醫用寄生蟲學. 總整理 Huey Kuo NCKU MED106
目錄 前言 / 使用說明 總論 / 寄生蟲相關名詞解釋 吸蟲 ( 授課老師 : 辛致煒 ) 1 絛蟲 ( 授課老師 : 辛致煒 ) 線蟲 - 血絲蟲 ( 授課老師 : 張翠砡 ) 腸道及組織線蟲 ( 授課老師 : 林威辰 ) 節肢動物與病媒 ( 授課老師 : 張翠砡 ) 原蟲 ( 授課老師 : 胥直利 )
前言 / 使用說明 2 嗨各位學弟妹大家好, 我是 MED106 的惠軒, 惠軒是我的綽號啦, 我的本名是老大 XD 這份寄生蟲總整理是我大三下的心血結晶, 拖著拖著來到大四下前終於彙整成一本, 心裡覺得很爽 ( 誤 ) 也希望能夠對大家有些幫助 但有這份講義大家還是要去上課喔哈哈哈, 林威辰老師上課很棒, 不去上課他會哭哭的 建議搭配上課 PPT, Lab demo 總整理, Lab 總複習以及 MED106 辛苦背出來的考古題使用, 有興趣可以去找國考題來做, 祝福大家寄生蟲學都嗨趴 ^ ) ^ By Huey Kuo 老大 2014.01.28
總論 / 寄生蟲相關名詞解釋 1. 寄生蟲與宿主 : 一種生物永久 / 暫時生活在另一種生物的體內或體表, 獲得營養及保護, 從而使對方受損, 其中受益的一方稱為寄生物 (parasite), 受害的一方稱為宿主 (host) 2. 宿主型態 (1) 中間宿主 (intermediate host): 攜帶寄生蟲之幼蟲期 / 無性生殖世代的宿主 (2) 最終宿主 (definitive host): 攜帶寄生蟲之成蟲期 / 有性生殖世代的宿主 (3) 正常宿主 : 可供寄生蟲完成正常生活史並散播子代的宿主 ( 包含正常生活史中的中間 + 最終宿主 ) (4) 非正常宿主 : 寄生蟲在此宿主體內無法完成正常生活史且散播子代註 : 若中間宿主的位置被最終宿主取代, 則最終宿主也可能成為非正常宿主, 反之亦然 (EX: 人類食入豬肉絛蟲卵, 成為中間宿主 ) (5) 保蟲宿主 (reservoir): 寄生蟲的成蟲寄生在非主要或較罕見的最終宿主內, 但仍可完成其生活史, 此宿主稱為保蟲宿主 (6) 保幼宿主 (paratenic host): 一說寄生蟲在此宿主體內保持幼蟲狀態, 泛指所有中間宿主 ; 一說則相對於保蟲宿主, 寄生蟲的幼蟲寄生在非主要或較罕見的中間宿主體內, 但仍可進行其生活史, 若中間宿主被其他中間宿主食用, 則幼蟲在過程中會被濃縮 ( 又稱為轉續宿主 ), 此宿主稱為保幼宿主 註 : 異所 (ectopic) 寄生 : 寄生蟲出現在宿主體內非目標組織, 通常會造成病變, 或因環境限制 宿主的免疫反應包被形成囊腫, 無法完成其生活史 (7) 媒介物 (vector): 攜帶寄生蟲生活史的某一世代傳播者, 大多指節肢動物 3
