白喉 (Diphtheria) 一 疾病概述 (Disease description) ( 一 ) 一種急性呼吸道傳染病, 主要侵犯扁桃腺 咽頭 喉頭 鼻等上呼吸道, 偶爾亦侵犯皮膚或其他黏膜 ( 如結膜 ), 這些被侵犯的部位因外毒素的作用導致組織壞死, 病灶處形成灰白色膜, 四周伴有發炎現象 一般根據感染部位的不同分為四種, 且臨床特徵稍有不同 : 1 咽門白喉: 中等程度喉痛 頸淋巴結腫大及壓痛感, 嚴重者咽部呈現水腫及腫脹 2 喉白喉: 在嬰兒及幼兒症狀較嚴重 3 鼻白喉: 常呈慢性症狀, 且較輕微, 並以單側鼻腔排泄及脫皮為特色 4 皮膚白喉: 病灶變異性高, 表現為慢性潰瘍, 常與膿疱病變混淆 患病 2~4 週之後, 因吸收大量毒素, 引起腦 周圍運動與感覺神經麻痺及心肌炎等嚴重病變 ( 二 ) 鑑別診斷 : 白喉在臨床上須與細菌性 病毒性咽炎 文生氏咽峽炎 傳染性單核白血球增多症 梅毒 念珠菌等做區別 ( 三 ) 假定性診斷 : 如果灰白色膜出現 ( 特別是軟顎及懸雍垂 ) 並伴有扁桃腺炎 咽喉炎 頸部淋巴腺腫大或漿液血性鼻分泌物, 即可假定為白喉 ( 四 ) 確定診斷 : 仍須賴細菌學之檢驗, 但值得注意的是, 因白喉容易致死, 一旦有疑似病患應儘快投予抗毒素和抗生素, 以免延誤治療 二 致病原 (Infectious agent) 為白喉棒狀桿菌, 屬於革蘭氏陽性菌, 依培養基生長情形將菌株由集落型態分為沈重型 (gravis) 輕型(mitis) 中間型(intermedius) 三種, 一般的沈重型菌型有毒且易引起流行 有的輕型菌亦產生高度毒素 三 流行病學 (Epidemiology) 白喉一般發生於 15 歲以下缺乏免疫力之兒童, 但缺乏免疫力之成人亦可能發生 非皮膚白喉的致死率在 1961 年代為 5~10% 由於 1970 年後疫苗品質提高, 我國乃從 1957 年的 2,186 例 ( 發生率為每千萬人口 1260 人 ) 降至 1980 年的 4 例 ( 發生率為每千萬人口 2.3 人 ) 自 1981 年以後, 僅於 1988 年出現 1 名報告 白喉 (Diphtheria)-1
病例外, 每年均無疑似病例之報告 ; 死亡人數則從 1957 年的 220 人 ( 死亡率每千萬人口 265 人 ) 降至 1973 年的 4 人 ( 死亡率每千萬人口 2.6 人 ), 自 1973 年以後就沒有再出現死亡病例, 致死率從 1953 年的 16% 降至 1973 年的 4% 另外據過去統計, 白喉罹患率自出生後 6 個月開始至 2~5 歲最高,6 歲以後則急遽下降 白喉一般在溫帶地區常發生於冬季, 於熱帶地區則與季節變化不明顯, 不顯性感染病例居多, 並以皮膚白喉為主 臺灣過去流行季節係自晚秋開始, 而以 10 11 12 月為最高, 春末以後逐漸下降, 直到夏季為最低 至於流行地區若以縣市區別, 則白喉之發生與人口密度明顯有關聯, 如臺北市過去白喉病患為最多, 人口密度較高之彰化及臺北二縣亦頗多, 其發生之鄉鎮市區亦均屬人口較密集之區域, 臺灣於 1980 年發現最後 4 例確定病例之後, 自 1981 年開始即未再出現任何確定病例 臺灣流行概況詳見衛生福利部疾病管制署 傳染病統計資料查詢系統 四 傳染窩 (Reservoir) 人 五 傳染方式 (Mode of transmission) 接觸病人 帶菌者 ( 飛沫傳染 ) 或接觸被病人呼吸道分泌物污染之器具皆可造成感染, 鮮奶也是重要媒介之一 六 潛伏期 (Incubation period) 一般是 2~5 天, 偶爾更長 七 可傳染期 (Period of communicability) 變化不定, 須俟白喉桿菌自病灶分泌物中消失才終止, 通常是 2 週或更短, 很少會超過 4 