友善生產與母乳哺餵 臺北護理健康大學 護理學院榮譽教授 郭素珍
執行 愛嬰醫院 (BFHI) 的目標 成功母乳哺育的十大措施 終止 提供醫療機構免費及低價的母乳代 用品
全世界有愛嬰醫院 156 國家, 超過 20,000 家醫院 (2009 年 ) 母親友善照護 (mother-friendly care) 的重要性議題已經被多次討論 母親友善照護 已經被統整入對工作人員 20 小時的訓練內容 已經被一些國家正式納入愛嬰醫院的認證標準
生產和哺乳是連續過程的一部份 ~ 假若 你干擾第一步就會影響第二步 人類生物的規則是要存活, 因此嬰兒被設計要存活, 母親被設計要確保嬰兒的存活
The 11 th step of THE Baby Friendly Initiative.. 愛嬰醫院的第 11 項措施 婦女的待產和生產經驗會影響她哺乳的動機及自在的開始哺乳 WHO/UNICEF1989 所提出的促進 保護和支持哺乳 : 產科單位服務的特殊角色 (WHO/UNICEF 1989 Promoting, Protecting and supporting Breastfeeding: the Special Role of the Maternity Services)
緣起 世界衛生組織與聯合國兒童基金會 2009 年再修訂的國際愛嬰醫院認證標準中, 將其界定範圍擴充到生產相關措施, 這些措施對於母親自己的生 心理健康很重要, 也有利於母乳哺育 促進產科服務聯盟 (Coalition for Improving Maternity Services, CIMS) 於 1996 年發起了母親友善生產運動 (Motherfriendly Childbirth Initiative) 其使命是促進一個良好的產科照護模式, 進而改善生產的結果以及大幅減少花費
緣起 友善生產的原則是尊重生產過程的常態 normalcy ( 也就是不醫療化 ) 婦女的自主性以及賦權 照顧者的責任以及不傷害 世界衛生組織與聯合國兒童基金會根據友善生產的十措施與現行愛嬰醫院的措施做整合, 而有一個母嬰友善醫院 生產中心及居家照護的十措施建議 Baby-friendly hospital initiative : revised, updated and expanded for integrated care. Section 1, Background and implementation. Produced by the World Health Organization, UNICEF and Wellstart International (2009).
友善生產十措施 (CIMS 1996) 母嬰友善的醫院, 生產中心或居家生產 (WHO/UNICEF 2009) 1. 提供所有產婦 : - 不受限制自己選擇的生產陪伴者, 包括父親 伴侶 孩子 家人及朋友 - 不受限制地由一個熟練的女性那邊得到持續的情緒以及生理上支持, 例如 : 陪產員或專業的生產支持者. - 接受專業助產士照顧 2. 提供民眾正確的有關生產照護措施描述性及統計性的資料, 包括介入措施的方法以及結果 1. 提供或轉介產前照顧, 包括補充維他命 / 鐵 / 葉酸, 預防瘧疾,HIV 檢測, 監測危險徵兆等. 2. 提供所有產婦 : - 不受限制自己選擇的生產陪伴者, 包括父親 伴侶 孩子 家人及朋友 - 不受限制地由一個熟練的女性那邊得到持續的情緒以及生理上支持, 例如 : 陪產員或專業的生產支持者.
