髋关节骨关节炎临床路径 (2011 年版 ) 一 髋关节骨关节炎临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为髋关节骨关节炎 ( 原发性或继发性 )(ICD-10:M16) 行全髋关节置换术 (ICD-9-CM-3:851) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗常规 - 骨科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 外科学( 下册 ) ( 8 年制和 7 年制临床医学专用教材, 人民卫生出版社,2005 年 8 月第 1 版 ) 病史 : 慢性病程, 髋关节疼痛 僵硬 功能障碍逐渐加重 ; 肥胖 髋关节既往创伤 感染 先天畸形等病史 体格检查 : 患髋屈曲 外旋和内收畸形, 髋关节前方压痛, 患侧髋活动受限 跛行步态 3. 辅助检查 :X 线检查关节间隙变窄, 符合髋关节骨关节炎 ( 三 ) 选择治疗方案的依据
根据 临床诊疗常规 - 骨科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 外科学( 下册 ) ( 8 年制和 7 年制临床医学专用教材, 人民卫生出版社,2005 年 8 月第 1 版 ) 选择全髋关节置换术适应证 : 原发性骨关节炎原则上年龄在 50 岁以上 ; 症状严重影响患者生活质量及活动水平 ; 3. 使用药物及其他非手术治疗措施, 疼痛和活动受限不能缓解 ; 4. 全身状况允许手术 ( 四 ) 标准住院日为 18 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:M16 髋关节骨关节炎 ( 原发性或继发性 ) 疾病编码 当患者合并其他疾病, 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )3-6 天 必需的检查项目 :
(1) 术前完成功能量表 (Harris 评分 ); (2) 血常规 血型 (ABO 血型 +Rh 因子 ) 尿常规; (3) 肝功能 肾功能 凝血功能检查 感染性疾病筛查 ( 乙肝, 丙肝, 梅毒, 艾滋病 ); (4) 胸部 X 线平片 心电图 ; (5) 手术部位 X 线检查 根据患者病情可选择的检查项目 : 如手术部位 CT 检查 血沉 CRP 血气分析 肺功能检查 超声心动图 动态心电图 双下肢血管彩色超声等 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 建议使用第一 二代头孢菌素, 头孢曲松 术前 30 分钟预防性用抗菌药物 ; 手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物 ; 术中出血量大于 1500ml 时加用一次 3. 术后 3 天内停止使用预防性抗菌药物, 可根据患者切口 体温等情况适当延长使用时间
( 八 ) 手术日为入院第 4-7 天 麻醉方式 : 椎管内麻醉或全身麻醉 手术方式 : 全髋关节置换术 3. 手术内植物 : 人工全髋关节假体 骨水泥 异体骨 螺钉 钢丝 / 捆绑带 4. 术中用药 : 麻醉用药 抗菌药等 5. 输血 : 视术中具体情况而定 ( 九 ) 术后住院恢复 6-11 天 必须复查的项目 : 血常规 双髋正位 + 患髋侧 / 斜位 X 线片 必要时复查的项目 : 双下肢血管彩超等 3. 术后用药 : (1) 抗菌药物使用 : 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 执行, 并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间 建议使用第一 二代头孢菌素, 头孢曲松 ; (2) 术后抗凝 : 参考 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症
预防指南, 对于高龄 ( 年龄 >60 岁 ) 患者可考虑术后 12-24 小时后给予抗凝治疗 ; (3) 术后镇痛 : 参照 骨科常见疼痛的处理专家建议 ( 中华骨科杂志.2008 年 1 月.28 卷.1 期 ); (4) 其他药物 : 消肿等 4. 功能锻炼 ( 十 ) 出院标准 体温正常, 血常规无明显异常 伤口无感染征象 ( 或可在门诊处理的伤口情况 ) 3. 髋关节功能改善 4. 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症 ( 十一 ) 变异及原因分析 并发症 : 术中或术后骨折 术后关节脱位 大量出血需输血 深静脉血栓形成或肺栓塞 肺部或泌尿系感染 伤口并发症或假体周围感染等造成住院时间延长和医疗费用增加 合并症 : 如骨质疏松 糖尿病 心脑血管疾病等, 需
同时治疗而导致住院时间延长和医疗费用增加 3. 内植物选择 : 根据患者髋臼及股骨骨质条件选择生物型假体 骨水泥型假体或混合型假体 如选择生物型假体, 可根据患者年龄选择不同摩擦界面假体, 可能导致住院费用存在差异
