请扫描以查询验证条款 中新大东方 [2011] 医疗保险 016 号 中新大东方附加团体手术津贴医疗保险合同条款 感谢您选择了本公司 - 中新大东方人寿保险有限公司 阅读指引 本阅读指引旨在提示您本条款中的重要事项, 对本条款内容的解释以相应合同条款为准 您的权益 被保险人享有本公司提供的保障 (5.3) 您有解除合同的权利 (9) 注意事项 责任免除条款中列明了本公司在某些情况下不承担的保险责任 (5.4) 保险事故发生后, 请及时通知本公司 (7.2) 解除合同会给您带来一定损失, 请慎重决策 (9) 您有如实告知的义务 (11) 本公司对一些重要术语作了显著标记, 并进行了解释 (13) 除外责任关系到您及被保险人的切身利益, 请详细阅读产品条款中有关您权利义务的内 容, 同时您也可以要求本公司及销售人员向您进行解释说明
目录 1 合同的构成...2 2 投保范围...2 3 合同成立与生效...2 4 保险责任开始...2 5 保险责任...3 5.1 保险期间...3 5.2 保险金额...3 5.3 本公司承担的保险责任...3 5.3.1 手术津贴保险金的给付...3 5.3.2 发生多项手术时的给付...3 5.3.3 发生多次手术时的给付...3 5.4 责任免除...4 6 保险费... 4 7 保险金的领取...4 7.1 受益人的指定和变更...4 7.2 保险事故的通知...4 7.3 保险金的申请...5 7.4 诉讼时效...5 7.5 保险金的给付...5 8 保险合同变更...5 9 保险合同解除...6 10 保险合同终止...6 11 如实告知义务...6 12 争议处理...7 13 释义...7 13.1 手术...7 13.2 意外伤害事故...7 13.3 医院...7 13.4 职业病...7 13.5 特定传染病...7 13.6 地方病...7 13.7 未满期净保费...7
中新大东方附加团体手术津贴医疗保险合同条款 ( 中新大东方 [2011]85 号文呈报中国保险监督管理委员会备案 ) 在本条款中, 您 指投保人, 本公司 指中新大东方人寿保险有限公司 中新大东方附加团体手术津贴医疗保险合同 在以下条款中简称为 本附加合同 1 合同的构成 本附加合同须附加于本公司可供选择的团体人身保险合同 ( 以下简称 主合同 ), 您在投保主合同时可向本公司同时投保本附加合同, 经本公司审核同意后本附加合同可附加在主合同上 主合同条款也适用于本附加合同条款, 若主合同条款与本附加合同条款的内容互有冲突, 则以本附加合同条款为准 本附加合同由保险单和其他保险凭证及其所附条款 投保单 与本附加合同有关的投保 文件 合法有效的声明 批注 附贴批单及其他书面协议构成 如果本附加合同正本需留本公司存档, 其复印件或电子影印件与正本具有同等效力 如 果复印件或电子影印件与正本不同时, 则以正本为准 2 投保范围 本附加合同的投保范围与主合同的投保范围一致 3 合同成立与生效 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本附加合同成立 本附加合同在本公司同意承保 已收取您缴纳的本附加合同的保险费且签发保险单的前 提下, 与主合同同时生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 4 保险责任开始 等待期 : 您首次投保或非连续投保本保险时, 被保险人在本附加合同生效日起 30 天内发 生疾病, 由此而导致的手术 ( 见释义 13.1) 治疗 ( 无论是否延续至等待期后 ), 本公司不承担 给付保险金的责任 这 30 天称为等待期 被保险人因疾病而需手术治疗, 本公司承担的保险责任自等待期后开始 续保或被保险人因意外伤害事故 ( 见释义 13.2) 而需手术治疗, 无等待期 本公司承担 的保险责任自本附加合同生效时开始
5 保险责任 5.1 保险期间 本附加合同的保险期间与主合同的保险期间一致 5.2 保险金额 本附加合同的保险金额是由您在投保时与本公司约定并在保险单或批注上载明的保险金 额 如该保险金额有所变更, 则以变更后的保险金额为准 5.3 本公司承担的保险责任 在保险期间内, 且在主合同与本附加合同均有效的前提下, 本公司承担如下责任 : 5.3.1 手术津贴保险金的给付 被保险人因疾病或意外伤害事故经医院 ( 见释义 13.3) 诊断必须进行手术治疗, 本公司将根据保险单载明的该被保险人名下的手术津贴保险金额和手术等级分类, 按比例给付手术津贴保险金 手术类型分为 10 个等级 ( 见附表一 ), 各等级对应的手术津贴保险金给付比例如下表所列 : 津贴等级 ( 级 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 给付比例 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 对于本附加合同有效期间内发生的且延续至本附加合同期满次日起 30 天内的手术治疗, 本公司仍然承担手术津贴保险金给付责任, 但与保险期间内的给付累计以保险金额为限 ; 对于本附加合同有效期间内发生的且延续至本附加合同期满次日起 30 天后的手术治疗, 本公司不再承担手术津贴保险金给付责任 5.3.2 发生多项手术时的给付 被保险人因疾病在同一次手术涉及二个或以上手术项目, 本公司按各手术项目中等级最 高之标准给付, 不可累计计算 被保险人因意外伤害事故在同一次手术涉及二个或以上手术项目, 可累计给付, 但以保 险金额为限 5.3.3 发生多次手术时的给付 被保险人在一个保险年度内多次住院手术, 或者一次住院施行多次手术, 手术津贴保险 金可多次给付, 其累计给付的手术津贴, 以本附加合同的保险金额为限
如被保险人施行之手术不在附表一所列范围中时, 我司将根据手术所属科别和手术部位 参照附表一中相近项目确定手术等级及给付金额, 但给付金额不超过该科手术最高可得保险 金的 50% 上述手术津贴保险金累计给付的金额以本附加合同保险单载明的该被保险人名下的保险 金额为限 5.4 责任免除 在本附加合同有效期内, 因下列情形之一导致被保险人施行手术的, 本公司不承担保险责任 : 1. 主合同责任免除条款所列情形 ; 2. 投保时已患有的疾病 症状 生理缺陷及残疾 ; 3. 被保险人因先天性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常而接受手术治疗的 ; 4. 被保险人患精神病 精神分裂症 职业病 ( 见释义 13.4) 特定传染病 ( 见释义 13.5) 地方病 ( 见释义 13.6) 及进行美容或整容手术 整形或矫形手术 变性手术治 疗 ; 5. 被保险人怀孕 产前产后检查 流产 堕胎 分娩 ( 含剖腹产 ) 避孕 节育绝育手 术 治疗不孕不育症 人工受孕及由此导致的并发症, 但宫外孕导致的住院治疗不受此 限 ; 6. 被保险人的一般健康检查或疗养 康复, 以及以捐献身体器官为目的的医疗行为 6 保险费 本附加合同保险费依据保险金额与保险费率计收, 您应当按照本附加合同的约定一次性 交纳保险费 经本公司审核后同意可续保时, 本公司有权调整保险费率 7 保险金的领取 7.1 受益人的指定和变更 本附加合同的手术津贴保险金受益人为被保险人本人, 您 ( 经被保险人同意后 ) 或被保 险人可依法指定或变更受益人, 但不得指定或变更被保险人及其近亲属以外的人为受益人 7.2 保险事故的通知 您或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 7.3 保险金的申请 由手术津贴保险金受益人作为申请人, 填写理赔申请书, 并凭下列证明和资料向本公司 申请给付保险金 : 1. 主合同及附加合同的保险单或其他保险凭证 ; 2. 受益人户籍证明或其他身份证明文件 ; 3. 国家二级或二级以上医院出具的诊断证明书 医疗费用收据复印件和住院 出院证明文件 ; 4. 其他能够确认保险事故性质 原因的证明材料 ; 5. 如申请人委托他人申请保险金, 还须提供委托人亲笔签名的授权委托书及受托人身份证明文件原件 以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 7.4 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故 发生之日起计算 7.5 保险金的给付 本公司在收到申请书及 7.3 款所列证明和资料后, 将及时作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定, 合同另有约定的除外 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司收到申请人的理赔申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数 额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金 的数额后, 将支付相应的差额 8 保险合同变更 合同内容的变更 被保险人的变更 地址的变更 职业或者工种变更同主合同相应条款
