密级 : 公开 学号 :20091206 硕士学位论 文 经皮全内窥镜下微创与小切口开窗两种术式治疗老年腰椎间盘突出症临床疗效分析 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 王磊谢林中医骨伤第一临床医学院 2012 年 06 月
Comparative Analysis of Clinical Efficacy of Percutaneous Full-endoscopic Discectomy and Small Incision Intervertebral Fenestration Discectomy for Lumbar Disc Herniation in the Elderly Patients A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate: Wang Lei Adviser:Prof. Xie Lin Nanjing University of Chiness Medicine,Nanjing,China
学号 :20091206 硕士学位论文 经皮全内窥镜下微创与小切口开窗两种术式治疗老年腰椎间盘突出症临床疗效分析 作者姓名王磊申请学位级别临床医学硕士学位 指导教师姓名谢林职称研究员 学科专业中医骨伤研究方向脊柱 学习时间自 2009 年 09 月 01 日 论文提交日期 2012 年 04 月 08 日 学位授予单位南京中医药大学 起至 2012 年 06 月 论文答辩日期 2012 年 06 月 学位类型临床医学专业硕士学位
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南京中医药大学硕士学位论文 目录 摘要... ⅲ Abstract... ⅳ 第一部分腰椎间盘突出症的研究概况... 1 1. 祖国医学对腰椎间盘突出症的认识... 1 1.1 老年腰椎间盘突出症与肝肾的关系... 1 1.2 腰椎间盘突出症中医辨证分型的探讨... 2 1.3 祖国医学治疗腰椎间盘突出症的进展... 2 2. 现代医学对腰椎间盘突出症的新认识... 3 2.1 腰椎间盘突出症与其疼痛相关的机制研究... 3 2.2 老年腰椎间盘突出症的微创手术治疗... 4 第二部分临床研究... 6 1. 资料与方法... 6 1.1 诊断标准... 6 1.2 病例选择标准... 6 1.3 病例排除标准... 6 1.4 病例的脱落与处理... 6 1.5 一般资料... 7 1.6 手术方法... 7 1.7 术后处理... 10 1.8 疗效评估方法... 10 1.9 统计学处理... 10 2. 结果... 11 3. 典型病例... 14 3.1 经皮全内窥镜老年组病例... 14 3.2 小切口椎板开窗老年组病例... 15 4. 病例分析... 16 5. 讨论... 16 5.1 老年腰椎间盘突出症的特点... 16 5.2 老年腰椎间盘突出症的的手术对策... 18 5.3 经皮全内窥镜下髓核摘除术的优势... 19 参考文献... 23 附表... 27 i
目录 攻读硕士学位期间取得的学术成果... 29 致谢... 30 ii
南京中医药大学硕士学位论文 摘要 随着人口结构老龄化的到来, 腰椎间盘突出症成为最常见的疾病, 严重影响老年人的生活质量 由于常规手术创伤大, 老年患者对自身体质的承受能力及手术的恐惧等因素, 往往难以接受 了解腰椎间盘突出症老年患者特点后, 微创手术正是以其创伤小, 出血量少等优势将成为腰椎间盘突出症手术治疗的发展方向 目的 : 比较经皮全内窥镜下髓核摘除术与小切口椎板开窗髓核摘除术治疗老年腰椎间盘出症患者的近期疗效, 为老年腰椎间盘突出症的微创手术治疗现状提供些许参考 方法 : 回顾性分析 2004 年 -2012 年手术治疗的老年椎间盘突出症患者 50 例, 其中应用经皮全内窥镜下髓核摘除术 30 例 小切口椎板开窗髓核摘除术 20 例 分别比较手术切口长度 手术时间 出血量 术后卧床时间以及术后住院时间 术前术后 JOA 评分 腰腿痛 VAS 评分以及改良 Macnab 评分 结果 : 经皮全内窥镜组和小切口椎板开窗组手术近期临床疗效改善率无显著性差异 ; 而两组患者在术后 3 天腰腿痛的 VAS 评分 手术切口长度 术中出血量 术后卧床时间 住院天数两组比较有显著性差异, 经皮全内窥镜组的优势要高于小切口椎板开窗组 结论 : 两种术式都能有效缓解老年腰椎间盘突出症患者的症状, 且近期临床疗效相近 经皮全内窥镜下髓核摘除术术后疼痛小 出血少 卧床时间短, 术后早期康复快, 较小切口椎板开窗髓核摘除术更加微创 关键词 : 经皮全内窥镜 ; 老年 ; 腰椎间盘突出症 ; 小切口椎板开窗 ; 疗效分析 iii
Abstract Abstract With aging of our population,lumbar disc herniation is becoming a common disease in old patients and it seriously impact the quality of their lives. Old patients often fear to accept conventional surgery when consider their physical conditions and the great trauma conventional surgery brings. Considering the characteristics of senile lumbar disc herniation patients, minimally invasive surgery with the advantages of fewer trauma and fewer bleeding in the surgery procedure will become the direction in the surgical treatment of lumbar disc herniation. Objective: compare the efficacy of percutaneous full-endoscopic discectomy to small incision intervertebral fenestration discectomy for lumbar disc herniation in the elderly patients. Methods: 50 senile lumbar disc herniation were analyzed from 2004 to 2012,among them, 30 cases were operated with percutaneous full-endoscopic discectomy and 20 cases were operated with small incision intervertebral fenestration discectomy. The length of surgical incision, the operating time, blood loss,time stay-in-bed,duration of hospitalization after operation,preoperative and postoperative JOA score low back pain and leg pain VAS score and improve macnab score were compared. Results:The rate of excellent and good outcomes was no significant diference was found in