二 髋关节骨关节炎临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为髋关节骨关节炎 (ICD-10:M16) 行全髋关节置换术 (ICD-9-CM-3:851) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 住院号 : 门诊号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 18 天时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-6 天 ( 术前日 ) 询问病史及体格检查 与手术前评估, 决定手术 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录等 主要诊疗工作 初步的诊断和治疗方案 完成住院志 首次病程 上级医师查房等病历书写 开检查检验单 必要时请相关科室会诊 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 相关科室会诊 ( 酌情 ) 向患者及 / 或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书 输血同意书 委托书 自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及 / 或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 麻 醉药品使用知情同意书 完成各项术前准备 同前 骨科护理常规 骨科护理常规 二级护理 二级护理 术前医嘱 : 明日在椎管内 / 全麻下行全 重点医嘱 血常规 血型 尿常规 凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部 X 线平片 心电图 患者既往内科基础疾病用药 根据会诊科室要求安排检查 检验和用药 髋关节置换术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前备导尿包及抗菌药物 术区备皮 双髋正位 + 患髋侧位 术前灌肠 根据患者病情选择 : 下肢血 配血 管超声 肺功能 超声心动 其他特殊医嘱 图 血气分析 ( 必要时 ) 主要护理工作 入院介绍 ( 病房环境 设施等 ) 入院护理评估 观察步态和患肢活动情况 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名
时间 住院第 4-7 天 ( 手术日 ) 住院第 5-8 天 ( 术后第 1 日 ) 住院第 6-9 天 ( 术后第 2 日 ) 手术 向患者及 / 或家属交代手术 完成常规病程记录 完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 观察伤口 引流量 体温 生 指导 / 辅助患者床上功能锻 要 术者完成手术记录 命体征情况等并作出相应处 炼 诊 完成术后病程 理 拍摄双髋正位 + 患髋侧位 X 光 疗 指导 / 辅助患者床上康复 片 ( 平车转运 ) 工 麻醉医师查房 锻炼 指导 / 辅助患者坐床边 ( 根据 作 观察有无术后并发症并做处 交代术后患肢安全体位及禁 康复进度 ) 理 忌动作 ( 如禁止患髋屈曲 >90 交代术后生活注意事项 ( 如 内收 内旋 ) 穿裤 袜 如厕 洗浴等 ) 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 患肢抬高外展中立位 患肢抬高外展中立位 患肢抬高外展中立位 留置引流管并计引流量 抗菌药物 抗菌药物 抗菌药物 抗凝 抗凝 抗凝 下肢静脉泵 ( 酌情 ) 下肢静脉泵 ( 酌情 ) 重 下肢静脉泵 / 抗血栓弹力袜 其他特殊医嘱 其他特殊医嘱 点 其他特殊医嘱 医 复查血常规 ( 必要时 ) 复查血常规 ( 必要时 ) 嘱 今日在椎管内 / 全麻下行全 输血及 / 或补晶体 胶体液 ( 根 输血及或补晶体 胶体液 ( 必 髋关节置换术 据病情需要 ) 要时 ) 心电监护 吸氧 ( 根据病情 换药 / 拔除引流 ( 或根据具体 镇痛等对症处理 需要 ) 病情适当延长留置时间 ) 补液 镇痛等对症处理 胃粘膜保护剂 ( 必要时 ) 止吐 镇痛等对症处理 急查血常规 输血 ( 根据病情需要 ) 主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 护士 签名
医师签名
时间 住院第 7-10 天 ( 术后第 3 日 ) 住院第 8-11 天 ( 术后第 4 日 ) 住院第 9-18 天 ( 出院日 ), 进行手术 住院医师完成病程记录 住院医师完成病程记录 及伤口评估, 确定有无手 主要诊疗工作 伤口换药 ( 必要时 ) 指导 / 辅助患者床上功能锻炼 指导 / 辅助患者坐床边 指导 / 辅助患者下地站立 伤口换药 ( 必要时 ) 指导 / 辅助患者下地功能锻炼 术并发症和切口愈合不良情况, 明确是否出院 完成出院志 病案首页 出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项, 如复诊的时间 地点, 发生紧 急情况时的处理等 出院医嘱 : 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 出院带药 二级护理 二级护理 日后拆线换药 ( 根据 伤口愈合情况, 36 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 : 如体温正常, 伤口 预约拆线时间 ) 重 抗菌药物 : 如体温正常, 伤口情况良好, 无明显红 情况良好, 无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 1 个月后门诊或康复科复查 点 肿时可以停止抗菌药物治疗 抗凝 其他特殊医嘱 不适随诊 医 抗凝 下肢静脉泵 ( 酌情 ) 复查血尿常规 生化 ( 必要时 ) 嘱 其他特殊医嘱 补液 ( 必要时 ) 换药 ( 必要时 ) 复查血尿常规 生化 ( 必 镇痛等对症处理 要时 ) 补液 ( 必要时 ) 换药 ( 必要时 ) 镇痛等对症处理 主要 观察患者病情变化 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续 护理 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 出院宣教 工作 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名