工作人員與住民之健康管理 主講人 : 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 蘇麗香
蘇麗香 現職 高雄長庚紀念醫院感染管制組護理長 台灣感染管制學會理事 長庚大學護理系畢業 感染管制師經歷 17 年 臨床護理師經驗 8 年
學習目標 介紹長期照護機構感染及群聚感染特性, 進而瞭解健康照護管理之重要性, 且可避免發生感染事件 瞭解長期照護機構工作人員及住民健康管理方法及重要性 瞭解長期照護機構訪客管理方法
課程大綱 感染的發生及途徑 長期照護機構群聚感染事件介紹及管制 長期照護機構工作人員健康管理策略 長期照護機構住民健康管理策略 長期照護機構訪客管理策略 特殊感染事件通報及管理
前言 以發生感染特性而言, 長期照護與急性醫療照護機構相似, 機構中人員同樣有得到醫療照護相關感染之危害 管理者須建立機構內感染管制之政策 機構內感染監視 隔離防護措施 控制群聚感染 住民照護政策 人員健康管理 Am J Infect Control 2008;36:504-35
感染如何發生 必須感染源 傳播途徑 易感宿主三要素同時存在 感染源 Source 1. 內因性感染源 ( 感染 移生 ; 病人,HCWS, Visitors) 2. 外因性感染源 1. 年齡 2. 潛在疾病 3. 特殊治療 4.Barrier loss 易感宿主 Susceptible host 傳播途徑 Means of transmission 感染鏈 1. 接觸傳播 2. 飛沫傳播 3. 空氣傳播 4. 媒介物傳播 5. 病媒傳播
人員間可能之傳染病散播狀況 病人對醫療工作人員 醫療工作人員對病人 病人對病人 病人對訪客 訪客對病人 病人 醫療工作人員 訪客對社區 醫療環境對病人 醫療工作人員 訪客
醫療照護工作者的職業獲得性傳染病 空氣傳播 血液傳播 口糞傳播 直接接觸 肺結核 HIV 病毒 沙門氏菌 疥瘡 水痘 B 及 C 肝炎 志賀氏桿菌 疱疹 麻疹 庫賈氏病 困難梭狀桿菌 德國麻疹 梅毒 諾羅病毒 百日咳 瘧疾 腮腺炎
長期照護機構常見的群聚感染事件 分類 呼吸道 腸胃道 ( 含食物中毒 ) 其他感染 疾病名稱 流行性感冒 (Influenza) 結核病 (Tuberculosis) 肺炎鏈球菌 (S. pneumoniae) 披衣菌 (Chlamydia pneumoniae) 退伍軍人菌 (Legionella spp) 其他呼吸道病毒 ( 如呼吸道融合病毒 RSV) 病毒性腸炎 ( 如 Norovirus 等 ) 困難梭狀桿菌 (Clostridium difficile) 沙門氏菌 (Salmonellosis) 大腸桿菌 (E coli 0157:H7 colitis) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) Group A Streptococcus 疥瘡 (Scabies) 結膜炎 (Conjunctivitis) Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for epidemics. MMWR 1989;38:694-6.
