國家衛生研究院 National Health Research Institutes 癌症研究組 Division of Cancer Research 臺灣癌症臨床研究合作組織 Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 115 台北市南港區研究院路二段 128 號 No. 128, Yen-Chiu-Yuan Road, Sec. 2, NanKang, Taipei 115, Taiwan, R.O.C. TEL (02) 2653-4401 FAX (02) 2782-3755 國家衛生研究院網址 http://www.nhri.org.tw ISBN 957-01-6674-6 條碼 GPN 1009300376 工本費 30 元 臺灣癌症臨床研究合作組織
乳癌診斷與治療共識 本共識手冊內所提之各種診治意見, 為原則性之建議, 希望能為癌症患者及其家屬提供一個正確的指引 ; 但對臨床醫師之醫療行為無絕對之法律性約束力! 由於醫藥科技持續在進步, 每位患者的病情亦不盡相同 ; 醫師應就病人之病情做個別的考量, 病人和家屬亦應與醫師溝通討論, 以決定最適當之診治方式 出版機關 : 國家衛生研究院 (NHRI) 癌症研究組臺灣癌症臨床研究合作組織 (TCOG) 著者 :TCOG 乳癌研究委員會地址 :115 台北市南港區研究院路二段 128 號電話 :886-2-26534401 傳真 :886-2-27823755 國家衛生研究院網址 :http://www.nhri.org.tw 出版年月 :2004 年 10 月再版工本費 : 新臺幣 30 元展售處 : 贈閱 請附 10 元回郵大信封並註明索取手冊書名寄至出版機關國家衛生研究院 TCOG GPN:1009300376 ISBN:957-01-6674-6
癌症治療共識建立之源由 自 1982 年起, 癌症已成為國內十大死因排名的第一位, 每年罹患癌症人數已突破三萬人, 可說是國人健康的最大威脅 但是癌症之治療, 在各醫學中心間或同一醫學中心內不同醫師間, 有時也會有不同的做法, 如此常對患者或家屬帶來困擾, 甚至影響癌症治療之進行 有鑑於此, 國家衛生研究院癌症研究組 臺灣癌症臨床研究合作組織, 集合臺灣 24 家以上重要醫學中心及區域醫院, 並網羅癌症相關領域專家, 依據臺灣目前重要癌症成立不同的疾病委員會, 經由不斷的開會 討論及溝通, 並藉助國外及國內專家的經驗累積, 對癌症診斷 手術方式 分期標準 放射與化學治療的適用性 等, 凝聚出治療共識 這些共識可為患者及其家屬提供一個正確的指引, 並規範醫師治療的方向, 不啻是醫界摒棄成見 尋求共識 走向合作的開始 我們不希望臺灣癌症病人在罹患癌症後, 盲目信從非正統 不正確的治療方式 ; 有了正確的治療共識, 即可讓病患及其家屬有所遵循 集合醫學界基礎及臨床方面專家的力量, 來提昇臺灣本土臨床醫學的水準, 是國家衛生研究院一向努力的目標, 此次發佈癌症醫療標準的治療共識, 對國內之臨床治療, 可說影響深遠 我們將秉持此一精神, 次第將臺灣常見之癌症, 訂定出治療共識 此外, 所有的共識皆會刊載於國家衛生研究院之網頁 (http://www.nhri.org.tw) 上, 單行本亦會出刊, 提供民眾索取 藉此, 我要對所有參與草擬共識的醫師及專家學者們表達由衷的謝意 他們在百忙之中南北奔波, 只求對臺灣癌症尋求最佳的治療共識, 其參與之熱忱和苦幹的精神, 實在令人敬佩 目錄 一台灣乳癌現況... 1 二何謂乳癌?... 2 三乳癌的診斷... 3 四乳癌的篩檢... 7 五乳癌的分期... 10 六乳癌的治療... 12 七乳癌的追蹤與檢查... 27 乳癌研究委員會名單... 28 國家衛生研究院院長
