乳腺癌内分泌治疗十个热点问题 思考与讨论 江泽飞 军事医学科学院 307 医院 1
Rembrandt s Mistress (Henrickje) Bathsheba in her Bath (1654)
分子分型决定乳腺癌个体化治疗
乳腺癌分类治疗时代
乳腺癌和激素治疗 Oophorectomy in Breast Cancer Dr. Thomas Beatson Thomas Beatson Observed that cows who had calves kept their milk Performed more ophorectomies than his Lancet paper reported Reported a 30% response rate Lancet 1896
Two Hundred Years of Cancer Research 1896 乳腺癌根治术 1900 卵巢切除治疗乳腺癌 1961 发现 ER 1968 Fisher 提出全身性疾病概念 1974 辅助化疗降低复发风险 1977 靶向芳香化酶治疗 1991 乳腺癌死亡率下降 1997 靶向 Her-2 治疗 2002 保乳手术长期随访结果
热点很多问题不少 7
乳腺癌内分泌治疗常见问题 年龄 25 35 45 55 65 75 岁? 淋巴结 0 1-3 4-9 10? 无月经停经绝经? 卵巢抑制 <35 45 55 岁? OFS+ TAM? AI? OFS 后激素检查判定绝经? TAM 期间内膜厚度? 定期诊刮? TAM 失败后? AI 失败后?
问题来源 临床问题复杂 研究结果不一 不同指南差异 专家解读不一
热点问题 1 谁能从延长 TAM 的疗程中获益?
绝经前辅助内分泌治疗 绝经前 低危标准治疗 :TAM 5 年 NATO 研究最早明确了 TAM 延缓复发的作用 Stockholm 试验 Scottish 试验证实 TAM 5 年的价值 2011 年 EBCTCG 基于 20 项研究 Meta 分析 : HR(+) 淋巴结阴性 未化疗的患者 5 年 TAM vs 无辅助内分泌治疗 10 年相对复发风险下降 43%, 绝对获益为 15.6%
ATLAS TAM 10 年优于 5 年 患者 (%) 复发率 50 5-9 年 :RR 0.90 (0.79-1.02) 50 40 10 年以后 :RR 0.75 (0.62-0.90) 0.90) 所有年份 :Log-rank p =0.002 40 30 5 年 25.1% 30 10 年 21.4% 20 20 10 10 乳腺癌死亡率 5-9 年 :RR 0.97 (0.79-1.18) 10 年以后 :RR071(058-0 0.71 (0.58-0.88) 88) 所有年份 :Log-rank p =0.01 5 年 15.0% 10 年 12.2% 0 0 5 10 15 0 5 10 15 0 时间 ( 年 ) 时间 ( 年 ) 持续 TAM 治疗减低复发率, 获益出现在 7 年后 ATLAS, Lancet 2013;381: 805-16.
NSABP B-14 TAM 辅助治疗 10 年不如 5 年 ER+ primary breast cancer, node-negative (initial randomization to tamoxifen vs placebo) Tamoxifen n=1172 Second randomization (disease-free after 5 y tamoxifen) Double-blindedblinded Tamoxifen n=593 Placebo n=579 Median f/u 7 y 5 years adjuvant therapy 5 years additional therapy Fisher et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93:684. 13
淋巴结阳性和 ER 阳性乳腺癌远期特征 考虑用高复发风险作为评估后续治疗因素及依据
从延长 TAM 的疗程中获益的患者 从复发风险角度, 有研究评估 : 年龄 (<40 岁 ) LN+ 的高危组患者, 术 后辅助化疗 内分泌治疗后晚期复发率高
YES 绝经前 5 年 Tam 辅助治疗后, 应推荐以下患者延长治疗到 10 年 淋巴结阳性 100.00 % YES 15.40% 淋巴结阴性 NO 0.00% NO 74.40% A 0.00% A 10.30% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00% 3 级或高 Ki-67 值 YES 73.80% NO 21.40% A 4.80% 0.00% 100.00%
