The National Health Insurance System in Taiwan and Pharmaceutical Management 藥劑科陳玉瑩主任長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院暨情人湖院區 Director of Pharmacy, Chan Yuk-ying Chang Gung Memorial Foundation, Keelung Chang Gung Memorial Hospital and Lovers Lake Branch Address:No.222, Maijin Rd., Anle Dist.,Keelung City 204, Taiwan (R.O.C.) Tel:02-24313131 ext. 2197 Mobile: 0975-367-840 e-mail address: yychan@cgmh.org.tw 1
國際評論 台灣的健保經驗適合作為解決 美國健保問題的借鏡! 美國公共電視網將台灣全民健保與其他先進國家併列為值得參考的典範! http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontli ne/sickaroundtheworld/ 2
國際評論 Health Affairs,2003 台灣單一保險人制度使得台灣可以控制醫療費用的成長, 也因此可以支應健保開辦後納保者所增加的費用 (Jui-Fen Rachel Lu and William C. Hsiao ) BMJ,2008 台灣高效率的健保制度, 讓美國自嘆不如 (Uwe E. Reinhardt) 3
如果沒有健保.. 醫療需求較高的民眾, 看病負擔加重 新醫療科技和藥物, 多數民眾無法受益 重大傷病民眾及其家庭, 馬上陷入經濟困境 回到 無錢就醫 住院保證金 的時代 投保高額商業醫療保險, 拖垮全家財務 4
就醫便利是台灣的驕傲 全民健保特約醫療院所 19,763 家 ( 截至 2011 年 12 月 31 日 ), 醫療院所遍及全台 319 鄉鎮, 分佈均衡 ( 占全國總醫療院所數 92.64%) 山地離島地區醫療給付效益提昇計畫 ( 簡稱 IDS 計畫 ) 8% 92% 民眾可以自由選擇就醫場所, 幾乎沒有就醫等待期的問題 5
台灣人民健康與國際相近 平均餘命 女性 男性 日本 (2010) 86.4 79.6 瑞士 (2010) 84.9 80.3 義大利 (2009) 84.6 79.4 澳大利亞 (2010) 84.0 79.5 西班牙 (2010) 85.3 79.1 瑞典 (2011) 83.7 79.8 法國 (2011) 84.8 78.2 加拿大 (2008) 83.1 78.5 挪威 (2010) 83.3 79.0 奧地利 (2010) 83.5 77.9 紐西蘭 (2010) 82.8 79.1 荷蘭 (2010) 82.7 78.8 德國 (2010) 83.0 78.0 比利時 (2010) 83.0 77.6 英國 (2010) 82.6 78.6 芬蘭 (2010) 83.5 76.9 南韓 (2010) 84.1 77.2 台灣 (2011) 82.7 76.0 美國 (2010) 81.1 76.2 捷克 (2010) 80.9 74.5 墨西哥 (2011) 77.9 73.2 資料來源 :OECD Health Data 2012 on line 行政院衛生署 2011 嬰兒死亡率 ( 每千名活產數之死亡數 ) 加拿大 (2007) 英國 (2009) 瑞士 (2009) 荷蘭 (2009) 法國 (2010) 德國 (2009) 比利時 (2009) 挪威 (2009) 芬蘭 (2009) 日本 (2009) 5.1 4.7 4.6 4.3 4.3 4.2 3.8 3.8 3.7 3.7 3.5 3.5 3.4 3.3 3.1 2.9 2.6 2.5 2.4 6.5 0 2 4 6 8 資料來源 : OECD Health Data 2011 on line 行政院衛生署 2011 6
