104 年精神復健機構 ( 住宿型機構 ) 專任管理人員 進階班課程 藥酒癮問題辨識與處理 廖定烈衛福部桃園療養院一般精神科 2015.08.18 大綱 第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念 第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一 二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮 第三部分 : 成癮治療與服務轉介 第四部分 : 結論與討論 1
內容 第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念 第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一 二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮 第三部分 : 成癮治療與服務轉介 第四部分 : 結論與討論 臨床個案討論一 : 酒癮戒癮 社區內的國龍才 40 歲, 喝酒早就喝到心臟病 大腿關節壞死 肝硬化 以及食道靜脈瘤 國龍的媽媽感覺很無助, 來跟衛生所商量 : 能不能讓他不要再喝酒? 可以送他住院戒癮嗎? 有沒有地方可以讓他永遠不要回來家裡一直喝酒? 2
臨床個案一 ( 續 ): 酒癮急性處置 國龍的媽媽還在衛生所正與我們商量間, 里長打電話來, 說鄰居反應個案喝得醉醺醺, 正在家裡大吵大鬧 里長問, 應該找警察還是找救護車? 送醫的話, 送到哪裡去? 身體的問題要不要先處理? 醫院願意處理喝醉酒的人嗎? 臨床個案一 ( 續 ): 酒精戒斷與酒精性精神病 不管如何, 里長決定要處理國龍, 以免妨礙鄰居 就在這時, 電話裡傳來一陣驚呼, 原來國龍發作了癲癇, 口吐白沫 國龍的媽媽說平常他就會胡言亂語, 說看到地上爬滿了螞蟻, 又說警察躲在衣櫥裡要抓他 平常他連自己吃的早餐是什麼都忘掉, 還硬要說自己剛去餐廳吃大餐 這是戒斷症候群, 還是精神病? 送醫該送到哪裡去? 3
臨床個案一 ( 續 ): 強制送醫與戒癮醫療 國龍住院兩週, 醫生就說可以出院了 國龍的媽媽很擔心 : 他出院後第一件事, 就是再去買酒來狂喝 難道醫院不能讓他繼續住嗎? 能不能永遠不要讓他出來? 醫生說國龍不願意繼續住院 難道不能強制嗎? 醫院不收, 還有哪裡可以求助呢? 臨床個案二 : 海洛因成癮的法律問題 國龍的弟弟國治沒有酒癮, 不過他已經被關起來很久了, 因為他有毒品的問題, 聽說是海洛因成癮 昨天他從戒治所出所回家, 鄰居聊起來, 心理總是毛毛的 海洛因成癮個案為什麼會被抓起來? 海洛因成癮會監禁多久? 海洛因成癮會復發嗎? 能不能請警察常常來看一下他的狀況? 4
臨床個案二 ( 續 ): 海洛因治療 國治回來以後, 說他決定到美沙冬門診去接受治療 他每天都去門診喝美沙冬藥水 美沙冬治療有效嗎? 費用如何? 美沙冬治療一定要每天去嗎? 這樣怎麼去工作? 美沙冬要治療到哪時候? 聽說海洛因個案常要被驗尿 接受美沙冬治療會不會被誤會成又吸毒? 臨床個案三 : 安非他命成癮 社區新搬來了一戶人家, 夫妻兩常常半夜不睡覺, 不知道在做什麼 先生看來很瘦, 他們的孩子沒有規則上學, 社工曾經來訪視過 鄰居說看過先生去報警, 說有人要害他 安非他命成癮的人一定都很瘦嗎? 吸安非他命有沒有犯法? 聽說有緩起訴的規定? 安非他命有藥物可治療嗎? 安非他命精神病是怎麼回事? 5