percutaneous full-endoscopic discectomy group and in small incision intervertebral fenestration discectomy, and the same with the postoperative one month and three months lumbocrural pain relief. Significant differentes would be observed in the postoperative tree days patients-pain of VAS score, the blood loss, time stay-in-bed and duration of hospitalization after operation. percutaneous full-endoscopic discectomy group excellent than small incision intervertebral fenestration discectomy, Conclusion:The symptoms of the lumbar disc herniation in elderly patients can be reliefed effectively by both methods,but percutaneous full-endoscopic diacectomy has more advantages of less patients-pain sererity of the skin incision,less blood iv
南京中医药大学硕士学位论文 loss,lesstime stay-in-bed and early postoperative recovery more minimally invasive than small incision intervertebral fenestration discectomy. Keyword: percutaneous full-endoscopic discectomy; elderly patients; lumbar disc herniation; small incision intervertebral fenestration discectomy; analysis of Clinical Efficacy v
南京中医药大学硕士学位论文 第一部分腰椎间盘突出症的研究概况 1. 祖国医学对腰椎间盘突出症的认识腰椎间盘突出症属于祖国医学 腰腿痛 痹症 痿证 的范畴 普济方 中就记载了典型的腰椎间盘突出症的病例 : 载忠州太守陈逢原, 因暑中取凉食瓜 至秋, 忽然右腰腿间疼痛, 连及膝胫, 曲折不能 黄帝内经 中说: 感于寒则病人关节禁锢, 腰腿痛, 寒湿推于气, 交而为疾也 相当于外感型腰腿痛 ; 衡络之脉, 令人腰痛不可以俯仰, 仰则恐仆, 得之举重伤腰, 衡络绝, 恶血归之 相当于外伤型腰腿痛 ; 少阴脉贯肾络肺, 今得肺脉, 肾为之病, 故肾为腰痛之病也 相当于肾虚型腰腿痛 从 黄帝内经 等经典到历代医家对 腰痛 痹症 等疾病的理论探讨, 对中医腰腿痛病因病机的阐述, 其病因主要由于肝肾亏虚, 气血瘀阻, 或外伤劳损遭遇外感邪气, 致使营卫失和 损伤气血经络而发病 [1] 1.1 老年腰椎间盘突出症与肝肾的关系 肝的主要生理功能为主疏泄和主藏血, 肝藏血而血养筋 筋, 附着于关节及肌肉周围, 是联络关节 肌肉, 专司运动的组织, 对关节的活动及运动的进行, 具有重要的作用 故 素问 痿论 言 : 宗筋主束骨而利机关者也 因为筋的一切运动都离不开血液的濡养, 而筋的营养来源, 也就主要依靠肝 只有肝血充足, 人才能灵活自如, 不会过度收缩, 也不会弛软无力 若肝血不足, 则筋脉失濡养, 产生腰腿疼痛或下肢筋脉挛缩麻木 肾在体主骨, 为先天之本, 腰为肾之府, 肾不足则腰腿酸软无力 诸病源候论. 腰腿疼痛候 记 : 肾主腰腿, 肾气不足, 受风邪之所为也, 劳伤则肾虚, 虚则受于风冷, 风冷与真气交争, 故腰腿痛 医门法律 中也说, 非必为风寒湿所痹, 多因先天所禀, 肾气衰薄, 阴寒凝聚 说明腰腿痛而多与肾的耗损有关 普济方 中所说: 夫足少阴肾之经也, 属于腰脚而主于骨, 足厥阴肝之经也, 内藏血而主于筋 若二脏俱虚, 为风邪所乘, 搏于经络, 流注筋骨, 故令腰脚疼痛, 筋脉挛急, 不得屈伸也 腰椎间盘突出症的发生多因过久坐位工作, 姿势不当致腰部肌肉劳损, 气血不达所致 老年人年老体虚, 肝肾亏虚, 气血衰少, 筋脉虚弱, 多发此病 素问 六节藏象论 云 : 肾者, 其充在骨 ; 肝者, 其充在筋 肾虚则腰痛 老年患者, 身体渐虚, 气血渐耗, 以致肝肾渐损, 精血亏虚, 经脉失养, 复感外感邪气, 阻滞经络, 痹阻关节, 因此气血运行不畅, 不通则痛 1
第一部分腰椎间盘突出症的研究概况 据此, 老年腰椎间盘突出腰痛的发病多由于肝肾亏虚, 精血不足以濡养筋骨, 出现腰椎退变, 韧带钙化, 髓核水分减少, 纤维环变性等一系列进行性退化的表现, 导致腰腿疼痛不适等症 1.2 腰椎间盘突出症中医辨证分型的探讨 祖国医学对于腰椎间盘突出的诊疗积累了丰富的经验, 辨证论治是中医学的灵魂, 是祖国医学防治疾病必须遵守的法则, 中医对腰椎间盘突出症的辨证分型研究众多, 各医家对其证型在认识上也有所不同 巢元方在 诸病源候论 中对此病的论述比较全面, 他认为 : 凡腰痛病有五 : 一曰少阴, 少阴肾也, 十月万物阳气伤, 是以腰痛 二曰风痹, 风寒著腰, 是以痛 三曰肾虚, 役用伤肾, 是以痛 四曰臂腰, 坠堕伤腰, 是以痛 五曰寝卧湿地, 是以痛 劳损于肾, 伤及经络, 又为风寒所侵, 血气搏击, 故腰痛也 阳者不能俯, 阴者不能仰, 阴阳俱受邪气者, 故令腰痛不能俯仰 论述了肾的功能和外邪侵入, 外伤劳损在腰腿痛发病中的关系, 以及腰椎间盘突出症的发病原因是肝肾亏虚, 风寒湿邪入侵, 反复过劳或跌仆损伤所致 清代陈修园则 [2] 认为, 腰腿痛首先要辨别外感和内伤 张安帧等根据病因, 症状和体质差异将腰椎间盘突出症分为 : 气滞血瘀型 风寒湿型 肾虚型进行辨证施治 国家中医药管理局的专家将其分为 : 血瘀型 寒湿型 湿热型 肝肾亏虚型作为中医病证诊断疗效标准 [3] 另外, 许多学者在中医治疗腰椎间盘突出症的临床中不断进行 [4] [5] 探索 李旭升从肝论治腰椎间盘突出症, 同时重视调理三焦气机 ; 崔祺等从 [6] 经筋理论阐述腰椎间盘突出症的发病机理 ; 赖永德从肝肾虚, 湿困脾探讨椎间盘突出症的发生 1.3 祖国医学治疗腰椎间盘突出症的进展 中医中药以其疗效肯定, 副作用少, 逐渐成为当前研究的热点, 应用祖国医学的方法治疗腰椎间盘突出症具有独特的效果和作用 [7] 1.2.1 中药内服鄢卫平将腰椎间盘突出症分为气滞血瘀型 气虚型 肾虚型及 [8] 痹证型, 并给予自制汤剂辨证施治, 总治愈率为 97.7% 刘涛将腰椎间盘突出症分为淤血 寒湿及肾虚 3 型, 并予补阳还五汤加味为 69 名患者辨证施治, 总 [9] 有效率达 92.8% 刘瑞珍认为老年腰椎间盘突出症为痹证日久, 肝肾亏虚, 邪气留连, 气血不足, 病久入深, 气血运行不畅, 致使肝肾失养, 气血失荣, 导致肝肾不足, 气血两虚之证, 以独活寄生汤为基本方治疗老年腰椎间盘突出症效果显著 [10] 1.2.2 功法及物理疗法董明超等采用揉按分筋 坐式复位 侧卧位双侧斜板及 2