一台灣乳癌現況 ( 乳癌在台灣正逐年增加中 ) 根據行政院衛生署的統計, 乳癌的發生率與死亡率逐年增加 民國八十八年, 衛生署癌登之統計資料乳癌新病例共 4405 例, 原位癌為 275 人, 侵襲癌為 4130 人 ; 如以侵襲性癌症而言, 應為女性癌病之第一位 民國九十一年衛生署之初步統計資料女性乳癌死亡人數為 1203 人, 為女性癌病死因之第四位 死亡率於八十五年更超越子宮頸癌 乳癌好發年齡在 40~50 歲之間, 較歐美國家的好發年齡約提早十歲, 但任何成年婦女皆有機會罹患此症 近年來由於醫學進步, 經由適當的治療, 乳癌的十年存活率平均達百分之六十, 第一期乳癌的存活率則高達百分之八十以上, 零期乳癌甚至接近百分之百 二何謂乳癌? 乳癌是由乳房乳腺管細胞或是腺泡細胞經由不正常分裂 繁殖所形成之惡性腫瘤 這些惡性腫瘤除了侵犯局部器官 ( 乳房 ), 更可能轉移到遠處器官如骨骼 肺 肝 腦等, 而破壞身體重要器官的功能, 造成身體健康之損害, 甚至危害生命 1 2
三乳癌的診斷 ( 摸到乳房腫塊該怎麼辦?) 歲的婦女, 由於受放射線影響可能較大, 且乳房緻密, 乳房 X 光攝影品質不易控制, 宜先做超音波檢查 乳癌最重要的臨床表徵是可觸摸到的乳房腫塊 雖然大部分的乳房腫塊均是良性, 乳癌僅為一小部分, 但摸到任何乳房腫塊均仍需要分辨良性與惡性, 而應請教乳房外科專科醫師做確定診斷 許多婦女摸到腫塊後, 常因無其他症狀, 如疼痛或表面皮膚變化, 而自覺無事, 延遲就醫, 延誤病情 自我檢查時, 若腫塊甚硬 形狀不規則 邊緣不清楚 乳頭凹陷或有不正常分泌物等現象, 均應懷疑是乳癌 自我檢查除注意乳房變化外, 也應檢查是否有腋下 鎖骨上及頸部淋巴結腫塊 然而上述變化出現, 往往已非早期乳癌, 因此摸到任何乳房腫塊, 即應先由專科醫師理學檢查外, 必要時安排進一步檢查, 包括乳房超音波 乳房 X 光攝影及細針抽吸細胞學檢查 超音波檢查為非侵襲性 無放射線疑慮的檢查 台灣婦女的乳房多屬緻密性質, 此類型乳房在超音波檢查下常較乳房 X 光攝影易偵測到腫塊 ; 但對於沒有觸摸到的腫塊在乳房 X 光攝影所呈現的顯微鈣化, 乳房超音波則較不易偵測到 因此可觸摸到的乳房腫塊由乳房超音波與乳房 X 光攝影進行檢查, 實為互補 小於 35 影像檢查若懷疑是乳癌, 即應以細胞學檢查及 / 或組織切片檢查確定診斷 細針抽吸細胞學檢查, 方便易做, 不需麻醉, 以空針及細針頭, 刺入腫塊, 做多次抽吸, 取得細胞檢查 細針抽吸細胞學檢查的診斷率相當高, 但仍有偽陰性 ( 應是乳癌, 卻診斷為良性 ) 及偽陽性 ( 良性腫塊, 卻診斷為乳癌 ) 的可能 由於無法完全避免偽陽性, 因此以細胞學檢查做為整個乳房切除的診斷根據必須慎重 而臨床上疑似乳癌, 而細胞檢查是陰性時, 應做組織切片檢查 另外, 細胞檢查無法區別侵犯性癌或零期原位癌, 若治療方式會因病理結果而有不同考量, 應有組織切片結果為依據 病理組織切片檢查可以藉手術切片或以粗針穿刺取檢體做組織病理學診斷, 這是乳癌診斷的黃金標準 組織切片除了確定病理診斷, 另一重要目的為檢測乳癌預後因子, 如荷爾蒙接受體以及 HER-2/neu 過度表現, 以做為治療參考 粗針穿刺切片術由於操作簡單, 在門診即可進行, 已被廣泛採用 手術切 3 4
