靈龜八法針剌配合推拿治療腰痛 20 例臨床觀察 楊鎮昇 ( 香港中醫藥管理委員會註冊中醫師 醫學碩士 ) 摘要 目的 : 探討靈龜八法針剌配合推拿治療腰痛的臨床意義 方法 : 通過靈龜八法針剌配合推拿治療腰痛 20 例與常規針剌配合推拿治療腰痛 30 例對照比較, 採用腰痛常規評判法及簡式 McGill 疼痛問卷 (MPQ) 和視覺仿真定級 (VAS) 評定法 觀察其臨床效果 結果 :1. 腰痛 常規評判法 : 治療組有效率達 90%, 優於對照組 (86.67%),P<0.01, 有顯著性差異 2. 疼痛 判定結果 : 兩組從 MPQ 及 VAS 疼痛積分 不同針刺療效指數 疼痛緩解率等比較, 都顯示治療組優於對照組 特別是在疼痛緩解方面存在較大優勢 並顯示經 10 次治療後疼痛緩解最明 顯 結論 : 採用靈龜八法選穴治療腰痛可在最佳時效內通過針刺所開穴位, 使奇經八脈的作 用得以充分發揮, 而達到調和氣血, 舒經通絡的作用, 對治療腰痛及緩解疼痛存在較大優勢 並配合推拿起到活血化瘀, 舒經止痛的作用 兩者合用得到預期的療效 關鍵字 靈龜八法針刺療法推拿療法腰痛 腰痛是指以腰部疼痛為主要症狀的一類病証, 可為急性和慢性 臨床上常見引起腰痛的疾病 有 : 急性腰部軟組織損傷 慢性腰部軟組織損傷 第三腰椎橫突綜合征 腰椎間盤突出症 腰椎椎管狹窄症 退行性腰椎滑脫症 腰椎骨質增生症 腰關節損傷等 其所涉及疾病眾多, 據統計, 歷代文獻與腰痛有關的病名達四 五十種之多, 現代臨床則涉及內 外 骨傷 婦 男等諸科疾病 [1] 因此, 如何減少腰痛的發病率, 提高腰痛的治癒率, 如何預防腰痛的發生, 是一個值得關注和研究的問題 目前治療腰痛的方法有多種, 主要以藥物治療為主, 針灸治 療方法亦眾多 ; 針灸和推拿治療腰痛均有較好鎮痛療效, 已被公認, 臨床上常結合應用 [2] - [5] 但從時間治療學去觀察和研究還是個空白 而香港地區的腰痛患者基本上都有針灸配合 推拿治療的要求 因此, 筆者根據香港地區患者的實際情況而設計本研究課題, 以探討針灸 結合推拿時, 針灸常規取穴法與靈龜八法取穴法的治療效果及鎮痛療效, 以期改進臨床的治 療方法 靈龜八法是古代擇時選穴的重要組成部份, 本法取穴有如下特點 : 於不同時間在八個穴位中 選用所開之穴, 充分反映了以 人與天地相應, 與四時相合 的唯物主義宇宙觀及 因時制宜 的思想 利用靈龜八法選穴治療可在最佳時效內通過針刺所開穴位, 使奇經八脈的作用得以充分發揮, 而達到調整整個經絡系統, 得到預期的療效 通過本課題的研究, 進一步探討靈龜八法的臨床應用, 其意義是十分重要的 1. 臨床資料 1.1 研究物件本研究的患者均是來自 2004 年初至 2005 年門診中腰痛病人, 因本診所病例不多, 為符合統計標準, 將病人分為兩組進行治療, 將 20 例撥作治療組,30 例撥作對照組, 進行治療觀察 患者年齡由 25 至 90 歲, 病程最短 1 天, 最長 15 年 兩組的性別 年齡 病程, 無顯著性差異 (P>0.05), 具有可比性 詳見下表 1.2 診斷標準參照王永炎主編, 上海科學技術出版社出版的第六版 中醫內科學 教材標