我國醫療費用與世界主要國家之比較 17.4 12.0 11.8 11.6 11.6 11.3 11.0 10.9 美國 (2009 年 ) 荷蘭 (2009 年 ) 法國 (2009 年 ) 瑞士 (2010 年 ) 德國 (2009 年 ) 加拿大 (2010 年 ) 奧地利 (2009 年 ) 比利時 (2009 年 ) 美國 (2009 年 ) 挪威 (2009 年 ) 瑞士 (2010 年 ) 荷蘭 (2009 年 ) 加拿大 (2010 年 ) 奧地利 (2009 年 ) 德國 (2009 年 ) 法國 (2009 年 ) 4,478 4,289 4,218 3,978 5,352 5,344 4,914 7,960 醫療費用占國內生產毛額比例 10.3 10.0 9.8 9.6 紐西蘭 (2009 年 ) 瑞典 (2009 年 ) 英國 (2009 年 ) 義大利 (2010 年 ) 比利時 (2009 年 ) 瑞典 (2009 年 ) 英國 (2009 年 ) 澳大利亞 (2008 年 ) 3,946 3,722 3,487 3,445 平均每人每年醫療費用 9.6 挪威 (2009 年 ) 芬蘭 (2010 年 ) 3,282 9.5 西班牙 (2009 年 ) 義大利 (2010 年 ) 3,236 資料來源 : OECD Health Data 2012 年 online 行政院衛生署統計室 (%) 20 15 8.9 8.7 10 8.5 8.2 7.0 6.6 6.1 5 0 芬蘭 (2010 年 ) 澳洲 (2008 年 ) 日本 (2008 年 ) 捷克 (2009 年 ) 南韓 (2010 年 ) 臺灣 (2010 年 ) 墨西哥 (2010 年 ) 西班牙 (2009 年 ) 紐西蘭 (2009 年 ) 日本 (2008 年 ) 臺灣 (2010 年 ) 捷克 (2009 年 ) 南韓 (2010 年 ) 墨西哥 (2010 年 ) 934 2,335 2,108 1,980 3,067 2,983 2,878 資料來源 : OECD Health Data 2012 年 online 行政院衛生署統計室 ( 美元 ) - 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 7
醫療資源利用狀況 每人每年平均門診醫療利用次數 (2008 年 ~2011 年 ) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 每 100 人住院件數 (2008 年 ~2011 年 ) 13.1 13.36 13.55 13.81 8
歷年健保財務收支趨勢 9
健保醫療費用成長主要原因 健保醫療費用成長主要原因 過去 10 年增加金額 ( 億點 ) 成長貢獻度 65 歲以上且有重大傷病 303 16% 65 歲以上但非重大傷病 442 23% 有重大傷病但非 65 歲以上 430 23% 其他項目 ( 扣除 65 歲以上與重大傷病後之其他因素, 如 : 新藥 新科技 新增支付標準等 ) 735 38% 總計 1,911 100% 註一 : 依內政部統計年報 65 歲以上老年人口增加 458,496 人 (2002~2011 年 ), 成長 22.6% 註二 : 本表統計範圍為 2002 至 2011 年總額部門 ( 含交付機構 ), 不含代辦案件 註三 : 年齡以費用年減出生年, 重大傷病以部分負擔代碼 001 判斷 10
我國藥費支出較國際趨勢低 (2007 年每人每年門診藥費比較 ) 每人每年藥費 ( 美元 ) 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 871 725 719 689 666 650 636 628 604 569 568 547 539 526 525 456 427 402 397 318 318 301 273 234 191 172 136 美國加法國比希臘冰島德國瑞士義奧瑞典挪威日本西芬蘭澳洲丹麥盧葡韓國匈斯紐捷克台灣波蘭墨 藥費指處方藥及成藥藥費 ( 台灣含中藥及指示用藥 ) 資料來源 : 1.OECD Health Data 2009 2. 衛生署統計室 (Taiwan) 11
我國藥品價格較各國便宜 ( 健保使用量前 20 名原廠藥品與國際藥價比較 ) 450% 400% 409% 350% 300% 250% 250% 224% 212% 203% 201% 200% 150% 160% 144% 139% 130% 116% 100% 100% 50% 0% 美國德國瑞士日本加拿大比利時法國瑞典英國澳洲韓國台灣 12
藥費成長趨勢 1,800 億 1,600 億 1,400 億 1,200 億 1,000 億 800 億 600 億 400 億 200 億 0 億 640 藥費占率 24.5% 24.8% 25.4% 25.4% 24.8% 24.4% 24.6% 24.9% 24.8% 25.0% 24.7% 25.1% 25.3% 藥費成長率 723 12.9% 804 11.3% 829 調價 3.1% 847 調價 2.2% 906 6.9% 藥費支出 945 4.4% 1,094 15.8% 1,121 2.5% 1,141 1.8% 1,170 2.5% 1,250 6.9% 1,322 1997 年 1998 年 1999 年 2000 年 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 調價 調價 調價 調價 調價 30% 25% 20% 15% 10% 5.8% 5% 0% 整體而言, 歷年藥費占率皆能維持於 25 % 13
