附表 _ 項內含於手術處置醫材分析表 - 無給付項目 ( 項 ) 序 內含序 (87) 78 " 利奇 " 保存血小板濃縮液之容器 ( 滅菌 )- 高濃度 " 利奇 " 保存血小板濃縮液之容器 ( 滅菌 )- 高濃度 0780 8,000 代 B 經皮椎體成形術 ( 第一節 ) 衛署醫器肌腱或輸壹字第韌帶完 0780 8,000 手術 9C 全切斷修補. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 / 手術 ( 處置 ),90 %, 97% 請勾選 (... 可複選 ) ( 勾選後填 欄 ) 經查應與內含序第 7 屬同 張許可證之不同品項, 已回復在案, 俟相關醫院或學會提出申請新增診療項目 0 99 0 8 " 貫達樂 " 銩光外科雷射系統光纖 00/00/00/80 0um " 富士能 " 單次用高頻刀 " 瑪旺 " 淋巴球分離培養基 ( 滅菌 ) 杏恩陰道滴蟲檢測試劑盒 " 美敦力 " 腎交感神經阻斷導管 007 08 00 0007 0 自費住院治療全部醫療費用 0000-80000 900 單腳 000 雙腳 000 檢查處罝 900 檢查 000 手術 79B 經尿道攝護腺切除術 切除重量 -0 0 銩光外科雷射攝護腺切除術 內視鏡黏膜下層剝離術 ( 依病灶大小 ) 陰道滴蟲檢測 腎交感神經射頻燒灼阻斷 0000~ 000.0% 不給付, 特材無由內含 有充分理由, 由病患自費負擔 不給 00 7.0% 付, 特材無由內含不給 000 900.0% 付, 特材無由內含 新開發預防性治療 為攝護腺銩光雷射使用, 故比照辦理列入 HTA 評估, 為不給付之項目
內含序 (87) 9 7 7 80 " 史耐輝 " 安膚適防水傷口護膜 ( 滅菌 ) " 保盾 " 外科用覆蓋巾 遠茵 愛佶爾上聲門導氣管 ( 滅菌 ) Intersurgical I-Gel Supraglottic 遠茵 呼吸管路細菌過濾器與配件 ( 未滅菌 )"Intersurgic al"hydro- Guard Mini and AirGuard clear breathing circuit bacterial filter and accessory (non- 遠茵 麻醉氣體面罩 ( 未滅菌 ) Intersurgical Anesthetic gas mask (nonsterile) 0087 衛署醫器陸輸字第 0000 008079 07 007 000-00 附表 _ 項內含於手術處置醫材分析表 - 符合比例原則項目 ( 項 ) 代 處置 900C 大量液體 點滴注射 000 麻醉 907C 半開放式或半閉鎖式面罩吸入全身麻醉法 - 二小時以內 70 700B 侵襲性呼 吸補助器 使用費一 天 麻醉 908C 半開放式或半閉鎖式面罩吸入全身麻醉法 - 二小時至四小時, 每增加 0 分鐘. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 7.% 醫材成本尚符合比例原則同意內含有充分理由, 由病患自費負擔 0 8.% 符合比例原則,800 M80 細菌過濾器 / 手術 ( 處置 ) 9.0% 符合比例原則 800.% 符合比例原則 請勾選 (... 可複選 ) ( 勾選後填 作為患者保護性覆蓋, 以免微生物或其他感染 重複, 審字第 00080 函已回復在案, 列於符合比例原則項目 第 頁, 共 0 頁
內含序 (87) 70 7 8 8 舒穩腰帶 M 無菌防水舖單 大片燒燙傷專用紗布 ( 腹部墊 規格 :0cmx0cm ) 血管辨識帶 9 血管辨識帶 0 79 80 血管辨識帶 吉生非充氣式止血器 曲克梭尼特息肉圈除器 " 速博 " 生物滅菌過程指示劑 衛署醫器輸壹字第 0098 衛署醫器輸字第 9 08 000 0009 0009 0009 009 099 07 0 元 / 盒 90 元 / 片 代 0 手術 70B 腸造口術 ( 包括結腸 空腸 永久性小腸 ) 0 手術 B 肩峰成形 術 0 處置 800 深部複雜 創傷處理 - 傷口長 0 公分以上者 0 手術 80A 主動脈瓣 或二尖瓣 或三尖瓣 之置換手 術 0 手術 80A 冠狀動脈 繞道手術 - 三條血管 0 手術 80A 主動脈轉 位症手術. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 / 手術 ( 處置 ) 9,07.% 醫材成本尚符合比例原則同意內含 7.% 符合比例原則 0.89% 醫材成本尚符合比例原則同意內含 70 980 處置.800B 心導管.,80.80B.,0 00.707C. 上消化.90C 道息肉切除. 大腸息,00 手術 7B 腹腔鏡膽 囊切除術.,90.,980 符合比例原則 符合比率原則 符合比率原則,88 7.08% 醫材成本尚符合比例原則同意內含 請勾選 (... 可複選 ) ( 勾選後填 第 頁, 共 0 頁
