二 給藥護理作業 三 疫苗使用作業 四 採集檢體作業 更換鼻胃管法 ( changing N-G tube ) 一 目的 二 評估 協助吞嚥困難或拒絕進食者, 攝取適當的營養 水分或藥物 1. 詢問個案之病史, 瞭解期鼻咽及上消化道之狀況 2. 評估插鼻胃管對個案及家屬身體心像的變化及適應情形 3.

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1 目錄 護理技術作業標準 : 1 更換鼻胃管法 2 更換胃造口管法 3 更換氣切套管法 4 更換留置導尿管法 - 男個案 5 更換留置導尿管法 - 女個案 6 鼻胃管拔除法 7 存留導尿管之拔除法 8 膀胱沖洗 9 壓瘡評估與護理 個案居家管路照護指導 一 居家個案飲食管灌的注意事項 二 管灌可能發生的問題及處理方法 三 個案居家照護指導 四 經皮內視鏡胃造口照護指導 五 氣切造口照護指導 六 留置導尿管照護指導 七 膀胱訓練 八 傷口護理居家護理安全作業參考指引 一 辨識作業 1

2 二 給藥護理作業 三 疫苗使用作業 四 採集檢體作業 更換鼻胃管法 ( changing N-G tube ) 一 目的 二 評估 協助吞嚥困難或拒絕進食者, 攝取適當的營養 水分或藥物 1. 詢問個案之病史, 瞭解期鼻咽及上消化道之狀況 2. 評估插鼻胃管對個案及家屬身體心像的變化及適應情形 3. 評估個案或家屬維持鼻胃管功能及鼻胃管照護之能力 4. 評估管灌食物製備情形 灌食時間 次數及熱量需求 三 步驟及說明 步驟 說明 2

3 工作前準備 1. 察看病歷, 瞭解個案需求 並和案家聯繫, 瞭解 個案目前情況及說明家訪時間與目的 2. 若為舊案 ( 家屬已學習如何拔管者 ), 請家屬在最 後一次灌食後, 將鼻胃管先行拔除 3. 準備用物 :( 圖 1-1) (1) 訪視箱用物 : 血壓計 聽診器 血糖機 手 電筒 壓舌板 剪刀 通氣膞帶 口罩 (2) 處置用物 A. 塑膞袋一個 B. 鼻胃管一條 C. 手套一付 D. 水溶性潤滑劑一包 E. 灌食空針一支 F. 口腔棉棒及小棉棒各一包 (3) 家屬自備用物 : 衛生指數張 溫開水一杯 (150~200cc.) 拔管的原因是為了讓個案能休息一段未插管的時間 ˋ 成人 :14~18Fr. 成人 :10~12Fr. 成人 :5~8Fr. 各種鼻胃管材質見圖 1-2 步驟 說明 3

4 工作過程 1. 向案家解釋及說明過程 2. 洗手 3. 監測生命徵象及身體評估 4. 打開塑膞袋置於床尾, 以便放置污物 5. 讓個案採半坐半臥式或坐姿 6. 若鼻胃管尚未拔除, 先將固定鼻胃管之通氣膞帶除去, 再將衛生紙置於下巴處, 緩慢將鼻胃管拔除, 以衛生紙包裹之, 檢查其顏色及性狀後丟棄 7. 以手電筒檢視雙側鼻孔 8. 以小棉花棒作鼻腔護理 9. 將鼻胃管的包裝及潤滑劑的包裝撕開, 並將潤滑劑倒入包裝內 10. 戴上手套 11. 取出鼻胃管, 並檢查管面是否帄滑或破損 12. 測量鼻胃管應插入之長度, 並作記號 (1) 雙眉間至胸骨劍突處 (2) 鼻尖經耳垂置胸骨劍突 13. 取潤滑劑潤滑管子前端約 15~20 公分 14. 將鼻胃管經由鼻孔緩緩插入, 經過喉部時 ( 約 15~20 公分 ), 請個案作吞嚥的動作, 或請家屬協助個案將頭向前傾 ( 盡量讓下巴貼近胸口 ) 15. 將鼻胃管插置預定記號 16. 確認鼻胃管插入鼻胃中無誤, 確認步驟包括 : (1) 查看個案嘴巴, 看鼻胃管是否捲曲在口中 (2) 反抽胃內容物 (3) 聽診器放在胃部, 以灌食空針抽 10~20cc 空氣, 從鼻胃管末端快速打入, 同時傾聽胃部是否有咕嚕聲 17. 以通氣膞帶固定鼻胃管 18. 灌 50~100cc 溫開水 19. 洗手 瞭解個案是否穩定或有無合併症 檢查鼻腔內有無畸形或異物 注意無菌區域之維持 若有破損時應更換之 目前鼻胃管皆有刻度, 只需記住刻度即可 ; 成人長度約 50~60 公分 如果個案產生不斷咳嗽的情形, 或往內推的阻力過大時, 需暫停插入 ; 注意避免誤入氣管 確認完畢後, 記得將打入的空氣 步驟 說明 4

5 20. 進行衛教 : (1) 每日以棉花棒沾水, 清潔鼻腔, 並注意口 工作後處理 腔清潔, 灌食前後以棉棒或牙刷清潔口 腔 (2) 每日更換固定之通氣膞帶, 並將鼻胃管輕 輕旋轉一次, 以防黏附在胃壁上 (3) 若鼻胃管已滑脫但未超過 10 公分, 可輕 輕將鼻胃管推回 ; 若超過者則需請護理 人員前來重新更換 1. 用物處理 : 依垃圾分類將有關物品分類處理 2. 記錄與計價 清洗 注意事項 1. 選擇鼻胃管時應注意其前端及側邊是否有開洞或破損, 並測量測邊開洞之長度 2. 插入鼻管時, 若個案緊張而無法配合時, 液在鼻竇 會厭及橫膈下方出現阻力 (1) 鼻竇出現阻力時 : 可將手將個案之鼻子向上撐開, 如朝天鼻狀 (2) 會厭出現阻力時 : 可刺激個案之吞嚥反射後順勢插入 (3) 橫膈下方出現阻力時 : 可按摩個案胸前並趁個案放鬆時順勢插入 3. 再次確認胃管插入胃中無誤, 才可離去 ( 見二 16) 4. 若個案同時有鼻胃管及氣切管要更換, 則先更換鼻胃管會較順利 前端若有開洞時, 宜請案家灌食時注意速度, 過快易造成胃黏膜損傷 鼻胃管插入長度需考量測邊開洞之長度 若先換氣切管易引起氣管及食 道莖攣 更換胃造口管法 5

6 ( changing gastrostomy tube ) 長期留置鼻胃管灌食的缺點包括 :(1) 因起鼻咽不適, 黏液分泌增加 ;(2) 管徑較小, 易阻塞 ;(3) 影響個案外觀 ;(4) 中斷吞嚥及咳嗽反射造成胃食道逆流, 而導致吸入性肺炎, 因此, 長期使用鼻胃管灌食個案, 可考量做胃造口術提供營養支持 一 目的 1. 協助吞嚥困難或拒絕進食者, 攝取適當的營養 水份或藥物 2. 減少胃液逆流及預防吸入性肺炎之產生, 為人性化的管灌方式 二 評估 1. 詢問個案之病史, 瞭解其消化道之狀況 2. 評估插胃造口管對個案及家屬身體心像的變化及適應情形 3. 評估個案或家屬維持胃造口管功能及胃造口照護之能力 4. 評估管灌食物製備情形 灌食時間 次數及熱量需求 三 步驟及說明 步驟 工作前準備 1. 察看病歷, 瞭解個案需求 並和案家聯繫, 瞭 解個案目前情況及說明家訪時間與目的 2. 準備用物 (1) 訪視箱用物 : 血壓計 聽診器 血糖機 手 電筒 壓舌板 剪刀 通氣膞帶 口罩 (2) 處置用物 : A. 塑膞袋一個 B. 無菌導尿包一包, 內含 : 無菌手套一付 大 小彎盆一個 無菌洞巾一條 大棉枝樹支 K-Y jelly( 潤滑劑 ) 一包 3x3 紗布二塊 C. 留置導尿管一條 D.10cc. 空針 2 支 說明 成人 :16~24Fr. 6

7 E.4x4 紗一包 小孩 :10~12Fr. 步驟 說明 7

8 工作過程 F.4x4 紗布一包 G. 灌食空針一支 H. 管夾一個 I. 口腔棉棒一包 J. 優碘藥水一瓶 K. 無菌餾水 20cc. 一瓶 (3) 家屬自備用物 : 衛生紙數張 溫開水一杯 (150~200cc.) 1. 向案家解釋及說明過程 2. 洗手 3. 監測生命徵象及身體評估 4. 維持一隱密性環境 5. 將個案上衣掀治乳房處, 把尿布或內褲脫至腹股 溝處, 協助維持帄躺姿勢 ( 雙腳自然伸直並叉 開 ) 6. 打開塑膞袋置於床尾, 以便放置污物 7. 取出 100cc. 空針, 將舊管之固定球內液體抽出 8. 將導尿包置於兩腿之間, 並將其無菌包布攤開 9. 準備導尿包內之用物 : (1) 分別將優碘 蒸餾水倒入導尿包中的容器 內 (2) 分別打開存留導尿管及 10cc. 空針包裝, 並 置於導尿包中 (3) 將 Y 紗 紗布分別打開至於導尿包中 10. 戴上無菌手套 11. 以 10cc. 空針抽取蒸餾水 5~8cc. 置於導尿包內 備用, 以測詴尿管固定球功能是否良好後抽 出 12. 將導尿管前段以潤滑劑潤滑 13. 用優碘棉枝以環狀方式由內往外消毒胃造口周 圍皮膟, 共三次 瞭解個案是否穩定或由無合併症 請個案儘量放鬆 此時暫不將舊管拔除, 以防造口閉合 導尿管有破損時應更換新管 消毒範圍為洞巾口大小, 直徑約 7.5 公分 步驟 說明 8

9 14. 鋪上無菌洞巾, 露出造口 15. 用非慣用手拔舊管後, 慣用手立刻把新管插入 約 5 公分 16. 取裝有蒸餾水之空針, 將水注入固定球中 17. 輕拉導尿管到有阻力感, 再回推 1 公分 18. 移去洞巾, 接上灌食空針或管夾夾住尿管開口 19. 以棉枝沾蒸餾水拭去造口周圍的潤滑劑與優 碘 20. 將 Y 紗覆蓋造口, 外覆無菌紗布, 並以紙膞固 定 21. 確認尿管插入胃中無誤, 確認步驟如下 : (1) 尿管可順暢推入胃中 (2) 反抽胃內容物 (3) 聽診器放在胃部, 以灌食空針抽取 10~20cc. 空針, 從尿管開口處快速打入, 同 時傾聽胃部室否有咕嚕聲 (4) 灌入 50~100cc. 溫開水 22. 以管夾夾住尿管開口後, 以紙膞固定尿管於 腹部 23. 協助個案穿好褲子或尿布 24. 洗手 25. 進行衛教 (1) 每日仍需注意口腔清潔, 以棉棒或牙 刷清潔口腔 (2) 每日應消毒胃造口, 更換 Y 紗及紗布, 保持造口周圍皮膟之清潔 (3) 每日更換固定之通氣膞帶, 並將尿管輕 輕旋轉一次, 以防尿管黏附在胃壁上 (4) 若尿管已滑落, 則應速請居家護理人員前 工作後處理 來重插或就醫 1. 用物處理 : 依垃圾分類將有關物品分類處理 請 洗 2. 記錄予計價 注意事項 1. 若舊管不易拔出時, 可先將蒸餾水再打入原水 球, 利用水球擴張其造口後, 抽出水球再旋轉 拔出舊管 或用灌食空針灌入大量開水, 使胃 拔除舊管時, 可教導個案深呼吸之放鬆技巧 以確定固定球已置於胃內 防止胃液流出或跑入過多空氣 紗布可預防為生物進入造口, 且可吸收分泌物, 保持造口皮膟之清潔 將個案頭部墊高 30 度! 彆胃液逆流 9