片取得的檢體可立即做冷凍切片, 或以福馬林固定, 做石蠟切片 前者約 30 分鐘可知結果, 後者需至少一天 冷凍切片發生偽陽性及偽陰性的機會, 可說微乎其微, 然而仍有一些情況不宜以冷凍切片做為診斷依據, 例如乳突瘤或經細針定位切除之觸摸不到的小腫塊 ( 小於 1 公分 ) 等 評估乳房保留手術的腫瘤安全切除範圍及原位癌是否有顯微侵犯, 最好也以石蠟切片再 對觸摸到的腫塊, 切勿冒然直接進行切除性切片手術, 因為若是最後的病理結果為惡性, 可能因當初切片時未檢測乳癌相關治療與預後因子, 而影響後續治療 ; 或是原本可行保留性乳房手術, 因切片時無保留安全切除的範圍, 而得再做切除, 將對乳房外觀造成嚴重影響 且不當的切片傷口位置, 也會影響乳房切除手術時的皮膚切除 評估 了解以上診斷工具的特點, 吾人即可運用於乳房疾病的診斷 對於可觸摸到的乳房腫塊, 其診斷流程如下 : 病人自我檢查 醫師理學檢查 可觸摸到的乳房腫塊 乳房超音波或乳房 X 光攝影 ± 細針抽吸細胞學檢查 乳癌纖維腺瘤囊腫纖維囊腫變化 組織切片 切片檢查或 抽吸穿刺並 定期追蹤 檢查治療 定期追蹤 定期追蹤 5 6
四乳癌的篩檢 ( 沒摸到腫塊也要定期做檢查 ) 隨著生活型態 飲食習慣的日漸西化, 台灣的乳癌越來越多 但多數乳癌病人太晚就醫, 顯見婦女自我乳房檢查率太低 ; 且因醫學知識偏差或個性保守, 摸到乳房腫塊後, 不願就醫 因此每位婦女應於月經結束後一星期, 自我檢查乳房, 摸到任何腫塊, 即刻就醫 由於乳房自我檢查對早期乳癌的發現幫助有限, 必須藉助其他方式, 如乳房 X 光攝影及乳房超音波, 偵測出觸診無法發現的零期或第一期乳癌, 以進一步降低死亡率 相較於歐美, 台灣雖屬乳癌低發生率地區, 但罹病年齡層偏低且婦女乳房較緻密, 因此如何建議婦女做乳癌篩檢, 尚待研究 基本上, 若有危險因子的婦女,35 歲起應接受醫師檢查, 必要時安排超音波檢查或乳房 X 光攝影 一般 40 歲做第一次乳房 X 光攝影, 而後以超音波及 X 光攝影交替檢查,50 歲後篩檢則以乳房 X 光攝影為主 若乳房 X 光攝影或超音波出現密集的顯微鈣化點或不規則邊緣腫塊 或其他疑似乳癌變化時, 則應以立體定位做大範圍切除, 並送病理組織石蠟切片檢查 乳癌的危險因子如下 :( 什麼是危險因子?) A. 高危險群 ( 致癌相對機率大於 4 倍 ): 一側乳房得過乳癌 特殊家族史 ( 停經前得過兩側乳癌 ) 乳房切片有不正常細胞增生現象 B. 次高危險群 ( 致癌相對機率 2~4 倍 ): 母親或姐妹得過乳癌 卵巢癌及大腸癌患者 C. 略高危險群 ( 致癌相對機率 1.1~1.9 倍 ): 第一胎生育在三十歲以後 未曾生育者 停經後肥胖 子宮內膜癌患者 胸部放射線治療 過量飲酒 初經在 12 歲以前 停經在 55 歲以後 7 8
長期口服避孕藥 長期補充女性荷爾蒙 五乳癌的分期 ( 乳癌分幾期 ) 乳癌分期的主要目的在確立治療方式的選擇, 評估預後及比較不同治療方式的結果 目前乳癌的分期是依據腫瘤大小 (T) 腋下淋巴腺轉移與否 (N) 遠處是否轉移 (M) 等 TNM 系統來分為 :( 依據 UICC,AJCC 2002 分期 ) A. 零期乳癌 : 即原位癌, 為最早期乳癌, 癌細胞仍在乳腺管基底層內 B. 第一期乳癌 : 腫瘤小於 2 公分以下的浸潤癌且腋下淋巴結無癌轉移 C. 第二期乳癌 : 腫瘤在 2 公分至 5 公分之間的浸潤癌 ; 或腫瘤小於 2 公分但 腋下淋巴結 1~3 顆有癌轉移 D. 第三期乳癌 : 局部廣泛性乳癌, 腫瘤大於 5 公分的浸潤癌且腋下淋巴結有 9 10
