十九胆道疾病 Genosoft Ltd. 397. 胆囊有哪些功能? 储存胆汁消化或收缩功能浓缩功能分泌功能 : 粘液, 白胆汁 398. 引起急性胆囊炎最常见的原因有哪些? 梗阻 感染 化学刺激 其他 : 大创伤 大出血 严重过敏等使血管痉挛胆囊局部缺血, 而致胆囊水肿, 胆汁淤 积 399. 急性胆囊炎的病理过程如何? 与胆囊管梗阻有关如果胆囊管畅通, 炎症在几小时内即可消失 如果胆囊内压力不断增加, 粘膜充血 水肿 渗出增加, 胆囊肿大, 胆囊壁水肿增厚 血管扩张, 浆膜可有渗出, 并与周围脏器粘连 若细菌感染严重, 梗阻不缓解, 可发生胆囊化脓 坏死, 继之可致胆囊穿孔, 以至引起局限性或弥漫性腹膜炎 如果急性炎症暂时缓解而又频繁发作, 可使胆囊壁纤维癫痕化, 使纤维萎缩, 胆囊缩小, 并完全丧失功能 如果炎症肿胀粘连重或胆囊颈管处结石, 直接压迫总胆管而发生黄疽称 Mirizzi 综合征, 严重时导致梗阻性化脓性胆管炎及中毒性休克 401 诊断急性胆囊炎的首选诊断手段及特点? 一般正常胆囊不超 7 3 厘米, 壁厚不过 0.2~0.3 厘米, 腔内无回声 急性胆囊炎时初期单纯性胆囊炎可显示胆囊稍肿大, 壁轻度增厚 感染严重甚或有化脓性胆囊炎时其特征有 : 1 胆囊肿大, 轮廓模糊, 外壁浅不规则 2 壁弥漫增厚 0.5 厘米, 因浆膜下水肿所致 双边征 3 胆囊内出现点状或稀疏或粗大团块状物, 不伴有声影 4 有胆囊穿孔时, 可见胆囊周围积液 5 有时出现胆囊腔内积气 : 产气杆菌感染 十二指肠形成内瘘 6 胆囊内多伴有胆囊结石, 胆囊收缩功能差或消失, 探头通过胆囊区有触痛 402 急性胆囊炎需与哪些疾病进行鉴别? 急性胃十 M 指肠溃疡穿孔高位急性阑尾炎急性胰腺炎传染性肝炎冠状动脉供血不足的心绞痛右下肺炎和右侧胸膜炎其他如肾盂肾炎亦可有发热 腰背痛伴腹痛 白细胞增多, 有时还可有恶心 呕吐 腹胀等胃肠道症 403. 急性胆囊炎如何进行正确的治疗?
1. 非手术治疗 : 禁食 消炎 镇痛 解痉 纠正水电平衡 给予静脉营养支持 保守治疗的指征, 初次发作, 病情不太严重 就诊后病情一经治疗即有下降趋势, 应继续观察 屡次发作, 而病情有累及胆总管 胰腺或肝的可能, 尽量保守, 以保检查清楚, 选择适宜的手术方式 年老 体衰的病人同时伴有其他疾病者, 如高血压 糖尿病 肺部感染 心功能不全等, 2. 手术治疗 : 手术方式有胆囊造瘦术及胆囊切除术两种 胆囊造瘦术适应证 1 病人情况不佳, 延长麻醉时间或手术时间病人不能耐受时 2 局限性脓肿, 解剖关系不清楚时 3 胆囊严重炎症伴有急性胰腺炎, 保守治疗困难时 4 胆囊有穿孔, 伴全腹膜炎, 甚至有中毒性休克时 5 有重症梗阻性化脓性胆管炎需做胆总管引流的同时 急性炎症期短的一般经过积极保守治疗能在一周内逐渐缓解, 可在体温正常 腹痛消失 腹部体征消失 白细胞正常后 2 周, 行胆囊切除 此时炎症 水肿少, 解剖部位尚清楚, 出血少, 术后也能预期恢复 急性炎症重, 或伴胆源性胰腺炎, 或出现黄疽, 最好先治疗 3 个月再行手术 急性胆囊炎, 胆囊肿大且压力高, 呈化脓性胆囊炎 化脓性胆管炎 败血症等现象出现时, 在采取积极纠正治疗措施后, 应立即手术治疗 404. 急性胆囊炎行胆囊切除时的要点是什么? 