请扫描以查询验证条款 中邮保险 2014 医疗保险 025 号 中邮附加团体住院安心医疗保险 条款阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款, 对本合同内容的解释以条款为准 在本条款中, 您 指投保人, 是符合国务院保险监督管理机构团体保险投保规定的特定团体 ; 我公司 指保险人 中邮人寿保险股份有限公司 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本合同提供的保障利益 第七条 在合同有效期内您可以解除本合同 第十七条 您应当特别注意的事项 您有如实告知的义务 第三条 对某些情形造成的保险事故, 我公司不承担保险责任 第八条 您应当一次交清保险费 第十一条 您 受益人有及时向我公司通知保险事故的责任 第十二条 您解除本合同 ( 退保 ), 将会有一定的损失, 请您慎重决定 第十六条 我公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意并确认理解 术语释义
条款目录 一 您与我公司订立的保险合同... 1 第一条保险合同的构成... 1 二 我们订立合同时要确认... 1 第二条投保范围... 1 第三条明确说明与如实告知... 1 三 合同的生效及保险责任的开始... 1 第四条保险合同的成立 生效... 1 第五条保险责任开始时间... 1 四 我公司为被保险人提供的保险保障... 1 第六条保险金额... 1 第七条保险责任... 2 第八条保险责任的免除... 2 第九条保险责任的终止... 2 第十条受益人的指定与变更... 2 五 您的保险费的支付... 2 第十一条保险费的支付方式... 2 六 保险金的申请... 3 第十二条保险事故的通知... 3 第十三条保险金的给付申请... 3 第十四条保险金的给付... 3 七 本合同的变更与解除... 3 第十五条合同的变更... 3 第十六条合同的解除... 4 八 遇到合同争议的处理... 4 第十七条争议处理... 4 第十八条诉讼时效... 4 九 为了便于您对条款的理解, 我公司提供了术语释义... 5
条款正文 一 您与我公司订立的保险合同 第一条保险合同的构成中邮附加团体住院安心医疗保险合同 ( 以下简称本合同 ) 由以下几个部分构成 : 本保险条款 保险单及签发给被保险人的保险凭证 投保单 ( 其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 与本合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单, 及您与我公司共同认可的 与本合同有关的其他书面文件 本合同是附加于我公司所确认的人身保险合同 ( 以下简称主合同 ) 的从合同, 依主合同投保人的申请, 经我公司同意而订立 二 我们订立合同时要确认 第二条投保范围与主合同的约定相同第三条明确说明与如实告知与主合同的约定相同 三 合同的生效及保险责任的开始 第四条保险合同的成立 生效您向我公司提出保险要求 ( 投保 ), 经我公司同意承保, 本合同成立 本合同自成立时生效 第五条保险责任开始时间本合同生效后, 如无特别约定, 在您按照本合同的约定向我公司支付保险费后的次日 ( 保险责任开始日 ( 见释义 1))0 时起, 我公司按照本合同的约定开始承担保险责任 ; 有特别约定的, 以特别约定为准 本合同的保险责任的期间 1 年, 自保险责任开始日起计算 ; 有特别约定的, 以特别约定为准 保险责任开始的日期在保险单及签发给被保险人的保险凭证中载明 四 我公司为被保险人提供的保险保障 第六条保险金额保险金额是我公司承担给付保险金责任的最高限额 我公司将按照本合同关于保险责任的约定, 确定保险金的实际给付金额 1
保险金额由您在投保时选择并提出, 并经我公司承保时最终确定 保险金额在保险单及签发给被保险人的保险凭证中载明 若保险金额发生变更, 则以变更后的保险金额为准 第七条保险责任投保人在投保时可选择以下一项或多项责任作为本合同项下的保险责任 意外住院津贴在本合同保险责任期间内, 对于被保险人因意外伤害 ( 释义 2) 经医院 ( 见释义 3) 诊断必须住院 ( 见释义 4) 医疗, 我公司按下列公式计算给付意外住院津贴保险金 : 意外住院津贴保险金 = 每日意外住院津贴金额 ( 实际住院天数 -3 天 ) 每日意外住院津贴给付金额由投保人和本公司约定, 但须符合本公司当时的规定 免赔天数为单次住院免赔天数 在本合同有效期内, 我公司对每次住院的意外住院津贴给付以 90 日为限, 意外住院津贴的累计给付天数最多为 180 日, 累计给付意外住院津贴的日数达到 180 日时, 我公司对该被保险人该项保险责任终止 癌症住院津贴被保险人自本合同生效 30 日后因初次患癌症 ( 见释义 5), 经医院确诊必须住院治疗的, 本公司按下列公式计算给付癌症住院津贴保险金 : 癌症住院津贴保险金 = 每日癌症住院津贴金额 实际住院天数每日癌症住院津贴给付金额每日住院给付金额由投保人和本公司约定, 但须符合本公司当时的规定 在本合同有效期内, 