南京中医药大学硕士学位论文 神经根牵拉等正骨手法配合药物 功能锻炼, 治疗腰间盘突出症 90 例, 疗效满 [11] 意 刘积高等采用推拿加牵拉腰大肌治疗腰椎间盘突出症 70 例, 结果显示 : [12] 总有效率 97.1%, 疗效稳定 韩国宏采用机械牵引和侧扳复位 手肘压法 旋转复位及坐位伸屈等正骨手法治疗腰椎间盘突出症 600 例,600 例均经 CT MRI 检查确诊为腰椎间盘突出症,600 例经治后, 治愈 456 例, 好转 132 例, 无效 l2 例, 有效率为 98.0% [13] 1.2.3 综合疗法沈晓东将腰椎间盘突出症归于肾虚 外伤 寒湿等病因, 给予补肝肾活血方辨证施治加用腰腿部常规手法及按腰扳肩扳腿法 腰部斜扳法治疗 [14] 患者, 取得良好疗效, 其疗效优于单纯功法练习患者 梅宗志运用自拟舒筋止痛汤加减配合胸腰带骨盆牵引法, 治疗腰椎间盘突出症 96 例, 取得了满意效 [15] 果 车旭东等采用踩跷 点压 弹拨及斜扳等手法推拿配合药物熏蒸 牵引三联疗法治疗腰椎间盘突出症 150 例, 获得较好疗效, 总有效率为 94% 赵维杰 [16] 等运用针灸 牵引 推拿 拔罐等中医综合疗法治疗腰椎间盘突出症患者 70 例, 取得满意效果, 牵引 推拿 针灸拔罐治疗 10 天一个疗程, 经过 3 个疗程有效率达 98.57% [17] 1.2.4 其他疗法周兰利为了增加药物的皮肤渗透和吸收, 在刮痧后外贴活血通痹膏治疗腰椎间盘突出症, 与口服复方氯唑沙宗片对照组比较, 其疗效优于对 [18] 照组 陈兴奎将治疗组以温针加穴位注射当归注射液为主治疗腰椎间盘突出 [19] 症 64 例, 对照组单纯采用温针拔罐, 取得较好疗效 陆炳全给予患者行小针刀治疗,2-3 次为一疗程 通过分解局部组织粘连及穴位刺激作用, 配合功能锻炼, 也取得良好疗效 腰椎间盘突出症的中医药治疗主要控制其炎性反应的发生 发展以及尽可能的减少瘢痕组织的形成, 解除周围神经的挤压, 缓解疼痛 中医药对该病的治疗具有无创性, 但是对于较严重的腰椎间盘突出症的治疗, 一般无法将突出的髓核复原, 纤维环破裂, 髓核压迫马尾神经及神经根的临床症状仍无法消除, 因此中医药治疗腰椎间盘突出症还是具有其局限性 我们可以采取手术的方法解除神经压迫, 术后给予中医药辨证施治, 可以更好地促进机体及神经功能的恢复 2. 现代医学对腰椎间盘突出症的新认识 2.1 腰椎间盘突出症与其疼痛相关的机制研究 腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH) 是指腰椎间盘的纤维环破裂致髓核突出, 刺激或压迫硬膜囊或神经根, 引起腰痛 下肢放射痛为主的一组综合症候群 [20] 多年来, 众多学者进行了临床和实验研究, 对于突出椎间盘压 3
第一部分腰椎间盘突出症的研究概况 迫神经根引起的各种症状, 及其复杂的发病机制, 仍然不是很明确, 但是也有了一些新的研究进展 通常认为腰椎间盘突出症的疼痛发生机制主要包括 : 机械压迫机制 炎症化学性刺激 自身免疫反应 神经根粘连及电生理机制等 在炎症 [21] 化学性刺激和自身免疫反应的研究中,Otoshi 等指出, TNF-α 从激活的 DRG 中的神经胶质细胞和神经内膜巨噬细胞释放出来, 激活并维持神经根性痛 [22] Murai 等将没有退变的髓核组织移植到野生老鼠和免疫缺陷的老鼠体内, 发现免疫缺陷老鼠体内髓核细胞的生存率明显高于野生老鼠体, 采用免疫组化对移植的髓核组织进行染色, 得出即使是没有退变的自体髓核细胞仍然可以被巨噬细胞和 NK 细胞所识别, 并且在椎间盘突出的早期发挥免疫功能 另外在国内, [23] 贺明等在腰椎间盘突出症与及其疼痛程度相关性的临床研究中得出 : 突出的间盘伴有纤维环破裂, 髓核很有可能进入椎管, 致使神经根性疼痛加重 ; 髓核及其释放的物质会通过化学反应而诱发神经根性疼痛加重 他们认为髓核进入椎管内是导致腰椎间盘突出症出现腰腿痛的重要原因, 从而证明了髓核相关的化学反应是另一个导致神经根性疼痛的重要因素 2.2 老年腰椎间盘突出症的微创手术治疗 传统手术治疗方式具有手术时间长 创伤大 出血量多 术中对脊柱稳定性有不同程度的影响, 术后卧床时间长, 出现并发症的危险高 因此提高腰椎间盘手术的疗效及减少手术创伤成为脊柱外科手术的焦点 随着微创概念及手术器械的发展, 微创手术因其具有创伤小 恢复快 并发症少 费用低 易为广大老年患者所接受 2.2.1 臭氧髓核消融术的联合应用臭氧椎间盘内注射是近年从国外引进的治疗腰椎间盘突症的微创技术 臭氧具有极强的氧化作用, 可以使髓核内的蛋白多糖功能丧失, 导致髓核变性萎缩, 突出的椎间盘回缩, 减轻神经根的压迫 大量文献显示, 臭氧髓核消融术联合等离子髓核消融 胶原酶溶解及激光椎间盘减压均可 [24] 优势互补, 更有利于治疗腰椎间盘突出, 提高疗效 王君等观察应用等离子髓核低温消融术联合注射臭氧治疗包容性腰椎间盘突出症的临床疗效, 治疗优良 [25] 率达 96.6% 闫东辉等应用臭氧联合胶原酶溶核治疗腰椎间盘突出症, 术后随 [26] 访 3 个月, 优良率达 94% 肖文庆等采用经皮激光椎间盘汽化减压加臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症得到 91.25% 的优良率 但是, 老年腰椎间盘突出患者大多腰椎退变较重, 髓核变性甚至钙化, 含水量低, 臭氧髓核消融术的联合应用效果不是很理想, 对于椎管狭窄 进入椎管的游离髓核很难处理, 只能达到解除神经粘连的作用, 因此这些技术对于老年腰椎间盘突出的患者很少采用 2.2.2 微创小切口椎板间开窗髓核摘除术该术式是介于开放手术方式与椎间盘 4
南京中医药大学硕士学位论文 镜手术之间的一种微创手术 [27], 仅少量摘除上位椎板下缘骨质, 无需大量损伤腰背肌, 不破坏棘上棘间韧带及关节突, 保留了腰椎后部结构的完整性, 减小了腰椎不稳的发生率 手术过程简洁, 手术切口小, 组织创伤小, 术后进行腰背肌功能锻炼, 降低了术后神经根黏连 ; 因此腰椎不稳及腰背痛的发生率相对较小 [28] 术后患者恢复良好, 并发症少, 是一种适合有效治疗老年腰椎间盘突出症的手术 [29] 方法 陈光福等对 896 例手术治疗的老年性腰椎间盘突出症中的 126 例患者采用小切口开窗髓核摘除术进行治疗, 按 Macnab 标准评定术后生活改善率 结果 : 术后随访 1-2 年, 平均 20 个月, 优 100 例, 良 20 例, 可 6 例, 优良率 95% 杨伟 [30] 毅等对采用小切口开窗减压手术治疗老年腰椎间盘突出症的 46 例患者进行 2 月 -4 年的随访, 手术优良率可达 87% 但是, 小切口椎板开窗行髓核摘除, 存在视野相对小, 打开硬脊膜显露椎间隙范围小, 摘除椎间盘不充分等缺点, 而残留的椎间盘髓核组织再次脱落是造成复发的重要原因, 因此手术要求尽可能的摘除椎间盘组织 2.2.3 显微内窥镜椎间盘摘除术 (micro endoseopic discectomy, MED) 自 1997 年 Smith 和 Foley 首次报道显微内镜下腰椎间盘切除术以来, 其发展越来越迅速, 在临床上的应用取得令人满意的疗效 [31] MED 就是在不足 2cm 的切口内, 通过工作通道的建立, 在光学内窥镜的辅助下, 完成椎板间隙有限开窗 黄韧带切除 侧隐窝减压 神经根分离松解 髓核摘除等操作, 解除神经根的压迫, 尽可能的保持脊柱的稳定性 MED 具有创伤小 出血少和恢复快等特点, 为老年患者提供了一个新的微创治疗途径 患者术后疼痛较轻, 早期即可进行功能康复, 此较适合于老年患者 [32] [33] 张兆凤对 92 例 MED 治疗老年腰椎间盘突出症的患者进行临床疗效分析, 评定标准参照日本腰腿痛协会评分标准 (JOA 评分 ), 结果 : 优 68 例, 占 73.9%; 良 17 例, 占 18.5%; 可 7 例, 占 7.6%; 总有效率 100% MED 与传统开放手术相比, 手术操作其实并不简便, 但是由于老年腰椎间盘突出患者的特点, 仅摘除髓核往往是不够的, 所以在施行 MED 时, 必须注重减压神经管才能达到传统手术方式相同的疗效 [34] 因此要求操作者必须熟练操作技巧, 通过手术技巧提高和改善来达到最佳的治疗效果 但是,MED 不适合脊柱退变严重 脊髓有广泛压迫的老年患者 开放式手术对患者机体的创伤大, 且术后恢复时间长 并发症的发生率较大 然而微创与开放式手术在出血量及术后卧床时间上有很大的差异性, 倘若掌握了老年腰椎间盘突出患者的适应症, 微创比传统手术无疑更适合老年患者 第二部分临床研究 5