週, 而少數慢性帶菌者散播病原可達 6 個月以上 八 感受性及抵抗力 (Susceptibility and resistance) 曾經接受過預防注射之母親, 可予新生兒大約 6 個月之被動免疫 一般痊癒後及不顯性感染通常可獲得終身免疫力 注射類毒素疫苗可獲得長效的主動免疫力,, 但無法持續終身 美國曾以 Schick test 檢測成人血清, 發現超過 40% 的成人無免疫力, 而在加拿大 澳洲 歐洲等地免疫力亦逐漸減少, 一般 Schick test 是用 1/50 MLD( 天竺鼠最小致死量 ) 皮內注射, 如無免疫力者會發紅 (4 天後 10 mm 白喉 (Diphtheria)-2
以上 ) 九 病例定義 (Case definition) 詳見衛生福利部疾病管制署 傳染病病例定義 網頁 十 檢體採檢送驗事項 (Specimens taking and transportation) 請參閱 傳染病檢體採檢手冊 或逕洽疾病管制署研究檢驗中心 十一 防疫措施 (Measures of control) ( 一 ) 預防方法 1 衛教宣導: 教導民眾 ( 尤其是有嬰兒之家長 ) 有關白喉的危險性和預防注射之必要性 2 預防接種: (1) 預防白喉最有效之方法是疫苗接種, 我國自 1948 年引進白喉類毒素,1954 年開始供應白喉 破傷風 百日咳混合疫苗 (DTP), 2010 年 3 月起開始接種接種五合一疫苗 ( 白喉 破傷風 百日咳 b 型嗜血桿菌及小兒麻痺 ), 接種四劑 DTaP-Hib-IPV 疫苗後其白喉免疫效力約為 97%, 約可維持 10 年 (2) 常規預防接種時程 : 適合接種五合一疫苗 (DTap-Hib-IPV) 之年齡出生滿 2 個月出生滿 4 個月出生滿 6 個月出生滿 1 年 6 個月 ( 因應五合一疫苗缺貨, 本劑次暫時延後至出生滿 27 個月接種 ) 滿 5 歲至入國小前施打減量破傷風白喉非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗 (Tdap-IPV) (3) 為維持主動免疫力, 國際建議每 10 年追加一劑 Td 或 Tdap (4) 對於嚴重免疫缺乏或感染 HIV 者, 即使無法產生理想的免疫效果, 也應比照免疫缺乏族群之接種時程來接種疫苗 ( 二 ) 病人 接觸者及周遭環境之處理 1 病例通報: 應於 24 小時內報告當地衛生主管機關 白喉 (Diphtheria)-3
通報定義 : 症狀包括扁桃腺 咽喉 鼻 黏膜或皮膚急性感染, 主要特徵是因外毒素致組織壞死, 形成灰白色膜, 並伴有發炎 喉嚨痛 輕微發熱者 2 隔離: 對於白喉個案 ( 尤其是咽喉白喉 接觸性皮膚白喉 ) 須 2 次細菌培養呈陰性反應為止 ( 分別從鼻 喉取樣,2 次取樣時間須間隔 24 小時以上, 且和最後 1 次用藥時距不得少於 24 小時 ); 若無法培養, 須服用抗生素 14 天之後才可解除隔離 3 消毒: 採終期消毒法, 對病患接觸物或排泄物污染之器具徹底消毒 4 檢疫: 所有從事飲食業者 ( 特別是牛奶 ) 及必須與兒童密切接觸之業者, 須俟細菌學診斷其為非帶菌者後方可復業 5 接觸者處理 (1) 所有親密接觸者均須採檢送驗, 以進行鼻 咽喉檢體之細菌培養, 並嚴密監視 7 天 (2) 曾接受預防注射之接觸者再追加一劑 未具免疫力者則視其年齡接受基礎接種 (3) 建議所有家戶接觸者, 應給予適當的抗生素 7-10 天 ( 口服紅黴素或肌肉注射盤尼西林 ) (4) 從事食品處理或與兒童相關之教保育等機構員工, 應先行停止上班, 直到無帶菌之虞時 6 接觸者及感染源調查: 一般若已遵行上述接觸者處理事項, 則不必再藉由擴大採檢鼻 咽喉檢體之方式, 去尋找接觸者 7 治療方法: 