內含序 (87) 8 " 太平洋 " 尖端清潔片 ( 滅菌 ) 8 " 太平洋 " 灌注器 ( 滅菌 ) 8 88 太平洋灌腸管 ( 滅菌 ) " 太平洋 " 傷口廢液收集瓶 ( 滅菌 / 未滅菌 ) 00000 0000 000 00008 代 手術 800C 手術 創傷處置及換藥 - 傷口處置 手術 790B 經尿道攝 護腺切除 術 - 切除 之攝護腺 重量 至 公克 0 處置 70B 降結腸或 乙狀結腸 切除術併 行吻合術 及淋巴節 清掃,00 手術 707B 胸腔鏡肺 膜剝脫術. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 / 手術 ( 處置 ) 97.% 符合比例原則 0 0.% 符合比例原則 7 0.0% 醫材成本尚符合比例原則同意內含,00.7% 醫材成本尚符合比例原則同意內含 請勾選 (... 可複選 ) ( 勾選後填 第 頁, 共 0 頁
附表 _ 項內含於手術處置醫材分析表 - 不符合比例原則項目 ( 項 ) 序 內含序 (87) 統 " 史賽克 " 骨水泥傳送系 " 安酋 " 埃璀夫血管內取物器套件 7 " 曲克 " 三腔取石氣球 0 " 拜惜思 " 乳衛署醫房活體組織器輸字 0 切片檢查系第統套管 00907 9 7 0 8 8 9 " 鶴牌 " 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 合適膜膠 " 鶴牌 " 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 清潔潤滑劑 波士頓 英特灌注治療椎針 M 無菌防水防護單 (M-TRU 集水手術大 拋棄式同軸肌電圖針電極 衛署醫器輸壹字第 00778 衛署醫器輸壹字第 00778 0 08 900 7,00 代 手術 骨科 B 全肩關節 置換術,800 處置 0000-000 70 00 800 科別 ( 不僅限此科別 ) 心臟內科 消化內科 一般外科 大腸直腸外科 大腸直腸外科 消化內科大腸直腸外科 經皮導管 B 心臟內異物移除術經內視鏡消化道華 0B 達壺腹切開併截石術術前定位下乳房腫 0C 瘤切除術, 單側 800C 80C 手術創傷處置及換藥 - 傷口處理 手術創傷處置及換換藥 - 中換藥. 上消化.70 道內視鏡 C 止血法.90. 經大腸 C 鏡結腸止 血術 經尿道前 00 手術 泌尿科 列腺切片 7907C 術 000 處置神經科 00C 抗痙攣阻斷術. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 887.% 0,000 7% 8,9 8% 79.%.,87.,090 97 M0 0 M 9 $ 合適膜膠 8gm/T ube #7900 $ 造口潤滑液 8ML/ BOT 770 / 手術 ( 處置 ) 8.0% 09.0% 700.9% 不符比率原則.8% 不符比.0% 率原則 請勾選 (... 可複選 ) ( 勾選後填 欄 ) 第 頁, 共 0 頁
內含序 (87) 0 7 89 導管固定裝置 曲克豆特心血管內異物回收套組 開力斐賽斯低溫手術系統及配件 007 0 0,000 處置 科別 ( 不僅限此科別 ) 消化內 / 外科 心臟內科,00 手術泌尿科 代 07B B 經皮穿肝膽管引流修正術 經皮導管 \ 心臟內異物移除術. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 / 手術 ( 處置 ),00.7% 0,000 0% 不給付, 特材無由內含 醫材成本高於給付比例不應該 不符比率原則 請勾選 (... 可複選 ) ( 勾選後填 欄 ) 為侵入性材料 應併同前案內含序 8 開力 裴賽斯低溫手術系統, 改不符合比例原則辦理 第 頁, 共 0 頁
序 (87) 7 9 大研庫德 攜帶型拋棄式輸液泵 ( 如用於安寧居家療護則內含於支付標準 0C, 不另計價 如 M 石膏護具 ( 未滅菌 )- 防水透氣石膏棉捲 7 安適康快寧敷墊 99 索嬴超音波吸引器及配件 - 腫瘤沖吸套管 附表 _ 項內含於手術處置醫材分析表 - 刪除項目 ( 含可受理特材 不給付特材 待增修支付標準共 0 項 ) 080 007 衛署醫器製字第 0070 0099,000 0~880 處置 代 無 900C~ 石膏固 90C 定 97 手術 08A 手術 700B 動脈檢查 肝部分切除術. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 7~,8 AL09 DAIKE N 攜帶型拋棄式輸液泵 ( 含藥 )- 疼痛,000 / 手術 ( 處置 ) 00 9.%.8% 不給付, 特材無由內含 不符比率原則 不符合比例原則 醫材成本尚符合比例原則同意內含 請勾選 (... 可複選 ) 替代性 為植 材料 ( 勾選後填 入物 v 用於術後疼痛控制 護具應可供病患選擇 使用於居家安寧療護止痛為內含, 其餘則非屬給付範圍 應屬給付既有功能品項, 可向本署提出新增建議 重複, 審字第 00080 已回復在案, 列於刪除項目 屬經審核為非每個病人均需使用, 已受理為尚未納入給付之過程面醫材品項 第 7 頁, 共 0 頁
