第五章 精神疾患 MENTAL DISORDERS
第五章精神疾患 699 癡呆症 Dementia 一 本書編號 :244 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :290/F00-F03 三 現代醫學病名及定義 : 癡呆症是老年人常見的一種中樞神經系統退化性疾病, 其症狀特徵為多重認知缺損 ( 如整體智力 學習 記憶 語言 問題解決 方向感 知覺 注意力 判斷力及社會能力等 ), 同時人格也會受到影響, 造成病患社會或職業的功能較之前明顯下降 四 中醫相關病名及文獻出處 : 健忘 1. 靈樞 海論 (1) 腦為髓之海 (2) 髓海有餘, 則清勁多力, 自過其度, 髓海不足, 則腦轉耳鳴, 脛酸眩冒, 目無所見, 懈怠安臥 2. 靈樞 天年 六十歲, 心氣始衰, 苦憂悲, 血氣懈惰, 故好臥 八十歲, 肺氣衰, 魄離, 故言善誤 3. 素問 調經論 血并於下, 氣并於上, 亂而喜忘 4. 傷寒雜病論 辨陽明病脈證並治 三陽合病, 腹滿身重, 難以轉側, 口不仁, 面垢, 譫語, 遺尿 發汗則譫語 ; 下之則額上生汗, 手足逆冷 5. 金匱要略 百合狐惑陰陽毒病脈證並治 意欲食後不能食, 常默默然, 欲臥不能臥, 欲行不能行, 如寒無寒, 如熱無熱, 口苦, 小便赤, 諸藥不能治, 得藥則劇吐利, 如有神靈者, 身形如和, 其脈微數 6. 針灸甲乙經 欠噦唏振寒噫嚏 泣出太息 下耳鳴嚙舌 善忘善飢 人之善忘者何? 曰 : 上氣不足, 下氣有餘, 腸胃實而心肺虛 7. 千金翼方 養性 養老大例 人年五十以上, 陽氣日衰, 損與日至, 心力漸退, 忘前失後, 興居怠墮, 計授皆不稱心, 視聽不穩, 多退少進, 日月不等, 萬事零落, 心無聊賴, 健忘瞋怒, 性情變異, 食欲無味, 寢處不安 8. 太平聖惠方 治心虛補心諸方 心虛則生寒, 寒則陰氣盛, 陰盛則血脈虛少而多恐畏, 情緒不樂 好忘多驚 9. 三因極一病症方論 健忘證治 脾主意與思, 意者記所往事, 思則兼心之所為也 今脾受病, 則意舍不清,
700 中西醫病名大辭典 心神不寧, 使人健忘, 盡心力思量不來者是也 10. 聖濟總錄 心臟門 心健忘 健忘之病, 本於心虛, 血氣衰少, 精神昏憒, 故志動亂而多忘也 蓋心者, 君主之官, 神明出焉, 茍為怵惕思慮所傷, 或愁憂過損, 驚懼失志, 皆致是疾, 故曰愁憂思慮則傷心, 心傷則喜忘 11. 儒門事親 頭風眩運 夫婦人頭風眩運, 登車乘船亦眩運眼澀, 手麻髮退, 健忘, 喜怒, 皆胸中有宿痰之使然也 12. 丹溪心法 健忘 健忘, 精神短少者多, 亦有痰者 此證皆由憂思過度, 損其心胞, 以致神舍不清, 遇事多忘 乃思慮過度, 病在心脾 13. 醫學入門 外集 雜病分類 內傷類 虛類 年老精血俱耗, 平居七竅反常, 啼號無淚, 笑如雨流, 鼻不嚏而出涕, 耳無聲而蟬鳴, 吃食口乾, 寐則涎溢, 溲不利而自遺, 便不通而成瀉, 晝時對人瞌睡, 夜則獨臥惺惺, 此老人之病 14. 證治准繩 雜病 神志門 健忘 (1) 氣與血, 人之神也 經曰 : 靜則神藏, 躁則消亡, 靜乃水之體, 躁乃火之用, 故性靜則心存乎中, 情動則心忘於外, 動不已則忘亦不已, 忘不已則存乎中者幾希, 存乎中者幾希, 則語後便忘, 不俟終日矣 (2) 若夫痰之健忘者, 乃一時之病, 然病忘之邪, 非獨痰也 凡是心有所寄, 與諸火熱傷亂其心者, 皆得健忘 15. 景岳全書 天集 雜證謨 癲狂痴呆 (1) 癡呆症, 凡平素無痰, 而或以鬱結 或以不遂 或以思慮 或以疑惑 或以驚恐而漸致癡呆, 言詞顛倒, 舉動不經, 或多汗, 或善愁, 其症則千奇百怪, 無所不至 脈必或弦或數 或大或小, 變易不常 (2) 此證有可癒者, 有不可癒者, 亦在乎胃氣元氣之強弱, 待時而復, 非可急也 凡此諸證, 若以大驚猝恐, 一時偶傷心膽, 而致失神昏亂者, 此當以速扶正氣為主 16. 類證治裁 健忘論治 夫人之神宅於心, 心之精根於腎, 而腦為元神之腑, 精髓之海, 實記性所憑也 17. 本草備要 木部 辛夷 人之記性, 皆在腦中, 小兒善忘者, 腦未滿也, 老人健忘者, 腦漸空也 18. 羅氏會約醫鏡 雜證 論怔忡驚悸 健忘者, 心腎不交也, 為事有始無終, 言談不知首尾, 治者宜補腎而使之上交, 養心而使之下降, 則水火交濟, 何健忘之有? 19. 醫林改錯 卷上 腦髓說 高年無記性者, 腦髓漸空 20. 辨證錄 呆病門 (1) 夫心腎交而智慧生, 心腎離而智慧失
第五章精神疾患 701 (2) 大約其始也, 起於肝氣之鬱 ; 其終也, 由於胃氣之衰 肝鬱則木克土, 而痰不能化, 胃衰則土制水, 而痰不能消, 於是痰積於胸中, 盤據於心外, 使神明不清, 而成呆病矣 21. 血證論 健忘 凡失血家猝得健忘者, 每有瘀血 五 診斷要點 : 依據心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV), 阿滋海默症 (Alzheimer s disease) 的診斷準則如下 : 1. 發展出多重認知缺陷, 同時表現下列兩項 : (1) 記憶損害 ( 學習新訊息或記起過去已學會資訊之能力損害 ) (2) 存在下列認知障礙一種 ( 或一種以上 ): 1 失語症 (aphasia): 語言障礙 2 運用不能 (apraxia): 即使運動功能良好, 仍有執行運動活動之能力損害 3 認識不能 (agnosia): 即使感官功能良好, 仍無法認識或分辨物體 4 執行功能 : 包括計劃 組織 排次序 抽象思考 2. 準則 (1) 及 (2) 的認知障礙造成社會或職業功能的顯著損害, 並彰顯了由原先功能水準的顯著下降 3. 病程特徵是逐漸發生且認知功能持續地變差 4. 準則 (1) 及 (2) 的認知障礙並非下列任一項所造成 : (1) 造成記憶及認知持續惡化的中樞神經系統狀況 ( 如腦血管疾病 帕金森症 杭丁頓 (Huntington) 氏病 硬腦膜下血腫 正常腦壓之水腦症 腦腫瘤 ) (2) 已知會造成痴呆的全身系統性狀況 ( 如 : 甲狀腺功能低下症 維生素 B 12 或葉酸缺乏症 菸鹼 (niacin) 缺乏症 高血鈣症 神經性梅毒症 愛滋病病毒感染 ) (3) 物質使用誘發的狀況 5. 此缺陷並非僅發生於譫妄的病程中 6. 此障礙無法以另一種精神疾患 ( 如重鬱病 精神分裂病 ) 作更佳解釋 六 綜論 : 隨著人類平均壽命的延長, 世界各先進國家的老年人口皆逐漸增加, 而佔人口重要的比例, 癡呆症也因此成為最常見的精神疾病 癡呆症多在 60-70 多歲時逐漸發病, 據美國統計,65 歲以上老人罹患癡呆症的盛行率為 1.5 %, 而 85 歲以上則升高到 16-25%, 少數的人屬於早發型癡呆症是在 40-50 多歲即發病 在癡呆症所有類型中, 最常見的是阿滋海默症 (Alzheimer s disease), 約佔 50-60%, 其次為血管型癡呆症 (Vascular Dementia) 約佔 15-30%, 有 10-15% 的病患為混合型癡呆症 其他造成癡呆症原因還包括匹克氏病 (Pick s disease) Lewy Body disease 杭丁頓氏症 (Huntington s disease) 帕金森症 (Parkinson s disease) 愛滋病 (AIDS) 頭部受傷及酒精等 癡呆症的確切診斷必須做神經病理檢查, 因此臨床上診斷阿滋海默症都是先排除其他可能原因後才做考慮
702 中西醫病名大辭典 罹患阿茲海默症的危險因素有年紀 女性 家族史 頭部受傷或唐氏症 (Down Syndrome) 雖然罹患癡呆症的原因仍不清楚, 但是神經病理檢查的特徵是主成份為 ß/A4 蛋白的類澱粉沉積 (Amyloid deposit); 或稱老化斑 (Senile Plaque) 比正常人的大腦為多 此外, 還可發現神經纖維體 (Neurofibrillary tangles) 神經元喪失及突觸之減少 基因也佔有重要角色, 研究認為阿滋海默症的家族遺傳可能與第 1 14 及 21 對染色體有關 另有研究發現具有 APOE 4 基因數目愈多者, 愈可能罹患阿茲海默症 神經傳導物質中與阿茲海默症認知功能下降較有關的是乙醯膽鹼 (Acetylcholine) 及正腎上腺素 (Norepinephrine) 病理檢查顯示位於梅爾氏基底核 (Nucleus basalis of Meynert) 的 Cholinergic neuron 退化造成腦中乙醯膽鹼及膽鹼乙醯轉化酵素 (Coline acetyltrans ferase) 濃度減少, 位於藍斑 (Locus ceruleus) 含 Norepinephrine 之神經元也減少, 二者皆造成功能降低而影響認知功能 其他可能有關的神經傳導物質包括體制素 ( Somatostatin ) 及促腎上腺皮質激素 (Corticotropin) 細胞膜磷脂質 (Phospholipid) 代謝調節之異常亦被研究中, 至於鋁中毒則不再被認為是引起癡呆症重要的因素 記憶力減退通常是癡呆症早期的症狀, 比較輕微且只影響近程記憶 (Recent memoty); 隨著病程進展記憶力減退變嚴重, 例如只記得最早期的事, 如出生地 儘管對人 時 地方向感的混淆常造成迷路, 但其意識則未出現障礙, 此點明顯與譫妄 (Delirium) 不同 言語方面可出現失語症 命名困難 語意模糊重複或不精確 說話繞圈子等現象 失用症 (Apraxia) 及認識不能 (Agnosia) 也可能存在 判斷力及衝動控制變差, 因此個人衛生及外貌較不潔且忽略社會行為的規範 神經檢查會發現一些異常, 如存在 seizure 原始反射 (primitive reflex) 及肌抽躍 (myoclonic jerk) 血管型癡呆則較常出現偽延腦性中風 (Pseudobulbar palsy) 口齒不清 (dysarthria) 或吞嚥困難 (dysphagia) 病患晚上經常失眠, 但白天打瞌睡 有一半的病患情緒會憂鬱或焦慮, 甚至出現病態性的笑或哭 此外, 也會出現人格改變, 如變得內向且不在乎其行為對別人的影響, 若額葉及顳葉有萎縮則變得容易躁動且脾氣暴躁 20-40% 病患會出現幻覺或妄想, 通常會產生敵意, 甚至出現攻擊或暴力行為 行為及精神症狀常造成家屬或照顧者的困擾, 也是病患被送往安養院的主要原因 癡呆症發病後在 5-10 年內會逐漸退化, 最後導致死亡, 方向感變成極為混亂, 說話語無倫次, 完全沒有記憶且大小便失禁, 猶如只剩下空殼子的身體 早期由於症狀輕微, 常被病人及家屬忽略以為是正常老化過程而未就醫 據統計 10-15% 的癡呆症其病程屬於可逆性, 因此早期診斷及治療變得非常重要 在神經影像檢查中, 核磁共振攝影 (MRI) 可見到廣泛性皮質萎縮 ( 腦迴變窄及腦溝變寬 ) 神經心理測驗常見各種高級智力功能下降 單光子電腦斷層掃描技術 (SPECT) 或正子腦斷層掃描技術 (PET) 在疾病早期即可見局部大腦代謝及血流減低 實驗室檢查可測血液維他命 B 12 濃度 甲狀腺功能 葉酸濃度 快速血漿抗體及細菌包核抗體 簡短心智狀態檢查 (MMSE): 若分數小於 23 分則懷疑有罹患癡呆症的可能 腦波 : 常呈兩邊廣泛變慢之波型
第五章精神疾患 703 中醫理論認為老年癡呆發病原因大凡有四: 1. 氣血不足 : 年老人正氣不足, 氣血虛衰, 臟腑虧損, 其中尤以脾腎最為突出 2. 腎精虧虛 : 人至老年腎精漸虛, 或病久損及腎精, 或先天稟賦不足皆可導致腎精虧虛, 腦髓不充, 心神失養, 神不守舍, 久而成呆 3. 脾虛痰阻 : 可由起居失常, 飲食不節, 脾胃受損, 健運失司, 痰濕內生, 閉阻清竅也 ; 或久病導致肝氣鬱結, 克伐脾土 中土虛弱, 聚濕生痰, 蒙蔽清竅, 而發癡呆 4. 瘀血內阻 : 七情內傷, 氣機鬱滯不暢, 氣滯血瘀, 瘀血內阻則脈絡不通, 津液不行則聚而成痰, 上擾清竅神明失聰 ; 氣虛則血行不暢, 瘀滯於腦, 腦髓失養, 漸致癡呆 縱觀本病, 以虛為主, 本虛標實以兼之