準 [6], 即 : 1. 一側或兩側腰痛, 或痛勢綿綿, 時作時止, 遇勞則劇, 得逸則緩, 按之則減, 或痛處固定, 脹痛不適;或如錐刺, 按之痛甚 2. 具有腰部感受外邪, 外傷 勞損等病史 3. 需排除腰部器質性病變 必要時攝腰部 X 線平片, 作有關實驗室檢查, 有助於明確診斷 按中醫辨証分型腰痛可分為 : 一 寒濕腰痛二 濕熱腰痛三 瘀血腰痛四 腎虛腰痛 1.3 排除範圍排除腰椎間盤突出症 腰椎椎管狹窄症, 退行性腰椎滑脫症所引起的腰痛, 心, 脾, 肺, 腎等嚴重疾病患者為不能完成治療病者, 不納入研究物件內 為免影響觀察效 果 並不分型辨証 1.4 一般觀察項目性別, 年齡, 初發或復發, 職業, 病程 ( 輕重 ) 以及 CT, MRI 2. 治療方法 2.1 治療組 (A 組 ): 靈龜八法針刺配合推拿 : 以病人來診時按照當天當時所開之穴位序號進 行施針, 不作任何針刺手法及脈衝治療, 施針時以病人有針感為度, 並配合推拿手法, 在腰 部用滾 揉 擦, 及在痛處用按揉法治療共 15 分鐘 治療二個療程, 一天一次, 連續五次, 休息二天再治療五次, 共治療十次, 採用簡式 McGill 疼痛問卷 (MPQ) 和視覺仿真定級 (VAS) 評定法 [7] 2.2 對照組 (B 組 ): 常規針刺配合推拿 : 根據 靳三針 的腰三針來進行針刺腎俞 大腸俞 委中, 留針 20 分鐘 ( 推拿方法同 A 組 ) 療程同 A 組 2.3 針灸 / 推拿前後之操作 視病人到診所時診所病人的數量 : 病人不多操作是先推後針, 病人多先針後推 3. 治療結果 3.1 療效判斷標準 (1) 一般評定法 : 參照國家中醫藥管理局頒佈的 中醫病証診斷療效標準 進行療效評定 [8] 臨床治癒 : 腰 ( 腿 ) 痛症狀消失, 活動功能恢復正常 ; 好轉 : 腰 ( 腿 ) 痛症狀減輕, 活動功能改 善 ; 無效 : 症狀 體征無改善 (2) 疼痛測定方法 : 採用簡式 McGill 疼痛問卷 (MPQ) 和視覺仿真定級 (VAS) 評定法 [7] 給不參與治療的醫師作疼痛評價, 治療醫師不予兼任 每個病員在治療過程中, 一共評估四次 第一次在第一次治療之前, 第二次, 在第一次治療之後, 第三次在第五次治療之後, 第四次, 在第十次治療之後, 如果有病人不能治療十次, 也必須治療五次 不能堅持十次治療的病人, 按照十次治療的時間, 在相當十次治療結束的時候, 請病人來診所作一次疼痛評價 3.2 療效判定結果一般評定結果 : 全部病例治療兩個療程 ( 即 10 次 ), 結果 ( 如表 1) 提示 : 治療組優於對照組 (P<0.01), 兩組比較差異有顯著性 在疼痛緩解方面, 治療組優於對照組 ( 見表 2.3), 兩組比較有顯著性差異 表 2 3 表明治療組緩解疼痛療效均優於對照組
3.3 疼痛判定結果從表 2.3 可以看出兩組前後 MPQ 和 VAS 積分比較 (P<0.01) 有顯著性差異, 治療組疼痛的緩解顯明優於對照組 從表 4 可以看出治療組治療後療效指數 [ 注 ] 均顯著大於對照組 從表 5 可以看出治療組不同針次治療疼痛緩解率均高於對照組 並且第十次的治療優於第五次的治療, 第五次的治療優於第一次的治療 治療效果最佳的是第十次的治療, 即通過 10 次治療疼痛緩解最明顯 且兩組對比有顯著性差異 表 5 表明, 治療組不同針次治療疼痛緩解率均高於對照組, 經第 10 次針刺治療後疼痛緩解最 明顯 注 : 療效指數 =( 療前積分 - 療後積分 )/ 療前積分 100% 4. 