高雄市立小港醫院 ( 委託財團法人私立高雄醫學大學經營 ) 自費收費標準 費用名稱 計價代碼 計價名稱 單位 廠牌 單價 病房費 00033100 設備使用費 ( 特等單人 ) 2,000 病房費 00033210 設備使用費 ( 二人 ) 1,200 掛號費 門診掛號費 80 掛號費 門診掛號費 ( 持殘障手冊 ) 50 掛號費 急診掛號費 150 掛號費 急診掛號費 ( 持殘障手冊 ) 100 醫師費 A000278 減重諮詢費 350 醫師費 A40451 旅遊防疫諮詢費 270 飲食指導費 000560 飲食治療指導費 ( 一般照會, 第一次 ) 200 會診費 000272 糖尿病患個別衛教費 250 膳食費 000520 一般餐 ( 全日 ) 日 170 膳食費 000525 一般餐 ( 早餐 ) 餐 40 膳食費 000526 一般餐 ( 午餐 ) 餐 65 膳食費 000527 一般餐 ( 晚餐 ) 餐 65 膳食費 000540 治療餐 ( 全日 ) 日 200 膳食費 000545 治療餐 ( 早餐 ) 餐 40 膳食費 000546 治療餐 ( 午餐 ) 餐 80 膳食費 000547 治療餐 ( 晚餐 ) 餐 80 膳食費 000530 高蛋白高熱量餐 ( 全日 )( 蛋白質 100-120 公克或熱量 2201-2600 大卡 ) 日 240 膳食費 000535 膳食費 000536 膳食費 000537 高蛋白餐高熱量餐 ( 早餐 )( 高蛋白高熱量餐 ( 蛋白質 100-120 公克或熱量 2201-2600 大卡 ) 高蛋白餐高熱量餐 ( 午餐 )( 高蛋白高熱量餐 ( 蛋白質 100-120 公克或熱量 2201-2600 大卡 ) 高蛋白餐高熱量餐 ( 晚餐 )( 高蛋白高熱量餐 ( 蛋白質 100-120 公克或熱量 2201-2600 大卡 ) 餐 50 餐 95 餐 95 膳食費 0005300 高蛋白高熱量餐 ( 全日 )( 蛋白質 140 公克或熱量 2601 大卡 ) 日 300 膳食費 0005355 高蛋白高熱量餐 ( 早餐 )( 蛋白質 140 公克或熱量 2601 大卡 ) 餐 80 膳食費 0005356 高蛋白高熱量餐 ( 午餐 )( 蛋白質 140 公克或熱量 2601 大卡 ) 餐 110 膳食費 0005357 高蛋白高熱量餐 ( 晚餐 )( 蛋白質 140 公克或熱量 2601 大卡 ) 餐 110 膳食費 0005561 婦女營養餐 ( 同馨 )- 早餐 餐 433
膳食費 0005562 婦女營養餐 ( 同馨 ) 午餐 ( 含燉湯午點水果 ) 餐 433 膳食費 0005563 婦女營養餐 ( 同馨 ) 晚餐 ( 含燉湯晚點月子水 ) 餐 434 護理治療處置費 4022301 嬰兒奶水費 / 日 日 80 證明書費 000701 國際預防接種簽證費 份 200 證明書費 000702 國際預防接種簽證費 ( 加簽 ) 份 150 證明書費 000106 病歷摘要 份 300 證明書費 00515S 1-20 張病歷複制基本費 ( 未看診內含掛號費, 病歷調閱, 歸檔以及影印机等相 20 張內 200 證明書費 00516S 以每張計 - 病歷影印超過 20 張費 ( 未看診內含掛號費 ) 張 3 證明書費 000601 甲種診斷書中文 份 400 證明書費 000628 甲種診斷書英文 份 600 證明書費 000630 甲種中 ( 英 ) 文診斷書 ( 每增加一份 ) 份 50 證明書費 000602 乙種診斷書中文 份 100 證明書費 000613 乙種診斷書英文 份 200 證明書費 000614 乙種中 ( 英 ) 文診斷書 ( 每增加一份 ) 份 30 證明書費 000603 保險機關之傷病診斷書 ( 每份 ) 份 200 證明書費 000604 保險機關之殘廢診斷書 ( 每份 ) 份 500 證明書費 000605 出生證明書二份以內免費 份 10 證明書費 000631 出生証明書英文 份 20 證明書費 000606 死亡診斷書 ( 四份以內免費 ) 每加一份 份 10 證明書費 000607 就醫證明書 ( 每份 ) 份 20 證明書費 000608 醫療費用明細証明書 / 收據補發 ( 依年度 / 門診 / 住院分計 ) 份 80 證明書費 000618 醫療費用明細. 