序 (87) 愛爾康玻璃體切 8 除儀.0 毫米 (mm) 拋棄式灌注愛爾康視博手動式眼科手術器械 - 8 Ga 拋棄式顯微鑷最大抓力鑷 愛爾康視博手動 7 8 式眼科手術器械 - 拋棄式顯微剪 088 000 000 愛爾康視博手動衛署醫器 8 8 式眼科手術器械 - 輸壹字第拋棄式顯微鑷 000 9 87 0 愛爾康視博手動式眼科手術器械 - 軟針頭拋棄式顯微手術用沖洗柄 吉洛氏電燒器械 000 09 000 00 00 00 00 手術 代 807B,80 手術類 80B PARS PLANA ITREC TOMY( ITREC TOR)- COMPLI CATED 眼坦部玻璃體切除術 - 複雜 Laparosc opy hysterect omy. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 780 / 手術 ( 處置 ).% 9,99.9% 不符比率原則 請勾選 (... 可複選 ) 替代性 為植 材料 ( 勾選後填 入物 經審核為每個病人均需使用, 刻正辦理包裹支付中, 於公告前暫可收取自費, 已列於本署全球資訊網 待增修醫療服務給付項目支付標準包裹給付之過程面醫材品項表 屬經審核為非每個病人均需使用, 已受理為尚未納入給付之過程面醫材品項 第 8 頁, 共 0 頁
序 (87) 8 8 08 8 " 巴德 " 葛羅祥刻立回中央靜脈導管 - 可替換連接器 " 永英 " 索帕司胸腔引流器具 ( 未滅菌 ) " 柯惠 " 威利雷柏酷迪波無線電頻率電刀系統 - 迴路電極片 " 鶴牌 " 造口術用袋及其附件 ( 未滅菌 )- 合適膜腰帶 奈普特 傳感器 08 007 代 7 處置 70B,80 處置類 8009C 衛署醫器輸 000 處置 70B 衛署醫器輸壹字第 00778 09 0 800C 0 908C 附表 _ 項內含於手術處置醫材分析表 - 需再確認項目 (9 項 ) 治療性導管植入術 末梢靜脈植入中心導管術 手術 創傷處置及換藥 - 導管引流 肝腫瘤無線頻率電熱療法 小於 公分 手術創傷處置及換藥 - 傷口處理 嬰兒腦部超音波. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 9 0.9% 07 0.7% 700.% 97 M8 $ 合適膜腰帶 700 / 手術 ( 處置 ) 7.0% 79 90.% 不符合比例原則 請勾選 (... 可複選 ) 替代性 為植 材料 ( 勾選後填 入物 經查該品項為已給付中央靜脈導管中的組件, 廠商建議價為 00 元, 請再行確認 請再行確認該品項若屬攜帶式胸腔引流器具, 亦可攜回居家使用者, 應屬特材受理品項 ( 請參考 Z 碼序 8), 可請廠商來函提出建議 重複, 審字第 00080 已回復在案, 列於需再確認項目 請再行確認與內含序第 70 是否為同類品 ( 該品項經貴會判定為符合比例原則 ) 經查仿單為用於連續動脈血氧和脈搏頻率偵測, 可重複使用, 請再行確認 第 9 頁, 共 0 頁
序 (87) 7 8 8 0 " 麗沙 " 結石碎石雷射光纖 ( 許可證名稱為 " 麗沙 " 斯芬克斯鈥雅克雷射系統 ) " 席弗科 " 超音波穿刺引導器及其附件 " 舒膚貼 " 外傷敷料 ( 滅菌 ) " 舒膚貼 " 外傷敷料 ( 滅菌 ) " 舒膚貼 " 外傷敷料 ( 滅菌 ) 9 808 " 美登特 " 潔菌消毒劑 089 087 000 000 000 007 前發 000-000 硬式側發 7000-7000 代 80C 椎間盤切除術. 手術 : 技術費 %). 處置 : 支付 000 00 處置 羊膜穿刺 700 0 0 0 00 80C 80C 80C 80C 手術 創傷處置及換藥 - 小換藥 ( 0 公分手術 創傷處置及換藥 - 中換藥 ( 0-0 手術 創傷處置及換藥 - 大換藥 ( 0 公分上消化道泛內視鏡檢查 / 手術 ( 處置 ) 7 8% 9% 0 8% 00 9.% 08%- 不符比例 77% 原則 不給付, 特材無由內含 不符比率原則 請勾選 (... 可複選 ) 替代性 為植 材料 ( 勾選後填 入物 經查仿單為適用於關節內視鏡 泌尿科及耳鼻喉科手術, 與診療項目不符, 請再行確認 重複, 審字第 00080 已回復在案, 列於需再確認項目 請再行確認是否屬功能性敷料後再研議 請再行確認是否屬藥劑或設備後再研議 第 0 頁, 共 0 頁