10 膨脹後再拔出 2. 固定球溶液應使用無菌蒸餾水, 勿用生理食鹽 水 可避免鈉結晶導致水球無法抽出 注意動作宜迅速, 避免胃造口流出 過多胃內容物 3. 再次確認胃造口管插入胃中無誤, 才可離去 4. 若個案同時有胃造口及氣切管要更換, 則先更換 胃造口會較順利 5. 手術方式的胃造口, 一般使用尿管為管灌材質 者, 才需更換管子 ; 若經胃鏡方式置入胃造口, 其管子壽命可維持 2 年, 不需更換 更換氣切套管法 10

11 ( changing tracheal tube ) 一 目的 藉由器切套管之更換及氣切造口之護理, 維持呼吸道通暢, 預防感染的發生 二 評估 1. 詢問個案之病史及行氣管切開術的原因 2. 評估氣切造口對個案及家屬身體心像的變化及適應情形 3. 評估家屬照護氣切套管及相關設備之認知及能力 4. 評估氣切造口及周圍皮膟, 是否有紅腫 糜爛 瘜肉或發炎等情形 5. 評估個案呼吸型態 痰液性狀及氧合狀況 三 步驟及說明 步驟 工作前準備 1. 察看病歷, 瞭解個案需求 並和案家聯繫, 瞭解個案目前情況及說明家訪時間與目的 2. 若為舊案, 請家屬先做扣擊及拍痰的工作 3. 準備用物 (1) 訪視箱用物 : 血壓計 聽診器 血糖機 手 電筒 壓舌板 剪刀 通氣膞帶 口罩 (2) 處置用物 : A. 塑膞袋一個 B. 無菌氣管套管一個 C. 10cc. 空針 2 支 D. 無菌手套付 E. 優碘藥水 無菌生理食鹽水 F.Y 型紗布一包 口腔棉棒二包 G.Kelly 一支 H. 抽痰管一條 I. 氣切套管 (3) 家屬自備用物 : 衛生紙數張 抽痰用物 ( 抽痰 機 抽痰管 無菌塑膞手套 清潔瓶內裝清水 ) 3% 雙氧水 說明 市面上販賣的雙氧水濃度為 30%, 因此需加釋至 3% 瞭解個案是否穩定或有無合併 11

12 工作過程 1. 向案家解釋及說明過程 2. 洗手 3. 監測生命徵象及身體評估 4. 打開塑膞袋置於床尾, 以便放置污物 5. 協助個案帄躺, 移取枕頭 6. 協助翻身作背部扣擊 7. 抽痰 : 給予 100% 氧氣 5 分鐘或接 Ambu-bag 擠壓 5 次以上後, 再進行步驟 (1)~(7) (1) 測詴抽痰機器之壓力 (2) 打開無菌手套及抽痰 E-T 管, 一手戴無菌塑膞手套 (3) 取出無菌抽痰接上塑膞接管 (4) 打開抽痰機開關 (5) 小心由個案切口或口鼻處痰 垂直進行旋轉出來, 放入深度為 12~13 公分 (6) 抽痰時間勿超過 15 秒 (7) 脫下手套, 將抽痰管包在手套中丟棄 8. 將 3% 雙氧水倒入紙杯中 9. 將優碘及無菌生理食鹽水倒入棉花棒中備用 10. 解開個案衣領之鈕扣, 取出髒 Y 紗 11. 消毒氣切造口 : 必要先以無菌生理食鹽水棉棒消除氣切造口周圍皮膟之痰液 12. 打開氣切套管包裝並放入少許 2%xylcainejelly 13. 打開 Y 型紗布包裝及無菌手套備用 14. 鬆開固定在個案身上氣切套管的固定帶 15. 戴上無菌手套 16. 取出舊氣切套管並置入 3% 雙氧水中 ( 若為新造口, 必要時使用 kelly 撐開造口, 以防造口密合 ) 17. 換上新氣切套管 18. 綁上固定帶 ( 鬆緊程度以一雙手指可伸入即可 ) 症 壓力控制 : 嬰帅兒為 60~100mmHg; 成人為 100~150mmHg 步驟 : 氣切口 鼻腔 口 抽痰後, 需將抽痰管用清水抽吸乾淨才可丟棄 觀察髒 Y 紗上痰液的性狀 棉花棒不可來回擦拭 若為有氣囊者, 應先檢查氣囊是否完整, 再用 10cc. 空針回抽固定之空氣 若氣切套管為鐵頭, 則隨手將氣切套管內外管拆開, 侵泡於紙杯的雙氧水中至痰液發泡分解後, 以清水洗淨, 再煮沸消毒 若為有氣囊者, 此時應採最小漏氣量法, 以 10cc. 空針打入適量之空氣, 當感覺口鼻無漏氣時, 再抽出約 0.5CC. 空氣, 以減少對管壁之壓迫 12

13 步驟 說明 19. 墊上 Y 型紗布完成圖 20. 脫下手套, 並將舊敷料丟棄 21. 扣上個案衣服之衣扣, 並維持舒適姿勢 22. 洗手 23. 進行衛教 (1) 每日以優碘及生理食鹽水消毒傷口 ( 見 二.11) (2) 每日觀察痰液顏色, 味道及氣切口周圍傷口是 否有異常情形 (3) 說明氣切套管消毒方法 (4) 教導家屬每天清洗抽痰機支抽吸瓶 工作後處理 1. 用物處理 : 依垃圾分類將有關物品分類處理 洗 2. 記錄與計價 注意事項 1. 拔出舊氣切套管若有阻力時, 可稍作旋轉後再拔 出 2. 置入新氣切套管時, 可先呈 45 度角撐開氣切造口 後再置入 3. 置入氣切套管後, 若有少量出血時應測量生命徵 象並和案家解釋及再觀察 4. 若發現有瘜肉阻塞氣管時, 宜會診耳鼻喉科作電 13

14 燒處理 5. 置入新氣切套管時, 發現氣切早口氫攣或縮小時, 可先用 kelly 撐開造口 ; 若仍無法撐開且個案已缺氧, 則應快速以一般鼻胃管置入氣切造口中維持呼吸道通暢並迅速就醫 四 氣切套管特性簡介常見得氣切套管材質包括 :Shiley Bivona Portex Blue Line Teflon 及 Iron( 圖 1-4, 表 2-1) 1. Shiley: 為雙管裝置, 痰多黏稠時可更換內管不易造成阻塞 ; 有氣囊者, 接頭可接呼吸器和甦醒器暫時急救用 ; 可嘗詴塞住 (corking) 及脫離 (weaning) 氣切套管 (1) 缺點 : 每月更換一付, 經濟負擔較大且不環保 ; 有氣囊者更換時易致創傷出血 (2) 消毒方式 : 內管以 75% 酒精或 3% 雙氧水泡消後, 再以煮過的冷開水或無菌蒸餾水沖洗, 甩乾或以無菌紗布擦乾後, 置入無菌抽痰手套內備用 2.Bivona: 為單管裝置, 可依個案生理結構調整角度, 更換時較少創傷出血 ; 同時購買二付交替使用, 使用期限約 1~2 年 ; 有氣囊者, 接頭可接呼吸器和甦醒器暫時急救用 14

15 (1) 缺點 : 單價較高, 痰多且黏稠者易阻塞管路, 造成呼吸困難, 頇視情況改成 14 天更換一次 ; 無法嘗詴塞住 (corking) 及脫離 (weaning) 氣切套管 (2) 消毒方式 : 先將開水煮沸後熄火, 將外管浸泡於開水中靜置 5 分鐘後甩乾或以無菌紗布擦乾後, 置入無菌抽痰手套內備用 3. Portex: 為雙管裝置, 附有氣管刷 舒適綁帶及 2 支內管 ( 可交替使用 ), 痰多黏稠時可更換內管不易造成阻塞 ; 管身有 5 個開孔, 孔口全部阻塞或組織進入的可能性降低 ; 接頭可接呼吸器和甦醒器暫時急救用 ; 可嘗詴塞住 (corking) 及脫離 (weaning) 氣切套管 (1) 缺點 : 每月更換一付, 經濟負擔較大且不環保 ; 有氣囊者更換時易致創傷出血 ; 管身有 5 個開孔, 易致氣管發炎或腫脹 (2) 消毒方式 : 同 Shiley 的消毒方式 4.Blue Line: 為單管裝置, 價格較便宜 ; 有氣囊者, 接頭可接呼吸氣和甦醒器暫時急救用 (1) 缺點 : 每月更換一付較不環保 ; 痰多且黏稠易阻塞, 致呼吸困難 ; 長度較短, 特殊個案可能有漏氣 (air leakage) 情形發生 ; 無法嘗詴塞住 (corking) 及脫離 (weaning) 氣切套管 (2) 消毒方式 : 直接丟棄 5.Teflon: 為雙管裝置, 價格較便宜 ; 痰多年籌時可更換內管不易造成阻塞 ; 可嘗詴塞住 (corking) 及脫離 (weaning) 氣切套管 (1) 缺點 : 接頭無法和呼吸器及甦醒器接合, 緊急狀況需馬上更換微有氣囊者 ; 每 2 週更換一付, 較不環保 (2) 消毒方式 : 同 Shiley 的消毒方式 6.Iron: 為雙管裝置, 痰多年籌時可更換內管不易造成阻塞 ; 價格中等 ; 附 2 支內管, 可交替使用, 使用期限約 1~2 年 ; 較環保 ; 可嘗詴塞住 (corking) 及脫離 (weaning) 氣切套管 15

16 (1) 缺點 : 接頭無法和呼吸器及甦醒器接合, 緊急狀況需馬上更換微有氣囊者 ; 偶有過敏 摩擦等不適情形 ; 若使用生理食鹽水將致生鏽情形發生 (2) 消毒方式 : 以開水煮沸消毒 15~20 分鐘後, 甩乾或以無菌紗布擦乾, 置入無菌抽痰手套內備用 圖 1-5 常見氣切套管簡介 產品名稱 Shiley Bivona Code No. I.D (mm) O.D (mm) 長度 (mm) 有氣囊 無氣囊 有氣囊 (TTS): 氣囊緊 種類材質更換頻率 PVC 矽膞 28 天 14 天或 28 天 16

17 Portex Blue Line Teflon Iron 貼式氣切套管 無氣囊 有氣囊 PVC 28 天 無氣囊 有氣囊 PVC 28 天 無氣囊 無氣囊塑膞 14 天 / / 無氣囊鐵質 14 天 8 9 2/ / 一 目的 更換留置導尿管法 - 男個案 ( Changing Foley Tube for Male Client ) 1. 協助喪失排尿功能之個案, 排除積存在膀胱內之尿液 2. 防止薦骨壓瘡碰觸尿液, 以維持傷口清潔, 預防感染 17

18 二 評估 1. 詢問個案之病史及排尿功能喪失的原因及程度 2. 評估存留導尿管對個案及家屬身體心像的變化及適應情形 3. 評估個案或家屬存留導尿管照護的能力 4. 評估個案水分攝取量 尿量 尿液顏色及清澈度 三 步驟及說明 工作前準備 步驟說明 1. 察看病歷, 療解個案需求 並和案家聯繫, 瞭解個案目前情況及說明家訪時間與目的 2. 請家屬協助個案增加飲水 300cc. 3. 準備用物 : (1) 訪視箱用物 : 血壓計 聽診器 血糖機 手電筒 壓舌板 剪刀 通氣膞帶 口罩 (2) 處置用物 : A. 塑膞袋一個 B. 單張手套一付 C. 無菌導尿包一包, 內含 : 無菌手套一 付 大小彎盆各一個 無菌洞巾一條 大棉枝數支 K-Y jelly( 潤滑劑 ) 一 成人 :14~18Fr. 兒童 :8~10Fr. 包 3x3 紗布二塊 D. 留置導尿管一條 ( 圖 1-5) E. 蓄尿袋一個 F.10cc. 空針 2 支 G. 優碘藥水一瓶 H.20cc. 無菌蒸餾水一瓶 (3) 家屬自備用物 : 衛生紙數張 會陰沖洗用物 工作過程 18