任何癌轉移或有胸壁皮膚的浸潤乳癌 或鎖骨上淋巴結轉 移, 或腋下淋巴結 4 顆以上有轉移 六乳癌的治療 ( 乳癌該如何治療 ) E. 第四期乳癌 : 轉移性乳癌, 已有遠處器官轉移 ( 如肝 肺 骨 ) 等 1. 乳癌的外科治療 ( 外科手術是治療乳癌最重要的 一環 ) A. 改良型乳房根除手術 : 適用於任何沒有胸大肌侵犯或非第四期轉移性乳癌的患者, 為目前最常使用的手術 術式包含腋下淋巴結廓清術 B. 乳房保留手術 : 適用於乳房腫瘤小於 3 公分, 非於乳頭或乳暈下方, 而且無多發病灶的第一 二期乳癌患者 術式包含部分乳房組織切除術及腋下淋巴結廓清術, 通常術後需放射線治療 C. 單純性全乳房切除手術 : 適用於乳房腺管原位癌乳癌患者, 術式不包含腋下淋巴結廓 清術 D. 部分乳房組織切除術 : 11 12
可用於小而非粉刺型的乳房腺管原位癌 粉刺型原位癌若採用此手術, 宜加放射線治療 E. 腋下淋巴結廓清術 : 腋下淋巴結被癌細胞侵犯的狀況, 為乳癌預後最重要的指標之一, 因此腋下淋巴結廓清術兼具有診斷及治療的目的 ( 註 : 目前前哨淋巴結摘除術可取代部分腋下淋巴結廓清術, 但此項手術之安全性及可靠性仍在臨床研究中 ) F. 前哨淋巴結摘除術 : 傳統侵襲性乳癌患者的手術治療, 除了全乳房或部分乳房切除外, 皆必須接受例行之同側腋窩淋巴清除術 這樣做, 不但可減少腋窩再發率, 也是乳癌分期的重要根據 估計在早期乳癌約有 20% 至 30% 的患者會有淋巴轉移 對這些患者而言, 淋巴切除是必須的 ; 但反而言之, 則有約 70% 的患者接受了不必要的淋巴切除, 而淋巴切除術本身會帶給病人相當程度的手術後遺症, 約有 10~20% 不等的病人會因此產生淋巴水腫, 而深受困擾 目前臨床的研究已經證實, 乳癌癌細胞的散佈方式是有先後順序, 也就是乳癌細胞會先轉移到直接引流腫瘤的淋巴結 ( 即所謂的前哨淋巴結 ), 然後再 擴散到其他的淋巴 根據這個理論, 若能以前哨淋巴結追蹤劑如同位素或藍色色素或二者併用, 以定位出前哨淋巴結, 然後在手術進行中將前哨淋巴結摘除並做切片檢查, 視其是否已轉移再決定給予腋下淋巴結廓清術與否, 對無轉移乳癌患者而言, 則可省去不必要之淋巴切除, 以減少因淋巴切除所導致上臂淋巴水腫 感覺麻痺 手臂活動不適等後遺症的發生, 早期乳癌約有 7 成以上患者會因此受惠 不過這項技術有一定困難度, 因此執行者 ( 醫師 ) 必須經過一定程度之學習以克服難度, 並證實其準確度, 方可使用於實際之手術治療, 這樣才能有益患者 在有經驗的醫學中心, 前哨淋巴結切片術之偽陰比率不到百分之五, 可成功地用來判斷淋巴有無轉移, 不過長期追蹤的安全性及可靠性尚待研究當中, 但由於此技術預測淋巴轉移之正確性已被證實, 因此已被國內外許多醫學中心採用做為治療之標準方式之一 2. 乳癌的輔助藥物治療 ( 許多病人手術後都要接受輔助藥物治療 ) 乳癌經過根除性乳房切除後, 並不代表已完全根治痊癒 13 14
即使開刀中沒有發現腋下淋巴結轉移的病人, 仍可能有肉眼看不見的顯微轉移, 經過一段時間後導致復發轉移 這種可能存在的顯微轉移, 可以靠術後輔助性化學治療 放射線治療及荷爾蒙治療來預防 過去十幾年來世界各國對乳癌長時間的研究, 顯現化學治療對乳癌病人二十年的存活期有顯著的改善 腋下淋巴結有癌細胞轉移的數目 癌細胞荷爾蒙接受體的有無 HER-2/neu 過度表現 腫瘤的大小 細胞分化程度及手術的方法 病人的年齡及停經的狀況, 乃為決定輔助性治療策略的重要參考 茲簡介如下 : A. 