癌症住院津贴累计给付天数最多为 180 日, 累计给付癌症住院津贴的日数达到 180 日时, 我公司对该被保险人该项保险责任终止 住院手术津贴被保险人因遭受意外事故或因疾病, 经医院确诊且施行手术的, 本公司根据被保险人所施行手术项目按附表标准给付住院手术津贴, 住院手术津贴给付金额以您约定的保险金额为限 第八条保险责任的免除被保险人有下列情形之一的, 我公司不承担给付保险金的责任 : 1 主合同责任免除条款所列情形 ; 2 先天性疾病及其并发症 投保前已患的疾病 ; 3 妊娠 安胎 流产 分娩 节育 第九条保险责任的终止以下任何一种情况发生时, 本合同及保险责任自动终止 : 主合同终止 ; 在本合同有效期内, 本合同解除的 ; 对全部被保险人完成给付的 ; ( 四 ) 因本合同的其他约定或者本合同之主合同或从合同的约定而终止的 第十条受益人的指定与变更保险金的受益人为被保险人本人, 受益人不可变更 五 您的保险费的支付 第十一条保险费的支付方式 2
您的保险费支付方式为一次性交清 保险费金额由您与我公司约定并在保险单中载明 六 保险金的申请 第十二条保险事故的通知与主合同的约定相同 第十三条保险金的给付申请 保险金的申请在申请保险金时, 由受益人 ( 或其监护人 ) 填写保险金给付申请, 并须提供下列证明和资料 : 1 保险合同 ; 2 受益人的有效身份证件 ( 见释义 6); 3 医院出具的被保险人的入出院记录 ; 4 若申请住院手术津贴, 提供手术相关证明 ; 5 医院出具的被保险人的诊断证明及病历 ; 6 所能提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 保险金作为遗产被保险人身故的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我公司依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 特别注意事项委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供其本人的有效身份证件原件及委托人亲笔签名的授权委托书原件 保险金申请人为未成年人或无民事行为能力人时, 由其监护人代其申请领取保险金, 其监护人必须提供保险金申请人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有监护权的证明 以上证明和资料不完整的, 我公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料 第十四条保险金的给付与主合同的约定相同 七 本合同的变更与解除 第十五条合同的变更在本合同有效期内, 您与我公司可以协商变更本合同内容 变更合同内容的, 应当由我公司在保险单或其他保险凭证上批注或者附贴批单 年龄确定与错误处理 1. 被保险人的年龄以周岁计算 2. 投保人在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在被保险人人名清单上填明, 如发生错误按下列方式办理 : (1) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的, 我公司有权解除本合同或解除被保险人资格 对于解除本合同的, 我公司 3
退还保险单的现金价值 ( 见释义 7); 对于解除被保险人资格的, 我公司退还该被保险人对应的现金价值 (2) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 我公司有权更正并要求投保人补交保险费 如已发生保险事故, 我公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金 (3) 投保人申报的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 我公司会将多收的保险费退还给投保人 被保险人变动您需要增加被保险人时, 应书面通知我公司, 经我公司审核同意, 在您按照本合同的约定向我公司支付保险费后的次日 0 时起, 我公司对新增的被保险人开始承担保险责任 新增被保险人的保险责任期间终止时间与保险单中载明本合同的保险责任期间终止时间一致 您需要减少被保险人时, 应书面通知我公司, 我公司对该被保险人所承担的保险责任自您的书面通知到达我公司之时起终止 对于未发生保险金给付的, 我公司退还保险单中该被保险人相应部分的现金价值 ; 对于已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的, 我公司不退还该被保险人相应部分的现金价值 如果被保险人人数减少到 5 人以下 ( 不含 5 人 ), 我公司有权解除本合同, 并退还保险单剩余的现金价值 地址变更为了保障您的合法权益, 在本合同有效期内, 若您提供给我公司的住所或其他投保信息发生了变更, 请及时以书面形式通知我公司, 以便于我公司及时为您变更本合同上的相关信息 若您的住所或通讯地址变更后未及时通知我公司, 则我公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 