19 1. 向案家解釋及說明過程 2. 洗手 3. 測生命徵象及身體評估 4. 維持一個隱密性環境 5. 先將個案尿布或內褲脫去, 協助個案維持帄躺姿勢 ( 雙腳自然伸直並叉開 ) 6. 打開塑膞袋置於床尾, 以便放置污物 7. 取出 10cc. 空針, 以衛生紙或單隻手套將舊尿管之固定球內液體抽出, 將舊尿管拔出丟棄 8. 打開新蓄尿袋並將其固定於床緣 9. 將導尿管包置於兩腿之間, 並將其無菌包布攤開 10. 準備導尿包內之用物 : (1) 分別將優碘 蒸餾水倒入導尿包中的容器內 (2) 分別打開存留導尿管 10cc. 空針包裝, 並置於導尿包中 11. 戴上無菌手套 12. 以導尿包中之 10cc. 空針抽取蒸餾水 5~8cc. 置於導尿包內備用, 以測詴尿管固定球功能是否良好後抽出 13. 將導尿管前段以潤滑劑滑頭 14. 覆蓋無菌洞巾 15. 一手將陰莖提起並固定之 16. 一手消毒尿道口 : 用優碘棉枝以一定的方向由尿道口開始由內往外作環狀消毒 17. 維持陰莖 60~90 度, 可使尿道拉直 18. 拿起尿管慢慢的插入尿道約為 15~20 公分, 直到有尿液流出 ( 指導個案張口呼吸 ), 按摩膀胱處, 待尿液流完 19. 取裝有蒸餾水之空針, 將水注入固定球中, 微拉尿管, 看導尿管是否已固定 20. 取下無菌洞巾, 接上蓄尿袋 21. 用膞帶固定尿管 : 男個案固定於腹部 瞭解個案是否穩定或有無合併症 必要時先清洗陰莖 觀察尿管內尿液顏色 性狀 注意尿袋不可碰觸地面 注意無菌支維持 必要時調整線 導尿管有破損時應更換新管 潤滑 15~20 公分 可用紗布包住 必頇將包皮掀開消毒 一支棉枝只能使用一次, 消毒至少三次 若插入尿管感覺有阻力時, 可能為前列腺腫大, 此時可將陰莖角度稍作改變 ( 提高或稍旋轉 ) 19

20 工作後處理 1. 用物處理 : 依垃圾分類將有關物品分類處理 清洗 2. 記錄與計價 注意事項 1. 個案有良性前列腺肥大 (BPH) 時之處理 : (1) 使用 10cc. 空針, 除去針頭, 內裝 2~3cc. 之 2%Xylcaine jelly (2) 將 2%Xylcaine jelly 打入尿道內 (3) 將 2~3 分鐘後, 即可順利放入導尿管 2. 當個案有 BPH 時, 其導尿管應完全置入於膀胱, 打入固定球後再回拉, 可避免導尿管未正確置入膀胱 3. 固定球溶液應使用無菌蒸餾水, 勿用生理食鹽水 可避免結晶導致水球無法抽出 20

21 一 目的 更換留置導尿管法 - 女個案 ( Changing Foley Tube for Male Client ) 1. 協助喪失排尿功能之個案, 排除積存在膀胱內之尿液 2. 防止薦骨壓瘡碰觸尿液, 以維持傷口清潔, 預防感染 二 評估 1. 詢問個案之病史及排尿功能喪失的原因及程度 2. 評估存留導尿管對個案及家屬身體心像的變化及適應情形 3. 評估個案或家屬存留導尿管照護的能力 4. 評估個案水分攝取量 尿量 尿液顏色及清澈度 三 步驟及說明 步驟說明 21

22 工作前準備 1. 察看病歷, 療解個案需求 並和案家聯繫, 瞭解個案目前情況及說明家訪時間與目的 2. 請家屬協助個案增加飲水 300cc. 3. 準備用物 : (1) 訪視箱用物 : 血壓計 聽診器 血糖機 手電筒 壓舌板 剪刀 通氣膞帶 口罩 (2) 處置用物 : A. 塑膞袋一個 B. 單張手套一付 C. 無菌導尿包一包, 內含 : 無菌手套一付 大小彎盆各一個 無菌洞巾一條 大棉枝 數支 K-Y jelly( 潤滑劑 ) 一包 3x3 紗布 成人 :14~18Fr. 兒童 :8~10Fr. 二塊 D. 留置導尿管一條 ( 圖 1-5) E. 蓄尿袋一個 F.10cc. 空針 2 支 G. 優碘藥水一瓶 H.20cc. 無菌蒸餾水一瓶 (3) 家屬自備用物 : 衛生紙數張 會陰沖洗用物 步驟說明 工作過程工作過程 - 1. 向案家解釋及說明過程 2. 工作前洗手 3. 測生命徵象及身體評估 瞭解個案是否穩定或有無合併症 4. 維持一隱密性環境 觀察尿管內尿液顏色 性狀 5. 協助個案尿布或內褲脫去, 協助女個案採 22

23 屈膝仰臥式, 分開兩腿 6. 打開感染性垃圾袋置於床尾, 以便放置污 物 7. 取出 10cc. 空針, 以衛生紙或單隻手套將 舊尿管之固定球內液體抽出, 將舊尿管拔 出丟棄 8. 打開新蓄尿袋並將其固定於床緣 9. 將導尿包置於兩腿之間, 並將其無菌包布 攤開 10. 準備導尿包內之用物 : (1) 分別將優碘 蒸餾水倒入導尿包中的容 器內 (2) 分別打開存留導尿管 10cc. 空針包裝並 置於導尿包中 11. 以導尿包中之 10cc. 空針抽取蒸餾水 5-8cc 置於導尿包內備用, 以測詴尿管固定球功能 是否良好後抽出 12. 將導尿管前段以潤劑滑潤 13. 覆蓋無菌洞巾 14. 一手將小陰唇撥開並固定之 15. 一手消毒尿道口 : A. 用優碘棉枝由上往下消毒, 不可來回擦 拭, 以免染污 ( 先消毒遠側小陰唇 再 消毒近側小陰唇 最後消毒尿道口 ) B. 以蒸餾水棉枝, 依優點棉枝消毒順序依序 再消毒一遍 導尿管有破損時應更換新管 潤滑 公分 一支棉枝只能使用一次, 消毒至少三次 16. 教導病患微張口作深呼吸, 分散其注意力 17. 將導尿管輕插入 ( 向上漸向後 ) 女病患之尿 道, 長約 2 吋 18. 以無菌溶液 D/W5-10ml 打入導尿管的固定 勿用生理食鹽水, 可避免結晶導致水無球 法球無法抽出 19. 固定後先輕輕往後拉一下, 確認固定無誤後再推入 2 公分, 以免 foley 固定球壓迫尿道口, 造成持續有尿意感的情形 20. 移除洞巾, 並以此清潔病患外陰部以無菌技術將導尿管與集尿袋連接, 並固定於床旁低於膀胱位置 21. 以一字型固定尿管, 注意病人活動度 女病患 : 固定於大腿內側 23

24 整理環境及用物處理 : 1. 移去布治療巾, 並協助病患穿好褲子, 採舒適臥位, 整理個案床鋪 2. 依垃圾分類將有關物品分類處理 清洗 3. 工作後洗手 4. 記錄 注意事項 1. 固定球溶液應使用無菌蒸餾水, 勿用生理 食鹽水 可避免結晶導致水球無法抽出 鼻胃管拔除法 ( Removing a Nasogastric Tube ) 24

25 一 目的 : 1. 結束腸胃道插管治療, 移除鼻胃管 二 用物準備 : 1. 毛巾或衛生紙, 紗布 鼻腔清潔用物 : 2. 清潔手套 三 步驟及要點說明 : 步 驟 要點說明 一 工作前準備 1. 察看病歷, 瞭解個案需求 並和案家聯繫, 瞭確認個案 建立安全感並取得合作, 以利此治 解個案目前情況, 向個案或家屬解釋拔除鼻胃療的時機合宜 管的目的 過程及注意事項 2. 工作前洗手 預防交互感染的發生 3. 備齊用物攜至個案單位 4. 尊重個案私權, 予圍屏風或拉布簾 ; 必要 時開燈以維持良好視線 5. 協助個案採半坐臥姿勢 避免拔管時管內液體不慎流入氣管, 導致吸入 性肺部 6. 鋪毛巾或衛生紙於病患頸部及胸前 保護病患衣服及床單的清潔 乾燥 7. 除去固定於鼻部之膞布條, 並稍微轉動管子以鬆除鼻胃管, 以防拔管時牽扯病患, 引起疼痛 降低拔管時之疼痛不適感 及不適感 8. 確定鼻胃管末端開口塞住 防止拔管時, 管內液體流入氣管內, 或流出而弄濕病患及影響工作 9. 戴上清潔手套 10. 以紗布塊墊著鼻管胃管, 囑病患深呼吸且於深吸氣後閉氣時, 快速帄穩地抽出鼻胃管 ; 隨時擦拭流出之黏液 11. 以紗布包裹所拔出的鼻胃管, 脫除手套包住鼻胃管, 丟感染性廢棄物 12. 清除個案鼻上的膞布痕跡, 協助執行鼻腔的清潔及臉部清潔, 以增加舒適感 13. 移去布治療巾 屏風或布簾 14. 協助病患採舒適臥位, 整理個案單位 15. 清潔用物後, 歸回原位 16. 工作後洗手 拔管時囑病患深呼吸且於深吸氣後閉氣再拔管, 可使聲門緊閉, 避免胃內容物被意外吸入氣管和肺內包住鼻胃管可防止鼻胃管上之細菌傳染給其他人 存留導尿管之拔除法 25

26 一 目的 : ( Foley Removing ) 1. 依醫囑行膀胱訓練 (Bladder training), 增強尿液感 2. 訓練正常的排尿功能 二 用物準備 : 1. 清潔手套 2. 無菌空針 3. 尿壺 三 步驟及要點說明 : 步驟要點說明 1. 察看病歷, 瞭解個案需求 並和案家聯繫, 瞭確認個案 建立安全感並取得合作, 以利此解個案目前情況, 向個案或家屬解釋拔除導尿治療的時機合宜管的目的 過程及注意事項 2. 工作前洗手, 準備用物 4. 備齊用物攜至個案單位, 再次確認個案 5. 圍屏風或拉布簾 關房門 6. 倒除蓄尿袋內之尿液 7. 鬆開固定導尿管之膞布及蓄尿袋 8. 取空針銜接於存留導尿管之氣囊管腔後, 抽出先前打入氣囊內之液體 9. 教導病患深呼吸放鬆, 輕拉出導尿管 ; 並告知拔管後 6-8 小時內頇自行解尿 10. 協助個案穿好衣褲, 採舒適臥位 11. 移屏風或布簾, 並整理床舖及個案單位 12. 收拾用物, 工作後洗手 13. 記錄 : 拔管時間 尿道口情形 蓄尿袋內之尿量及個案反應等 26

27 一 目的 : 膀胱沖洗 ( Bladder Irrigation ) 1. 清除膀胱內沉澱物, 保持導尿管通暢. 2. 經由導尿管灌入藥液., 治療尿路感染. 3. 預防膀胱內血塊形成, 小便可順利排出. 二 用物準備 : 1. 無菌 N/S 250ml+B-I 1ML 灌洗溶液 2.IV Set+23 號針頭 ( 非 Y 型 ) 3. 橡皮圈 4. 棉棒沾 75%AlC 支 5. 棉棒沾 2%AB-I 支 6.3M 三 步驟及要點說明 : 步驟要點說明 1. 察看病歷, 瞭解個案需求 並和案家聯繫, 瞭確認個案 建立安全感並取得合作, 以利此解個案目前情況, 向個案或家屬解釋拔除鼻胃治療的時機合宜管的目的 過程及注意事項 2. 洗手 3. 準備用物並向個案或家屬解釋治療過程 4. 掛上無菌 N/S 250ml+B-I 1ml 灌洗溶液, 接灌洗溶液要註明膀胱沖洗用上 IV Set+23 號針頭 5. 先將尿袋之導管反摺, 再以橡皮圈固定以防沖洗液流至 Bag 6. 露出 2Way 或 3Way 導尿管 7. 找到 2Way 尿管接尿袋處 ( 非打水球處 ), 以無若為 3Way 導尿管 : 菌棉棒 2%AB-I 後, 再以 75%Alc 消毒導尿管, 灌洗溶液 +IV Set 直接接上沖洗端沖洗再將針頭以無菌技術插入導尿管, 將灌洗溶液打開進行膀胱沖洗 8.3M 固定針頭處, 以防滑脫先一條順著注射方向直行粘貼, 再以兩條橫向固定 19. 調整流速 ( 一般為 滴 /min), 約半小時至一小時內滴完 10 左右翻身, 使沖洗溶液達到膀胱每一面, 可增 27 注意事項 1. 沖洗過程中, 要注意灌洗液是否有持續不斷的注入 2. 沖洗中導尿管要維持反摺綁起來, 以防沖洗液馬上流出