零期乳癌 ( 原位癌 ): 乳房保留手術加上輔助性放射線治療或單純性全乳房切除手術 原位癌發生腋下淋巴結癌細胞轉移的機會很小 (0~ 3%), 故不必做腋下淋巴結廓清術 術後不需輔助性化學治療, 但需定期追蹤檢查 B. 第一 二期乳癌 : 腋下淋巴結無癌細胞轉移者 : (a) 低危險群 : 術後可不加輔助性化學治療, 但可給抗荷爾蒙治療, 並需定期追蹤檢查 乳癌小於 2 公分 細胞分化良好且荷爾蒙接受體陽性者 組織學形態良好 ( 如乳突狀癌 管狀癌 黏液性癌 ) 且小於 2 公分者 術後不需輔助性化療, 但需定期追蹤檢查 (b) 高危險群 : 包括 35 歲以下, 乳癌大於 2 公分 細胞核分化不良或荷爾蒙接受體陰性 上述任一狀況, 術後予以輔助性化學治療 若荷爾蒙接受體為陽性, 則加上抗癌荷爾蒙治療 腋下淋巴結有癌細胞轉移者 : 動情激素接受體陽性動情激素接受體陰性化學治療 * + 荷爾蒙治療化學治療 * * 化學治療應依病人狀況考量因乳癌的預後與腋下淋巴結轉移數目在 1 至 3 顆 4 至 9 顆及 10 顆以上皆大不相同, 依其預後所需要的化學治療也不一樣 是以化學治療應由腫瘤內科醫師及其他專科醫師來執 15 16
行或參與, 根據文獻報告再依病人不同病情給予最恰當的化學治療, 方能收到最好的效果 C. 局部廣泛性乳癌 : 因乳癌的腫塊太大時, 不易切除乾淨, 而導致癌細胞的擴散 先給予手術前的化學治療可能降低遠處復發率, 且往往可縮小腫瘤, 而可能接受乳房保留手術 D. 轉移乳癌 :( 第四期乳癌需要治療嗎?) 乳癌細胞常經淋巴及血液系統轉移至骨骼 肺 肋膜以及其它內臟器官 此時治癒機會微小, 但經荷爾蒙及化學抗癌藥物之治療再輔以適當的手術或放射治療, 可緩解病情的急速惡化, 生命得以延長, 且生活品質也可維持不錯的水準 掉髮禿頭, 在做完化學治療後便會再長出又黑又亮又柔的頭髮 所以在臨床醫師的關懷 協助下, 忍耐治療的短暫不適, 而能預防乳癌復發, 增加存活的百分比, 是非常值得的 千萬不要輕易放棄已經世界各國多年研究且有紮實科學數據證實療效的治療 3. 乳癌的荷爾蒙治療 ( 副作用最少的預防和治療方法 ) 提起乳癌之全身性治療, 一般人刻板的印象就是化學治療, 而因為化學藥物可能產生嚴重之副作用, 使許多患者視治療為畏途 其實除了化學治療外, 荷爾蒙拮抗治療是另一種有效的選擇 如前所述, 化學治療對降低乳癌復發 增加存活期與比較群病人相比, 有其顯著功效 它的副作用固然如大家所知會有短暫噁心 嘔吐 黏膜發炎, 但幾十年來化學治療經驗不斷增加, 在醫師細心的臨床照顧下, 支持性藥物的發展, 病人的不舒服可降至最低, 幾乎所有病人皆能完成必要的化學治療, 甚 荷爾蒙療法始自西元 1896 年, 當時有一位醫師為三位局部嚴重潰爛之乳癌患者做了卵巢摘除手術達到了治療之效果, 開啟了荷爾蒙療法之大門 隨著年代之進展, 我們對於身體內分泌系統瞭解越來越清楚, 荷爾蒙療法也因此不斷演進 至許多病人覺得對他們日常生活沒有影響 至於許多人關心的 17 18
荷爾蒙療法之先決條件是腫瘤細胞有雌性激素受體 (Estrogen Receptor, 以下簡稱 ER) 或是黃體素受體 (Progesterone Receptor, 以下簡稱 PR) 之表現, 而且這些受體會在雌性激素之調節後刺激腫瘤生長 若一位患者之腫瘤細胞同時有 ER 及 PR 之表現 (ER+PR+), 則其使用荷爾蒙治療得到緩解之機率約為 75 ~80%; 若只有 ER 表現沒有 PR 表現 (ER+PR-), 則緩解率約為 25~30%; 若只有 PR 表現沒有 ER 表現 (ER-PR+), 則約為 40~ 45%; 即使兩者均無表現 (ER-PR-), 