2009 年第 4 季至 2010 年第 2 季 之藥費成長趨勢 去年同期成長率 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% -2% 10.64% 10.36% 7.42% 98 年第 1 季 98 年第 2 季 98 年第 3 季 98 年第 4 季 99 年第 1 季 99 年第 2 季 2009 年第 1 3 季藥費平均成長率 :9.5% 2009 年第 4 季及 2010 年第 1-2 季藥費平均成長率 :-3.9% 下降 13.4% -4% -6% -4.72% -3.87% -2.99%
藥價調查機制 Q 新健保價 舊健保價 ( 調整前價格 ) 調價 R-zone P 15
同類同組調價 (Grouping) P Gwap A B C D E 16
多次調查 第 1 次調整 第 2 次調整 WAP R-zone P new P new 調價 R-zone P2 調價 P1 WAP P3 第 3 次調整 WAP 註 :P 係健保價 P new 係調整後新健保價 17
全民健康保險之基本精神 人人有保 不論貧富都可參加, 平等獲得醫療服務, 以集體力量分擔醫療風險 全民健康保險開辦前, 有近一半人口 ( 以老 幼為主 ) 沒有任何醫療保險之保障 目前納保率已超過 99%, 達成全民有保之首要目標, 不再發生因病而貧 因貧而無法就醫之情形 18
全民健康保險特色 納保全民納保 ( 強制保險 ): 目前納保率已超過 99% 管理財源給付醫療提供者支付制度 單一保險人 政府經營 以保險費收入為主要財源 保險對象 雇主 政府共同負擔保險費 菸品捐 公益彩券分配收入等補充收入 就醫給付範圍全民相同 就醫需自付部分負擔 健保特約醫療院所 特約率占全國所有醫療院所的 92% 在牙醫 中醫 西醫基層 醫院各總額下, 以同病同品質同酬 ( 即論量計酬 ) 為主, 搭配多元支付制度 19
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全民健康保險的運作 補充性財源 中央健康保險局 保險費 支付費用 健保 IC 卡 費用申報 部分負擔 保險對象 - 付費者 醫療服務 醫療提供者 21
健保費計算說明 應繳月保險費 = 月投保薪資 *4.91%*30%*(1+ 眷口數 ) 保險費負擔比率 投保等級月薪資總額 ( 稅前 ) 月投保薪資第一級 17,880 元以下保險對象類別 17,880 元 第二級 17,881 元至 18,300 元 18,300 元第三級 18,301 元至 19,200 元公務人員 19,200 元第四級 19,201 元至 20,100 元公職人員 20,100 元 第五級 20,101 元至 21,000 元 21,000 元 第六級 21,001 元至 21,900 元 21,900 元第七級 21,901 元至 22,800 第一類公民營事業 機構等有一定元 22,800 元第八級 22,801 元至 24,000 元雇主的受雇者 24,000 元第九級 24,001 元至 25,200 元雇主 25,200 元 第十級 25,201 元至 26,400 元 自營業主 26,400 元. 專門職業及技術人員自行執業者 第四十級 101,101 元至 105,600 元職業工會會員 105,600 元第四十一級 105,601 元至 110,100 第二類元外僱船員 110,100 元第四十二級 110,101 元至 115,500 元 115,500 元農民 漁民第四十三級 115,501 元至 120,900 第三類元 120,900 元第四十四級 120,901 元至 126,300 元水利會會員 126,300 元第四十五級 126,301 元至 131,700 元義務役軍人 替代役役男 軍校 131,700 元 第四十六級 131,701 元至 137,100 第四類元軍費生 在卹遺眷 矯正機關之 137,100 元 第四十七級 137,101 元至 142,500 元收容人 142,500 元 第四十八級 142,501 元至 147,900 元 147,900 元 第四十九級 147,901 元至 150,000 元 150,000 元 第五十級 