臺北市 102 年身心障礙市民運動會報名表 標號 : 填報項目內容 機關 檢核 說明 黏貼處 1 選手照片 / 2 選手姓名 / 3 性別 男 女 / 4 身份證字號 / 5 出生年月日民國 年 月 日 / 6 體位類別 肢障 視障 聽障 智障 / 7 所屬行政區 中正 松山 中山 南港 信義 內湖 萬華 士林 北投 大同 大安 文山 / 8 設籍時間民國 年 月 日 / 9 戶籍地址臺北市區里鄰 / 路 / 街段巷弄號樓之 10 通訊地址 同上 市區 / 鎮 / 鄉 / / 路 / 街段巷弄號樓之 11 住家電話 ( ) 1
12 手機號碼 13 血型 O AB A B 14 傳真號碼 15 電子郵件 16 緊急聯絡人關係 17 緊急聯絡電話 18 飲食 葷食 素食 19 服裝尺寸 S M L XL 2XL 20 所屬體育團體 無 有名稱 / 21 教練姓名 / 22 教練證號 / 23 發證單位 / 24 發證日期 / 25 體位分級卡 無 有 ( 視障 肢障 ) / 26 聽力鑑定表 無 有 ( 身心障礙手冊未註明聽障者 ) / 27 智障者註冊資料 檢核表及檢附資料 無 有 ( 身心障礙手冊未註明智障類 ) / 28 未滿 20 歲 - 監護 人切結同意書 無 有 ( 未滿 20 歲之選手, 應取得監護人之同意切 結書, 但未滿 20 歲已結婚者, 不在此限 ) / 2
29 參賽種類 申請人簽署 法定代理人簽署 填寫日期 一 競賽 : 田徑 ( 肢障 視障 智障 聽障 ) 見第 12 13 頁 游泳 ( 肢障 視障 智障 聽障 ) 見第 14 頁 羽球 ( 肢障 聽障 ) 見第 15 頁 桌球 ( 肢障 智障 聽障 ) 見第 15 頁 輪椅網球 見第 15 頁 肢障健力 見第 16 頁 射擊 ( 肢障 聽障 ) 見第 16 頁 籃球 ( 輪椅 聽障 ) 見第 17 頁 保齡球 ( 肢障 視障 聽障 ) 見第 17 頁 射箭 ( 肢障 ) 見第 18 頁 地板滾球 見第 18 頁 視障門球 見第 18 頁 二 聯誼性活動 特奧羽球 見第 19 頁 特奧桌球 見第 19 頁 特奧滾球 見第 19 頁 特奧輪鞋競速 見第 19 頁 撞球 ( 肢障 ) 見第 19 頁 本人遵照並符合中華民國 102 年臺北市身心障礙市民運動會競賽規程及相關規定 如有不實, 願接受大會依規定處理 ( 本人簽名 ) 與申請人關係 民國 年 月 日 / / / * 報名前請務必注意以下事項, 以免影響自身權益 : 1. 戶籍規定 : 凡設籍臺北市, 領有身心障礙手冊, 並符合各參賽項目體位分級標準, 且在本市內設籍連續滿三年以上者 ( 以 100 年 02 月 15 日以前設籍為準 ), 每位選手限代表一行政區參賽 2. 年齡規定 : 凡未滿 20 歲之選手, 應取得監護人之同意切結書, 但未滿 20 歲已結婚者, 不在此限 3. 參賽限制 : (1) 每一位選手最多參加同障別中之 2 種類競賽,2 種類競賽個人合計最多只能參加 3 3
個競賽項目 ( 不包含團體項目, 田徑 游泳項目不在此限 ) (2) 每一單位各項比賽個人賽最多限報 4 名, 團體賽限報 1 隊 4. 報名競技性組別之每位選手, 報名時未填報教練及所屬體育團體相關資料, 或報名截止 時間之後變更教練姓名或體育團體名稱, 視同不提報有功教練及體育團體 選手歷屆成績一覽表 ( 請選手自填 102 年以前之獲獎成績 ) 比賽名稱 障別 類別 項目 成績 備註 100 年臺北市市民身心障礙運動會 101 年全國身心障礙國民運動會 102 年臺北市市民身心障礙運動會 103 年全國身心障礙國民運動會 104 年臺北市市民身心障礙運動會 105 年全國身心障礙 國民運動會 4
身分證正反面影本黏貼處 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 正面 反面 身心障礙手冊正反面影本黏貼處 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 正面 反面 報名 聽障, 若無註記類別需附聽障運動員聽力鑑定表 報名 智障, 身心障礙手冊未註明智障類之選手擬報名參加非屬聯誼性活動競賽種類者, 須檢具 智障者註冊資料檢核表 相關資料, 方得報名註冊 5