仍有小於 10% 之病人可達到緩解 而根據兩項不同之研究顯示, 大約有四分之三的患者其腫瘤細胞有表現 ER 或 PR, 因此絕大部分之患者均有機會接受荷爾蒙療法 之乳癌患者若是採用第一種治療策略, 目前常用之方法包括以外科手術切除兩側卵巢, 或是以內科藥物之方法, 注射 類性腺激素釋放素, 使得腦下垂體在短時間內釋出所有的 性腺激素, 導致腦下垂體呈現衰竭狀態無法進一步分泌性腺激素, 如此便無法刺激卵巢生成雌性激素 至於停經後之婦女則可以使用 aromatase 抑制劑, 使得腎上腺生成之雄性激素無法轉變成雌性激素 由於停經前之婦女卵巢中有 aromatase 存在, 而此 aromatase 會受性腺激素之刺激而大量生成, 所以停經前之婦女若單獨使用 aromatase 抑制劑並不會發揮治療效果, 只有合併使用 類性腺激素釋放素 或在雙側卵巢切除術後使用才會產生療效 目前使用之 aromatase 抑制劑, 包括有固醇類的 Exemestane (Aromasin) 及非固醇類的 Anastrazole (Arimidex) 和 目前乳癌之荷爾蒙療法有兩大策略, 第一種策略是降低身 體中雌性激素之生成 : 停經前之婦女身體中雌性激素來源為以 卵巢為主, 此外腎上腺亦可藉由生成雄性激素再經由存在於肝 Letrazole (Femara) 這三種藥物治療乳癌之效果一樣好, 只是副 作用不同, 非固醇類藥物長期使用可能較易導致骨質疏鬆, 固 醇類藥物則可能導致水分積滯及水腫 臟 脂肪 肌肉及卵巢之 aromatase 轉變成雌性激素 而停經後 之婦女血中之雌性激素則完全來自腎上腺 停經前之婦女體內 之雌性激素, 乃由腦部下視丘分泌 性腺激素釋放素, 刺激 腦下垂體分泌 性腺激素, 再刺激卵巢而生成 因此停經前 以荷爾蒙治療乳癌之第二種策略為阻斷雌性激素與 ER 之結 合, 這種策略對於停經前後之婦女均適用 目前使用之藥物包 括兩大類, 一類為 選擇性 ER 調節劑 ( 簡稱 SERM), 一類為 19 20
專一性 ER 抑制劑 SERM 包括有 Tamoxifen Toremifene Raloxifene Droloxifene 等等 在台灣用來治療乳癌之 SERM 有 Tamoxifen 及 Toremifene, 這兩種藥物作用機轉相同, 效果及副作用亦差不多 Raloxifene 最初被使用於預防骨質疏鬆症, 後來被發現亦有預防乳癌之效果, 但並未被使用來治療乳 除了上述兩大策略之外, 另有一些荷爾蒙療法具有療效但機轉卻不明確, 這包括了高劑量雌性激素 高劑量黃體素及高劑量類固醇等, 當所有治療均失敗後, 這類治療不妨可以考慮使用 癌 由於 Tamoxifen 已在臨床上使用超過三十年, 其療效及副作 用十分清楚, 目前可說是乳癌荷爾蒙療法之 黃金標準, 其可使用於治療轉移性乳癌, 亦可用於手術後之輔助治療, 以減少乳癌復發之機會 目前已證實若將 Tamoxifen 當作術後之輔助治療, 五年是最佳之治療期程, 使用少於或多於五年效果均不及五年 Tamoxifen 甚至已被譽為有史以來最成功以及救治最多患者之抗癌藥物 不過近年來 Tamoxifen 之地位受到 Aromatase 抑制劑之挑戰, 對於停經後轉移性乳癌病患而言,aromatane 抑制劑與 Tamoxifen 效果一樣好, 服用更方便, 副作用少, 但價格上仍以 Tamoxifen 佔優勢 對於術後之輔助治療, 雖然目前已發 由於上述各種荷爾蒙療法之作用機轉不盡相同, 故乳癌之荷爾蒙療法亦與化學治療相似, 有第一線 第二線 第三線, 甚至第四線之治療 有些患者在適當的荷爾蒙療法治療下, 不但生命得以延長, 生活之品質也維持的很好, 故只要乳癌患者在其病情沒有威脅到生命安全之狀況下, 荷爾蒙療法應該是化學治療之外另一種值得考慮之選擇 4. 