9 保险合同解除 您于本附加合同生效后, 可以以书面形式通知本公司解除本附加合同并提供下列文件和 资料 : 1. 保险单或其它保险凭证 ; 2. 解除合同申请书 ; 3. 投保人授权书 ; 4. 经办人身份证明文件 本附加合同自本公司接到您解除合同申请书之日起终止 您在签收本附加合同之日起十日内且未有被保险人发生保险事故的情况下, 要求解除本附加合同的, 本公司以转账方式向您无息退还全部保险费 您于签收本附加合同之日起十日后要求解除本附加合同的, 或虽在签收本附加合同之日起十日内但已有被保险人发生保险事故而要求解除本附加合同的, 本公司按未发生保险事故的被保险人人数计算本附加合同的未满期净保费 ( 见释义 13.7), 并以转账方式将本附加合同终止之日的未满期净保费退还您 本附加合同有效期内被保险人人数少于 5 人, 或被保险人人数少于您在职人员总数的 75% 时, 本公司有权解除本附加合同 对未发生过保险金给付的被保险人, 本公司向您退还本附加合同解除之日该被保险人名下的未满期净保费 ; 对发生过保险金给付的被保险人无资金退还 本附加合同的效力自解除本附加合同的通知书到达您的次日零时起终止 对本附加合同 终止前发生的保险事故, 本公司仍负给付保险金的责任 10 保险合同终止 在发生下列情况之一时, 本附加合同将会自动终止 : 1. 主合同无效 ; 2. 主合同或本附加合同期满终止 ; 3. 因本附加合同其他条款所列合同终止情形 11 如实告知义务 同主合同相应条款规定
12 争议处理 同主合同相应条款规定 13 释义 13.1 手术 指被保险人因疾病或意外伤害事故住院, 为治疗疾病 挽救生命而施行的手术, 不包括以 诊断为目的而进行的活检 穿刺 造影 内窥镜等创伤性检查以及康复性手术 13.2 意外伤害事故 件 指外来的 不可预知的 突发的 非本意的 非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事 13.3 医院 指国家卫生机构认定的二级 ( 含 ) 以上或本公司认可的医院 13.4 职业病 在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病 对健康有害的因素称为职业性危害 职业病范围以国家正式颁布的种类为准 13.5 特定传染病 特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况 甲类 : 鼠疫 霍乱及副霍乱 天花 乙类 : 白喉 流行性脑脊髓膜炎 痢疾 ( 菌痢和阿米巴痢疾 ) 伤寒及副伤寒 病毒性肝炎 疟疾 斑疹伤寒 回归热 黑热病 森林脑炎 恙虫病 出血热 钩端螺旋体 布鲁氏菌病 13.6 地方病 某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生 新病例来自本地 与特定地区的地质 地貌水土 气候等因素密切相关, 并在条件相似地区蔓延流行 各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准 13.7 未满期净保费 计算公式为保险费 75 % n/m, 其中 m 为保险期间所包含的天数,n 为未经过天数
附表一 : 住院手术津贴等级标准表 序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级 一 神经外科 (2) 开腹 9 肺和支气管 颅脑 19. 全肺切除加隆突重建术 4 1. 颅内肿瘤切除术 3 20. 全肺切除术 6 2. 脑脓肿切除术 5 21. 肺叶或肺大泡切除术 7 3. 癫痫病灶切除术 6 22. 支气管肿瘤切除术 6 4. 颅内血肿清除术 ( 四 ) 纵隔和胸腺 (1) 开颅 7 23. 纵隔肿瘤切除术 6 (2) 钻颅 9 24. 纵隔脓肿切开引流 7 5. 脑室引流术 8 25. 胸腺切除术 6 6. 颅神经手术 ( 五 ) 胸壁及膈肌 (1) 开颅 6 26. 开胸探查术 8 (2) 不开颅 9 27. 胸壁肿瘤切除术 9 头皮及颅骨 28. 膈疝修补术 7. 头皮癌切除术 (1) 经胸 8 (1) 一般性切除 9 (2) 经腹 9 (2) 广泛性切除加植皮 7 8. 颅骨肿瘤切除术 8 三 普外科 9. 颅骨骨折修补术 8 10. 头皮血管瘤切除术 9 胃 29. 胃癌根治术 4 二 胸心外科 30. 胃全切术 6 31. 胃空肠吻合术 8 心脏 32. 半胃切除加迷走切断术 8 11. 心脏瓣膜替换术 33. 胃穿孔修补术 8 (1) 单瓣 3 肝脏 (2) 多瓣 1 34. 肝脏切除术 12. 心脏瓣膜球囊成形术 (1) 肝叶或左右半肝切除 5 (1) 单瓣 4 (2) 肝三叶切除 4 (2) 多瓣 2 35. 肝外伤缝合术 7 13. 心脏或主动脉肿瘤切除术 4 36. 肝脏移植术 1 14. 心脏外伤修补术 7 胆囊 15. 开胸心脏按摩 8 37. 胆囊癌或胆管癌根治术 5 食道 38. 胆囊切除术 8 16. 食道癌根治术 39. 胆总管十二指肠吻合术 8 (1) 颈段吻合 4 ( 四 ) 脾脏 胰脏 (2) 胸内吻合 6 40. 脾切除术 6 17. 食道良性肿瘤切除术 8 41. 脾修补术 8 18. 贲门成形术 42. 全胰切除术 4 (1) 开胸 7 ( 五 ) 腹腔及其它脏器