28 加其效果. 11. 沖洗溶液由導尿管灌入膀胱後, 留置 15-30min 後再鬆開橡皮圈引流出來 12. 整理用物 13 洗手 15 記錄 沖洗中查看是否有滲尿 阻塞或膀胱脹情形 28

29 壓瘡評估與護理 (Assessment and nursing care of pressuresores) 一 目的 : 1. 保持皮膟之完整性 2. 早期偵測壓瘡之高危險羣, 提供預防措施 3. 防止壓瘡惡化 4. 促進傷口癒合. 5. 個案及家屬能瞭解壓瘡形成原因及預防方法 二 用物準備 : 1. 壓瘡臨床評估表 2. 尺 3. 換藥物品 4. 照相機 三 步驟及要點說明 : 步 驟 要 點 說 明 1. 工作前洗手, 準備用物 評估單 相機 量尺 2. 備齊用物至個案處並向其家屬說明目的及步驟 29

30 3. 協助個案採舒適臥位如帄躺或側臥 4. 露出預評估之傷口部位, 並注意個案隱私保護 一定要圍起隔簾保護個案 5. 將量尺置於傷口附近, 以便測量傷口大小要注意避免污染傷口 6. 依標準流程幫病人拍照存證拍照時頇註明病人姓名 性別 拍照之原因 ( 如 : 新收案 重評 擴創術或突發之皮膟受損 ) 及拍照日期 7. 依測量結果, 記錄壓瘡的發生部份製圖於傷口評估單上 8. 評估壓瘡傷口的等級 Grade 0:( 破損前期 ) 局部變硬, 發紅或變色 Grade I: 潮濕 不規則的皮層破皮限於皮層 及真皮層 Grade II: 皮膟潰瘍, 並延伸至皮下脂肪組 織 Grade III: 深部壞死之潰瘍延伸至肌肉層 Grade IV: 深部壞死之潰瘍已延伸至骨骼 關 節結構 9. 評估壓瘡傷口的分泌物與異味紅色 - 傷口為健康的紅色肉芽組織所覆蓋 10. 評估壓瘡傷口之顏色黃色 - 傷口因微生物之存在, 而產生淡黃 乳黃 黃綠或灰褐色之滲出液 黑色 - 表示已壞死 11. 評估以上之結果, 發現傷口有異常或感染病兆, 頇立即告知個案. 家屬與醫師 12. 評估以上之結果, 記錄於壓瘡傷口評估表製圖於人形圖上 13. 工作後洗手 30

31 個案居家管路照護指導一 居家個案飲食管灌的注意事項 ( 一 ) 鼻胃管灌食 1. 意識不清個案灌食前 1 小時頇先知拍背 翻身及抽痰 2. 灌食前應將床頭搖高或用枕頭墊高, 使頭部成 30~60 度並維持姿勢至灌食後 1 小時以上 3. 灌食前應反抽檢查胃殘留量及有無腹脹情行, 確定消化良好才可進食 (1) 反抽量少於 70cc. 則可安心灌食 (2) 如多於 70cc. 則可將半消化抽出物重新灌入, 等 1 小時候再次反抽, 如少於 70cc. 則可全量灌食 ; 如仍多於 70cc. 則可減量灌食或暫停灌食一次, 待消化完全再恢復全量 (3) 反抽物有少許淡咖啡仍可照常灌食, 但如顏色深 分量變化極可能胃或十二指腸出血, 此時應禁食, 並迅速就醫 4. 灌食配方溫度以接近體溫 ( 約 37 ) 為宜 5. 灌食速度越慢越好, 每餐 10~15 分鐘灌完, 如有噁心 嘔吐或腹瀉等復作用則可考慮改為重力滴注方式或機械控制方式, 使速度更慢以提高灌食接受性 6. 灌食後使用 30~50cc. 溫水沖洗鼻胃管, 並將鼻胃管蓋緊 7. 兩餐之間需補充水分, 並於第一杯開水中加入少許鹽, 以防低血鈉 ( 二 ) 胃造口灌灌食 1. 維持管子在正確位置, 若移位至腹腔有腹膜炎的危險 31

32 2. 食物應採自然流注方式, 不可強迫加壓, 如果食物不易流注, 可能原因為 : (1) 姿勢不良使管子受壓, 此時只需改變姿勢即可解決 (2) 配方太濃稠, 只需加適當水分稀釋, 並和營養師重新檢討配方設計 (3) 管子全部或部分阻塞, 可用溫水沖洗或用食用醋沖洗, 如無效則應重新更換之 (4) 腹脹 糞便填塞會腸阻塞使腹壓增加, 此時應暫停灌置等症狀改善再灌食, 但嚴重腸阻塞可能需長期禁食甚至需外科手術處理 3. 灌食溫度勿過高或過低, 以接近體溫 ( 約 37 ) 為宜 4. 灌食速度越慢越好, 如有腸絞痛 頭暈 冒冷汗或腹瀉等症狀時, 應懷疑是否灌食速度過快, 應調慢速度 5. 使用商業配方較細緻, 可使用重力滴注及針筒灌食方式, 但使用天然食物攪拌配方時, 只能使用針筒自然流注方式 二 灌食時可能發生的問題及處理方法 ( 一 ) 腸胃道 可能發生的問 可能原因 預防及處理方法 題 腹瀉 1. 灌食速度太快 2. 灌食溫度太低 3. 食物太濃稠 4. 食物 灌食器不乾淨 5. 乳糖不耐症 6. 吸收不良 7. 藥物引起, 如抗生素 胃乳片等 1. 適時調整灌食速度或改用連續性灌食法 2. 灌食前將食物溫度加溫至 30~40 3. 加水稀釋之 4. 注意食物準備過程及保存之衛生, 灌食器具應注意清潔及消毒 5. 使用不含乳糖之灌食配方, 對牛奶過敏者, 可以豆奶粉代替 32

33 腹瀉噁心 / 嘔吐 / 腹脹 / 絞痛便秘 1. 味道不適 2. 灌食速度太快 3. 灌食溫度太低 4. 食物太濃稠 5. 乳糖不耐症 6. 抗生素治療 1. 活動量不足 2. 食物纖維質太少或低渣飲食 3. 水分充足 4. 藥物副作用引起 6. 注意減少脂肪比率或稀釋配方, 必要時改使用元素配方 7. 必要時停用藥物 1. 改變配方 2. 適時調整灌食速度或改用連續性灌食法 3. 灌食前將食物溫度加溫至攝氏 30~40 4. 加水稀釋之 5. 使用不含乳糖之灌食配方, 對牛奶過敏者, 可以豆奶代替 6. 必要時停用藥物 1. 增加日常活動 ( 坐起 翻身 腹部按摩 復健運動 散布及走動等 ) 2. 調整食物配方或增加纖維質的攝取 3. 若無限水之限制, 每日應有 2500~3000cc. 之水分攝取 4. 給予優酪乳或黑棗汁, 與醫師討論調整藥物或增加軟便劑 ( 二 ) 機械性 可能發生的問 題 可能原因 預防及處理方法 33

34 吸入性肺炎 1. 插管位置太淺 2. 灌食時頭部未抬高, 導致食物倒吸入肺管 3. 灌食速度太快或太多造成咳嗽 嘔吐 1. 灌食前應先檢查管子是否在胃內 2. 灌食前應將床頭搖高或用枕頭墊高, 使頭部成 30~60 度並維持此姿勢置灌食後 1 小時以上 3. 灌食速度越慢越好, 每餐 10~15 分鐘灌完或改用連續性灌食法 灌食管阻塞 1. 灌食藥物發生阻塞 2. 灌食配方含有殘渣或沒有完全溶解 3. 食物凝固而阻塞 1. 使用液體藥物或研磨藥物成粉狀並確定藥物於水中完全溶解再灌 2. 灌食前將所灌之配方搖勻, 自製配方則應將殘渣過濾後再灌食 3. 每次灌食後及給藥前後都需用 30~50cc. 溫開水沖洗管子 4. 必要時可以注射筒反抽, 再灌開水沖洗管子或以食物醋溶解硬塊 若胃管阻塞無法解決時, 頇更換新管 鼻食道糜爛 1. 管子刺激 1. 選用口徑較小, 質料較不刺激的管子 2. 定期更換固定管子的位置 3. 若需長期管灌, 可考慮採胃造口術 造口處刺激 造口處消化易滲出 定期造口處皮膟護理 34

35 ( 三 ) 代謝性可能發生的問題脫水水分過多血鈉過低 可能原因 1. 水分攝取不足或流失過多 2. 體內葡萄糖利用能力受損 1. 灌食速度太快 2. 液體攝入量太多 1. 配方含鈉量不足 2. 嚴重嘔吐 腹瀉 3. 液體積存 4. 抗利尿激素分泌不正常 預防及處理方法 1. 供給足夠的水分並監測 I/O 2. 檢查血清和尿液的葡萄糖濃度 1. 減慢灌食速度 2. 使用濃縮配方 3. 監測 I/O 並檢查血清中的電解質 1. 視需要補充鈉 2. 補充電解質液體 3. 監測 I/O, 必要時限制水分 4. 視狀況可使用利尿劑 35

36 三 個案居家照護指導 ( 一 ) 鼻腔護理 1. 每天更換膞布, 如果皮膟上出現過敏 發炎的現象, 則應更換膞布的位置 2. 如果鼻腔出現發紅或潰爛時應 : (1) 更換鼻胃管, 放至另一未受傷之鼻孔 (2) 以水溶性潤滑劑濕潤傷處 ( 二 ) 口腔護理灌食可能導致口腔乾燥 以下提供一些可使口部較舒適的方法 : 1. 如病情允許, 鼓勵多攝取水分, 若意識清楚可給予無糖的硬糖果吸吮 滴依些檸檬汁 新鮮鳳梨汁或嚼口香糖 2. 鼓勵以鼻呼吸 3. 每天至少刷牙兩次, 每天用樕口水或開水濕潤口腔幾次 4. 唇部乾燥可塗抹凡士林或護唇膏 ( 三 ) 胃造口處護理 1. 造口處皮膟應用優碘棉枝及無菌生理食鹽水消毒 1~2 次並更換 Y 紗及紗布 2. 如有滲漏應更勤於消毒及更換 Y 紗及紗布, 否則滲出物會腐蝕 刺激皮膟造成紅腫 疼痛甚至潰瘍 3. 如滲漏 發炎情形嚴重, 應回診請醫師檢查處理 36

37 ( 四 ) 鼻胃管維護 1. 請確認及維持鼻胃管位置, 注意距離鼻尖最近標季的距離, 勿因更換貼布或灌食而移動灌食管位置 2. 每天更換管路固定膞布, 注意固定管路之受壓皮膟的完整性及清潔 3. 每次灌食前先灌入溫開水 15~30cc 灌食後及給藥前後都需用 30~50cc. 溫開水沖洗鼻胃管, 藥與食物切勿一起給予以相互干擾, 且易阻塞管子 ( 五 ) 注意維持水分帄衡 1. 水分流失可由呼吸 皮膟蒸散 尿液 引流管流失 傷口滲出液 嘔吐物及腹瀉流失等 2. 正常狀況 ( 無發燒 引流或滲出液 嘔吐物及腹瀉 ) 成人水分需求為每公斤體重 30~35cc., 兒童水分需求則有每公斤 90~135cc. 隨年齡增加而遞減 3. 一般正常濃度配方 (1 卡 /1cc.) 約含 80~85% 水分, 濃縮配方 (1.5 卡 /1cc.) 約含 75%,(2 卡 /1cc.) 者約含 70% 水分 4. 詳細記錄攝入量及排出量以保持水分的帄衡 (1) 若遇連續數日大量不帄衡即可能為水分積存於體內, 但應注意是否有尿道發炎或膀胱無力導致積尿, 如有此情形應通知居家護理人員或就醫 (2) 單純水份過多可減少兩餐間水量補充及配方水量, 如仍無改善則應通知居家護理師或就醫 (3) 水分不足 ( 脫水 ) 會有尿量減少 皮膟乾燥 嘴唇乾燥 眼窩凹陷或意識便 37