704 中西醫病名大辭典 酒精性精神病 Alcoholic psychosis 一 本書編號 :245 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :291/F10.5 三 現代醫學病名及定義 : 酒精性精神病係指因飲酒所致的精神障礙, 主要有以下幾種類型 : 震顫性譫妄 ( Delirium tremens) 酒精誘發之持續性失憶性疾患 ( Wernicke-Korsakoff Syndrome) 酒精誘發之持續性痴呆 (Alcohol-Induced Persisting Dementia) 酒精幻覺症 (Alcoholic Hallucinosis) 酒精性嫉妒症 (Alcoholic jealousy) 等 四 中醫相關病名及文獻出處 : 惡酒 諸病源候論 蠱毒病諸候 惡酒候 酒者, 水穀之精也, 其氣慓悍而有大毒 入於胃則胃脹氣逆, 上逆於胸 ; 內蘸於肝膽, 故令肝浮膽橫, 而狂悖變怒, 失於常性, 故云惡酒也 飲酒中毒 1. 諸病源候論 蠱毒病諸候 飲酒中毒候 凡酒性有毒, 人若飲之, 有不能消, 便令人煩毒悶亂 其湯熨針石, 別有正方, 補養宣導, 今附於後 2. 諸病源候論 蠱毒病諸候 飲酒大醉連日不解候 飲酒過多, 酒毒漬於腸胃, 流溢經絡, 使血脈充滿, 令人煩毒惛亂, 嘔吐無度, 乃至累日不醒 往往有腹背穿穴者, 是酒熱毒氣所為 故須搖動其身, 以消散也 3. 諸病源候論 蠱毒病諸候 飲酒後諸病候 酒性有毒, 而復大熱, 飲之過多, 故毒熱氣滲溢經絡, 浸溢臟腑, 而生諸病也 或煩毒壯熱, 而似傷寒, 或酒淅惡寒, 有同溫瘧, 或吐利不安, 或嘔逆煩悶, 隨臟氣虛實而生病焉 病候非一, 故云諸病 4. 儒門事親 酒後發狂見鬼, 雞子清二枚, 生吞之 或杵甘蔗取汁, 每服一小盞 5. 名醫類案 酒後見空中有五彩雲, 耳聞有雨聲 五 診斷要點 : 診斷主要根據既往有無嗜酒史和酒精性精神病的臨床表現進行診斷及鑑別診斷 根據美國精神醫學會所編的診斷統計手冊 DSM-IV 之診斷條例如下 : 1. 明顯的幻覺或妄想 2. 從病史 身體檢查 或實驗室檢查之證據顯示幻覺或妄想是在酒精中毒或酒精戒斷時出現, 或在之後一個月內出現 3. 此幻覺或妄想無法歸因於其他非藥物引起之精神疾患
4. 此幻覺或妄想並非出現在譫妄的病程中 第五章精神疾患 705 六 綜論 : 酒癮 (Alcoholism) 是指長期飲酒所致的精神和軀體障礙, 同時患者的職業及社會功能也受到損害 酒癮患者常死於自殺 心血管疾病 癌症 肝疾病 意外或車禍, 在世界各地造成嚴重的公共衛生問題 一次大量飲酒或長期反覆飲酒可引起中毒 酒精中毒時, 依血液中酒精濃度不同而出現多話 行為改變 ( 如愛交際行為 攻擊行為或不適切的性行為 ) 情緒不穩定 判斷力下降 注意力及記憶變差 步態不穩 語音模糊 眼球震顫, 嚴重時甚至會昏迷不醒 譫妄 (Delirium) 可在酒精中毒時或酒精戒斷時發生, 而震顫性譫妄則是最嚴重的酒精戒斷症候群 患者意識模糊, 情緒焦慮且行為激躁不安, 出現短暫的視 觸或聽幻覺, 伴有發熱, 多汗, 血壓升高, 心動過速, 嘔吐或噁心, 舌唇和四肢粗大震顫及瞳孔散大, 失眠, 嚴重時可有抽搐發作 震顫性譫妄通常在停酒或減少飲酒量後一周內出現, 酒癮患者若合併其他身體疾病 ( 如肝炎或胰臟炎 ) 時, 會增加發生的機率 發作一般持續 3~4 天, 症狀於夜間加劇, 若未治療則常因肺炎 腎病 肝衰竭或心臟衰竭而死, 死亡率高達 20% 腦波圖可顯示震顫性譫妄以 β 波為主, 在睡眠中眼快動相時間增多 酒癮患者常因營養不良或胃腸吸收不佳而造成維生素 B 1 缺乏, 其所引起之 Wernicke s encephalopathy 為急性的神經性疾病, 表現症狀有步履運動失調, 前庭功能障礙, 眼動障礙及意識混亂 Korsakoff 症候群則屬於慢性的失憶症, 主要臨床特徵為近程記憶變差及前行性失憶, 腦波圖可見每秒 5~6 次 δ 波 酒精性幻覺症發生在長期大量飲酒之後, 其症狀是在意識清晰狀態下, 產生責罵性或恐嚇性的幻聽與錯覺, 患者為此感到十分憂慮或恐懼, 通常持續一周或更久 酒精性嫉妒症為慢性酒癮患者對其配偶的忠誠產生猜疑, 常表現為嫉妒妄想 中醫學沒有 酒精性精神病 病名, 諸病源候論 稱之為 惡酒 飲酒中毒 飲酒過多 酒後諸病 等 ; 儒門事親 則明確提出 酒後發狂 病名 歷代醫籍中不僅描述了本病多種多樣的臨床表現, 如 狂悖變怒, 失於常性, 見鬼發狂, 見空中有五彩雲, 耳聞有雨聲 等等, 更分析其病因病機為 酒性有毒, 其毒熱氣滲溢經絡, 浸溢臟腑, 而生諸病也 中醫學認為 酒者, 水穀之精也, 少飲則振奮精神, 百脈通暢 過量飲酒, 可使熱毒犯腦, 則神情紊亂, 狂言妄語 ; 亦可妨礙脾胃之健運, 助長濕熱, 使人沉醉如泥, 昏不知人 ; 若以酒代飯, 長期飲用, 致蓄積熱毒, 損傷肝腎, 則魂不安守, 志不堅毅, 可出現煩亂 健忘 失眠, 甚至妄聞妄見等嚴重的精神症狀
706 中西醫病名大辭典 失憶症 Amnestic Disorder 一 本書編號 :246 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :294.8/F04,F44.0,R41.1-R41.3 三 現代醫學病名及定義 : 失憶症主要的特徵是後天所引起學習或回憶新資訊之能力下降, 或者無法回憶先前所學的知識或過去的事情, 且此種記憶能力之減退已嚴重影響個人 社會或職業功能 失憶症常因全身性疾病或腦部疾病所造成, 亦可因藥物濫用或臨床用藥的副作用所引起 四 中醫相關病名及文獻出處 : 健忘 1. 素問 五常政大論 太陽司天, 寒氣下臨, 心氣上從, 熱氣妄行, 寒迺復, 霜不時降, 善忘, 甚則心痛 2. 素問 調經論 血并於下, 氣并於上, 亂而喜忘 3. 靈樞 大惑論 上氣不足, 下氣有餘, 腸胃實而心肺虛, 虛則營衛留於下, 久之不以時上, 故善忘也 4. 傷寒論 辨陽明病脈證並治 陽明病, 其人善忘者, 必有蓄血 所以然者, 本有久瘀血, 故令喜忘 屎雖硬, 大便反易, 其色必黑 5. 備急千金要方 腎臟方 腎臟脈論 呻而好恚, 恚而善忘, 恍惚有所思, 此為土克水, 陽擊陰, 陰氣伏而陽氣起, 起則熱, 熱則實, 實則怒, 怒則忘 6. 聖濟總錄 心臟門 心健忘 健忘之病, 本於心虛, 血氣衰少, 精神昏憒, 故志動亂而多忘也 蓋心者, 君主之官, 神明出焉, 茍為沭惕思慮所傷, 或愁憂過損, 驚懼失志, 皆致是疾, 故曰愁憂思慮則傷心, 心傷則喜忘 7. 濟生方 驚悸怔忡健忘門 健忘論治 夫健忘者, 常常喜忘是也 蓋脾主意與思 ; 心亦主思 思慮過度, 意舍不清, 神宮不職, 使人健忘 治之之法, 當理心脾, 使神意清寧, 思則得之矣 8. 丹溪心法 健忘 健忘者, 為事有始無終, 言談不知首尾, 此以為病之名, 非比生成愚頑不知人事者 9. 醫宗必讀 健忘 心不下交於腎, 則火亂其神明 ; 腎不上交於心, 精氣伏而不用 火居上則因而
第五章精神疾患 707 為痰 ; 水居下則因而生躁, 擾擾紜紜, 昏而不寧, 故補腎而使之時上, 養心而使之善下, 則神氣清明, 志意常治, 而何健忘之有 10. 辨證錄 健忘門 (1) 乃五臟俱傷之病, 不只心腎二經之傷也 (2) 人有氣鬱不舒, 忽忽如有所失, 目前之事, 竟不記憶, 一如老人之善忘, 此乃肝氣之滯, 非心腎之虛耗也 11. 類證治裁 健忘論治 (1) 健忘者, 陡然忘之, 盡力思索不來也 夫人之神宅於心, 心之精依於腎, 而腦為元神之府, 精髓之海, 實記憶之所憑也 (2) 治健忘者, 必交其心腎, 使心之神明, 下通於腎, 上升於腦, 精能生氣, 氣能生神, 神定氣清, 自鮮遺忘之失 五 診斷要點 : 根據心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV) 指出由一般性的醫學狀況所引起的失憶症之診斷條例如下 : 1. 發展出記憶損害, 表現於學習新訊息能力之損害, 或不能記起原已學會之資訊 2. 記憶障礙造成一般社會活動或職業功能之顯著妨害, 彰顯了原先功能水準的顯著下降 3. 記憶障礙並非僅發生於譫妄或痴呆的病程中 4. 由病史身體檢查或實驗室檢驗的證據可判斷此障礙是一種一般性醫學狀況 ( 包含身體外傷 ) 之直接生理後遺症 六 綜論 : 失憶症主要的症狀是記憶的損害, 包括學習新的資訊的能力變差, 即所謂前行性失憶 (anterograde amnesia), 及回憶過去原已學會的訊息的能力也變差, 即所謂逆行性失憶 (retrograde amnesia) 記憶的損害通常影響短期記憶 (short-term memory) 及近程記憶 (recent memory) 即 24 或 48 小時以內的記憶 至於立即記憶 (immediate memory)( 指發生在數秒內或一 二分鐘內的記憶, 如倒數幾個數字 ), 及遠程記憶 (remote memory)( 指 24 或 48 小時以前的事, 如孩童時代的經驗 ), 在失憶症則仍保持正常 腦部結構中與記憶及失憶症有關的包括視丘的 dorsomedial nuclei 及 midline nuclei 海馬迴 (hippocampus) 乳頭體 (mamillary bodies) 及杏仁核 (amygdala) 此外, 額葉損傷也可以造成記憶變差及虛談現象 腦部左側損傷較右側損傷易引起失憶症 ; 而在腦血管病變中, 如果病灶位於雙側視丘內部 ( 特別是前面的部位 ), 則經常出現失憶的症狀 在鑑別診斷中, 正常老化所伴隨的記憶變差並不至於像失憶症般造成社會及職業功能的重大損害 老人癡呆症早期即開始出現近程記憶變差, 但之後會慢慢波及其他的認知功能 譫妄除了失憶的症狀外, 也會出現意識狀態的改變 解離性疾患的失憶症狀通常是選擇性的忘記, 會失去對自我之認知且常與生活事件之壓力有關
708 中西醫病名大辭典 頭部受傷是腦部病灶中最常引起失憶症的原因, 會引起逆行性失憶, 即對頭部受傷之前一段時間及受傷當時出現失憶 頭部受傷的嚴重程度與失憶症狀嚴重程度及持續時間有相關, 在恢復意識之後第一週內記憶所能恢復的程度常常可預測此病人最後整體改善之程度 其他的原因如癲癇 腦腫瘤 腦血管病變 腦部外科手術 單純疱疹性腦炎 腦部缺氧 多發性硬化症及電痙攣治療等 在藥物所引起之原因中, 以慢性酗酒較常出現失憶的症狀, 如在酒精中毒時所做的事, 隔天酒醒後常不記得 (Alcoholic Blackout) 臨床用藥中, 如抗焦慮劑 Benzodiazepine 或其他鎮靜安眠藥物也常造成失憶症狀 而營養不良 飢荒 胃癌 洗腎 長期靜脈營養注射或長期酗酒常造成維他命 B1 缺乏, 繼而引起 Korsakoff s Syndrome, 其症狀包括記憶變差 虛談 表情淡漠及被動行為 失憶的病程及預後視發病原因而有所不同, 由顳葉癲癇 電痙攣治療 服用抗焦慮劑 心臟停止急救等所引起的失憶症可完全康復 ; 而頭部受傷 一氧化碳中毒 大腦梗塞 蜘蛛網膜下腔出血 單純性疱疹腦炎所引起的失憶症症狀可能持續永久 失憶症的治療主要是針對其潛在的病因, 此外, 亦可做認知 精神分析 或支持性心理治療來整合失憶的經驗 中醫理論認為七情思慮過度, 如憂愁 盛怒 操勞 或慾望無窮而不可得皆可傷心, 心傷則喜忘 心者君主之官, 神明出焉 因此健忘本於心虛, 血氣衰少而神氣不足, 精神昏憒則遇事善忘 其次房勞過度則傷腎, 以致腎陰大虧, 精髓耗損則不能生骨髓而充髓海, 或心腎不交, 濁火亂其神明, 火居上因而為痰, 精氣伏而不用, 水居下則生躁, 因而健忘 心脾虛也會引起健忘, 脾主意主思, 意者憶往事, 思者兼心之所為也, 今脾受病則意舍不清, 心神不寧, 因致健忘 心脾兩虛及心腎不交則不上榮於腦, 腦神失調則其人健忘 所以健忘的疾病與心 脾 腎 腦關係密切