腹瀉就診率不斷攀升, 諾羅病毒群聚感染疫情頻傳, 疾病管制局呼籲民眾勤洗手注意個人衛生 (100.8.22) 10 月起通報 33 起腹瀉群聚事件 22 起檢驗確定均為諾羅病毒感染, 其發生場所分別為 14 起學校及 8 起人口密集機構 ( 以老人養護機構為主 ) 去年同期通報 25 件,21 件陽性之腹瀉群聚中有 20 起為諾羅病毒感染 感染途徑主要透過糞口傳播, 潛伏期為 24-48 小時 病毒能長時間存活於患者嘔吐物及糞便中, 處理不當易污染環境及相關設施 若身體不適, 就醫後宜請假在家休息
某精神科病房諾羅病毒腹瀉群聚事件 3/31 衛生單位接獲通報 傳染途徑推測 : 職能治療及團體活動 ; 環境表面受污染 ; 自我 照護能力差之發病病例增加人傳人接觸傳染 依據 諾羅病毒感染控制措施指引 採行管制措施 自 4 月 1 日起停止全院職能治療團體活動疫情報導 2011 年第 27 卷第 8 期
某嬰兒之家呼吸道融合病毒群聚感染 感染源可能是由受感染之工作人員或外來訪客, 經飛沫或接觸方式傳染給 A B 區小孩 群聚感染疫情擴大可能原因為 : 幼兒會互相接觸玩樂且床位間隔過於靠近, 工作人員未隔離健康者與生病者且集中幼兒照護, 使得 A B 區小孩幾乎全數遭受感染 疫情報導 2010 年第 26 卷第 18 期
某教養院上呼吸道感染群聚事件 傳染途徑推測 : 共同的活動空間及搭校車外出就學 防治措施 : 集中隔離照護, 訪客限制, 加強環境及用品消毒, 落實體溫監控 疫情報導 2008 年第 24 卷第 9 期
長期照護機構預防流感傳染測略 須要多面向之管理策略 施打疫苗 Vaccination( 人員健康管理 ) 檢驗 感染管制措施 抗病毒藥物治療 抗病毒藥物預防性治療措施 Centers for Disease Control andprevention. Infection control measures for preventing and controlling influenza transmission in long term care facilities.
何時該懷疑流感群聚感染 確診個案或疑似流感個案有 2 個 ( 含 ) 以上 假若有一個確診個案, 再加上同一單位, 有任何一人出現呼吸道感染症狀時, 應已發生群聚感染 Centers for Disease Control andprevention. Infection control measures for preventing and controlling influenza transmission in long term care facilities.
人口密集機構感染控制措施指引 衛生署疾病管制局 2011/03/01 六版修訂 由機構內受過感染管制訓練的醫師, 負責偵測 診斷及治療機構內感染之個案, 由受過感染管制訓練之護理人員, 負責監 測並採取必要之感染管制措施
培訓及教育
長期照護機構人員組成 壹 工作人員 預防感染 貳 住民 叁 訪客
2 34 49 50 51 52 54 55 8 1207B C B 24 121 0 40 1215 A A 14 31 ROO M ROO M A RN RN MD MD 1118 1101 47 45 30 27 1117 1116 1115 1114 1113 1112 1111 1102 3 MD RN 9 MD 12 1103 4 46 43 41 39 38 36 35 29 23 MD RN RN MW RT RN RN RN RT 1104 11A Cluster Overall 1105 37 1106 48 RN 某醫院 SARS 群聚感染 1107 1110 1109 1108 B 33 21 20 15 32 19 C 42 53 18 11 1 10 5 6 7 13 16 44 17 26 28 22 25 Patient Family Hospital staff Paid caretaker Infection Control & Hospital Epidemiology 2006;27:466-72
感染管制人人有責
壹 工作人員健康管理 哪些工作人員須被納入健康監測 應涵蓋機構內所有員工 醫護人員 照顧服務員 行政人員 外包 ( 清潔 ) 人員 實習學生 等等
工作人員感染防治計畫 新進人員 職前體檢及預防接種 在職人員 健康及安全之在職教育 罹患傳染病管理及健康輔導 工作人員與住民間傳播疾病之預防措施 隔離防護措施 ( 手部衛生 )
