Q&A 所有技術 備物 皆不須口述, 老師會自己看 中心靜脈壓測量 學生版 105 年 10 月 17 日 項目評分要點備註準 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ) 例如: Record CVP Q8H 備 Keep CVP line with Normal Saline solution 1BT, IVD=15 gtts /min 2. 脫錶 洗手口述 3. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ) 期 4. 向病人解釋目的 過程及注意事項 5. 圍屏風或拉布簾 ( 口述或做出動作皆可 ) 6. 協助病人採平躺姿勢, 並移除枕頭, 適當暴露病患胸部口述 : 若無法平躺可採半坐臥位, 每一次測量皆採同一姿勢 執 7. 找出正確零點 (= 右心房位置 ) 並做一記號零點 = 右心房位置 = 第四肋間與腋中線之交叉點 8. 調整測壓器之零點高度與病人之右心房 ( 零點記號處 ) 高度相同 Q&A 用手拉輸液管線, 目測二點高度同水平即可 行 9. 調整 IV set 轉動三路活塞, 使測壓器與靜脈輸液管相通, 並使測 壓管柱上升至 20-25 公分 10. 轉動三路活塞, 使測壓器與靜脈導管端 ( 病人端 ) 相通, 此時可見水柱開始下降期 11. 觀察水柱停止移動的位置, 正確讀取凹面數值 待液面停止下降且隨呼 12. 測完後, 轉動三路活塞, 使靜脈輸液與病人端相通期 13. 重新調整回原來醫囑之點滴滴數結 14. 主動恢復病人舒適臥位及環境整理束 15. 洗手期 16. 記錄 :CVP 數值 測量過程病人反應 角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應 綀習時可自行或請同學將 CVP 管線反折, 以製造停止的 CVP 值, 練習判讀, 考試時由考官反折 吸起伏時, 視線與液面成水平, 於病人呼氣末期時讀取液面之凹面數據, 即為該病人之中心靜脈壓力值 口述口述 CVP 數據單位為 cmh2o
單次導尿 學生版每家醫院做法不一樣 ( 有的先打半勾, 給完打全勾 簽全名 ), 故練習時統一 以 備註欄 內做法 項目 評 分 要 點 備註 準 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ), 核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名, 向病人解釋目的 過程及注意事項, 看時間脫錶 洗手 Q&A 在臨時處方 前 用紅筆打全勾 2. 準備用物 : 彎盆 導尿包 導尿管 N/S Aq-BI 置於工作車 備 3. 推工作車至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 4. 圍屏風或拉布簾 ; 關窗戶或調空調 固定床輪可以口述期 5. 由腳部扇形摺疊被蓋至下腹部 6. 站在慣用手側, 並協助病人脫除近側的褲子 也可在掀被子前脫褲 7. 助病人採屈膝仰臥式並兩腳分開, 口述會陰沖洗 8. 置導尿包於適當處 : a. 方向 : 打開後開口朝向床頭 ;b. 位置 : 第一角打開後能墊於臀下的距離 9. 以無菌方式打開導尿包 a. 第一角是以慣用手經由病人膝下打開 ; b. 墊於病人臀下 - 以非慣用手抬高病人臀部 ( 請教師協助 ), 雙腳勿觸碰包布, 雙手由病人身體兩側將包布拉開微塞於病人臀下 Q&Aa. 膝下打開 - 手經膝下由外至內打開無菌導尿包第一角再墊於病人臀下 : 防手執行過程直接越過無菌區 執 10. 彎盆放於床尾 ( 距無菌區 10 公分 ) 11. 倒生理食鹽水及 Aq-BI 入容器 需要先倒少量溶液入彎盆 a. 操作正確 ; b. 量 ( 約 1/3~1/2 滿 ) 要足夠 12. 打開導尿管之包裝, 並置於適當位置可在步驟 10 或 11 之前 13. 面對無菌區打開手套, 戴上慣用手之無菌手套 14. 以戴手套之手先將消毒溶液盒和蓄尿盒分開仍位於無菌區域內 15. 以戴手套之手以無菌技術取出導尿管, 置於蓄尿盒內 16. 戴非慣用手之無菌手套 17. 準備好 K-Y Jelly 於紗布上, 潤滑導尿管前端約 5 公分, 導尿管放蓄尿盒內行 18. 舖無菌洞巾 : a. 在空曠處打開 b. 兩手持同側洞巾之頂角 ; 吸水面面向自己 c. 