投稿類別 : 生物類 篇名 : 沉默的殺手 --- 冠心病 作者 : 林詩婕 立人高中 高一 A 班陳佳宜 立人高中 高一 B 班潘信噫 立人高中 高一 B 班 指導老師 : 簡菁慧老師
壹 前言 近年來, 台灣十大死因中, 心臟血管疾病一直高居第二位, 其中冠狀動脈疾病 (Coronary Artery Disease, CAD) 又高居心血管疾病的第三位, 僅次於高血壓及腦中風, 所以冠狀動脈疾病越來越受到重視 ( 註一 ) 冠狀動脈心臟病( 簡稱冠心病 ) 形成的原因不外乎是吃太多膽固醇 肥胖又不運動的人, 更嚴重的是, 連現在的年輕人都容易得到冠心病, 可見這個冠心病並不簡單, 一定要好好地來認識它 就好比是 : 你擁有一塊種滿農作物的田, 以及三條巨大的灌溉水管 ; 為了使田裡的農作物能夠順利收成, 你就必須要利用這三條大水管隨時地提供大量的水分和養分 假如, 有任何一條水管變小或被堵塞住了, 那一塊田很有可能會因為得不到應該有的水分和養分, 而讓田裡的農作物都乾掉 甚至死亡 ( 註二 ) 我們的心臟就像是一塊田地, 那三條重要的大水管也就是環繞在心臟旁邊的那三條冠狀動脈 為了能夠讓身體裡面所有器官都能夠正常的運作, 這三條冠狀動脈就必須要提供足夠的氧氣和養分給心臟, 這樣才能夠維持心臟一天二十四個小時不間斷的跳動著 因此, 冠心病最主要的原因, 就是因為冠狀動脈受到了阻塞, 讓冠狀動脈能夠輸送的氧氣和養分的量減少了, 使得心臟不能夠補充到正常狀況下所需要的能量 心臟病的種類很多, 有先天性心臟病, 風濕性心臟病, 心瓣性心臟病, 原發性心肌病及冠狀動脈性心臟病等, 其中以冠心病最為普遍, 而我們時常聽聞因心臟病發而曝斃的, 也多屬於冠心病者 ( 註三 ) 而且近年來, 因為國人生活飲食速食化及承受環境因素所造成的種種壓力, 導致死於冠心病的人數節節上升 年齡層出現下降的趨勢, 且在現行的醫療資源上增加了許多負擔, 因此我們著手對冠心病進行探討 圖一 冠心病常見之形成原因 ( 註三 ) 貳 正文 一 認識無形的殺手 --- 冠心病 冠狀動脈是輸送血液及氧氣到心臟肌肉的血管, 冠狀動脈疾病則是指這些血管的狹窄或阻塞造成心臟肌肉缺氧的現象 而冠狀動脈疾病的危險因子有年齡與性別..男性的罹患率為女性的 4 倍, 婦女於停經後罹患率會升高 有家族冠狀動脈疾病病史 吸菸 糖尿病 高血壓 高血脂 其他..肥胖 缺乏運動 心理因素 ( 人格性質 任何怠惰的生活模式 壓力等等 )( 註三 ) 1
圖二 冠狀動脈阻塞形成情形 ( 註三 ) 當冠狀動脈狹窄的程度增加時, 心臟就會有缺氧的情況發生, 開始會出現胸痛或胸悶的症狀, 也就是心絞痛或狹心症 此類病人在運動 身體用力或緊張激動時, 會有胸痛或胸悶的現象, 有些人會同時覺得有喉頭緊縮 下顎酸軟或左上肢痠麻的感覺, 而休息一會後則又恢復正常, 這個時期稱為穩定型的心絞痛 但是當動脈狹窄程度更嚴重時, 會演變成非穩定型心絞痛, 亦即在稍有活動或甚至休息時即可引發胸痛發作, 此為相當危險之警訊, 因為這些人極有可能變成急性心肌梗塞 急性心肌梗塞是指冠狀動脈突然發生完全阻塞, 此為內科最重要的急症之一, 病人往往在短期內發生致命性的心律不整或因心臟肌肉細胞的大量受損而導致心臟衰竭, 其死亡率相當驚人 冠狀動脈疾病臨床上的症狀有 : 胸痛 冒冷汗 呼吸困難 胸悶 臉色蒼白及運動 用力 情緒轉變而引發胸痛 ( 註四 ) ( 一 ) 冠心病的定義心臟位於胸腔中兩個肺臟之間, 心臟是體內擁有最強壯肌肉的器官 其功能是接受來自肺臟的含氧血, 