346? 文 陳俞沛 衛福部台南醫院中醫科 ( 具骨科 外科專科醫師 ) 最近對於應否設立 中藥師, 中醫師與藥師公會爭論不斷, 引起各界關心與討論, 筆者於 中藥調劑權之爭議問題探討 (1) 一文已由法律中性角度, 對此議題進行分析與討論, 本文將在該文之立論基礎上進一步探討中藥之調劑, 由 ( 西 ) 藥師兼調中 西藥之單軌制 ; 或於 ( 西 ) 藥師調劑西藥外, 另設 中藥師 專門調劑中藥, 採中 西藥師雙軌制, 此二者之利弊得失 首先, 應先探討中藥調劑, 是否須經由考試院國家考試 ( 以下簡稱 國考 ) 及格之專門職業及技術人員 ( 以下簡稱 專技人員 ) 為之 依目前法令及主管機關認定, 可以執行中藥調劑業務者, 係指 中醫師 修習中藥課程達適當標準之藥師 及 確具中藥基本知識及鑑別能力人員 三類 (2) 其中, 中醫師 及 修習中藥課程達適當標準之藥師 皆為專技人員, 應無疑義, 然所謂 確具中藥基本知識及鑑別能力人員 依主管機關解釋 (3), 係指 於 63 年 5 月 31 日前依規定換領中藥販賣業之藥商許可執照有案者, 並非專技人員 因此, 過去數十年來政府對於中藥調劑之態度, 似不認為非由專技人員為之不可, 只要有中醫師監督即可 (4) 但隨時代演進, 為求專業分工與認證制度之落實, 於 87 年修正藥事法第 103 條, 規定特定資格者經修習中藥課程達適當標準後, 得經國考取得調劑中藥的資格, 並以設置 中藥師 為最終目標 (5) 然而, 一般認為具備調劑中藥專門知識與技能者 ( 以下簡稱 熟習中藥者 ), 最受認同之管道, 乃於正規學校教育修習相關中醫藥學分合格之大專院校畢業生, 惟在正規教育尚未普及與人才供不應求之際, 政府為求醫療服務之普及, 常有許多過度時期暫時性之權宜措施, 最常見的方式即以檢定考試或修習適當課程取代學歷 (6), 以取得參加專技人員考試之資格 再者, 依憲法第 86 條第 2 項之規定, 專技人員執業資格應經考試院依法考選銓定之, 因此, 學歷證明 檢定考試或修習課程者僅能視為具備參加考試之資格, 最終仍需通過考試院所舉辦之專技人員國考, 始能取得專技人員之資格 因此, 中藥調劑須由熟習中藥且經國考及格之專技人員始得為之 (7), 應為立法者之要求, 亦為保障人民用藥安全, 符合中醫藥界人民期待下所設立之制度 但時至今日, 中藥師國考至今卻仍未正式開辦, 各界是否應認同以目前之 ( 西 ) 藥師國考加上修習中藥學分的方式來達成國家認證中藥專門知識之目的, 值得進一步深思 憲法要求專技人員需經國考認定其資格, 乃要求國家為人民把關, 以保障各種專業人員皆具備必要之專業知識與能力, 始能為人民服務, 實有相當高之公益性, 因此, 專技人員之考試科目, 必須包含國考所要認證之專門知識與技術, 且內容亦須達一定之深度與比重, 始能達到國考認證之目的 因此, 若欲確認中藥專門知識與技能, 熟習中藥 與 取得專技人員資格 不可分開, 乃必然之理 試問, 若該專技人員之國考科目不含 中藥相關科目, 則如何透過國考確認其中藥相關知識是否足以保障民眾用藥安全? 於現行制度下,( 西 ) 藥師之專技人員身分, 完全不需再經過任何中藥專業認定之國考, 即可取得調劑中藥之資格,( 西 ) 藥師僅需依藥師法第 15 條規定, 修習適當標準之中藥課程 ( 目前主管機關規定為十六學分 ) (8) 即可調劑中藥, 將 熟習中藥 ( 修習中藥學分 ) 與 取得專技人員資格 ( 取得 西 藥師資格 ) 分離, 此做法明顯與憲法第 86 條第 2 項規定專技人員執業資格應經考試院依法考選銓定之精神有違, 若可如此,( 西 ) 醫師, 甚至護理師於學校修習之學分與國考科目皆包含 ( 西藥 ) 藥理學, 若主張亦具西藥調劑權是否更具正當性? 