近 3 個月戶籍謄本正反面影印本 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 近 3 個月戶籍謄本正反面影印本浮貼處 6
指導教練教練證正反面影本黏貼處 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 正面 反面 7
體位分級證正反面影本黏貼處 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 正面 反面 其他可供體位分級佐證資料 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 其他可供體位分級佐證資料正反面影印本黏貼處 ( 背面可黏貼 ) 8
聽障運動員聽力鑑定表黏貼處 ( 身心障礙手冊未註明聽障者 ) / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 中華民國 103 年全國身心障礙國民運動會 (102 年市民身心障礙運動會 ) 聽障運動員聽力鑑定表 ( 身心障礙手冊未註明聽障 ) 鑑定日期 : 年 月 日 參加單位 : 縣 / 市 姓 名 : 性別 : 男 女 參賽種類 : 田徑 游泳 保齡球 羽球 桌球 籃球 射擊鑑定記錄 : 聽力損失 ( 分貝 ) 右耳左耳參賽標準 : 優耳聽力損失必須大於 55 分貝以上 鑑定結果 : 是否符合 是 否鑑定醫院 : 鑑定醫師 : ( 簽章 ) 專科醫師字號 : 9
身心障礙手冊未註明智障者 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 智障者註冊資料檢核表 身心障礙手冊未註明智障類之選手擬報名參加非聯誼性活動競賽種類者, 須檢具證明符合下列三項條件之相關資料, 方得報名註冊 1. 智力功能明顯缺損 : 標準化智力測驗分數低於平均值兩個標準差, 即全量表智商 75( 含 ) 以下 2. 適應功能明顯不足 : 在概念學習 社會性 實用技能等行為層面, 或整體適應行為功能上有所侷限 ( 分數低於平均值兩個標準差 ) 3. 於 0~18 歲的發展階段即有明顯呈現之智能障礙事實 列舉資料如下, 請於 勾選, 並提供資料影本以供查驗 : 曾報名國外智能障礙運動競賽, 並獲大會註冊審查通過 例如 : 可提供列有參賽運動員姓名之通知信函 報到名牌 賽程或比賽結果公告等 醫學中心或公立醫院出具之正式文件或病歷影本 : 臨床心理師簽章之心理衡鑑報告 : 評估日期須為五年內, 且報告中述明案主之適應行為功能及標準化智力測驗分數 18 歲前之就學輔導紀錄, 可顯示因智能障礙而影響學習及適應者 曾或現就讀特殊教育學校者附個別化教育計畫 (IEP) 就讀一般學校接受特殊教育服務或特教班, 可提供個別化教育計畫或特殊教育鑑定安置輔導紀錄 ( 內含智力評估結果 ) 備註 : (1) 上述列舉資料僅可作為上述資格認定之佐證 請您自行斟酌個人方便取得之資料, 盡量提出以利資格審查 (2) 書面資料為初審依據, 如有疑慮依大會委託之專業臨床心理師審查 10
未滿 20 歲選手出具監護人同意書正反面影本黏貼處 / 資料已確認 ( 機關檢核 ) 中華民國 103 年全國身心障礙國民運動會 (102 年市民身心障礙運動會 ) 監護人切結同意書 依本賽會公告競賽規程總則第六條第二項選手參賽資格之年齡認定標準 ; 並依據本規程總 則第六條第 7 項第 7 款參賽資格之規定 : 凡未滿 20 歲之選手, 應取得監護人之同意, 方 可參加 102 年臺北市身心障礙市民運動會 茲同意本人 ( 監護人姓名 ) 之受監護人 ( 參加者姓名 ) 經公私立綜合醫院檢查認可, 得參加劇烈運動競賽, 同意參加中華民國 102 年市民身心障礙市民運動會及 103 年全國身心障礙國民運動會 ( 如入選代表隊 ), 並願意遵守舉辦單位之一切規定 參加單位 : 參賽者姓名 : ( 簽章 ) 身分證統一編號 : 監護人姓名 : ( 請監護人親自簽名蓋章 ) 身分證統一編號 : 中華民國 年 月 日 11