將洞巾頂角向內捲, 包住雙手, 手套不可碰觸病人身體, 手臂不可碰觸無菌面 d. 將洞巾對準尿道口舖平, 舖平後未移動, 且將蓄尿盒移置近會陰處 Q&A 模型的小陰唇難撐開 -- 考試時盡量做, 若真是模型的問題, 而同學動作 概念清楚, 老師也看的出來 19. 消毒尿道口 : a. 以非慣用手姆指及食指撥開小陰唇內面 b. 用三枝 Aq-BI 棉枝消毒 : 位置 : 小陰唇內面 ; 順序 : 遠側 近側 中央 ; 方向 : 由上往下 20. 以三枝生理食鹽水棉枝清潔小陰唇內面 ( 清潔順序與消毒相同 ) 期 21. 插入導尿管 : a. 慣用手握導尿管前端 5~7.5 公分處 ; 導尿管末端需在蓄尿盒內 b. 教導病人吐氣 ( 或說 " 啊 "), 輕緩插入尿道口 5 公分或口述看見尿液流出 c. 確實固定導尿管 22. 當尿液停止流出時, 用手輕按壓膀胱處 23. 拔出導尿管 ( 提示學生 ): a. 教導病人吐氣 ( 或說 " 啊 "); b. 捏緊導尿管輕輕抽出 ;c. 放入彎盆內 24. 移除尿盒 ; 口述 : 觀察尿量及尿液性狀 25. 移出洞巾, 並使用洞巾擦拭會陰部 ( 或以 2 枝乾棉枝擦乾 ) 26. 脫除手套 移去一切用物 取出丟棄式治療巾, 協助穿上褲子 * 若時間限制, 穿褲子可以口述 撥開小陰唇的手直到結束不可離開 Aq-BI 消毒後需等 2 分鐘 ( 口述 ) 清潔的 時機, 各醫院不同, 此為長庚 成大的版本 有的醫院是在第 24 步驟 Q&A 要收完用物再脫手套或先脫單手, 只要不汙染 乾淨衣物皆可, 即 汙染手套 碰 汙染物, 乾淨手 碰 乾淨衣物 需先脫一只手套, 以協助病人抬臀
單次導尿 -( 接前頁 ) 結束 27. 口述 : 處理用物, 洗手 處理醫囑 紀錄 : 導尿時間 尿量 性狀 病人在臨時處方 最後 用紅筆期反應打全勾, 並簽時間及全名角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應
靜脈注射藥物技術考核表 --- 學生版 項目一 準備工作 二 使用精密輸液套管附 Bag 加藥及算滴數 評分要點 1. 以 MAR 核對醫囑 實際計算, 口述抽?cc.; 滴注速度?gtt/mins 2. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ), 向病人解釋給藥的目的, 觀察注射處有無紅腫 出血 阻塞及 check IV bag 有無到期 3. 口述脫錶 洗手 4. 準備用物 :1%Al-BI 75% Al 3CC 空針 無菌棉枝 彎盆 藥盒, 置於治療車 5. 攜 MAR 至病人單位 連 MAR 一起將治療車推至病人單位 6. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 1. 依 MAR 三讀六對 ( 含正確給藥時機 ) 正確取藥 抽藥方法正確 劑量正確 過程中無染污 於 MAR 單上打半勾 Q&A 抽完藥後若沒有直接馬上加至 Bag, 當然 要先放至原本空針的無菌包裝袋內 ( 針心 先放入, 要確保無菌 ), 不可直接置於桌上, 針心易汙染 任一藥物取出且於三讀六對後, 須馬上於該時段打半勾 ( 時段要正確 ) 三 結束整理 2. 調慢 Bag 下管夾 Q&A 同課本所述 若原本點滴滴數過快, 同學還來不及調滴數, 加至 Bag 的藥會快速流至血管, 瞬間進入血管內的濃度會過高 ; 而且流速過快要將 Gag 加到該有的水量也會很久 3. 打開下通氣孔使 Bag 內充滿 60CC 液體, 隨即關閉上管夾 4. 以 1%Al-BI 棉籤消毒加藥入口,( 口述 ) 等候 2 分鐘後, 再以 75%Al 棉籤消毒 5. 將 GM 由加藥入口注入 Bag 內, 輕輕搖勻 Bag 內溶液, 且過程中無染污 6. 將空針丟於彎盆內, 並實際操作調整滴數, 且滴數計算正確 7. 口述 Bag 內藥物滴完時的處理過程 : 打開 Bag 上管夾, 使 Bag 充盈 20-30CC, 關閉下通氣孔, 調回原點滴滴數 過程中要與病人互動, 例如 : 詢問病患打針部位有無不適? 並給予適度回應 ( 且提醒病患 bag 內藥物剩下 10 cc 時按護士鈴 ) 8.MAR 打全勾並簽名 ( 時段要正確 ) 1. 用物處理 ( 針頭 針筒各丟收集筒, 棉枝丟感染可燃垃圾 ) 2. 口述洗手