背部垫高 : 利于视野的暴露和操作 calot 三角处变异多, 辨清并双重结扎胆囊动脉及胆囊管, 以减少术中出血, 并防止小块结石被挤人或滑人胆总管 注意副肝管的存在 对从胆囊来的较粗的类似管道的纤维结缔组织, 或从肝总管分出的胆囊管以外的到胆囊的其他管道组织一定要仔细辨明 结扎 对被打开的 calot 三角的脏层腹膜, 术毕最好不缝, 以防人为的胆管狭窄 术毕局部冲洗后, 最好置一腹腔引流管 肝床最好内翻八字缝合, 以闭合死腔减少出血, 并使其光滑 腹膜化, 减少粘连 405. 胆囊切除术后有哪些并发症? 出血胆漏肝外胆管损伤后医源性狭窄胆囊管残留综合征肝外胆管损伤有哪些重要的临床表现? 休克出现 休克恢复后, 右上腹持续性疼痛 4-5 日内即可见到黄疽, 黄疽逐渐加深体温 脉搏增高 腹腔穿刺可发现腹腔内有胆汁样液体 408. 肝外胆管损伤如何治疗?
胆囊损伤破裂, 可行胆囊切除 胆囊造瘦术, 并置管进行腹腔引流 若胆管损伤裂口少, 可用 SD 铬制线间断缝合, 以闭合胆管的裂伤 置 T 型管, 上臂作为损伤处的支撑若胆管完全横断, 行对端吻合, 置 T 管 ( 不可从吻合口处导出 ) 若胆总管下端撕裂严重无法吻合, 则可闭合胆总管近端闭合, 行胆囊空肠或胆囊十二指肠吻合吻合前必须确定胆囊管通畅无阻 内置 T 管或引流管需留置半年左右, 以免过早拔管致胆管狭窄 409. 引起医源性肝外胆管意外损伤的常见因素有哪 1. 解剖变异常是术中产生意外损伤的因素 胆囊管的变异 : 1 胆囊管过长 : 与肝总管平行或紧贴胆总管并行在分离时易误伤肝总管或胆总管 2 胆囊管过短 : 在牵拉过分时, 多将胆总管或其一部分予以结扎 3 胆囊管开口于右肝管, 术中易误将右肝管当成胆囊管给结扎切断 4 胆囊管缺如, 仅以粗大的颈部与右肝管汇合, 也更易误伤及右肝管 5 胆囊管个别情况下绕过胆总管而开口于胆总管的左侧, 因寻找及分离 结扎过程中很易伤及胆总管 胆囊动脉的变异 190% 的胆囊动脉起自肝右动脉, 变异 : 肝左动脉, 肝左右动脉交界处, 或肝总动脉干 2 胆囊动脉常走于肝总管前, 但亦有它行走在肝总管后, 或横越肝总管 3 故在顺行切除, 暴露胆囊动脉时最好贴近胆囊, 而避免误伤肝总管及肝右动脉 副肝管 副胆囊管 1 它常存在于 Calo 三角内, 与胆囊管一起进人胆总管, 也有来自胆囊外 2 术中损伤, 而未发现则可致棘手的胆漏 2. 术中出血 盲目的钳夹 止血 缝扎, 容易将肝总管或胆总管损伤 3. 炎症粘连者 使胆总管牵拉向右, 或已有成角现象, 容易损伤胆总管 4. 胆囊颈管处大的结石嵌顿 术中勉强要找出细的胆囊 颈 而误伤总胆囊管给切断 5.T 型管处理不当 若 T 管过早拔除, 或意外脱出, 或缝合过紧压迫胆总管, 造成胆总管坏死 破损 在做胆总管探查时, 勿用暴力, 以防损伤胆总管或形成假道 6. 其他上腹部手术的意外损伤 十二指肠溃疡或胃窦癌在做胃大部切除时, 因粘连及炎症反应重, 使胆管移位, 如不警惕, 在游离粘连, 或结扎 胃左动脉时, 易误将胆总管缝扎或切断