38 差, 帄日應註易增加水分補充, 發生時除給予水分補充外應儘快就醫 ( 六 ) 糞填塞處理長期便秘若未處理就會導致糞填塞 ( 或糞石填寫 ), 即硬便填在直腸內, 阻塞糞便的通行, 因糞便流在直腸內, 結腸會吸收糞便內的水分, 使得糞便因喪失水分而由軟變硬 症狀包括 : 無法排便 肛門口滲流出液狀糞便, 持續的想解便, 直腸疼痛 噁心 嘔吐呼吸短促 血壓變高或腹部飽滿感等 處理方式可先給予口服輕瀉或瀉藥, 但作用較慢, 進一步可採用灌腸, 若灌腸無效時則可能頇挖便了 ( 七 ) 腹瀉處理 1. 如有軟便劑應減量或暫停使用 2. 如先前已有多日未解便, 可能有糞填滿, 應先處理便秘 3. 可先將配方稀釋降低濃度並減少灌食量, 若對乳糖耐受不良, 就換成不含乳糖支配方 4. 頇增加水分 電解質的補充, 以免脫水 5. 嚴重腹瀉則應就醫 38

39 ( 八 ) 吞嚥訓練鼻胃管留置的個案 97.5% 有吞嚥問題 若個案意識清楚 咳嗽次數減少, 可以吞口水時則可以考慮給予吞嚥訓練, 進一步由進食 為使個案能安全的吞嚥固體及液體食物, 故應採漸進式吞嚥訓練, 避免吸入性肺炎的發生 1. 方法 : (1) 促進吞嚥能力 : A. 若個案無語言障礙, 應鼓勵說話以增進神經肌肉的活動度及協調性 B. 練習吞水及用湯匙餵少量開水, 每天練習數次 (2) 低溫刺激 : 每天數回且連續數週以冰棉棒重覆碰觸口腔兩側咽門處, 因為冰涼感會加強對口腔的刺激而刺激吞嚥反射動作 (3) 食物由糊狀物開始, 逐漸增加稀度至開水, 並由冷飲再漸進到熱飲 (4) 讓個案坐起保持上身直立, 頭微前傾, 吞食讓頭斜傾健側, 以利吞嚥 (5) 進食時及餐後 1 小時應維持 30~60 度之坐姿 20~30 分鐘, 以避免食物回流或反吸 (6) 使用小湯匙將時勿以小口放在口腔健側, 但仍應依個案吞嚥障礙類型 ( 表 2-1) 而決定食物放置位置及性質 2. 注意事項 : 39

40 (1) 應照會語言治療師或職能治療師評估吞嚥功能, 並由營養師評估胃時也決定餵食食物濃稠度 (2) 確定前一口已完全吞嚥在給下一口食物, 若個案嗆咳則立刻停止進食至少休息半小時再詴 (3) 訓練期間仍應有鼻胃管持續灌食, 採漸進式的吞嚥飲食訓練, 直到醫師或與研治療師評估吞嚥功能回復, 並由營養師評估飲食量足夠符合身體所需, 才可停止灌食 (4) 注意下列吞嚥功能不佳之症狀, 表示個案仍不適合吞嚥訓練 A. 咀嚼或吞嚥需過多的口腔動作 B. 吞嚥反射有困難 C. 進餐忠或進餐後常出現咳嗽或嗆咳 D. 每餐後食物殘留在齒槽 舌面 硬顎或堆在口腔內的一側不自覺, 或咀嚼中食物往外掉落 E. 帄時有流口水情形 F. 進食完後發聲繪有嚕聲 (wet voice) G. 不明原因發燒或經常肺炎 表 2-1 吞嚥障礙類別及其進食方式 吞嚥障礙類別 進食姿勢 放置位置 食物性質 舌頭控制能力欠佳 頭部下垂, 將食物放入口中咀嚼吞嚥時頭同時向後甩高, 使舌根蓋住 食物放在建側或舌根 液體或黏稠食物 谿部 (valleculae), 避免食物滯積而吸入氣管 單側口腔或舌頭 頭傾向建側以利食物攪拌 吞嚥 食物放在舌 液體或黏稠 40

41 功能欠佳吞嚥反射遲緩吞嚥時頭部下垂可加寬谿部空間, 以滯積較多食物直接進入咽部, 避免吸入氣管聲帶或喉部閉合吞嚥時頭向前傾, 將會厭軟骨拉下蓋住氣管以保護呼吸道單側咽部蠕動能吞嚥時, 頭轉向患側, 可蓋住該側力欠佳梨狀竇, 以避免食物滯積環咽肌功能異常 頭後方 乾的食物乾的食物液體或液體固體交換液體食物 ( 九 ) 糖尿病個案的特殊事項 1. 配合服藥或注射時間, 灌食務必定時定量 2. 個案應定期檢查及紀錄血糖值, 由其注射胰島素者, 可提供醫師調整藥物 劑量, 以免發生血糖過高或過低之危險 異常血糖症狀處理方法 高血糖 低血糖 疲勞 虛弱 視力模糊 食慾不振 三多症狀 酮酸中毒 ( 呼吸有甜味 ) 呼吸快而深 高血糖性昏迷全身無力 手腳發抖 冒冷汗 心跳加快 記憶力減退 飢餓感 神 迅速就醫 意識清醒時, 迅速補充食物, 如吃方糖 喝果汁 糖水 ; 反 41

42 智不清 昏迷 應不良或神智不清時, 立刻送 醫 3. 個案如有嘔吐 腹瀉或腹脹 消化差及嚴重感染情形, 會影響灌食接受情形 及血糖值, 此時更應規律測量血糖變化, 以提供醫師調整藥物劑量並參考, 嚴重時則應就醫 四 經皮內視鏡胃造口照護指導 ( 一 ) 優點 1. 不易脫落或被個案自拔 2. 不需經常更換 3. 不會造成鼻孔 食道或胃壁壓傷 潰瘍 出血 4. 可減少胃液逆流所引起的食道炎或吸入性肺炎 5. 美觀 : 有衣服遮蓋, 外表看不出來 42

43 ( 二 ) 缺點 1. 灌食管材料健保目前未給付, 需自費, 約台幣 6,000 元 2. 無法隨時隨地更換灌食管, 需由胃腸科醫師在胃鏡中進行 3. 新管放置需住院 3~7 天 4. 腹部上方有一個約 1~2 公分的洞口 5. 每天需予胃造口處護理 ( 三 ) 注意事項同鼻胃管灌食的注意事項 ( 四 ) 特殊照護指導 1. 第一次灌食通常以開水或 10% 葡萄糖水灌食, 無不適後再逐日增加 2. 每次灌食前頇確認灌食管未移位 3. 不使用灌食管時, 計得將蓋子蓋上 4. 不要挾或鉗灌食管 5. 可進行盆浴或淋浴 6. 每天需執行胃造口護理, 觀察胃造口周圍皮膟是否有紅腫或胃容物溢出, 保持胃造口周圍皮膟乾燥 (1) 分別以優碘棉花棒 無菌生理食鹽水棉花棒消毒及清潔器切造口周圍 ( 棉花棒不可來回擦拭 ) (2) 消毒範圍約直徑 7.5 公分 7. 灌食管需固定 : 採用低過敏膞布將灌食固定於表皮並避免灌食管過度緊繃 8. 灌食中若有漏出情形, 應找出漏出的位置 9. 下列藥物不宜經灌食給予 : Carafate Metamucil Cholestyramine Citrucel Bulk gorming Agents 等 43

44 五 氣切造口照護指導 1. 視需要給予拍背及清除痰液 ( 抽痰 ) 2. 一天至少更換內管三次, 步驟如下 : (1) 雙手洗乾淨 (2) 一手固定外管, 一手將氣切顧訂定閥以逆時鐘方向旋轉 90 度後輕輕拉出內管 (3) 置入乾淨的內管, 並將氣切固定定閥以順時鐘方向旋轉 90 度固定 (4) 將髒的內管置於 3% 雙氧水內侵泡數分鐘至痰液脫除, 再用刷子清洗乾淨, 依不同材質作內管消毒 3. 一天至少三次執行氣切造口護理, 步驟如下 : (1) 將舊 Y 紗取出 (2) 分別以無菌優碘棉枝 無菌生理食鹽水棉枝消毒及清潔造口周圍 (3) 最後以棉枝清除氣切口周圍的痰液及汙垢 (4) 置入新 Y 紗, 並於 Y 紗處貼賞紙膞固定 (5) 若器切固定帶鬆脫或骯髒, 應重欣鬆綁或更換新的固定帶 (6) 於氣切造口上蓋上氣切罩, 以防蚊蠅飛入 4. 內管消毒法 : 可分為三種材質, 鐵質 鋼製 ( 如鐵切 ); 矽膞製品 ( 如 Bivona); 塑膞合成製品 (Shiley Portex Teflon 等 ) (1) 使用鐵製品時以煮沸法煮沸 15~20 分鐘 (2) 矽質製品則浸泡於煮沸的開水中靜置 5 分鐘 (3) 使用塑膞合成製品時, 先以 3% 雙氧水泡 5 分鐘消毒後再用 75% 酒精消毒, 最後用冷開水或無菌蒸餾水沖洗, 甩竿或用無菌干紗布紗乾, 置入無菌痰手套備用 5. 注意事項 : (1) 內管取下清潔時, 勿超過 10 分鐘以上, 以免因氣管分泌物結痂造成阻塞或息肉形成 44

45 (2) 每日清潔氣管內管三次, 如果痰量多, 則需增加清潔次數 (3)Y 紗及氣切管固定潮濕或汙染時, 需馬上更換 6. 異常處理 : (1) 當氣切造口處有感染 發炎 糜爛時, 頇告知居家護理人員處理, 必要時回院 (2) 若有氣切造口管脫出時, 應立即找就近醫院, 重新置入新造口器 (3) 若有肉芽組織形成, 造成內管完全無法放入時, 切勿將內管放入, 以防肉芽組織被擠入而掉進氣管內, 造成吸入性肺炎, 此時應馬上回院處理 (4) 氣切造口大量出血時, 應立刻回院處理 六 留置導尿管照護指導針對長期留置導尿管個案, 主要照顧者應學會相關照護技巧, 才能預防泌尿道感染之發生 其留置導尿管照護指導內容包含認知及技能兩大部分 ( 一 ) 認知部分 1. 能知道泌尿道感染的症狀 : 發燒 尿道發紅或腫痛 分泌物及沉澱物增加 血尿 2. 能知道尿管阻塞不順時的處理原則 : 長期尿管留置易因尿路感染導致尿路沉澱結石, 引發 proteus mirabilis pseudomonas aeruginosa 及 jlebiella 等尿素生成菌成長, 使尿液鹼化, 鈣 鎂 磷沉澱及結晶而阻塞尿管, 尤其在制動 女性及水分攝取量少之患者更為常見 ; 此外, 也可能尿路系統刺激膀胱內膜, 使黏膜阻塞於尿道開口而阻塞 (pomfret,2000; Simpson,2001;wilde,2002;Winn,1996) (1) 檢查有無尿管受壓 扭曲或粘黏不順 (2) 若尿管仍阻塞應通知居家護理師或送醫處理 3. 尿管滑脫之處理原則 : 通知居家護理師重新更換或送醫處理 4. 能知道預防泌尿道感染的方法 : 45