鼻胃管灌食考核表 學生版 項目評分要點備註 1. 核對醫矚 ( 確實執行 ), 向病人與家屬解釋目的 過程及注意事項, 脫錶 洗手 2. 準備用物 : 治療盤 治療巾 病患管灌食物 50CC 灌食空針 3. 攜帶用物至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名準 4. 圍屏風或拉布簾可以口述 備 5. 注意觀察 NG 固定的位置有無滑脫, 或者回抽期 6. 視情況協助病人採取半坐臥姿勢 執 7. 將 50cc 灌食空針插入 NG tube, 並反抽胃內容物, 以確定管子在正常位置及了解病人消化的情形 每家醫院 / 單位做法不一定故予刪除 口述將回抽出來的食物灌回 且灌食量需扣掉回抽的量 ; Q&A 口述 : 1. 超過 100cc 則延後 1-2 小時後再灌食 2. 觀察回抽物有無 Coffee Ground( 有則不能灌回胃 ). 8. 將 50cc 灌食空針針柄取出後, 把針筒與 NG tube 接頭相銜接並反折 NG tube 行灌食前須先加入 20~30CC 的溫開水以潤滑管壁 促進胃液分泌 將管灌飲 Q&A 口述 : 食倒入針筒內八分滿, 緩緩放開反折處以利食物流入, 灌食完後, 應再 1. 流速 ( 每餐總量約 250~350 加灌 30cc~50cc 溫開水, 以沖淨管中之食物 cc, 在 10-15 分鐘內灌完 ) 2. 溫度 -37.8~40.5 3. 灌食高度 ( 動作要做對, 液面高度距胃部 30-45cm) 4. 若有咳嗽立即停止灌食 9. 把針筒與 NG tube 接頭分離並反折 NG tube 期 10. 提醒病患採半臥位姿勢 30 分鐘 11. 用物處理口述灌食空針用冷水洗淨, 待下次灌食時使用 12. 恢復病人單位 13. 洗手口述 14. 護理記錄 : 管灌飲食的類別 量 病人灌食後的反應 口述角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應
留置導尿管 學生版 每家醫院做法不一樣 ( 有的先打半勾, 給完打全勾 簽全名 ), 故練習時統一以 備註欄 內做法 項目評分要點備註準 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ), 向病人解釋目的 過程及注意事項, 脫錶 洗手 Q&A 在臨時處方 前 用紅筆打全勾 2. 準備用物置於工作車 : (1) 無菌導尿包 ( 含洞巾 消毒溶液盆 深彎盆 紗布 *3 片 K.Y.Jelly*1 包 沖洗棉枝 *8 支 無菌手套 );(2) 無菌存留導尿管 ;(3) 無菌生理食鹽水 ;(4)10% 優點溶液 ;(5) 10cc 空針 ;(6) 紙膠 ;(7) 20cc 無菌蒸餾水 ;(8) 無菌蓄尿袋並註明更換日期 ;(9) 彎盆 ; (10) 剪刀 3. 推工作車至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名備 4. 圍屏風或拉布簾 ; 關窗戶或調空調 固定床輪可以口述 5. 由腳部扇形摺疊被蓋至下腹部 6. 站在慣用手側, 並協助病人脫除近側的褲子也可在掀被子前脫褲 7. 助病人採屈膝仰臥式並兩腳分開期 8. 將蓄尿袋固定於床旁, 紙膠先備妥 Q&A 可在戴無菌手套前完成即可 9. 置導尿包於適當處 : a. 方向 : 打開後開口朝向床頭 ;b. 位置 : 第一角打開後能墊於臀下的距離 10. 以無菌方式打開導尿包 Q&Aa. 膝下打開 - 手 a. 第一角是以慣用手經由病人膝下打開 ;b. 墊於病人臀下 - 以非慣用手抬高病人臀部 ( 請教師協助 ), 雙腳勿觸碰包布, 雙手由病人身體兩側將包布拉開微塞於病人臀下 經膝下由外至內打開執無菌導尿包第一角再墊於病人臀下 : 防手執行過程直接越過無菌區 行 期 11. 彎盆放於床尾.( 距無菌區 10 公分 ) 12. 倒生理食鹽水及 Aq-BI 入容器 a. 操作正確 ;b. 量 ( 約 1/3~1/2 滿 ) 要足夠 需要先倒少量溶液入彎盆 13. 打開導尿管之外包裝, 並置於適當位置打開無菌蒸餾水, 放在工作車上打開空針包裝, 以無菌技術方法置入導尿包內 14. 面對無菌區打開手套, 戴上慣用手之無菌手套 15. 以戴手套之手先將消毒溶液盒和蓄尿盒分開仍位於無菌區域內 16. 各拿三枝沖洗棉枝分別置於生理食鹽水及優碘溶液中 17. 