其事理不辯自明 (9) 本文以為, 若不另設 中藥師, 續採現行中藥 西藥皆由 藥師 調劑之單軌制, 則 ( 西 ) 藥師應須同時具備調劑中藥與西藥所需之專門知識與技能, 其配套方式須所有藥學相關科系皆將中醫藥相關學科 ( 含中藥實習 ) 列為必修科目, 否則將不具備參加藥師考試之資格, 且中醫藥必須佔藥師國考一定之比重與深度, 如此取得執照之藥師始可同時調劑中藥與西藥, 此做法不但符合憲法精神, 亦能透過學校正規教育及國考之把關, 確保所有藥師不僅具備西藥專業知識, 亦對中藥有相當程度的了解, 如此藥師同時為 48 2016, Vol.59, No.7
347 中 西藥調劑時, 方能確保人民用藥安全 另一做法, 則是另採中藥師 ( 西 ) 藥師分離之雙軌制, 西藥則續由 ( 西 ) 藥師調劑, 二者分屬不同之專技人員, 也各自有其國家考試與業務範圍 如此做法, 即仿效我國現行將醫師分為中醫師與 ( 西 ) 醫師的雙軌制度 (10), 將藥學分為中藥學系可考中藥師國考調劑中藥,( 西 ) 藥學系可考 ( 西 ) 藥師國考調劑西藥及中 西藥雙主修者可分別考取中 西藥師國考調劑中藥與西藥 此種制度為配合中 西醫師分軌制, 亦將藥師劃分為中 西藥師之制度, 不僅符合憲法精神, 同時透過學校正規教育及國考之把關, 將不同理論基礎及專業之中 西藥分別交由不同之專技人員執行, 以確保民眾用藥安全 從法律角度觀之, 以上二種方式皆為符合憲法精神之正確做法, 亦似乎皆可保障民眾用藥安全, 然而, 何種方式較為妥當, 則有進一步討論空間 與藥事人員調劑最有關係者, 應屬醫師之處方權, 若自我國現行醫師制度觀之, 醫師法將醫師分為 ( 西 ) 醫師 中醫師 與 牙醫師 (11), 採中 西醫師嚴格區分之雙軌制, 且 ( 西 ) 醫師國考科目不含中藥 中醫師國考科目不含西藥, 亦即, 現況允許具中藥處方權之中醫師可以不懂西藥, 具西藥處方權之 ( 西 ) 醫師可以不懂中藥, 中 西藥處方分別由中 西醫師各自開立, 二者壁壘分明 此外, 大法官會議第 404 號解釋文及理由書更明確指出 : 醫師法為強化專業分工 保障病人權益及增進國民健康, 使不同醫術領域之醫師提供其專精之醫療服務, 將醫師區分為醫師 中醫師及牙醫師, 其資格之取得要件各有不同 中醫師執行業務, 自應依中國傳統醫術, 為病人診治, 以符病人信賴 中醫師若以 限醫師指示使用 之西藥製劑或西藥成藥處方, 為人治病, 即違背醫師專業分類之原則及病人對中醫師基於傳統醫術診治疾病之信賴 縱中醫師兼具藥師資格, 亦同 至於西藥製劑 限醫師指示使用 者, 所稱 醫師 不包括中醫師, 自非中醫師於處方上所得指示使用 又所謂成藥, 依藥事法第九條規定, 係指原料藥經加工調製, 不用其原名稱, 其摻入之麻醉藥品 毒劇藥 品不超過中央衛生主管機關所規定之限量, 作用緩和, 無積蓄性, 耐久儲存, 使用簡便, 並明示其效能 用量 用法 標明成藥許可證字號, 其使用不待醫師指示, 即供治療疾病之用之藥品 中醫師如以西藥成藥處方為病人治療疾病, 顯非以擅長之傳統醫術施醫 行政院衛生署七十一年三月十八日衛署醫字第三七 一六七號函釋 : 三 中醫師如使用 限醫師指示使用 之西藥製劑, 核為醫師業務上之不正當行為, 應依醫師法第二十五條規定論處 四 西藥成藥依藥物藥商管理法 ( 已修正為藥事法 ) 之規定, 其不待醫師指示, 即可供治療疾病 故使用西藥成藥為人治病, 核非中醫師之業務範圍 要在闡釋中醫師之業務範圍, 符合醫師法及醫療法之立法意旨, 