第十六条合同的解除 若您解除本合同, 需要填写解除保险合同的通知, 并提供以下材料 : 1 保险合同原件 ; 2 解除本合同的书面通知并加盖您的印章 ; 3 代理人的有效身份证明 ; 4 授权委托书 自您解除本合同的书面通知到达我公司之时起, 本合同解除, 我公司自此时起不再承担保险责任 我公司在收到解除本合同的通知之日起 30 日内, 向您退还保险单的现金价值 您解除本合同会有一定损失 未发生保险事故, 被保险人或者受益人谎称发生了保险事故, 向我公司提出给付保险金请求的, 我公司有权不对该被保险人承担保险责任, 并不退还保险费 八 遇到合同争议的处理 第十七条争议处理与主合同的约定相同 第十八条诉讼时效与主合同的约定相同 4
九 为了便于您对条款的理解, 我公司提供了术语释义 1 保险责任开始日 : 保险责任期间的首日 ; 保险人自此日开始, 按照保险合同约定的范围承担保险责任 2 意外伤害 : 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的剧烈伤害, 猝死不属于该范畴 3 医院 : 除另有约定外, 医院是指国家卫生行政部门认定的二级以上 ( 含二级 ) 医院 4 住院 : 指被保险人入住我公司认可医院的正式病房进行治疗, 自正式办理入院手续起至正式办理出院手续止, 不包括入住门诊观察室 家庭病床 挂床及其他不合理的住院, 其中挂床指未 24 小时住院, 或当天未发生医疗费用支出的 5 癌症 : 指恶性肿瘤, 是恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散, 浸润和破坏周围正常组织, 可以经血管 淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病 经病理学检查结果明确诊断, 临床诊断属于世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 的恶性肿瘤范畴 下列疾病不在保障范围内 : 1 原位癌 ; 2 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病 ; 3 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病 ; 4 皮肤癌 ( 不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌 ); 5TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌 ; 6 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 6 有效身份证件 : 指依据法律规定, 由有权机构制作颁发的证明身份的证件 文件等, 如 : 居民身份证 户口簿 护照 军人证等 7 现金价值 : 本合同所称的 现金价值 是指 保险费 (1-25%) (1- 已经过日数 / 保险责任期间日数 ) 已经过日数不足一日的按一日计算 已经过日数 是指本合同保险责任开始日至终止之日实际经过的天数 5
附表 : 住院手术津贴等级标准表 序号 手术项目及津贴等级 序号 手术项目及津贴等级 一 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 二 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 神经外科 颅脑 颅内肿瘤切除术 3 脑脓肿切除术 5 癫痫病灶切除术 6 颅内血肿清除术 (1) 开颅 7 (2) 钻颅 9 脑室引流术 8 颅神经手术 (1) 开颅 6 (2) 不开颅 9 头皮及颅骨 头皮癌切除术 (1) 一般性切除 9 (2) 广泛性切除加植皮 7 颅骨肿瘤切除术 8 颅骨骨折修补术 8 头皮血管瘤切除术 9 胸心外科 心脏 心脏瓣膜替换术 (1) 单瓣 3 (2) 多瓣 1 心脏瓣膜球囊成形术 (1) 单瓣 4 (2) 多瓣 2 心脏或主动脉肿瘤切除术 4 心脏外伤修补术 7 开胸心脏按摩 8 食道 食道癌根治术 (1) 颈段吻合 4 (2) 胸内吻合 6 食道良性肿瘤切除术 8 贲门成形术 (1) 开胸 7 (2) 开腹 9 肺和支气管 全肺切除加隆突重建术 4 全肺切除术 6 肺叶或肺大泡切除术 7 支气管肿瘤切除术 6 ( 四 ) 23. 24. 25. ( 五 ) 26. 27. 28. 三 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. ( 四 ) 40. 41. 42. ( 五 ) 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. ( 六 ) 51. 纵隔和胸腺 纵隔肿瘤切除术 6 纵隔脓肿切开引流 7 胸腺切除术 6 胸壁及膈肌 开胸探查术 8 胸壁肿瘤切除术 9 膈疝修补术 (1) 经胸 8 (2) 经腹 9 普外科 胃 胃癌根治术 4 胃全切术 6 胃空肠吻合术 8 半胃切除加迷走切断术 8 胃穿孔修补术 8 肝脏 肝脏切除术 (1) 肝叶或左右半肝切除 5 (2) 肝三叶切除 4 肝外伤缝合术 7 肝脏移植术 1 胆囊 胆囊癌或胆管癌根治术 5 胆囊切除术 8 胆总管十二指肠吻合术 8 脾脏 胰脏 脾切除术 6 脾修补术 8 全胰切除术 4 腹腔及其它器官 腹膜后肿瘤切除术 6 腹腔内肿瘤切除术 8 结肠癌根治术 4 剖腹探查术 9 疝修补术 10 阑尾切除术 9 肠粘连或肠套叠松解术 8 腹腔内脓肿引流术 9 甲状腺 甲状腺切除术 (1) 单侧 8 (2) 双侧 7 (3) 胸骨后 6 单位 : 次 6