第二部分临床研究 1. 资料与方法 [35] 1.1 诊断标准 1) 腿痛重于腰痛, 并呈典型坐骨神经分布区疼痛, 或伴有麻木 ; 2) 直腿抬高试验阳性及屈踝加强实验阳性, 屈颈试验阳性 ; 3) 具有肌肉萎缩 运动无力 反射减弱 感觉减退 4 种神经体征中的两种 ; 4) 支持临床症状及体征的影像学改变 1.2 病例选择标准 1) 年龄 60 岁以上的男性或女性患者 ; 2) 定位体征明确的单侧下肢持续性放射痛 麻木 无力, 伴或不伴下腰痛, 直腿抬高在 60 以内, 经正规保守治疗 3 个月无效者 ; 3) 影像学检查与临床症状及体征相符,CT MR 提示突出为单间隙病变, 造成神经根 硬膜囊压迫, 无腰椎滑脱及不稳表现 ; 4) 没有合并其他严重心 脑 肝 肾和血液系统疾病的患者 ; 5) 无其他手术禁忌症者 1.3 病例排除标准 1) 不符合行腰椎间盘突出症微创手术治疗指征者 ; 2) 重度椎管狭窄, 韧带肥厚及侧隐窝狭窄, 髓核严重破坏, 脊柱骨折 肿瘤 感染, 腰椎滑脱及不稳 ; 3) 合并严重心血管 肝 肾 脑和造血系统等原发疾病 遗传病 感染性疾病 精神病 皮肤病等疾病的患者 ; 4) 不符合纳入标准 未按规定手术治疗, 无法判断疗效, 或资料不全等影响疗效或安全性判断者 ; 5) 正在参加其他手术者 1.4 病例的脱落与处理 1) 手术患者在出院后因故无法取得联系, 未获得随访者, 作为脱落病例 2) 发现病例脱落后, 采取登门, 电话密切关注手术后的患者, 尽可能与患者取得联系, 并按要求获得相关资料 6
南京中医药大学硕士学位论文 1.5 一般资料 观察自 2004 年 3 月至 2012 年 1 月由江苏省中西医结合医院骨科收治腰椎间盘突出症患者中选择符合病例选择标准老年患者 50 例 其中行经皮全内窥镜下腰椎髓核摘除术组患者 30 例及小切口椎板开窗髓核摘除术组患者 20 例 患者对所采取手术方式均同意并签手术同意书 经皮全内窥镜老年组, 男 17 例, 女 13 例 ; 年龄 60-80 岁, 平均 65.4±6.4 岁, L3-4 突出 3 例,L4-5 突出 12 例,L5-S1 突出 15 例 ; 左侧突出者 16 例, 右侧突出者 14 例,30 例表现为腰痛伴单侧下肢的放射痛或麻木 ; 既往有高血压病史者 11 例, 冠心病病史者 1 例, 糖尿病病史者 1 例, 脑梗塞病史者 1 例, 同时有高血压及糖尿病病史者 1 例 小切口椎板开窗髓核摘除术老年组, 男 13 例, 女 7 例 ; 年龄 60-73 岁, 平均 63.8±4.2 岁,L3-4 突出 3 例,L4-5 突出 11 例,L5-S1 突出 6 例 ; 左侧突出者 11 例, 右侧突出者 9 例,20 例表现为腰痛伴单侧下肢的放射痛或麻木 既往有高血压病史者 6 例, 脑梗塞病史者 1 例, 同时有高血压及冠心病病史者 1 例 表 2-1 二组术前基本情况对比组别 n 性别 ( 男 / 女 ) 平均年龄经皮全内窥镜组 30 17/13 65.4±6.4 小切口椎板开窗组 20 13/7 63.8±4.2 P 值 P>0.05 P>0.05 P>0.05 经皮全内窥镜老年组与小切口椎板开窗髓老年组的例数 性别比 ( 男 / 女 ) 平均年龄均无显著差别 (P>0.05) 所有病例手术前均行腰椎 X 线摄片及 MRI 检查, 部分病例有 CT 检查, 并结合临床查体明确诊断 1.6 手术方法 1) 经皮全内窥镜老年组 : 术前完善相关的影像学检查, 腰椎正侧位片 腰椎过伸 过屈位片, 腰椎 MRI 或 CT, 仔细查看是否可行微创手术治疗, 确定手术椎间盘, 做好术前准备, 全部采用硬膜外麻醉 1 椎板间隙入路 : 摆放脊柱手术床, 患者俯卧位, 腹部悬空, 减轻腹部压力减少患者术中出血, 另一方面可充分暴露椎间隙, 便于内窥镜设备插入 常规消毒 铺巾 贴膜, 术前定位确定手术椎间隙, 连接射频 显示器 冲洗设备 完全内窥镜设备, 在后正中线旁开 1-2cm, 手术椎间隙处, 用一枚注射器针头定位, C 臂机下正位透视, 若注射器针头进入上位椎板与下椎板空隙的中心, 定位准确 7
第二部分临床研究 C 臂机侧位透视, 调整针头方向, 使注射器针头位于两椎板间隙并接近椎体后缘连线, 定位成功 手术刀以针孔为中心纵向切口, 长约 0.6cm, 插入直径 0.6cm 开路锥, 再次 C 臂机定位后提示套筒前端正位于病变椎间盘椎间隙, 拔出开路锥 经皮全内窥镜下射频探头灼烧汽化脂肪等阻碍视野的软组织, 同时仔细止血, 见到椎板间黄韧带, 枪钳咬除部分黄韧带, 套管进入椎管内, 见到闪亮的硬膜囊外脂肪, 显露硬磨囊, 旋转套筒保护患侧神经根, 探子探查神经根腋下 肩部突出的椎间盘, 枪钳慢慢抖动摘除突出的髓核, 最后射频消融灭活微小神经, 成型纤维环 老年患者多数情况下病变椎间隙骨质增生严重, 选择磨钻刨削阻挡的骨质, 使工作套筒顺利进入椎管 术中不断与患者沟通, 关注患者的反应, 避免神经根受到损伤 图 a 图 b 图 c 图 d 图 e 图 f 图 a 经皮全内窥镜椎板间隙入路, 插入了直径 0.6cm 开路锥 ; 图 b 经皮全内窥镜椎板间隙入路示意图 ; 图 c 经皮全内窥镜术中显露硬膜囊 ; 图 d 经皮全内窥镜术中旋转套筒保护患侧神经根 ; 图 e 经皮全内窥镜术中见到突出的髓核 ; 图 f 经皮全内窥镜术中慢慢抖动枪钳摘除突出的髓核 2 椎间孔入路 : 术前准备同椎板间隙入路,C 臂机下定位, 平行于椎间隙, 居正中线 10-12cm 处为穿刺点 以进针点为中心纵向切口, 长约 0.6cm, 插入空心开路锥及工作套筒, 射频电凝止血, 灼烧汽化阻碍视野的软组织, 旋转工作套筒进入椎间孔, 保护患侧神经根, 探子探查病变纤维环 髓核, 枪钳慢慢抖动摘除突出的髓核, 最后射频消融灭活微小神经, 成型纤维环 8
南京中医药大学硕士学位论文 图 g 图 h 图 g 经皮全内窥镜椎间孔入路, 插入了直径 0.6cm 的空心开路锥 ; 图 h 经皮全内窥镜椎间孔入路示意图 2) 小切口椎板开窗髓老年组 : 采用硬膜外麻醉, 患者俯卧位于腰桥上, 腹部悬空, 减轻腹部压力减少患者术中出血, 常规消毒 铺巾 贴膜, 术前定位确定手术椎间隙, 以病变椎间盘为中心, 作长约 2-3cm 正中纵向切口, 逐层切开皮肤 皮下, 深筋膜, 自棘突旁上方切开患侧椎旁肌, 钝性剥离少许, 纱布填塞止血,C 臂机透视下定位准确, 取出纱布, 清除椎板上残余的软组织 用椎板拉钩牵开患侧椎旁肌并在椎板上开窗, 咬除黄韧带及周围软组织, 见突出的髓核及神经根, 摘除突出的髓核, 老年患者多侧隐窝狭窄, 可将侧隐窝扩大成型, 用凝胶海绵止血, 生理盐水冲洗, 逐层缝合切口, 同时内置负压引流管 1 根 图 I 图 j 图 k 图 l 图 i 小切口椎板开窗术中部分摘除黄韧带示意图 ; 图 j 小切口椎板开窗术中椎板开窗示意图 ; 图 k 小切口椎板开窗术中牵开神经根, 摘除突出的髓核组织示意图 ; 图 l 小切口 9