友善生產十措施 (CIMS 1996) 母嬰友善的醫院, 生產中心或居家生產 (WHO/UNICEF 2009) 3. 提供文化上有效的照護, 也 - 接受到現有最好的照顧, 最就是注意到且回應母親種族好是熟練的協助以及需要時及宗教上特別的信仰 價值適時的轉介及習俗 - 隨意走動移動, 及待產生產 4. 提供待產及產婦隨意走動時使用自己選擇之姿勢的自移動, 及待產生產時使用自由 ( 除非因為某個併發症有己選擇之姿勢的自由 ( 除非特別需要限制 ), 不鼓勵使用因為某個併發症有特別需要膀胱截石術姿勢, 限制 ), 不鼓勵使用膀胱截石 3. 保存紀錄提供外界及自我評術 ( 平躺腳抬高 ) 姿勢估及報告使用. 5. 針對以下有清楚界定的政策 4. 提供文化上有效的照護, 也及措施 : 就是注意到且回應母親種族 - 與其他產科服務的聯盟 會及宗教上特別的信仰 價值診及轉介, 包括在需要轉介及習俗 時持續的與所有照顧者溝通
友善生產十措施 (CIMS 1996) 母嬰友善的醫院, 生產中心或居家生產 (WHO/UNICEF 2009) - 讓母親和嬰兒與適當的社區 5. 針對以下有清楚界定的政策資源產生聯繫, 包括產前以及措施 : 及產後追蹤, 還有哺乳的支 - 生產時清潔技術持 - 延遲斷臍. 6. 不採取沒有實証基礎的措 - 移除胎盤. 施及做法, 包括但不局限於 - 與其他產科服務的聯盟 會下列各項 : 診及轉介, 包括在需要轉介時 - 剃毛持續的與所有照顧者溝通 - 灌腸 - 讓母親和嬰兒與適當的社區 - 點滴注射資源產生聯繫, 包括產前以及 - 禁食產後追蹤, 還有哺乳的支持 - 早期人工破水 - 電子式胎兒監測
友善生產十措施 (CIMS 1996) 母嬰友善的醫院, 生產中心或居家生產 (WHO/UNICEF 2009) 其他介入措施限制如下 : 6. 不採取沒有實証基礎的措施 - 引產率不超過 10% 及做法, 包括但不局限於下 - 會陰切開術不超過 20%, 目列各項 : 標是不超過 5%. - 剃毛 灌腸 點滴注射 禁 - 社區醫院的剖腹產率不超過食 早期人工破水 電子式 10%, 醫學中心不超過 15% 胎兒監視器 施打減痛分 -VBAC ( 剖腹產後再次陰道生娩 會陰切開術 架腳式的產 ) 率不低於 60%, 目標是不生產姿勢低於 75% 其他介入措施限制如下 : - 引產率不超過 10% - 會陰切開術不超過 20%, 目標是不超過 5%.
友善生產十措施 (CIMS 1996) 母嬰友善的醫院, 生產中心或居家生產 (WHO/UNICEF 2009) - 社區醫院的剖腹產率不超過 10%, 醫學中心不超過 15% -VBAC ( 剖腹產後再次陰道生產 ) 率不低於 60%, 目標是不低於 75% 7. 教導工作人員非藥物性的止 7. 教導工作人員非藥物性的止痛方式, 如無併發症特別需痛方式, 如無併發症特別需求不鼓勵使用止痛或麻醉劑 求不鼓勵使用止痛或麻醉劑 8. 鼓勵所有, 包括生病 早產 8. 鼓勵所有, 包括生病 早產或有先天異常嬰兒的, 母親或有先天異常嬰兒的, 母親與家人在許可範圍內撫觸 與家人在許可範圍內撫觸 擁抱 哺育母乳及照顧她們擁抱 哺育母乳及照顧她們的嬰兒 的嬰兒
友善生產十措施 (CIMS 1996) 母嬰友善的醫院, 生產中心或居家生產 (WHO/UNICEF 2009) 9. 不鼓勵非宗教性的新生兒包 9. 有以手及藥物控制出血的訓皮環切術 練 10. 努力達到世界衛生組織 - 聯 10. 努力達到世界衛生組織 - 聯合國兒童基金會愛嬰醫院的合國兒童基金會愛嬰醫院的十措施以促進成功的母乳哺十措施以促進成功的母乳哺育 育
國際標準 --- 母親友善照護 (Global Criteria Mother-friendly care) ( 註 : 這些標準只適用在健康機構已經對他們的工作人員做母親友善照護相關的政策與實務訓練 ) 檢視醫院的政策指出他們需要母嬰待產 生產實務及措施, 包括 : 鼓勵母親選擇生產陪伴者提供生理及心理的支持 允許母親在生產過程可以喝及吃一些東西