乳癌的放射線治療 ( 放射治療也是治療乳癌常用的方法 ) 現 aromatase 抑制劑效果比 Tamoxifen 更好, 但長期服用後導致 之副作用是否會抵消療效, 則有待觀察 至於 專一性 ER 抑制 劑 目前有 Fulvestrant (Faslodex) 已在美國上市, 其為一種肌肉 注射劑, 一個月注射一次, 其療效可與 Tamoxifen 比擬 A. 何種情況乳癌患者需接受手術後放射治療 : (a) 乳房保存療法 : 在一九九 0 年美國國家衛生署 (National Institute of Health) 21 22
發表乳癌治療共識聲明 : 對絕大部分第一及第二期的乳癌患者來說, 乳房保存療法是一種適當的治療方式, 它應該是被優先考量使用, 因為在存活率與局部控制而言, 它治療結果與整個乳房切除相當, 但病患同時保留了乳房 其做法是外科醫師施行乳房腫瘤的局部切除及選擇性腋窩淋巴摘除, 再輔助以術後放射治療 好的結果, 在於醫師們的團隊合作默契, 外科醫師盡量避免切除過多正常乳房組織, 傷口縫合要求美觀, 在術後針對可能殘存微小癌細胞的範圍加以適當劑量放射線照射, 便可以達到完美的乳房保存療法 (b) 乳房切除術後需輔助放射治療的情形 : 原來乳房腫瘤大於 5 公分或在術前已經出現皮膚侵犯現象 手術邊緣有殘存癌細胞或癌細胞靠近手術切口 癌細胞轉移到三個以上的腋窩下淋巴 上述情況追加輔助性放射治療確實可減少病患局部腫瘤復發的可能性, 其正面結果已經在許多有關領域的教科書內明確闡述 B. 乳癌放射治療之技術 : 現代化的放射療法, 已非昔日的鈷六十時代, 大部份採用新式電腦操控的直線加速器, 它能放出高能量的 X 光射線, 對患部做精密的照射 當然, 對經保守性切除的乳房或對改良式根除性乳房切除術後的照射, 我們在治療時要考慮到整個乳房或整個胸壁之照射, 但又不能傷害到正常肺部組織 因此我們利用電腦斷層模擬攝影 (CT-simulator) 的影像, 在三度空間電腦治療計畫系統內, 設計出最適當的照射角度, 使肺部照射減到最小, 同時在照射左側乳房或胸壁時, 把心臟盡量摒除在照野之內 (a) 切線照射技術 (Tangential technique): 胸壁為拱型狀, 以 X 光射線照射時, 使用電腦斷層模擬定位影像, 設計以兩側切線對照患側胸壁 原則是要避免過多肺部組織在照射範圍內, 以免引起日後放射性肺炎的發生 (b) 強度調控放射技術 (Intensity Modulated Radiation Therapy Technique): 當直線加速器照射胸壁時, 其內建之多葉式準直儀 (multi-leaf collimator) 不斷的移動, 因而調整照射胸壁放射線之強弱程度, 使劑量分佈更均勻, 而正常肺部接受 23 24
照射劑量可比前述切線照射技術更少 這先進的強度調控技術對乳癌的治療, 正在台灣少數放射腫瘤科內進行當中 (c) 乳房組織插種近接放射技術 : 乳癌患者在經乳房保存療法後, 需進一步接受放射治療時, 也可使用放射性同位素直接插種在乳房手術部位處, 經一定時間與一定劑量的照射再予移除, 據報告也可達到不錯的局部控制率, 而其優點是乳房的美容外觀較體外照射為佳 (d) 電子射線照射技術 : 直線加速器除可產生 X 光射線外, 更可產生不同能量的電子射線, 以穿透不同深度 在照射胸壁時, 