臨床個案四 :K 他命成癮 社區的國中女生小美常常沒去上學, 平常白天一個人躲在家, 傳來一陣一陣臭味 媽媽有一次跟鄰居說, 女兒染上 K 他命毒癮, 連學校都不去了 K 他命成癮對身體的影響是什麼? K 他命有法律問題嗎? 如果自己想戒癮, 有哪裡可以幫忙? 臨床個案五 : 安眠藥成癮 李媽媽每天都喊睡不著, 三天兩頭到診所去拿藥 在衛生所裡, 她常常說自己身體虛得很, 而且吃藥一次吃五六顆還是一樣不能睡, 需要另外再喝兩杯葡萄酒 有一天, 李媽媽半夜被送到急診, 據說突然昏迷不醒 處方藥物會成癮嗎? 吃安眠藥是不是就是成癮? 6
個案常見的成癮問題與行為 講話文不對題 疑心病變重 生氣 ; 與病友 家人衝突 工作能力及意願下降 恍恍惚惚, 注意力不集中 失眠 飲食不正常 法律與犯罪問題 : 買賣毒品 ABCD 評估法 A 情緒 B 行為 C 思考 D 生理時鐘 精神疾病的概念 有病 沒病 功能變化 7
如何觀察精神狀態 情緒 (A) 行為 (B) 思考 (C) 食慾 睡眠等生物本能 (D) 其他 : 意識 外觀 表情 態度 言語 認知功能 知覺 自我照顧能力 學業表現 內容 第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念 第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一 二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮 第三部分 : 成癮治療與服務轉介 第四部分 : 結論與討論 8
DSM-5 對成癮的定義 1. 長時間大量使用, 超過原訂計畫 2. 反覆的想戒, 卻戒不掉飲酒的習慣 3. 每天的活動內容都是 : 買酒 喝酒 酒醉 4. 每天都很自然想喝酒 5. 因為反覆飲酒, 導致社會 職業功能出問題 6. 即使身體或心理已經出了問題, 仍繼續飲酒 7. 因為飲酒, 放棄了大部分的社交 休閒活動 或工作 8. 反覆在危險狀況下飲酒 9. 明明知道飲酒會造成身體或心理出問題, 仍繼續飲酒 10. 越喝越多, 而且酒量變大 11. 當飲酒量減少或突然停止, 會有戒斷反應 2015/8/24 17 飲酒是一種行為 行為不一定等於疾病 怎樣的行為會被認為是疾病? 在工作 學校 家庭的角色困難 : 曠職 曠課 無法好好照料孩子 ( 兒童疏忽 ) 車禍 人際衝突 2015/8/24 18 9
酒癮的人不認為自己上癮, 也不認為飲酒有問題 從醫療看成癮 病 的觀念 : 酒癮真的是一種病嗎? 物質成癮的診斷標準 動物研究 人的研究 2015/8/24 19 酒癮不難辨認 10
常見濫用藥物 海洛因 安非他命 FM2 強姦藥丸 嗎 啡 搖頭丸 2015/8/24 21 搖腳丸 ( 一粒沙 ) 管制藥品分級 : 可能濫用的藥物 分級 藥物 第一級第二級第三級第四級 海洛因 嗎啡 鴉片 古柯鹼 安非他命 MDMA ( 搖頭丸 ) 大麻 LSD ( 搖腳丸 ) K 他命 FM2 小白板 紅中 青發 ( 一粒眠 紅豆 ) ( 蝴蝶片 安靜 煩寧 ) 其他 2015/8/24 22 11
法務部查獲的毒品種類排名 排名年別第一位第二位第三位第四位 91 年 95 年 97 年 99 年 100 年 101 年 ( 1~10 月 ) 安非他命 1298.1 公斤 愷他命 1121.6 公斤 愷他命 799.5 公斤 愷他命 2594 公斤 愷他命 1372 公斤 愷他命 2012 公斤 海洛因 599.1 公斤 麻黃類原料藥 338.0 公斤 麻黃類原料藥 556.9 公斤 安非他命原料 378.5 公斤 安非他命原料 421.5 公斤 海洛因 153.8 公斤 2015/8/24 資料來源 :97 101 年法務部統計摘要 23 特拉嗎竇 147.2 公斤 硝甲西泮 216.7 公斤 鹽酸羥亞胺 289.2 公斤 安非他命 242.7 公斤 安非他命 140.6 公斤 安非他命 108.1 公斤 搖頭丸 132.6 公斤 海洛因 209.7 公斤 海洛因 130.5 公斤 海洛因 83.6 公斤 海洛因 17.8 公斤 安非他命原料 30.7 公斤 K 他命的樣子 k 他命 K 菸 吸食後鼻子之粉末顆粒 直接吸食 k 他命 ( 拉 k) 2015/8/24 24 12