第二部分临床研究 椎板开窗术中检查神经根附近的髓核碎片, 确定减压成功示意图 1.7 术后处理 (1) 经皮全内窥镜老年组 : 术后常规应用抗生素 脱水药及激素, 术后 1 天可佩戴腰围保护下下地活动, 术后 14 天拆线,1 周开始腰背肌功能锻炼 (2) 小切口椎板开窗老年组 : 术后常规应用抗生素 营养神经药 脱水药及激素, 伤口引流量 <30ml/24h 时拔除引流管, 术后 3 天可佩戴腰围保护下下地活动, 术后 14 天拆线,2 周开始腰背肌功能锻炼 1.8 疗效评估方法 (1)SAS 评分 (visual analogue seale), 视觉模拟量表 ) [36,37] : 根据患者疼痛程度评分,a:0 分 : 无痛 ;b:0-3 分以下 : 有轻微的疼痛, 患者能忍受 ;c:4 分 -6 分 : 疼痛程度影响休息, 尚能忍受 ;d:7 分 -10 分 : 疼痛程度逐渐强烈, 难以忍受, 影响食欲, 影响睡眠 ; 记录患者腰腿痛的 VAS 评分并进行比较 [38] (2) 采用日本矫形外科协会 (JOA) 下腰痛评分标准评价 该标准包括主观症状 临床体征和日常生活限制三部分 正常时为 29 分, 术前 JOA 评分根据病例记载进行, 术后则在随访时进行 ( 术后 3 天至 3 月 ) JOA 评分手术改善率 (the rate of improved JOA seore,ris) 由公式 [( 术后评分 - 术前评分 )/(29- 术前评分 )]x100% 计算 结果评定 : 优 : 手术改善率 75%; 良 :50% 手术改善率 <75%; 中 :25% 手术改善率 <50%; 差 : 手术改善率 <25% 或 JOA 评分手术改善率低于术前的为差 (3) 改良 Macnab 评分标准 [39] : 优 : 直腿抬高大于 70, 下肢感觉运动正常, 肌力正常, 腰腿痛消失 ; 良 : 直腿抬高较术前增加 30, 但 70, 肌力 4 级, 偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活 ; 可 : 直腿抬高试验较术前增加 l5, 但 70, 肌力 3 级, 腰腿痛较术前减轻, 偶尔使用止痛药 ; 差 : 手术前后无变化甚至加重, 须使用止痛药 (4) 手术损伤的程度用手术切口长度 手术时间 出血量 术后卧床时间以及术后住院时间进行记录 1.9 统计学处理方法 所有数据, 计量资料以 ( ), 符合正态分布者采用 t 检验或方差分析, 不符合正态分布者采用非参数检验, 计数资料采用卡方分析, 等级资料比较采用 10
南京中医药大学硕士学位论文 非参数检验 判断统计学意义,p<0.05 为有统计学意义,p<0.01 统计学意义显著 2. 结果 统计分析结果表明 : 经皮全内窥镜下髓核摘除术较小切口椎板开窗髓核摘除术的疗效无明显差异 ; 但是, 经皮全内窥镜下髓核摘除术在手术创伤及术后恢复时间等方面具有很大优势 表 2-2 手术前及术后 3 天 术后 1 月 术后 3 月两组 VAS 评分比较 ( ) 分 经皮全内窥镜组 小切口椎板开窗组 t 值 P 值 (n=30) (n=20) 术前 VAS 评分 7.40±1.07 7.15±1.82 t=0.776 p>0.05 术后 3 天 VAS 评分 2.20±0.85 5.45±0.83 t=13.426 p<0.01 术后 1 月 VAS 评分 1.53±0.97 1.80±1.40 t=0.796 p>0.05 术后 3 月 VAS 评分 1.60±1.45 2.10±1.97 t=1.033 p>0.05 图 2-2 手术前及术后 3 天 术后 1 月 术后 3 月两组 VAS 评分比较 ( ) 分 VAS 评分 8 7 6 5 4 3 2 1 0 两组手术 VAS 评分对比 术前术后 3 天术后 1 月术后 3 月 经皮全内窥镜老年组小切口椎板开窗老年组 11
第二部分临床研究 表 2-3 手术前及术后 3 天 术后 1 月 术后 3 月两组 JOA 评分比较 ( ) 分 经皮全内窥镜组 小切口椎板开窗组 t 值 P 值 (n=30) (n=20) 术前 JOA 评分 9.83±4.6 10.75±3.81 t=0.737 p>0.05 术后 3 天 JOA 评分 21.23±4.35 14.50±2.37 t=7.04 p<0.01 术后 1 月 JOA 评分 24.60±3.94 24.60±3.37 t=0.000 p>0.05 术后 3 月 JOA 评分 24.50±4.67 24.50±4.78 t=0.000 p>0.05 图 2-3 手术前及术后 3 天 术后 1 月 术后 3 月两组 JOA 评分比较 ( ) 分 30 两组手术 JOA 评分对比 25 JOA 评分 20 15 10 经皮全内窥镜老年组小切口椎板开窗老年组 5 0 术前术后 3 天术后 1 月术后 3 月 表 2-4 手术后 1 月 JOA 手术改善率疗效分布比例 (%) 组别 n 优良中差优良率经皮全内窥镜老年组 30 20(66.67) 7(23.33) 3(10.00) 0 90% 小切口椎板开窗老年组 20 15(75.00) 2 (10.00) 2(10.00) 1(5.00) 85% 图 2-4 手术后 1 月 JOA 手术改善率疗效分布比例 (%) 手术后 1 月 JOA 手术改善率疗效分布 比例 (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 优良中差 经皮全内窥镜老年组小切口椎板开窗老年组 12
南京中医药大学硕士学位论文 表 2-5 手术后 3 月 JOA 手术改善率疗效分布比例 (%) 组别 n 优良中差优良率经皮全内窥镜老年组 30 21(70.00) 6(20.00) 2(6.67) 1(3.33) 90% 小切口椎板开窗老年组 20 15(75.00) 3 (15.00) 0 2(10.00) 90% 图 2-5 手术后 3 月 JOA 手术改善率疗效分布比例 (%) 手术后 3 月 JOA 手术改善率疗效分布 比例 (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 优良中差 经皮全内窥镜老年组小切口椎板开窗老年组 表 2-6 手术后 3 月改良 Macnab 等级分布比例 (%) 组别 n 优 良 可 差 优良率 经皮全内窥镜老年组 30 21(70.00) 5(16.67) 3(10.00) 1(3.33) 86.7% 小切口椎板开窗老年组 20 15(75.00) 2(10.00) 1(5.00) 2(10.00) 85% 图 2-6 手术后 3 月改良 Macnab 等级分布比例 (%) 术后 3 月改良 Macnab 等级分布 比例 (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 术前术后 3 天术后 1 月术后 3 月 经皮全内窥镜老年组小切口椎板开窗老年组 13
第二部分临床研究 表 2-7 两组手术切口长度 手术时间 出血量 术后卧床时间以及术后住院 时间及费用比较 经皮全内窥镜组 小切口椎板开窗组 P 值 (n=30) (n=20) 切口长度 (cm) 0.65±0.05 2.5±0.51 p<0.01 手术时间 ( 分钟 ) 101.3±59.3 132.3±58.2 p>0.05 出血量 (ml) 6.17±1.46 72.50±14.10 p<0.01 术后卧床时间 ( 天 ) 1.0±0.2 11.8±2.3 p<0.01 术后住院时间 ( 天 ) 8.9±4.3 21.4±7.8 p<0.01 住院费用 ( 万元 ) 1.11±0.23 1.01±0.51 p>0.05 根据以上的统计学图表分析 :1 1 手术前及术后 3 天 术后 1 月 术后 3 月两组 VAS 评分比较, 术后 3 天两组差异有统计学意义, 小切口椎板开窗老年组患者手术切口较经皮全内窥镜老年组大, 故腰部疼痛程度较为明显, 而手术前及术后 1 月 术后 3 月疼痛程度均无统计学意义 ; 手术前及术后 3 天 术后 1 月 术后 3 月两组 JOA 评分比较, 术后 3 天差异有显著性, 小切口椎板开窗老年组患者手术创伤较经皮全内窥镜老年组大, 主观症状及日常活动受限度明显, 两组有统计学差异, 而手术前 术后 1 月及术后 3 月均无统计学意义 2 二组总体疗效比较,JOA 手术改善率在术后 1 月时, 经皮全内窥镜老年组的优良率为 90%, 小切口椎板开窗老年组为 85%, 经检验二组手术改善率无统计学差异 ; 术后 3 月经皮全内窥镜老年组的优良率为 90%, 小切口椎板开窗老年组为 90%, 经检验二组无统计学差异 ; 术后 3 月, 生活质量改善率经改良 Macnab 分析, 经皮全内窥镜老年组的优良率为 86.7%, 小切口椎板开窗老年组为 85%, 经检验二组生活质量改善率无统计学差异 ;2 二组一般指标比较: 手术时间及住院费情况, 差别均无统计学差异 ; 而二组切口长度 失血量 术后卧床时间及住院时间差异有显著性 3. 典型病例 3.1 经皮全内窥镜老年组病例 蒋某 ( 病例编号 22), 男性,61 岁, 主诉 腰痛伴左下肢疼痛 麻木 20 年, 加重 5 月 症状 : 腰部疼痛不甚, 左下肢疼痛明显, 左小腿及足背麻木, 行走小于 500 米即感无力 体格检查 : 左直腿抬高试验 60, 左下肢肌力 Ⅴ 级, 踇背伸及跖屈肌力 Ⅴ 级, 左小腿外侧及足背皮肤感觉减退 影像学诊断 :L4/5 椎间盘突出 ( 左侧型 ) 患者术后 3 天疼痛基本消失, 左下肢直腿抬高试验增加至 70 ; 术后 1 月直腿抬 14