指南 : 延长内分泌治疗方案 指南 ASCO HR+ 辅助内分泌治疗指南 (2014) 1 NCCN 指南 (2015 V3) 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南 (2015 版 ) 2 推荐内容重要改变 : 内分泌治疗推荐疗程 10 年而非 5 年 HR+ 绝经前或围仍为绝经前或围绝经期状态继续 TAM 绝经期患者初始 ( 证据级别 : 强 ; 推荐强度 : 强 ) TAM 治疗 5 年为绝经后使用芳香化酶抑制剂 5 年, 共治疗 10 年 ( 证据级别 : 强 ; 推荐强度 : 强 ) 诊断时绝经前使用仍为绝经前, 考虑另外使用 TAM5 年至共 5 年 TAM(1 类 ) 10 年或无后续内分泌治疗 (1 类 ) 为绝经后, 考虑芳香化酶抑制剂治疗 5 年或 TAM 治疗至共 10 年服用他莫昔芬 5 年仍为绝经前状态, 部分患者 ( 如高危复发 ) 可考虑延长服用至 10 年 ; 1. Harold J. Burstein et al J Clin Oncol 2014 2. 中国抗癌协会 中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 9 期 如为绝经后状态, 可继续服用芳香化酶抑制剂 5 年, 或停止用药
问题 1 谁能从延长 TAM 的疗程中获益? 观点 免疫组化标志物 多基因分型的评估体系仅可筛选从 辅助治疗获益患者, 无法筛选从延长内分泌疗程中获 益者 存在术后复发危险因素而需要化疗 ( 年龄 <40 岁, 淋 巴结阳性, 细胞学分级 3 级 ), 5 年 TAM 治疗后未绝 经的患者, 可以考虑将 TAM 治疗的疗程延长至 10 年
2 热点问题 5 年 TAM 后无法判断绝经, 如何选择? 绝经前 5 年 TAM 有危险度考虑延长内分泌 仍为绝经前 TAM 治疗至 10 年 达绝经后 AI 继续治疗 5 年 但围绝经期患者, 且 TAM 可能影响月经 性激素水 平, 不易判断绝经
热点问题 2 观点 在 TAM 治疗满 5 年后无月经, 停药 3~6 个月 如未绝经 ( 年轻 月经恢复 激素水平 ) 则继续使用 TAM 停药后月经不恢复 年龄 >45 岁的患者, 通过停药时 停药 3 个月和 ( 或 )6 个月的性激素水平, 结合妇科超声 进行综合判断, 如确认处于绝经状态, 则开始进行 AI 治疗
3 热点问题 哪些患者需要联合卵巢功能抑制? 亚型例数死亡 n (%) HR (95%CI) Luminal A Luminal B <40 510 38 (7.5) 1.99 (1.34-2.96) 40+ 7228 163 (2.3) - <40 613 85 (12.2) 2) 147(113-191) 1.47 (1.13 1.91) 40+ 4162 289 (6.5) - 年轻 HR+ 患者需要更适合的内分泌治疗
是否在 TAM 标准上加用 OFS 需要更充分的研究证据 ABCSG5 OFS+TAM vs CMF EBCTCG 荟萃分析 OFS+TAM vs TAM 2002 2005 2007 2009 2011 INT-0101 OFS+TAM vs OFS ABCSG12 OFS+TAM±Zol vs OFS+AI±Zol 既往研究均未直接比较化疗后 TAM( 标准治疗组 ) 与联合 OFS
SOFT:SUPPRESSION OF OVARIAN FUNCTION TRIAL 绝经前激素 ER+ 和 / 或 PR+ 乳腺癌 ITT 人群随机入组了 3047 例患者,2003 年 12 月 -2011 年 1 月主要分析 (n=2033); 中位随访 5.6 年 两个患者队列 ( 分层 ) 无化疗 (47%) 绝经前, 术后 12 周内 ( 中位自手术时间 1.8 个月 ) 既往化疗 (53%) 完成化疗后仍为绝经前 * 完成化疗 8 周内随机 ( 中位自手术时间 80 8.0 个月 ) * 根据本地评估的绝经前水平 随机分组 他莫昔芬 5 年 (n=1018) 他莫昔芬 5 年 +OFS 5 年 (n=1015) 依西美坦 5 年 +OFS 5 年 (n=1014) 主要终点 :DFS 浸润性复发 ( 局部 / 区域 / 远处 ) 浸润性对侧乳腺癌 第二非乳腺原发浸润性恶性肿瘤 非肿瘤相关死亡 次要终点 : 无乳腺癌间期 (BCFI): 浸润性复发或对侧乳腺癌 无远处复发间期 (DRFI) OS OFS= 卵巢功能抑制 (GnRHa: 曲普瑞林 ; 卵巢切除术或放疗 ) Francis P, et al. 2014 SABCS S3-08.