討論 4.1 古代中醫對腰痛的認識 腰痛是臨床常見病和多發病, 有關腰痛的論述最早見於 內經, 其中 素問 刺腰痛論 對 腰痛作了比較系統的論述 素問 脈要精微論 中說 : 腰者, 腎之府, 轉搖不能, 腎將憊 矣 靈樞 經脈 詳細論述了腰腿痛的証狀特點和治療方法 素問 刺腰痛論 中把腰 痛辨証歸屬於足六經病變, 並介紹了足三陽經 足少陰經 足厥陰經等所致腰痛的症狀和針 刺治療的方法 有關病因則歸於外感風濕寒和腎元虧虛 諸病源侯論 腰背痛諸侯 認為 : 腰痛是在腎虛的基礎上複感風寒濕邪所致, 所謂 勞損於腎, 動傷經絡, 又為風冷所侵, 血 氣擊搏, 發為腰痛 並根據病因不同將腰痛分為五類 : 少陰 ( 陽虛 ) 風痹 腎虛 墜墮腰傷 寢臥濕地 丹溪心法 腰痛 則認為 濕熱 腎虛 癖血 挫閃 痰積 為腰痛之因, 而腎 虛為本, 是主要原因 雜病源流犀燭 在參考歷代論述的基礎上, 把腰痛的病因概括為風 寒 濕 痰 腎虛 氣滯 瘀血七種 4.2 腰痛的中醫病因病理 中醫有關腰痛的病因主要有 : 氣滯血瘀 風寒濕痹 痰涎凝滯與肝腎虧虛 1. 氣滯血瘀 : 即所謂的 通則不痛, 不通則痛 腰痛因經脈失於運行, 脈道痹阻而起, 究其 起因不外虛實兩方面 素問 舉痛論 指出 : 經脈流行不止, 環周不休, 寒氣入經而稽遲, 泣而不行, 客於脈中而氣不通, 故卒然而痛, 即不通則痛, 所述為實痛新病, 若因精血津液失於濡養, 陽失於溫煦, 氣失於運行而滯澀不行, 即不榮則痛, 常見於虛痛久病 靈樞 營衛生會篇 指出 : 血之與氣, 異名同類 直指附遺方論 營氣衛論 中進一步指出 : 蓋氣為血帥也, 氣行則血行, 氣止則血止, 氣溫則血滑, 氣寒則血凝, 氣有一息之不運, 則血有一息之不行 精闢地闡明了氣滯與血瘀的關係 2. 風寒濕痹 : 內經 認為: 寒邪入經而稽滯, 泣而不行, 客於脈外則血少, 客於脈中則氣不通, 故卒然而痛 脈寒則縮卷, 捲縮則細急, 則外引小絡, 故促然而痛, 二客於背俞之脈, 則脈泣, 脈泣則血虛, 血虛則痛, 故俞注在心相引而痛 3. 痰涎凝滯與肝腎虧虛 : 張錫純 醫學衷中參西錄 論治腿痛 臂痛 腰痛時指出 : 從來治腿痛臂痛者, 多責之為風寒濕痹, 或血瘀氣滯 痰涎凝滯 餘臨証以來, 知元氣素盛之人,
得彼病者極少 故凡遇腿痛臂痛, 曆久調治不愈者, 補其元氣以流通之, 數載沉屙亦可隨手奏效也 同時又指出 : 肝虛可令人腿痛, 萬書罕言, 即深於醫學者, 亦恆不知 雜病源流犀燭 頭痛源流 中指出 氣虛則不能上出巔頂, 故頭痛 聖濟總錄 腎虛齒風痛 中指出 齒者骨之餘, 而髓之所養也, 是少陰經虛, 氣血不能榮養骨髓, 故呼吸風冷或漱水, 則令齒痛而不已 因此不榮致痛的本質是正虛不足, 失於溫運潤養 中老年患者, 腎氣漸衰, 臟腑功能日減, 每致氣血不足, 絡道空虛, 使筋骨血脈失於濡潤溫養 : 同時, 正虛邪氣易入 ; 半生操勞奔波, 損傷跌僕又在所難免 故中老年腰痛失於榮養者居多, 治當遵經旨, 補其不足 4.3 針灸治療腰痛的原理 針灸對腰腿痛的治療主要通過兩方面起作用即直接鎮痛和減輕損傷後的間接鎮痛 針灸的鎮 