收據補發 ( 每增加一份 ) 份 20 證明書費 000615 醫療費用証明書 - 英文 份 200 證明書費 000629 家暴及性侵害診斷書三份 份 100 證明書費 000634 醫療輔助器具診斷證明書 份 100 證明書費 000635 醫療輔助器具評估報告書 份 500 證明書費 000636 外籍監護工診斷書 ( 含郵資費 ) 份 550 證明書費 000639 國民年金身心障礙年金給付工作能力綜合評量表 份 425 證明書費 000640 重大傷病申請書 份 100 證明書費 000642 複製證明書或收據 ( 份 ) 份 20 證明書費 0001085 彩色影印費 ( 每張 ) 張 50 證明書費 0001091 診間報告複製費 ( 另併有看診 ) 張 5 證明書費 A00703 日常生活輔具評估表 份 500 證明書費 000616 兵役證明診斷書 份 400 醫師治療處置費 404613 骨放射狀震波治療 - 療程 (3 次 ) 5,000
醫師治療處置費 541000 裝 Ring 1,000 醫師治療處置費 743001 羊膜穿刺術 2,000 醫師治療處置費 A000279 性功能障礙諮詢費 ( 自費 ) 800 醫師治療處置費 A400466 HPV 疫苗衛教費 500 醫師治療處置費 A40452 心理健康諮商 1,300 醫師治療處置費 A862001 ( 含藥費. 掛號費 ) 單純玻璃體眼內注射 (Avasin) 6,000 一般檢驗費 120311 臍帶血 E 型免疫球蛋白檢測 500 特定檢查費 343811 GAD 620 特定檢查費 301702 ( 有補助 )Amnionic cell chromosome examination( 穿刺費另計 ) 4,000 特定檢查費 3017021 ( 自費 )Chromosome examination( 羊水 )( 穿刺費另計 ) 6,000 特定檢查費 343155 ACH-Ab 1,000 特定檢查費 3014445 母血唐氏症篩檢 -4 指標 2,000 特定檢查費 A15021C 薄層抹片細胞學檢查 ( 麗柏 )( 含 A15502C) 1,000 特定檢查費 KH1N1C 流感病毒抗原快速篩檢試驗 300 科室特定檢查費 355031 眼鏡處方 ( 單純 ) 100 科室特定檢查費 A20004B2 攜帶式呼吸中止腦波檢查 600 科室特定檢查費 A354422 ( 小兒科自費篩檢 ) 腦部超音波 700 科室特定檢查費 A354424 ( 小兒科自費篩檢 ) 腹腎部超音波 800 科室專屬檢查費 301356 HBV YMDD 突變株偵測 1,800 科室專屬檢查費 35209201 人類乳突病毒檢查費 800 科室專屬檢查費 354606 脊髓肌肉萎縮症帶因者基因篩檢 1,500 篩檢 3540037 ( 本國籍 ) 新生兒篩檢費 + 龐貝氏症 + 嚴重複合型免疫缺乏症 1,150 篩檢 354002A 新生兒代謝篩檢材料費 ( 低收入, 偏遠地區 ) 300 篩檢 A354003 測黃疸 50 手術費 740930 輸卵管結紮手術費 ( 其它項目另計 ) 3,000 手術費 A735230 男性輸精管結紮手術 ( 其它項目另計 ) 5,100 手術費 A794005 攝護腺雷射汽化手術費 (PVP) 套餐 150,000 麻醉費 800040 靜脈或肌肉麻醉 3,000 麻醉費 A800701 單項無痛消化道內視鏡檢麻醉 ( 胃鏡或大腸鏡 ) 3,000 麻醉費 A800702 雙項無痛消化道內視鏡麻醉 ( 胃鏡加大腸鏡 ) 5,000 放射線影像檢查費 3330641 Bone densitometry Spine 600 放射線影像檢查費 3337100 (640 切 ) 心臟冠狀動脈電腦斷層分析 28,000 放射線影像檢查費 3337200 (640 切 ) 低輻射肺部電腦斷層 - 低劑量肺癌篩檢 6,600 放射線影像檢查費 3337300 (640 切 ) 低劑量冠狀動脈鈣化分析 7,000 注射技術費 400100 肌肉注射 30