切除穿透胰头部的慢性十二指肠溃疡时, 有时会损伤和切断总胆管下端 十二指肠第二段想室, 与胆总管开口密切, 切除想室有时会误伤胆总管 肝右叶切除时, 若切断的肝管过于靠近左肝管分义处, 有可能误伤对侧肝管 结肠肝曲肿瘤, 肿瘤波及肝十二指肠韧带并与十二指肠粘连紧密, 术中亦有误伤或切断胆总管的可能 麻醉不满意 暴露不佳术中的仓促大意以及外科医生技术能力, 也是造成意外损伤的因素之一 若术中发生肝外胆管意外损伤如何处理? 1. 新鲜的胆管损伤 部分损伤者, 适当暴露及游离胆总管, 将破损处修补, 置一 T 管, 其上臂通过吻合口 放置 3-6 个月 对完全横断者, 应作端端吻合, 也需置 T 管, 上臂通过吻合口,T 管放置 6-12 个月 为减少吻合口张力, 应游离十 M 指肠, 使胆总管能向上移, 有的甚至将十二指肠上提固定于肝门处, 以免活动牵拉 2. 术中未能及时发现术后出现高热不退 腹胀 腹痛 腹麻痹 腋下或肝下积液此时应在 B 超下做充分的引流 为防止此种现象的发生, 术毕的腹腔引流管要放置适当, 使液体不积存于腹腔内 胆汁从通畅的胆总管流人十二指肠, 则粘连外漏的情况会减少, 待两周后, 或小破损粘连愈合, 或形成窦道, 或慢慢愈合, 不致形成眼下积液或脓肿 3. 后期可致胆管狭窄手术胆总管被部分结扎或缝扎因短粗的胆囊颈双重结扎压迫胆总管因胆漏胆汁长时间浸泡刺激胆管形成的炎症癫痕狭窄所致的胆管狭窄 凡胆管狭窄的部位越高, 多次手术修复, 且黄疽时间越长者, 预后不佳 411. 医源性胆管狭窄如何正确地治疗? 术前准备水 电解质平衡的纠正 蛋白 氨基酸等的营养支持维生素 K 的给予保护肝脏并改善肾功能 : 肝肾综合征手术 : 胆管空肠 Rouxen-Y 式吻合为最佳选择手术目的 : 解除梗阻, 去除病灶, 使胆流通畅, 减少胆管道行感染 手术注意 : 1. 切除足够狭窄 癫痕 2. 吻合口要够大 : 大于 2cm 3. 胆管粘膜与肠道粘膜准确吻合 4. 置支撑引流管最好 6 个月以上 5. 空肠最好距屈氏韧带处长过 40 厘米做端侧吻合术后 : 继续保肝, 蛋白支持, 维持水电平衡, 防应激性溃疡 412. 什么 g4 原发性硬化性胆管炎? 原发性硬化性胆管炎 (Primary Sclerosing Cholangitis), 特发性淤胆性疾病 又称硬化狭窄性胆管炎 闭塞性胆管炎 慢性纤维化性胆管炎
胆管弥漫性炎症 广泛纤维化增厚 胆管狭窄 可为节段性, 或累及胆总管全长, 或肝总管, 或肝内胆管, 少数累及胆囊及胰管, 可伴慢性溃疡性结肠炎或腹膜后纤维化 最后导致胆管闭塞和严重的阻塞性黄疽, 预后很差 413. 原发性硬化性胆管炎的病因与发病机制如何? 门静脉菌血症病毒感染遗传和自身免疫 414. 原发性硬化性胆管炎与癌肿的关系? 硬化性胆管炎最终都确诊为胆管癌 420. 原发性硬化性胆管炎的诊断标准是什么? 进行性加重的梗阻性黄疽, 可以除外原发性胆汁性肝硬变 无胆道外伤或胆道手术史 随访 2 年, 可与硬化性胆管癌区别 可能合并有溃疡性结肠炎 自身免疫疾病 慢性胆道感染 胆管结石 421. 原发性硬化性胆管炎需要与哪些疾病相鉴别? 硬化性胆管癌 : 原发性胆汁性肝硬化 : 多见于女性, 胆管造影无串珠状狭窄与扩张, 肝外胆管细小或正常, 手术时活检是非化脓性破坏性胆管炎, 汇管区有肉芽肿, 抗线粒体抗体阳性 在我国比硬化性胆管炎更少见继发性硬化性胆管炎有胆总管结石, 有手术史, 胆管狭窄段短 426. 胆囊癌的病因有哪些? 