序号手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级 43. 腹膜后肿瘤切除术 6 五 妇产科 44. 腹腔内肿瘤切除术 8 45. 结肠癌根治术 4 子宫及附件 46. 剖腹探查术 9 69. 子宫癌根治术 4 47. 疝修补术 10 70. 子宫全切术 7 48. 阑尾切除术 9 71. 卵巢癌根治术 4 49. 肠粘连或肠套叠松解术 8 72. 子宫或附件良性肿瘤切除 9 50. 腹腔内脓肿引流术 9 73. 子宫穿孔修补术 9 ( 六 ) 甲状腺 74. 盆腔肿物切除术 8 51. 甲状腺切除术 阴道及外阴 (1) 单侧 8 75. 外阴癌根治术 6 (2) 双侧 7 76. 全阴道切除术 6 (3) 胸骨后 6 77. 外阴单纯或广泛切除 9 ( 七 ) 乳腺 产科 乳腺癌根治术 6 78. 宫外孕致输卵管切除修补术 8 52. 乳腺癌扩大根治术 5 79. 恶性葡萄胎清宫术 10 53. 单纯乳腺切除术 54. (1) 单侧 10 六 骨科 (2) 双侧 9 脊椎 泌尿外科 80. 脊椎骨折内固定植骨融合术 7 四 81. 椎间盘切除术 8 膀胱和输尿管 四肢长骨 膀胱切除加膀胱重建术 5 82. 四肢骨肿瘤切除加人工 55. 膀胱切除加输尿管移植术 7 假体或半关节重建 6 56. 膀胱切除术 8 83. 四肢骨肿瘤切除术 8 57. 输尿管切开取石术 8 84. 股骨颈或股骨切开复位内固定术 8 58. 肾和肾上腺 85. 胫腓骨切开复位内固定 8 肾癌根治术 5 86. 髌骨骨折内固定及半月板切除 9 59. 双肾切除术 4 87. 肱骨切开复位固定 8 60. 肾结石切开取石术 7 88. 四肢截肢或截骨术 8 61. 单侧肾上腺肿瘤切除术 5 89. 四肢长骨内固定器械取出术 10 62. 肾移植术 1 关节 63. 尿道和前列腺 90. 髋关节固定复位术 7 耻骨上前列腺切除术 9 91. 大关节离断或融合术 8 64. 尿道成形加尿瘘修补术 10 92. 大关节置换术 65. 阴茎和睾丸 (1) 每个大关节 7 ( 四 ) 阴茎癌根治术 6 (2) 每个指关节 10 66. 睾丸癌根治术 6 ( 四 ) 其它 67. 阴茎再造术 7 93. 断肢 ( 指 ) 再植术 68. (1) 每个断掌 2
序号 94. 95. 96. 97. 98. 七 99. 100. 101. 102. 103. 104. 八 105. 106. 107. 108. 手术项目及津贴等级序号手术项目及津贴等级 (2) 每个断指 9 (3) 每个断肢 4 109. 脊柱结核病灶清除术 6 骨髓炎病灶清除术 (1) 躯干骨 8 110. (2) 指 ( 趾 ) 骨 10 九 骨关节脓肿切开引流 9 软组织深部异物取出 10 自 ( 异 ) 体骨髓移植术 1 111. 耳鼻喉科耳听小骨手术及鼓室成形术 9 112. 113. 鼻鼻骨骨折修复或鼻中隔手术 9 114. 副鼻窦肿瘤摘除术 6 115. 鼻咽部血管瘤切除 7 116. 咽 喉咽部肿瘤切除加颈淋巴清扫 4 117. 咽 颈部肿瘤切除 (1) 大 8 118. (2) 小 10 口腔科上 下颌上 下颌骨部分或全切术 7 十 119. 上 下颌骨复位固定 (1) 包括颌间固定 6 (2) 不包括颌间固定 10 120. 牙槽及牙龈牙槽骨骨折复位固定术 10 牙龈癌根治术 5 其它口腔及颜面部肿瘤切除术加淋巴清扫 4 口腔及颜面肿瘤切除术 7 眼科手术青光眼和白内障单纯抗青光眼手术 8 白内障摘除术 (1) 单眼 9 (2) 双眼 8 眼部肿瘤眶内肿瘤摘除术 6 结膜肿瘤切除术 8 眼外伤及其它眼内或眶内深部异物取出术 7 角膜修补或异物取出术 8 眼球摘除术 (1) 单眼 9 (2) 双眼 7 视网膜及玻璃体手术 6 烧伤科整体切痂 植皮术 (1) 面部 6 (2) 单侧手部 8 (3) 单侧上肢 ( 不含手 ) 或单侧下肢 7 局部植皮术 (1) 单侧上肢 10 (2) 单侧下肢 10 (3) 头皮 10