Ketamine( 愷他命 ) 對身體的傷害 個案感覺到的效果 : 幻覺 興奮感 意識混亂 與現實解離或是有所謂靈異旅行的經驗 ; 藥效約可維持 1 小時, 但影響吸食者感覺 協調及判斷能力則可長達 16~24 小時 短期副作用 : 心跳加快 血壓上升 手抖 肌肉僵硬 藥效退去時, 出現不愉快的夢 幻覺 意識模糊 無理行為 長期濫用 : 身體症狀 : 產生幻覺並有嘔吐 複視 視力模糊 說話遲緩 暫時性失憶 身體失去平衡等症狀 氯化氨會導致對 鼻吸 k 他命者, 有鼻黏膜的損壞 流鼻水 不停吸氣 頻尿 血尿 膀胱纖維化 精神症狀 : 步態不穏 記憶力變差 時空錯亂 注意力不集中 社交能力變差 大量使用的中毒 : 突然全身抽搐 呼吸停止 意識昏亂 肌肉震顫 流淚 血糖高 喉部肌肉收縮等症狀 甚至心臟停止跳動 / 死亡 2015/8/24 25 K 他命對身體的傷害 K 他命屬於第三級管制藥品, 不但影響神經 心臟血管系統, 連泌尿系統也深受其害 男女吸毒者在吸食 K 他命的 1~2 年後, 開始出現頻尿 血尿以及小腹疼痛等症狀, 檢查後發現患者的膀胱容量都變小了, 正常人容量是 400cc, 病患膀胱卻縮小到只剩 120~100cc, 是因為拉 K 會造成發炎細胞增生, 最後導致膀胱壁變厚, 容量因此縮小 治療上, 必須戒毒 搭配藥物甚至手術來改善膀胱問題, 但縮小的膀胱很難再恢復原狀 2015/8/24 26 26 26 13
一般評估 : 身體與腦功能評估 身體評估 外觀 : 營養 皮膚針孔 X 光 : 肺結核 ; 心電圖 : 傳導功能障礙 ; 抽血 : 肝功能 : 肝炎 酒精肝傷害 熬夜 ; 發炎指數 貧血 驗尿 : 非法藥物 處方藥物 其他 腦功能評估 注意力 記憶力 衝動控制能力 智商 成癮造成四個腦迴路改變 : 衝動控制減弱 (1) ( 紅 ) 預期得到獎賞 快樂中樞 (2) ( 紫 ) 記憶與學習中樞 (3) ( 綠 ) 動機 生物本能 及價值衡量中樞 (4) ( 藍 ) 認知控制中樞 28 Baler, Volkow et al, Trends Mol Med. 2006 Dec;12(12):559-66. NIDA, 2006 14
成癮物質 ( 毒品 ) 使用的檢測 自己報告 尿液檢測 其他檢測 : 毛髮 汗液 唾液 呼氣等 考慮一些問題 : 拿得到嗎? 檢驗的能力? 食品 藥品的干擾 體液中的半衰期? 造假的可能性? 尿液檢驗 vs. 唾液檢驗 免疫法檢測, 快速發報告 GC/MS 檢測, 驗證 定罪 認證單位與程度 免疫法檢測 判讀的爭議性 體液的半衰期 儀器檢測 15
成癮評估 : 問卷 自評 成癮嚴重度評估 : 例如 KMSK 1 得分量尺 ; 成癮動機評估 : 例如 RCQ 2 ; 成癮成效評估 ( 綜合評估 ): 例如 TOP 3, 面向包括藥物使用 注射行為 犯罪 身體整體機能 職業功能 居住 生活品質 精神狀況等 脫癮狀態評估 : 如 COWS 4 其他 工具舉例一 : 成癮嚴重度量尺 : Kreek-McHugh-Schluger- Kellogg (KMSK) Scale 嚴重程度 : 頻率 期間 用量 終生最嚴重的期間 16