注射技術費 400110 皮下注射 30 注射技術費 400210 靜脈注射 50 注射技術費 400500 醫療處置費 100 注射技術費 400591 疫苗注射費 40 注射技術費 400592 國際預防接種注射費 50 美容材料費 17121213 維他命護膚膏規格 :50ml 支 230 美容材料費 17121271 安膚霜規格 :75ml 支 403 美容材料費 19010524 玻麗舒疤痕護理凝膠 15gm 支 1,700 美容材料費 19010538 芙立康疤痕凝膠規格 :10ml 支 1,200 美容材料費 19010541 芙立康疤痕凝膠規格 :40ml 支 2,800 美容材料費 19010526 倍舒痕凝膠 15g 條 1,859 美容材料費 19010527 倍舒痕凝膠 7g 條 930 美容治療 A403280 脈衝光回春 3,500 美容治療 A403281 脈衝光雙腋下除毛 2,200 美容治療 A403282 鉺雅鉻雷射磨皮 5*5cm 2,000 美容治療 A403283 鉺雅鉻除痣 200 美容治療 A403285 飛梭療程 ( 全臉痘疤 ) 24,000 美容治療 A4032854 飛梭療程 ( 兩頰 ) 10,000 美容治療 A60505423 除痣美容手術一般 (2.0) 1,200 美容治療 A60505431 除痣美容手術複雜 (1.0) 1,000 牙科處置費 A921200 兒牙雙側保隙裝置 6,000 牙科處置費 A950310 顯微根管手術 10,000 牙科處置費 A950820 根尖封閉材 - 礦化物三氧化聚合物 3,000 牙科處置費 A960100 水膠印模 500 牙科處置費 A96010011 水膠全口印模 (1.0) 500 牙科處置費 A96010013 水膠全口印模 (2.0) 1,000 牙科處置費 A96041013 陶齒燒付金屬冠 (Jelenko-O)(high gold)(2.0) 20,000 牙科處置費 A96042011 陶齒燒付金屬冠 (Ney, Cam, Olym-O)(low gold)(1.0) 6,000 牙科處置費 A96042013 陶齒燒付金屬冠 (Ney, Cam, Olym-O)(low gold)(2.0) 12,000 牙科處置費 A96042211 陶齒燒付金屬冠 (Option)(pd-Cu Alloy)(1.0) 5,000 牙科處置費 A96042213 陶齒燒付金屬冠 (Option)(pd-Cu Alloy)(2.0) 10,000 牙科處置費 A96050011 鑄造體牙椿 ( 金屬另計 )(1.0) 900 牙科處置費 A96050013 鑄造體牙椿 ( 金屬另計 )(2.0) 1,800 牙科處置費 A96071012 局部活動假牙, 第一類 (1.5) 40,500 牙科處置費 A96072011 局部活動假牙, 第二類 (1.0) 27,000
牙科處置費 A96072013 局部活動假牙, 第二類 (2.0) 44,000 費用名稱 計價代碼 計價名稱 單位 廠牌 單價 牙科處置費 A96073012 局部活動假牙, 第三類 (1.5) 18,300 牙科處置費 A96074013 局部活動假牙, 第四類 (2.0) 24,400 牙科處置費 A96121012 臨時活動假牙 ( 複雜 )(1.5) 6,000 牙科處置費 A96121013 臨時活動假牙 ( 複雜 )(2.0) 8,000 牙科處置費 A96122013 臨時活動假牙 ( 簡單 )(2.0) 5,000 牙科處置費 A96151011 假牙修復 ( 簡單 )(1.0) 800 牙科處置費 A96151013 假牙修復 ( 簡單 )(2.0) 1,600 牙科處置費 A96152013 假牙修復 ( 複雜 )(2.0) 4,000 牙科處置費 A96171011 