一般认为慢性胆囊炎 胆石症与胆囊癌的发生密切相关 上皮增生 不典型的腺癌性增生 原位癌 浸润性癌 427. 胆囊癌的病理类型有哪些? 胆囊癌以胆囊颈部为多见绝大多数为分化较高的腺癌, 少数为腺鳞癌或鳞癌 腺癌中约半数以上为硬癌, 其次为乳头状腺癌 粘液癌及未分化癌, 类癌罕见 428. 胆囊癌的预后如何? 80% 的患者于诊断后 1 年内死亡, 术后 5 年存活率鲜有超过 10% 的报告 431. 胆囊癌的治疗措施有哪些? 首选的治疗措施是手术切除如局限于胆囊可作胆囊及局部淋巴结清扫 如已侵犯一叶肝脏, 则需同时作肝叶或部分肝叶切除 如累及两叶肝脏及有远处转移, 则仅能作姑息性手术 肿瘤切除后以及无法切除者可进行放射治疗或化疗, 以延长生命 姑息性手术是通过切开胆总管, 将 丫 形管的一臂放置至梗阻部位之上, 以解除黄疽及癌痒
436. 肝外胆管癌的发病情况如何? 胆外胆管癌是指乏特壶腹以外的肝外胆管癌瘤 远端胆总管瘤 胰头癌 壶腹癌与十二指肠乳头癌 壶腹周围癌 442. 胆管癌的鉴别诊断如何? 胰腺癌壶腹癌原发性胆汁性肝硬化肝内胆汁淤积相鉴别 胆管癌的预后情况如何? 5 年存活率 <2%, 大多于诊断后 3 个月内死亡 446. 外伤性胆管出血的临床表现如何? 明显的上腹外伤史一般在伤后 l-2 周时, 突然发生上腹部剧烈疼痛, 其性质与胆绞痛相似 ; 随后呕吐鲜血 便血, 伴随有脉搏快 血压下降 贫血等内出血的症状 ; 经过输血 输液等抗休克处理后, 出血多能暂时停止, 但经过数天或 l-2 周后, 相同的症状又突然复发 病人可因反复发作的多次大出血而致重度贫血及全身衰竭死亡 查体可能发现肝大及肿大而有触痛的胆囊 感染性胆管出血的病因有哪些? 胆管感染 国内胆管出血的主要原因继发于胆管蛔虫最为常见, 其次为胆管结石, 特别是肝内胆管结石 450. 感染性胆管出血有哪些常见症状? 发生在有严重的胆管感染或胆管蛔虫症的基础上病人可突然发生上腹部绞痛, 随即发生上消化道大量出血出血虽然经过处理后可以暂时停止, 但经数天至 2 周的时间, 出血又复发由于感染及出血, 病人的情况迅速严重恶化, 不少病人可合并多发性胆管源性肝脓肿 451. 感染性胆管出血如何进行治疗? 结扎出血的肝叶肝动脉支 当定位征不够明确时, 亦可结扎肝固有动脉肝叶或肝部分切除术 453. 什么是原发性胆管结石? 发生于肝内 外胆管而非来自胆囊的结石 成分以胆红素钙为主的混合结石, 胆固醇含量一般不过 20% 结石多呈棕黑色, 大小不等 也有少量黑色结石, 多自青壮年发病, 病程长, 病变涉及肝内 外胆管和肝实质, 常引起胆系 肝脏乃至全身的病变 454. 原发性胆管结石的病因有哪些? 胆红素代谢异常感染因素 1. 感染因素胆道细菌感染 胆汁淤滞 慢性炎症以及营养等有关 最常见的感染细菌为肠道菌属, 大肠杆菌及厌氧菌 胆总管下端炎症 狭窄, 引起胆汁淤滞