國際標準 --- 母親友善照護 (Global Criteria Mother-friendly care) 鼓勵母親使用非藥物的減輕疼痛方式, 除非有合併症的需要使用減痛或麻醉藥物, 尊重母親個人的喜好 鼓勵母親在待產過程中走動與移動身體, 選擇生產時採用的姿勢, 除非有合併症的需求, 同時會將此理由對母親解釋 除非有特殊需求不使用侵入性措施, 如人工破水 會陰切開術 催產或引產 使用器械協助生產或剖腹產, 除非有合併症的需求, 同時會將此理由對母親解釋
待產和生產過程中影響哺乳的措施 母親的壓力和焦慮 對母親的支持 母親在待產和生產的姿勢 母親在待產和生產的止痛藥物 待產時由口進食和靜脈輸液 常規的會陰切開術 剖腹產 / 器具協助的分娩
2004 年全台灣婦女接受待產 生產之實務 (3,447 人 ) 項 目 人數 百分比 (%) 尚未規則陣痛時, 就引產 689 20.3 可以到處走動 1461 46.9 會陰陰毛被剃掉 2538 75.3 灌腸 2171 63.6 打靜脈點滴 1997 63.2 陣痛開始後, 打催生藥物 1041 31.5 導尿 774 23.0 先生進產房陪產 1102 32.0 當用力時, 有人壓肚子 2062 61.8 會陰被剪開 3049 92.9
World Alliance for Breastfeeding Action (WABA) GIMS (Global Initiative for Mother Support) for Breastfeeding 的目標其中之兩項 : * 對母親的支持不只是在哺乳階段, 尚包括懷孕 生產及產後階段 * 發展指引和工具以轉換特別是會影響哺乳的生產實務, 而能有更親切的 (humane) 和性別敏感的健康照護實務
回到正常 (Return to Normal) 科學證明讓婦女生產實務維持 常態 (normalcy) 可以達到許多好處 : 更快 更簡單的生產 ; 更健康與更主動 清醒的媽媽和新生兒 ; 使媽媽和新生兒在生理與心理上更佳的準備好母乳哺育 正常 自然生產與哺乳是一連串的生理過程 不借用不必須的藥物, 用自己的力量將胎兒產出, 雙手抱著這可貴的禮物放到胸前
婦女有能力生產 對婦女生產的信念 生產是一個正常的生理過程 生產的疼痛是正常的 健康的和合宜的 生產是一個生命重要事件, 有長期的影響 正常生產就是需要一段時間 我們使用介入措施要有合理的理由, 不使用也有不用的理由 婦女完成自然生產, 世界上沒有一件事是婦女不能做的
主要發現 實證支持 採用低壓力 低介入的生產環境 母親在待產和生產時需要安全感及安全 實證呈現 待產的壓力對產程進展有負面的影響 壓力導致介入措施增加 壓力影響新生兒行為和哺乳 奶水流出以及奶水製造的早期開始
不干擾的生產 當婦女的待產和生產不被干擾, 她的身體產生高量的生產荷爾蒙, 這些包括 : 催產素 ~ 愛 和乳汁流出的荷爾蒙 β- 腦內啡 ( β- endorphin)~ 愉快和自然止痛的荷爾蒙 Adrenaline 和 noradrenaline~ 興奮的荷爾蒙 泌乳素 ~ 哺乳和母職的荷爾蒙, 母嬰體內這些荷爾蒙在生產時均達最高量
幫助母親和嬰兒能順利地實施初次哺乳的措施 1. 母親經過了待產及生產時的醫療照顧, 將會影響到其後的哺乳及如何照顧她的嬰兒
幫助母親和嬰兒能順利地實施初次哺乳的措施 2. 十大成功哺乳措施中的第四措施 幫助母親在生產後的半小時內實施第一次哺乳 該重點集中於肌膚與肌膚接觸以及等待嬰兒準備就緒的重要性, 該措施可解釋為 : # 在生產後應即將嬰兒放置在母親身上, 令其有至少一小時的肌膚與肌膚接觸 ; 以及鼓勵母親辨識出何時嬰兒準備好哺乳, 並提供其所需要的協助
可幫助產婦在生產後很快地開始實施哺乳的措施 促進產婦感到可勝任 可掌握 被支持, 以及準備好和她機敏靈巧的嬰兒交流互動, 以助於將該措施付諸於於實際行動 這些實務包括 : # 待產時予以情感的支持 # 注意母親使用減痛藥物對嬰兒的影響 # 在早期的待產階段, 提供少量食物或流質液體 # 沒有進行剖腹產的必要則宜盡量避免 # 開始階段的親子接觸 # 促進第一次的哺乳