一旦懷疑可能是白喉, 採檢後無須等待細菌學檢驗確定, 即立刻給予抗毒素, 在施行之前應先做過敏試驗確定無問題後, 再依症狀 持續時間長短 疾病嚴重程度以及地區環境因素, 給予 20,000~100,000 單位不等的抗毒素 藥物方面以紅黴素及盤尼西林最有效, 應在細菌培養開始後, 取其一與抗毒素混合使用 ( 但不能單獨使用抗毒素 ) 一般確定的帶菌者, 成人每天口服紅黴素 1.0 公克連續 7-10 天或肌肉注射 600,000~1,200,000 單位之 Procaine Penicillin1 劑 至於小孩則是每天口服紅黴素 40 毫克 / 每公斤體重之劑量連續 7-10 天 ; 或肌肉注射 Procaine Penicillin, 其劑量則依體重分成 :10 公斤以下施予 300,000 單位,10 公斤以上施 600,000 白喉 (Diphtheria)-4
單位 ; 或注射 Benzathine Penicillin 1,200,000 單位, 但少於 27 公斤的小孩則使用的劑量減半成 600,000 單位 ( 三 ) 大流行之措施 1 提高疫苗注射普及率, 特別是嬰幼兒及學齡前兒童, 如果流行涉及成人, 應施打最有影響及高風險之族群, 並於 1 個月後再追加, 提供至少二劑之疫苗接種 2 應就報告病例迅速調查, 以確定診斷, 進而得知白喉之類型及其毒性大小, 並尋找接觸者, 確定特殊危險的人群 3 大流行: 當環境衛生差, 可感染族群增加時, 特別是嬰幼兒及兒童, 大流行易產生 ( 四 ) 國際措施 : 如要前往或行經呼吸道白喉及皮膚白喉流行之國家, 近 10 年內未追加含白喉類毒素之疫苗者, 建議追加一劑 Td 或 Tdap 白喉 (Diphtheria)-5
白喉之傳染途徑 診斷 檢驗 治療及處置流程 傳染途徑 病原體 ( 細菌 ) 流行病學特徵 飛沫感染 接觸感染 咽頭或喉頭分 泌物的飛沫感 染也有經口感 染 潛伏期 : 一般 2~5 天或更長可傳染期 : 通常 2 週內, 有時持續至 4 週 白喉菌 gravis intermedius mitis 1. 臺灣地區自民國 70 年以後無確定病例 2. 目前世界流行之地區為免疫接種普遍率低之東歐國家 臨床症狀 (1) 咽頭痛 (2) 發燒 (3) 頭痛 (4) 倦怠 (5) 吞嚥困難 (6) 有時嘔吐 偽膜特徵灰白色滲出液難剝離易出血 醫療機構 診斷要點 不要等待檢驗結果即先開始抗菌藥療法 咽頭白喉扁桃 咽頭的偽膜 頸部腫脹 循環不全等中毒症狀 喉頭白喉嘎聲 狗吠樣咳嗽 呼吸困難 皮膚白喉皮膚潰瘍 熱帶地方 傳染病防治法 第 43 44 45 條 規定 採取適當防治措 施, 必要時得隔離 治療 傳染病防治法第 39 條規定 24 小時內向主管機關報告 ( 第二類傳染病 ) 隔 離 必要時得強制移送至經中央主管機關依 傳染病隔離治療醫院指定 辦法 指定之醫療機構施行隔離治療 治 療 (1) 抗毒素中毒症的可疑性高時, 再經過敏性試驗測試後, 依症狀實施抗毒素注射 ( 使用方法依藥劑說明書 ) (2) 抗生素以紅黴素和盤尼西林有效 帶菌者 : 成人 : 口服 Erythromycin 1g/kg 連續 7-10 天, 或肌肉注射 Procaine Penicillin 60~120 萬單位 1 劑 小孩 : 口服 Erythromycin 40mg/kg, 連續 7-10 天 白喉 (Diphtheria)-6
檢 查 病例通報後, 醫療院所或地方衛生局立即將喉頭 ( 偽膜 ) 或可疑部位 擦拭檢體送至疾病管制署研究檢驗中心, 進行培養檢查鑑定 以 Loeffler s 培養基,Tellurate 加血液洋菜培養基, 實施菌種歸類 菌型產毒性等檢查 疫情調查徹底實施流行病學調查 白喉 (Diphtheria)-7