SOFT 研究主要分析 :DFS 100 无疾病生存存率 (%) 80 T (n=1018) 事件数 =160 60 5 年 DFS=84.7% T+OFS (n=1015) 事件数 =139 40 5 年 DFS=86.6% 20 HR=0.83 (95%CI: 0.66-1.04) 04) P=0.10 中位随访 5.6 年 0 0 1 2 3 4 5 6 自随机化后时间 ( 年 ) 多变量 COX 模型 :HR=0.78; 95%CI:0.62-0.98; P=0.03 Francis P, et al. 2014 SABCS S3-08.
SOFT 研究绝经前无化疗亚组 100 无乳腺癌间期 100 无远处复发间期 无乳腺癌癌百分比 (% %) 80 60 40 20 T T+OFS E+OFS 无远处复发发百分比 (% %) 80 60 T T+OFS E+OFS N 事件数 5 年 % HR 95%CI N 事件数 5 年 % HR 95%CI T 476 24 95.8 T+OFS 473 23 95.1 0.95 0.54-1.69 0 0 1 2 3 4 5 6 40 20 T 476 6 98.6 T+OFS 473 7 98.7 1.16 0.39-3.44 E+OFS 470 14 97.1 0.59 0.31-1.14 E+OFS 470 3 99.3 0.52 0.13-2.07 0 0 1 2 3 4 5 6 自随机化后时间 ( 年 ) 自随机化后时间 ( 年 ) 40 岁 90%, 淋巴结阴性 91%, 肿瘤 2cm 85%,1 级 41% 该队列患者 5 年 TAM 预后良好 Francis P, et al. 2014 SABCS S3-08.
绝经前采用 OFS 需要考虑的因素 年龄 35 岁 1Y/2N/9A 辅助化疗后绝经前雌激素水平 3 级 累及 4 个或以上淋巴结 1Y/2N/9A 1Y/2N/9A 1Y/2N/9A 多基因检测的不良结果 1Y/2N/9A /
选择联用 OFS 时需要考虑的因素 <=35 岁辅助化疗后绝经前雌激素水平 YES 81.0% YES 73.7% NO 19.0% NO 26.3% A 0.0% A 0.0% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00% 3 级 累及 4 个淋巴结 多基因检测的不良结果 YES 55.9% YES YES 89.7% 60.0% NO 38.2% NO 10.3% NO 24.4% A 0.0% A 0.0% A 15.6% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00% 0.00% 100
SOFT 研究 < 35 岁亚组 100 无乳腺癌癌百分比 (%) 80 60 40 20 0 T T+OFS E+OFS N 事件数 5 年 % 95%CI T 112 34 67.7 57.3-76.0 T+OFS 121 27 78.9 69.8-85.5 E+OFS 117 19 83.4 74.9-89.3 0 1 2 3 4 5 6 自随机化后时间 ( 年 ) 11.5% 的患者 (350 例 )<35 岁, 其中 94% 接受了化疗 Francis P, et al. 2014 SABCS S3-08.
2007 年 Lancet 荟萃分析 联合 LHRHa 治疗使年轻患者获益更显著 0 复发风险降幅 复发后死亡风险降幅 (%) -10-20 -30 P=0.04 P=0.01 P=0.04 P=0.01-12 13.2% -15-25.2 全组 (N=2741) 40 岁亚组 (N=795) 13.3% -28.3 40 岁患者的复发风险与复发后死亡风险降幅比全组更多 一项 LHRHa 辅助治疗绝经激素受体阳性乳腺癌患者 : 一项来自随机辅助研究个体患者数据的荟萃分析, 共纳入 16 项研究,11906 例患者, 其中激素受体阳性 9022 例 (75.8%) LHRH-agonists in Early Breast Cancer Overview group. Lancet 2007; 369:1711-1723.