南京中医药大学硕士学位论文 高试验阴性, 肌力仍 Ⅴ 级 ; 术后 3 月, 腰腿痛消失, 行走正常, 左下肢直腿抬高试验阴性, 肌力 Ⅴ 级, 患者自述左小腿有轻微麻木不适,JOA 评分 27 分,VAS 评分 1 分 生活质量改善率评定 优 图 m 图 n 图 m 经皮全内窥镜组, 老年患者蒋某术前腰椎 MRI, 提示左侧神经根受压 ; 图 n 经皮全内 窥镜组, 老年患者蒋某术后腰椎 MRI 复查, 突出髓核已完全摘除 3.2 小切口椎板开窗老年组病例 陈某 ( 病例编号 20), 男性,60 岁, 主诉 腰痛伴右下肢疼痛 3 年, 加重 2 月 症状 : 腰部及右下肢疼痛明显, 右小腿及足背麻木, 行走小于 500 米即感无力 体格检查 : 右直腿抬高试验 20, 右下肢肌力 Ⅴ 级, 踇背伸及跖屈肌力 Ⅴ 级, 右小腿外侧及足背皮肤感觉减退 影像学诊断 :L4/5 椎间盘突出 ( 右侧型 ) 患者术后 3 天疼痛有所改善, 右下肢直腿抬高试验增加至 60 ; 术后 1 月直腿抬高试验阴性, 肌力仍 Ⅴ 级 ; 术后 3 月, 腰腿痛基本消失, 行走正常, 右下肢直腿抬高试验阴性, 肌力 Ⅴ 级, 患者自述右小腿偶有轻疼痛微麻木不适,JOA 评分 25 分,VAS 评分 2 分 生活质量改善率评定 优 15
第二部分临床研究 图 o 图 p 图 o 小切口椎板开窗组, 老年患者陈某术前腰椎 CT, 提示右侧神经根受压 ; 图 p 小切口椎板开窗组, 老年患者陈某术后腰椎 CT 复查, 右侧椎板切除, 突出髓核已摘除 4. 病例分析查阅患者术前相关影像 病历资料, 可知老年患者, 起病缓慢, 病程较长, 多无外伤, 症状反复发作, 多伴有间歇性跛行, 基础疾病较普遍, 临床症状与影像资料不一定吻合 但是, 大多数患者手术较成功, 术后改善较好, 术后配合治疗及功能锻炼, 生活质量明显改善 两组老年患者治疗后, 总体恢复良好的患者, 术后仍残留一到二个轻微症状, 更多的表现为下肢的轻度发麻, 缠绵难愈 此类患者多有长期劳累史, 重体力劳动, 长期坐姿工作, 导致神经根压迫时间较久 ; 治疗后有效的患者一般术前有 1 处以上椎间盘病变, 术中只确定一个手术部位, 取出突出变性的髓核, 神经根解压 此类患者经术后卧床休息, 功能锻炼后仍残留轻度腰腿痛, 下肢发麻, 劳累后症状明显 ; 无效患者多因为术后腰部护理不善, 卧床休息及功能锻炼较差, 邻近椎间盘病变导致腰椎间盘突出 从病例统计数据看, 经皮全内窥镜下髓核摘除术与小切口椎板开窗髓核摘除术相比在疗效上并不占优势, 本次研究病例量较少, 也许具有足够的随机大样本及时间比较经皮全内窥镜下髓核摘除术与小切口椎板开窗髓核摘除术治疗老年腰椎间盘突出症的远期疗效, 方可对其提供有力的证据 5. 讨论 5.1 老年腰椎间盘突出症的特点 5.1.1 临床特点由于老年腰椎间盘髓核中的水分与蛋白多糖含量减少, 使得椎间盘所释放的化学物质对神经根刺激降低, 老年患者的下肢症状及体征没有青壮 16
南京中医药大学硕士学位论文 年明显 [40], 而且老年人的腰椎管储备容积不足 [41], 大多数腰椎间盘突出的患者常伴有行走困难, 间歇性跛行, 往往有骑车可行百里, 徒步却难走百米的典型椎管狭窄表现 神经根痛性的间歇性跛行患者一般有偏向患侧的弯腰屈髋步态, 腰腿痛症状进行性加重, 有典型的坐骨神经痛, 且很难缓解, 患者往往采取被动体位 [42] 由于老年人腰椎退变具有广泛性, 其椎间盘 韧带及骨质等组织的不同程度的退变或增生, 影响了腰椎的活动度, 但多伴有椎管狭窄及腰臀部软组织受损的表现, 因而使病人的临床表现复杂多变, 而不仅仅单纯地表现为神经根性刺激症状 老年患者多有较长时间的腰背痛, 及相应棘突处固定的压痛点, 部分腰背疼痛明显, 一般止痛药物效果不理想, 但手术摘除破裂游离的髓核后, 疼痛立即缓解 老年腰椎间盘突出症病史较长, 起病缓慢, 病程较长, 反复发作, 可因受凉 劳累或姿势不当而突然发作加重, 一般无明显外伤史, 常常多个腰椎间盘同时发生退行性变, 多节段发病的比率较高 还有一部分人髓核呈块状游离急性发病, 出现剧烈的神经根或马尾神经损伤的表现 另外, 老年患者的器官功能相对较差, 多合并有其他系统疾病, 如心脏病 高血压病 糖尿病等, 必须重视这些疾病的治疗, 以保证手术安全 5.1.2 病理特点随着年龄的增长, 腰椎间盘开始逐渐退变, 髓核脱水 软骨板变形, 髓核内压力下降使腰椎间盘承受能力减小, 椎体周边部分应力增高, 从而使边缘骨质增生导致大量骨赘生长, 使腰椎产生了新的应力平衡, 此后, 椎间盘高度下降, 椎间隙变得狭窄, 纤维环松弛, 相应关节突关节压力增加, 退变加速 在椎间盘退行性改变的基础上, 椎间盘厚度减小, 椎间隙逐渐变窄 椎体间活动度扩大, 使得小关节增生肥大, 另外, 椎体后缘骨质的增生, 椎体后部结构应力的逐渐增加导致椎板日益增厚 黄韧带退变 突出的椎间盘钙化等, 这些病理变化使患者椎管 侧隐窝及神经根管发生不同程度的狭窄 [43], 造成硬膜囊和神经根受压及与周围组织黏连 这些存在的病理特点, 使得病人的临床表现的复杂化 5.1.3 影像学特点老年人腰椎盘突出症影像学 X 线片分析可见腰椎椎体广泛性增生, 腰椎退行性变化, 脊柱侧弯, 椎间隙变窄等, 也可见前后纵韧带钙化, 椎体滑脱等 CT 可见腰椎椎体不同程度的骨质增生, 椎管狭窄, 韧带的增生及骨化以及小关节的增生硬化等,MRI 还可呈现黄韧带肥厚 脊膜囊及神经根受压或马尾神经纤维损伤 对多节段椎间盘突出 MRI 为最好的辅助性检查手段, 但对于中央型椎管狭窄及侧隐窝狭窄, 还需依靠 CT 检查, 对于老年腰椎间盘突出的患者我们要慎重, 不能全部依赖影像学检查, 以术中探查为主 17
第二部分临床研究 图 q 图 r 图 s 图 t 图 q 及图 r 老年患者腰椎正侧位片, 提示腰椎体广泛性增生, 腰椎退行性变化, 椎间隙变窄 ; 图 s 及图 t 老年患者腰椎 MRI, 提示椎管狭窄, 黄韧带增厚等 5.2 老年腰椎间盘突出症的的手术对策 根据老年人腰椎间盘突出的特点, 传统的手术 遵循充分有效减压与尽量避免破坏脊柱结构相统一的原则, 术式完全显露病变节段和压迫物, 选择性祛除引起临床症状的致压物质和解决狭窄原因 手术中以受压神经根为中心, 沿神经根的方向, 消除各种因素的压迫, 使神经根彻底松弛, 无明显的张力 手术主要是祛除肥大的椎小关节内侧部分 肥厚的黄韧带 突出的椎间盘 狭窄的骨性侧隐窝 增生的椎体后缘骨质和松解粘连的神经根 现在认为, 最理想的手术方法应是既能摘除致压物, 彻底松解硬膜囊及神经根, 又能尽量减小对腰椎的破坏, [44] 保持脊柱的稳定性, 减少术后并发症 李红宇报道对于老年腰椎间盘突出的患者应严格把握各种术式手术适应证, 术前应针对腰椎的稳定程度作仔细的估价, 确保没有腰椎不稳的潜在性因素 ; 术中应彻底及准确的对硬膜及神经根减压 ; 尽可能降低对脊柱稳定性的破坏 老年人存在着各种器官的机能衰退, 脏器代偿及应激能力和免疫功能下降, 伴随内科的疾病较多, 对手术的耐受较差 [45] 风险高, 故手术前应对患者进行全身情况的评估, 请相关科室会诊共同制定对策方案, 进行安全规化的治疗, 待各 18
