黎明眼科診所 Speaker: 譚美莉藥師 2011 / 3 / 2 1
Definition of glaucoma 青光眼是造成永久性失明的最主要原因 眼壓升高為造成青光眼的主要危險因子 眼壓升高 ( 超過視神經可承受的極限 )or 供應視神經養份的血液循環不良 視神經受損 合併有視野喪失 嚴重永久性失明 屬於終身疾病, 無法根治, 治療目的 : 只是控制眼壓, 避免視神經傷害, 阻止病情惡化 WHO 已將青光眼列入 2020 年全球防盲計畫的主要對象之一 2
年齡 40 歲以上 ( 尤其高危險群, 應每半年 ~1 年做一次檢查 ) 有青光眼家族史者 不正常的眼壓過高 DM 患者 高度近視者 遠視者 ( 前房淺者 ) 規律且長時間使用 steroids 眼藥水者 眼睛曾受過傷害 常頭痛 眼痛者 3
房水 ( 由睫狀體產生 ) 形成的眼壓 維持眼球形狀及功能 房水的產量與排出量 需保持平衡 正常眼壓 :10-22mmhg 之間 ( 眼壓隨時間有高低的變化, 且每個人的視神經對眼壓的耐受力不同, 因此正常眼壓上限, 實際上很難界定 ) 眼壓增高原因 : 房水 (Aqueous humor) 生產過多 房水排泄障礙 ( 佔大部分 ) 治療青光眼原則 : 降低 IOP 1 房水產生 2 房水排出 4
影響眼壓數值的另一大因素 角膜厚度 角膜較厚的人 ---- 眼壓會被高估 角膜較薄的人 ---- 眼壓會被低估 如近視雷射手術的病人, 其角膜厚度 弧度及韌性同時改變, 對於術後眼壓測量的正確性, 是一個考驗 5
Classification of the glaucoma 一. Primary glaucoma 大部分青光眼原因不明, 屬於原發性有些與遺傳有關, 屬於慢性眼疾 一. Secondary glaucoma 二. Congenital glaucoma 三. 正常眼壓性 ( 或低眼壓性 ) 青光眼四. 高眼壓症 ( 或疑似青光眼 ) 每 3~6 個月定期回診 6
OAG (Open angle glaucoma) 1) 屬慢性 西方人佔多數 2) 通常兩眼都會受影響 3) 可能有青光眼的家族史 病理 : 殘渣 or 廢物慢慢積存阻塞於排水管中 眼壓緩慢上升, 症狀也緩慢進行, 早期沒有自覺症狀, 約須經 10-15 年的時間, 才會有視神經受損的症狀出現 ( 由週邊視野開始喪失 ) 40yrs 以上者 ( 尤高危險群者 ), 至少每半年需接受一次青光眼的例行檢查 治療 : 以 內科療法 為主 7
ACG (Angle closure glaucoma) Narrow angle glaucoma 解剖構造上, 容易有急性發作傾向 ( 瞳孔會放大 ), 常見於東方人 病理 : 虹膜蓋住排水口 ( 大多單眼發生 ) Acute attack----iop 驟然發生 (over50mmhg,even reach 80-100mmhg) 也可以呈現漸進性的亞急性發作, 甚至呈現慢性青光眼 症狀 : 噁心 嘔吐, 眼球劇痛, 虹彩光圈 ( 夜間看燈光時有七彩光圈圍繞 ), 視力模糊急速減退 8
Secondary glaucoma 續發性青光眼 由其他眼疾引起 : 如 1) 眼睛發炎 2) 外傷 ( 如. 外力撞擊 ) 3) 出血 4) 眼內腫瘤 5) 晶體變化 ( 白內障過熟 ) 6) 長期使用類固醇點眼製劑 (drug -induce) 治療 : 須先根除致病原因 9
Drug-induce Glaucoma p t 使用某些藥物可造成散瞳而使 IOP 如 Topical anti-cholinergic(tropicamide) 通常在做眼科 routine 檢查時, 應先測量眼壓, 再做散瞳 Corticosteroids 可 IOP 長期局部使用比全身性治療更明顯 ( 懸浮液劑成分阻塞排出口 ---- 易引起 IOP ) Glaucoma p t 忌用血管收縮劑 10
新生兒的房水排出管道異常 ( 房水流出徑路阻塞.) 出生時就會發作, 有時會在幼兒期或遲至青春期 ( 近視突增, 速度變快 ) 才發作 典型三大症狀 : 1) 眼球變大 ( 牛眼 ) 2) 角膜擴大混濁 ---- 流淚 畏光 3) 貶眼厲害 cure: OP 11
正常眼壓性 ( 或低眼壓性 ) 青光眼 --- 最可怕了眼壓正常, 但視神經卻呈現青光眼特有的進行性損害變化 高眼壓症 ( 或疑似青光眼 ) 只是眼壓較高, 但視神經或視野尚未有異常變化 每隔三個月定期回診追蹤檢查 高眼壓症轉變成青光眼的機率為 10~20% 12