與憲法保障工作權之規定, 尚無牴觸 顯示 中醫師 不但不得使用 限醫師使用 之西藥, 甚至不需醫師指示即可使用之 西藥成藥, 中醫師皆不得使用, 該 (12) 認定是否過苛尚且不論, 但主管機關與大法官皆認為醫藥專業證照制度對人民健康權益影響極為重大, 亦足見其將 西醫師 與 中醫師 以及 西藥 與 中藥 處方權明確區隔, 嚴格執行證照制度, 不得越界之態度與決心 (1) 於我國醫事法規範下, 病患經醫師診察後開立處方後, 才由藥事人員受理醫師處方, 為處方確認 處方登錄 用藥適當性評估 藥品調配或調製 再次核對 確認取藥者交付藥品 用藥指導等調劑行為 (13), 如對處方有可疑之點, 依藥師法第 16 條, 藥師應詢問原處方醫師, 確認後方得調劑, 如遇藥品未備或缺乏時, 則應依藥師法第 17 條, 應通知原處方醫師請其更換, 不得任意省略或代以他藥, 復藥師法第 18 條規定, 如有依第 16 條 第 17 條規定詢問或請醫師更換之情事, 並應予註明 由此可知, 藥事人員受理處方後, 除調配或調製藥品及將藥品交付外, 還包含對病患為 用藥適當性評估 及 用藥指導 等行為, 並依其藥事專業, 認為處方有可疑之處, 例如 : 用藥品項 劑量錯誤等違反藥事常規之情形, 有詢問原處方醫師確認之義務, 不得逕行更改處方, 亦不得未經再次確認即為調劑行為, 以確保民眾用藥安全, 應無爭議 台灣目前有相當比例的民眾同時服用中藥與西藥, 中藥師是否應獨立於 ( 西 ) 藥師之外, 最重要的 2016, Vol.59, No.7 49
348 爭議點, 即中 西藥間之 交互作用 將否產生用藥安全之疑慮 反對設立中藥師者主張, 若 ( 西 ) 藥師與中藥師分開, 在 ( 西 ) 藥師不懂中藥 中藥師不懂西藥的情況下, 將無法正確了解中 西藥間之交互作用, 更無法給病患完整之用藥安全把關與諮詢, 惟有藥師兼懂中 西藥, 始能達成用藥安全之目的 此說法似言之有理, 然若照現行制度, 藥師受理處方後, 於可疑之時向原處方醫師確認之義務, 經原處方醫師確認後即由該醫師負責 若主張中 西藥間之交互作用於調劑時之重要性極高, 若加以忽視將嚴重影響國人健康, 何以維護民眾健康最具關鍵性角色的 醫師, 長久以來中西醫壁壘分明, 分別開立中 西醫處方, 卻未見如此義正嚴詞的反對聲浪 政府允許不懂中藥者可擔任 ( 西 ) 醫師 不懂西藥者可擔任中醫師, 二者於處方時皆可不考慮 ( 亦無能力考慮 ) 中 西藥交互作用, 卻要求藥師於調劑時再考慮, 如此若中 西藥處方交由不同 ( 相同 ) 之藥師先後調劑, 即使後調劑之藥師知悉該處方將與前處方產生交互作用, 依藥師法第 16 條, 該藥師應向該 ( 後 ) 處方醫師詢問並確認, 而無權修改處方, 然在該 ( 後 ) 處方醫師完全不明瞭前處方醫師所開立藥品目的時, 該如何做 確認 的動作? 還是應請藥師 建議 如何調整處方? 若因該處方不當所引發醫療過失責任, 又該由醫師或藥師負責? 再者, 至目前為止, 仍有許多藥師並未修習中藥學分, 不具調劑中藥資格, 若服用中藥之病患拿著西藥處方請求調劑, 該藥師是否應以 不懂中 西藥交互作用, 無法保障民眾用藥安全 為由, 而拒絕 ( 或不得 ) 受理該處方, 否則該由誰負責因中 西藥交互作用產生之不良反應? 