胆汁淤滞的情况下, 胆汁中的成分才能沉积形成结石狭窄上方的胆管扩张, 胆汁流动缓慢, 则有利于结石形成 若胆道内有寄生虫碎片或虫卵存在, 则可以此为核心形成结石 2. 胆红素代谢异常 : 正常胆汁中胆红素为水溶性的胆红素二葡萄糖醛酸酯的结合型胆红素, 而结石中的胆红素是不溶解的游离型胆红素胆汁中的结合型胆红素的去结合化是形成结石的原因 当胆汁淤滞感染时, 大肠杆菌的 p 一葡萄糖醛酸苷酶, 把结合胆红素水解为游离胆红素, 并与胆汁中的钙离子结合为不溶解的胆红素钙盐 当胆道感染时则胆汁中有来自组织的内源性葡萄糖醛酸昔酶, 也能水解胆汁中的型胆红素 456. 原发性胆管结石有哪些临床表现? 慢性静止型 : 慢性消化道表现慢性梗阻型 : 轻重不等的黄疽, 无严重的胆管炎史, 少数出现胆汁性肝硬化 门静脉高压 急性胆管炎型 : 有反复发作的胆道梗阻和不同程度的急性胆管炎的症状, 典型症状是上腹痛 寒战高热及黄疸 :charcot 三联征, 再加上低血压及精神症状 急性化脓性胆管炎, 即重症胆管炎, 最后可发展至严重休克和多器官功能衰竭死亡 458. 原发性胆管结石影像学诊断有何要求, 如何选择检查方法? 由于胆红素钙结合的结构特点,B 超对结石的辨认不像胆囊结石那样明晰, 而且其与 CT 都不能提供一个胆管树全面的图像 胆管直接造影 (PTC 及 ERCP) 可以将立体胆管树展示在平面图像上, 且可以变换体位, 显示正 侧位及斜位的图像, 结合 X 线透视录像, 全面观察胆树的解剖变异 病变情况 MRI 可多方位显像, 不如直接显影法清晰, 且费用昂贵, 临床选用较少 术中胆管造影则是最基本手段 459. 原发性胆管结石有诊断意义的影像改变有哪些? 阻塞以上的胆管扩张某半肝 肝叶 肝段和胆管不显影胆管中可见结石负影某一支或几支胆管的狭窄胆管下端与十 M 指肠的通畅情况胆囊位置及偏移情况胆管与其他组织的异常通连等 460. 原发性胆管结石和肝胆管结石的外科治疗原则是什么? 解除梗阻 : 去除病灶 : 即切除已萎缩 纤维化的及伴有小脓肿形成的毁损肝叶通畅引流 : 胆肠内引流, 此为防止感染复发及结石再生的重要措施 462. 重症胆管炎的手术治疗原则及如何选择手术时机? 尽早进行有效的解除胆管梗阻的减压 引流消除脓毒血症减少和避免发生严重并发症
手术要求简单 准确 有效 禁忌急性情况下的术中胆管造影 不宜行肝部分切除和盲目的胆肠吻合内引流术 463 原发性肝胆管结石的手术方式如何选择? 经肝外胆管切开, 探查取石术 : 1. 肝内外胆管结石伴胆总管扩张, 无胆管狭窄者 ; 2. 肝内外胆管结石伴胆总管扩张, 合并胆管炎, 因全身情况欠佳, 不宜扩大手术或无条件进一步明确病变扩大手术 经肝实质切开胆管取石术这仅限于远离肝门的左前叶或左外叶肝管孤立的或集簇的结石 病损肝叶切除术 : 1. 肝胆管结石 已有区域性肝萎缩 肝纤维化 2. 肝胆管结石已并发多发性胆管源性小脓肿形成或胆道出血 3. 合并肿瘤 ; 4. 肝左叶 左外叶肝胆管多发结石 多处狭窄 ; 5. 右肝管结石合并胆瘘 感染时 464. 如何合理应用胆肠内引流术? 任何形式的内引流术, 在吻合口以上的 l-2 级大胆管内, 不应存在梗阻因素 ; 胆总管十二指肠吻合术 oddi 约肌切开术是用于处理胆管下端病变的手术, 不宜肝内胆管结石和狭窄 吻合口要够大, 一般胆管内径应大于 2cm,Icm 以下内径的胆肠吻合, 效果肯定不好胆肠吻合以侧一侧吻合为好, 可避免端一侧吻合后吻合口狭窄粘膜对粘膜的间断吻合 465. 结石性胆羹炎的临床表现有哪些? 1. 无症状性胆囊结石 : 对没有明确的并发症, 健康的青年人不必急于手术, 可以观察 胆囊造影时, 胆管显影而胆囊不显影 ; 应尽早施行胆囊切除术胆囊或胆汁发现钙化时, 应尽早施行胆囊切除术 2. 