咬合調整 ( 簡單 )(1.0) 600 牙科處置費 A96171013 咬合調整 ( 簡單 )(2.0) 1,200 牙科處置費 A961740 普通矯正裝置調整 1,000 牙科處置費 A961741 一般矯正裝置調整 2,000 牙科處置費 A961742 複雜矯正裝置調整 2,500 牙科處置費 A961750 固定式矯正裝置放置 7,000 牙科處置費 A961751 活動裝置調整 260 牙科處置費 A961760 自鎖型矯正裝置放置 10,000 牙科處置費 A96190012 鈀合金冠 (1.5) 6,000 牙科處置費 A96190013 鈀合金冠 (2.0) 8,000 牙科處置費 A96251011 牙冠牙橋暫時性假牙 ( 每顆 )(1.0) 500 牙科處置費 A96251013 牙冠牙橋暫時性假牙 ( 每顆 )(2.0) 1,000 牙科處置費 A96252011 雙重冠假牙 ( 內外冠金屬費另計 )/ 每支 (1.0) 14,000 牙科處置費 A96252013 雙重冠假牙 ( 內外冠金屬費另計 )/ 每支 (2.0) 28,000 牙科處置費 A96252213 雙重冠假牙 ( 假牙部分, 雙側 )(2.0) 51,000 牙科處置費 A96303011 牙科植體 (Ⅰ)(1.0) 40,000 牙科處置費 A96303013 牙科植體 (Ⅰ)(2.0) 80,000 牙科處置費 A96303023 牙科植體 (Ⅱ)(2.0) 120,000 牙科處置費 A96303033 牙科植體 (Ⅲ)(2.0) 140,000 牙科處置費 A96303112 牙科植體補綴物 (1.5) 30,000 牙科處置費 A96303113 牙科植體補綴物 (2.0) 40,000 牙科處置費 A96303213 牙科植體補綴物 (NB)(2.0) 70,000 牙科處置費 A97058013 齒槽脊增進術 ( 異體或異類骨移植 )(2.0) 20,000 牙科處置費 A962600 技工費 1,000 個人術生材料費 55014026 臉盆 個 25
個人衛生材料費 A402052 抽痰管高壓消毒費 ( 含消毒管帶 ) 10 個人衛生材料費 09093032 塑膠便盆 個 100 個人衛生材料費 12511014 拋棄式肌電圖用針 支 250 個人衛生材料費 12900419 紗布 50 入 / 包 包 50 個人衛生材料費 12900435 Y 型紗布 (20's) 包 60 個人衛生材料費 12900493 大紗布塊 (1 塊 / 包 )( 滅菌 / 紙包 ) 包 25 個人衛生材料費 12900846 小紗布塊 (1 塊 / 包 )( 滅菌 / 紙包 ) 包 20 個人衛生材料費 12900927 衛生手套 (10's) EA 20 個人衛生材料費 13010077 美滿改良型 5AB 束腹帶 件 450 個人衛生材料費 14278107 海棉氣切固定帶 (L) 條 65 個人衛生材料費 16210004 尿套 KMHK 個 25 個人衛生材料費 16211015 小兒集尿袋 PCS 7 個人衛生材料費 16370012 適透膜膠 ( 60g/Bot) 瓶 480 個人衛生材料費 16379913 新舒穩保護皮 ( 新多柔膚環 )(413156) 57mm 片 265 個人衛生材料費 16379920 新舒穩可塑型保護皮 (411801) 規格 :45mm 片 182 個人衛生材料費 16379975 Esteem 易優穩適透膜軟皮 (405458) ea 250 個人衛生材料費 16379988 Esteem 易優穩透明開口除臭便袋 (409245) 規格 :61mm ea 39 個人衛生材料費 16380015 適透膜粉 ( 30g/Bot) 瓶 215 個人衛生材料費 16381327 優護粉 50gm ea 273 個人衛生材料費 16410309 膽汁引流袋 750cc 個 20 個人衛生材料費 16460016 生理沖洗瓶 支 50 個人衛生材料費 16470116 冰囊 個 39 個人衛生材料費 16811017 塑膠量杯 (200cc) 個 16 個人衛生材料費 17030033 沖洗棉棒 ( 已滅菌 ) 8 支 /[ 包 包 7 個人衛生材料費 17030046 ENT 棉棒 ( 己滅菌 ) 50 支 / 包 包 15 個人衛生材料費 17030059 牙棒 支 10 個人衛生材料費 17040007 3"*3"/8p 紗布 (2824)KMHK 包 10 個人衛生材料費 17044028 大紗布塊 ( 未滅菌 )(32'S/30*28) 塊 26 個人衛生材料費 17044038 骨紗 ( 未滅菌 )35*15 片 10 個人衛生材料費 17051105 方塊紗布 ( 滅菌 ) 3*3*8P 5 片 / 包 包 10 個人衛生材料費 17060045 小兒 Mask 個 650 個人衛生材料費 17060223 N-95 口罩 ( 罩杯 )#8210 個 22 個人衛生材料費 17060236 TB 隔離口罩 ( 鴨嘴 )- 無氣閥 個 32 個人衛生材料費 17060388 高氧氣面罩 ( 小孩 ) ea 104 個人衛生材料費 17100015 鋁眼罩 個 12
個人衛生材料費 17100028 黃疸眼罩 ( 大中小 ) ea 98 個人衛生材料費 17120020 成人紙尿片 片 5 個人衛生材料費 17120024 成人紙尿褲 (M/32"~45") 規格 :10 片 /1 包 片 14 個人衛生材料費 17120040 產墊 20 片 / 包 包 68 個人衛生材料費 17120053 潔膚巾 ( 盒裝 ) 規格 :80 片 包 86 個人衛生材料費 17120079 成人紙尿褲 (XL/38"~55") 規格 :10 片 /1 包 片 15 個人衛生材料費 17120082 紙尿褲 ( 初生型 ) 片 6 個人衛生材料費 17120105 看護墊 (60cm*90cm) 片 20 個人衛生材料費 17121022 嬰兒泡泡露 ( 小 ) 規格 :200ML 瓶 288 個人衛生材料費 17121035 潤膚乳液規格 :200ML 瓶 378 個人衛生材料費 17121401 愛妥麗保濕敷料 40ML 瓶 585 個人衛生材料費 17121402 愛妥麗保濕敷料 100ML 瓶 1,086 個人衛生材料費 17130014 婦嬰包 包 338 個人衛生材料費 17130043 導尿包 ( 拋棄式 ) 包 70 個人衛生材料費 17130085 臍帶護理包 包 50 個人衛生材料費 18020216 彈性紗? ( 小 ) ea 20 個人衛生材料費 18020229 彈性紗? ( 大 ) ea 25 個人衛生材料費 18071057 紙膠布 ( 白色 ) 規格 :1"*10YD 個 25 個人衛生材料費 18072068 紙膠布 ( 膚色 ) 規格 :1"*10YD 個 60 個人衛生材料費 18074019 美容膠布 ( 免縫膠帶 ) 規格 :1547 ea 70 個人衛生材料費 18074022 美容膠布 ( 免縫膠帶 ) 規格 :1541 ea 50 個人衛生材料費 18074116 綢緞膠布規格 :0.5"*10YD ea 50 個人衛生材料費 19010208 (3582) 貼得穩防水好吸敷料 5cm*7cm 片 20 個人衛生材料費 19010237 新歐普塞得敷料 9.8*8.5cm ea 65 個人衛生材料費 19010253 新歐普塞得敷料 6.5*5cm ea 26 個人衛生材料費 19040022 深層抗油性頭皮洗髮精 瓶 414 個人衛生材料費 19071055 植皮擴張膜 7708 片 442 個人衛生材料費 19990205 舒喜滿洗鼻器度 ( 含潔潤液 ) 規格 :210ml ea 550 個人衛生材料費 19990218 舒喜洗鼻器度 ( 含潔潤液 ) 規格 :135ml ea 500 個人衛生材料費 22819018 雅節關節內注射劑 ( 肩關節 ) 2.5ml 支 856 個人衛生材料費 22912129 手指鋁板 1/2" ea 35 個人衛生材料費 22914031 頸圈 NO Neck 個 770 個人衛生材料費 22915052 IH 簡易型托手板 ea 465 個人衛生材料費 22915059 肱骨手架 ( 訂製 ) ea 3,380 個人衛生材料費 22915061 CASE 頸圈 ea 2,958