可選擇適當能量的電子射線, 穿透一定的厚度而不致於傷害到肺部組織 但使用電子射線的缺點, 在高劑量照射肺壁時, 會造成表面皮膚之纖維化與毛細血管新生 因此, 現在電子射線之使用, 主要用於大範圍照射後, 再針對手術之傷口加強照射, 以進一步降低局部復發率 在照射的過程當中, 通常病患不會有任何不適感, 如同照 X 光片一般 當治療約三週後, 照射範圍內的皮膚會開始有潮紅現象, 到第四週皮膚會有癢及灼熱感 在第五週皮膚反應較激烈, 會出現局部破皮現象, 大多在腋窩皮膚較皺摺部位發生 此為照射引起的皮膚急性期反應, 同時照射療程也已結束 通常在第四週時, 給予病患休息一週左右, 皮膚嚴重反應便不致於發生, 再適度使用護膚藥膏, 便會逐漸復原 表面皮膚經照射後, 通常會呈現焦黑色, 其實與外出曬太陽太久後變得較黑的道理一樣 在照射後兩 三個月, 乳房膚色才會完全恢復正常 D. 結論 : 放射腫瘤專科醫師在乳癌治療的過程, 從早期到晚期, 甚至於末期癌患 ( 轉移到身體其他部位 ), 均有機會照顧得到 在乳癌病患的照顧團隊中, 佔有極為重要角色, 如何發展更先進之治療技術, 以達到更好的局部控制率, 並減少治療引起之副作用也極為重要 C. 乳癌照射之副作用 : 25 26
七乳癌的追蹤與檢查 乳癌研究委員會名單 ( 乳癌病人治療後仍需定期檢查嗎?) 醫院科別姓名 乳癌的追蹤與檢查項目依癌症期別及治療後之時間而有所 桃園榮總一般外科劉自嘉 ( 主委 ) 差異 建議之追蹤項目及時間表如下, 但仍需依個人病況及專 三軍總醫院一般外科俞志誠 ( 總幹事 ) 科醫師判斷而定 : 三軍總醫院血液腫瘤科趙祖怡 期別 治療後 1~5 年 滿 5 年 第零期 每 6~12 個月做理學檢 每 12 個月做理學檢 查 乳房攝影或超音 查 乳房攝影或超 台大醫院 放射腫瘤科 丁禮莉 台大醫院 一般外科 張金堅 台大醫院 一般外科 黃俊升 波 音波 台北榮總腫瘤科邱宗傑 第一 ~ 三期 每 3~6 個月定期做理學檢查 血液檢查或腫瘤標記 每 6~12 個月 每 12 個月定期做理學檢查 乳房攝影或超音波 血液檢 台北榮總 腫瘤科 陳博明 台北榮總 一般外科 曾令民 定期做乳房攝影或超音 查或腫瘤標記 胸 台北榮總癌病中心顏上惠 波 胸部 X 光 腹部超音波及全身骨骼掃描視病況而定 部 X 光及腹部超音波視病況而定 北醫附醫 病理科 朱娟秀 亞東醫院 內科部 葉坤輝 第四期視病況而定視病況而定 和信醫院外科部陳啟明 和信醫院血液腫瘤科劉美瑾 27 28
醫院科別姓名 醫院科別姓名 和信醫院 臨床研究室 鄭鴻鈞 和信醫院 放射腫瘤科 簡哲民 馬偕醫院 外科 楊圳隆 馬偕醫院 內必泌暨新陳代謝科 詹錕鋙 馬偕醫院 放射腫瘤科 鍾昌宏 恩主公醫院 外科 李威傑 林口長庚 血液腫瘤科 張獻崑 林口長庚 一般外科 陳訓徹 慈濟醫院 血液腫瘤科 高瑞和 慈濟醫院 放射腫瘤科 許文林 中國醫藥 乳房外科 王惠暢 成大醫院 血液腫瘤科 曹朝榮 成大醫院 放射治療科 陳海雯 阮綜合醫院 放射腫瘤科 梁雲 高雄榮總 血液腫瘤科 王玉祥 高雄榮總 一般外科 張宏泰 高雄榮總 放射腫瘤科 張慶雄 高醫醫院 外科 侯明鋒 高醫醫院 放射治療科 連熙隆 高醫醫院 病理科 蔡坤寶 國家衛生研究院 癌症研究組 張俊彥 國家衛生研究院 癌症研究組 劉敏 台中榮總血液腫瘤科黃文豊 台中榮總放射腫瘤科詹建勝 光田醫院腫瘤內科郭集慶 彰基醫院一般外科陳守棟 國家衛生研究院癌症研究組彭汪嘉康 國家衛生研究院癌症研究組劉滄梧 國家衛生研究院生統生資組熊昭 成大醫院外科部張財旺 29 30