慢性结石性胆囊炎 : 胆囊切除术仍是首选的方法 合并其他严重疾病的高危病人, 口服熊去氧胆酸 (UDCA) 保守治疗 3. 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎凡诊断明确, 胆囊切除术是首选治疗 病变超过 72 小时右上腹形成包块, 炎症无扩散趋势, 可以非手术疗法观察变化 如果化脓明显且有扩散趋势宜采用胆囊造瘦术 对一般情况差 合并症严重 手术耐受性差的病人也应采用胆囊造瘦术, 待二期再行胆囊切除术
466. 胃切除术后与结石性胆囊炎的关系如何? 胃切除术后结石性胆囊炎发病率上升 467. 胆石病与胆囊癌的关系如何? 胆囊癌分为四型 1 硬化癌 ;2 胶质癌 ;3 鳞状细胞癌 ;4 乳头状癌 癌瘤浸润深度分为五级 : S1: 限于粘膜内 ; S2: 肿瘤侵犯肌层 S3: 侵犯胆囊全层 S4: 侵犯胆囊全层并有胆囊淋巴结肿大 S5: 侵犯肝脏及出现其他部位转移 按照癌瘤分化程度分为三级 : 高分化 中等度分化 低分化 468. 结石性胆囊炎常用的手术方法有哪些? 传统的上腹部切口胆囊切除术 腹部小切口胆囊切除术 电视腹腔镜胆囊切除术部分胆囊切除术胆囊造瘘引流术 469 胆囊切除术的适应症与禁忌症? 化脓性 梗阻性 坏疽性胆囊炎反复发作的慢性胆囊炎 : 不论是否有结石, 只要胆囊壁增厚 胆囊的浓缩收缩功能障碍者有症状的胆囊结石胆囊良性或恶性肿瘤胆囊外伤破裂非结石性慢性胆囊炎, 胆囊功能无明显障碍无症状的高龄胆囊结石病因不明的黄疸慢性肝炎 肝硬化患者伴有胆囊症状严重的内科疾病, 不能耐受手术的 471. 如何评价与预测胆羹切除术前的危险因素? 1. 通常我们采用 8 项参数与三个级别来评价和预测胆囊切除术 2. 年龄 >60 岁 3. 白细胞 >20 10 9 /L 4. 血清胆红素 >17μmol/L 5.HCT<30% 6. 血清白蛋白 <30g/L 7. 血肌研 >116μmol/L 8. 复杂型的胆石病 9. 有重要脏器功能损害 包括 l-3 项危险参数为一级, 无死亡包括 1 一 6 项为二级, 死亡率 <20% 包括 7-8 项为三级, 死亡率 80% 472. 如何评价腹部小切口胆囊切除术? 传统剖腹胆囊切除术 (CC) 腹腔镜胆囊切除术 (LC)
腹部小切口胆囊切除术 (MC) 477. 胆总管囊肿的病理改变情况如何? I 型 : 囊状 II 型 : 憩室型 III 型 : 胆总管末端扩张 IV 型 : 肝内外胆管扩张型 478. 胆总管囊肿的主要临床表现有哪些? 在婴儿期就可能出现症状, 一般在 10 岁前多能被确诊典型症状 : 黄疽 腹痛和右上腹肿块 480. 胆总管囊肿手术治疗中的关键间题是什么? 理想治疗 : 是切除囊肿及肝管一空肠 Roux-y 吻合 仅做囊肿与十二指肠吻合, 仅能暂时缓解症状, 但很快又会反复出现症状, 这些症状可以是十二指肠反流引起, 也可能是吻合口下方的盲腔感染引起另外, 囊肿癌变的机会仍然存在 单纯囊肿与十二指肠作侧侧吻合已被放弃 囊肿的切除有两种方式, 一种是直接完整地将囊肿切除, 另一种是仅将囊肿粘膜层剥除, 这种方式主要适用于囊肿四周粘连 充血严重 解剖囊肿有困难的病例