戴手套之手以無菌方式取出導尿管, 並置於蓄尿盒內 Q&A 同學反應單手持 18. 以非慣用手拿取無菌蒸餾水, 以戴手套的手拿取空針抽約 10cc 蒸餾水 19. 戴非慣用手之無菌手套針抽極因難, 可扭開 20. 準備好 K-Y Jelly 於紗布上, 潤滑導尿管前端約 5 公分, 導尿管放入蓄尿盒內針頭抽, 因為無菌抽 21. 舖無菌洞巾 : 入導連管已完成, 只 a. 在空曠處打開剩後面的固定 ; b. 兩手持同側洞巾之頂角 ; 吸水面面向自己亦可在備物時先抽 c. 將洞巾頂角向內捲, 包住雙手, 手套不可碰觸病人身體, 手臂不可碰觸無菌面 d. 將洞巾對準尿道口舖平, 舖平後未移動, 且將蓄尿盒移置近會陰處好, 但勿放至無菌區 22. 消毒尿道口 : a. 以非慣用手姆指及食指撥開小陰唇 Q&A 模型的小陰唇難撐開 - 考試時盡量做, 若真是模型的問題, 而同學動作 概念清楚, 老師也看的出來 b. 用三枝 Aq-BI 棉枝消毒 : 位置 : 小陰唇內面 ; 順序 : 遠側 近側 中央 ; 方向 : 由上往下 23. 以三枝生理食鹽水棉枝清潔小陰唇內面 ( 清潔順序與消毒相同 ) 撥開小陰唇的手不可離開直到連液流出 Aq-BI 消毒後需等 2 分鐘 ( 口述 ) 清潔的 時機, 各醫院不同, 此為長庚 成大的版本 有的醫院是在第 25 步驟
留置導尿管 ( 接前頁 ) ( 續 ) 執 行 期 結束期 24. 插入導尿管 : a. 慣用手握導尿管前端 5~7.5 公分處 ; 導尿管末端需在蓄尿盒內 b. 教導病人吐氣 ( 或說 " 啊 "), 輕緩插入尿道口 5 公分或口述看見尿液流出 C. 確實固定導尿管 - 將 5-10c.c.D/W 注入導尿管頭端氣囊內向外輕拉頂住膀胱出口再向內推入 2cm 25. 將導尿管末端捏緊, 先移開洞巾, 再接上蓄尿袋, 蓄尿袋接頭不可污染 26. 脫手套, 用紙膠以井字型固定法固定導尿管於大腿內側, 固定時要避免導尿管直接壓迫到皮膚 27. 將蓄尿袋置於低於膀胱處, 並固定於床邊 28. 分類處理用物, 協助病人穿好褲子 恢復被蓋, 整理病人單位 29. 洗手 處理醫囑 紀錄 : 留置導尿放置時間 尿量 性狀 病人反應在臨時處方 最後 用紅筆打全勾, 並簽時間及全名 角色 1. 動作流暢 2. 過程中隨時注意病人反應 Q&A 模型難插入 - 考試時塗 jelly 盡量做, 若真是模型的問題, 而同學動作 概念清楚, 老師也看的出
項目一 準備用物及病人 二 備藥 三 給藥 四 結束 五 給藥觀念正確 1. 取出正確 MAR 單 2. 以醫囑核對 MAR 3. 核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 4. 向病人解釋給藥目的及注意事項 5. 脫手錶, 洗手 ( 口述 ) 6. 準備用物 : 小藥杯 彎盆 衛生紙 口服給藥技術考核表 ------ 學生版 評分要點 7. 以 MAR 單核對給藥車藥盒上之床號, 取出病人藥盒, 藥物與用物置於治療車 8. 攜 MAR 至病人單位 連 MAR 一起將治療車推至病人單位 9. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 1. 依 MAR 取出該時段之正確藥物 : 取藥過程三讀六對 ( 讀取項目 : 床號 姓名 病歷號 藥名 劑量 給藥時段 途徑 時機 ) 以藥匙取出或以手擠出藥片一讀 : 自藥盒內取藥 二讀 : 藥物置入藥杯前 三讀 : 藥物歸回藥盒前 水劑一讀 : 自藥盒內取藥, 檢查藥液有無過期及變質二讀 : 倒藥液於藥杯前先搖勻, 打開瓶蓋, 蓋口朝上置桌面, 拿起藥瓶手握標籤, 以大拇指指出藥杯應倒刻度, 與視線呈水平, 倒藥水置需要之刻度, 以衛生紙由上往下擦拭瓶口三讀 : 蓋瓶蓋, 置回藥盒前 每 備 完 ( 即 三讀六對 完 ) 一種藥後, 即馬上在 MAR 上之該時段打半勾 ( 時段要正確 ) 1. 置藥物於床旁桌上, 向病人解釋每個藥物的 作用 與 注意事項 2. 協助病人採坐或半坐臥, 倒好所需開水 3. 協助病人喝水服藥 4. 服藥後, 將藥杯棄於彎盆 Q&A 問病人 : 有無哪裏不適? 1. 詢問病人感受 衛教個案 ( 例如 : 依考試題目所設定的情境 與 病人狀況 / 反 應 或 服用藥物的注意事項 或 傷口護理... 而衛教 ) 已服用 MgO 之後再觀察 排便情形 早日下床運動 多喝水 多吃蔬果 腹部按摩等 ) 2. 