南京中医药大学硕士学位论文 项指标达到或接近正常范围并较为稳定时, 方可考虑手术 常规行全血生化及心 肺功能检查, 积极处理存在的的内科疾病, 预防性使用抗生素 我们应严格遵守手术适应证的选择标准 : 心绞痛 心肌梗死及脑血管意外患者, 需稳定病情 3-6 个月以上, 心功能恢复在 Ⅲ 级以上 ; 糖尿病患者, 术前 1-2 周停用口服降糖药, 改用胰岛素治疗, 血糖控制在 8.0mml/L 以下, 餐后血糖在 10.0mmol/L 左右, 伤口愈合后恢复口服降糖药 ; 高血压患者, 应用降压药使收缩压控制在 140mmHg 以下, 舒张压控制在 90mmHg 以下, 对于长期高压超过 200mmHg 者可将血压降至 160mmHg 左右, 以避免突然降至正常水平引发脑梗死 [46] 老年人对疼痛的反应相对迟钝, 或不愿手术而反复保守治疗 在疼痛难忍 严重影响生活质量时才来就诊, 椎间盘突出 椎管狭窄的程度往往已相当严重, 不但加重了神经的损害, 而且使手术减压范围变大, 因此, 只要身体基础允许, 手术指征明确, 应积极进行手术治疗 老年人心理脆弱 多疑, 所以手术前应进行耐心的心理疏导, 让老年患者对手术树立充分的信心, 解除思想顾虑, 克服心理障碍 老年人脏器和细胞功能均处于退化中, 心肺功能及免疫功能低下, 抗感染能力降低, 营养状态也比较差, 因此术前术中麻醉用药 镇静止痛剂量应适当控制, 术后给予有效的抗生素并加强营养支持 术后早期 有序的功能锻炼是老年腰椎间盘突出症患者术后顺利康复的重要环节, 可以明显改善心肺功能 增强胃肠蠕动 提高生活自理能力 减少并发症的发生 5.3 经皮全内窥镜下髓核摘除术的优势 开放手术有着充足的手术视野, 同时也意味着手术切口长, 创伤大, 出血多, 术中破坏了骨结构 敏感的韧带及肌肉易形成硬膜外疤痕导致持久性痛苦, 摘除较多的椎间盘也会出现脊柱不稳的可能, 对于老年患者来说, 术后卧床时间长也会有出现并发症的危险, 因此, 较多患者对手术治疗产生了畏惧心理 图 u 图 v 图 u 经皮全内窥镜下髓核摘除术, 手术切口约 0.6cm; 图 v 小切口椎板开窗髓核摘除术, 手术切口约 3.5cm, 术后接负压引流管 19
第二部分临床研究 治疗腰椎间盘突出症有多种微创手术方式, 如臭氧 胶原酶注射, 经皮激光髓核消融等只能进行有限的髓核中心性减压, 依靠突出物回缩而达到间接性减压, 突出压迫部位不能完全消除, 复发的可能性较大 ; 小切口椎板开窗行髓核摘除, 存在视野相对小, 打开硬脊膜显露椎间隙范围小, 摘除椎间盘不充分等缺点, 残留的椎间盘髓核组织脱落亦容易造成复发 后路椎板间隙显微内镜间盘切除术可直接减压, 但其手术入路及手术方法与开放手术相似, 需要咬除椎板, 牵拉硬膜囊及神经根组织, 增加了神经根损伤及术后粘连的风险 经皮全内窥镜下髓核摘除术是近年来发展的一项外科内窥镜脊柱微创新技术, 江苏省中西医结合医院使用的完全内窥镜,25 内窥镜直视, 长度 165mm, 直径 6.9 5.6mm, 工作通道直径 4.1mm, 手术完全在内窥镜直视与持续液体灌注下进行, 保障了手术视野的清晰度 该手术方法的关键治疗点在于术中直接摘除突出的椎间盘髓核组织, 从而解除了突出椎间盘对神经根的压迫, 治疗效果非常明显 随着技术的不断改进, 患者的适应症逐渐扩大, 不仅可以处理游离髓核及骨性结构, 也可用于处理黄韧带肥厚 侧隐窝狭窄等导致的椎管狭窄 对于全身情况差, 难已耐受开放手术的老年患者, 都可以行该手术 这类患者通常能直接钳夹出大块髓核组织, 彻底解除神经根压迫, 效果立竿见影 老年病人本身的生理机能已衰退, 常合并有多种器官病变, 且机体应激代偿能力较差, 手术潜在风险较大, 不能耐受长时间手术, 因此手术应该力求简洁有效, 尽量降低手术创伤, 缩短手术时间及术后恢复时间 经皮全内窥镜下髓核摘除术极少咬除椎板及关节突关节, 几乎不破坏椎旁肌肉和韧带, 对神经及椎管内结构损伤极小, 保留硬膜外脂肪, 很难形成术后椎管内瘢痕组织 ; 套管保护神经根, 防止对神经根造成损害, 使用射频止血, 因此组织出血极少, 有效降低了神经根粘连的几率 术中如遇到病变椎间隙骨质增生严重, 可用磨钻, 进行骨质的刨削, 解决了工作套筒不能进入椎管的弊端 手术创伤小, 切口约 0.6cm, 术后患者切口疼痛轻微, 基本不需使用镇痛药物 ; 术后卧床 1 天即可下地活动, 大大降低了术后并发症的发生率, 实现了真正意义上的微创理念, 该术不仅可以彻底摘除退变髓核, 而且能够直接去除椎管狭窄部位, 达到了真正意义的脊髓和神经根的直接减压 ; 对于复发的腰椎间盘突出症患者, 由于局部硬膜囊及神经根粘连, 不能耐受再次开放手术的老年患者, 仍可行此手术治疗 [47] [48] 赵正旭等对 40 例经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗老年腰椎间盘突出症患者进行随访, 采用 Macnab 疗效评价标准, 患者的生活质量改善率可达 90% 20
南京中医药大学硕士学位论文 图 w 图 x 图 y 图 w 全内窥镜术中磨钻刨削增生的骨质 ; 图 x 磨钻刨削增生的骨质示意图 图 y Kambin 三角区示意图 经皮全内窥镜椎间孔入路途径, 是通过 Kambin 三角, 越过神经根和硬膜外间隙进入椎间盘, 同时通过套管保护神经结构, 摘除突出的椎间盘组织, 达到对硬膜囊和神经根的减压和松解 工作通道不经过黄韧带, 直接进行病变髓核摘除, 消除了退变的髓核及代谢产物, 通过低温射频消融止血, 成形 封闭纤维环通道, 灭火微神经局部去神经化 在工作通道舌形口后退至侧隐窝附近时, 通过旋转 锤击 调整方向, 可以清晰地探查到行走神经根及硬膜囊侧方, 镜下直接清晰的摘除粘连 未回缩突出物及脱出物, 进而二次达到了直接神经根局部减压 经皮全内窥镜下经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症始于 2006 年 [49], 通过细小通道完成操作, 组织创伤轻微 ; 在高清晰的内窥镜直视下及持续液体灌注下, 可清楚辨别椎管内神经血管的结构, 因此误伤神经的可能性几乎不存在 ; 射频在椎管内外进行止血, 大大减少了出血与硬膜外血肿发生的几率 ; 通过改变内窥镜视角推移神经根, 确保了摘除突出髓核的彻底性 ; 对椎板间隙较小者, 使用有磨钻刨削部分关节突, 在保留脊柱稳定的同时扩大了操作范围 另外, 仅咬开少许黄韧带, 结合有效止血可明显减少术后硬膜外瘢痕形成的可能性 该手术入路不但可避免侧后路因髂嵴阻挡而无法建立操作通道的限制, 而且无需反复透视定位, 能够安全 有效地摘除突出到椎管内的髓核组织 经皮全内窥镜技术创伤微小 术后恢复快 腰腿痛缓解率高和术后复发率低 [50-53] 的优点被 Ruetten 等的研究所证实, 他认为手术的目的是椎管的彻底解压, 将手术操作的创伤及后遗症降到最低 完全内窥镜技术能够利用磨钻进行骨切除, 适用于椎管狭窄的治疗, 做到神经根的彻底解压 同样能够将硬膜囊瘢痕的发生降到最低, 对再次手术基本没有影响 他们从 2004 年起应用 FE 经椎板间入路完成了 53 例腰椎间盘突出症的微创治疗 [52], 其结果与 87 例采用传统显微外科技术治疗结果相比, 疗效基本相同, 但是微创的优势很显著, 另外, 内窥镜技术在颈椎间盘突出的治疗方面也有了很大的发展 [54,55] 21