會阻礙母親與嬰兒之間的早期接觸的措施 1. 阻礙母親與嬰兒的早期接觸及哺乳建立之措施, 包含 : # 待產及生產時, 要求母親躺在床上 ; # 缺乏支持 ; # 在早期的待產階段, 禁止飲食 ; # 沒有醫療理由的情形下, 例行地使用減痛藥物治療法, 而鎮靜母親或嬰兒 會陰切開術 靜脈點滴注射 持續性的電子胎兒監測及其他的措施等 ; # 胎兒出生後緊緊地包裹著 ; # 生產後即分離母親與嬰兒 2. 注意這些措施會阻礙早期的親子接觸, 應該是只有在醫療需要時才使用
會發生阻礙哺乳的措施 機械的力量破壞身體的結構部份 化學藥物的結果 行為順序的受破壞 生理上的受傷害及適應不良 乳汁淡留在乳房內, 未移入到嬰兒體內 嬰兒沒有被好好餵食, 惡性循環 母親乳房充盈
待產時的支持 待產 生產期間的陪伴能夠 : # 減少對嚴重疼痛的知覺 # 鼓勵移動 # 減少壓力 # 促進待產和生產的速度 # 減少醫療干預作法的需要 # 增加母親對於身體及自己能力的自信
待產時的支持 這樣支持能促成 : # 當嬰兒接受服用較少量的減輕疼痛之藥劑, 此可增進嬰兒警覺性 ; # 減少嬰兒低體溫症和低血糖症的潛在風險 因為嬰兒受到較小的壓力, 因此也耗損較少的能量 ; # 一開始即經常性地哺乳 ; # 較容易與嬰兒建立親子關係
待產時的支持 這樣的陪伴提供非醫療性質的支持, 包含 : # 鼓勵待產期間的走動 ; # 提供清淡的食物及水分 ; # 藉由集中注意力在她進展的有多麼好, 建立母親的自信心 ; # 建議方法以維持疼痛及焦慮是可處理的 ; # 提供按摩 握手 冷毛巾 ; # 多使用正面 激勵的話語
階梯式的事件 待產使用硬脊膜外麻醉 減慢產程 增加使用減痛 待產的催產 減慢產程或功能不良待產 靜脈注射催產素 持續的臥床, 胎兒監視器的使用 使用催產素來催速產程 活動受限制 身體不適, 導尿 此種階梯式事件持續導致使用器械分娩或剖腹產 不會用力 31
二 待產 生產的姿勢與哺乳 在待產時沒有破水的情況下, 可以離開床自由活動 研究中發現, 比較分娩時躺在床上或是身體腰部以上保持直立, 發現身體直立和站著活動對婦女會有以下幾種效果 : * 分娩時有較少的疼痛 * 較不需要硬脊膜外麻醉或是止痛劑的注射 * 待產的時間比較短 * 較不疲累 這些好處都有助於哺乳的進行
二 待產 生產的姿勢與哺乳 隨機控制臨床試驗的證據, 第二產程的腰部以上直立姿勢會引導更快的生產 較少器械式生產 較少感受到疼痛 且有更少的會陰切開術 (Golay, et al., 1993) Birth, 1993; 20:73-78.
壓迫下腔靜脈 母親低血壓 胎兒窘迫 壓迫腹主動脈 窄化產道 待產 生產時平躺的姿勢 失去骨盆的移動性 更多的不舒服和疼痛 失去重力 子宮收縮較無效 延遲產程進展 婦女待產 生產時平躺姿勢的影響
為何姿勢對成功哺乳是重要的? 考慮下列的重點 : 母親的精疲力竭 母親的極度疼痛 嬰兒窘迫 分娩的延遲導致某種程度的缺氧 母親和嬰兒較順利的分娩 會陰的損傷 ~ 將需要修復., 常導致母嬰的分離加上母親強烈的不舒服及疼痛就在生產後母嬰處在一個微妙的荷爾蒙平衡之下, CATACHOLAMINE 在分娩時達到最適當的量, 讓母嬰很自然地對彼此需求給予反應 人類被安排好有此行為, 目的在確保物種的存活
CATACHOLAMINE 荷爾蒙 Catacholamine 包括 adrenaline 和 noradrenaline Adrenaline~ 身體對壓力 害怕 飢餓 寒冷等的反應所產生作用 待產時高的 adrenaline~ 負面的作用, 例如, 較長的第二產程 待產時低的 adrenaline~ 使產程進展更快 nor- adrenaline 的作用 : 加快胎兒頭的娩出 為人母的行為當待產持續 Catacholamine 的反應增加, 通過胎盤作用讓嬰兒準備過子宮外的生活, 經由 ~ 清除嬰兒的肺, 促進獨立的呼吸 活化棕色脂肪以維持體溫和熱量 母嬰之間的依附行為 β- 腦內啡 ~ 假若婦女放鬆的, 減弱或調整疼痛
液體過度負荷和對哺乳的可能影響 在分娩時不適當的使用靜脈注射治療會導致新生兒的電解質不平衡 新生兒的血液樣本, 來源通常用刺血針穿刺嬰兒的後腳跟, 會造成疼痛和啼哭 Br J Gynecol, 1985; 92:356-363. J Perinat Med, 1988; 16:217-224.