再把血液透過不同的血管打到身體的所有器官 有三條主要的冠狀動脈提供心臟血流 : 右冠狀動脈 (RCA) 左前降支(LAD) 動脈與後旋支 (CLX) 動脈 冠狀動脈疾病 (CAD) 是脂肪沉積在供應心臟血液的血管內壁上, 而使血管變為狹窄, 而無法正常提供健康血流流向心臟 亦稱為 血管硬化 ( 註五 ) 圖三 冠狀動脈示意圖 (LAD: 左前降 枝 LCX: 左迴旋枝 RCA: 右 冠狀動脈 ) ( 註五 ) ( 二 ) 冠心病的病理動脈粥狀硬化是因血中膽固醇隨著血流於動脈形成脂肪沉積物 ( 斑塊 ), 這種造成動脈變窄的情形稱為 狹窄化, 此會降低流向心臟的血量 斑塊形成與狹窄需多年的演化, 此過程由形成脂肪斑紋開始, 可能在青少年時期即出現 隨著歲月的增加脂肪斑塊沈積愈多最後整個阻塞血管, 使得心肌缺乏氧氣與營養, 組織死亡 ( 稱為梗塞 )( 註三 五 ), 心臟失去正常功能, 而造成心臟病發 ( 心肌梗塞或稱為 MI) 2
( 三 ) 冠心病的症狀冠狀動脈疾病是由動脈粥狀硬化所造成的阻塞或狹窄, 嚴重時會造成心肌缺氧或壞死 臨床上會出現心絞痛 心肌梗塞 心臟衰竭 心律不整, 甚至是猝死等症狀 1 心絞痛又稱狹心症 可分為 1 典型的心絞痛是用力時會誘發的一種胸部悶 緊或似有重物壓迫的不適感, 疼痛的位置大約是位於前胸胸骨的下方, 可以合併有左臂或下顎的酸痛, 通常休息數分鐘後就可以緩解, 發作時間約持續數分鐘至十幾分鐘, 亦可因由天氣冷 情緒激動或吃太飽等因素而發作, 但是大部分的原因皆與運動或提重物等有關 有些痛的位置較不典型, 只有下顎痛 上腹痛 右上腹痛等局部疼痛, 有些僅於運動時才產生喘的症狀 2 變異型心絞痛則是因為冠狀動脈痙攣所引起的胸悶 胸痛等症狀, 多發生於休息的時候, 與運動沒有關係, 這種症狀較少見 3 不穩定型心絞痛則是胸悶的情況有明顯惡化的現象, 甚至連在休息的時候也會發生, 是介於典型的穩定型心絞痛與心肌梗塞之間的狀況, 故又稱為居間症候群 若不積極治療, 有不少的個案會演變成真正的心肌梗塞 ( 註五 ~ 八 ) 圖四 狹心症示意圖 ( 註三 ) 2 急性心肌梗塞因冠狀動脈粥狀硬塊突然裂開, 血栓形成, 使得血管腔內徑突然的變小或是完全的阻塞, 以致血流嚴重不足, 造成了心肌缺氧壞死, 這種現象造成的死亡率很高, 可以達到 40%, 約有 50% 的人是在發作 2 小時內死亡, 更有許多是根本來不及送醫就已身亡 這種症狀必須要注意臨床表現, 其症候是出現嚴重的胸痛或悶, 如果時間超過 20 分鐘以上時, 可能會合併產生蒼白 冒冷汗, 甚至是休克等現象, 此時須趕快送醫急救, 如果能夠立刻以藥物或是心導管打通血管, 就可以大幅改善預後 ( 註三 八 ) 圖五 心肌梗塞示意圖 ( 註三 ) 3 心臟衰竭心臟衰竭是末期冠狀動脈心臟病的表現 由於缺氧, 使得大量的心肌壞死, 造成心肌無力, 結果是心搏輸出不敷身體所需, 產生肺積水 喘 下肢水腫 端坐呼吸 食慾不振 頭暈及四肢冰冷等症狀 狀況嚴重的病人一年之內死亡的比率可以達到 50% 以上 ( 註三 八 ) 圖六 心臟衰竭示意圖 ( 註三 ) 3