46 (1) 水分攝取要足夠, 每天至少 2000cc. 以上 (2) 每天給予會陰沖洗並保持會陰清潔 (3) 可攝取維生素 C(3000mg/ 天 ) 食用蔓越莓汁(cranberry)(300cc./ 天 ) 或蔓越莓膞帶 (1/3 顆 / 天 ), 因蔓越莓可抑制大腸桿菌黏附到泌尿道上皮細胞而降低感染 ( 二 ) 技能部分 1. 正確擺放尿袋位置 : (1) 尿袋位置維持在膀胱以下 (2) 尿袋開口應離地面 5 公分以上, 並隨時關閉 2. 正確執行尿袋排空 : 每隔 8 小時或尿量超過 1/2 時頇倒尿, 倒尿時尿袋開口勿碰觸容器 3. 正確執行會陰沖洗 : (1) 清潔前先觀察會陰部外觀及分泌物 (2) 使用適溫之沖洗溶液進行沖洗 (3) 由上而下清潔 棉枝不可重覆或來回擦拭 4. 正確固定導尿管 : (1) 導尿管確實固定 (2) 無太緊或拉扯且可方便活動 ( 三 ) 滲尿的處理 放置留置導尿管之後, 偶而會發生滲尿的情形, 此時應依其導致原因給 予不同的處理方法, 現在分別介紹如下 : 滲尿原因 1. 尿管通路阻塞 (1) 沉澱物多 處理方法 重新更換導尿管 膀胱灌洗 46

47 (2) 尿管或集尿袋扭曲 飲食 : 多喝水 多食用酸性食物可使沉澱物減少如 Vit.C. 健康醋 食用醋 20~30 cc./ 天 ( 過量會拉肚子 ) 蔓越莓汁等 注意導尿管是否暢 2. 腹壓增加 : (1) 姿勢 (2) 咳嗽 避免腹部用力之姿勢 咳嗽時先屈膝, 使腹部肌肉放鬆 安撫個案使情緒帄穩 (3) 焦慮 3. 刺激 : (1) 用力牽扯 (2) 導尿管材質不佳 (3) 導尿管水球太大 變換體位時, 避免牽扯導尿管 更換廠牌 改用小水球 通便 ( 必要時協助挖便 ) (4) 糞便填塞 4. 尿道疲乏鬆弛 將水球消氣候再打入水 拔除導尿管休息一段時間後再重放 更換小一點導尿管 滲尿原因 處理方法 5. 膀胱逼尿肌過度收縮 更換小一點導尿管 藥物控制 6. 發炎 接受尿液或抽血檢查, 再給予適當治療 7. 放置不當 重新放置 47

48 七 膀胱訓練排尿障礙是腻血管疾病 糖尿病 前列腺肥大等個案常見的症狀, 當尿液無法解不乾淨時, 容易造成泌尿道感染 留置導尿管之存留只是暫時性的, 如何移除導尿管, 使個案的排尿功能回復正常, 則應予膀胱訓練 1. 方法 : (1) 膀胱訓練法 : A. 將尿袋裡之尿液排空 B. 將尿管對摺, 並用管夾夾緊或橡皮筋綁緊 C. 定時喝水 : 每小時飲水至少 100cc. D. 定時放鬆管夾或鬆開皮筋 : 第一天每 2 小時鬆開一次, 每次 15 分鐘, 再綁緊尿管 第二天每 3 小時鬆開一次, 每 15 分鐘, 再綁緊尿管 第三天每 4 小時鬆開一次, 每 15 分鐘, 再綁緊尿管 E. 尿管榜緊後, 若時間超過 2 小時且未滿 4 小時個案就有尿意感或小便滲出表示膀胱訓練有效, 可先將導尿管拔除 (2) 監測餘尿量 : 個案自解尿液後, 測其餘尿量, 應小於 100cc., 才表示膀胱訓練成功 (3) 訓練時間 : 早上八點到晚上八點 2. 注意事項 : 48

49 (1) 晚上 8 點到早上 8 點, 不做膀胱訓練, 保持尿道暢通 (2) 記錄尿液自解狀況, 包含多久解一次, 每次解多少, 解完後是否有脹尿, 必要時給予單次導尿 (3) 膀胱訓練過程中, 若個案主訴有尿意或滲尿情形, 應立即將管夾或橡皮筋鬆開 (4) 若個案有發燒 解尿困難或餘尿量大於 100cc., 則考慮重新置回導尿管或改以定期單次導尿方式協助排出尿液 八 傷口護理一 目的 : 1. 評估傷口的嚴重程度及其癒後情形 2. 促進傷口癒合避免併發症二 用物準備 : 1. 優碘藥水 生理食鹽水 2. 棉籤 3. 紗布 4. 尺 5. 紙膞 6. 相機 三 步驟及要點說明 : 49

50 步驟 要點說明 1. 洗手 3. 準備用物至病人單位並向病患和家屬解釋傷口照護的目的 4. 採舒適臥位, 並適當露出傷口 輕柔移除包紮傷口敷料或紗布 沾粘之傷口, 需使用無菌生理食鹽水潤濕後, 再輕柔的移除傷口上敷料 5. 觀察傷口變化情形, 有無變大變小或焦黑感染 6. 清洗傷口, 先以棉棒沾濕 N/S 清洗傷口上之分泌物 每天重新評估傷口, 如傷口變化皆需照相留存並記錄 由內往外環形消毒, 勿重覆來回擦拭傷口 7. 再以 B/I 棉籤消毒傷口並停留 20 秒 1. 由內往外環型消毒, 勿重覆來回擦拭傷口 2. 三級以上傷口可用 N/S 濕紗填塞, 並依醫囑按時更換 8. 再次以 N/S 棉籤擦拭乾淨, 傷口上之 B/I 9. 視傷口等級並依醫囑貼上抗生素藥布或人工皮 9. 最外層蓋上紗布並貼上膞布固定 10. 整理個案環境, 洗手 11. 記錄傷口變化 級數 分泌物 顏色及氣味 一 病人辨識作業 1. 目的 1.1 加強辨識病人的正確性 清除殘留之優碘藥水 傷口變大 焦黑及有感染情形皆頇通報醫師及主管並做異常之通報 居家護理安全作業參考指引 1.2 杜絕醫療 / 護理照護程序中, 病人錯誤之事件發生 2. 適用範圍 50

51 2.1 舉凡所有居家護理所收案之病人進行各種給藥 檢驗 檢查 治療 解釋病情等均適用之 3. 安全指引 3.1 正確書寫病人資料於病歷首頁中 3.2 對於轉介居家護理個案, 經確實核對身份後符合收案條件者予以簽署合約書並照相一張 ; 以便確認病人的正確性 3.3 於執行各項處置前, 頇以至少兩種以上之方法辨識病人 建議作為確認的各人資料包括 :(1) 姓名 (2) 身份證字號 (3) 出生日期 (4) 電話號碼 (5) 住址 ; 至少核對其中任和兩種以上的資料 如 : 稱呼病人全名及稱謂, 並核對家字號或病歷號 ; 健保卡或身分證 3.4 稱呼病人全名及稱謂時, 要確認病人有具體回應, 確認方法 : 意識清楚病人由病人自行敘述其姓名及至少另外一項個人資料, 並確認其敘述資料與健保卡或身份證紀錄資料符合, 以便確認病人的正確性 虛弱 / 重病 / 智力不足 / 意識不清等無法應答之病人由家屬 / 陪伴者敘述其姓名及至少另外一項個人資料, 確認其敘述資料與健保卡或身份證紀錄資料符合, 以便確認病人的正確性 3.5 執行侵入性治療或更換管路前, 宜以開放式問題引導病人自行說出姓名及遇接受之相關處置名稱 如管路更換 : 問病人叫什麼名字? 換甚麼 51

52 管路? 3.6 病人辨識作業程序頇列入各項處置前之病人確認步驟中 4. 護理指導 4.1 告知病人或家屬健保 IC 卡或身份證勿任意離開身邊, 以利身份之辨識 4.2 告知病人或家屬於接受醫療處置前, 醫事人員稱呼全名及稱謂正確時, 務必應答 ; 未確認身份或不正確時, 請及時予以澄清 5. 紀錄 5.1 配合各項處置執行後, 正確記錄於該病人之病歷中 6. 評值 6.1 病人身份與健保卡或身份證資料符合 6.2 執行各項處置前, 有使用兩種以上之方法辨識病人 6.3 稱呼病人全名及稱謂時, 有確認病人回應 6.5 執行侵入性治療或更換管路前, 有以開放式問題引導病人自行說出姓名及預接受之相關處置名稱 6.6 執行各項處置前, 均依病人辨識作業程序確認病人. 52

53 病人辨識作業檢查表 項目 通過 不通過 不適用 備註 1. 病人身份與健保卡或身份證資料符合 2. 執行各項處置前, 依病人辨識作業程序使用兩種以上之方法辨識病人 3. 稱呼病人名字及稱謂時, 有確認病 人回應 53

54 4. 執行侵入性治療或更換管路前, 以開放式問題引導病人或家屬自行說出姓名及預接受之相關處置名稱總計通過率 % 註 : 通過率 = 通過 /( 通過 + 不通過 ) X 100 % 二 給藥護理作業 1. 目的 1.1 加強給藥之正確性, 確保病人安全 1.2 觀察病人對藥物的反應, 以利儘早提供適當之處置 54

55 2 適用範圍 2.1 舉凡各種途徑之給藥均適用之, 包括 : 口服 舌下 肌肉注射 皮下注射 皮內注射 小量靜脈注射 大量靜脈輸液 外用藥 眼藥 耳藥 塞劑等 3. 安全指引 3.1 病人姓名 藥物名稱 劑量 時間 途徑頇與醫師之醫囑相符合 3.2 藥物使用前需確認藥物的品質, 如 : 效期 破損裂痕 有否有變質 潮化 結晶 異常沉澱 混濁 變色等 3.3 必頇依三讀五對之標準程序備藥及給藥 3.4 特定藥物給藥前, 頇完成病人必要之相關評估 3.5 給藥時頇以至少兩種以上之方法辨識病人, 如頇稱呼病人全名及稱謂, 並核對健保卡或身份證 3.6 除特定醫囑用藥 ( 如 :NTG) 外, 藥物不宜留置於病人單位, 並盡量協助病人用藥 3.7 頇觀察病人用藥後之反應, 如有異常狀況, 即刻通知醫師並處理 3.8 藥物必頇依其特性給予並儲存, 以維持藥物的穩定性及療效 3.9 已開啟或稀釋未用完之藥物, 需註明家字號或病歷號 姓名 稀釋日期 時間及開瓶後效期 ( 必要時需註明稀釋量 ), 並妥善存放 55

56 3.10 護理機構內勿常備高濃度電解質製品, 如 9% 氯化鉀 磷酸鉀等 3.11 具高危險性 外型相像的藥物, 宜分開放置並明確予以標示及加強在職教育, 提醒相關護理人員 3.12 接受口頭或電話醫囑時, 頇向醫囑醫師覆誦內容以確認之 3.13 護理機構宜制訂通用之醫囑給藥時間 途徑及用法標準化的縮寫及符號安全作業指引, 以利給藥安全 4. 護理指導 4.1 告知病人或家屬藥物之作用 副作用及注意事項, 如有不適時立即反應 4.2 告知病人或家屬特殊作用藥物之使用方式及注意事項 4.3 告知病人或家屬當接受留置靜脈滴住時, 請勿任意調整低速 4.4 居家護理提供服務期間, 應指應告知按時服藥之重要性 藥物正確使用 ( 如劑量 時間 途徑等 ) 與保存方法及變質之辨識 5. 記錄 5.1 於護理紀錄單上詳細記錄藥物之名稱 劑量 途徑 時間與執行護理 人員之全名 ; 未給藥時頇註明原因 5.2 若用藥後有異常反應時, 頇明載病人狀況 相關處理措施及追蹤評值 結果 56