指南 : 绝经前卵巢功能抑制 指南 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南 (2015) 1 NCCN 指南 (2015 V3) ESMO 指南 (2015) 2 St Gallen 共识 (2015) 3 推荐内容绝经前高度风险且化疗后未导致闭经的患者 ; 不愿意接受辅助化疗的中度风险患者 ; 对他莫昔芬有禁忌者绝经前辅助内分泌治疗推荐他莫西芬 5 年 (1 类证据 ) ±OFS(2B 类 ) 他莫昔芬 5-10 年是标准治疗, 联合 OFS 尚存在争议, 尤其对于化疗患者 ; 需评估患者的获益与风险大多数支持以下列作为选择 OFS 因素 : 年龄 <35 岁, 化疗后绝经前激素水平, 累及 4 个淋巴结 ; 少于上述比例的多数支持 : 多基因检测不良, 细胞学 3 级 1. 中国抗癌协会 中国癌症杂志 2015 年第 25 卷第 9 期 2. E. Senkus et al. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8 v30, 2015 3. Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, et al. Ann Oncol, 2015, 26(8):1533-1546.
问题 3 哪些患者需要联合卵巢功能抑制? 观点 正常女性卵巢的生理功能与年龄的关系最为紧密 在考虑乳腺癌患者是否需要行 OFS 治疗时, 应以 年龄作为首要考虑因素 一般对 40 岁以下的患者可考虑 OFS
热点问题 4 卵巢功能抑制联合 TAM 还是 AI?
TEXT & SOFT 合并分析 OFS 联合依西美坦比 TAM 改善 DFS 100 5 年 DFS 91.1% DFS (%) 80 60 40 依西美坦 +OFS (n=2346) 他莫昔芬 +OFS (n=2344) P=0.0002 HR=0.72 (0.60-0.85) 差异 3.8% 87.3% 20 中位随访 5.7 年 Pagani O, et al. 2014 ASCO Abstract LBA1. 0 0 1 2 3 4 5 6 时间 ( 年 )
TEXT & SOFT: 研究设计 目的评估绝经前激素受体阳性乳腺癌女性最佳的内分泌治疗, 即辅助 AI ( 依西美坦 ) 联合 OFS 是否较他莫昔芬联合 OFS 能改善 DFS TEXT (N=2672) 绝经前 手术后 12 周 计划 OFS 可进行化疗 ( 与 OFS 同步 ) 随机 他莫昔芬 + OFS 5 年 依西美坦 +OFS5 年 TEXT? 中位随访 5.7 年 他莫昔芬 + OFS 5 年 SOFT (N=3066) 依西美坦 + OFS 5 年 绝经前 手术后 12 周 无化疗或 化疗后 8 个月保持绝经前状态 随机 他莫昔芬 5 年 他莫昔芬 + OFS 5 年 依西美坦 + OFS 5 年 分层因素 : 化疗与否 淋巴结状态 ( 阳性或阴性 ) OFS 方案 ( 仅 SOFT 研究 ) 合并分析 (N=4690) SOFT? OFS= 卵巢功能抑制 Pagani O, et al. 2014 ASCO Abstract LBA1.