4 心律不整症狀由不自覺到心悸 頭暈 昏倒等不同的狀況都 這種症狀必須根據病患的詳細病因以及醫師的確切診斷, 來進行不同的治療 圖七 心律不整示意圖 ( 註三 ) 5 猝死有 30% 冠狀動脈心臟病的病人會在無預警的狀況下突然死亡, 其中有很多是與嚴重的心室性心律不整或是急性心肌梗塞有關 ( 註三 九 ) 例如: 有人打牌因為胡了, 由於過度興奮而倒下不治時有所聞 根據統計, 世界最大的賭場 - 拉斯維加斯, 這種猝死的疾病發生率最高 據研究, 醫師必須在 4 分鐘之內為病患施予心肺急救術,8 分鐘之內執行電擊去顫, 才只有 40% 的救活機會 ( 註八 ) 令人難過的是, 目前在台灣, 發生這種症狀被救活的機會竟然不到 1% 圖八 猝死示意圖 ( 註三 ) ( 四 ) 冠心病的發生率血管發炎所扮演的角色漸受重視, 粥狀動脈硬化目前也被認為是一種發炎反應 不穩定的粥狀斑塊含有大量的發炎細胞, 有大量活化的巨噬細胞, 會釋出金屬蛋白酶, 可能使粥狀斑塊上的纖維帽變脆弱, 使粥狀斑塊破損或潰瘍 但即使沒有發生粥狀斑塊破裂的現象, 血管發炎亦可活化凝血因子 於不穩定心絞痛之患者血中發炎指數會上升, 而指數越高其預後會越差, 這些現象也是支持發炎理論的根據 歸納冠狀動脈疾病的產生, 有下列數個原因 : 1 動脈粥狀硬化..這是因為動脈的內皮細胞受損, 造成膽固醇在內皮細胞下堆積, 血液中單核細胞會產生吞噬作用, 引發發炎反應使得內皮細胞變性, 血小板堆積, 平滑肌增生, 形成粥狀腫, 動脈管腔因而逐漸狹窄, 血流不暢順 這好比是水溝長期堆積了 4
淤泥, 使得水流不順暢 2 血小板凝集: 血小板被活化是產生血栓的主因, 如果血小板凝集力增強, 則會阻塞動脈 3 血管痙攣..在粥樣病灶附近的血管, 會因張力過度作用, 造成痙攣及收縮 4 血栓形成: 約 25-60% 的病人有血栓與粥樣動脈硬化共存的情形 以上的機轉, 可能單獨一種, 或同時多種因素並存, 而引起疾病的發生 二 冠心病的檢查 冠狀動脈疾病臨床上的檢查有 :1 靜態心電圖..若靜態顯示缺氧的變化, 則表示冠狀動脈狹窄的程度已相當嚴重 2 運動心電圖 (Tread-mill exercise test)..在運動後所做的心電圖, 其靈敏度約 70% 3 鉈 -201 心肌造影..此項檢查的靈敏度約為 80% 至 95% 4 冠狀動脈血管攝影..直接評估冠狀動脈阻塞的部位及程度, 此種檢查是診斷冠狀動脈有無阻塞最具價值的方法 雖然典型的冠狀動脈疾病多有胸痛現象, 但是, 也有部分病人是無痛性的心肌缺氧, 特別是患有糖尿病的老人更容易發生 另一方面, 並不是所有的胸痛都是冠狀動脈疾病引起的, 一些肺部或是胃部的疾病, 都有可能引起胸痛 因此, 在診斷冠心症時, 有許多要注意的事項 首先, 詳細的病史及問診是正確診斷的前提 : 不管要診斷何種疾病, 詳細的病史及症狀的描述, 是不可或缺的 其次是實驗室的檢查 包括 : 1 心電圖心電圖是用於診斷冠狀動脈疾病時不可或缺的檢查 當心臟缺氧或壞死時, 其電位的傳導會產生變化, 可由心電圖判讀 但一張靜態心電圖正常並不表示心臟是正常的 我們經冠狀動脈攝影證實, 心絞痛的病人, 有 50% 在無胸痛的靜態心電圖是正常的 因此, 要進一步藉由運動試驗得到的運動心電圖來幫助心肌缺氧的診斷 另外,24 小時的心電圖也可偵測心絞痛及無痛性心肌缺氧 ( 註三 五 ) 圖九 心電圖檢查示意圖 ( 註三 ) 2 胸部 X 光攝影 胸部 X 光片大部分會是正常, 但可幫忙鑑別是否有主動脈剝離 肺積水 判斷冠狀動 5