個人衛生材料費 22915073 重新複合式長背架 ea 7,605 個人衛生材料費 22916011 手肩吊帶 ( 大人 )( L) 個 260 個人衛生材料費 22916176 綁式束腹帶 KMHK 條 150 個人衛生材料費 26052010 " 莫樂斯 " 樂母麗避孕器 pcs 482 個人衛生材料費 27040035 石膏襪套 (3"/M) 公尺 20 個人衛生材料費 27040048 石膏襪套 (4"/M) 公尺 25 個人衛生材料費 27040064 石膏襪套 (6"/M) 公尺 35 個人衛生材料費 27080121 包皮套 個 78 個人衛生材料費 28081091 肺功能機專用細菌過濾器 個 104 個人衛生材料費 29050063 頂提醫用輔助襪 ( 露趾大腿長 ) 規格 :3310(M) 雙 1,560 個人衛生材料費 29050610 拋棄式固定板 S-1 規格 :4*7cm 片 10 個人衛生材料費 29050636 拋棄式固定板 S-3 規格 :5*9cm 片 10 個人衛生材料費 29520027 拋棄式陰道擴張器 ( 鴨嘴 ) ea 14 個人衛生材料費 29520153 NO 監測儀拋棄式過濾器 個 59 個人衛生材料費 29813126 早產兒安撫奶嘴 個 130 個人衛生材料費 30100172 小安素強護 ( 粉 ) 單包裝 KMHK 小包 35 個人衛生材料費 55031015 毛巾 (12"*12") 條 20 個人衛生材料費 55031028 毛巾 ( 大 ) 條 25 個人衛生材料費 55037534 蚊帳 ( 綿織 ) 件 380 個人衛生材料費 55061014 平版衛生紙 400 張 / 包 包 24 個人衛生材料費 28K70016 電子體溫計 BD-204 支 100 個人衛生材料費 55K35001 嬰兒 ( 早產兒 ) 毛線帽費規格 : 粉紅 黃 頂 50 個人衛生材料費 22915123 福多樂護膝 KMHK ea 400 個人衛生材料費 22915136 福多樂護踝 KMHK ea 350 個人衛生材料費 22915275 IM10" 托手板 KMHK ea 900 個人衛生材料費 22915288 IM 簡單型軟背架 KMHK ea 1,200 個人衛生材料費 22915291 IM 綁腿帶 KMHK ea 1,500 個人衛生材料費 22915314 進口垂足板 KMHK ea 3,000 個人衛生材料費 22915372 網球肘 KMHK ea 350 個人衛生材料費 22915398 鎖骨帶 KMHK ea 700 個人衛生材料費 22915408 吊手帶 KMHK ea 300 個人衛生材料費 22915411 手指架 KMHK ea 300 個人衛生材料費 22915437 鋁柺 KMHK ea 500 個人衛生材料費 22915466 進口膝支架 KMHK ea 6,000 個人衛生材料費 22915589 托手板 ( 進口 ) 柔適 KMHK ea 1,150
個人衛生材料費 22915592 拇指固定護套 ( 進口 ) 柔適 KMHK ea 550 個人衛生材料費 22915903 肘關節 (ROM) 固定架 KMHK ea 7,000 個人衛生材料費 22915929 長背架 KMHK ea 5,000 個人衛生材料費 A402051 家屬被服租賃費 - 涼被 件 100 個人衛生材料費 A402053 家屬被服租賃費 - 枕頭 件 50 個人衛生材料費 A402054 家屬被服 ( 枕頭 ) 租賃押金 500 個人衛生材料費 A402056 新生兒臍帶瓶 個 100 個人衛生材料費 A402057 親親寶貝袋 ( 內含電子體溫計泡泡露等 ) 個 1,500 個人衛生材料費 A402058 寵愛媽咪包 個 599 個人衛生材料費 16210004 尿套 KMHK 個 25 個人衛生材料費 