第五章精神疾患 709 精神分裂症 Schizophrenic psychoses 一 本書編號 :247 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :295/F20 三 現代醫學病名及其定義 : 精神分裂症是一種重大的精神疾病, 常於青春期或成人早期發病, 發病後功能較之前衰退且病程呈現慢性化及常復發, 對病人 家屬及社會都造成重大衝擊 其特徵為涉及思維 情感和行為紊亂的精神病狀症狀, 包含正性症狀 ( 如妄想 幻覺 思維形式障礙等 ) 及負性症狀 ( 情感淡漠 貧語症 無動機 人際退縮等及慢性功能缺損 ) 精神分裂症的病因至今仍不清楚, 過去一直被認為是屬於功能性精神疾病而沒有明顯的病理發現, 但目前已認為精神分裂症是腦部的疾病, 一般相信是由遺傳與環境因子交互影響所致 近年來由於診斷標準的建立, 神經藥理 神經生化 神經影像及分子遺傳學的發展, 對此病的病因有更進一步的了解及進展 四 中醫相關病名及文獻出處 : 狂癲疾 1. 靈樞 癲狂 癲疾始生, 先不樂 頭重痛 視舉 目赤 甚作極, 已而煩心 2. 素問 脈解 太陽所謂甚則狂癲疾者, 陽盡在上, 而陰氣從下, 下虛上實, 故狂癲疾也 3. 素問 脈要精微論 衣被不歛, 言語善惡, 不避親疏者, 此神明之亂也 4. 素問 陽明脈解 (1) 帝曰: 其妄言罵詈, 不避親疏而歌者, 何也? 岐伯曰 : 陽盛則使人妄言罵詈, 不避親疏, 而不欲食, 不欲食, 故妄走也 (2) 病甚, 則棄衣而走, 登高而歌, 或至不食數日, 踰垣上屋, 所上之處, 皆非其素所能也 5. 素問 調經論 血并於陰, 氣并於陽, 故為驚狂 6. 素問 至真要大論 諸躁狂越, 皆屬於火 7. 素問 病能論 有病怒狂者, 此病安生? 歧伯曰 : 生於陽也 帝曰 : 陽何以使人狂? 歧伯曰 : 陽氣者, 因暴折而難決, 故善怒也, 病名曰陽厥 8. 難經 五十九難 狂疾之始發, 少臥而不饑, 自高賢也, 自辨智也, 自貴倨也, 妄笑, 好歌樂, 妄行不休是也 癲疾始發, 意不樂, 直視僵仆
710 中西醫病名大辭典 9. 金匱要略 五臟風寒積聚病脈證並治 邪哭使魂魄不安者, 血氣少也 血氣少者, 屬於心, 心氣虛者, 其人則畏, 合目欲眠, 夢遠行, 而精神離散, 魂魄妄行, 陰氣衰者為癲, 陽氣衰者為狂 10. 備急千金要方 小腸腑方 風癲第五 癲邪, 或有默默而不聲, 或復多言而漫說, 或歌或哭, 或吟或笑或眠, 坐溝渠噉食糞穢, 或裸體露體, 或晝夜游走, 或嗔罵無度, 如斯種類癲狂之人, 今針灸與方藥並主之 11. 素問玄機原病式 火類 腎水主志, 而水火相反, 故心火旺則腎水衰, 乃失志而狂越 12. 丹溪心法 癲狂 (1) 癲屬陰, 狂屬陽, 癲多喜而狂多怒, 蓋為世所謂重陰者癲, 重陽者狂是也 (2) 癲多喜笑, 尚知畏懼, 證屬不足 13. 丹溪心法 活套 五志之火, 因七情而起, 鬱而成痰, 故為癲癇狂妄之證, 宜以人事制之 14. 醫學正傳 癲狂癇證 大抵狂為痰火實盛, 癲為心血不足, 多為求望高遠不得志者有之 癇病獨主乎痰, 因火動之所作也 治法, 癇宜乎吐, 狂宜乎下, 癲則宜乎安神養血, 兼降痰火 15. 古今醫統 癲狂證 古方每以癲癇並治出方, 乃大誤也 蓋癲為心病而屬實者多, 癇為五臟兼而屬虛者為多 16. 證治要訣 虛損門 癲狂 (1) 心風者, 精神恍惚, 喜怒不常, 無語, 時或錯亂, 有癲之意, 不如癲之甚, 亦痰氣所為也, 宜星香散 石菖蒲 人參各半錢下壽星丸 (2) 癲狂由七情所鬱, 遂生痰涎, 迷塞心竅, 不醒人事, 目瞪不瞬, 當治痰寧心 17. 證治準繩 雜病 神志門 癲狂癇總論 癲者, 或狂或愚, 或歌或笑, 或悲或泣, 如醉如痴, 言語有頭無尾, 穢潔不知, 積年累月不癒, 俗呼心風, 此志願高而不遂所欲者有之 狂者, 病之發時, 猖狂剛暴, 如傷寒陽明大實發狂, 罵詈不避親疏, 甚則登高而歌, 棄衣而走, 踰垣上屋, 非力所能, 或與人語未嘗見之事, 如有邪依附者也 癇病, 發則昏不知人, 眩仆倒地, 不省高下, 甚而瘛瘲抽掣, 目上視, 或口眼喎斜, 或作六畜之聲 18. 景岳全書 天集 雜證謨 癲狂痴呆 (1) 癲者常昏, 多倦而靜 (2) 後世諸家有謂癲狂之病, 大概是熱, 此則未必然也 此其形氣脈氣, 亦各有據, 不可不辨察陰陽分而治之 19. 醫學入門 外集 雜病分類 內傷類 痰飲 癲者, 異常也, 平日能言, 癲則沈默, 平日不言, 癲則呻吟, 甚則僵臥直視,
第五章精神疾患 711 心常不樂 20. 明醫指掌 癲狂證 癲者, 癲狂如有所見, 經年不癒, 心經有損, 是為真病 若悲哭呻吟, 為邪所憑者, 非狂也 21. 醫家四要 論癲狂 癲疾始發志不樂, 甚則精神痴呆, 言語無倫, 而睡於平時, 乃邪並於陰也 22. 醫林改錯 痺證有瘀血說 癲狂夢醒湯 癲狂一症, 乃氣血凝滯, 腦氣與臟腑氣不接, 如同作夢一樣 五 診斷要點 : 根據心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV) 的診斷準則, 在精神分裂症急性發作期, 下列症狀中至少有二項症狀在一個月之中持續一段相當高比例的時間 : 1. 妄想 2. 幻覺 3. 混亂的言語 4. 整體而言混亂的行為或僵直的行為 5. 負性症狀, 如情感平淡 貧語症或無動機 整體病程至少延續六個月, 且造成工作 人際關係或自我照顧等功能之障礙 診斷必須排除分裂情感性疾病 情感性疾病 藥物或一般醫學狀況所引起的精神疾病 診斷精神分裂症目前主要還是依靠精神症狀 人們在利用實驗室檢查方法來診斷精神分裂症方面曾做過許多研究工作, 但至今尚未獲得肯定的結果, 故尚不能應於臨床 六 綜論 : 精神分裂症可說是二十世紀以來最引人注意的重大精神疾病, 在世界各地的盛行率約為千分之 1.4-4.6, 美國的終生盛行率約為百分之一 精神分裂症發病年齡多在 15 歲到 45 歲之間, 男性和女性的比率大致相等, 但男性發病較早, 尖峰期為 15-25 歲 發病的原因與遺傳體質及壓力有密切的關係 神經傳導物質中多巴胺 (Dopamine) 及血清素 (Serotonin) 被認為與致病機轉有重要關聯 1896 年 Kraepelin 曾以 早發性痴呆 來描述精神分裂症, 認為此病是青春期發病且呈現慢性退化的病程 1911 年 Eugen Bleuler 提出精神分裂病群的概念, 強調四種原發性症狀 (The Four As) 的重要性, 包括聯想鬆弛 (loosening of association) 不當的情感表現 (inappropriate affect) 矛盾情感 (ambivalence) 自閉式思考 (autistic thinking) Kurt Schneider 則認為某些症狀在診斷上佔有重要的地位, 稱之為第一級症狀 (first-rank symptoms), 如病人覺得自己的思想不是屬於自己所擁有, 會被外界廣播 插入或剝奪 ; 自己的感覺 衝動 思考 行為及身體感覺受到外界力量的影響或控制 ; 及存在特殊的幻聽 自 1980 年以後的診斷準則如心理疾病診斷統
712 中西醫病名大辭典 計手冊 (DSM-III 及 DSM-III-R) 皆強調妄想 幻聽 思考障礙等正性症狀的重要性, 近年來由於神經科學的進步, 負性症狀如臉部表情平板 言語貧乏 意志力缺乏或人際退縮在 DSM-IV 及國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 的診斷準則也愈來愈受到重視 DSM 及 ICD 系統將精神分裂症區分為數種亞型, 各亞型可能隨著病程而有所改變 1. 混亂型 (disorganized): 以前稱為青春型 (hebephrenic), 特徵為行為顯著退化 思考障礙 情感反應不適切 外觀不潔及人際退縮 病人常會莫名其妙地發出笑聲或作怪動作 常在 25 歲前發病, 對治療反應較差且預後不佳 2. 妄想型 (paranoid): 以妄想 ( 如被害妄想或誇大妄想 ) 和聽幻覺為主要特徵, 且病人較多疑 防衛或具敵意 但因較晚發病, 因此發病前的功能較其他型病人為佳且退化狀況較輕微, 行為亦較適切, 經過治療後可從事某些工作 3. 緊張型 (catatonic): 此型之特徵為木僵, 作態, 不言不語, 拒絕現象, 僵直狀態, 重複行為, 臘樣彎曲或亢奮 病人可因不吃不喝不動而出現營養不良及體力耗盡, 在亢奮期亦可能有攻擊行為而傷害他人或自我傷害 此型對電痙攣治療效果較佳, 但近年來此型已極罕見 4. 未分化型 (undifferentiated type): 不符合上述分類的病人屬於此型 5. 殘餘型 (residual type): 出現情感淡漠, 社會退縮, 不合理的思考, 古怪行為及輕微的聯想鬆弛, 但沒有明顯的妄想及幻覺 6. 單純型 (simple): 主要特徵為社會畏縮, 原動力及企圖心逐漸消失, 通常不會發生持續的幻覺或妄想 精神分裂症在中醫相當於癲證及狂證之範圍, 其病機多因病人內有火, 陽盛所致, 如 素問 陽明脈解 : 帝曰 : 其妄言罵詈, 不避親疏而歌者, 何也? 岐伯曰 : 陽盛則使人妄言罵詈不避親疏, 而不欲食, 不欲食故妄走也 另外 素問 脈解篇 也提到 狂癲疾 乃 太陽所甚, 陽盡於上則陰氣從下, 下虛上實, 故狂癲疾也 而 素問 至真要大論 : 諸躁狂越, 皆屬於火 丹溪心法 中也提到 五志之火, 因七情而起, 鬱而成疾, 故為癲癇狂妄之證, 宜以人事制之 七情內傷可導致陰陽失調, 痰氣上擾, 氣血凝滯, 矇蔽心竅, 神明逆亂而發為癲狂, 但患者其先天禀賦不足且體質較弱也是發病的潛在原因 總而言之, 西醫所謂 精神分裂症 在疾病初發或復發時多屬實證, 若屢發不癒, 病延日久導致正氣日衰時, 則可能表現為虛實並存或以虛為主之證候
躁鬱精神病, 躁型 Manic-depressive psychosis, manic type 第五章精神疾患 713 一 本書編號 :248 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :F31.0,F31.1,F31.2 三 現代醫學病名及定義 : 躁鬱症即是情感性精神疾病 ( 舊稱 affective disorder, 今稱 mood disorder), 以情緒障礙為主要的症狀, 因會出現躁症發作和鬱症發作, 故亦稱為雙相情感性疾患 (Bipolar disorder) 躁症發作的患者情緒高張而飛揚, 但也常因而過度興奮 患者感受到活動量增加或者體能上焦躁不安, 不尋常的愛講話, 飛躍般的意念, 自我意識過度膨脹, 太過自滿, 甚至可到妄想的程度, 睡眠的需要減少, 注意力散漫, 以及從事過多危險高的活動, 如 : 拼命買東西 縱情聲色 盲目的商業投資等等 四 中醫相關病名及文獻出處 : 狂症 1. 素問 脈要精微論 衣被不斂, 言語善惡, 不避親疏者, 此神明之亂也 2. 素問 陽明脈解 (1) 病甚, 則棄衣而走, 登高而歌, 或至不食數日, 踰垣上屋, 所上之處, 其非其素所能也 (2) 陽盛則使人妄言罵詈, 不避親疏而不欲食, 不欲食故妄走也 3. 素問 至真大要論 諸燥狂越, 皆屬於火 4. 靈樞 癲狂 (1) 狂始生, 先自悲也, 喜忘苦怒善恐者, 得之憂饑, 治之取手太陰陽明 (2) 狂始發, 少臥, 不飢, 自高賢也, 自辨智也, 自尊貴也, 善罵詈, 日夜不休 5. 難經 五十九難 狂癲之病何以別之然, 狂疾之始發 少臥而不饑, 自高賢也, 自辨智也, 自貴倨也, 妄笑, 好歌樂, 妄行不休是也 癲疾始發, 意不樂, 直視僵仆 6. 金匱要略 五臟風寒積聚病脈證並治 邪哭使魂魄不安者, 血氣少也 血氣少者, 屬於心, 心氣虛者, 其人則畏, 合目欲眠, 夢遠行而精神離散, 魂魄妄行, 陰氣衰者為癲, 陽氣衰者為狂 7. 中藏經 水法有六論 有能歌笑者, 有能悲泣者, 有能奔走者, 有能呻吟者, 有自委屈者, 有自高賢者, 有寤而不寐者, 有寐而不寤者, 有不能言而聲昧者 8. 備急千金要方 小腸腑方 風癲第五 癲邪, 或有默默而不聲, 或復多言而漫說, 或歌或哭, 或吟或笑或眠, 坐
714 中西醫病名大辭典 溝渠噉食糞穢, 或祼體露體, 或晝夜游走, 或嗔罵無度, 如斯種類癲狂之人, 今針灸與方藥並主之 9. 素問玄機原病式 火類 (1) 腎水主志, 而水火相反, 故心火旺則腎水衰, 乃失志而狂越 (2) 心熱甚則多喜而為癲, 肝實則多怒而為狂 10. 丹溪心法 癲狂 (1) 癲屬陰, 狂屬陽, 癲多喜而狂多怒, 蓋為世所謂重陰者癲, 重陽者狂是也 (2) 狂多忿怒, 人莫能制, 證屬有餘 11. 醫學正傳 癲狂癇證 大抵狂為痰火實盛, 癲為心血不足, 多為求望高遠不得志者有之 癇病獨主乎痰, 因火動之所作也 治法, 癇宜乎吐, 狂宜乎下, 癇則宜乎安神養血, 兼降痰火 12. 證治要訣 虛損門 癲狂 癲狂由七情所鬱, 遂生痰涎, 迷塞心竅, 不醒人事, 目瞪不瞬, 當治痰寧心 13. 證治準繩 雜病 神志門 癲狂癇總論 癲者, 或狂或愚, 或歌或笑, 或悲或泣, 如醉如痴, 言語有頭無尾, 穢潔不知, 積年累月不癒, 俗呼心風, 此志願高而不遂所欲者有之 狂者, 病發之時, 猖狂剛暴, 如傷寒陽明大實發狂, 罵詈不避親疏, 甚則登高而歌, 棄衣而走, 踰垣上屋, 非力所能, 或與人語所未嘗見之事, 如有邪依附者是也 14. 景岳全書 天集 雜證謨 癲狂痴呆 後世諸家有謂癲狂之病, 大概是熱, 此則未必然也 此其形氣脈氣, 亦各有據, 不可不辨察陰陽分而治之 15. 明醫指掌 癲狂證 狂邪者, 發作無時, 披頭大叫, 踰垣上屋, 不避水火, 棄衣奔走, 欲殺人, 苦參丸 卒狂妄言者 ; 針大拇指甲上, 去一 葉許, 大抵狂宜大吐大下, 則可癒 16. 醫家四要 論癲狂癇 狂痰如發, 多怒不臥, 甚則凶狂欲移, 目直罵詈, 不識親疏, 乃邪並於陽也 故經曰 : 重陰者癲, 重陽者狂 狂之為病, 多因痰火結聚而得 17. 醫林改錯 痺證有瘀血說 癲狂夢醒湯 癲狂一症, 乃氣血凝滯, 腦氣與臟腑氣不接, 如同作夢一樣 18. 醫學入門 外集 雜病分類 內傷類 痰飲 狂者, 凶狂也, 輕者自高自是, 好歌好舞 五 診斷要點 : 根據心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV) 的診斷準則, 在特定的一段時間內, 出現異常且持續高昂的 誇大的或易怒的心情, 持續至少一星期 ( 或任何時間長度但需要住院治療 )