痛原理是通過針刺興奮了穴位深部的各類感受器, 主要通過 2 類或 3 類神經纖維傳到脊髓, 進入脊髓的衝動一方面在脊翻後角和傷害性刺激傳入的資訊互相作用, 調節痛覺的反射活動 [9][10]; 另一方面, 大部分的針刺資訊沿對側側索上行, 通過中樞神經的丘腦外系統, 在中 樞各級水準不同程度地啟動了腦內一些與針刺鎮痛有關的結構, 調節有關神經遞質, 這些結 構和物質對針刺資訊和傷害刺激的傳入資訊進行整合, 使傷害刺激的傳入資訊受到抑制, 從 而產生鎮痛效果 [11][12] 此外, 針灸還能通過抑制損傷性病理變化, 改善局部微循環, 促進創傷修復, 減少疼痛源而 達到鎮痛效果 在此針灸主要是通過直接或間接作用, 改善了損傷局部的血液迴圈狀況, 使 微循環的血管擴張 血流加速, 解除肌肉痙攣, 加速損傷局部組織的新陳代謝, 促進癖血和 炎性滲出的吸收, 加快組織黏連和疤痕的修復 [13][14] 勞損肌肉的血循環改善, 新陳代謝 加快, 可清除其中癖積的乳酸, 恢復肌肉的正常功能 肌肉痙攣的解除也能改善肌肉的血液 供應狀況, 加速清除代謝廢物及致痛的化學物質, 同時肌肉痙攣的解除可恢復紊亂的關節和 韌帶的正常解剖位置及相互關係, 減少各種刺激對神經的作用 針灸改善血液迴圈, 可加強 椎間盤的血液供應, 減輕椎間盤 韌帶和骨關節的退行性改變, 從而達到 強筋壯骨 的作 用 4.4 靈龜八法的特點靈龜八法是古人根據天人合一的觀點, 運用九宮八卦學說, 結合人體奇經八脈氣血的會合, 取其相通的 8 個經穴 ( 申脈 照海 外關 足臨泣 公孫 後溪 內關 列缺 ), 按照日 時干支指導臨床開穴的一種古老的時間針法 按時取穴針灸的方法, 可以說這是中國古代的時間生物學與時間醫學 [15] -[18] 實驗研究亦表明[19], 氣血流注時, 其導電量數值均高於氣血流注已過之時, 時間因素對針灸效應有 顯著影響 謝感共等 [20] 認為 : 靈龜八法穴位的開 閉性是宇宙資訊綜合作用的結果 並通過實驗研究表明 :1. 靈龜八法穴位的開 閉確實有其內在機制, 這就是氣血的盛衰, 開穴時氣血旺盛, 閉穴時氣血衰減 ;2. 開穴時針刺治療既可減輕疼痛, 又可提高療效 4.5 靈龜八法治腰痛的原理
腰痛屬於中醫骨傷科的筋傷範疇 素問. 陰陽應象大論 說 : 氣傷痛, 形傷腫 雜病源流犀燭 說 : 跌僕閃挫, 卒然身受, 由外及內, 氣血俱傷病也 ; 突然閃挫, 必氣為之震, 震則激, 激則壅, 壅則氣之周流一身者, 突因所壅而聚在一處, 氣凝何處, 則血亦凝在何處 故治療以行氣活血, 疏通經絡, 消腫化瘀止痛為原則 而靈龜八法是以人體十二經脈和奇經八脈氣血交會的八個穴位歸納到九宮 八卦之中, 按日 時干支代數推廣演繹, 定出日 時開穴的一種針刺方法 八脈具有統帥和調節十二經脈氣血的作用, 而十二經脈又有上下循行交錯相會的特徵, 故八脈交會穴具有調節臟腑功能 調和氣血 疏通經絡的作用, 靈 龜八法所開之穴的時辰內, 是當日 當時經氣 氣血運行最旺盛的穴位, 所以選准所開穴位 進行針刺, 較一般選穴針刺能更有效的促進人體氣血運行, 疏通經絡, 達到調和氣血的目的 [21]-[24] 根據臨床觀察, 本人認為靈龜八法可用於各種痛証, 特別是用於腰痛效果尤其顯 著 通過兩組治療效果對照觀察, 