液體過度負荷和對哺乳的可能影響 為了要做一系列的血液測試和觀察, 血糖過低的嬰兒會與母親分開, 而如果不平衡持續存在, 這些嬰兒可能會容易愛睡 敏感 或有抽搐的可能 低血糖通常是早期補充葡萄糖溶液或配方奶常見的理由, 而且通常會導致母親和寶寶在產後建立哺乳的關鍵時刻被分開 如果早期分離母子, 對於哺乳失敗會有兩個顯著的風險 : 沒有適時的開始哺乳以及用其他液體取代了初乳 Br J Gynecol, 1985; 92:356-363. J Perinat Med, 1988; 16:217-224.
液體過度負荷和對哺乳的可能影響 液體過度負荷對於嬰兒和哺乳 ( 開始 ) 有已知和未知的影響 有哺乳諮詢者提到, 產後第二或第三天婦女嚴重的乳房 乳頭和乳暈水腫似乎和分娩時 IV 液體和 / 或注射有關連 物理上, 乳房內水腫造成嬰兒更難含乳, 而且引發不好的口腔運動行為造成乳頭疼痛和不良的乳汁傳送 母親可能會因為乳房疼痛而不願意讓寶寶靠近乳房 理論上, 液體過度負荷會增加哺乳困難的開始
液體過度負荷和對哺乳的可能影響 證據顯示, 在分娩時禁止給予食物與飲料是 舊式的觀念且不合理的, 也不會對生產結 果有助益 一些常用的 IV 溶液會導致電解質不平衡 黃疸和新生兒其他問題 還需要一些特殊治療會分離母親和新生兒, 因此會影響早期的哺乳 建議, 禁止進食和使用 IV 治療會使媽媽在分娩時感受到疼痛 壓力 以及行動受限制, 而因此會導致延長分娩時間和其他的介入, 進而影響早期哺乳
減輕疼痛方法對嬰兒及哺乳的影響 在提供減痛藥物療法之前, 先建議非藥物的疼痛減輕方法, 其包括 : # 待產時的支持 ; # 到處走動 ; # 按摩舒緩 ; # 使用溫水 ; # 藉由口頭及肢體動作令其安心的再保證 ; # 保持環境安靜並且不宜裝置過亮的照明設備, 以及盡可能維持周圍的人數少一些 ; # 母親選擇待產與生產的姿勢
減輕疼痛藥物對嬰兒及哺乳的影響 減痛藥物會增加以下風險 : # 較長時間的待產 ; # 手術的干預療法 ; # 延後哺乳及母子接觸的互動 ; # 生產後母親與嬰兒的分離 ; # 難以叫醒沈睡的嬰兒 ; # 減弱嬰兒吸吮的反射 ; # 減少母乳的攝入, 而增加黃疸 低血糖症及體重減輕的風險
Demerol 對於嬰兒中樞神經系統的影響 強力的證據顯示 meperidine (Demerol, Pethidine) 作為分娩藥物, 會導致胎兒和新生兒中樞神經系統窘迫, 且哺乳造成負面影響, 時機和劑量都有相關影響
Demerol 對於嬰兒中樞神經系統的影響 來自瑞典 Righard 和 Alade(1990) 使用教學錄影帶來提倡哺乳的一個著名的研究, 在其一的組別中 (n = 38), 嬰兒跟著媽媽一個小時不間斷, 或者直到他們開始哺乳 另外一組的嬰兒 (n = 34) 在產後抱離開媽媽 20 分鐘去洗澡 量體重 然後再回來媽媽身邊 兩個組別中都有使用藥物與無使用藥物分娩的嬰兒 Lancet, 1990; 336:1105-1107.
Demerol 對於嬰兒中樞神經系統的影響 結果發現, 使用 pethidine 麻藥分娩的嬰兒 (40/72 或 56%), 有 25 個吸吮時太平靜 7 個方法混亂 8 個吸吮正確 這些發現的統計顯著性很高, 而且作者結論到分娩使用的麻藥會高度明顯的抑止哺乳成功的開始 討論 : 麻藥的半衰期在母親體內是 3-4.5 小時, 對於新生兒是 13-23 小時之久, 有些代謝物存留在新生兒的系統中甚至會更久 這個說明了這些嬰兒的中樞神經系統受抑制
硬脊膜麻醉對哺乳的影響 Sepkowski(1992) 研究結果顯示在硬脊膜麻醉組的新生兒警覺性較低, 而且他們對於方位和行動的行為明顯的比較混亂 ; 藥物 (bupivacaine) 劑量的使用越大, 新生兒對於方位 (orientation) 和行動的行為越混亂 在控制了干擾變數 ( 例如 : 長時間分娩 器械式生產 催產素催產等 ) 之後, 使用硬脊膜麻醉對新生兒由出生及持續到產後的一個月都有顯著的影響 Devel Med Child Neurol, 1992; 34:1072-1080.