新進人員任用前需作健康檢查 不可有任何接觸性或呼吸道之活動性傳染性疾病, 如 : 開放性肺結核 疥瘡 桿菌性痢疾 阿米巴痢疾及寄生蟲感染等疾病 應隔離治療或採取適當的感染控制措施至無傳染他人之虞 ( 桿菌性痢疾及阿米巴痢疾須附檢驗陰性書面報告 ), 並備有記錄 衛生署疾病管制局 2011/03/01 六版修訂
醫療照護人員建議接種之疫苗種類與事項 疫苗種類 B 型肝炎 (Hepatitis B) 流感 (Influenza) 麻疹 腮腺炎 德國麻疹 (Measles Mumps Rubella; MMR) 水痘 Varicella (chickenpox) 白喉 破傷風 百日咳疫苗 (Diphtheria, Tetanus, Pertussis) 簡要建議事項 未曾接受 B 型肝炎疫苗預防注射, 且經檢驗未具 B 型肝炎表面抗原及表面抗體者, 連續給予 3 劑的疫苗 於完成 3 劑疫苗注射後 1~2 個月檢驗 B 型肝炎血清抗體 每年接種 不具有麻疹或德國麻疹免疫力的人員, 建議提供麻疹 腮腺炎 德國麻疹混合疫苗 (MMR) 不具免疫力的人員 ( 未曾注射過疫苗或無血清學檢驗證實具抗體者 未經醫師診斷有罹患水痘或帶狀疱疹病史 ), 建議接種水痘疫苗 建議每隔 10 年接受一劑破傷風 減量白喉混合疫苗 (Td) 外, 如未曾接種過減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗 (Tdap), 則建議其中一劑改接種 Tdap 取代替 Td, 以增加百日咳免疫力 衛生署疾病管制局 2010/04/21 修訂
在職人員健康管理 每年需作胸部 X 光檢查 若有發燒 上呼吸道感染等傳染性疾病徵兆之工作人員應主動向單位主管報告 戴口罩, 並採取適當的治療及防護措施, 有傳染之虞者應安排休假 治 療, 至無傳染性時方可恢復上班 衛生署疾病管制局 2011/03/01 六版修訂
從業人員罹患傳染病管理 員工本人 強調即時通報的重要性 單位主管 資料彙整, 進而判斷是否有群聚感染事件 罹患傳染病後之工作限制原則 暴露案件之管理
某護理之家腸道病毒性感染群聚事件 43 人有腸道感染症狀被通報 個案資料彙整,121 位住民中,62 人 (51%) ; 136 位工作人員, 64 人 (47%) 有症狀 調查發現, 指標個案是一位護理人員, 生病有症狀期間持續工作 結論 避免護理之家發生群聚感染事件, 工作人員有感染症狀, 應至症狀緩解後再上班 Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:587-92.
罹患傳染病後之工作限制原則 ( 例舉 ) 疾病 / 問題主要感染源工作限制限制期限解除 流行性感冒 呼吸道分泌物 不宜照護免疫能力低下 燒燙傷 接受免疫抑制劑等病人 最初症狀發現後 5-7 天且急性期症狀緩解後 開放性肺結核空氣小飛沬停止工作直到證實無傳染之疑慮 疥瘡 人疥蟲 蟲卵 限制接觸病人 直到證實無傳染之疑慮 麻疹 1. 有症狀之活動期 2. 暴露在疾病之無抗體人員 呼吸道分泌物 停止工作停止工作 直到紅疹出現 7 天後暴露後第 5 到 21 天或紅疹出現第 4 天後
肺結核暴露追蹤 - 院內接觸者定義 指標個案未配戴外科口罩同病室的其他病人 家屬及醫療照護工作人員, 且未佩戴 N95 口罩以上等級防護裝備與指標病人接觸一天內 8 小時 ( 含 ) 以上或於指標病人可傳染期期間累積 40 小時者, 可傳染期之核計以 病人有呼吸道症狀日或痰抹片陽性採痰日 的前三個月起算
醫療尖銳物品扎傷處理及監測 醫療工作人員生物性健康危害, 80% 以上為針刺傷害 醫療人員每一次針刺傷危害得到常見的血行性傳染病的機率 傳染病 平均機率 B 型肝炎 2-40% C 型肝炎 1.2-10% VDRL 0.2-0.5% HIV 0.3-0.5% 黏膜暴露 : 感染 HIV 機率為 0.09%
針扎和血液 體液暴觸後之建議處理流程
貳 住民健康管理
長期照護機構住民管理特性 長住居民, 舒適的生活空間為考量重點 為促進良好的身 心 靈健康, 常進行團體性 社交性活動, 以致於增加交互傳播疾病之機率 常須要職能或物理治療, 以致於增加人與人交互傳播或藉由汙染的環境 治療輔具導致傳播的機率 Am J Infect Control 2008;36:504-35.