靈龜八法配合推拿治療腰痛的治癒率, 明顯高於普通針刺 配合推拿治療 特別是在疼痛緩解方面存在較大優勢 此外, 中醫認為腰腿痛, 涉及督脈 少陽 陽明 太陽 太陰等經脈 後溪通於督脈, 外關 通於陽維脈, 陽維脈與足少陽合於督脈 ; 足臨泣通於帶脈, 環行腰間, 且足臨泣屬 經, 經主 骨所生病 ; 後溪 臨泣均為輸穴, 輸主體重節痛, 故三穴可治腰脊 背胯及小腿外 側痛 申脈屬膀胱經穴, 膀胱經行腰背及腿的後面, 列缺屬肺經, 肺在五行屬金, 照海屬腎 經, 腎主骨生髓, 配五行為水, 經生經, 為金生水 列缺 照海 申脈三穴可補腎生髓 強 腰健脊 申脈通於陽維脈 照海通於陰維脈, 二脈可調節肢體的運動功能 內關屬心包經穴, 可寬胸理氣, 解郁, 解除心中煩惱, 內關又通於陰維脈, 可主小腿內側痛 公孫為脾經之穴, 脾經行於腿之內側, 脾主肌肉, 強腰脊 健四肢, 公孫又通於沖脈, 沖脈為四海之一 血海, 具有活血化瘀 通經止痛之功 應用時上下相應 主客相配, 相得益彰, 正如 醫學入門 中說 [25]-[29]: 周身三百六十穴, 統於手足六十六穴, 六十六穴又統於八穴 足見其精 益所在 腰為腎之府, 乃腎之精氣所溉之域 証治準繩 說 : 腰痛 有風 有濕 有寒 有熱 有挫 閃 有瘀血 有滯氣 有痰積, 皆標也 ; 腎虛, 其本也 腎虛易受邪侵, 致腰痛, 腰痛日久, 又必致腎虛 所以, 腎虛為腰痛之本 腎精充盈, 不易被邪氣所患, 既便感邪, 也易鼓邪外 出, 疾病易癒 故補腎為治本之策 採用靈龜八法擇時選穴, 不同時間在八個穴位中選用所 開之穴, 具有調節臟腑功能 壯陽補腎的作用 [30]-[33] 可見擇時治療腰痛是不可忽視的內容 臨床再配合推拿手法, 可加速神經根水腫的消散吸收, 並可緩解軟組織痙攣, 改善局部微循環, 促進炎症的吸收, 改善軀體及四肢運動功能 靈龜八法針法配合推拿治療腰痛, 是非手術治療腰痛的較好選擇 4.6 結論與展望靈龜八法運用於臨床, 雖然取穴少而精 配穴立意深 取穴方法精當 但由於靈龜八法理論深奧, 故影響其推廣普及 探索靈龜八法取穴的科學道理, 除了理論探討及臨床驗証外, 還須借助現代科技方法與手段, 深入研究經脈 穴位時辰變化, 力求取得客觀指標, 為靈龜八法提供現代科學依據 此外, 時間針灸學中除靈龜八法外還有諸如子午流注的納甲法 納支
法 養子時刻法和飛騰八法 在臨床應用中, 靈龜八法是與多法合用 還是單獨運用或是兩者或三者並用? 以及療效方面還有待今後進一步的研究 5. 結論本課題通過靈龜八法針剌配合推拿治療腰痛 20 例與常規針剌配合推拿治療腰痛 30 例對照比較, 採用腰痛常規評判法及簡式 McGill 疼痛問卷 (MPQ) 和視覺仿真定級 (VAS) 評定法 觀察其臨床效果 結果從療效方面治療組優於對照組 從疼痛判定結果方面亦是治療組優於對照組 並顯示經 10 次治療後疼痛緩解最明顯 因此, 靈龜八法針剌配合推拿治療腰痛是一種實用有 效的治療方法 參考文獻 1. 唐赤蓉, 靈龜八法配合運動治療軟組織損傷浙江中醫雜誌 2003,(2):68-69. 2. 陳靖紅, 謝感共, 靈龜八法的臨床研究進展. 廣西中醫學院學報 2004,7(2):82-84. 3. 邵瑞奇, 靈龜八法與奇經八脈的流注中國針灸 2004,24(6):420-422. 