硬脊膜麻醉對哺乳的影響 這個研究的後續發現, 使用硬脊膜麻醉組的媽媽比對照組的媽媽, 有較長的分娩時間 更多的催產素催產和更多的器械式生產 在一個月中的自我自尊測量中沒有發現差異, 但是硬脊膜麻醉組的媽媽在醫院中花較少的時間陪伴他們的嬰兒, 可能是因為他們有較長 較困難的生產, 或者是要從麻醉藥物中恢復
硬脊膜麻醉對哺乳的影響 在美國 (2000) 有一個設計良好關於分娩醫藥與哺乳影響的研究, 這些研究者執行一個前瞻性 雙盲的控制實驗, 其研究對象為隨機樣本的 129 對母嬰, 由出生到產後六個星期 利用 IBFAT 來評估嬰兒的餵食行為, 用來評估哺乳有效性的參數包括餵食的意願 尋乳 固定性 和吸吮 這四個參數分數由 0-3 評分, 總分為 12 分 評估者是被訓練為哺乳諮詢員的護士, 她們都互相不知道分娩時的麻醉使用狀況
硬脊膜麻醉對哺乳的影響 結果顯示 : 未使用藥物者有較高的 IBFAT 分數, IBFAT 分數越低者 (0-4) 越早終止哺乳 兩組在產後六週的哺乳持續時間沒有差異 J of Human Lact, 2000; 16:7-12.
硬脊膜麻醉對哺乳的影響 在 2003 年,Baumgardner 等人標準記錄分析了兩組正常陰道產的母親,115 位在分娩時接受硬脊膜麻醉, 另外 116 位則沒有接受 接受硬脊膜麻醉的母子對有 69.6% 在產後 第一天有成功的哺乳行為, 而沒有接受硬 腦脊膜法的母子對是 81% 接受硬脊膜麻 醉媽媽的寶寶, 也比較容易在醫院期間接 受奶瓶補充配方奶 J Am Board Fam Pract, 2003; 16:7-13.
硬脊膜麻醉對哺乳的影響 2001 年在紐約的分娩疼痛討論會上一致認同, 硬脊膜法對於分娩結果有明顯負面影響 有兩篇文獻呈現在討論會上, 根據嚴謹的文獻回顧發現證據 : 硬脊膜麻醉會導致不良的生產結果 不良的生產結果 : 包括 ( 特別是第一次生產的媽媽 ) 對於催產素催產的需要 延長第二產程 降低自發性陰道生產率 增加器械陰道生產率 增加母親發燒 以及增加新生兒可能敗血症的治療 Lieberman, et al. Am J Obstet Gynecol, 2002; 186: S31-68. Leighton, et al., Am J Obstet Gynecol, 2002; 186:S69-77.