150,001 元至 156,400 元 156,400 元 第五十一級 156,401 元至 162,800 元榮民 榮民遺眷家戶代表 162,800 元第五十二級 162,801 元至 169,200 第六類元 169,200 元 第五十三級 169,201 元至 175,600 元 175,600 元 第五十四級 175,601 元以上 182,000 元 負擔比例 (%) 被保險人投保單位政府 超過三口的以三口計算 本人及眷屬 30 70 0 私校教職員本人及眷屬 30 35 35 本人及眷屬 30 60 10 本人及眷屬 100 0 0 本人及眷屬 60 0 40 本人及眷屬 30 0 70 本人 0 0 100 第五類低收入戶本人 0 0 100 本人 0 0 100 眷屬 30 0 70 其他地區人口 本人及眷屬 60 0 40 22
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全民健保藥品支付原則 正面表列 各廠牌藥品訂單一支付價格 醫療院所自行議價及採購 論量計酬為主, 部分採日劑藥費及 DRGs 支付 25
健保藥品支付制度設計 支付價 醫療院所以 此申報費用 藥價差 ΔP= 支付價 - 購買價 ( 院所利潤 ) ΔM= 購買價 - 成本 ( 售價 ) 購買價 ( 廠商利潤 ) 成本 定期進行 藥價調查 26
藥費成長因素分析 2007 年藥費 2008 年藥費 2009 年藥費 成長貢獻度 ( 百萬 ) ( 佔率 %) ( 百萬 ) ( 佔率 %) ( 百萬 ) ( 佔率 %) (2008/2007) (2009/2008) 重大傷病 29,318 25.1 33,012 26.4 35,408 26.8 45.4% 33.6% 門診慢性病 57,355 49.0 61,968 49.5 65,576 49.6 56.7% 50.6% 其他 30,305 25.9 30,130 24.1 31,255 23.6-2.2% 15.8% 合計 116,978 100 125,110 100 132,239 100 100% 100% 1. 資料來源 : 二代倉儲資料. 2. 重大傷病 : 門住診申報案件中, 部分負擔代碼 001 者. 3. 門診慢性病案件 : 案件分類 04,05,06,08,24,28 以及給開天數 14 天以上者 4. 成長貢獻度 = ( 當年之藥費 - 基期年之藥費 )/( 當年全年藥費 - 基期年全年藥費 ) 27
一代健保的困境 財務危機 健保收支缺乏連動 保險費基侷限薪資 保費負擔欠公平性 支出控制仍待努力 醫療品質待提升 Click to add Text 醫療品質要求更高 Click to add Text Click to add Text 重要資訊不夠公開 醫療科技評估待建 社會參與不足 民眾參與需求漸高 欠缺合理醫療資源分配機制 資源有限需要無窮 28
健保藥品支付的主要議題 1. 藥價黑洞 2. 藥品浪費 3. 藥價不公 4. 指示用藥逾法給付 5. 總額制度下藥品爭議 6. 產業及外貿爭議 29
二代健保改革之核心價值 支付制度 以品質為導向 品質 民眾 資訊揭露 公開品質資訊與財務報告 醫界 健保局 財源籌措 擴大費基計收補充保險費 公平 衛生署 權責相符 擴大參與收支連動舉辦公民活動增加付費者代表 效率 簡化作業 整併監理 費協二會為健保會 30
全民健保修法改革重點 建立財務收支連動機制 擴大民眾參與 落實人人有保 公平規定久居海外者 ( 或民眾 ) 之投保條件 提升政府之財務責任 擴大保險費基 強化量能負擔精神 節制資源使用, 減少不當醫療 多元計酬, 為民眾購買健康 得實施藥品費用分配比率目標制度 辦理醫療科技評估 資訊公開透明 保障弱勢群體權益 31
藥費管控策略 辦理醫療科技評估 藥費支出目標 同成分同品質同價格 減少不必要浪費
辦理醫療科技評估 二代健保 一代健保 未於健保法中明定醫療科技評估 人體健康醫療倫理 醫療成本效益保險財務 增訂醫療服務及藥物給付項目及支付標準訂定前, 保險人得先辦理醫療科技評估, 並應考量人體健康 醫療倫理 醫療成本效益及健保財務, 以確保醫療給付之合理性及醫療服務品質 ( 42Ⅱ) 33
成本效益解析 成本 實施差額負擔的對象 療效降低成本增加 較便宜但療效較低 C 可接受的最大 遞增成本效益 比值 療效較高但較昂貴 療效增加成本降低 療效 34
為何實施藥費支出目標? 1 可確保藥費支出在一定範圍 2 減少醫院增加用藥之誘因 ( 目前醫療費用總額中, 藥品以一點一元計算 ) 3 建立每年藥價調降機制 4 建立藥品支出與藥價調降之關連