脈疾病的嚴重程度及冠狀動脈鈣化的情形 沉默的殺手 --- 冠心病 圖十 胸部 X 光攝影示意圖 ( 註三 ) 3 心肌酵素檢查心臟的心肌細胞含有一些特別的酵素, 當心肌梗塞或急性不穩定心絞痛發生時, 心肌細胞會壞死而崩解, 這時這些酵素便會溶到血中, 而有不正常的升高 根據臨床及實驗的研究顯示, 這些酵素的升高, 如 I 型肌鈣蛋白或 T 型肌鈣蛋白, 通常表示此次心臟病發作是極度危險的 ( 註三 ), 不僅細胞本身受損達某一程度, 也意味著這位病患不久的將來, 會有較高的機會產生重大不良的心臟併發症, 包括突然心因性猝死 心因性休克 再度心肌梗塞或惡性心律不整等等 ( 註十 ) 因此, 一般在急診或加護病房, 會多次偵測心肌酵素, 原因除了它們在臨床上相當重要之外, 在病發初期不一定會升高, 一般要 4-6 小時甚至 12 小時 若心肌酵素上升, 不能等閒視之, 要送入加護病房積極加以治療 圖十一 心肌酵素檢查示意圖 ( 註三 ) 4 運動心電圖(Tread-mill exercise test) 在運動後所做的心電圖, 其靈敏度約 70%( 註三 ) 圖十二 運動心電圖檢查示意圖 ( 註三 ) 6
5 鉈 -201 心肌造影 (Thallium-201myocardial perfusion scan) 此項檢查的靈敏度約為 80% 至 95%( 註三 ) 圖十三 鉈 -201 心肌造影檢查示意圖 ( 註三 ) 6 冠狀動脈攝影冠狀動脈攝影是診斷冠狀動脈是否有粥狀動脈硬化最正確 也最直接的方法 可以檢查阻塞部位, 估計病變處血管內管腔的狹窄程度, 及側枝循環的情形 亦可測定心室壓力 心室壁局部運動及心室功能受損程度等其他心臟功能資料, 對病人的預後及是否需要外科手術介入的判斷相當重要 圖十四 冠攝影角度之示意圖 ( 註五 ) 7
三 冠心病的治療 冠狀動脈疾病臨床上的治療有 :1 降低危險因子 : 包括避免食用高脂肪 高膽固醇食物 攝取低鹽飲食 控制血壓 血糖 多攝取蔬菜水果 絕對戒煙, 安排規律生活 定期運動, 理想的運動方式是每週運動三次, 每次運動 30 分鐘 2 藥物的使用 : 目前有多項藥物可用來增加氧氣之供應或減少氧氣之需求, 例如硝酸鹽類 乙型交感神經阻斷劑 鈣離子阻斷劑 血管緊縮素轉換抑制劑 抗血小板凝集劑等 3 介入性治療 : 如果藥物治療效果不顯著, 則可考慮接受冠狀動脈攝影, 用以評估病灶是否適合進行氣球擴張術及血管支架置放術等介入性治療, 或需要外科之冠狀動脈繞道手術 心導管檢查及氣球擴張術..心導管是利用導管經由股動脈或橈動脈進入冠狀動脈探查是否有血管狹窄 如果有狹窄的話就撐開狹窄的部位 一般在撐開後三至六個月後又發生狹窄的機率為 30% 至 40% 為了減少狹窄的機率, 病人在接受氣球擴張術後可同時接受血管支架置放術 置放一般金屬支架後三至六個月發生狹窄的機率會降至 15-30%, 若置放塗藥支架, 則發生再狹窄的機率會降至 5-10%( 註三 五 九 ) 1 改變危險因子預防與治療 CAD 的主要方法, 首先先確認病患的危險因子 接著是儘可能改變 CAD 危險因子, 例如戒菸 健康飲食 規律運動 與控制可能造成 CAD 的疾病, 例如高血壓 或是糖尿病 圖十五 危險因子示意圖 ( 註三 ) 2 藥物治療藥物可以減緩 CAD 疾病進程及改變心臟功能 這些藥物包括降血脂藥物, 可以減少斑塊形成, 阿斯匹靈可以稀釋血液, 降低血液栓塞形成及動脈阻塞 及使用藥物控制血壓與糖尿病 圖十六 藥物治療示意圖 ( 註三 ) 8