有下列症狀時, 應特別注意 : 周邊視野縮小, 腳踩樓梯 or 眼角餘光所見之處, 不如從前寬闊 視力糢糊, 近距離工作困難, 無法集中焦點 夜間注視燈光, 有七彩虹暈圍繞 進入暗室 ( 如電影院 )or 不開燈看電視, 有頭痛眼脹的感覺 噁心 嘔吐 13
青光眼的檢查方法 1. 眼壓測定 2. 眼壓描繪圖 : 測量前房水排出的速度 3. 眼底鏡檢查 ( 眼底視神經檢查 ) 4. 眼底照相 : 作為以後追蹤檢查的對照 5. 隅角鏡檢查 ( 可做早期診斷 ) : 觀察隅角以區分隅角是開放 or 狹窄 or 閉鎖及其他異常 6. 視野檢查 : 不僅可以早期找出視機能障礙 ( 視野是否缺損 視神經功能是否受損 ), 還可以作為預後與治療效果的指標 ---- 為評估青光眼的重要依據 7. 激發試驗 : 對疑有青光眼者誘發其眼壓升高作為診斷的參考 如 : 暗室激發試驗, 飲水 散瞳等激發試驗 14
大部分青光眼無症狀 定期追蹤檢查 ----- 是發現青 光眼的重要方法 青光眼患者每半年定期做 : 眼壓測定 視野檢查以追蹤病情變化 15
青光眼的照護 定期檢查眼壓 視野 視神經 室內採光要足, 避免暗室內工作 ( 防止青光眼發作 ) 情緒勿激動 不看畫面不清物 不喝大量水分, 飲水要分量分次 避免閉氣用力 ( 舉重 倒立 ) 且保持排便通暢 有心臟病 DM 者, 若患青光眼應特別聲明, 以避免瞳孔誤診 16
青光眼用藥 : a) 不可間斷或過量使用藥物 b) 若忘記點藥, 一旦想起來, 馬上補點 千萬不要等下一次的點藥時間才用藥 c) 藥物的副作用, 回診時須告知醫師 d) 出外旅遊應準備二套眼藥, 以防意外狀況 17
Treatment of glaucoma 一. 藥物治療 : 機轉 ---- 減少防水生成 or 促進房水排出 若藥物無法有效控制眼壓且視神經病變持續惡化時, 則需考慮雷射或手術 二. 雷射 : 促進排水管通暢 ( 比手術簡單 ) 但易再發堵塞 18
1) 虹膜穿孔術 --- 治療隅角閉鎖性青光眼 2) 隅角成形術 : 虹膜穿孔術後隅角仍未能回復開放者, 可試用此法 3) 小樑網整型術 --- 治療開放性青光眼 4) 睫狀體光凝固法 --- 因效果難預估, 故只能應用於術後仍不能控制眼壓較嚴重的病人 5) 隅角穿孔術 三. 手術治療 : 重新造一條新的排水管 少數患者可能會術後眼壓過低的情形 ( 只是暫時 ) 雷射 開刀前需先以藥物治療, 讓 IOP 降至 normal 再做後續的雷射或開刀治療 19
一. 自主神經類藥物 二. CAI 類 (carbonic anhydrase inhibitor 磺胺藥類 ) Acetazolamide(Diamox) 房水分泌抑制劑 Cosopt(Dorzolamide + Timolol) SE:HR 支氣管痙攣 三. Prostagladin 類 :qd / HS Latanoprost (Xalatan) Travoprost (Travatan) Laticom (Latanoprost + Timolol ) SE:HR 支氣管痙攣 四. Manniton Glycerol 20
有些降眼壓藥物使用後, 在兩週內眼睛可能會變紅 刺痛 or 引起視力模糊 頭痛, 兩週後會自然消失 若單一藥物無法控制眼壓, 則可以合併 2~3 種藥物 21
交感神經興奮 (Sympathomimetics; Adrenergic agonists) α- recepter(bp ), 又分 α 1 α 2 β-recepter: β1( 心臟興奮 ) β2( 支氣管擴張 ) ----------------------------------- 放射肌收縮 : 散瞳 (ACG 忌用 ) 藥物 ----Brimonidine Alphagan Mech:selective r 2 agonist usage--- BID( ~ Tid ) IOP 降低效果會隨著時間而消失, 若仍無法控制 IOP, 必須於下午再加一滴 SE: 引起眼球過敏反應及嗜睡 副交感神經興奮 (Parasympathomimetics; Cholinergic agonists) 睫狀肌收縮 : 縮瞳 ( 房水排出 ) SE: 因縮瞳致夜晚視線模糊 會誘發 Myopia( 近視 ) 藥物 ----Pilocarpine 1 % 2 % 4 % 對於 OAG 一般以 1 % opd 低濃度開始, (high conc. 