4. 高平, 顧衛星, 靈龜八法配合循經取穴治療頑固性頭痛 22 例中國針灸 2004,24(3): 164. 5. 朴聯友, 孫彩霞, 陳紅, 等, 靈龜八法針法配合推拿治療腰椎間盤突出症 60 例中國中 醫藥資訊雜誌,2002,9(8):54. 6. 王永炎, 中醫內科學. 上海 : 上海科技出版社,1997;375 7. 李仲廉, 華勇, 慢性疼痛治療學基礎. 北京 : 人民軍醫出版社,2003;28-36 8. 國家中醫藥管理局, 中醫病証診斷療效標準. 南京 : 南京大學出版社.1994;201. 9. 謝感共, 趙彩嬌, 盧獻群, 等, 靈龜八法穴位開閉狀態的研究中國中醫藥科技 2002, 9(3):129-130. 10. 高德忻, 靈龜八法加陰經輸穴治療偏癱 54 例臨床報導, 福建中醫學院學報 2002,12(2): 38-39. 11. 趙彩嬌, 謝感共. 靈龜八法實驗與臨床研究概況湖北中醫雜誌 1999,21(11):527-528. 12. 李平, 靈龜八法對術後疼痛的臨床應用山東中醫藥大學學報 1994,18(3):161-162. 期 13. 林宇凡, 陳穎楠, 王艦, 等. 靈龜八法合特效穴治療中風下肢功能障礙 23 例臨床分析現代康復 1999,3(2):197. 14. 譚保華, 徐傑, 管遵惠. 靈龜八法結合管氏經驗治療偏頭痛的對比觀察雲南中醫中藥雜誌 2000,21(2):8-9. 15. 謝感共. 靈龜八法的巧妙開穴法, 醫學文選 1994,(4):34-35. 16. 安培禎, 張玉傑. 近 11 年來子午流注及靈龜八法臨床應用概況山東中醫雜誌 1995, 14(2):94-95. 17. 許建國. 對子午流注與靈龜八法合用簡圖的管見青海醫藥雜誌 1996.26(12):53-55. 18. 徐國年, 高小紅. 淺談靈龜八法在臨床的應用中醫藥研究 1996,(4):40. 19. 高德忻, 靈龜八法加陰經輸穴治療偏癱 54 例臨床報導, 福建中醫學院學報,2002,12(2):
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注 : 治療前後比,,P<0.001; 與對照組比,,P<0.01, 下同 表 3 兩組治療前後 VAS 積分情況比較 (x±s) 分組 例數 治療前治療後前後差值 治療組 20 87.50±13.33 29.14±14.42 58.00±17.95 對照組 30 67.67±11.94 46.67±8.94 21.00±14.04 注 : 與對照組比,,P<0.001, 下同 表 4 兩組不同針次療效指數比較 (x±s) 分組 例數 1 次 5 次 10 次 治療組 20 21.75±7.83 38.60±9.72 65.85±19.65 對照組 30 5.79±5.75 16.33±7.81 25.00±14.80 T 8.359 8.955 8.379 P <0.001 <0.001 <0.001 表 4 表明, 治療組治療後療效指數均顯著大於對照組 表 5 兩組不同針次疼痛緩解率比較 (%) 分組例數 1 次 5 次 10 次 治療組 20 21.99 39.03 66.58 對照組 30 7.68 21.97 33.14