第五章精神疾患 715 在情緒障礙期間, 下述症狀中至少有 3 項症狀是持續的 ( 如果僅僅是易怒的心情, 則需要 4 項 ) 且已達顯著的程度 1. 過高的自我評價或自大 2. 睡眠的需求減少 ( 如僅 3 小時睡眠即感到滿足 ) 3. 比平時更多話或不能克制地說個不停 4. 意念飛躍或主觀感受到思維在奔馳 5. 注意力不集中 ( 即注意力太容易受外界不重要的和不相關的刺激所吸引 ) 6. 增加目的取向的活動 ( 包括社交 工作或學校或性行為 ), 或精神運動性激動 7. 過份參與極可能帶來痛苦後果的娛樂活動 ( 如無節制地大採購, 性生活輕率或愚蠢的投資 ) 心情障礙已嚴重到影響職業功能 社交活動或群眾關係, 或者需要住院以預防傷害自己或他人 此障礙並非由於某種物質使用或一般醫學狀況所造成 六 綜論 : 雙相情感性疾患 (Bipolar disorder) 的終身盛行率與精神分裂症相近皆為 1 %, 但比重憂鬱症少 本病病因未明, 國內外有關研究資料皆顯示本病的家族遺傳傾向較為明顯 若父母雙方皆罹此病, 則子女有情感疾病之機會高達 50-75%; 病人的一等親罹患本病的機會在 25% 以上 有二個生物學病因的理論被提出 :1. 生物時鐘障礙理論 (Circadian Rhythms), 支持的證據如情感疾病有季節性發作及對光敏感 2. 刺激理論 (Kindling), 從抗癲癇藥可治療及預防情感障礙而得到支持 在神經傳導物質的研究方面, 以正腎上腺素 (norepinephrine) 及血清素 (serotonin) 與情感疾病較有密切的關聯 臨床研究發現某些躁症患者尿中正腎上腺素的代謝物 MHPG 排出量較對照組明顯要高 另一部份資料指出, 患者腦脊髓液 尿內 5- 羥色胺 (5-HT) 的代謝產物 5-HIAA 均較對照組顯著要低, 提示腦內 5-HT 更新率低可能與躁狂和抑鬱兩者有關 根據這些資料, 出現了多種假說 :5-HT 缺乏是本病的共同的生化基礎, 正腎上腺素系統活動過度出現躁狂, 而活動不足則出現抑鬱 另外在躁症亦發現多巴胺 (dopamine) 的活動增加 環境壓力及生活事件常與首次躁鬱症發病有關聯, 但與之後的復發不一定有關 有理論認為壓力引發之躁鬱症發作會引起腦內神經傳導物質改變 神經元喪失及神經突觸減少, 造成日後易再復發躁症或鬱症 有人發現大部分躁鬱症患者的病前性格具有好交際, 富於同情心, 多行動而好幻想 興趣廣泛, 情緒不穩定, 容易過於喜悅或憂鬱等特點, 稱之為躁性性格或外向性格 手術時發現刺激第三腦室附近或下丘腦, 可以誘發情緒欣快, 意念飄忽 間腦部位病變時 ( 炎症 外傷 腫瘤 ), 可引起周期性抑鬱和欣快 從而推測間腦, 特別是下丘腦功能障礙與本病的發病有關 躁症臨床主要表現為躁狂狀態, 精神症狀一般表現為協調性精神過動性興奮 典型症狀有三, 即情緒高漲, 思維活動加速及言語動作增多 起病可急可緩, 主要表現
716 中西醫病名大辭典 為持久的情感高漲, 患者終日洋洋得意, 笑逐顏開, 洋溢著歡樂與風趣的神態 情感高漲不僅生動 鮮明 持久, 而且與內心體驗相一致, 故具有感染性, 常搏得周圍人的共鳴, 這是躁狂症最具有特徵性的症狀 有時情緒反應不穩定, 易激惹, 多怒, 甚至傷人毀物 躁症思考過程明顯加速, 思維內容豐富多變, 表現於話多且滔滔不絕, 口若懸河, 常因話多而聲音嘶啞 患者自覺腦子比平時聰明, 記憶力比平日好, 注意力不集中, 表現為隨境轉移, 意念飛躍 活動動作相對增多, 患者日夜忙碌不停, 愛管閒事, 不知疲勞, 但往往做事有頭無尾而無成果 儘管病人晚上睡眠少, 但精力卻異常充沛, 本能活動也相應增強, 食慾亢進, 性慾亢進, 好打扮和喜接近異性 在情感高漲的背景上, 患者過高評價自己, 表現出誇大觀念, 如誇大自己的才華或財產 地位等, 可達到妄想的程度, 但通常持續時間較情感障礙為短 此外患者常面色紅潤, 目光炯炯有神, 因話多而致舌乾唇燥 而且有因持久興奮及活動量增加 體重下降 入睡困難或早醒 血壓偏高 脈搏加快 瞳孔擴大 便秘等交感神經活動亢進的體徵 中醫辨證的原則, 認為躁症是屬於狂的範疇 一般認為狂屬陽症 ( 表現為興奮亢進 ), 陽亢火盛是發生狂症的主要病機 其發病機理, 雖然可由各種原因引起, 如風邪導致體內陽盛而致病或飲食因素致病, 但精神因素的誘發佔重要地位 一般認為多因憂思太過, 志願不遂, 鬱悶不舒, 耗傷心脾, 以致血虛 肝陽不足 ; 或因暴怒憤鬱 肝膽氣逆, 鬱而化火, 煎熬成痰, 上蒙清竅 ; 或因過喜傷心及胃熱上蒸, 擾亂神明所致 心脾肝膽等臟腑功能失調及陰陽失衡可導致氣滯 血瘀 痰結及火鬱, 並因而蒙蔽心竅引發神志異常 有家族遺傳的人其稟賦素虛, 腎氣不足, 若再有惱怒驚恐亦可引發此病 中醫辨證應區分痰火 陰虛的主次先後, 狂症初起是以狂暴無知, 情感高漲為主要表現, 概由痰火實邪擾亂神明而成 病久則火灼陰液, 漸變為陰虛火旺之證, 可見情緒焦躁 多言不眠 形瘦面赤 舌紅等症狀 一般認為亢進症狀突出, 舌苔黃膩, 脈弦滑數者, 是痰火為主 而焦慮 煩躁不眠 精神疲憊 舌質紅少苔或無苔 脈細數者, 是以陰虛為主
躁鬱精神病, 鬱型 Manic-depressive psychosis, depressed type 第五章精神疾患 717 一 本書編號 :249 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :296.1/F31.3-F31.5 三 現代醫學病名及定義 : 雙極性情感疾病 ( 舊稱躁鬱症 ) 是以情感障礙為主要的症狀, 發作時會出現躁症 (manic episode) 鬱症 (depressed episode) 或混合狀態 (mixed episode), 有些病人呈週期性發作或發作與季節有關 病人經治療後多可恢復至病發前的功能, 但容易再復發 鬱症發作時患者會有憂鬱的心情, 食慾及體重也隨之改變, 睡眠產生障礙, 尤其是清晨早醒或睡眠過度 精神運動遲緩或精神運動焦躁, 喪失興趣 性慾減低, 喪失活力 ( 易疲倦 ), 感覺自己沒有價值 自責 或有罪惡感, 患者抱怨較無法集中注意力及下決定, 反覆地想到死亡或企圖自殺 整體症狀幾乎與重度憂鬱症相同而不易區別 鬱症未治療時通常持續 6~13 個月, 治療後可縮短為 3 個月 此外患者也常出現各種身體不適及焦慮的症狀 四 中醫相關病名及文獻出處 : 鬱症 1. 素問 舉痛論 思則心有所存, 神有所歸, 正氣留而不行, 故氣結矣 2. 素問 本病論 (1) 人憂愁思慮即傷心 (2) 人或恚怒, 氣逆上而不下, 即傷肝也 3. 靈樞 口問 悲哀愁憂則心動, 心動則五臟六腑皆搖 4. 靈樞 本神 愁憂者, 氣閉塞而不行 5. 諸病源候論 氣病諸候 結氣候 結氣病者, 憂思所生也 心有所存, 神有所止, 氣留不行, 故結於內 6. 中藏經 水法有六論 有能歌笑者, 有能悲泣者, 有能奔走者, 有能呻吟者, 有自委屈者, 有自高腎者, 有寤而不寐者, 有寐而不寤者, 有不能言而聲昧者 7. 丹溪心法 六鬱 氣血沖和, 萬病不生, 一有怫鬱, 諸病生焉 故人身諸病, 多生於鬱 8. 醫學正傳 鬱證 或七情之抑遏, 或寒熱之交侵, 故為九氣怫鬱之候 9. 古今醫統 鬱症門 鬱為七情不舒, 遂成鬱結, 既鬱之久, 變病多端
718 中西醫病名大辭典 10. 醫經溯洄集 五鬱論 鬱者, 滯而不通之義 或因所乘而為鬱, 或不因所乘而本氣自鬱, 皆鬱也 11. 赤水玄珠 鬱門 鬱 有素虛之人, 一旦事不如意, 頭目眩暈, 精神短少, 筋痿氣急, 有似虛證, 先當開鬱順氣, 其病自癒 12. 景岳全書 明集 雜證謨 鬱證 論情志 凡五氣之鬱, 則諸病皆有, 此因病而鬱也 至若情志之鬱, 則總由乎心, 此因鬱而病也 13. 雜病源流犀燭 內傷外感門 諸鬱源流 諸鬱, 臟氣病也, 其原本於思慮過深, 更兼臟氣弱, 故六鬱之病生焉 六鬱者, 氣 血 溼 熱 食 痰也 14. 臨症指南醫案 鬱 鬱則氣滯, 氣滯久必化熱, 熱鬱則津液耗而不流, 升降之機失度 初傷氣分, 久延血分 五 診斷要點 : 根據心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV) 的診斷標準如下 : 在相同的兩週的發作時間內, 至少具有下列 5 項或以上的症狀, 且功能與以前相比有新的改變, 且症狀至少包括憂鬱的情緒或興趣減少其中一項 1. 幾乎整天都感到憂鬱的情緒且幾乎每天都如此 ( 在兒童及青少年可為易怒的情緒 ) 2. 幾乎整天且幾乎是每天, 對所有或幾乎全部的活動的興趣顯著降低或不能感到快樂 3. 非處於節食而明顯體重減輕或體重增加 ( 如在一個月內體重改變量超過 5%, 在兒童可能表現為無法達到預期應增加的體重 ), 或幾乎每天食慾減退或增加 4. 幾乎每天都失眠或睡眠過多 5. 幾乎每天都有精神運動性激動或遲緩 6. 幾乎每天疲累或失去活力 7. 幾乎每天有無價值感, 過度的或不適當的內疚 8. 幾乎每天思考能力或專注能力減退, 或無決斷力 9. 反覆想到死亡 ( 不僅僅是害怕死亡 ), 反覆出現沒有特別計劃的自殺意念, 或自殺企圖, 或已有實行自殺的特別計劃 此症狀並非由於某種物質使用或一般醫學狀況所造成, 也無法以傷慟反應來解釋 六 綜論 : 躁鬱症在鬱症發作的時期, 以心情憂鬱 失去興趣或不能感受快樂等症狀最為突出 有些病人會表達心情鬱悶 心情掉到谷底 覺得無望或無助 ; 但有些病人即使已對以前有興趣的事感到索然無味及人際互動較以前退縮, 仍然表達情緒沒有改變 患者終日愁眉苦臉, 唉聲嘆氣, 興趣索然, 對工作 學習 家庭 前途喪失信
第五章精神疾患 719 心 認知功能變差以致無法集中注意力及思考, 自覺頭腦遲鈍 思路閉塞 話少聲低, 常有消極觀念及自殺企圖 自殺企圖與行為是鬱症患者最危險的症狀, 有三分之二的病人在鬱症發作時, 會出現自殺意念, 而 10-15% 的病人則自殺成功, 自殺可以出現在症狀嚴重期, 但也可出現在早期或好轉期 幾乎所有的病人都會感覺乏力及提不起勁因而工作效率低, 或缺乏動機做事 憂鬱亦可表現在各種周圍神經系統功能 : 在睡眠方面, 患者半夜經常醒來多次且早醒, 但有的人則睡眠時間比平常更長 ; 食慾不振及體重下降較常見, 少數則食慾反而增加且體重上升 ; 性慾減退或行房表現不能滿意, 女性患者常月經不正常 上述憂鬱的症狀有半數的病例表現為晝重夜輕, 即晨起嚴重而下午或傍晚則相對減輕 此外, 也常有焦慮及各種身體不適, 如頭痛或便秘 憂鬱症在兒童可表現為過度依賴父母或懼學症 ; 在青少年可能出現學業成績不佳 藥物濫用 曠課 逃學 性雜交或反社會行為 老年人的憂鬱則較常表現為身體的不適, 因而不易被診斷罹患憂鬱症及接受治療 在情緒低落的背景上可出現繼發性妄想, 少數病例亦可出現片斷幻覺 臨床研究發現腦中神經傳導物質中以正腎上腺素 (Norepinephrine) 及血清素 (Serotonin) 與躁鬱症的關聯最大 抗憂鬱劑之療效與神經突觸後 β- 腎上腺素接受器 (β-adrenergic receptors) 及 5- 羥色胺接受器 (5-HT2 receptors) 數目之降低有關 某些抑鬱症患者尿中 Norepinephrine 的代謝物 MHPG 排出量較對照組明顯要低, 反應病人中樞 Norepinephrine 活性低下 另一部分資料指出憂鬱症患者腦組織的 5- 羥色胺 (5-HT) 以及其代謝產物 5-HIAA 的含量均降低, 出現自殺意念的病人其腦脊髓液中 5-HIAA 濃度較沒有自殺意念的患者更低 此外, 多巴胺 (Dopamine) 也可能扮演部分角色, 在鬱症發作時,dopamine 活動量降低, 在躁症發作時,dopamine 活動量則增高 邊緣系統 - 下視丘 - 腦下垂體 - 腎上腺軸功能失常被認為與憂鬱的產生有關, 當皮釋素荷爾蒙 (CRH) 過度分泌, 即造成促腎上腺皮質激素 (ACTH) 及皮質醇 (cortisol) 過高,cortisol 會損害海馬迴的神經元, 造成 5-HT 功能失常 鬱症患者也會有甲狀腺及生長激素等功能異常 很多荷爾蒙如黑色素 (melatonin) 泌乳素 (prolactin) FSH LH 及 testosterone 在鬱症患者也可出現異常 根據中醫辨證的原則, 認為躁鬱症的鬱症發作屬於鬱症的範疇 其發病機理, 雖然可由各種原因引起, 但精神因素的誘發佔重要地位 一般認為多因憂思太過, 志願不遂, 鬱悶不舒, 耗傷心脾, 以致血虛, 肝陰不足 ; 或因暴怒憤鬱, 肝膽氣逆, 鬱而化火, 煎熬成痰, 上蒙清竅 ; 或因過喜傷心及胃熱上蒸, 擾亂神明所致