非藥物方法的減輕疼痛 Simkin 和 O Hara 結論到 : 儘管還需要進一步的研究, 我們已經足夠知道這些簡單且有效的方法, 確認分娩婦女應該有機會和被工作人員鼓勵來使用他們 他們安全 有效 且讓許多婦女滿意, 不過普遍不提供或不被利用, 因為絕大多數人都依賴有限種類的藥物學方式來做疼痛減輕
分娩期間觸摸的含意 治療性觸摸的例子包括 : 在一些特別的情況時按摩 按撫 選擇性的局部按壓 ( 如薦骨處 ) 擊打 握住手, 甚至擁抱或抱住孕婦 觸摸被視為是傳達和接受訊息的一種無形而有力的方式, 由於觸摸深受直覺的影響, 護理人員可以藉著學習來累積運用觸摸的能力
小結 強力的證據顯示 meperidine (Demerol, Pethidine) 作為分娩藥物, 會導致胎兒和新生兒中樞神經系統受抑制, 且有負面影響哺乳 時機和劑量都有相關影響 硬脊膜麻醉會導致分娩不良過程 ( 特別是第一次生產的母親 ) 需要催產素催產 延長第二產程 減少陰道自發性生產的比率 增加陰道器械生產比率 增加母親發燒機率 且增加新生兒可能敗血症的評估和治療
小結 觀察證據顯示硬脊膜麻醉和 narcotic 止痛影響新生兒餵食行為, 以及負面影響哺乳 母親需要被完全的告知分娩藥物對於生產過程 新生兒 和哺乳成功的風險和副作用 選擇性和非藥物分娩疼痛釋放方法需要例行性的提供作為分娩疼痛釋放方法, 而產科照顧提供者需要訓練如何使用之
生產時物理的 力量的和機械的作用對哺乳的影響
足月正常新生兒在哺乳上可能有的問題 新生兒能含乳但無法持續吸吮 新生兒似乎有在吸吮, 但無法由脹滿的乳房獲得乳汁 新生兒無法平順的協調吸吮 吞嚥和呼吸 新生兒只能以一種姿勢含乳 新生兒在餵食上不滿足, 每天都要哭鬧好幾小時 新生兒咬 擠壓和損傷乳頭 新生兒以其他的器具餵食也是進食不好
嬰兒的神經和肌肉控制運動 所有哺乳類動物中, 人在生產時是最不成熟的, 需要最長的產後階段 胎兒的骨頭在經過母親骨盆時是最緊密的
嬰兒的吸乳 哺乳要成功新生兒必須能夠且願意攝食, 母親要願意及讓嬰兒含乳, 此過程雙方應是舒服及愉快的, 而環境的支持使母親持續的哺乳 嬰兒的吸乳能力需要 : * 通暢的呼吸道 * 口咽肌肉型態, 協調及有足夠力量由乳房移出乳汁 * 心理活動能表示需要被餵食
嬰兒的吸乳 身體的移動必須由神經作用在骨骼上再 對肌肉的控制而完成, 吸吮 吞嚥和呼吸也是一樣 嬰兒的骨頭包含 22 塊骨頭, 有 34 個縫合 / 關節 運動神經控制 60 個隨意和不隨意肌肉而移動舌頸 頜 咽 會厭 呼吸結構和臉部 嬰兒的呼吸道在吸乳時必須通暢
嬰兒的吸乳 嬰兒必須吸吮 吞嚥及呼吸 正常嬰兒吸吮 40-60 次 /1 分鐘, 一個吸, 一個呑, 一個呼吸 1:1:1, 可以有 10-30 次 呼吸然後有暫停, 再繼續的型態 一般餵食一次是 10-30 分鐘, 於飽足時自動離開, 是一種自我調節
嬰兒的吸乳 吸乳包括 12 對腦神經中的 6 對神經之控制和協調 (V-- 迷走,VII 顏面,IX 舌咽,X 三叉,XI 副和 XII 舌下 ) 及 3 個頸椎段 (C 1-3), 這些在吸乳和呑嚥困難者已被研究 這些神經的感覺纖維接受來自由舌頭 顎 嘴唇 頜和其他結構的傳導輸入 嬰兒不能呼吸就無法開始餵食, 會很快停止, 或是缺乏組織的型態, 呼吸道的問題可以是餵食的問題
顱骨圍住發展中的嬰兒腦部 新生兒出生時有模塑 (molding), 在出生後的吸吮 啼哭 協調擴大腦的顱頂, 在產後 1-2 週回到原有的排列 在懷孕末期胎兒有比正常高出三倍的 β- endorphins, 它可能緩減生產時任何疼痛及骨頭移動的疼痛 在初乳和母乳內也發現有 β-endorphins, 提供止痛作用 義大利的學者 Zannrdo 等 (2001) 發現有產痛刺激者產生高的 β-endorphins 在初乳和母乳內, 而剖腹產婦女的初乳和母乳內明顯含較低的 β- endorphin Life Sci, 1979; 25:835-844. Horm Res,1979; 11:213-217. Biol Neonate, 2001; 79:87-90.