ABCSG-12 研究设计 戈舍瑞林 + 他莫西芬 绝经前 根治性乳腺癌 N=1803 戈舍瑞林 + 他莫西芬 + 唑来膦酸 TAM 手术后 ±RT I/II II 期 R 戈舍瑞林 + 阿那曲唑 治疗持续 3 年 <10 LN+ HR+ 戈舍瑞林 + 阿那曲唑 + 唑来膦酸 AI 主要研究终点 :DFS 中位随访时间 :62 个月 Gnant M et al. NEJM 2009;360:679-91 Gnant M et al. Lancet Oncol 2011;12:631-41
ABCSG-12 研究结果 中位年龄 45 岁 T1 肿瘤 75% DFS 1.08 (0.81-1.44) LN+ 34% p=0.591 1/2 级 75% 术前化疗 5% AI+OFS 与 TAM+OFS 结果相似甚至更差! 中位随访时间 :62 月 OS 1.75 (1.08-2.83) p=0.02 002 Gnant et al, Lancet oncol,2011 Pfeiler et al, J Clin Oncol,2011
OFS+AI 而非 OFS+TAM 时考虑的因素 <=35 岁辅助化疗后绝经前雌激素水平 YES 59.4% YES 43.9% NO 37.5% NO 51.2% A 3.1% A 4.9% 0.00% 100.00% 0.00% 00% 100.00% 00% 3 级累及 4 个淋巴结多基因检测的不良结果 YES 57.1% YES 92.5% YES 65.8% NO 35.7% NO 5.0% NO 31.6% A 7.1% A 2.5% A 2.6% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00
2015 ESMO 原发乳腺癌指南绝经前辅助内分泌治疗 TAM 联合 OFS 至少等效于 CMF 化疗, 为可选治疗 ; AI 联合 OFS 临床研究结果不一
OFS+TAM: 高风险且化疗后未闭经的患者 OFS+AI: 基于 TEXT 与 SOFT 联合分析也可考虑联合应用
问题 4 卵巢功能抑制联合 TAM 还是 AI? 观点 对绝经前患者, 术后综合评估复发危险因素, 进而综合考虑化疗 内分泌治疗的方案 如存在淋巴结阳性 分级 3 级等, 辅助化疗后采用 OFS 联合 AI 治疗 35 LNM 5/16 HR+ AC-T OFS+AI
热点问题 5 药物性 OFS 是否需要监测激素水平? 药物性 OFS 患者的临床问题 化疗后停经, 是否绝经? OFS 后测激素水平再决定用 TAM 还是 AI? OFS+TAM 期间检查激素决定是否换 AI? OFS + AI 期间检查激素决定是否停 OFS?
SOFT 研究入组条件 完成化疗的 8 个月内入组 一旦经当地实验室证实 雌激素水平处于绝经前 状态 在随机化前可进行口服 内分泌药物治疗 临床实践中很难操作!
事实上 需要 OFS 的患者, 一般年龄 <40 岁, 化疗对月经的影响大 多数为可逆性 在化疗后对激素水平进行反复检测, 以此决定是否进行 OFS 治疗既不可靠 又可能延误治疗 研究表明,LHRHa 治疗 2~3 周即可将雌性激素抑制到 绝经后水平 [1] 年轻患者雌激素存在生理周期波动, 且受内分泌药物影 响, 激素水平的检测结果无法直接代表患者的月经状态 [1]Tan SH, Wolff AC. Clin Breast Cancer, 2007, 7(6): 455-464.
问题 5 观点 在化疗开始前就判断患者是否绝经, 选择内分泌治疗方案 ( 是否 OFS); 对需要药物性 OFS 治疗的患者, 无需在药物 OFS 治疗过程中监测激素水平 ( 未绝经才用 OFS! )
热点问题 6 TAM 治疗患者是否都需要监测子宫内膜厚度? TAM 可能对子宫内膜的影响 内膜息肉 内膜不典型增生 内膜癌
增加内膜病变风险的危险因素 延长 TAM 使用时间增加了内膜癌的累积风险
美国妇产科协会关于 TAM 与子宫内膜恶性肿瘤的建议 绝经前患者, 正常月经周期内膜厚度有正常生理变化 化疗期间闭经患者, 化疗后可能因即将恢复月经出现内膜增厚 测量内膜厚度无助于判断患者的月经状态