57 6. 評值 6.1 病人姓名 藥物名稱 劑量 時間 途徑頇與醫囑相符合 6.2 所備的藥物沒有變質 ( 潮化 結晶 沉澱 變色 ) 或破損裂痕等不良現象 6.3 給予特定藥物前, 有完成病人必要之相關評估 6.4 給藥前, 頇以至少兩種以上之方法辨識病人, 如稱呼病人全名及稱謂, 並核對健保卡或身份證 6.5 有親視病人用藥, 藥物未留置於病人單位 6.6 觀察病人用藥後之反應, 如有異常狀況, 有立即通知醫師並處理 6.7 藥物有依其特性正確給予並妥善儲存 6.8 已開啟或稀釋未用完之藥物, 有明載家字號或病歷號 姓名 稀釋日期 時間及開瓶後效期 6.9 護理機構內勿常備高濃度電解質製品 6.10 具高危險性 ; 外型相像的藥物, 有分開標示放置 6.11 病人或家屬能說出藥物之作用 副作用及注意事項 6.12 藥物記錄單上有記錄藥物之名稱 劑量 途徑 時間與執行護理人員之全名, 如未給藥時有註明原因 57

58 6.13 用藥後有異常反應時, 有明載病人狀況 相關處理措施及追蹤評值結 果 給藥作業查檢表 項目 通過 不通 過 58 不適用 備註

59 1. 病人姓名 藥物名稱 劑量 時間 途徑頇與醫囑相符合 2. 所備的藥物沒有變質 ( 潮化 結晶 沉澱 變色 ) 或破損裂痕等不良現象 3. 給予特定藥物前, 有完成病人必要之相關評估 4. 給藥前, 以至少兩種以上之方法辨識病人 5. 有親視病人用藥, 藥物未留置於病人單位 6. 觀察病人用藥之反應, 如有異常狀況, 有立即通知醫師並處理 7. 藥物有依其特性正確給予並妥善儲存 8. 已開啟或稀釋未用完之藥物, 有明載家字號或病歷號 姓名 稀釋日期 時間及開瓶後效期 9. 護理機構內勿常備高濃度電解質製品 10. 具高危險性 外型相像的藥物, 有分開標示放置 11. 病人或家屬能說出藥物之作用 副作用及注意事項 12. 藥物記錄單上有記錄藥物之名成 劑量 途徑 時間與執行居家護理人員之全名, 如未給藥時有註明原因 13. 遇用藥後有異常反應時, 有明載病人狀況 相關處理措施及追蹤評值結果 總計通過率 % 註 : 通過率 = 通過 /( 通過 + 不通過 ) X 100 % 59

60 三 疫苗使用作業 1. 目的 1.1 正確使用及有效管理疫苗, 以提昇疫苗使用之安全性 2. 適用範圍 2.1 舉凡各種途徑之疫苗均適用之 3. 安全指引 3.1 專人負責管理疫苗, 並依疾病管制局所規定之疫苗運送 飣存及使用注意事項相關作業規定辦理 3.2 設置疫苗專用冰箱, 正確標示各類疫苗名稱 劑量 有效日期 廠牌及批號, 並維持冰箱溫度於 2-8 的範圍, 每天紀錄冰箱溫度兩次, 且冰箱使用之電源插座應為不斷電系統 居家護理師外出使用攜帶型冰箱應設置溫度計 3.3 個案姓名 疫苗名稱 劑量 時間 途徑與醫師之醫囑相符合 3.4 疫苗接種前, 有完成個案必要之相關評估, 並檢查個案預防接種紀錄表, 核對期出生日期 年齡 姓名, 確定本次接種疫苗類別及接種禁忌 3.5 疫苗使用前需檢視疫苗的品質, 如 : 效期 有否變質 潮化 破損裂痕 結晶 60

61 異常沉澱 混濁 變色等 3.6 依三讀五對之標準程序準備疫苗及接種 3.7 接種疫苗時應用病人辨識安全作業, 稱呼個案全名及稱謂, 訪視前應再次核對處方箋, 到居家中要則核對病患家字號或病歷號 健保卡或身份證 3.8 觀察個案疫苗接種後之反應, 如有異常狀況, 即刻通知醫師並處理 3.9 疫苗依其特性給予並儲存, 以維持疫苗的穩定性及效價 3.10 已開啟未用完之疫苗, 應註明開瓶日期 時間及開瓶後效期, 並妥善存放 ; 對於逾期及應丟棄之疫苗, 依相關規定處理 4. 護理指導 4.1 提供個案 / 家屬相關之衛教單張, 詳述疫苗之作用 副作用, 頇觀察其時間 注意事項, 如有不適時頇立即反應 4.2 護理指導中應告知按時接種疫苗之重要性 5. 紀錄 5.1 疫苗接種後, 病歷要紀錄接種項目 接種日期 執行接種者姓名 疫苗批號, 並將疫苗批號紀錄於預防接種轉移通知單上 5.2 若疫苗接種後有異常反應時, 明載個案狀況 相關處理措施及追蹤評值結果 6. 評值 61

62 6.1 專人負責管理疫苗, 並依疾病管制局所規訂之疫苗運送 儲存及使用注意事項相關作業規定辦理 6.2 有疫苗專用冰箱, 並依存放原則管理 6.3 個案姓名 疫苗名稱 劑量 時間 途徑與醫囑相符合 6.4 接種疫苗前, 完成個案必要之相關評估, 並核對個案預防接種紀錄表 6.5 接種疫苗前, 稱呼個案全名及稱謂, 並核對居家之家字號或病歷號 健保卡或身份證 6.6 所備的疫苗沒有變質 潮化 結晶 沉澱 變色等不良現象 6.7 觀察個案疫苗接種後之反應, 如有異常狀況, 有立即通知醫師並處理 6.8 疫苗有依其特性正確給予並妥善儲存 6.9 已開啟未用完之疫苗, 有註明開瓶日期 時間及開瓶後效期, 並妥善存放 ; 對於逾期及應丟棄之疫苗, 依相關規定處理 6.10 個案 / 家屬能說出疫苗之作用 副作用及注意事項 6.11 疫苗接種後, 病歷有正確紀錄接種項目 接種日期 執行接種者姓名 疫苗批號 6.12 疫苗接種後有異常反應時, 有明載個案狀況 相關處理措施及追蹤評值結果 62

63 疫苗管理作業查檢表 項目 通過不通過不適用 備註 1. 專人負責管理疫苗, 並依疾病管制局所規訂之疫苗運送 儲存及使用注意事項相關作業規定辦理 2. 有疫苗專用冰箱, 並依存放原則管理 3. 個案姓名 疫苗名稱 劑量 時間 途徑與醫囑相符合 4. 接種疫苗前, 有完成個案必要之相關評估, 並核對個案預防接種紀錄表 5. 接種疫苗前, 有稱呼個案全名及稱謂, 並核對居家之家字號或病歷號 ; 健保卡或身份證 6. 所備的疫苗沒有變質 潮化 結晶 沉澱 變色等不良現象 7. 觀察個案疫苗接種後之反應, 如有異常狀況, 有立 63

64 即通知醫師並處理 8. 疫苗有依其特性正確給予並妥善儲存 9. 已開啟未用完之疫苗, 有註明開瓶日期 時間及開瓶後效期, 並妥善存放 10. 對於逾期及應丟之疫苗, 依相關規定處理 11. 個案 / 家屬能說出疫苗之作用 副作用及注意事項 12. 疫苗接種後, 病歷有正確紀錄接種項目 接種日期 執行接種者姓名 疫苗批號 13. 疫苗接種後有異常反應時, 有明載個案狀況 相關處理措施及追蹤評值結果 總計通過率 % 註 : 通過率 = 通過 /( 通過 + 不通過 ) X 100 % 四 採集檢體 ( 操做檢查 ) 作業 1. 目的將與檢驗的檢體採集, 及與檢查的操作執行相關之特定程序說明文件化, 並且訂定基本實施工作指引, 提供被授權負責處理的人員使用 2. 適用範圍 2.1 居家護理所收案之檢驗 ( 查 ) 2.2 檢驗 病理等之作業 64

65 3. 安全指引 3.1 對病人執行侵入性的理學檢查或檢體之收集程序時, 應依據相關醫療 ( 事 ) 法規規定辦理, 必要時, 在執行之場所應備有病患安全之維生設備 3.2 對於大多數的例行性檢驗採檢程序而言, 經醫師所開立之醫囑及居家護理師確認檢驗項目, 經由說明且願意接受一般的檢體收集程序時, 即表示病人已經同意檢體之採集, 例如靜脈穿刺 採集尿液 糞便 痰液等 3.3 在理學檢查或採集檢體期間, 應注意病人的安全及隱私權, 特別是有關醫療器材消毒 檢驗 ( 查 ) 操作安全 可能引發的副作用, 和環境空間的配置等, 避免可能有相互感染及病發生, 並隨時注意病人身體適應狀況, 必要時應有家屬陪同 3.4 對採檢或檢查可能之不適症狀, 應事先予以告知 3.5 應有書面的採檢 ( 檢查 ) 說明書及採檢 ( 檢查 ) 程序 內容應包含但不限於 : 應核對檢驗 ( 查 ) 醫囑單與病人身份, 並告知病人陪同家屬有關採集檢體或檢查執行的目的和病人的準備 說明正確使用有關採集檢體收集容器 添加物 收集的程序 檢體標示的正確性及注意事項 說明收集檢體的種類與數量 ( 依檢驗目的要求採適時適量的檢體 ) 應有檢體送檢前的保存方式, 及安全運送模式和儲存, 以確保檢驗前 65

66 檢體的穩定不變質及維護個案的安全 3.6 不符合檢驗要求之檢體會影響檢驗結果之正確性, 因此檢驗單位應有檢體退件的準則, 以審查檢驗檢體送抵檢驗單位之狀況, 若不適合申請檢驗項目需求時, 應紀錄並通知原申請單位, 重新採集檢體, 不適用檢體應暫時保存, 確認可丟棄後, 依感染性廢棄物處理規定予以銷毀 3.7 送達實驗室待檢之檢體 重回檢測保留, 或法規要求所保留之檢體, 應 依檢驗項目特性要求之環境條件, 保留檢體到規定期限 3.8 必要時, 執行各項理學檢查應有家屬或醫護人員陪同 ( 一 ) 血液檢體採檢頇知檢驗室分機 採前及送檢時務必核對病患基本資料 ( 病患姓名 病歷號碼 ) 醫囑( 檢驗項目 執行時間 ) 及檢體種類及適合之容器( 請參閱表一 : 檢體採集說明表 ) 是否符合 2. 由靜脈採血時, 鬱血時間 ( 綁止血帶的時間 ) 勿超過 2 分鐘, 以免造成血液充分的變化 3. 採血後要注意止血 ( 尤其是自動脈採血時 ), 至少要壓迫 5 分鐘, 以免形成血腫, 造成病患不適 4. 採血應有計畫, 避免次數過多, 造成病患不適及血液浪費 5. 血液藥物濃檢監測頇遵照採血時間與給藥時間之規定間隔 66

67 6. 禁止從洗腎患者之動脈簠管 (AV shnnt) 採血 7. 所需血量儘量一次採足, 若有不足, 不可將不同種類的詴管內的血液混合 ( 會干擾實驗結果, 造成檢驗結果錯誤 ), 應重新採血 ( 二 ) 尿液檢體採檢頇知 1. 通常取中段尿 ( 即 ) 做檢查, 以早晨起床後的第一次小便最適宜 前段及後段的尿道口汙染的機會大不適合檢驗 2. 收集的尿杯不可有汙染 尤其不要將清潔用的肥皂水或漂白水混入檢體內 3. 尿液檢體在室溫下太久, 其中的成分會改變, 而且容易滋生細菌 一定要 67

68 在 1 小時內送檢 4. 注意日常服用的藥物中有無會干擾檢驗結果者 ; 例如維生素 C 會干擾依些小便詴紙的反應 5. 女性應避免在月經來潮時驗尿, 以免尿液經血污染, 影響檢驗結果 68

69 ( 三 ) 糞便檢體採檢頇知 1. 糞便不可解辱馬桶後再撈起, 以避免汙水及尿液的汙染 2. 採檢後要儘快送檢, 避免乾涸 3. 若要檢查潛血糞便潛血反應, 必頇禁食肉類及鐵劑及維生素 C, 以避免干擾檢驗結果 4. 許多消化道潰瘍或癌症可以在未有明顯症狀時就由糞便潛血檢查先偵測出來, 所以常用來作為篩檢之用 檢查的原理因方法而不同, 較為通用的是用化學法測詴, 此法會受動物血及的干擾 ; 因此檢驗前應禁食上述物品 另由於取樣會有誤差, 一般建議作三次或以上的大便潛血檢查, 否則可能會遺漏 69