工具舉例二 :RCQ: 改變階段辨識自填問卷 1. 思考使用毒品的問題是浪費我的時間, 因為我沒有這個問題 2. 使用毒品是一種享受, 但是有時候我覺得用的太多 3. 我用毒品不會造成嚴重的問題 4. 有時候我會思考我是不是應該停止或減少使用毒品 5. 大家對於使用毒品只能談到想要作一些努力, 而我確實正在作一些努力 非常不同意 -2 不同意 -1 不確定 0 同意 1 非常同意 2 6. 我使用毒品的量與其他人一樣, 所以使用毒品對我來說不是問題 7. 有時候使用毒品是我的 一個問題 8. 我目前確實正在改變使用毒品的習慣 ( 減少或停止使用毒品 ) 9. 我已經開始執行減少或停止使用毒品的計畫 10. 我並不需要改變使用毒品的習慣 11. 有時候我會懷疑我是不是已經 沒辦法控制 毒品的使用 ( 想少用也沒辦法, 想不用也沒辦法 ) 12. 我正積極努力處理我使用毒品的問題 工具舉例三 : 成癮治療成效 TOP 評估 17
工具舉例四 : COWS 脫癮臨床評估 處方藥物? 還是成癮藥物? 我不想吃安眠藥, 會成癮 安眠藥少吃一點, 比較不會成癮 醫生, 我想戒安眠藥, 卻戒不掉 醫生, 你開藥開多一點, 我自己會看情況調整 安眠藥什麼時候吃? 一定要吃嗎? 吃藥就是成癮嗎? 18
處方藥物的成癮 觀念 管制藥物從一到四級有很多都是處方藥物 一 二級管制藥物不會開立處方釋出 目前的 處方藥物成癮, 指的是三 四級處方藥物, 通常有治療目的 Q: 從處方劑量能否看出個案有處方藥物濫用? 個案出現藥物副作用? 個案提前到診? 到各醫療院所重複領藥? 內容 第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念 第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一 二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮 第三部分 : 成癮治療與服務轉介 第四部分 : 結論與討論 19
成癮個案治療 處遇的法律依據 1. 戡亂時期肅清煙毒條例 第 9 條 : 施打毒品 吸食毒品或鴉片者, 處三年以上 七年以下有期徒刑 犯第一項或第二項之罪, 依第三項或第四項規定勒戒斷癮後再犯者, 加重本刑至三分之二 ; 三犯者, 處死刑 2. 麻醉藥品管制條例 : 曾用來做為安非他命成癮的處理依據 目前改為管制藥品管理條例 最近一次修正 : 民國 100 年 1 月 26 日 3. 毒品危害防制條例 : 目前成癮服務的法律依據 最近一次修正 : 民國 99 年 11 月 24 日 2015/8/24 39 飲酒 ( 酒癮 ) 的法律處遇 行政處罰 刑事處罰 法務單位 醫療單位 處遇內容法律藥物治療非藥物治療 講習 吊銷駕照 罰款 監禁 緩起訴強制治療 民事處罰賠償責任民法 其他 強制團體治療強制送醫 道路交通管理處罰條例 道路交通安全規則 社會秩序維護法 刑法 ( 公共危險 毀損 肇事逃逸 過失傷害 過失致死 ) 家庭暴力防治法 精神衛生法 Disulfiram Naltrexone Acomprosate 治療其他精神疾病 ( 精神病 失眠 憂鬱 焦慮 ) 地點 : 急診 門診 住院 方式 : 個別心理治療 團體心理治療 其他 2015/8/24 40 20
飲酒問題的治療 急性酒醉 ( 酒精中毒 ) 急性酒精戒斷 ( 斷癮症候群 ) ( 慢性 ) 酒精性精神病 ( 慢性 ) 酒精性痴呆 其他 : 失眠 性功能異常 胎兒酒精症候群 酒癮本身 : 1. 增加飲酒不適 (acetaldehyde accumulation) ; 2. 減少渴求 (craving); 3. 減少隱性斷癮症狀 (subclinical withdrawal) 治療酒精相關的內外科疾病 Neurological ( 神經科 ) Gastrointestinal ( 腸胃科 ) Liver ( 肝膽科 ) Cardiovascular ( 心臟科 ) Other systems Wernicke-Korsakoff Syndrome Alcohol Dementia and cerebellar degeneration Peripheral neuropathy pain, weakness, reduced