720 中西醫病名大辭典 妄想性疾患 Delusional Disorder 一 本書編號 :250 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :297/F22.0 三 現代醫學病名及定義 : 妄想 (Delusion) 是指病人對外在現實所做的不合理推論所得到的一種錯誤的想法, 儘管有相反的證據顯示其為錯誤, 但病人仍持續且堅定地相信它 非怪異的妄想是指妄想的內容有可能發生在現實的世界, 如被跟蹤或被感染某種疾病等 妄想症是指病人的非怪異 (non-bizarre) 妄想持續至少一個月, 且無法以其他的精神疾病來解釋 四 中醫相關病名及文獻出處 : 癲狂 1. 素問 至真要大論 諸躁狂越, 皆屬於火 2. 素問 脈要精微論 衣被不斂, 言語善惡, 不避親疏者, 此神明之亂也 3. 素問 脈解篇 陽盡在上, 而陰氣從下, 下虛上實, 故狂癲疾也 4. 靈樞 癲狂 (1) 狂始生, 先自悲也, 喜忘苦怒善恐者, 得之憂饑, 治之取手太陰陽明 (2) 狂言 驚 善笑 好歌樂 妄行不休者, 得之大恐, 治之取手陽明太陽太陰 (3) 狂者多食, 善見鬼神, 善笑而不發於外者, 得之有所大喜, 治之取足太陰太陽陽明 5. 素問 宣明五氣論 邪入於陽則狂, 邪入於陰則痹, 搏陽則為癲疾, 搏陰則為瘖 6. 中藏經 水法有六論 有自委屈者, 有自高賢者 7. 難經 二十難 重陽者狂, 重陰者癲 8. 金匱要略 五臟風寒積聚病脈證並治 邪哭使魂魄不安者, 血氣少也 血氣少者, 屬於心, 心氣虛者, 其人則畏, 合目欲眠, 夢遠行, 而精神離散, 魂魄妄行, 陰氣衰者為癲, 陽氣衰者為狂 9. 素問玄機原病式 五運主病 經注曰多喜為癲, 多怒為狂, 然喜為心志, 故心熱甚則多喜而為癲, 怒為肝志, 火實制金不能平木, 故肝實則多怒而為狂, 況五志所發, 皆為熱, 故狂者五志間發
第五章精神疾患 721 10. 丹溪心法 癲狂 癲屬陰, 狂屬陽, 大率多因痰結於心胸間 11. 景岳全書 天集 雜證謨 癲狂痴呆 癲病多由痰氣, 凡氣有所逆, 痰有所滯, 皆能壅閉經絡, 格塞心竅 12. 醫學綱目 脾胃部 狂 狂之為病少臥, 少臥則衛獨行陽, 不行陰, 故陽盛陰虛, 令昏其神 得睡則衛得入於陰, 而陰得衛填不虛, 陽無衛助不盛, 陰陽均平而癒矣 13. 醫學入門 外集 雜病分類 內傷類 痰類 視聽言動俱妄者, 謂之邪祟, 甚則能言平生未見聞事及五色神鬼 14. 醫林改錯 痺證有瘀血說 癲狂夢醒湯 癲狂一症, 乃氣血凝滯, 腦氣與臟腑氣不接, 如同作夢一樣 15. 證治要訣 虛損門 癲狂 癲狂由七情所鬱, 遂生痰涎, 迷塞心竅 16. 醫學正傳 癲狂癇症 癲為心血不足 五 診斷要點 : 美國精神醫學會所編的診斷統計手冊第四版 (DSM-IV) 對於妄想性疾患的診斷標準如下 : 1. 非怪異的妄想為期至少一個月 2. 從未符合精神分裂病診斷準則 3. 除了妄想或其相關事務的衝擊影響外, 功能並未顯著受損, 行為也無明顯奇特怪異之處 4. 若情感性發作曾與妄想同時發生, 其總發作期間相對於有妄想的總期間而言甚為短暫 5. 此疾患並非由於一種物質使用 ( 如臨床用藥或藥物濫用 ), 或一般性醫學狀況的直接生理效應所造成 妄想性疾病依妄想內容可分為色情狂型 自大型 嫉妒型 被迫害型 身體型 或混合型 六 綜論 : 妄想性疾患特徵為系統而符合邏輯之被害妄想或嫉妒妄想, 但很少有幻覺或其它精神分裂病的症狀 病人的智能與工作能力通常沒有重大障礙, 但其社會關係 婚姻家庭關係則大受影響 妄想狀況常在生活變遷或工作改變的情況下突然發作, 如移民 戰俘 新兵 留學 陞遷 與家人朋友發生衝突後或社會隔離 而幻想的內容通常涉及某單一主題或一連串相關數個主題, 例如被人迫害 欺騙 被調查 被跟蹤 被下毒 惡意毀謗 被困擾等 病人往往會誇大瑣碎的小事, 並以此形成妄想系統核心 妄想病人也常出現憤怒及憎惡, 可能導致暴力行為, 或者由社會上退縮 孤獨, 或僅與少數人交
722 中西醫病名大辭典 往, 或寫信到處訴冤 當患者出現妄想症狀, 通常其表現會有六個階段 : 1. 敏感階段 (Hypersensitivity): 開始覺得周遭的人怪異, 但可能是自己敏感 2. 關係階段 (reference): 開始覺得別人之言行與和自己有關, 但找不出原因 3. 妄想形成階段 (delusion formation): 覺得自己終於明白這一切的意義 4. 擴散階段 (spreading): 妄想之對象開始涉及許多人物, 不管認識的或不相干的人 5. 組織階段 (organization): 開始企圖以系統化的邏輯來歸納衍生繁多的妄想 6. 誇大階段 (grandeur): 病人以誇大來解釋其妄想的內容系統, 最後甚至會有反社會或危險性的行為出現 妄想性疾患之治療相當困難 首先是病人缺乏求醫病機, 並且因智力正常, 思考敏銳, 口齒伶俐, 常使他人信以為真 其次妄想病人日常生活很少受到重大障礙, 病人通常不會自動求醫 治療的成功端賴治療者能與病患建立一信賴的關係, 以及如何回應病患因為對他人的不信賴所產生的挫折失敗及人際關係衝突, 使病患達到最好的社會調適, 而非僅僅降低其妄想 妄想性疾患屬於精神方面的異常表現, 在中醫並無統一病名來描述之, 但大抵仍屬於癲狂的範圍 癲狂的發生與七情內傷有關, 導致臟腑功能失調及陰陽失調, 進而產生氣滯 血瘀 鬱火 或痰結, 蒙蔽心竅而引起神志失常 如惱怒驚恐, 鬱怒傷肝, 肝失疏泄則氣機失調, 形成氣滯血瘀 痰氣互結 或氣鬱化火 憂思鬱怒則氣機不暢, 肝鬱犯脾, 脾失漸運, 痰涎內生以致氣鬱痰結 ; 脾氣虛弱則升降失常, 清濁不分, 濁陰蘊結成痰 ; 肝火乘胃則津液被熬, 結為痰火, 痰火上擾, 蒙蔽心竅, 神志遂亂 此外, 氣滯血瘀可使臟腑化生之氣不能充養元神之府, 血瘀阻滯經絡氣血不能上榮於腦髓, 皆可引起神志失常發為癲狂 中醫也注意到癲狂的發生與先天稟賦的關係, 若稟賦素虛則腎氣不足, 復因七情所傷則引起陰陽失調而發病, 此與西方精神醫學認為精神疾病發病的機制乃體質 - 壓力學說極為相似
第五章精神疾患 723 心臟神經官能症 Cardiac neurosis 一 本書編號 :251 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :300/F45.3 三 現代醫學病名及定義 : 心因性精神官能症是以心理 社會因素與個性特點為基礎, 由於神經功能失調引起的以心血管功能紊亂為主要特徵之一種綜合症候群 發病多為 20-40 歲的青年, 女性多於男性, 一般不伴有器質性心臟病存在, 臨床表現多見心悸 氣短 胸悶 喘息不順 失眠 心煩 精神萎靡等症 常有不同程度的神經性官能症的症狀出現, 如 : 心臟神經衰弱 血管運動機能失調等 四 中醫相關病名及文獻出處 : 百合病 金匱 百合狐惑陰陽毒病脈證並治 百合病者, 百脈一宗, 悉致其病也 意欲食復不能食, 常默默然, 欲臥不能臥, 欲行不能行, 欲飲食, 或有美時, 或有不用, 聞食臭時, 如寒無寒, 如熱無熱, 口苦, 小便赤, 諸藥不能治, 得藥則劇吐 痢, 如有神靈者, 身形如和, 其脈微數 每溺時頭痛者, 六十日乃癒 ; 若溺時頭不痛者, 淅然者, 四十日癒 ; 若溺快然, 但頭眩者, 二十日癒 其證或未病而預見, 或病四 五日而出, 或病二十日或一月微見者, 各隨證治之 鬱症 1. 素問 六元正紀大論 帝曰: 鬱之甚者治之奈何? 歧伯曰 : 木鬱達之, 火鬱發之, 土鬱奪之, 金鬱泄之, 水鬱折之 2. 丹溪心法 鬱門 氣血沖和, 萬病不生, 一有怫鬱, 諸病生焉, 故人身諸病, 多生於鬱 3. 金匱鉤玄 六鬱 鬱者結聚而不得發越也! 當升者不得升 當降者不得降 當變化者不得變化也, 此為傳化失當, 六鬱之病見矣! 4. 景岳全書 明集 雜證謨 鬱證 (1) 凡氣血一有不調而致病者, 皆得謂之鬱 (2) 凡五氣之鬱, 則諸病皆有, 此因病而鬱也 至若情志之鬱, 則總由乎心, 此因鬱而病也 5. 張氏醫通 鬱 鬱證多緣於考慮不伸, 而氣先受病, 故越鞠 四七始立也 鬱之既久, 火邪耗血, 豈蒼朮 香附輩能久服乎, 是逍遙 歸脾繼而設也 治法總不離乎逍遙 歸脾 左金 降氣 烏沉七氣等方, 但當參究新久虛實選用, 加減出入可也
724 中西醫病名大辭典 6. 臨證指南醫案 鬱 (1) 治法有清泄上焦鬱火, 或宣暢少陽, 或開降肺氣, 通補肝胃, 泄膽補脾, 宣通脈絡, 若熱鬱至陰, 則用鹹補苦泄 (2) 鬱則氣滯, 氣滯久則必化熱, 熱鬱則津液耗而不流, 升降之機失度 初傷氣分, 久延血分, 延及鬱勞沉痾 故先生用藥大旨, 每以苦辛涼潤宣通, 不投燥熱斂濇呆補, 此其治療之大法也 蓋鬱證全在病者能移情易性, 醫者構思靈巧, 不重在攻補, 而在乎用苦泄熱, 而不損胃, 用辛理氣而不破氣, 用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機, 用宣通而不揠苗助長 五 診斷要點 : 20~40 歲年輕人容易緊張 焦慮 情緒激動或輕微勞動後感到心悸 心前區悶滯疼痛 呼吸困難乏力, 加上其他全身性神經官能症的表現, 經詳細的全身檢查和心電圖及超音波的檢查無明顯的器質性心臟病之證據, 即可考慮本病的可能性 六 綜論 : 心因性神經官能症屬中醫學 鬱症 臟躁 百合病, 乃因自律神經機能障礙為主 雖然出現神經官能症的各種症狀, 惟自律神經表現特別突出, 因自律神經支配的內臟器官, 故又稱器官神經官能症 常因患者的健康狀況不良或於病後某一系統器官功能衰退, 對於疾病的了解不明, 而產生情緒緊張, 使該系統的交感神經失調, 出現一系列的症狀 : 如胸痛或乳房腫痛 心悸多夢 偶見皮色潮紅 時而蒼白 全身寒顫 發熱等症 鬱證, 古謂之 鬱, 是由於情志不舒, 氣機鬱滯而引起的疾病的總稱 所謂 鬱, 指滯而不通之義 鬱證既是病因病理學概念, 又是綜合病證, 臨床表現錯綜複雜 廣義的鬱證, 泛指由外感六淫, 內傷七情引起的臟腑機能不和, 從而導致氣 血 痰 火 濕 食等病理產物的滯塞和鬱結 狹義的鬱證, 則主要指由情志不舒 氣鬱不伸而引起的性情抑鬱, 情緒不寧, 悲傷善哭, 胸脇脹痛, 咽中如有異物梗阻等多種複雜症狀 鬱症中醫學認為情志因素是本病的原因 另外也與機體本身狀況有極為密切的關係 是因情志內傷, 憂思過度, 痰熱鬱結所引起的疾病, 其病理變化與心 肝 脾關係最爲密切, 此症初起多實, 久病則損傷心脾, 使氣血生化不足, 遷延不癒, 以虛象多見 百合病則類似臨床上所見的憂鬱症及其精神症候群, 根據傳統中國醫藥理論而言是由於情志抑鬱, 氣機不暢所引起的一類疾病 情志因素引起的病證甚多, 不獨肝臟本經自病, 而且能累及他臟, 久之能耗傷陰血, 損傷內臟 金匱 百合狐惑陰陽毒病脈證並治 中描述 : 百合病者, 百脈一宗, 悉致其病也 意欲食復不能食, 常默默然, 欲臥不能臥, 欲行不能行, 欲飲食, 或有美時, 或有不欲, 聞食臭時, 如寒無寒, 如熱無熱, 口苦, 小便赤, 諸藥不能治, 得藥則劇吐痢, 如有神靈者, 身形如和, 其脈微數 每溺時頭痛者, 六十日乃癒 ; 若溺時頭不痛者, 淅然者, 四十日癒 ; 若溺快然, 但頭眩者, 二十日癒 其證或未病而預見, 或病四 五日而出, 或病二十日或一月微見者, 各隨證治之