藥品費用分配比率目標 藥品費用目標 當實施藥品費用目標時, 對於超出預先設定之目標額度時, 超出部分應自 醫療給付費用總額 扣除 藥品費用經保險人審查後, 核付各保險醫事服務機構, 其支付之費用, 超出預先設定之藥品費用分配比率目標時, 超出目標之額度, 保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準 ; 其超出部分, 應自當季之醫療給付費用總額中扣除, 並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用 ( 62) 36
同成分同品質同價格 P 目前給付價格 Gwap A B C D E 37
為何要同一價格? 1 在現行健保依 個別廠牌 訂價制度下, 產生同成分的藥品, 藥價不同的現象 2 同成分同品質同一藥價, 可以使廠商在公平基礎上競爭 3 行政院衛生署 2008 年 12 月 31 日辦理之 藥品政策全國會議 結論及 2009 年 9 月 22 日修訂之 全民健康保險藥價基準 : 規格相同時, 同成分 同品質之藥品, 採同價格之核價方式 38
如何確認藥品品質? 原料 製程 GMP cgmp 藥品原料建檔管理 Drug Master Files PIC/S GMP 製程合乎國際標準 Bioequivalence(BE) 在人體產生相似效果 39
學名藥品的品質 台灣有三分之二的數量是國產藥廠所生產提供時, 毋須懷疑國產藥品的品質 爭取民眾對國產藥品品質的認同與支持, 不是衛生署或衛生署健保局的呵護 對品質的承諾是對消費者 ( 醫師 病人與社會公眾 ), 而不單是衛生主管機關 40
學名藥品替代 (Generic Substitution) 藥師法第十七條 藥品未備或缺乏時, 應通知原處方醫師, 請其更換, 不得任意省略或代以他藥 藥師法施行細則第十九條 他藥係指不同成分 含量 劑量或劑型之藥品 全民健康保險醫療辦法第四十條 藥品之處方, 醫師如未註明不可替代, 藥師 ( 藥劑生 ) 得以相同價格或低於原處方藥品價格之同成分 同劑型 同劑量其他廠牌替代 41
藥品價格障礙 廠牌別藥品支付的問題 : 醫師與病人的人性偏好使然, 藥廠營利與品牌效益的考量 健保局藥品給付的原則 : 新藥價格管控與價量合約 廠牌別支付 不允許藥品差額負擔 以漸進歸類的方式, 朝向最終成分別支付 42
學名藥品的未來 原廠與生物藥品的市場持續擴大,2020 年時可能 達市佔率的 80% 以上 學名藥品市場的價格與品質競爭更趨激烈 國際學名藥品進入台灣市場, 產業整合可以預期, 台灣學名藥品進入國際市場 43
保險憑證 - 健保 IC 卡 重要檢查及藥品處方登錄 各項就醫紀錄登錄 重大傷病登錄 器官捐贈意願登錄 安寧緩和醫療意願登錄 健保 IC 卡的功能 作業流程簡化 醫療數據即時管理 傳染性疾病管控追蹤 高利用率案件管理 44
慢性病用藥健保政策及 藥品管理
去年用藥排行榜, 三高用藥仍居高不下
三高藥 1 年吃掉 323 億健保支出
三高用藥的主要問題 臺灣的藥費支出, 每年都約占健保總體支出的 1/4 以上, 相較於其他國家偏高 根據統計, 民國 2012 年, 光是門診慢性病藥費就高達近 700 億元, 其中 三高 用藥就占半數以上 包括降血壓藥給付 257 億 降血糖藥給付 87 億 降血脂藥給付 25 億 有 1% 為跨院重複開藥 領藥, 顯示每年有高達數十億的藥費被浪費了
健保三高用藥品質改善方案
健保節流措施
管控指標 - 跨醫院門診同藥理用藥日數重疊率 降血壓 ( 口服 ) 降血脂 ( 口服 ) 降血糖 ( 口服 )
醫院因應措施
醫院對慢性病用藥合理使用之措施 醫院設整合門診 多重慢性病整合照護計畫 高齡長青整合門診 慢性病整合照護計畫 老人綜合門診 藥費支出管控 電腦醫令提示 健保雲端藥歷查詢
藥師在臨床上對於 多重用藥的角色
藥師居家照護調查結果 不符合適應症 : 需要增加藥物治療或應刪除不必要用藥藥物安全問題 : 藥品劑量過高 產生交互作用 對藥品過敏藥品效果不佳 : 選擇不適當 劑量不足
藥師於慢性病用藥的角色 進行病情與用藥評估 擬定與執行照顧計畫 做療效追蹤 確保病人藥物治療都符合適應症 有效 安全及配合度高, 進而提升其生活品質 持續的全人用藥照顧行為, 不是依據處方箋的調劑行為
藥事照護的實際做法 在醫院內對住院病人進行藥事照護 設立藥師門診針對醫師推薦來的病人進行藥事照護 對社區藥局的慢性病人進行疾病管理 到長照機構對住民執行藥物治療評估 到病人家裡執行藥事居家照護 不論在何場所, 藥師面對一位患者都需要做到 : 進行病情與用藥評估 擬定與執行照顧計畫 做療效追蹤
林口長庚醫院 合宜用藥整合門診 案例分享
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