吸蟲 Trematoda 4 扁形動物門吸蟲綱, 俗稱 flukes 吸蟲綱又可分為複殖吸蟲 盾腹吸蟲, 複殖吸蟲與人類的寄生較有關係 寄生於人類的吸蟲通常具有一個合胞體的皮膚 (syncytial tegument) 口吸盤與腹吸盤 末端為盲端的腸管( 消化系統不完整, 主要靠表皮吸收 ) 世代簡介 位置 階段 特性 / 重要特徵 最終宿主 卵 (egg) 1. 除了血吸蟲之外, 其餘皆有卵蓋 2. 血吸蟲 後睪吸蟲 異形吸蟲 雙腔吸蟲卵內有纖毛幼蟲, 其餘皆為發育中胚胎 3. 後睪吸蟲的卵蓋緣 (shoulder) 明顯 4. >90μm 為大型蟲卵,<25μm 為小型蟲卵, 介於兩者之間為中型蟲卵 水中 纖毛幼蟲 (miracidium) 1. 表面有很多纖毛 第一中間宿主 2. 後睪吸蟲卵會被第一中間宿主吃下後萌發, 其餘皆在水中萌發 3. Germ ball 產生下一代幼蟲 第一中間宿主 胞狀幼蟲 (sporocyst) 1. 可能有親代 子代, 也可能只有一代 ( 無性生殖世 2. Germinal cell 發育成下一代 代, 每產下一個 雷氏幼蟲 (Radiae) 1. 可能有親代 子代, 也可能只有一代 ; 子代雷氏幼蟲內有尾動幼蟲 世代數量會暴 2. 開始具有口部吸盤及簡單的消化道, 蟲體成條狀 增 ) 3. 血吸蟲不具有雷氏幼蟲時期 尾動幼蟲 (cercaria) 1. 離開第一中間宿主進入水中 2. 蝌蚪狀 ( 尾巴長短差異大 ) 善於游泳, 尾巴分岔 / 不分岔 3. 開始具有成蟲特徵 ( 口吸盤 + 腹吸盤 ) 4. 血吸蟲的感染時期 ( 血吸蟲沒有第二中間宿主 ) 第二中間宿主 囊狀幼蟲 (metacercaria) 1. 脫去尾部進入第二中間宿主, 大部分吸蟲感染為此時期 最終宿主 成蟲 (adilt) 1. 最終宿主食用第二中間宿主遭到感染 2. 在最終宿主體內行有性生殖 3. 除血吸蟲為雌雄異體, 其餘皆為雌雄同體 異體受精
科 / 重要特徵寄生蟲終宿主 水中 / 第一中間宿主 第一中間宿主第二中間宿主終宿主 ( 此列大多為人 ) 卵 纖毛幼蟲 胞狀幼蟲 雷氏幼蟲 尾動幼蟲 囊狀幼蟲 成蟲 裂體吸蟲科 埃及血吸蟲 @ 浦螺 ( 左旋 ) 親代胞狀 血吸蟲無此世 蝌蚪狀 具有分叉尾部, 鑽入人皮膚將 雄蟲體表細突起 (schistosoma); 血吸蟲 S. haematobium 幼蟲具有 代 尾巴留在真皮層, 形成囊狀幼蟲 雌蟲卵巢位於後 1/3 germinal * 雌雄異體 ; 雌蟲細長 cell, 無性 非寄生人類的血吸蟲尾動幼蟲誤若鑽入 泌尿道 肺部病變 右心衰 雄蟲粗短, 雄蟲有抱雌生殖產生人體, 留在真皮的尾巴會引起 Cercarial 竭溝尾棘大 位於中大量子代 Dermatitis 尾蚴型皮膚炎膀胱中產生 sandy patches. 5 * 無卵蓋 線上 胞狀幼 曼氏血吸蟲 @ 扁蜷 ( 右旋 ) 蟲 雄蟲體表粗突起 S. mansoni 子代幼蟲 雌蟲卵巢位於前 1/3 成熟成為 尾動幼蟲 inf. Mesenteric v./ 腸道 離開第一 肝脾病變 側棘明顯 中間宿主 日本血吸蟲 @ 釘螺 ( 右旋 ) 進入水 雄蟲無體表突起 S. japonicum 中 雌蟲卵巢位於身體 1/2 sup. Mesenteric v./ 腸道 側棘很小 cerebral migration. 