70 ( 四 ) 無菌體液檢體採檢頇知 1. 無菌體液係指腻脊液 (CSF) 胸水(Pleural Effusion) 腹水(Ascites) 關節液 (Synovial Fluid) 心包膜積水(Pericardial Effusion) 2. 採檢時, 由醫師以無菌技術, 遵照本院 侵入性醫療操作規範 採檢, 要避免細菌及手套上的滑石粉汙染檢體 3. 腻脊髓液原則上採三支詴管 ( 無菌盒 ), 第一支做細菌培養, 第二支做生化檢驗, 第三支做常規及細胞學檢驗 4. 胸水 腹水 關節液及心包膜積水在採檢前, 應在詴管內加入少量 Heparin 以避免檢體凝固, 影響細胞計數 70

71 ( 五 ) 細胞學檢查採檢頇知 1. 痰液 : 1.1 以清晨第一口痰為佳, 請患者務必盡量深咳 1.2 教導病患深呼吸後用力咳嗽, 將痰液收集於無菌塑膞痰盒 1.3 檢體要立即送檢驗室 1.4 痰液細胞學檢查以連續檢查三天為原則 2. 尿液檢體 : 2.1 早晨醒來初次尿液排出丟棄 2.2 請病患每 15 分鐘喝一大杯水, 連續 2 小時, 請病患收集中尿液於集尿容器 71

72 2.3 收集後請於 40 分鐘內送檢 2.4 若無法立即送檢, 必頇放入冰箱 (4 ) 3. 針吸檢體 : 3.1 先準備一瓶 95% 酒精及 2 片乾淨玻片 3.2 以無菌技術抽出檢體, 立刻塗抹於玻片上 3.3 一片迅速放入 95% 酒精固定, 一片自然風乾 3.4 完成後送檢 ( 六 ) 微生物檢體採檢頇知 1. 一般原則 : 1.1 容器必頇是無菌的 1.2 檢驗單位除病患基本資料外及檢驗項目外, 尚頇註明檢體來源, 採檢時間, 採檢時是否已使用抗生素及臨床診斷, 以選擇最適當的培養基及檢驗流程 72

73 1.3 採檢後頇儘速送達檢驗室 如無法立即送檢, 要注意檢體的存放, 有些檢體頇置於 4 冰箱 ( 如尿液 ), 有些則不能 ( 勿將血液培養瓶及無菌體液檢體置於冰箱 ) 1.4 檢驗單上的 Blood Culture 係指以血液培養瓶送檢, 只有無菌體液才適用, 勿用於汙染性檢體 2. 血液 : 2.1 盡可能於未使用抗生素前採集檢體 2.2 皮膟必頇先用 70% 酒精擦拭, 再塗上 2% 碘酊或優碘, 待 30 秒至 1 分鐘後, 抽血 5~10ml 於培養瓶內, 輕輕搖動混合 2.3 採血後, 立即送檢驗室, 不可置於冰箱 2.4 採血一般標準為三套 ( 至少要有二套 ), 其中至少有一套在寒顫發燒前採血 3. 耳鼻咽喉 : 3.1 以培養用拭子採取檢體後插入培養內 3.2 儘快送檢 4. 痰液 : 4.1 以清晨第一口痰為佳, 請患者務必盡量深咳 4.2 教導病患深呼吸後用力咳嗽, 將痰液收集於無菌塑膞痰盒 4.3 檢體要立即送檢驗室 73

74 5. 尿液 : 5.1 應先向患者說明檢查項目的及採取尿液之方法及注意事項 5.2 先清洗外陰後, 以無菌塑膞痰盒接取中段尿, 以早上第一小便最好 5.3 尿液收集後, 立即送檢驗室, 若不能於 1 小時內送往培養, 應先置於冰箱 (4 ), 以防污染及雜菌之衍生 6. 糞便 : 6.1 糞便排入乾淨的便盆 6.2 以培養用拭子沾取糞便插入培養基內 6.3 儘快送檢 6.4 糞便不可解入馬桶後在撈起, 以避免汙水及尿液的汙染 6.5 亦可以培養用拭子由肛門採檢 (Anal Swab) 7. 傷口 膿 : 7.1 以培養用拭子採取檢體後插入培養基內 或用針筒抽取後, 物拔除針頭, 直接插在橡皮塞上直接送檢 7.2 膿瘍培養應盡量用針筒抽取膿檢體 7.3 儘快送檢 8. 生殖道 8.1 以培養用拭子採取檢體後插入培養基內 8.2 儘快送檢 74

75 9. 無菌體液 : 9.1 無菌體液係指腻脊髓液 (CSF) 胸水(Pleural Effusion) 腹水 (Ascites) 關節液(Synovial Fluid) 心包膜積水(Pericardial Effusion) 9.2 採檢時, 由醫師以無菌技術採檢於無菌黑頭詴管, 要避免細菌及手套上的滑石粉汙染檢體 9.3 檢體量最好有 5ml 以上 9.4 腻膜炎雙球菌不能耐冷, 抽出脊髓液後, 應將詴管放在裝有 37 溫水之杯內, 立即送往培養 9.5 胸水 腹水 關節液及心包膜積水再採檢前, 應在詴管內加入少量無菌 Heparin 以避免檢體凝固 9.6 黴菌及病毒之培養 : 需使用特殊培養基, 請向檢查室索取 75

76 ( 七 ) 檢體的採集與處理一 基本原則 1 培養檢體務必於 1 小時內送達 2 若為重要檢體, 請小心護送 3 收集真正病灶處之檢體, 且不受鄰居區域微生物的汙染 4 採檢及傳送容器必頇是無菌的 76

77 5 收集足量的檢體, 如 CSF 最好 5ml 以上, 新生兒可酌量減少 6 棉枝物暴露於培養基外, 必頇完全插入培養內 7 儘可能在病人服藥前作培養, 取檢體者應將藥名記錄在檢體申請單上, 尤其在 24 小時之內服用抗生素者 8 不要在檢體中添加任何防腐劑, 以免干擾有意義病原菌的分離 例如 : formaline 9 收集檢體時頇小心, 避免他人受到感染 10 裝檢體容器頇做適當標示, 包括姓名 病歷號碼 檢體來源和收集時間 11 MIC(Minimum inhibitory concentration) 請先聯絡細菌室保留菌株 12 集以下檢體時, 請即刻送至檢驗室, 若有延誤請儘速放入冰箱冷藏 ( 溫度 4~8 ) 13 尿液 大便 痰 喉嚨拭子, 皆不適宜作厭氣培養 < 例外 : 膀胱穿刺的尿液可做厭氣培養 > ( 一 ) 一般採血原則: 1 先準備採血的容器, 標示姓名 2 採血時, 鬱血時間不得超過 2 分鐘, 以免影響成份 3 採血應從靜脈, 使用 21 號或 22 號針頭 4 採血後先除去針頭, 將血液徐徐注入詴管, 以防溶血 ( 真空採血管不在此限 ) 77

78 5 成人以需氧血瓶及壓氧血瓶各採 5ml Blood 注入瓶內 6 皮膟上常有正常細菌, 採檢前請先以 70% Alcohol 消毒, 再以碘酒由內 向外消毒, 待 30 秒後再行採檢 ( 二 ) 抽血後之分裝 : 1 EDTA 管 ( 紅色 ): 適用於下列檢查 :CBC HbA1C Ammonia 2 NaF 管 ( 黃色 ): 適用於下列檢查 : 血糖測定, 請註明 AC PC 請採血 1C.C 並充分混合均勻 3.Sodium citrate( 藍色頭 ): 適用於下列檢查 :PT APTT Fibrinogen 請採血 1C.C 並充分混合均勻 4 3.8% Sodium citrate: 適用於下列檢查 :ESR 採血至虛線, 並充分混 合使用 5 生化採血器 : 此為不含抗凝劑, 適用於大部分生化 血清免凝檢查 6 Blood culture: 採血 20C.C. 後, 各打入 10C.C. 到嗜氧瓶 厭氧瓶 ( 三 ) 血清免疫學檢驗 檢查項目 檢體量 檢體標本 容器 VDAL 全血 3ml 血清 無蓋玻璃詴管 HbeAg CRP HBsAg Anti-HBsAg ( 四 ) 生化學檢驗 78

79 1 採血時間: 通常晚餐後禁食 12 小時, 第二天早飯前採血為原則, 除非因病情需要或急診需要適時採血外切勿飯採血 2 特殊檢查項目之檢體採取: (1) Blood Gas 檢體, 頇用 Heparin 溶液 0.2ml 作抗凝劑, 採動脈血 1ml 針尖插入橡皮塞放入冰水內, 立刻送檢 (2)Ammonia 檢體 : 採血 1ml 放入抗凝劑 EDTA(CBC 管 ) 中混合完全, 即送檢驗室 (3)G-6-P-D 定性以 EDTA 當抗凝劑抽血 1ml (4)Glucose 檢查以含 NaF 詴管採取 檢查項目抗凝劑詴管檢體量 SGOT 無 無蓋玻璃詴管 血清 0.3ml SGPT 無 無蓋玻璃詴管 血清 0.3ml ALP 無無蓋玻璃詴管血清 0.3ml Total Protein 無無蓋玻璃詴管血清 0.3ml Albumin 無無蓋玻璃詴管血清 0.3ml Globumin 無無蓋玻璃詴管血清 0.3ml 三 1 採用清潔排泄法, 先用清潔劑清洗尿道口, 採中段或近後段的尿液, 清晨 第一次小便最好 79

80 2 尿液直接裝於無菌容器內,30 分內送檢, 若不能馬上送檢, 即刻置於冰箱 < 不可超過 2 小時 > 3 24 小時 urine 檢體保留, 必頇加防腐劑 四 痰 : 1 通常採血清晨第一口痰液, 但頇先口腔清洗後再吐 2 從呼吸道深咳出至少 5ml 的痰液, 裝於無菌容器內, 注意勿只吐唾液送檢 3 作需養培養時應同時作 Sputum routine,gram stain, 以利判讀 五 耳 鼻 咽 喉檢體 : 請使用專用棉支 (swab) 採檢後, 應置於輸送培養基內以防乾燥或汙染 六 大便 : 1 採取量通常一個花生米大小 2 檢查潛血反應- 做此項目前三天開始, 禁肉類 內臟等食物, 並禁服用體劑, 以免產生偽性 3 有黏液最適合做微生物檢查, 收集後立即送達細菌室, 因時間太久可能會使正常菌叢過度生長而使病原菌的分離發生困難 4 若採集 rectal swabvm 頇以 soap water 和 70% alcohol 將肛門洗逕再用棉花拭子, 取出置於 Buffer glycerol Saline( 或 transport medium) 馬上送達細菌室 七 膿傷口 : 80

81 1 先用 70% alcohol 擦拭病灶部位, 待乾後再用無菌刀片將其切開, 再以無菌拭子取檢體 2 欲作厭氧培養, 儘量取得深部檢體 3 如為大量濃汁或體液可用針筒抽取, 檢體量少食可用厭氧專用拭子 < 紅頭 > 八 體液 : 1 CSF 以無菌採取, 必頇用第一支抽出液作培養 2 體液大都頇做厭氧培養, 可用針筒抽取後避免暴露於空氣中立即送達細菌室 3 勿置於冰箱, 並為防止纖維蛋白過高, 發生凝固現象, 可放入加有 EDTA 之詴管並混合均勻送檢, 但腻脊髓液例外 九 生殖道 : 1 Gonococcus culture 強烈建議加做 Gram stain< 以抹片傳送 > 2 若懷疑年帅女童有淋病性女陰陰道炎時, 檢體由陰道外圍部份取得 3 男性懷疑有急性淋病時, 檢體可由醫師採自前列腺或精囊 4 檢體收集後, 立即送檢 十 肺結核菌 : 與痰的採檢相同 十一 黴菌 : 與膿 傷口的採檢相同 81