3 血管修復術 (PTCA) 這項技術被用來治療嚴重 CAD, 血管修復術會植入一條管子 ( 導管 ) 進入冠狀動脈, 並在阻塞位置放一個外科氣球充氣, 這樣能協助打通血管與增加血流 ( 註五 ) 圖十七 血管修復術 (PTCA) 示意圖 ( 註五 ) 4 支架治療 在血管修復術後, 有時須放置一個特殊的網狀裝置, 稱為支架 ( 註五 ), 來協助維持血 管通暢, 及增加心臟血流 圖十八 支架治療示意圖 ( 註五 ) 5 冠狀動脈繞道手術當嚴重 CAD 病患不適合施行血管修復術時, 可能會進行冠狀動脈繞道手術 這項外科手術使用來自病患腿部或是胸部的一段靜脈 ( 移植血管 ), 在阻塞的血管附近接一條新的血管, 以期能繞過狹窄的冠狀動脈 ( 註五 ) 四 冠心病的預防方法 圖十九 冠狀動脈繞道手術示意圖 ( 註五 ) 我們既然已經認識了上述的各個危險因子, 預防與保健的方法就是儘量去避免擁有它們, 最低限度也要設法將它們減少, 以防止冠心病的早期來臨 大致上有以下的重點 : 1 作常規性的例行心臟檢查 2 積極處理危險因子, 如高血壓, 糖尿病, 膽固醇過高, 而從速更正及治療 3 停止吸煙 4 調整及改良適當的生活和飲食習慣 5 要有適當時間休息, 消遣和運動, 保持理想體重 作為一個負責任的我們, 不單只要自己遵守預防冠心 ] 的規條, 更應該推廣這些規條到親戚, 朋友, 和下一代, 以造福每一個個體降低冠心病的形成 9
参 結論 經過這次的資料收集 分析 學習與討論後, 我們清楚地認識多種不同種類的冠心病, 且其實冠心病的發生常伴隨著我們的生活 飲食作息都息息相關 不論是太多的膽固醇 脂肪等食品, 或是本身沒有運動習慣的人, 這些都是患有冠心病的可能因子, 況且得到冠心病的年齡層尚有下降的趨勢, 因此藉著這個機會認識了冠心病後, 多多注意身旁的親朋好友, 建議他們如何防止或降低得到冠心病的機率, 讓灌溉這片心田的大水管能夠不被多餘的東西阻塞, 使得田你的農作物能得到養分順利成長, 讓大家能免於受到冠心病所帶來的痛苦與折磨 肆 引註資料 註一 衛生福利部 103 年國人死因統計結果 www.mohw.gov.tw/news 網站註二 衛生福利部國民健康署 www.hpa.gov.tw/bhpnet/web/healthtopic 網站註三 台灣心臟學會 (2001) 心臟病患者指南 台北市: 台灣心臟學會教育委員會註四 壓力 生活型態因子與冠狀動脈心臟病之病例對照研究 / 中山醫學大學 / 公共衛生學系碩士班 /99/ 碩士 / 陳俊朋註五 應用田口方法評量冠狀動脈攝影術中 Spider View 造影之最佳調整參數 / 中臺科技大學 / 放射科學研究所 /99/ 碩士 / 潘龍發註六 張小平 姜紅 賴建峰 胡鎮祥 (1998) 冠心病危險因素與冠狀動脈病變程度的關係 中華醫學雜誌,78(1),49-51 註七 趙嘉倫 認識冠狀動脈疾病, 臺大醫網 (2005) 註八 徐敏耀 劉夷生 馬作鏹 張木信 張丁權 賴昭宏 鍾國屏 冠狀動脈心臟病危險因子之老年人心導管檢查預測模型研究, 台灣老年醫學雜誌 3(1):(2007) 註九 Wasserman, J., Whitmer, R. W., Bazzarre, T. L., Kennedy, S. T., Merrick, N., Goetzel, Ron Z., Dunn, R. L., Ozminkowski, R. J., & Hero Research Committee. (2000). Gender-Specific Effects of modifiable health risk factor on coronary heart disease and related expenditures. Journal of occupation Environment Medicine, 42(11), 1060-1069. 10