田徑 田賽 : 肢障男子組 肢障女子組 第一組 ( 腦性麻痺輪椅組 ) 鉛球 鐵餅 標槍腦性麻痺 F31 級 F32 級 F33 級 F34 級 第二組 ( 腦性麻痺站立組 ) 鉛球 鐵餅 標槍 跳遠腦性麻痺 F35 級 F36 級 F37 級 F38 級 第三組 ( 脊椎損傷 小兒麻痺 截肢及其他肢體障礙輪椅組 ) 鉛球 鐵餅 標槍 F51 級 F52 級 F53 級 F54 級 F55 級 F56 級 F57 級 F58 級 第四組 ( 脊椎損傷 小兒麻痺 截肢及其他肢體障礙站立組 ) 鉛球 鐵餅 標槍 跳高 跳遠 F40 級 F41 級 F42 級 F43 級 F44 F45 級 F46 級 第五組 ( 脊椎損傷 小兒麻痺 截肢及其他肢體障礙男子組 ): (1) 男子組五項 (T/F44) (T/F56) 視障男子組 視障女子組 B1 B2 B3 跳遠 男子跳高 標槍 鉛球 鐵餅 男子三級跳遠 B2 五項 B3 五項 智障男子組 智障女子組 跳遠 聽障男子組 聽障女子組 ( 限 85 年 4 月 27 日以前出生 ) 跳高 跳遠 鉛球 鐵餅 鏈球 標槍 12
徑賽 肢障男子組 肢障女子組 第一組 ( 腦性麻痺輪椅組 ) 100 公尺 200 公尺 400 公尺 800 公尺腦性麻痺 T31 級 T32 級 T33 級 T34 級 第二組 ( 腦性麻痺站立組 ) 100 公尺 200 公尺 400 公尺 女子 800 公尺 男子 1500 公尺腦性麻痺 T35 級 T36 級 T37 級 T38 級 第三組 ( 脊椎損傷 小兒麻痺 截肢及其他肢體障礙輪椅組 ) 100 公尺 200 公尺 400 公尺 800 公尺 1500 公尺 T51 級 T52 級 T53 級 T54 級 T54 級 110 公尺障礙賽 第四組 ( 脊椎損傷 小兒麻痺 截肢及其他肢體障礙站立組 ) 100 公尺 200 公尺 400 公尺 T40 級 T41 級 T42 級 T43 級 T44 T45 級 T46 級 視障男子組 視障女子組 B1 B2 B3 100 公尺 200 公尺 400 公尺 男子 800 公尺 男子 1500 公尺 男子 4x100 公尺接力 (B1 B2 參加選手至少各一人,B3 選手至多一人 ) 智障男子組 智障女子組 100 公尺 200 公尺 400 公尺 4x100 公尺接力 聽障男子組 聽障女子組 100 公尺 200 公尺 400 公尺 800 公尺 1,500 公尺 男子 110 公尺跨欄 女子 100 公尺跨欄 4 100 公尺接力 13
游泳 肢障男子組 肢障女子組腦性麻痺 脊髓損傷 小兒麻痺 截肢及其他類別的肢體障礙自由式 : 50M S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 100M S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 200M S1 S2 S3 S4 S5 400M S6 S7 S8 S9 S10 仰式 : 50M S1 S2 S3 S4 S5 100M S6 S7 S8 S9 S10 蝶式 : 50M S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 100M S8 S9 S10 蛙式 : 50M SB1 SB2 SB3 100M SB4 SB5 SB6 SB7 SB8 SB9 混合式 :150M SM1 SM2 SM3 SM4 200M SM5 SM6 SM7 SM8 SM9 SM10 接力賽 自由式 20 點 4x50 公尺 混合式 20 點 4x50 公尺 自由式 34 點 4x100 公尺 混合式 34 點 4x100 公尺 ( 參加接力選手只可參加一項自由式和一項混合式 ) 視障男子組 視障女子組 自由式 : S11 S12 S13 50M 100M 400M 仰式 : S11 S12 S13 100M 蝶式 : S11 S12 S13 100M 蛙式 : SB11 SB12 SB13 100M 混合式 : SM11 SM12 SM13 200M 49 點 4*100M 自由式接力 49 點 4*100M 混合式接力 智障男子組 智障女子組自由式 :S14 200M 蛙式 :S14 100M 仰式 :S14 100M 聽障男子組 聽障女子組自由式 : 50M 100M 200M 400M 仰式 : 50M 100M 蝶式 : 50M 100M 蛙式 : 50M 100M 混合式 : 200M 4*100M 自由式接力 4*100M 混合式接力 14