第五章精神疾患 725 總之, 百合病或鬱症的病因是由於情志失調, 使五臟六腑中主疏泄的肝和主神明的心之正常功能受到影響, 同時與體質亦有密切關係, 凡屬素體肝旺者, 一遇情志不舒, 則較易致病 如謀慮不遂, 鬱怒不解, 可致肝臟系統失其調達, 肝氣鬱結, 胸脇走竄脹痛, 甚則肝鬱化火, 久而絡脾血滯 如平素性情抑鬱寡歡, 或婦女年近半百, 肝氣善鬱或心膽素虛之人, 一遇情志刺激或長期情志不遂, 則更易發病 臨床表現或為肝氣鬱結 肝失調達, 則精神抑鬱, 胸悶善嘆息, 胸脇脹痛, 痛無定處, 噯氣, 舌苔白薄, 脈弦, 或為痰氣交阻, 氣鬱生痰, 則咽中如有炙臠, 咯之不出, 嚥之不下, 甚則有梗阻感, 胸中窒悶, 舌苔白薄膩, 脈弦滑或細滑 或為久鬱傷身, 心神失養, 則精神恍惚, 心神不寧, 時時悲憂善哭, 反覆發作, 舌苔薄, 脈細 或為鬱火傷陰, 心腎陰虛, 則眩暈 心悸 虛煩少寐 健忘 腰酸 男子遺精 女子月經不調, 舌質微紅, 少苔, 脈細微 一般人認為精神或心理疾病在中國傳統醫學中並不被重視, 然文獻的記載與考證, 述說了老祖宗非但重視這類疾病, 並將其巨細靡遺的討論 整理 ; 如對鬱症之描述, 就以 金匱 百合狐惑陰陽毒病脈證並治 為濫觴, 丹溪提出了以血 氣 痰 鬱為四大原則, 作為疾病的分症治療方向, 以四君子湯治氣病 四物湯治血病 二陳湯治痰病 越鞠丸治鬱病 在臨床上交互使用, 殊有奇效, 尤其是鬱症的提出, 更是大開後世中醫之耳目 丹溪心法 鬱門 提到 : 氣血和萬病不生, 一有怫鬱諸病生焉, 故人身諸病多生於鬱, 蒼朮 撫芎 開提其氣以升之, 假如食在氣上提其氣, 則食降矣 鬱症雖然由丹溪所創, 但是經戴思恭之闡述後, 才更明朗 戴思恭於 金匱鉤玄 六鬱 云 : 鬱者結聚而不得發越也 當升者不得升 當降者不得降 當變化者不得變化也, 此為傳化失當, 六鬱之病見矣 故身心失調所造成的類心理症, 其實古人也相當的多, 而中醫大都是採用藥物作生理平衡的調整方式, 以達到治療的功能
726 中西醫病名大辭典 恐慌症 Panic Disorder 一 本書編號 :252 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :300.0/F41.0 三 現代醫學病名及定義 : 恐慌症是屬於一種焦慮性的精神官能症, 其特徵是自發性且無法預期地發生恐慌發作, 常伴隨強烈的害怕, 其發作次數可能一天數次或一年僅數次 四 中醫相關病名及文獻出處 : 奔豚 1. 素問 舉痛論 驚則心無所倚, 神無所歸, 慮無所定, 故氣亂矣 2. 靈樞 邪氣臟腑病形 腎脈急甚為骨癲疾, 微急為沉厥奔豚 3. 難經 五十六難 腎之積, 名曰奔豚, 發於少腹, 上主心下, 若豚狀, 或上或下無時 4. 金匱要略 奔豚氣病脈證並治 氣從少腹起, 上衝咽喉, 發作欲死, 復還止, 皆從驚恐得之 5. 諸病源候論 氣病諸候 賁豚氣候 若氣滿支心, 心下悶亂, 不欲聞人聲, 休作有時, 乍瘥乍極, 吸吸短氣, 手足厥逆, 內煩結痛, 溫溫欲嘔, 此憂思奔豚之狀 6. 諸病源候論 五臟六腑病諸侯 膽病候 膽氣不足, 其氣上溢而口苦, 善太息, 嘔宿汁, 心下澹澹, 如人將捕之 7. 醫學正傳 怔忡驚悸健忘證 夫所謂怔忡者, 心中惕惕然動搖而不得安靜, 無時而作者是也 驚悸者, 驀然而跳躍驚動而有欲厥之狀, 有時而作者是也 8. 金匱要略淺註補正 奔豚氣病 (1) 若胞宮肝血不靜, 肝火上逆, 則為奔豚上氣, 是為肝氣. 今從肝鬱之發為奔豚, 其木氣上逆, 則上而衝胸 (2) 腎陽不能化水, 寒水之氣, 隨衝豚上逆, 至胸之肺, 即入於心, 是為腎氣凌心之奔豚 9. 證治匯補 驚悸者, 忽然若有驚, 惕惕者心中不寧, 其動也有時 10. 類證治裁 怔忡驚恐論治 驚者, 神氣失守, 由見聞奪氣, 而駭出暫時也 11. 經方實驗錄 奔豚病之本源乃腸中之矢氣, 即腸胃中殘餘未曾消化之物, 因發酵分解所生之瓦斯是也
第五章精神疾患 727 五 診斷要點 : 根據心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV) 的診斷標準如下 : 恐慌發作 (Panic Attack): 在一段特定時期內有強烈害怕或不適之感受, 突然發生下列症狀中四項 ( 或四項以上 ), 並在十分鐘內達到最嚴重程度 : 1. 心悸 心怦怦跳或心跳加快 2. 出汗 3. 發抖或顫慄 4. 感覺呼吸困難或窒息感 5. 哽塞感 6. 胸痛或不適 7. 噁心或腹部不適 8. 頭暈 不穩感覺 頭昏沉 或暈厥 9. 失去現實感或失去自我感 10. 害怕失去控制或即將發狂 11. 感覺異常 ( 麻木或刺痛感 ) 12. 冷顫或臉潮紅 恐慌症 (Panic Disorder): 1. 同時具備 (1) 及 (2) 項 : (1) 一再發生未預期型恐慌發作 (2) 至少有一次在發作一個月或更長時間後, 仍有下列各項中一項或一項以上情形 1 持續擔憂是否會有另一次的發作 2 憂慮發作當時的傷害或其後遺症 ( 如失控 發瘋或心臟病發作 ) 3 與發作相關聯的顯著行為改變 2. 此恐慌發作並非由於某種物質使用或一般醫學狀況的直接生理效應所造成 3. 此恐慌發作無法以其他精神疾患作更佳解釋 六 綜論 : 恐慌發作 (Panic Attack) 通常是不預警地出現 ( 尤其是第一次發作 ), 之後可能會經常復發, 但無法預期發生的時間 ; 有些發作可能發生在興奮 身體勞動 性交 或情緒創傷之後 恐慌發作的症狀通常在十分鐘內快速出現, 情緒會極端的害怕且感覺快要死掉 ; 身體症狀可能出現心跳快速 心悸 呼吸困難 胸悶或胸痛 冒冷汗, 有時出現過度呼吸 (hyperventilation) 及呼吸性鹼中毒,20% 病人則曾經出現暈厥, 但恐慌發作的症狀通常持續 20 至 30 分鐘而很少超過一小時 發作時病患經常試圖離開現場向外尋求協助, 例如常常去急診求助或到處看各科醫生, 並作很多檢查, 但結果多屬正常 在兩次恐慌發作之間, 病患常會出現預期性焦慮 病人可能擔心在恐慌發作時, 旁邊沒有人可救他 ( 她 ) 或無法很快找到出口逃脫危險, 因而不敢獨自出門或出現所謂的懼曠症 (agoraphobia), 即不敢去空曠地方 ( 如火車站
728 中西醫病名大辭典 百貨公司 菜市場等 ), 或不敢搭乘飛機等而嚴重影響其生活品質 研究顯示有些病人的交感神經亢進, 對反覆的刺激適應較慢且對中度之刺激又過度地反應 腦中主要牽涉的神經傳導物質為正腎上腺素 (Norepinephrine) 血清素 (Serotonin) 及 γ-aminobutyric acid(gaba) 與恐慌症有關的腦部結構如腦幹 包含正腎上腺素神經元所在的藍斑 (locus ceruleus) 及血清素神經元所在的中縫核 (median raphe nucleus) 與預期性焦慮產生有關的邊緣系統 (Limbic system) 及與畏懼反應有關的前額葉皮質 (Prefrontal cortex) 核磁共振顯影 (MRI) 報告發現顳葉 (Temporal lobe) 之海馬迴 (hippocampus) 出現異常的萎縮, 正子斷層攝影 (PET) 檢查亦顯示恐慌發作時, 大腦血管出現異常收縮 二尖瓣脫垂 (Mitral valve prolapse) 過去曾受到注意, 但目前認為與恐慌發作沒有明顯關聯 過多的咖啡因或吸煙則會惡化恐慌症狀, 而在實驗室裡發現一氧化碳 乳酸鈉 Yohimbine 膽囊收縮素 (Cholecystokinin) 及 Isoproterenol 皆可誘發恐慌發作 恐慌症之終身盛行率為 1.5-5%, 恐慌發作則為 3-5.6% 常發生於成人早期或中年, 長期追蹤顯示 30-40% 的病患沒有症狀出現,50% 則有輕微的症狀, 而 10-20% 則受嚴重的症狀干擾 病患常同時罹患憂鬱症 畏懼症 廣泛性焦慮症 強迫症 創傷後壓力症候群 或酒精或藥物濫用, 自殺的可能性也比正常人為高 遺傳研究證實恐慌症有遺傳的傾向, 家人有恐慌症狀者罹病率比一般人高 4-8 倍, 且當恐慌症合併懼曠症時, 遺傳的可能性更高, 但罹病基因的位置及遺傳模式則尚未確立 心理社會研究顯示兒童時期曾遭遇父母分離或雙親死亡時, 正在發育的神經生理系統會受到影響而變易受性, 使得在成人時期較可能得到恐慌症 ; 此外患者在兒童時期曾有身體虐待或性虐待的比例亦比其他的焦慮性疾患高 中醫理論認為奔豚氣之病因病機與心 肝 腎臟腑失調有關 若為驚恐憂思等情志所傷, 驚則氣亂, 以至於心無所倚, 神無所歸 ; 恐則氣下, 以至於腎氣不固, 氣泄於下 二者進而引起氣機逆亂, 而使衝氣上逆或上下奔走 情志不暢, 造成肝氣鬱結, 鬱而化火, 肝火引動衝氣上逆而引起奔豚 若素體心腎陽虛, 則水濕不得溫化, 寒水之邪相搏, 而引動衝氣上逆, 而致奔豚發作 奔豚氣發作時亦可出現心中躁動不安 神不守舍 心中悸動 驚慌不安等症狀, 屬於驚悸怔忡之範圍, 二者常互相影響而使病情更複雜或加重 奔豚氣自覺有氣從少腹向上衝逆至咽喉, 驚恐不安, 胸悶氣憋欲死, 其症狀雖痛苦萬分而難以名狀, 但卻無客觀檢查異常及體徵可資解釋, 發作後恢復正常, 與現代醫學之恐慌症 (Panic Disorder) 之症狀非常相近
第五章精神疾患 729 畏懼症 Phobia 一 本書編號 :253 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :300.2/F40 三 現代醫學病名及定義 : 畏懼是指對特定的對象 環境 或地點產生過多的害怕 對特定對象或刺激出現強烈而持續的害怕為 特定對象畏懼症 (Specific Phobia), 若強烈而持續的害怕某些場合會造成困窘則為 社會畏懼症 (Social Phobia) 四 中醫相關病名及文獻出處 : 恐 1. 素問 四時刺逆從論 血氣內卻, 令人善恐 2. 素問 陰陽應象大論 腎主耳, 在聲為呻, 在志為恐, 恐傷腎 3. 靈樞 經脈 腎足少陰之脈, 氣不足則善恐 4. 靈樞 本神 (1) 恐懼者, 神蕩而不收, 心怵惕思慮則傷神, 神傷則恐懼自失 (2) 肝藏血, 血舍魂, 肝氣虛則恐, 實則怒 5. 中藏經 察聲色形證決死法 肝絕汗出如水, 恐懼不安, 伏臥, 面赤面青者, 八日死 6. 諸病源候論 風病諸候 風驚恐候 風驚恐者, 由體虛受風, 入乘臟腑 其狀如人將捕之 7. 脾胃論 凡恐懼, 皆損元氣 8. 沈氏尊生書 心膽俱怯, 觸事易驚, 夢多不詳 9. 證治準繩 雜病 神志門 恐 恐, 臟腑恐有四 : 一曰腎 經云 : 在臟為腎, 在志為恐 又云 : 精氣并於腎則恐是也 二曰肝膽 經云 : 肝藏血, 血不足則恐, 三曰胃 經云 : 胃為恐是也 四曰心 經云 : 心怵惕思慮則傷神 10. 張氏醫通 神志門 恐 恐者, 似驚悸而實非, 忽然心中恐懼, 如人將捕之, 屬腎本臟, 而傍及於他臟, 治法則有別焉
730 中西醫病名大辭典 五 診斷要點 : 根據心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV) 特定對象畏懼症 的診斷條例如下 : 過度或不合理的顯著持續害怕, 其觸發是由於某種特定物體或情境 ( 如 : 飛行 位於高處 動物 被打針 看見血 ) 的出現或預期出現 暴露於使其畏懼的刺激後, 幾乎必然引發立即的焦慮反應, 此焦慮反應可能以必受情境觸發型 ( situationally bound) 恐慌發作或易受情境誘發型 ( situationally predisposed) 恐慌發作的形式出現 此人能理解自己的害怕是過度或不合理的 此人逃避所害怕的情境, 或懷著強烈焦慮或痛苦而忍耐 針對所害怕情境的逃避行為 預期性的焦慮 或處身其間的痛苦, 嚴重干擾此人的正常常規生活 職業 ( 或學業 ) 功能 社交活動或社會關係 ; 或此人對有此畏懼症感覺十分苦惱 若個案年齡未達十八歲, 則總時期需至少六個月 根據 DSM-IV 社會畏懼症 ( 或稱社會焦慮疾患 ) 的診斷標準如下 : 明顯而持續害怕一種或多種社會性或操作性情境, 在此情境下此人必須與不熟識的人相處, 或可能被他人細查 此人害怕自己可能將因行為失當 ( 或顯露焦慮症狀 ) 而招致羞辱或困窘 暴露於使其畏懼的社會情境幾乎必然引發焦慮, 這可能以必受情境觸發型 (situationally bound) 恐慌發作或易受情境誘發型 (situationally predisposed) 恐慌發作的形式出現 此人能理解自己的害怕是過度或不合理的 病人逃避所害怕的社會情境或操作情境, 或懷著強烈焦慮或痛苦而忍耐 針對所害怕社會情境或操作情境的逃避行為 預期性的焦慮 或處身其間的痛苦, 嚴重干擾此人的正常常規生活 職業 ( 或學業 ) 功能 社交活動或社會關係 ; 或此人對有此畏懼症感覺十分苦惱 若個案年齡未達十八歲, 則總時期需至少六個月 六 綜論 : 特定對象畏懼症比社會畏懼症常見, 且可能是女性最常見的精神疾患 有五種分類型式 :1. 動物型 : 如怕蛇 蟑螂 蚊子 狗 貓 ;2. 自然環境型 : 如龍捲風 閃電 懸崖 ;3. 血 注射 或受傷型 : 如靜脈注射 創傷 槍傷時血液流出 ;4. 情境型 : 如電梯 隧道 橋樑 船 ;5. 多方面的 對自然環境感到害怕的病人, 其症狀常自十歲之前即開始 ; 而對特定場所 ( 如汽車 ) 感到害怕者, 通常自二十多歲才發生 依照畏懼對象頻率高低則為 : 動物 暴風雨 高處 疾病 受傷及死亡 對血液 - 注射 - 受傷感到害怕的病人與其他型的病人不同的是, 在最初的心悸後常出現心跳緩慢及低血壓 畏懼症也會出現恐慌發作, 但其發生是暴露於所害怕的特定刺激後才會出現, 而不像恐慌症的恐慌發作是不預期地出現 特定對象畏懼症的病人很少主動求醫, 研究顯示, 其症狀的嚴重度一直維持相同情形, 而較少像其他焦慮性疾病