因此, 討論藥師是否該區分為中 西藥師的同時, 若捨醫師是否應區分 中 西醫師 不加以討論, 或將長久以來醫師壁壘分明的區分為 中 西醫師 之現況視而不見, 將中 西藥用藥安全視為藥師的責任, 卻忽略真正應對處方負責具處方權的醫師所扮演的角色, 簡直是本末導置 捨本逐末之舉 本文完全贊同藥界前輩所主張 藥食同源, 身體只有一個, 不會分中藥 西藥與食品 (14), 確實是真知灼見, 一語道破問題所在, 如同筆者就讀醫學院時老師所言 : 醫藥本無分中西, 最重要是能夠 採用對患者最有幫助的方法治療 中 西醫藥之理論體系或許不同, 但實各有所長, 其整合與深入了解, 有賴醫藥學者共同研究努力, 包含中 西藥間交互作用 雖然西藥之成分較為單純明確, 西藥彼此間之交互作用仍未完全被研究透徹, 何況中藥來源為天然未經純化的動 植 礦物, 成分複雜而難以完全確定, 中藥彼此間之交互作用, 更有許多未知之處, 遑論中 西藥之交互作用 再者, 於臨床使用上除定性外, 亦須知其定量間之關係, 以利調整藥品劑量與服用時間, 如臨床上常遇到高血壓 糖尿病已服西藥, 因控制不佳 藥物副作用, 或病患主觀因素要求以中藥控制, 中間應如何銜接? 又如同現行健保署推動之腦血管疾病 惡性腫瘤中西醫共同照護計畫等, 病患於服用抗凝血劑或化療期間同時亦服用中藥, 藥品劑量是否或應如何調整等, 皆為中 西藥併服該如何避免交互作用之常見案例, 臨床上亦少見深入之研究與探討 多年來, 何以醫師分中 西醫各自處方中西藥, 並未引起過多質疑, 推測可能原因如下, 其一 中西藥間之交互作用仍存有過多未知, 此乃目前科技極限, 須待更多研究加以釐清, 即使中 西醫合一亦無法避免, 因此政府容任現況之持續 ; 其二, 若現代科技對中 西藥交互作用之認識非僅局限於少數藥品, 研究成果早已豐碩到足以指導臨床藥品使用原則, 醫界應全面注意並隨中西藥研究進展調整藥物用法與劑量, 主管機關多年來卻漠視中 西藥交互作用對人民健康之重大影響, 能避免而不避免, 如此政府不但有失職之嫌, 更長久對不起全國人民 何者為是, 筆者不敢妄下定論, 留待產 官 學界深入討論 數十年前, 只要是醫師, 每一種病都看, 沒有再細分專科醫師 時至今日, 隨科技進步與醫學發達, 各種專科 次專科越分越細, 專科醫師受訓時間不斷延長, 除一般疾病由家庭醫師 ( 家庭醫學科專科醫師或基層診所醫師 ) 處理外, 其他急重症 手術等均由該特定領域學有專精之專科醫師處理, 已難再找到各科之大小病皆會看, 可一手包辦之通才醫師, 此乃時勢所趨 如同 ( 西 ) 醫師專科醫師制度般, 其他醫事人員亦如此, 分工越來越細, 每一種醫事人員各有其 50 2016, Vol.59, No.7
349 專門領域, 如具藥學專業之藥師, 對食品營養成分專業之營養師, 對護理照護在行的護理師, 及其他物理治療師 職能治療師 醫事檢驗師 醫事放射師等 (15), 其他醫事人員類別還在陸續增加中, 已非如過去醫療體系幾乎由 醫師 獨佔之現象, 即使醫師於醫療團隊中居於領導地位, 仍不可能熟悉每一個醫事領域, 需透過各專業醫事人員共同合作才能提供病患完整的服務 醫療專業已由過去 通才醫師服務 轉變為各種專才醫事人員合作, 中藥師 是否須為一特定之專技醫事人員, 亦應以此模式思考 畢竟, 即使承認老祖宗 藥食同源 的思維, 行政體系之管理亦皆將藥物與食品交由食品藥物管理署統一管理, 而 藥師 與 營養師 仍分立為不同之專技醫事人員, 有其不同之專業領域, 長久以來亦未受任何質疑, 若認為中藥與西藥所需之專業知識有一定程度之差距, 或認為一位藥師要完全精通中 西藥, 可能有困難, 不須要求每位藥師均能做到, 則如同中 西醫師般, 將中 西藥師分流, 亦不失為可行方式 若採行單軌制由藥師兼調中 西藥, 其配套方式除了所有藥學科系須將中醫藥科目 ( 包含中藥實習 ) 皆列為必修, 藥師國考之中藥科目亦須佔一定比重與深度, 以確保所有藥師皆具備中 