sensation = glove and stocking Head Trauma - subdural haematoma - easily confused with intoxication Strokes Seizures (withdrawal) Reflux, gastritis and peptic ulcer Mallory-Weiss oesophageal tear due to vomiting, can cause fatal bleeding Pancreatitis Fatty liver - usually asymptomatic Alcoholic hepatitis - asymptomatic or ascites and jaundice Liver cirrhosis Hepatocellular carcinoma High blood pressure, arrhythmias, cardiac failure Folate deficiency (especially in pregnancy = spina bifida) Cancers of mouth, respiratory, oesophagus, liver, colon, breast Joint (avascular necrosis) 21
治療酒精相關的精神科疾病 多重物質成癮 : 安眠藥 安非他命等 憂鬱症 : 女性更常見 焦慮症 : 可能有恐慌症個案 自殺 : 酒癮個案中約有 15% 人格違常 : 反社會人格 邊緣型人格 現行飲酒問題的醫療處理實務 內科急症 : 高血壓 吐血 癲癇 綜合醫院急診 精神科急症 : 酒精中毒 酒精戒斷 自殺 精神科急診 酒醉大鬧急診室, 還是大鬧警察局? 精神科合併症 : 精神病 焦慮 憂鬱 恐慌 精神科門診 目前精神科住院, 僅處理急性酒精中毒與戒斷的短期後續住院 自費且短期 22
治療酒癮藥物 : 戒酒發泡錠 disulfiram The metabolic and biosynthetic pathways underlying disulfiram treatment of cocaine addiction. Nature Medicine 16, 969 970 (2010) 治療酒癮藥物 :naltrexone 及 acomprosate 23
成癮治療的路途與層次 生理解癮心理重建社會重建 2015/8/24 47 Modified from Dr. T Lyon, Int. conf. on Drug Addiction, 2007 Taipei 生活重建 毒品 ( 管制藥品 ) 的法律處遇 :1998~ 2011 處遇毒品種類 一級 二級 法務單位醫療單位 ( 門診為主 ) 機構處遇其他處遇藥物治療非藥物治療 勒戒 戒治 六月 ~ 五年有期徒刑 1 勒戒 戒治 三年以下有期徒刑 1 三 四級 ( 持有 ) 三 ( 一 ) 年以下有期徒刑 3 緩起訴 3 緩起訴 3 新臺幣 1~5 萬元罰鍰 +4~8 小時毒品危害講習 3 美沙冬 ( 每日到診 ) 2 舒倍生 ( 有條件攜回 ) 3 藥物治療其他精神疾病 個別心理治療 團體心理治療 其他 註 : 1. 1998~ 2. 2005~ 3. 2010~ 2015/8/24 48 24
海洛因 vs. 安非他命 / 搖頭丸成癮治療 海洛因成癮 : 藥物治療 : 美沙冬 丁基原啡因 心理 社會治療 中樞神經興奮劑成癮 : 藥物 : 治療精神病症狀 : 精神科門診 急診 住院治療 無解癮治療或維持治療 心理 社會治療 2015/8/24 49 成癮個案的心理社會處遇 :( 認知 ) 行為治療的種類, 個別與團體 1. 認知行為治療 Cognitive/Behavioral Therapy- CBT 2. 動機式晤談 Motivational Interviewing- MI 3. 酬賞管理 Contingency Management- CM 4. 密集教導 ( 矩陣 ) 模式 Matrix Model of Outpatient Treatment 5. 其他 : supportive group, 12-step facilitation etc. 2015/8/24 50 25