羽球 肢障羽球 肢障男子組 肢障女子組 BMSTL1 BMSTL2 BMSTL3 BMSTU4 BMSTU5 BMW1 BMW2 BMW3 單打 雙打 聽障羽球 聽障男子組 聽障女子組 單打 雙打 桌球肢障桌球 肢障男子組 肢障女子組 團體賽 ( 第一 二天 ): TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT6 TT7 TT8 TT9 TT10 分級個人賽 ( 第二 三 四天 ): TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT6 TT7 TT8 TT9 TT10 智障桌球 智障男子組 智障女子組 聽障桌球 聽障男子組 聽障女子組 單打 輪椅網球 肢障男子組 肢障女子組 單打 ( 每單位四名為限 ) 雙打 ( 每單位三組為限 ) 15
肢障健力 肢障男子組 第一級 第二級 第三級 第四級 第五級 第六級 第七級 第八級 第九級 第十級 肢障女子組 第一級 第二級 第三級 第四級 第五級 第六級 第七級 第八級 第九級 第十級 射擊 肢障射擊 肢障男子組 肢障女子組 射擊 1 級 (SH1) 10 公尺空氣手槍個人賽 10 公尺空氣步槍立姿個人賽 10 公尺空氣手槍團體賽 10 公尺空氣步槍立姿團體賽 ( 團體賽以個人賽成績直接計算, 請勾選團體賽選項, 不另行比賽 ) 射擊 1 級 (SH1) 男女混合組 不分組 10 公尺空氣步槍臥姿個人賽 ( 不分男 女 ) 不分組 10 公尺空氣步槍臥姿團體賽 ( 不分男 女 ) 不分組 10 公尺快射手槍個人賽 ( 不分男 女 ) 不分組 10 公尺快射手槍團體賽 ( 不分男 女 ) 聽障射擊 聽障男子組 聽障女子組 10 公尺空氣步槍 10 公尺空氣手槍 16
籃球 輪椅籃球 肢障男子組 肢障女子組 聽障籃球 聽障男子組 聽障女子組 保齡球 肢障保齡球 肢障男子組 肢障女子組 個人賽 輪椅 TPB8 站立下肢 TPB9 站立上肢 TPB10 個人全項 輪椅 TPB8 站立下肢 TPB9 站立上肢 TPB10 肢障男女混合組 雙人賽 A 組 雙人賽 B 組 三人賽 A 組 三人賽 B 組 四人賽 A 組 四人賽 B 組視障保齡球 視障男子組 視障女子組 個人賽 TPB1 級 TPB2 級 TPB3 級 個人全項 TPB1 級 TPB2 級 TPB3 級 視障男女混合組 雙人賽 A 組 ( 至少需有一位 TPB1) 雙人賽 B 組 ( 點數不得超過 4 點 ) 三人賽 A 組 ( 至少一位 TPB1) 三人賽 B 組 ( 點數不得超過 6) 四人賽 A 組 ( 至少一位 TPB1 級 / 一位女選手 ) 四人賽 B 組 ( 至少一位女選手, 點數不得超過 8 點 ) 聽障保齡球 聽障男子組 聽障女子組 個人賽 雙人賽 團體賽三人組 團體賽五人組 個人全項賽 17
肢障射箭 肢障男子組 肢障女子組個人賽 坐姿 ARW1 坐姿 ARW2 反曲弓 坐姿 ARW2 複合弓 立姿反曲弓 立姿複合弓團體賽 ARW1 ARW2 反曲弓 ARW2 複合弓 反曲弓 複合弓 地板滾球 BC1 個人賽 BC2 個人賽 BC3 個人賽 BC4 個人賽 BC3 雙人賽 BC4 雙人賽 團體賽 視障門球 視障男子組 18
聯誼項目特奧羽球 男子組 女子組 單人賽 雙打賽 報名成績 : 特奧保齡球 男子組 女子組 單人賽 雙打賽 4 人團體賽報名成績 : 分 特奧滾球 (1) 男子雙人組 (2) 男子團體四人組 (3) 女子雙人組 (4) 女子團體四人組報名成績 : cm 特奧輪鞋競速 男子組 女子組 100m 300m 500m 1000m 4 100m 報名成績 : 秒 輪椅撞球 肢障男子組 肢障女子組 個人賽 輪椅花式撞球 9 號球 男子輪椅花式 8 號球 19