協助回復舒適臥位, 整理周圍環境 3. 處理用物, 用物歸回原位 4. 洗手 ( 口述 ) 5. 完成全勾並簽名在正確的位置 6. 評値 : 用藥 30 分鐘後評値病患的反應 ( 口述 ) 1. 發藥三讀六對時能以 MAR 單核對藥袋上六對的資料 Q&A 醫囑與 MAR 單的藥物內容一致, 技練教室的 MAR 單 ( 第一頁範本 ) 有完整藥物, 但從第二頁開始, 要讓同學練習給藥單上勾時間和簽名, 故只呈現 設定的給藥時段 之藥物名稱 ( 在每個技術的 鐵病歷 封面下方有設定的時段或情境, 已在技練前發耗材包時跟各班各組小組長介紹過, 練習前要看清楚設定的情境 ) 練習 / 考試時, 於給藥前請務必注意了解每項藥物該給的時間點 藥物 注意事項 與 禁忌 作用 與 副作用 要 判斷 病人的目前狀態 ( 考試時會設定情況, 請留意 ), 例如生命徵象 ( 血壓 脈搏等 ) 血糖值..., 適不適合給此藥? 或要暫停此藥且跟醫師報告 / 請示
項目 準備洗手 操 作 過 程 抽痰技術考核表 ------ 學生版 步驟 1. 核對病人床頭卡及手圈, 稱呼病人全名, 向病患解釋抽痰的目的及過程 2. 評估病患的呼吸音 須聽診左右肺 3. 裝置給氧裝置 ( 氧氣流量表 氧氣接管及 Ambu Bag) 裝置方式要正確 4. 打開抽痰管之外包裝, 但暫勿抽出抽痰管 Q&A 有調的動作 + 口述即可, 不用真的調到 5. 打開清水瓶該壓力, 因為同時多床開時壓力不夠, 此在專科已學過, 忘了可請教同學, 壁式的抽痰機 ( 大部分病房使用的 ) 也要學開關與調整 6. 打開抽痰機之開關 並調妥壓力 ( 活動式為 20-30cmHg; 壁式 120~150 mmhg) 要會調 壓力 Q&A 若要扣 Ambu bag 給氧, 則先調好壓力 扣 Ambu bag( 第 8 步驟 ) 再接 抽痰管 ( 第 9 步驟 ), 會比較順, 不會汙染抽痰管 7. 打開氧氣流量表並口述調至 10L/min 以上或 Ambu bag 集氧袋需充滿氧氣 (full) 要實 際開流量表, 有調的動作 + 口述即可, 不用真的調到該壓力, 因為同時多床開時壓力不夠 * ( 以上 2 至 7 步驟順序不拘 ) 8. 將 Ambu Bag 連接於氣切造口上 Ambu Bag 接口勿接錯, 連接時需固定氣切頸板, 給予 高濃度氧氣約一分鐘, 給氧後將 Ambu Bag 由氣切造口上取下時, 需固定氣切頸板 9. 將抽痰管接上抽痰機之橡皮管, 慣用手戴上無菌手套, 以無菌技術取出抽痰管 不管先戴手套或接抽痰管, 只要無汙染 保持無菌皆可 10. 將抽痰管插入病患之氣切口內 過程中無污染 插入時勿按住抽痰管之控制孔 插入的 深度為 : 碰到阻力後回抽 1cm( 約為 12cm) 口鼻 15-20cm; 氣管內管 (Endo tube)20-30cm 11. 抽吸時能按控制孔控制壓力, 戴無菌手套的食指及拇指控制抽痰管作 360 度旋轉, 並同 時回抽, 旋轉及回抽動作不可太過粗魯 抽吸時間不可超過 15 秒, 口述抽吸過程中需 隨時觀察病患是否出現呼吸窘迫或發紺之現象, 並口述此時應立即停止抽吸 抽吸時機 器要打開 * 給高濃度氧可以用氣切面罩 呼吸器的 100% 給氣 1 分鐘設定 壓 Ambu bag( 在 ICU 會用到 ) 等方法, 故技術練習時一併練習壓 Ambu bag 12. 將抽出之抽痰管放入清水瓶中, 抽取清水清洗管壁 *( 以下步驟 13 14 可互換 ) 13. 抽痰結束後關掉抽痰機開關, 不可用戴手套的手去關 14. 將抽痰管環狀捲起後以手套反包並置入彎盆內 15. 抽痰後給氧一分鐘 實際操作或口述 16. 聽診病患雙側肺部以確定痰是否抽乾淨整理 1. 口述整理病人單位及用物 2. 洗手用物 3. 記錄 痰的量 顏色 性狀 病人反應 Q&A 考試時只要執行 氣切造口 的抽痰動作 1 次 即可, 若是自己要多抽其他部位, 則注意插入的深度 動作 要做對 Q&A 同課本所述, 用抽痰管抽清水或拔除抽痰管後, 直接用橡皮管抽清水, 皆可 ( 同樣都有人質疑汙染清水, 其實抽痰時都是用新的無菌抽痰管, 清水空瓶也要常更換, 就 ok ) Q&A 每抽吸完一次, 即要給氧一分鐘, 用 Ambu bag 也一樣, 注意扣上氣切造口時抽痰管要保持無菌, 若汙染了, 重新拆新的抽痰管