第五章精神疾患 731 的病程呈現起起伏伏的情況 社會畏懼症發病年紀約在兒童晚期或成人早期, 病程較傾向慢性化, 此疾病嚴重地影響學校的成就 職業的表現 及社會的發展 畏懼症的症狀主要是暴露於特定的情境或對象時引發強烈的焦慮及害怕, 但有時病人預期會碰到所害怕的情境或對象時即可引發嚴重的焦慮 病人知道此種害怕是不合理的且對自己造成困擾, 因此畏懼症的病人經常採取逃避的行為來避免遇到害怕的情境或對象 例如病人不敢坐飛機, 遇到長途旅行時寧願花較長的時間去坐車, 寧願犧牲出國進修或旅行的機會也不敢搭飛機 畏懼症的病人常合併藥物濫用的情形 ( 尤其是酗酒 ), 三分之一的病人會出現重憂鬱症 特定對象畏懼症的有遺傳的傾向, 尤其血液 - 注射 - 受傷型的畏懼症特別明顯 社會畏懼症的家人也有較高的機率得到畏懼症 有些研究認為父母罹患恐慌症的子女, 自兒童時期即對不熟悉者較常有行為抑制的氣質, 長大後若遇到重大壓力則較易出現社會畏懼症 行為理論認為, 當自然發生的威脅性刺激引發焦慮時, 此時若與一個原本不相關的刺激產生制約化反應 (conditioning), 之後此被制約化的刺激將可自動產生焦慮反應 病人學會採取逃避的方式來成功地避免此刺激及繼發的痛苦的情緒反應, 因而造成特定對象畏懼症的症狀長期存在 精神分析學說亦曾以閹割焦慮 分離焦慮 及超我焦慮來解釋畏懼症的形成 此外, 畏懼症的病人被認為體內釋出較高的正腎上腺素 (Norepinephrine) 或腎上腺素 (epinephrine), 也有可能是對正常的腎上腺濃度產生較敏感的反應 ; 另有研究認為社會畏懼症是由多巴胺 (Dopamine) 功能異常所造成 中醫理論認為本病多因七情所傷, 例如突然或長期遭受恐嚇或恐懼過度, 將引起情志失調 腎藏精舍志, 腎虛則魂志功能失調而出現 善恐, 如人將捕之 的症狀 腎精虧損, 久則波及心 肝 膽等臟腑, 肝藏血舍魂, 因而導致氣血兩虧, 而出現恐證
732 中西醫病名大辭典 陽痿 Impotence 一 本書編號 :254 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :302.7/F52.2,N48.4 三 現代醫學病名及定義 : 陽痿意指陰莖不能勃起或勃起不夠堅硬, 導致不能從事正常之性行為者 ; 發生的原因可分為原發性與繼發性兩類 ; 原發性陽痿大部份是起因於心理因素, 包括對陰道的恐懼 性愛罪惡感 對親密關係的恐懼或憂鬱 ; 繼發性陽痿的起因有一半也是因為心理因素所引起 四 中醫相關病名及文獻出處 : 陰痿 陰器不用陰器不用 1. 靈樞 邪氣臟腑病形篇 腎脈大甚為陰痿 2. 靈樞 經筋篇 足厥陰之筋, 起於大趾之上, 上循陰股, 結於陰器, 絡諸筋, 其病陰器不用, 傷於內則不起, 傷於寒則陰縮入, 傷於熱則縱挺不收, 治在行水清陰氣 3. 明醫雜著 續醫論 男子陰痿 男子陰痿不起, 古方多云命門火衰, 精氣虛冷, 固有之矣, 然亦有鬱火甚而致痿者 4. 醫學準繩六要 陰痿證, 方書云男子精盛而思室, 內經曰男子二八精氣盛, 陰陽溢泄, 若失斷喪太過, 精液枯竭, 則陽道痿弱不舉, 中年人雖舉亦不得壯者, 皆精力乏所致 陽痿 1. 景岳全書 貫集 雜證謨 陽痿論證 (1) 凡男子陽痿不起, 多由命門火衰, 精氣虛冷, 或以七情勞倦, 損傷生陽之氣, 多致此證, 亦有濕熱熾盛, 以致宗筋弛縱, 而為痿弱者 (2) 凡思慮焦勞憂鬱太過, 多致陽痿 (3) 凡驚恐不釋者, 亦致陽痿 2. 石室秘錄 男治法 痿陽不振 至於痿而不振者, 乃過於琢削, 日泄其腎中之水, 而腎中之火亦日消亡 3. 類證治裁 陽萎論治 陽之痿, 多由色慾竭精, 或思慮勞神, 或恐懼傷腎, 或先天稟弱, 或後天食少, 亦有濕熱下注, 宗筋弛縱而致陽萎者 五 診斷要點 : 夜間陰莖膨脹試驗 : 包括自我測試環套和利用電極於病房中測試 陰莖血流動力學檢查 : 包括陰莖血壓測量, 超音波計測回流器, 陰莖體積測試, 陰
第五章精神疾患 733 莖的動脈血管攝影, 陰莖的海綿腔攝影 陰莖的神經學檢查 : 包括膀胱壓力圖 肌電圖, 以及球海綿體反射 相關檢查 : 包括男性荷爾蒙測定 甲狀腺素測定, 血壓 血糖的測定, 肝功能 腎功能檢查等 六 綜論 : 陽痿是屬於男性性功能失調的一種, 其發生原因可歸類為原發性和繼發性兩種, 原發性陽痿多是心理因素所造成的, 包括憂鬱 罪惡感, 對親密關係的恐懼等, 其它生理因素則包括睪固酮濃度過低, 下視丘 - 垂體 - 性腺系統失調, 或先天陰莖血管異常等 繼發性陽痿仍有一半以上的病例是心理因素所造成, 因為一次性行為的失敗或其它因素, 而影響往後的心理, 造成陽痿, 其它因素則很多, 包括糖尿病 高血壓 性病 酒癮 血管硬化 神經受傷 藥物或外傷等 傳統中醫的典籍中, 最早在 靈樞 稱此病為陰痿或陰器不用, 並認為其病因乃跟肝 腎經絡病變有關, 到了明朝, 本病有以陰痿稱之, 也有以陽痿稱之, 此時, 對於本病之病因病機, 則有較完善的分類, 其中最主要者為命門火衰 精氣虛冷和濕熱鬱火等, 其它也包括了憂思 恐懼等心理層面的因素, 所以古代對陽痿的認識較著重在心理和全身疾病所導致, 對於局部病變所造成之陽痿並沒有特別提出, 但古代對於性生活頻繁, 不知節制, 易導致陽痿則提出了諄諄教誨 從現代的觀點來看, 要治療陽痿, 首要步驟是找出其病因而針對其病因來給予矯正, 心理因素造成者, 重建其信心為首要, 而傳統中醫中的壯陽藥, 病人藉此可得到安慰劑的效果, 但亦不能完全否定其增加性功能的藥效, 但對於因全身性疾病或其它生理因素所造成的陽痿, 則需先將根本疾病治好, 而不應亂投以壯陽藥, 所以透過現代醫學精密的診斷工具, 配合傳統中藥的藥效, 對證施治, 才能提高陽痿的治癒率
734 中西醫病名大辭典 酒癮症候群 Alcohol dependence syndrome 一 本書編號 255 二 國際疾病分類 ICD-9/ICD-10 編號 303/F10.2 三 現代醫學病名及定義 酒精依賴係指慢性酒精中毒者一旦停飲 可產生一系列戒斷症狀 酒癮症候群 應有下列特徵 不可克制的飲酒衝動 每日定時飲酒的模式 對飲酒需要超過其它 一切活動 對酒精耐受性的增高 反覆出現戒斷症狀 祇有繼續飲酒才可能去除戒 斷症狀 戒斷後常可舊癮重染 酒癮症侯群的原因並不清楚 一般認為與特殊性格 特徵有關 包括憂鬱 依賴性格 精神分裂性格 自我迫害衝動與性不成熟 如果 家中有成員有此病 則罹患的機率會較高 四 中醫相關病名及文獻出處 惡酒 諸病源候論 蠱毒病諸候 惡酒候 酒者 水穀之精也 其氣慓悍而有大毒 入於胃則胃脹氣逆 上逆於胸 內蘸於 肝膽 故令肝浮膽橫 而狂悖變怒 失去常性 故云惡酒也 飲酒中毒 1. 諸病源候論 蠱毒病諸候 飲酒中毒候 凡酒性有毒 人若飲之 有不能消 便令人煩毒悶亂 其湯熨針石 別有正方 補養宣導 今附於後 2. 諸病源候論 蠱毒病諸候 飲酒大醉連日不解候 飲酒過多 酒毒漬於腸胃 流溢經絡 使血脈充滿 令人煩毒惛亂 嘔吐無度 乃至累日不醒 往往有腹背穿穴者 是酒熱毒氣所為 故須搖動其身 以消散也 3. 諸病源候論 蠱毒病諸候 飲酒後諸病候 酒性有毒 而復大熱 飲之過多 故毒熱氣滲溢經絡 浸溢臟腑 而生諸病也 或煩毒壯熱 而似傷寒 或洒淅惡寒 有同溫瘧 或吐利不安 或嘔逆煩悶 隨 腑氣虛實而生病焉 病候非一 故云諸病 五 診斷要點 根據心理疾病診斷統計手冊 DSM-IV 的診斷標準 酒精依賴之確診要在相同的一 年之中出現下列三項或三項以上的症狀 1.耐受性 需要明顯增加 用量已達到所要的作用或中毒 或持續飲用相同劑量的 酒 2.腦波圖 震顫性譫妄以β波為主 在睡眠時眼快動相時間增多 3.周圍血象檢查 震顫性譫妄可有白細胞增高 4.血沉檢查 部分震顫性譫妄可出現血沉增快 5.肝功能檢查 許多慢性酒精中毒的患者出現肝功能損害
第五章精神疾患 735 六 綜論 : 酒精中毒 (Alcoholism) 是指飲酒所致的精神和軀體障礙, 酒癮症候群係指慢性酒精中毒者一旦停飲, 所出現一系列的戒斷症狀 最常見的早期症狀為四肢與軀幹的急性震顫, 患者不能靜坐或穩定地握杯, 易激動和驚跳, 害怕面向他人, 常見噁心 嘔吐和出汗 若給飲酒, 上述症狀迅速消失, 否則會持續數天之久 進一步發展, 可有短暫錯覺幻覺, 視物變形, 發音不清或狂叫, 隨後可出現癲癇發作,48 小時後可出現震顫性譫妄 震顫性譫妄是一種嚴重的戒斷症候群 在開始時表現為焦慮發作, 睡眠不佳, 伴有惡夢 明顯出汗, 深度抑鬱, 以及日益嚴重的意識混亂 此時除譫妄外, 還表現交感神經系統功能不穩定, 如出汗 心率增快及體溫增高, 其嚴重程度隨譫妄的進展而加重 典型的譫妄狀態表現為意識混濁, 定向不全, 往往伴有日常習慣活動的再次重現, 常可見到幻視, 因而感到恐懼 當譫妄加重時, 雙手會出現靜止時粗大震顫, 有時這種震顫可擴展到頭部和軀幹, 此外還有明顯的協同失調 雖然在發生震顫譫妄時可能招致死亡, 但一般而言都有自限性 發作一般持續 3~4 天, 經熟睡 清醒後可完全恢復, 譫妄經過不能回憶 酒精主要由小腸吸收後進入血液, 因為吸收比氧化及排泄更快, 所以會在血中積蓄 酒精是一種親神經物質, 其主要效應是對中樞神經系統的抑制 酒癮症候群應具有以下特徵 :1. 不可克制的飲酒衝動 ;2. 有每日定時飲酒的模式 ;3. 對飲酒需要超過其他一切活動 ;4. 對酒精耐受性的增高 ;5. 反覆出現戒斷症狀 ;6. 只有繼續飲酒才可能去除戒斷症狀 ;7. 戒斷後常可舊癮重染 中醫學沒有 酒癮症候群 病名, 根據其臨床表現特點, 似屬中醫學 惡酒 飲酒中毒 飲酒過多 酒後諸病 的範疇 在 諸病源候論 即已認識到 酒者, 水穀之精也, 其氣慓悍而有大毒, 酒毒漬於腸胃, 流溢經絡, 浸溢臟腑, 而生諸病也, 並列出 湯熨針石 之方及 補養宣導 之道 中醫學認為, 長期過量飲酒, 酒毒漬於腸胃, 影響脾胃之健運, 助長濕熱, 則可出現噁心 嘔吐 ; 酒毒積蓄日久, 損傷肝腎, 使魂不安守, 志不堅毅, 則可出現煩亂 健忘, 失眠 ; 酒毒犯腦, 則可見神情紊亂, 意識混濁, 妄聞妄見 ; 酒毒流溢經絡, 筋脈失養, 則可見抽搐震顫
736 中西醫病名大辭典 遺尿症 Enuresis 一 本書編號 :256 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :307.6/F98.0,R32 三 現代醫學病名及定義 : 五歲以上小孩在睡覺時不隨意之排尿以致臥床或衣服變濕現象, 這是一種發生在完全能夠控制排尿年齡的疾病, 在睡眠過程中出現不隨意或有意的反覆排尿 四 中醫相關病名及文獻出處 : 遺溺 1. 素問 宣明五氣篇 膀胱不利為癃, 不約為遺溺 2. 靈樞 經脈 是主肝所生病者, 遺溺, 癃閉 3. 靈樞 本輸篇 虛則遺溺, 遺溺則補之 4. 諸病源候論 小便病諸候 尿床候 夫人有於睡眠不覺尿出者, 是其稟質陰氣偏盛, 陽氣偏虛也 5. 諸病源候論 小便病諸候 遺尿候 遺尿者, 此由膀胱虛冷, 不能約於水故也 6. 諸病源候論 小便病諸候 小便不禁候 小便不禁者, 腎氣虛, 下焦受冷也 腎主水, 其氣下通於陰, 腎虛下焦冷, 不能溫制其水液, 故小便不禁也 7. 醫宗必讀 小便不禁 更有睡則遺尿, 皆責之虛 所以嬰兒脬氣未固, 老人下元不足, 多有此證 8. 景岳全書 必集 雜證謨 遺溺論證 遺溺一證, 有自遺者, 以睡中而遺失也 9. 證治匯補 遺溺 水瀦於膀胱, 而泄於小腸, 若心腎虧損, 腸氣衰冷, 傳送失度, 必具遺尿之患, 又挾熱者, 因膀胱火邪妄動, 水不得寧, 故不禁而頻來 五 診斷要點 : 美國精神醫學會所編的診斷手冊 DSM-IV 之診斷條例如下 : 1. 重複不自主或有意地排尿於床上或衣服上 2. 此行為在臨床上達到重要的程度, 其出現頻率為至少連續三個月且每週兩次, 或在社會 學業 ( 職業 ) 或其他重要領域造成明顯痛苦或嚴重的功能損害 3. 生理年齡至少五歲 4. 此行為並非只是由於一種物質使用 ( 如利尿劑 ), 或一般性醫學狀況 ( 如糖尿病 脊