序号 手术项目及津贴等级 序号 手术项目及津贴等级 ( 七 ) 52. 53. 54. 81. 82. 四 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. ( 四 ) 66. 67. 68. 五 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 六 80. 乳腺 乳腺癌根治术 6 乳腺癌扩大根治术 5 单纯乳腺切除术 (1) 单侧 10 (2) 双侧 9 泌尿外科 膀胱和输尿管 膀胱切除加膀胱重建术 5 膀胱切除加输尿管移植术 7 膀胱切除术 8 输尿管切开取石术 8 肾和肾上腺 肾癌根治术 5 双肾切除术 4 肾结石切开取石术 7 单侧肾上腺肿瘤切除术 5 肾移植术 1 尿道和前列腺 耻骨上前列腺切除术 9 尿道成形加尿瘘修补术 10 阴茎和睾丸 阴茎癌根治术 6 睾丸癌根治术 6 阴茎再造术 7 妇产科 子宫及附件 子宫癌根治术 4 子宫全切术 7 卵巢癌根治术 4 子宫或附件良性肿瘤切除 9 子宫穿孔修补术 9 盆腔肿物切除术 8 阴道及外阴 外阴癌根治术 6 全阴道切除术 6 外阴单纯或广泛切除 9 产科 宫外孕致输卵管切除修补术 8 恶性葡萄胎清宫术 10 骨科 脊椎骨折内固定植骨融合术 7 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. ( 四 ) 93. 94. 95. 96. 97. 98. 七 99. 100. 101. 102. 103. 104. 八 105. 椎间盘切除术 8 四肢长骨 四肢骨肿瘤切除加人工 假体或半关节重建 6 四肢骨肿瘤切除术 8 股骨颈或股骨切开复位内固定术 8 胫腓骨切开复位内固定 8 髌骨骨折内固定及半月板切除 9 肱骨切开复位固定 8 四肢截肢或截骨术 8 四肢长骨内固定器械取出术 10 关节 髋关节固定复位术 7 大关节离断或融合术 8 大关节置换术 (1) 每个大关节 7 (2) 每个指关节 10 其它 断肢 ( 指 ) 再植术 (1) 每个断掌 2 (2) 每个断指 9 (3) 每个断肢 4 脊柱结核病灶清除术 6 骨髓炎病灶清除术 (1) 躯干骨 8 (2) 指 ( 趾 ) 骨 10 骨关节脓肿切开引流 9 软组织深部异物取出 10 自 ( 异 ) 体骨髓移植术 1 耳鼻喉科 耳 听小骨手术及鼓室成形术 1 鼻 鼻骨骨折修复或鼻中隔手术 9 副鼻窦肿瘤摘除术 6 鼻咽部血管瘤切除 7 咽 喉 咽部肿瘤切除加颈淋巴清扫 4 咽 颈部肿瘤切除 (1) 大 8 (2) 小 10 口腔科 上 下颌 上 下颌骨部分或全切术 7 7
序号 手术项目及津贴等级 序号 手术项目及津贴等级 106. 上 下颌骨复位固定 眼外伤及其它 (1) 包括颌间固定 6 115. 眼内或眶内深部异物取出术 7 (2) 不包括颌间固定 10 116. 角膜修补或异物取出术 8 牙槽及牙龈 117. 眼球摘除术 107. 牙槽骨骨折复位固定术 10 (1) 单眼 9 108. 牙龈癌根治术 5 (2) 双眼 7 109. 其它口腔及颜面部肿瘤切除术 118. 视网膜及玻璃体手术 6 加淋巴清扫 4 十 烧伤科 110. 口腔及颜面肿瘤切除术 7 119. 整体切痂 植皮术 九 眼科手术 (1) 面部 6 青光眼和白内障 (2) 单侧手部 8 111. 单纯抗青光眼手术 8 (3) 单侧上肢 ( 不含手 ) 112. 白内障摘除术 或单侧下肢 7 (3) 单眼 9 120. 局部植皮术 (4) 双眼 10 (1) 单侧上肢 10 眼部肿瘤 (2) 单侧下肢 10 113. 眶内肿瘤摘除术 6 (3) 头皮 10 114. 结膜肿瘤切除术 8 说明 : 一 上表将各种手术项目分为十类手术医疗津贴等级, 保险人对住院施行手术者, 按上表手 术项目和相应等级给予手术医疗津贴, 各等级的手术医疗津贴如下 : 单位 : 每份 津贴等级 ( 级 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 津贴金额 ( 元 ) 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 二 被保险人因疾病原因一次手术涉及多个手术项目时, 按各手术项目中等级最高之标准给 付, 不可累计计算 被保险人施行之手术不在上表所列项目中的, 我公司将根据手术所属科 别和手术部位参照上表中相近项目确定给付手术医疗津贴等级, 但给付金额不超过该科手术 最高津贴的 50% 8