗手的方式有兩種 當沒有明顯可見之髒污或血 體液污染時, 可使用酒精性乾洗手液清潔雙手 如有明顯可見之髒污或血 體液污染時, 應使用肥皂或消毒性洗手劑清潔雙手 31
不適用酒精性乾洗手之情形 手部有接觸到體液或明顯髒污時 無包膜之病毒, 如 : 腸病毒 諾羅病毒 炭疽桿菌 Clostridium difficile
洗手時機 (indication)
取用足夠的洗手液約 3-5cc 乾洗手步驟圖 ( 內 ) ( 外 ) ( 夾 ) 洗手五時機 掌對掌之掌面互相搓洗, 來回至少 5 次 右手掌對左手背手指交叉搓洗, 來回至少 5 次反之亦然 掌對掌之手指交叉搓洗, 來回至少 5 次 ( 弓 ) ( 大 ) ( 立 ) ( 腕 ) 接觸病人前 執行清潔 / 無菌技術前 暴露病人體液風險後 接觸病人後 接觸病人週遭環境後 手指的指背對著另一手的掌面, 兩手交扣搓洗 右手掌握住左手拇指旋轉式搓洗 5 次, 反之亦然 右手指指尖於左手掌心環形搓洗 5 次, 反之亦然 右手掌握住左手腕旋轉式搓洗 5 次, 反之亦然 約 20-30 秒您的 手就清潔乾淨了 感染管制室 護理部 104.3 共同製作
濕洗手步驟圖 ( 內 ) ( 外 ) ( 夾 ) ( 弓 ) 取下手上的首飾 手錶後, 將手潤濕 取用足夠的洗手液 掌對掌之掌面互相搓洗, 來回至少 5 次 右手掌對左手背手指交叉搓洗, 來回至少 5 次反之亦然 掌對掌之手指交叉搓洗, 來回至少 5 次 手指的指背對著另一手的掌面, 兩手交扣搓洗 ( 大 ) ( 立 ) ( 腕 ) 洗手五時機 接觸病人前 執行清潔 / 無菌技術前 暴露病人體液風險後 接觸病人後 接觸病人週遭環境後 右手掌握住左手拇指旋轉式搓洗 5 次, 反之亦然 右手指指尖於左手掌心環形搓洗五次, 反之亦然 右手掌握住左手腕旋轉式搓洗 5 次, 反之亦然 以清水沖洗 取擦手紙擦乾雙手 感染管制室 護理部 104.3 共同製作
指 尖 指縫 虎 口 經常未洗到之處 經常未洗到之處 36
照護點 ( Point of care ) 照護點即 : 同一個地點中, 任何一個醫護人員加上任一病人 並有涉及接觸病人的照護活動時稱之 任何時候會產生照護點時, 必需進行手部衛生!
病人區及照護區的觀念 病人易受感染的重要部位 病人區 照護區病人區 具有體液暴觸風險的重要部位 照護區
病人區 病人區包括 病人 及 病人週遭環境 病人週遭環境係指一個暫時專屬於某一病人的 用物與環境, 包括 : 固定在病室內專屬病人使用的物品 ( 如 : 床單 床旁桌椅 點滴架 呼吸器 監視設備.. 等 ) 專屬的隔離用物
照護區 對一個病人而言, 除了他自己的病人區之外, 其他區域通通算是照護區的範圍 ( 包括其他病人的病人區 ) 醫護人員在使用的 常被移動到照護區 且非固定置於病人區的物品, 如 : 工作車 換藥車 交班卡 病歷 等, 皆屬照護區
洗手的時機與機會 洗手時機 : 這個時間點要洗手的理由 五時機 :2 前 3 後 一個洗手機會的理由不一定只有一個, 有可能有兩個以上 洗手機會 : 醫療人員必須執行洗手動作的時間點 一個洗手機會出現就需要執行一次洗手
戴手套與洗手 : 情況一 當某個時機同時需要戴手套與洗手, 而且是在接觸病人前或執行清潔無菌技術前時 先洗手, 再戴手套戴手套不能取代洗手!