柱裂, 癲癇 ) 的直接生理效應所造成 第五章精神疾患 737 六 綜論 : 遺尿通常意味著成熟遲緩, 因此盛行率會隨著年紀變大而逐漸減少, 如二歲時為 82 %, 五歲時即降低至 7 % 另有研究顯示十歲前遺尿之盛行率為 3 %, 十四歲時為 1.5 %, 而成人仍有 1 % 受遺尿之困擾 身體因素在小孩遺尿的原因中扮演了主要的角色, 可能是由於下泌尿道的神經肌肉較晚成熟, 或者是由於尿道感染 遠端尿道阻塞 神經性膀胱所引起 泌尿道感染包括包莖 (phimosis) 包皮過長 (redundant prepuce) 陰蒂粘連 (adherent clitoris) 龜頭炎 (balanitis) 尿道炎 強酸性或強鹼性尿 上泌尿道感染 蟯蟲 (pinworms) 感染 或膀胱炎 此外, 脊柱裂 (Spina bifida occulta) 糖尿病 尿崩症 癲癇 藥物中毒或副作用 夢遊 結核病 服用含香料性食物 疲勞 甲狀腺機能減退也須列入鑑別診斷 3% 的小孩泌尿道結構有阻塞現象 (Obstructive Uropathy), 但有研究認為膀胱解剖構造正常只是功能不正常 遺傳因素也有顯著關聯, 在遺尿症小孩的一等親中有 75% 也曾經有遺尿之病史 ; 有遺尿的小孩也較易合併發展遲緩的問題 ( 如智能不足 ) 小孩遺尿的原因中只有 20% 是精神疾患所引起, 且比較常見於女孩 白天和晚上皆會遺尿者 或較大的小孩仍持續有遺尿症狀者 對年輕的小孩而言, 母親生下弟弟妹妹 小孩住院的年紀為二至四歲 開始上學 搬家 父母親離婚或過世都會構成心理社會壓力而促進遺尿的出現 遺尿不會引起精神疾病的後遺症, 但會使得小孩自我形象變差 自尊心低 社會困窘 退縮及家庭衝突 在中醫的理論中, 遺尿一詞最早見於傷寒論, 主要是指外感熱病危重階段出現之尿失禁 ; 但本文所指之遺尿則是指尿床, 其在 素問 及 靈樞 亦稱為 遺溺 遺尿之發生, 主要是由於臟腑虛寒所致 臟腑虛寒的原因主要是勞傷 憂思等損傷肝脾肺, 房勞傷腎 病後氣虛 老年腎虧, 其中腎與膀胱虛冷是遺尿的重要原因 遺尿與稟賦素質也有關, 病機多屬陽虛陰盛, 膀胱虛冷 腎主水, 其氣下通於陰, 腎和膀胱為表裡, 膀胱為水之府, 腎虛下寒, 則不能溫化水液而尿自遺 肺主氣, 能通調水道, 下輸於膀胱, 上焦肺虛則治節失司, 膀胱不約 脾主運化, 職司轉輸水液, 中焦脾氣不足則中氣下陷, 水氣無制而自遺 心氣虧損或心腎不交時, 亦可發生遺尿 足厥陰肝經及督脈循陰器, 肝氣不調, 疏泄失司, 或督脈虛衰, 失於固攝, 不能約束膀胱和尿道, 則尿自遺 但除虛寒一面外, 還有挾熱的一面 如肝經濕熱或腎經虛火等
738 中西醫病名大辭典 他處未歸類之憂鬱性疾患 Depressive disorder, not elsewhere classified 一 本書編號 :257 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :311/F33.9 三 現代醫學病名及定義 : 憂鬱性疾患屬情感性精神病之一種, 臨床表現以情緒低落 思維遲鈍和言語動作減少為主要特徵 好發於女性, 尤其是更年期時, 本病患者以憂鬱為主, 而較少出現躁症的表現 四 中醫相關病名及文獻出處 : 憂 悲 1. 素問 調經論 神有餘則笑不休, 神不足則悲 2. 靈樞 本神篇 脾憂愁而不解則傷意, 意傷則悗亂, 四肢不舉, 毛悴色夭 臟躁 百合病 1. 金匱要略 婦人雜病脈證並治 婦人臟躁, 喜悲傷欲哭, 象如神靈所作, 數欠伸, 甘麥大棗湯主之 2. 金匱要略 百合狐惑陰陽毒病脈證並治 百合病者, 百脈一宗, 悉致其病也 意欲食復不能食, 常默默然, 欲臥不得臥, 欲行不得行, 欲飲食, 或有美時, 或有不用, 聞食臭時 如寒無寒, 如熱無熱, 口苦, 小便赤, 諸藥不能治, 得藥則劇吐痢, 如有神靈者, 身形如和, 其脈微數 鬱病 1. 丹溪心法 六鬱 氣血沖和, 萬病不生, 一有怫鬱, 諸病生焉, 故人身諸病, 多生於鬱 2. 景岳全書 明集 雜證謨 鬱證 論情志 至若情志之鬱, 則總由乎心, 此因鬱而病也 3. 類證治裁 鬱症論治 若思憂悲驚怒恐之鬱傷氣血, 多損臟陰, 可徒以消散治乎? 七情內起之鬱, 始而傷氣, 繼必及血, 終乃成勞 主治宜苦辛涼潤宣通, 以鬱為燥邪, 必肺氣失宣, 不能升降, 中氣日結, 不能運納, 至血液日涸, 肌消骨蒸, 經閉失調, 乳岩項癧, 而鬱勞之症成 4. 臨證指南醫案 鬱 (1) 鬱證全在病者能移情易性 (2) 七情之鬱居多, 如思傷脾, 怒傷肝之類是也 其原總由乎心, 因情志不遂, 則鬱而成病矣 其證心脾肝膽為多
第五章精神疾患 739 五 診斷要點 : 本症屬情感性精神疾病, 故診斷一般由病史 行為表現或精神症狀量表為主, 診斷要點為輔助性診斷方法 皮質激素抑制試驗 :50% 憂鬱症患者以 Dexamethasone 不能正常的抑制皮質激素分泌, 目前此試驗被認為與復發的預測較有關聯, 但無法用來篩檢憂鬱症患者 腦波或電腦斷層攝影檢查 : 可排除因器質性因素所造成之憂鬱症 六 綜論 : 憂鬱症是病因未明的一種精神疾病, 患者在發病期表現出情緒低落 抑鬱 失眠 食慾不振 精神萎靡 工作效率下降等症狀, 嚴重時可出現自殺傾向, 但其正常時則一如常人 本病可因工作不順利 學業壓力 情感不遂等因素而發病, 一般較緩慢, 但也可因突發的心理社會因素而急性發病 一般認為本病與遺傳, 腦中神經傳遞物質 如正腎上腺素 (NE), 血清張力素 (Serotonin) 減少 神經內分泌失調和心理社會因素有強烈的相關 傳統中醫以 鬱病 稱呼本病, 但在早期, 本病病名則較亂, 如 內經 只以情志的改變來論病, 如悲 憂等, 到了漢朝 金匱要略 對婦女之鬱病稱之為臟躁, 此類似於今之更年期憂鬱症, 另外百合病則是較輕微之一種鬱病, 到了宋朝, 七情致鬱等心理層面的鬱病才漸漸被討論, 並認為其病因起於心 所以可知, 古代對於氣血 五臟等身體機能不順暢之病皆稱鬱病, 但到明清時期, 鬱病則偏向指是因七情憂鬱而導致一連串身體的不適 本病之治則主要在於改善病人的情緒, 藥物治療只是輔助療法, 傳統中醫所發展之情志療法, 也可扮演一定之角色
740 中西醫病名大辭典 未明示智能不足 Unspecified mental retardation 一 本書編號 :258 二 國際疾病分類 (ICD-9/ICD-10) 編號 :319/F79 三 現代醫學病名及定義 : 智能不足又稱精神發育遲緩, 是一個可由多種原因引起的症候群, 其主要症狀是智力缺損, 主要表現為發育期內智力明顯低於平均水準, 並伴有適應行為與學習的缺損 上述所謂發育期是指 18 歲以前, 所謂智力明顯低於平均水準是指智商低於正常平均值的兩個標準差, 所謂適應行為的缺損是指根據其年齡及文化背景, 不能符合社交的和個人的要求標準 智能不足之病因未明確者, 稱為未明示智能不足, 以示區別於唐氏綜合症 苯丙胺尿症 (phenylketonuria) 和克汀病 (Cretinism) 等 智能不足的發生率約為 3%, 但是, 事實上只有 1% 到 1.5% 被診斷出來, 如果雙親都是智能不足, 則下一代有 40% 的機率會有此病, 如果只有一方是智能不足, 則下一代有 20% 的機率會有此病 有高達 80% 的比率其智能不足的原因並不確知 四 中醫相關病名及文獻出處 : 痴呆 ( 痴 呆 呆病呆病 ) 1. 小兒衛生總微論方 五氣論 心氣盛者, 則伶俐, 早言笑, 形神清而多髮 ; 心氣怯者, 則性痴而遲語 心系舌之本, 怯則語遲也 2. 景岳全書 天集 雜證謨 癲狂痴呆 痴呆症, 凡平素無痰, 而或以鬱結, 或以不遂, 或以思慮, 或以疑惑, 或以驚恐而漸至痴呆, 言辭顛倒, 舉動不經, 或多汗, 或善怒, 其症則千奇萬怪, 然此證有可癒者, 有不可癒者, 亦在乎胃氣元氣之強弱, 待時而復, 非可急也 3. 辨證錄 呆病門 (1) 然而呆病之成, 必有起因, 大約起始也, 起於肝氣之鬱, 其終也, 由於胃氣之衰 肝鬱則木克土, 而痰不能化, 胃衰則土不制水, 而痰不能消, 於是痰積於胸中, 盤踞於心外, 使神明不清, 而成呆病矣 治法開鬱逐痰, 健胃通氣, 則心地光明, 呆愚盡散也 (2) 此等證雖有祟憑之, 實亦胸腹之中無非痰氣, 故治呆無奇法, 治痰即治呆也 然而痰熱最盛, 呆氣最深, 若以尋常二陳湯治之, 安得獲效? 4. 臨證指南醫案 癲癎 神呆脈沉, 因驚恐以致癎疾, 語言不甚明瞭, 此痰火阻其靈竅, 深戒酒肉厚味, 靜室善調, 經年可癒 心神惛塞 諸病源候論 小兒雜病諸候 惛塞候 人有稟性陰陽不和, 而心神惛塞者, 亦有因病而精采闇鈍, 皆由陰陽之氣不足,
第五章精神疾患 741 致神識不分明 語遲 1. 諸病源候論 小兒雜病諸候 四五歲不能語候 人之五臟有五聲 心之聲為言, 小兒四五歲不能言者, 由在胎之時, 其母卒有驚怖, 內動於兒臟, 邪氣乘其心, 令心氣不知, 至四五歲不能言語也 2. 保嬰撮要 語遲 錢氏云: 心之聲為言, 小兒四五歲不能言者, 由妊母卒有驚動, 邪乘兒心, 致心氣不足, 故不能言也 有稟父腎氣不足而言遲者 ; 亦有脾胃虛弱, 清氣不升而言遲者 3. 誠書 論語遲 以故誕生有四五歲而不能言, 即能言而多口吃, 此胎無不足, 受病在母 亦有乃父腎氣耗減, 則病在先天 五 診斷要點 : 心理疾病診斷統計手冊 (DSM-IV) 中 智能不足 診斷標準如下 : 1. 智力功能顯著低於一般水準, 個人智力測驗智商分數約 70 或 70 以下 2. 同時存在能力的缺失或下降, 表現在下列至少二項功能的適應上, 如交談 自我照顧 自我方向 家居生活 社交技巧 人際關係技巧 社區資源的運用 自我方向 學習技巧 工作 娛樂 健康及安全 3. 在 18 歲前即開始出現, 臨床作染色體檢查 血苯丙胺酸測定 尿苯丙酮酸測定 甲狀腺功能測定等相關檢查, 以排除唐氏綜合症 苯丙胺尿症 (phenylketonuria) 克汀病 (cretinism) 等疾病 六 綜論 : 智能不足的發病原因很多, 目前比較明確的原因包括了遺傳異常 ( 如唐氏症及 fragile X syndrome) 胎兒期獲得性異常 圍產期的腦損傷, 新生兒窒息造成的腦缺氧, 出生後階段的感染 顱腦外傷, 及各種原因引起的腦缺氧 中毒 內分泌或代謝疾病等等 然而重度智能不足的人有四分之三仍原因不明, 輕度智能不足者也有一半的人找不到原因 智能不足的主要特點是智能低下和社會適應不良 但智力和社會適應並不經常一致, 有些人智能較差, 但社會適應卻不差 ; 有些人智力很好, 社會適應卻不好, 但中 重度智能低下均影響社會適應 因為大部分的智能不足患者都屬於病因未明, 即未明示智能不足, 所以臨床上常以症狀輕重或智商 (IQ) 高低來分級 中醫學對本病的認識在 諸病源候論 中即有闡述, 巢氏從整體陰陽立論, 強調先天稟賦不足, 後天因病後而致陰陽之氣不足, 從而出現心神惛塞 神識不明 智能低下 本病常出現的語言 智慧遲鈍, 可見於中醫學 語遲 的範疇 而 痴呆 之病名, 則最早見於 景岳全書 雜證謨 癲狂痴呆 中醫學認為本病的病因病機一為先天因素, 多由於父母精血虛損, 失於胎養所造成 ; 二則為後天因素, 心腎不足, 腦髓失養, 神明內虛所致 本證屬於頑難之病,
742 中西醫病名大辭典 首先應詳細詢問病史, 再根據症狀辨虛實, 虛證以心 肝 腎精血不足多見, 實證多與瘀血, 瘀濁有關, 多以補益心腎, 填精養髓, 益氣養血為治則 誠如張景岳所言 : 此證有可癒者, 有不可癒者 治療相當困難, 還有待今後進一步探討