氣切護理考核表 學生版 項評分要點備註目 1. 處理醫矚 ( 確實執行 ) 2. 核對病人床頭卡及手圈, 稱呼病人全名, 向病人解釋目的 - 更換內管減少氣道阻塞 避免氣切部位感染 過程及注意事項 3. 脫錶 洗手 4. 準備用物 : 0.9% 生理食鹽水 無菌蒸餾水 10% 優碘 3%H2O2 口腔棉枝 4 4Y 紗布 3x3 紗布 手套 ( 單隻無菌手套 ) 剪刀 3M 彎盆 聽診器 固定帶 ( 或紗條 ) 清潔手套, 置於工作車或治療盤準 5. 攜帶用物至病人單位, 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名備 6. 評估及用聽診器聽診病的呼吸音期 7. 協助病人採半坐臥式 Q&A 平躺 p 也可 執 ( 一 ) 更換內管 1. 戴上清潔手套, 固定頸板, 以逆時鐘方向旋轉開關後取出內管, 內管反包入手套置入彎盆 2. 取出新的內管, 固定頸板, 另一手把內管放好, 以順時鐘旋轉開關到內管標點對齊位置 3. 戴上手套, 拆開 Y 紗, 固定頸板後, 取下周圍紗布, 捲入手套放進彎盆 ( 二 ) 氣切傷口護理 1. 以生理食鹽水沾濕棉枝, 清潔傷口及造口周圍皮膚 由內往外清潔造口上面( 下面再清潔造口下面 ( 上面 ) 再清潔頸板, 最後清潔造口周圍皮膚 2. 以棉枝沾濕優點 Aq-BI 消毒傷口, 停留 2 分鐘後以生理食鹽水棉枝擦拭 頸板勿塗優點 Aq-BI Q&A 會染色 3. 取出 4 4Y 纱將切口朝上或下圍住氣切口, 並以 3M 固定行 ( 三 ) 頸部繫帶護理 Q&A 想剪一長條也可, 綁時留 1 指空隙 1. 剪好二條紗條 2. 分別穿過頸板兩端的洞口 將紗條繞過個案頸後並於頸部側面打結, 再將舊紗條剪掉 注意勿將 cuff 剪除 3. 動作輕柔, 避免刺激氣管引起咳嗽, 預防氣管套管脫出 4. 再次觀察病人呼吸狀況, 用聽診器聽診病人雙側肺部期 ( 四 ) 管內清洗與消毒 ( 口述 ): 置於 H2O2 無菌治療碗中浸泡 2-3 分鐘, 以清潔刷或口腔棉枝清洗, 再以無菌蒸餾水徹底沖洗內管然後置於 3x3 紗布上, 待其乾燥後放入單隻無菌手套內備用 結 1. 用物整理後分類丟棄束 2. 洗手 ( 口述 ) 期 3. 記錄 更換時間 分泌物的量 顏色 性狀 造口周圍皮膚情形和病人呼吸音 角色 3. 動作流暢 4. 過程中隨時注意病人反應 Q&A 若手拿內管白色部分 ( 在造口外 ) 不用戴無菌手套 ; 手拿內管透明部分 ( 會進入造口 - 氣管 ) 則要戴無菌手套 Q&A 傷口護理是用 棉籤, 手不會直接接觸, 所以 不特別要求 戴清潔手套, 所以戴不戴皆可 Q&A 指 痰 多要清潔 傷口護理順序 : 傷口 ( 造口處 ) 頸板 造口周圍皮膚 5-10cm Q&A 剪時小心, 若有本事直接用手拆的掉亦可
項目 準備期 執 行 期 濕敷技術考核表 學生版 評分要點 1. 核對醫囑 例如 : Wound with N/S Wet Dressing q6h 2. 核對床頭卡 手圈, 稱呼病人全名, 自我介紹, 並向病患 解釋 換藥的目的及過程 3. 脫錶 洗手 ( 口述 ) 4. 準備用物 : 無菌紗布包 無菌棉枝包 無菌生理食鹽水 無菌手套 清潔手套 彎盆或塑膠袋 3M 紙膠 剪刀 即棄式治療巾 5. 備妥用物於工作車上並推至病人單位, 調整工作車於方便換藥的位置 6. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 7. 準備病患及環境 (1) 圍上床簾 ( 口述或做出動作皆可 ) (2) 協助病患採適當臥位 (3) 適當的暴露換藥部位, 並且注意病患之保暖 8. 以即棄式治療巾墊於傷口部位下面 9. 移除膠布與敷料 (1) 置彎盆或塑膠袋於傷口附近, 以利丟棄敷料 (2) 一手固定皮膚, 一手由膠布兩側向敷料中心 ( 傷口方向 ) 輕輕撕下 (3) 若敷料沾粘傷口無法取下時, 先以生理食鹽水沾濕後再慢慢移除, 以免造成皮膚傷口再次傷害 (3) 戴上清潔手套取下敷料後連同脫下的手套一起置於彎盆或塑膠袋內, 口述且執行 評估敷料與傷口的情形 ( 口述觀察傷口 - 分泌物量 顏色 氣味 大小與深度尺寸 感染徵象 ) 10. ( 嚴格遵守無菌技術 ) 打開無菌 N/S 蓋子, 瓶蓋朝上放於工作車 ( 勿與第 11 步驟隔太久 ) 11. ( 嚴格遵守無菌技術 ) 取出適量的棉枝, 先倒掉一些無菌 N/S 於彎盆或塑膠袋內, 再倒無菌 N/S 於棉枝上, 使棉枝溼度呈飽和並以不滴水為原則, 蓋上無菌 N/S 瓶蓋 勿將棉枝的溼端朝上 12. ( 嚴格遵守無菌技術 ) Q&A 濕敷 不是消毒, 用 N/S 即可使用 NS 棉枝清潔傷口, 由傷口中心環型向外旋轉擦拭, 逐漸擴大至直徑大於傷口 5 公分, 勿來回擦拭 * 棉枝以環狀清潔, 棉枝繞一圈後須更換另一棉枝, 非一支到底 共 <5 支枝棉枝清潔傷口 13. 