西藥專業知識, 保障民眾用藥安全外, 應優先處理者, 則是具處方權之醫師採中 西醫雙軌制的現況亦須修正為單軌制, 使所有醫師皆懂中 西醫, 亦可同時處方中 西藥, 再由同一藥師同時調劑中 西藥, 對處方可疑之點 ( 如中 西藥間之不當交互作用 ), 可向原處方醫師確認後再行調劑, 此醫師 藥師皆採單軌制, 為可行方法之一 若依現行醫師採中 西醫分別開立中 西藥處方之雙軌制設計, 以 中 西藥之交互作用將影響用藥安全 為由, 將藥師調劑採單軌制, 不但藥師對處方有疑義時難以向原處方醫師確認, 將造成臨床運作之困難, 用藥安全之目的亦難以達成, 當藥品產生不良作用時, 其責任歸屬更將產生爭議不易釐清, 此時藥師亦採中 西藥雙軌制, 則不失為可行選項之一 然而, 即使醫師與藥師皆採行雙軌制, 亦不能忽 視中 西藥間交互作用之影響, 不論目前對該交互作用是否尚有許多機制並未完全研究透徹, 隨著科技進步與醫藥專家不斷的努力, 相信日後對交互作用之機制將更加明瞭, 不論中 西醫師或藥師皆應對此有一定程度的專業知識, 從學校教育至國家考試皆應加以重視, 以配合我國民眾中 西藥品 ( 甚至食品 ) 同時服用之現況, 真正保障國人用藥安全 ( 編者註 : 本文不代表全聯會立場 ) 1. 2012 16 12 47-53 2. 0990001666 2010 3 5 3. 0980000980 1999 3 19 4. 15 37 2012.12 16 12 47-48 5. 103 http://lis.ly.gov.tw/lgcgi/ lglaw?@60:1804289383:f:no%3de02510*%20or%20 NO%3DB02510$$10$$$NO-PD Accessed 2015/7/8 6. 103 4 7. 1000002295 2011 7 26 8. 1982 3 5 9. 10. 2016, Vol.59, No.7 51
350 T AIWAN M EDICAL J OURNAL 考中醫師國考 西 醫學系畢業後考 西 醫師國考以 及中 西醫雙主修可兼考中 西醫師 11. 大學入學時即分醫學系 中醫學系 含學士後中醫學系 及牙醫學系 畢業後分別參加 西 醫師 中醫師及牙醫 師國考 取得不同之醫事專技人員資格 亦有不同之業務 範圍 12. 藥事法第 51 條 西藥販賣業者 不得兼售中藥 中藥販 賣業者 不得兼售西藥 但成藥不在此限 筆者認為西 藥成藥對中藥販賣業者可鬆綁販賣 對中醫師卻不得使 用 且若依此解釋 西 醫師若使用中藥成藥 是否亦 為業務上不正當行為 13. 調劑之定義請參見藥品優良調劑作業準則第三條 14. 王惠珀 2015 年 6 月18日 藥師分中西 中西藥一起吃找誰 元 氣 網 http://health.udn.com/health/story/5999/998366%e8%a9%95%e8%ab%96%ef%bc%8f%e8%97%a5 %E5%B8%AB%E5%88%86%E4%B8%AD%E8%A5%BF%E4%B8%AD%E8%A5%BF%E8%97%A5%E4%B8%80 %E8%B5%B7%E5%90%83%E6%89%BE%E8%AA%B0 2015/07/08 15. 醫療法第 10 條 本法所稱醫事人員 係指領有中央主管 機關核發之醫師 藥師 護理師 物理治療師 職能治療 師 醫事檢驗師 醫事放射師 營養師 藥劑生 護士 助產士 物理治療生 職能治療生 醫事檢驗生 醫事放 射士及其他醫事專門職業證書之人員 本法所稱醫師 係指醫師法所稱之醫師 中醫師及牙醫師 52 2016, Vol.59, No.7