16210020 尿袋 ( 精密 ) 個 72 個人衛生材料費 16211015 小兒集尿袋 PCS 7 個人衛生材料費 16213011 尿壺 - 男用 ( 塑膠 ) 規格 :1000CC 付 23 個人衛生材料費 16381440 適透膜環 ( 可麗舒保護土 ) 條 55 個人衛生材料費 16810017 塑膠量杯 KMHK 個 30 個人衛生材料費 16810116 塑膠量杯 ( 藥杯 ) 個 3 個人衛生材料費 17044025 小紗布 ( 以片計價 )(10 片 / 包 ) 規格 :35*25*8p 片 15 個人衛生材料費 17051118 Y 型紗布 ( 滅菌 ) 3" 8P 2 片 / 包 包 5 個人衛生材料費 17130001 換藥包 KMHK 包 100 個人衛生材料費 18040018 彈性紗卷 2" 個 26 個人衛生材料費 18040047 彈性紗卷 4" 個 35 個人衛生材料費 18074200 3M 嬰幼兒熱熔膠帶 #1534-1 卷 59 個人衛生材料費 18074802 嬰幼兒專用膠帶 (12 卷 / 盒 ) 1 吋 *10 碼 KMHK 卷 39 個人衛生材料費 19010224 op-site 6.5*5cm 片 26 個人衛生材料費 19010444 美皮豐矽膠片 10*18cm 片 TENDRA 1,820 個人衛生材料費 19010460 矽膠片 ( 大 ) Cica-Care 15x12x3.5 片 TENDRA 1,885 個人衛生材料費 19050909 標準型鼻止血棉 8.0cm*1.5cm*2cm 片 MEDRONIC 286 個人衛生材料費 19990280 " 菲迪雅 " 雅諾恩病患用潤滑劑 ( 含推管 1 支 )( 未滅菌 ) 支 FIDIA 1,980 個人衛生材料費 26051012 海草根 325 特定費用 17120083 紙尿褲 片 7 特定費用 29813111 賜汝蒙膠囊 規格 :60 粒 / 盒 盒 1,500 特定費用 29910051 健力體 * 罐 56 特定費用 29910132 倍力素 罐 160 特定費用 29910232 ( 蘋果 ) 電解質維持補充液 ( 亞培小沛液 ) 罐 116 特定費用 29911046 愛速康 * 257cc 罐 48
特定費用 29911091 愛攝適 1.5* 237cc 罐 70 特定費用 29911272 補維勝專用維他命 90 錠 罐 1,300 特定費用 29916033 優芮珂絲規格 :28 顆 / 盒 盒 2,160 特定費用 A00638 病歷複制基本費 - 圖像列印 張 100 特殊材料費 339400 (1 個影像 ) 影像拷貝自光碟片 ( 未看診內含掛號費 ) 片 200 特殊材料費 339402 (CR.MRI.3 個影像 ) 影像拷貝自光碟片 ( 未看診內含掛號費 ) 片 500 特殊材料費 339403 超過一張光碟之部份, 每張光碟加收費用 (700MB) 片 100 特殊材料費 10420151 " 優施西 "1-0 可吸收傷口縫合裝置 (1 條 / 包 ) 包 USS 1,300 特殊材料費 10520932 高流速沖洗套 個 太平洋 1,560 特殊材料費 10521421 腹腔鏡單孔手術套管組規格 :TRL-0220 支 LAGIS 17,400 特殊材料費 10523511 凝膠式腹腔鏡手通路裝置零配件 規格 :XS~L 個 APPLIED 3,640 特殊材料費 10610457 血管夾 (6clip/ 支 ) CLIP TELEFLEX 434 特殊材料費 14060384 體外可調節腦室腹腔分流術導管組 SET CODAMN 58,800 特殊材料費 14060407 腦壓監視器組 ( 含配件 ) KIT CODAMN 21,000 特殊材料費 14069001 顱內壓多參數監視器光纖導管組 110-4G 條 美麗康 18,000 特殊材料費 14181712 血管穿刺後止血器 6F 8F DAIG 13,080 特殊材料費 16381437 適透膜環 ( 軟環 )50mm 個 200 