之 OPD 可致前房淺薄使 OAG 轉變為部份 ACG, 其與劑量有關, 故須由低 conc. 開使用 ) 交感神經抑制 (Sympatholytics; Adrenergic antagonists) 藥物 -----β blockers 類 Timolol (0.25 0.5%) Levobunolol (Bunolgan) Carteolol Elebloc β 1 blocker-----betaxolol Betoptic 副交感神經抑制 (Parasympatholytics;Anticholinergic) 睫狀肌麻痺 : 散瞳 ( 如 Tropicamide) BPH 青光眼者注意小心使用副交感神經抑制劑 22
β -Blockers β 1 β 2 -blocker 會全身吸收 減少房水的製造 heart disease 或 Asthma 患者小心使用 Timolol-------0.25 % 0.5 % 有減少淚液分泌的傾向 ---- 乾眼症者 戴隱形眼鏡者小心使用 onset:30 分鐘 主要 SE: bronchospasm bradycardia (HR ) or heart failure 驟然地停用 β-blocker : 可能產生 rebound tachycardia 23
Levobunolol (Bunolgan):0.5 % 5ML/BOT 為左旋異構物, 似 timolol 屬 non-selective mech: 減少房水液的製造 Ind:OAG Usage:BID 24
CAI (carbonic anhydrase inhibitor) 屬於 systemic therapy ( 投藥後會進入全身循環系統 ) sulfonamide 之衍生物,sulfonamide 的過敏現象, 例如 :rash fever,even aplastic anemia 眼藥水的 SE: 眼睛刺痛或灼熱感 口服 Acetazolamide ( Diamox ) 250mg/tab 有許多嚴重副作用, 故很少長期使用 ----- 有代謝性酸中毒及呼吸性酸中毒可能, 主要是因其 SE 如 全身疲勞 無力 憂鬱 胃口不佳 體重減少 手麻舌麻, 此與其全身性酸中毒有關, 如果產生全身乏力, 應減少劑量 降眼壓 mech: unknown, 只能說抑制防水分泌 通常配合 Pilocarpine 做為急性青光眼治療 25
Cosopt (Dorzolamide 2%+Timolol 0.5%) 1. 含 Benzalkonium chloride 的保存劑, 可能會沉積在隱形眼鏡上, 使用藥物 15 分鐘之後才能戴上隱形眼鏡 2. 屬於 Sulfonamide 類藥品, 雖是眼藥但投藥後會進入全身循環系統, 故口服磺胺藥所具有的 SE, 亦可能發生於本藥 ( 但不會造成酸鹼不平衡 ) 3. 小心使用 : 對 sulfonamide 過敏者 CV Asthma 者 26
Prostaglandin 類 一. 藥品 1. Latanoprost (Xalatan) 2. Travoprost (Travatan) 3. Laticom ( Latanoprost +Timolol ) 二. Prostaglandin 類常見副作用 : 眼睛充血 ( 只是暫時 ) 少數患者的虹膜 (Iris) 顏色逐漸變褐色 ( 有可能永久性 ) 27
Latanoprost (Xalatan) 0.005 % 25ml/bot 懷孕分級 : 無臨床試驗數據 (C 級 ) 點藥後會造成短暫的視覺模糊 HS ( 不超過一滴 ) 投藥次數 則降眼壓作用會 投藥後 3~4hrs 眼壓開始降低,8~12hrs 達最大效果, 降眼壓效果可以持續 24hrs SE: 治療的第一年內會致虹膜色素沉積的增加 ( 可以繼續使用本藥 ), 色素沉積進展速率會隨時間漸減, 到第五年就會穩定下來 睫毛亂續生長 ( 可逆性 ) 引起輕微的異物感 ( 沙子的感覺 ) 黃斑部水腫 注意 : 由於 latanoprost 會使睫狀肌鬆弛, 故不建議與會使睫狀肌收縮的 pilocarpine 併用 28
Travoprost (Travatan) 懷孕分級 : C ( 致畸胎作用 ) 投藥後眼壓大約 2 小時後開始降低,12 小時後達到最大的效果 可以達到 24 小時的控制效果 免冰, 其他雷同 Xalatan 29
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