處方藥物成癮的處理 問題辨識 處理合併精神疾病 門診藥物調整 住院藥物調整 三 四級管制藥物成癮的治療 失眠與安眠藥物的開立 失眠可能是精神疾病的表徵, 需要兩者同時治療 失眠可能是酒癮或一 二級物質成癮的後遺症, 在治療過程中需要處理 精神疾病與一 二級物質成癮的藥物治療 門診治療 : 同時處方抗精神病藥物 情緒安定劑等 住院治療 : 減量 長效 非 BZD 26
網路成癮與處理 對功能的影響?/ 找出問題行為 處理 : 每次上網要有理由, 包括上網的目的 所需時間, 絕不能固定時間 電腦置於公共空間 切忌有網路假期 每日上網 2 小時以上, 往後半年內網路上癮比例會大幅上升 安排戶外活動 ( 看職棒 職籃 各種休閒活動 ) 物質成癮 : 不肯接受治療怎麼辦? 半強迫 法律強制 研究顯示, 非完全自願的治療效果有時與自願者相同 2015/8/24 54 27
成癮個案的心理社會處遇與挑戰 非自願案主 治療中斷率高 復發率高 嚴重渴癮 斷癮時之情緒失調 精神疾病, 如憂鬱症等 認知功能 腦功能異常 藥物性精神病 行為 功能失調 渴癮的誘發因子 家庭 職業問題 煩躁 易怒 暴力 2015/8/24 55 精神專科醫院的團隊配置 精神疾病居家治療 社區精神醫療與心理衛生 社區復健計畫與復健中心康復之家精神醫療網計畫學校心理衛生與諮商輔導自殺防治計畫職場心理衛生計畫性侵害 家暴心理輔導看守所 病監精神醫療藥癮防治計畫 品質管理門. 急診治療 一般精神科門診 急診住院醫師教學門診兒童青少年特別門診 住院治療 長期照護 急性病房慢性病房成人日間病房老人日間病房精神科護理之家 老年特別門診 心身症特別門診 藥癮及司法特別門診 2015/8/24 56 28
內容 第一部分 : 問題行為與辨識 1) 症狀辨識與問題評估 2) 成癮的觀念 第二部分 : 藥癮及酒癮的診斷與評估 1) 酒癮 2) 一 二級物質成癮 3) 處方藥物成癮 4) 網路成癮 第三部分 : 成癮治療與服務轉介 第四部分 : 結論與討論 2015/8/24 57 酒癮與醫療處理 從飲酒到酒癮, 時間很久, 問題很多, 個案很盧 處理需要協同介入 處理需要考慮介入時機 醫院可以幫上忙, 但醫院無法幫上全部的忙 29
討論 ( 一 ): 成癮的觀念 疾病的觀念 從醫療看成癮藥物使用 病 的觀念: 成癮真的是一種病嗎? 物質濫用與物質依賴的診斷標準 動物研究 人的研究 2015/8/24 59 藥物成癮是一種行為 行為不一定等於疾病 怎樣的行為會被認為是疾病? 在工作 學校 家庭的角色困難 : 曠職 曠課 無法好好照料孩子 ( 兒童疏忽 ) 車禍 人際衝突 2015/8/24 60 30
討論 ( 二 ): 治療是什麼? 治療好 的標準是什麼? 監禁算不算是一種治療? 治療好 是有可能的嗎? 死亡是疾病的終結? 傷口結痂算不算痊癒? 2015/8/24 61 討論與結論 1. 常見成癮包括酒精成癮 毒品 ( 管制藥品 ) 成癮 網路等非物質成癮等 2. 成癮的環境因素與個案主觀認定常常使得個案的治療很複雜, 除了醫院端接受轉介與提供服務之外, 警消 公衛護士的協助, 法律的強制等, 都需要納入考慮 3. 治療藥物 / 酒精成癮, 包括門 / 急診與住院兩種方法皆可行 藥物與非藥物治療一樣重要 2015/8/24 62 31
Thanks for your attention 2015/8/24 63 32