第二部分临床研究 江苏省中西医结合医院在开展经皮全内窥镜下髓核摘除术以后, 随着内镜下操作的不断熟练, 单节段手术时间多在 30-60 分钟内完成 本组术中失血量较少, 这主要与切口小 创伤轻和操作精细准确有关, 由于该术组织创伤少, 术后恢复时间很短, 术后卧床时间和平均住院日均较小切口椎板开窗组明显缩短, 多数患者术后 4 周内即可从事术前工作, 整个手术过程完全清醒, 时刻与手术医师反馈感觉信息, 保证了不损伤神经根 硬膜囊及重要组织 本次研究, 由于时间及临床病例数目的限制, 不能进一步深入研究, 经皮全内窥镜技术对治疗老年腰椎间盘突出症的远期疗效, 有待我们及各位学者进一步深入研究 22
南京中医药大学硕士学位论文 参考文献 [1] 毛毅刚. 强筋壮骨祛风汤治疗老年人慢性腰腿痛 62 例 [J]. 中国现代应用药学杂志,2007,24(3):242-243. [2] 张安帧, 武春发主编. 中医骨伤科学 [M]. 北京. 人民卫生出版社,1988,2:563-564. [3] 国家中医药管理局. 中医病症诊断疗效标准 [S]. 南京 : 南京大学出版社,1994:156. [4] 李旭升. 从肝论治腰椎间盘突出症 [J]. 中医研究,2011,24(1):50-51. [5] 崔祺, 肖蕾, 王禹. 试从经筋理论探析腰椎间盘突出症发病机理 [J]. 中国中医药现代远程教育,2011,9(8):39-40. [6] 赖永德. 探讨肝肾虚 脾困湿与腰椎间盘突出症的发生 [J]. 四川中医,2010,28 (4):31-32. [7] 鄢卫平. 腰椎间盘突出症的中医辨证施治 [J]. 甘肃中医,2009,22(11):25-26. [8] 刘涛. 补阳还五汤加味治疗腰椎间盘突出症 [J]. 山西中医,2009,25(5):22. [9] 刘瑞珍. 独活寄生汤治疗老年腰椎间盘突出症 36 例 [J]. 光明中医,2009,24 (8):1478-1479. [10] 董明超, 贾江波, 于雪峰. 中医正骨手法治疗腰椎间盘突出症 9O 例报告 [J]. 光明中医,2009,24(2):305-306. [11] 刘积高. 推拿加牵拉治疗腰椎间盘突出症 70 例 [J]. 实用中医药杂志,2009,25 (4):245. [12] 韩国宏. 中医正骨手法和牵引治疗腰椎间盘突出症 600 例 [J]. 中医药临床杂志,2008,(4):409-410. [13] 沈晓东, 沈双宏. 补肝肾活血方配合推拿治疗腰椎间盘突出症 43 例临床观察 [J]. 中医药学报,2008,36(1):56-57. [14] 梅宗志. 舒筋止痛汤配合牵引治疗腰椎间盘突出症 96 例 [J]. 实用中医药杂志,2009,25(5):295-296. [15] 车旭东, 安照华, 周家泰. 三联疗法治疗腰椎间盘突出症 150 例 [J]. 实用中医内科杂志,2009,23(3):58. [16] 赵维杰. 中医综合疗法治疗腰椎间盘突出症 70 例疗效观察 [J]. 中医中药,2009,18 (2):110-111. [17] 周兰利. 刮痧后外贴活血通痹膏治疗腰椎间盘突出症 447 例 [J]. 中医外治杂志,2008,17(3):24-25. [18] 陈兴奎. 温针配合穴位注射治疗腰椎间盘突出症 64 例 [J]. 浙江中医杂志,2009,44 (3):231. [19] 陆炳全. 小针刀治疗腰椎间盘突出症 80 例 [J]. 实用中医药杂志,2009,25(8):559. [20] 孟庆云. 神经阻滞学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2005,755-759. 23
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南京中医药大学硕士学位论文 附录 附录 1:VAS 评分 ( 视觉模拟评分系统 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 极痛 当回答本问题时, 请想着您的腰及下肢 请把您感觉到的 由您的腰腿部 的疼 痛程度表示出来 请注意 : a)0 分 : 无痛 ; b)0-3 分以下 : 有轻微的疼痛, 患者能忍受 ; c)4 分 -6 分 : 疼痛程度影响休息, 尚能忍受 ;; d)7 分 -10 分 : 疼痛程度逐渐强烈, 难以忍受, 影响食欲, 影响睡眠 ; 请不要把 划在线的两端之外 附录 2:JOA 下腰痛评分表 1 主观症状 (9 分 )A-3 分 B-2 分 C-1 分 D-0 分 (1) 下腰痛 A 无任何疼痛 C 频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛 B 偶尔轻微疼痛 D 频发或持续的严重疼痛 (2) 肢体疼痛或麻木 A 无任何疼痛 C 频发的轻微症状或偶发严重症状 B 偶尔的轻微症状 D 频发或持续的严重症状 (3) 步态 A 正常 B 虽有症状, 也可步行超过 500 米 C 步行小于 500 米, 即出现腿痛, 刺痛, 无力 D 步行小于 100 米, 即出现腿痛, 刺痛, 无力 2 临床体征(6 分 )A-2 分 B-1 分 C-0 分 (1) 直腿抬高试验 ( 包括加强实验 ) A 正常 B 30 度 -70 度 C <30 度 27
附录 (2) 感觉障碍 A 无 B 轻度异常( 主观感觉不到 ) C 明显异常 (3) 运动障碍 A 正常( 肌力 5 级 ) B 轻度无力( 肌力 4 级 ) C 明显无力( 肌力 0-3 级 ) 3 日常活动受限度(14 分 )A- 正常 2 分 B- 轻度受限 1 分 C- 明显受限 0 分 (1) 平卧翻身 ;(2) 站立 ;(3) 洗漱 ;(4) 前屈 ;(5) 坐 1 小时 ;(6) 举重物 ; (7) 行走 4 膀胱功能(6 分 ) (1) 正常 0 (2) 轻度受限 -3 (3) 明显受限 ( 尿失禁 尿失留 )-6 疗效评价 : JOA 总分最高 29 分最低 0 分 分数越低表明功能障碍越明显 改善指数 = 治疗后评分 - 治疗前评分, 治疗后评分改善率 =[( 治疗后积分 - 治疗前积分 )/(29- 治疗前积分 )] 100% 痊愈 : 改善率为 100% 时为治愈 ; 显效 : 改善率大于 60%, 小于 100%; 有效 : 改善率大于 25%, 小于 60%; 无效 : 改善率小于 25% 附录 3: 改良的 Macnab 评分标准 1 优 : 直腿抬高大于 70, 下肢感觉运动正常, 肌力正常, 腰腿痛消失 ; 2 良 : 直腿抬高较术前增加 30, 但 70, 肌力 4 级, 偶有轻微腰腿痛但不影响工作和生活 ; 3 可 : 直腿抬高较术前增加 l5, 但 70, 肌力 3 级, 腰腿痛较术前减轻, 偶尔使用止痛药 ; 4 差 : 手术前后无变化甚至加重, 须使用止痛药 附录 4: 一般指标 切口长 手术时 出血多 是否输 是否引 术后卧床 术后并 住院费 住院时 度 间 少 血 流 时间 发症 用 间 28
南京中医药大学硕士学位论文 攻读硕士学位期间取得的学术成果 1. 王磊, 谢林. 椎间盘源性腰痛的现代认识及治疗进展 [J]. 现代中西医结合杂志,2012,21(13):1472-1474. 29
致谢 致谢 首先衷心感谢我的导师谢林教授, 三年来谢老师对我的谆谆教诲和悉心指导, 使我在理论基础和临床实践都有长足的进步, 令我受益终生 感谢江苏省中西医结合医院骨伤科洪友松 王庚启副主任医师在我学习 工作 生活中给予的悉心指导和无私的帮助 感谢江宁 周中主任 陶永飞老师 黄海涛老师 康然老师 贾晋辉老师 刘光旺老师 何伟东老师 陈方庆老师在我学习上的耐心帮助 衷心感谢江苏省中西医结合医院骨伤科各位老师在我临床实践中的无私传授 感谢我的师兄 师弟们给了我许多富有启发性的建议和生活 研究上的帮助, 让我研究生的生活更加充实, 在此表示真诚的谢意 感谢我的家人对我多年来无微不至的关爱, 是他们的理解和支持伴随着我完成学业 30