问题 6 观点 内分泌治疗开始前应进行妇科检查, 除外治疗前病变 B 超检查子宫内膜厚度 若子宫仍保留, 应至少每 12 个月进行一次妇科检查 对化疗后月经正常 暂时闭经的年轻患者如无其他高危因 素, 无需增加监测次数 ; 常规进行内膜厚度监测, 会造成 医患困惑和不必要的诊断性刮宫等妇科操作 应遵循并严格把握指征, 避免过度检查及创伤性操作
热点问题 7 绝经后 HR+ 初始内分泌治疗选择? 绝经后激素受体阳性乳腺癌辅助治疗 1 TAM 5 年 2 TAM 2-3 年序贯 AI 2-5 年 3 AI 5 年 4 其他 49
NCCN Guideline 2015 V3
ESMO 指南 (2015 年 ) AI 和 TAM 都可选 AI 可用于 初始治疗 2-3 年 TAM 后 5 年 TAM 后续强化
如果使用 AI, 是否应从起始治疗开始? 在所有患者中 风险较高的患者 YES 47.50% YES 95.50% NO 52.50% NO 4.50% A 0.00% A 0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 100.00%
可以向所有绝经后 HR+ 患者推荐 尤其 具备高复发 有 TAM 禁忌 使用 TAM 满 5 年后 的高风险患者
54 BIG 1-98 研究设计 54 Regan, et al. Lancet Oncol. 2011 [Epub];
改变临床实践的研究 随访 120 个月 5 年 AI 优于 5 年 TAM
问题 7 观点 对于可耐受的绝经后 HR(+) 患者, 首选 5 年 AI 作为初始选择 对于绝经后初始使用 TAM 治疗的患者, 在治疗期内都可以换用 5 年 AI 治疗
药物不能耐受考虑更换 药物类别不良反应注意眼毒性 TAM 常见 : 面部潮红 阴道出血 视网膜病变 角膜病 阴道排液 变 黄斑裂孔 少见 : 静脉血栓形成 子宫内膜癌 眼毒性 禁用 : 有肺栓塞史及深静脉血栓形成史的患者 AI 关节疼痛 骨质疏松 高血压 血脂异常 亦有视网膜出血的小样本研究 ( 可能与雌激素水平下降有关 ) 患者不能耐受时, 可考虑短时停药 (2~4 周 ), 判断是否与药物相关, 再考虑替换为另一类药物, 即 TAM 更换为 AI, 或 AI 更换为 TAM
8 热点问题 完成 5 年 AI 治疗绝经后 HR+ 患者后续 内分泌治疗选择? 1 停用内分泌 2 继续 AI 3 换用 TAM 58
AI 治疗 5 年后, 应推荐患者接受 进一步他莫昔芬治疗 3-5 年 进一步 AI 治疗 3-5 年 不采取进一步治疗 34.1+42.9 = 77% 同意继续治疗
绝经后女性的辅助内分泌治疗研究 自诊断起年份 研究方案 0 年 5 年 10 年 Oxford Overview TAM ATAC,BIG1-98 AI? BIG1-98 AI TAM IES,BIG1-98, TAM AI ITA,ARNO,ABCSG8, NSASBC-03,TEAM MA.17,NSAPB B-33, TAM AI ABCSG6a ATLAS,ATTOMATTOM TAM TAM
指南 : 绝经后 AI 治疗 5 年后 指南 推荐内容 NCCN 指南 (2015 V3) ESMO 指南 (2015) 1 ASCO HR+ 辅助内分泌治疗指南 (2014) 2 AI 治疗满 5 年 (1 类 ) 使用 AI 大于 5 年尚无证据 ; 尽管目前无最佳内分泌治疗时间, 基于 ATLAS 研究延长内分泌治疗的获益, 应与所有患者 ( 除极低危外 ) 讨论延长内分泌治疗目前证据不足以支持芳香化酶抑制剂治疗超过 5 年 ( 证据质量 : 高, 推荐的强度 : 强 ) 若患者接受芳香化酶抑制剂少于 5 年, 可以更换为他莫昔芬治疗达到 5 年 ( 证据质量 : 低, 推荐的强度 : 弱 ) 1. E. Senkus et al. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v8 v30, 2015 2. Harold J. Burstein et al J Clin Oncol 2014