提高照護品質以維護住民健康 維持皮膚完整性 適切的導管照護, 以避免感染 留置導尿管 鼻胃管 氣切 避免肺炎感染措施 ( 如嗆入 ) 清潔策略, 降低暴露感染之危害 環境 個人使用之用物 輔具等 良好的營養狀態 Am J Infect Control 2008;36:504-35. 半坐臥式
常規補充維他命的營養品對感染之影響 21 家長期照護機構,18 個月,748 住民之研究 研究組及對照組感染率各為每 1000 住民日 3.5 vs 3.8 無論如何, 好的慢性疾病照護及營養狀況是避免感染的不二法則 避免感染措施 注重手部衛生 口腔衛生 臥床住民預防嗆入之措施 皮膚護理 預防泌尿道感染 J Am Geriatr 2007 Jan;55(1):35-42
( 一 ) 入住時需作健康評估 1 入住時應有最近三個月內 X 光檢驗報 告, 如正在使用抗肺結核藥物治療者, 則至少需治療 14 天以上且需有最近一次至少 2 套痰塗片陰性的檢驗報告 衛生署疾病管制局 2011/03/01 六版修訂
台灣地區結核病群聚感染事件 2009-2010 年發生至少 8 名住民結核病個案且兩名不同樓層的護理人員也為確診斷個案 疫調發現 : 病室均有牆分隔空間, 但實際上卻有一假樑貫通所有病, 使得所有住民均分享同一空調環境, 且經實際量測並無對外換氣, 導致整個環境為結核病高度傳播風險的區域 疫情報導 2012 第 28 卷第 17 期
( 一 ) 入住時需作健康評估 2 收容精神疾病或智能障礙者之機構, 新進住民應提供入院前一週內桿菌性痢疾 阿米巴性痢疾及寄生蟲感染檢驗陰性等書面報告 未提出書面報告者, 得安排區隔一週, 觀察有無腸道傳染病疑似症狀, 經採檢確認無虞後, 始能進住一般住 ( 病 ) 房 ; 檢驗方式為採檢糞便檢驗 入住時需作健康評估, 不宜收具有接觸性或呼吸道之活動性傳染性疾病之個案 ; 若需收治, 宜採取適當隔離防護措施
貳 住民健康管理 ( 二 ) 入住後之健康狀況如經評估患有須隔離治療之傳染性疾病, 應先收住於適當房間, 必要時得轉至其他醫院接受治療 ( 三 ) 依循 結核病防治工作手冊, 為機構住民每年安排胸部 X 光檢查 ( 四 ) 幼童應完成各項常規疫苗之接種, 成年住民建議接受下列疫苗注射 : 流感 ( 每年注射 ) A 型肝炎 B 型肝炎 肺炎鏈球菌
某精神科病房住民 H1N1 新型流感群聚事件 本病房之住民 117 人中, 雖有 99.1% 接種季節流感疫苗, 但工作人員疫苗接種率僅 63.2%, 有可能因其未具備充足保護力, 而較易感染到 H1N1 新型流感病毒, 並在照護住民時傳染出去 疫情報導 2011 年 27 卷 24 期
貳 住民健康管理 ( 五 ) 發現法定傳染病, 應主動通知轄區衛生主管機關, 由醫師填寫傳染病個案報告單, 並立即採取隔離措施及作必要之採檢 ( 六 ) 如有需送醫治療或轉送其他機構照護之住民, 如患有傳染病或具有多重抗藥性微生物感染或移生之情況, 於送醫或轉送其他機構時, 應明確告知載運住民之工作人員與將收治之醫院 / 機構, 提醒其採行適當的防護措施, 避免交互感染發生