傷口濕敷 :( 嚴格遵守無菌技術 ) (1) 展開完整無菌的紗布包 (2*2 紗布 ), 使塑膠面朝下, 至於工作車檯面上, 打開無菌生理食鹽水, 瓶蓋朝上放置於桌面, 倒出適量無菌生理食鹽水於彎盆內, 倒入適量的 NS 於紗布中 蓋上 N/S 瓶蓋 (2) 雙手戴上無菌手套, 取出沾溼的紗布, 擰去過多的水分, 以不滴水為原則 (3) 以戴無菌手套的雙手, 將濕的無菌紗布弄鬆散後, 輕輕覆蓋於病人傷口上 14. 固定敷料 : (1) 選擇一塊直徑大於傷口 5 公分的紗布 ( 例如 4 *4 紗布 ), 由紗布一角拿起 (, 對準傷口的中心, 覆蓋於傷口之上 覆蓋傷口後, 勿再次移動紗布 (2) 剪三條比紗布寬度長一倍的紙膠, 由敷料中心向兩側方向固定之, 膠布貼的方向與肌肉走向成垂直, 紙膠寬度的 1/2 在紗布上, 另 1/2 分配在皮膚上 備註 Q&A 增加的口述內容 : Q&A 當然 要嚴謹用此方式 除了練習戴外科無菌手套, 也務必練習 雙手 載 抽痰用的無菌手套 Q&A 不需要戴 清潔手套 ( 請回憶 戴清潔手套的目的 ), 徒手即可, 當然, 若想戴 無菌 手套拿紗布, 以確保紗布無菌亦可
( 續 ) 執行期 結束期 注意 濕敷技術考核表 ( 續前頁 ) 15. 協助病患穿好衣褲, 並整理好被蓋, 採取舒適的臥姿 16. 移除床簾, 並整理環境 可加入衛教, 例如傷口護理注意事項, 或如何幫助傷口癒合 18. 用物處理 ( 口述 ): 感染性物品 ( 指出哪些物品 ) 丟紅色感染性垃圾筒中, 非感染性物品 ( 指出哪些物品 ) 則丟入一般性垃圾筒內 19. 洗手 ( 口述 ) 20.( 口述 ) 記錄 : 傷口大小 深度 出血 分泌物 ( 量 顏色 性質 味道 ) 癒合情形 血循狀況 發炎現象 ( 紅 腫 熱 痛 ) 特殊處理 病人反應等 在濕敷過程中, 要主動詢問病人是否疼痛, 或病人喊痛時給予適當回應
一 準備工作 測血糖技術考核表 --- 學生版 項目 評分要點 備註 1. 執行醫囑核對及處理 以醫囑單核對 kardex 例如醫囑 : B/S 4 Section ( 測量時間 : 早餐飯前 ; 早餐飯後 2 小時 ( 大約 10:00);3PM;9PM) 2. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ), 向病人解釋測血糖的目的 3. 口述脫錶 洗手 4. 準備用物 : 75% Al 無菌棉枝( 或用酒精棉片 ) 血糖機 血糖試紙 採血針 採血針頭 彎盆, 置於治療盤或工作車 連 kardex 一起推至病人單位 5. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 二 採血 1. 試紙準備 : 三 結束整理 (1) 檢查試紙號碼及有無過期 (2) 檢查試紙號碼正確 將試紙放入血糖機, 看出現的號碼和試紙包裝號碼是否一致 請勿直接用手拿 ( 須隔著包裝紙 ) 2. 採血針裝入針頭 上彈簧 3. 將試紙放入血糖機準備 請勿直接用手拿 ( 須隔著包裝紙 ) 4. 選擇採血部位 並評估皮膚厚度 調整適合之穿刺刻度 按摩採血部位或手部下垂 暫時壓住要採血的手指 5. 以 75% 酒精消毒, 等酒精揮發 6. 以採血針貼緊皮膚 請病人深呼吸 按壓按鈕採血 7. 擠出適量血於試紙上, 以棉枝或酒精棉片輕壓傷口, 並依照指示放入血糖機 有的機型是可以試紙裝在血糖機上直接沾血測, 有的是要將試紙先從血糖機上取下, 快速沾血後放入血糖機等結果 8. 判讀血糖值是否正常 9. 異常時, 詢問 : (1) 病人有無血糖過高或過低的症狀 ( 依測出的血糖值高或低來詢問 ) 若病人主訴心跳很快, 不舒服時, 要測脈搏或心跳速率 (2) 上一餐進食狀況 ( 量 食物名稱等 ) 10. 判斷並確認是否須執行注射 RI 等相關之醫囑, 若無相關醫囑則將異常值與評估結果告訴醫師等醫囑執行下一步驟 11. 