问题 8 完成 5 年 AI 治疗后? 观点 5 年 AI 治疗可耐受, 也可视为内分泌依赖 5 年内分泌治疗已不再是标准,10 年可能更好 5 年 TAM 治疗, 后续 5 年 AI / TAM 治疗更优 5 年 AI 后患者可以考虑再用 5 年 TAM 治疗
9 热点问题 TAM 辅助治疗失败晚期内分泌治疗? 绝经后经 TAM 治疗复发转移 ER(+)/Her2(-) 患者 1 AI 2 氟维司群 3 AI+ 63
MBC 一线内分泌治疗 III 期研究的比较 Bonneterre et al. Cancer 2001 (n=1021) Mouridsen et al. Paridaens et al. J Clin Oncol 2001 Clin Oncol 20018 (n=916) (n=371) (n=205) FIRST 中位 TTP ( 月 ) TAM ANA TAM LET TAM EXE ANA Fx 500 7.0 10.7 6.0 9.4 5.8 9.9 13.1 23.4 Robertson JR, et al. 2015
问题 9 观点 对于 TAM 治疗后复发的患者,AI 是晚期一线内分泌治疗的首选 氟维司群 500mg 有可能成为 TAM 治疗失败后的另一选择
热点问题 10 后 AI 时代 晚期内分泌治疗的选择? 绝经后 AI 辅助后复发转移 ER(+)/Her2(-) 1 氟维司群 2 依西美坦 + 依维莫司 3 内分泌联合 CDK4/6 抑制剂 4 其他 66
问题 10 后 AI 时代 晚期内分泌治疗的选择? 绝经后 AI 辅助后复发转移 ER+/ Her2- 方案一 : 氟维司群 500mg, 从药物作用机制来讲氟维司群可以成为 AI 治疗失败的选 择, 而且全球临床 CONFIRM 研究和中国研究者完成的 China CONFIRM 研究均包括辅助治疗中使用 AI 的患者, 特 别是 China CONFIRM 研究在经 AI 治疗亚组, 氟维司群 500 mg 组较 250 mg 组 PFS 延长 1 倍 (58 (5.8 个月 vs 29 2.9 个月, HR=0.65), 证实氟维司群 500mg 对于 AI 治疗失败患者的 临床优势 67
问题 10 后 AI 时代 晚期内分泌治疗的选择? 绝经后 AI 辅助后复发转移 ER+/ Her2 - 方案二 : 依西美坦联合依维莫司, III 期研究 BOLERO 2 [23] 证实在非甾体类 AI 治疗失败 后使用依西美坦联合 m TOR 抑制剂依维莫司可显 著改善患者无进展生存 (PFS) 注意安全管理 68
问题 10 后 AI 时代 晚期内分泌治疗的选择? 方案三 : 内分泌药物联合 CDK4/6 抑制剂 PALOMA1 研究中入组的两个队列中分别有 10% 和 14% 的患者 在辅助治疗过程中接受过阿那曲唑的治疗, 结果表明来曲 唑联合 CDK4/6 抑制剂 Palbociclib, 疗效明显优于单用来曲 唑, 显著提高了 PFS PALOMA3 研究表明,Palbociclib 联合氟维司群较氟维司群可 改善 PFS(9.2 个月 vs 38 3.8 个月,HR=0 0.422), 耐受性良好, 提示 Palbociclib 联合氟维司群是乳腺癌内分泌治疗进展后有 效的治疗选择 69
问题 10 后 AI 时代 晚期内分泌治疗的选择? 绝经后 AI 辅助后复发转移 ER+/ Her2 方案四 : 其他内分泌药物 当 AI 成为绝经后乳腺癌术后辅助内分泌的标准治 疗后, 在复发转移后内分泌治疗还可以选择 TAM 或者孕激素 ( 甲羟孕酮或甲地孕酮 ) 70
问题 10 后 AI 时代 晚期内分泌治疗的选择? 观点 绝经后 AI 辅助后复发转移 ER(+)/Her2(-) 1 氟维司群费用 2 依西美坦 + 依维莫司毒性 3 内分泌联合 CDK4/6 抑制剂没有 4 TAM/MPA 数据 71
乳腺癌治疗 从个体化医疗走向精准医学医学
精准时代的标准治疗 研究证据临床经验个人意愿 分类循证个体精准 读书看病开刀开会 治病救人
以上观点仅供参考 不足之处敬请批评 全文参见即将发表的 2015,12; 53 (12) 中华外科杂志感谢王晓迪医师对本文的贡献 74