時機 2- 執行清潔 / 無菌操作技術前 When 準備食物 藥物 無菌物品之前 執行任何與粘膜或受損皮膚接觸的評估 治療或照護活動 執行可能會接觸病人黏膜的給藥時 將針頭插入病人皮膚或侵入性醫療設備 插入或打開侵入性管路時 Example 針劑 鼻胃管灌食 胃造簍灌食 刷病人牙齒 餵飯 傷口換藥 燙傷包紮 外科程序 口腔 鼻子 耳朵檢查 執行陰道及肛門檢查 黏液抽吸 滴眼藥 給予陰道 / 肛門塞劑 靜脈穿刺 測量血糖 血氧濃度 皮下或肌肉注射 針炙 IV flush 執行任何含括下列物品的程序時 ( 氧氣鼻導管 鼻胃管 氣管內管 導尿管 靜脈導管 引流管 airways 抽痰管 結腸造口 / 迴腸造口 A-V shunt Double Lumen Port-A 彎針 )
時機 3- 暴觸病人體液風險後 When 時機 2 之後 ( 準備食物 見時機 2 藥物 無菌物品除外 ) Example 在任何可能暴觸病人體液風險的事件之後 移除任何的覆蓋物後 ( 餐巾 敷料 紗布 毛巾等 ) 接觸用過的尿壺 / 便盆 接觸檢體盒 ( 血液 痰 尿液 糞便等 ) 清潔假牙 接觸引流管外殼 接觸體液 ((1) 血液 尿液 糞便 嘔吐物 胎糞 惡露 唾液, 黏液, 精子, 乳汁和初乳 眼淚 耳蠟 胎脂 (2) 漏出 / 滲出液 : 胸腔積液 腦脊髓液 腹水 滑膜液 羊水 化膿, 但汗水例外 (3) 任何從人體抽取出的包括組織檢體 胎盤 細胞學樣品 器官 骨髓 )
Web 版 MDRO 感控地圖
護理資訊系統 (NIS) 也可連結 Web map 1040505 起 隔離病人 - 紅色底色 輔助查詢系統 : 放置 Web map 連結鍵
標準防護措施 (standard precaution) 凡可能接觸到病患血液 體液 分泌物 排泄物 破損皮膚 粘膜等均應採取適當的防護措施 -- 美國疾病管制中心,1994 年 無論為確定或懷疑之病患, 均提供防護措施依傳染途徑的不同, 採取不同防護措施 : Contact isolation 47
接觸隔離措施 1. 併用標準隔離措施 2. 適用於抗藥性菌種 水痘 疥瘡 呼吸道融合病毒感染等 接觸隔離 訪客口罩隔離衣手套洗手醫療設備用物 : 進入病室前, 請先向護理站報告 : 須密切接觸病人時, 請戴上 : 須密切接觸病人時, 請戴上 : 須密切接觸病人時, 請戴上 : 接觸病患前及後, 請洗手 : 單一病人使用 : 請丟棄於感染性廢棄物或放入感染性塑膠袋再送消毒滅菌處理 臺北醫學大學附設醫院感染管制委員會敬製 2009.10
隔離防護措施
隔離病歷卡 -- 張貼於病歷內頁 床頭
接觸隔離病人應注意事項 置物車內容物 : 1. 隔離衣 2. 手套 3. 乾洗手液 4. 血壓計 聽診器
其它 - 隔離註記符號 ( 如 MDRO 等 )
防護措施 ( 二 ) 手 套 接觸病人的體液 分泌物 排泄物 黏膜 破損的皮膚, 及被汙染的事物 使用手套之後, 應立即洗手 即使是照顧同一病人, 接觸了病人身上某個帶有大量致病菌的部位之後, 必需更換手套並洗手, 再進行之後的醫療或護理工作 53
防護措施 ( 三 ) 口罩 面罩 護目鏡使用 在進行醫療或護理行為過程中, 若病人具傳 染性體液或分泌物可能會飛濺 汙染醫護人員的口腔 鼻腔或眼睛黏膜時, 應視情況需要配戴 N95--SARS TB 近距離接觸 swine H1N1 病人 54
防護措施 ( 四 ) 隔離衣使用規範 避免穿同一件隔離衣照顧不同感染病人 ( 如高抗藥性微生物感染者 ) 隔離衣有明顯污染時應立即更換 隔離衣單次使用 55
醫療器具的管制 儘量避免共用醫療器材, 若需共用, 於每次使用後進行清潔消毒 如 : 聽診器 呼吸器 尿壺 便盆 耳溫槍 血壓計 等
共用醫材及環境定期清消
謝謝聆聽!!