執行醫囑後予衛教 - 高或低血糖之徵象或處理或預防措施 ( 依測出的血糖值高或低來做相關衛教 ) 1. 整理環境與病人衣物並恢復舒適臥位 2. 用物處理 ( 採血針丟收集筒, 注意勿被針頭紥到, 必要時可以鑷子夾出 酒精棉枝或棉片 沾血試紙丟感染可燃 ) 3. 口述洗手 四 記錄 1. 將所測得的血糖值, 紀錄於血糖紀錄本或電腦上 ( 口述 ) 2. 護理記錄 病人不適主訴 後續處理 實習 臨床工作時, 測量時間請依各醫院規定 試紙準備亦可在 準備用物, 尚未帶至病人單位時執行 選擇採血部位 : 手指末端邊緣 ; 每次更換不同的部位 * 飯前血漿血糖 :80-110 mg/dl * 飯後兩小時血漿血糖 :80-145 mg/dl ( 以上值各醫院會有差異, 實習 臨床工作時請依各醫院規定 ) * 若醫囑須注射 RI, 請依下一個技術 ( 胰島素注射 ) 指引操作
胰島素注射技術考核表 --- 學生版 項目 評分要點 備註 一 準備工作 1. 執行醫囑核對及處理 p.r.n 醫囑填入 kardex ; 常規醫囑核對 MAR 2. 核對床頭牌 ( 床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 ), 向病人解釋給藥的目的, 3. 口述脫錶 洗手 4. 準備用物 :1%Al-BI 75% Al RI 空針 無菌棉枝 彎盆 藥盒, 置於工作車 連 kardex 或 MAR 一起推至病人單位 5. 再次核對床頭卡及手圈, 稱呼病人全名 二 備藥 1. 依 MAR 三讀六對 ( 含正確給藥時機 ) 正確取藥 抽藥方法正確 劑量正 舉例 :p.r.n. 醫囑 確 ( 空針內之藥物無氣泡 ) 過程中無染污 於 MAR 單上打半勾 (kardex 為 B/S 值 -200 則不用 ) p.r.n 醫囑核對 kardex ; 常規醫囑核對 MAR 10 U( 單位 ) 三 結束整理 四 記錄 評估 5. 套上針頭套, 針頭朝外 ( 針心 先放入 ) 置於空針塑膠套內, 執行過程維持無菌 6. 確認注射部位 : * 部位選擇 ( 依醫院 (1) 依 胰島素注射記錄表 選擇 正確 注射部位 規定輪替注射 ): 腹 (2) 觀察注射處有無紅腫 傷口 硬塊 脂肪增生 萎縮等現象 部肚臍兩側 3-5 指外側 手臂外側 7. 注射 RI 過程嚴格遵守無菌 大腿前方外側 臀 (1) 以 75% 酒精棉枝消毒注射部位, 由內往外 均勻 螺旋型約直徑 3 部 吋 (2) 再檢查空針內是否有氣泡, 若有需排氣 (3) 取一乾棉枝夾於右手小指間並夾緊, 將針頭套雙手去除放置於彎盆 (4) 非慣用手固定注射部位皮膚 ( 瘦者以大拇指及食指捏起皮膚, 肥胖者用拇指 食指繃緊注射部位的皮膚 ) (5) 慣用手持空針使針頭與皮膚呈 90 度下針, 插入皮下組織 (6) 持針之手固定不動, 另一手放鬆皮膚, 緩慢注入藥物後等 1-2 秒 (7) 取消毒棉枝取出輕壓在下針處, 持針之手將針快速拔出 (8) 不可揉注射部位, 並立即將空針置於彎盆中保護自己不被針頭扎到 (9) 衛教 - 高及低血糖之徵象或處理或預防措施 ( 須自行算出打多少 U) 2. 取出空針 : 取出 RI 空針, 潤滑針心, 調整針頭斜面與刻度呈反方向 3. 抽藥 : 先以 75% 酒精消毒瓶口, 針筒反抽等量 ( 同欲抽藥水的劑量 ) 之空 * 若醫囑為 RI+NPH 氣, 打入 RI 藥瓶內, 抽出正確 RI 量 二種藥時,RI( 清澈 ) 先抽, 再抽 4. 排氣 : 取一乾棉枝以食指固定在針頭柄處, 先回抽針心後, 排除空氣, NPH( 混濁 ) 維持無菌藥物劑量正確 1. 整理環境與病人衣物並恢復舒適臥位 2. 用物處理 ( 針頭 針筒各丟收集筒, 棉枝丟感染可燃垃圾 ) 3. 口述洗手 1. 胰島素注射記錄表 上記錄血糖值 給藥日期 時間 藥名 劑量 注射部位 簽名 確實寫 2. 護理記錄 病人不適主訴 注射部位 時間 藥物 劑量 病人反應及有無異常情形 口述即可 3. 詢問醫師 30 分鐘後是否再測血糖 * 不可直接置於桌上, 針心易汙染 針頭長度 4-5mm, 不須將皮膚捏起 ; >5mm, 則須捏起皮 膚, 但仍須依病人狀況判斷是否捏起 Q: 技術能否有影片參考? A:1. 研擬中, 但影片的缺點是所有動作步驟固定, 更缺乏彈性, 到時同學要問的問題更多 2. 以上技術指引沒提到的部分, 只要不違反無菌或傷害到病人, 要如何做皆可