引產所產生的不良結果 不成熟的嬰兒代表不成熟的吸吮 有受傷害的生產代表腦部更多的受傷害 麻醉藥物進一步影響嬰兒的吸吮-不良的吸吮 能力 引產很易造成母嬰分離 不合宜的哺乳支持 不必要的母乳替代品-不合宜餵食 黃疸的上升
引產/催生的影響 不自然的強烈的密集收縮 增加對先露部的壓力 間歇時間不足以恢復 增加宮縮疼痛 需要更多化學的止痛藥物 早期和持續的硬脊膜麻醉 母親的不能移動身體 產程變慢 增加母 嬰發燒的機率 降低母嬰的endorphins
對嬰兒頭部過度的力量 引產和催產 壓宮底 仰臥性姿勢 身體的不移動 器械協助生產與剖腹產 結果 : 更多與異常的模塑
會陰切開術增加婦女的不適 增加產後的會陰傷口疼痛與不適 * 影響母親坐姿哺乳的不適 * 影響母親活動的不適 * 增加第 3 和第 4 度撕裂的機率 * 增加傷口感染的機率 * 增加恢復性生活時的不適 * 延長傷口癒合時間等
會陰切開術非常規的程序 醫師有所判斷, 有適應症必要時才切開 ; 不切開會陰有可能也會撕裂, 有裂傷時再縫合 減少會陰傷口的疼痛可以減少哺乳的阻礙
1995-2004 各國會陰切開率 地區國家年度總計 北美加拿大 2000-2001 23.8% 美國 2000 32.7% 北歐瑞典 1999-2000 9.7% 丹麥 2002-2003 12% 芬蘭 2003 33.9 西歐英國 2002-2003 13% 荷蘭 1995 24.5% 德國 2002-2003 44.4% 瑞士 2004 46% 法國 2002-2003 49.5% 義大利 1999 58% 東歐保加利亞 1997 45.6% 俄國 1997 46.2% 地區國家年度總計 亞洲 尼泊爾 2003 42.9%- 67.3% 中國大陸 2001 82% 台灣 2004 92.9% 中東以色列 2001 37.6% 大洋洲紐西蘭 2001 11% 澳洲 2002 16.2% 非洲奈及利亞 2001 20% 辛巴威 1997-1998 27% 南非 2003 63.3%- 67.5% From Birth 32(3), 219-223, 2005
剖腹產生產時的物理和力量 剖腹產時, 手術者常以手指放在枕骨的髁部位之下, 嬰兒的顱底被向上牽引由切開子宮處抬舉出來 這樣動作有可能傷到頸靜脈孔 舌下神經管及通過這些部位的神經和血管
剖腹產生產對哺乳的影響 剖腹產時未經產道擠壓, 嬰兒需要較多的抽吸, 可能造成口腔內受傷 出血 剖腹生產婦女產後的初期的特殊性, 為阻 礙婦女母乳哺育的因素之一 剖腹產婦女較晚開始哺餵母乳 產後四天 之中多數要求以配方奶餵食新生兒 較少 於夜晚哺乳 以及自覺乳汁分泌較晚 (Vestermark, et al., 1990)
剖腹產生產對哺乳的影響 剖腹產後婦女, 受到禁食及活動的限制, 造成產後生理很大的壓力, 和身體心像的改變, 這些身體性的合併症, 使得產婦術後一週之間, 傷口疼痛 身體功能改變 致使其注意力投注於自己, 而後由自己逐漸轉為新生兒 剖腹產後的婦女往往抱怨活動受到限制 胃痛 咳嗽困難的問題 傷口疼痛 子宮收縮痛 插尿管 靜脈輸液引起的不適 產婦會感覺失去控制自己的能力, 和新生兒造成隔離 以及住院時間較長等問題 (Affonso & Stichler, 1978)
世界衛生組織 (WHO) 建議應該放棄的照護方式 (1996) 未讓婦女參與有關她的照護決策, 讓醫 師參與所有婦女的照護 監持在機構中分娩 待產時沒有人在產婦身旁 常規剃稚 常規灌腸 沒有胎頭血酸鹼度測試下, 常規執行監 視胎心音
世界衛生組織 (WHO) 建議應該放棄的照護方式 (1996) 待產時限制產婦的姿勢 常規會陰切開 前胎剖腹後, 下一胎常規剖腹生產 小於 42 週前常規引產 常規的給予安眠劑 / 鎮靜劑 新生兒照護者常規穿著保護罩衫和口罩
世界衛生組織 (WHO) 建議應該放棄的照護方式 (1996) 分離健康的母親與新生兒 常規給與哺餵母乳的新生兒水或葡萄糖水 常規給與哺餵母乳的新生兒配方奶 依時間給哺餵母乳的媽媽哺乳 分發免費的配方奶樣品 禁止新生兒兄姐探訪
Valsalva 方法用力 胸內壓 腹內壓 心輸出量 血管收縮 子宮內壓力 用力 O 2 吸入 有氧代謝 母親血液 H + 血流 絨毛間隙血液 母親血液 ph 胎兒反應 ph PO 2 PCO 2 鹽基 心跳窘迫的型態 新生兒 酸中毒 Apgar score Valsalva 方法用力的結果