特殊材料費 19012000 組織凝膠 組 CONFLUENT 38,400 特殊材料費 19012012 伏血凝止血劑規格 :5ML 瓶 BAXTER 14,145 特殊材料費 19050747 加壓止血棉 份 MEDRONIC 2,275 特殊材料費 19050789 艾維停微纖維膠原止血劑 0.5g 支 BARD 1,820 特殊材料費 19231016 " 百特 " 克沾黏溶液規格 :1.5L/ 袋 袋 百特 13,200 特殊材料費 19231058 亞諾貝爾生化可吸收膠規格 :10ml/5cm FIDIA 12,350 特殊材料費 19231059 亞諾貝爾生化可吸收膠規格 :10ml/30cm FIDIA 12,350 特殊材料費 19231111 馬特斯生物消溶阻黏膜 (0.02*130*200mm) GEISTLICH 14,640 特殊材料費 19245007 疝氣修補系統 PHSM 個 ETHICON 9,300 特殊材料費 19249931 改良式庫格疝氣修補網 PC BARD 9,880 特殊材料費 19249957 Kugel patch, extra large oval 20cm*25cm 片 BARD 52,200 特殊材料費 19250000 Composix Kugel Hernia patch 8*12cm EA BARD 15,672 特殊材料費 19250013 Composix Kugel Hernia patch 11*14cm EA BARD 29,352 特殊材料費 19612032 迷你漏克懸吊手術系統 SET AMS 29,700 特殊材料費 19612045 愛力倍特脫垂修補系統 SET AMS 41,000 特殊材料費 19612046 愛力倍特脫垂修補系統 SET AMS 35,000 特殊材料費 20014061 小兒帶線電極片 規格 :31424780 EA KENDALL 32 特殊材料費 20028325 痔瘡環狀切割吻合器 支 ETHICON 15,000
特殊材料費 21338107 栓塞球微粒子 1ml 規格 :210~810GH EA SPHERE MED7,540 特殊材料費 21338108 栓塞球微粒子 2ml 規格 :210~810GH EA SPHERE MED 16,380 特殊材料費 22011012 金屬鎖定骨板骨釘系統組 - 小型骨橈骨遠端內側鎖定骨板 SET APS 42,000 特殊材料費 22011014 金屬鎖定骨板骨釘系統組 - 跟骨鎖定骨板骨釘系統組 SET APS 49,800 特殊材料費 22814047 超耐磨人工膝關節襯墊 EA ZIMMER 51,000 特殊材料費 22819021 膝爾康關節腔注射劑規格 :2cc 支 FIDIA 1,154 特殊材料費 23281011 鈦合金骨髓內釘 : 遠端股骨逆行髓內釘 SET SYNTHES 49,200 特殊材料費 23281053 " 恩希比 " 近端肱骨骨板組 SET ZIMMER 52,800 特殊材料費 23560482 多孔鉭金屬椎體替代系統 ( 腰椎單側融合器 ) 規格 :TM500PLIF EA ZIMMER 110,400 特殊材料費 23990303 腿部骨幹預先造型鎖定骨板系統 組 SYNTHES 60,000 特殊材料費 23990345 手腕手掌部位鎖定骨板系統 組 SYNTHES 41,400 特殊材料費 1992110S2 添視明單片型人工水晶體 ( 非球面 ) 差額 規格 :ZCB00 EA AMO 27,256 特殊材料費 2160151S ( 差額 ) 茵得芙律動釋放型冠狀動脈支架規格 :8-30mm EA MEDRONIC 58,981 輸血費 310100A 紅血球濃稠液血液成本 ( 代收道義救濟金 ) 5 輸血費 310200A Washed RBC 血液成本 ( 代收道義救濟金 ) 7 托育費 402231 一般新生兒托嬰費 / 日 1,000 托育費 402233 早產兒托嬰費 / 日 1,200 製表日期 :10401 第五次修正 以上異動者以實際收取為準