多重抗藥性病人的安置 當有單人病房時, 應優先安排給已經確認或懷疑具有多重抗藥性微生物移生或感染的病人 當沒有單人病房時, 應採取集中照護的原則, 將感染相同多重抗藥性微生物病患集中於同一病房或同區域內照護 在長期照護機構內, 修改接觸傳染防護措施, 讓多重抗藥性微生物感染或移生的病患被適當的安置, 並允許這些病人中有良好手部衛生習慣者, 可進入公共區及參加團體活動 衛生署傳染病防治諮詢委員會 - 感染控制組 2007/04/11 討論通過
某長期照護機構的院內感染 ( 感染菌株分布 ) 革蘭氏陰性菌 123 株 (70.3%) 居 多, 其次依序爲革蘭氏陽性菌 病毒 所有入住某護理之家住民之前瞻性研究, 期間自 2003 年 10 月 l 日至 2005 年 9 月 30 日止, 共 2 年 多重抗藥性菌種並不少見, 其中具有廣效性乙醯胺酶 (extended spectrum beta lactamase) 大腸桿菌爲 35.3%(12/34), 廣效性乙醯胺酶克雷白氏菌 (K.pneumoniae)36.4%(4/11), 而所有的金黃色葡萄球菌均爲抗苯青黴素金黃色葡萄球菌 (MRSA) 內科學誌 2008 年 19 卷 4 期
貳 住民健康管理 ( 七 ) 住民之外出應做成紀錄, 並將紀錄保存 每週至少測量體溫一次, 當所屬轄區社區或機構內出現群聚時, 應每日測量 ( 八 ) 住民健康狀況資料 ( 含基本資料 健康檢查紀錄 病歷 就醫紀錄及護理照護計畫 ) 應建檔完善並至少保存 7 年
人口密集機構傳染病防治及監視作業注意事項 目的 : 如發生疑似傳染病個案或疑似群聚事件時, 機構人員即刻通知所屬主管機關, 以早期偵測機構內發生傳染病群聚事件, 並使防疫人員即時妥適處理及採取必要防疫措施
因應呼吸道傳染病 : 應立即通知之標準 類流感 ( 須同時符合下列二項條件 ): 突然發病有發燒 ( 耳溫超過 38 ) 及呼吸道感染 有肌肉酸痛或頭痛或極度厭倦感 咳嗽持續三週 因應腸道傳染病 : 每日腹瀉三次 ( 含 ) 以上, 且合併下列任何一項以上症狀者 嘔吐 發燒 黏液狀或血絲 水瀉 因應不明原因發燒 : 耳溫量測超過 38 者 ( 若為慢性病患或長期臥床者, 則指耳溫量測超過 37.5 者 ) 因應群聚事件 : 發生傳染病且有人 時 地關聯性, 判定為疑似群聚感染且有擴散之虞
叁 訪客管理 訂有陪病及探病管理規範 進入探視住民前後均應洗手 應避免孕婦 幼兒及罹患傳染性疾病患者探訪 訪客應做成紀錄, 並將紀錄保存 衛生署疾病管制局 2011/03/01 六版修訂
結論 : 人員健康管理 法定傳染病通報與管理 體溫監控 特殊疾病監控 強調通報的重要性 咳嗽監控 : 呼吸道疾病 ( 結核 病 流感 ) 腹瀉監控 : 腸胃道疾病 皮膚監控 : 疥瘡 罹患傳染病調查 暴露者列管追蹤 其他傳染病監控
工作人員及主管職責 早期監控及發現可疑個案 發燒 腹瀉 咳嗽 上呼吸道感染症狀 皮膚完整性 面對疫情常規詢問 旅遊史 職業史 接觸史 是否群聚 儘速通報, 尋求協助 面對現實, 落實各項感染管制措施
課程結束 Thank You for Your Attention!