產卵最多 + 快 肝脾病變 並殖吸蟲科 衛氏肺吸蟲 感染第一中間 親代 子代 離開第一中間宿 第二宿主被終宿 雌雄同體, 在終宿主肺部形 (Paragonimidae) P. westerman 宿主 - 川蜷 / 淡 子代體內有尾 主, 感染淡水甲殼類 主吃下, 囊狀幼蟲 成 cyst, 異體合抱受精 水螺類 動幼蟲 ( 食用或自己游泳 ) 感染終宿主 * 睪丸成葉狀在身體後 囊狀幼蟲穿破終 肺臟 側 宿主腸壁移行到 皮膚 CNS 肝臟 陰囊 * 腸管彎曲但不分叉 肺 中型蟲卵 宿主咳嗽排出 尾部呈球狀
科 / 重要特徵寄生蟲終宿主 水中 / 第一中間宿主 第一中間宿主第二中間宿主終宿主 ( 此列大多為人 ) 卵 纖毛幼蟲 胞狀幼蟲 雷氏幼蟲 尾動幼蟲 囊狀幼蟲 成蟲 後睪吸蟲科 中華肝吸蟲 小型蟲卵 在螺的直腸中 在肝 胰 親代 子代 蝌蚪狀 尾巴不分岔 進入淡水魚類 ( 鯉 肝臟 睪丸成珊瑚狀分枝 (Opisthorchidae) O. sinensis 卵蓋緣明顯 孵化 臟中成為 離開第一中間宿主 科 總統 膽管 泰國肝吸蟲 ( 像肩膀 ) 胞狀幼蟲 魚 ), 在鱗片下結 ** 膽 睪丸淺裂分葉 O. viverrini 被第一中間宿主 囊, 終宿主食用未 道癌 吃掉才會萌發幼煮熟魚類感染 6 蟲在人體十二指腸成蟲貓肝吸蟲睪丸深裂分葉孵化, 逆行至膽管平均 O. felineus 發育成熟 可在 人體 活 10 注意 : 跟異形吸 年左 蟲卵比較 右 片型吸蟲科 (Fasciolidae) 牛羊肝吸蟲 大型蟲卵 在水中孵化, 親代 子代 離開第一中間宿主 在水生植物上形 蟲體巨大, 造成機械性傷害 F. hepatica 卵蓋不明 薄殼 感染錐實螺 成囊狀幼蟲, 被終 蟲體有明顯頭錐, 腸道分支 宿主食入, 穿破終 多 宿主十二指腸到 達肝臟發育成熟 膽管 薑片蟲 / 布氏蟲 大型蟲卵 在水中孵化, 親代 子代 離開第一中間宿 在水生植物上形 睪丸分支極多 F. buski 卵蓋不明 薄殼 感染扁蜷 ( 同 主, 在水生植物 ( 荸 成囊狀幼蟲, 被終 蟲體極大, 破壞力強 人體最大的吸蟲 曼氏血吸 薺 茭白筍等 ) 形成 宿主食入在 ilium 在人體僅存活 6~12 個月, 一 蟲 ) 間口圓扁 囊狀幼蟲 發育為成蟲 年盛行一次 螺 蟲體無明顯頭錐, 腸道無分 支 腸道 棘口吸蟲科 棘口吸蟲 (species 不 在水中孵化, 親代 子代 離開第一中間宿 與第二中間宿主 終宿主可為兩棲類 鳥類 (Echinostomes) 用記 ) 感染蝸牛 平 主, 感染第二中間宿 ( 魚類 蝸牛 螺 ) 哺乳類 * 口吸盤周圍有 1~2 圈 卷螺 主 一起被終宿主食 口棘造成機械性傷害 口棘包圍著口器 / 口吸 ** 一二中間宿主可 入, 在終宿主十二 兩側有發達卵黃腺 盤 能是同一隻 指腸中發育為成 卵圓形 有卵蓋 蟲 迴腸
科 / 重要特徵寄生蟲終宿主 水中 / 第一中間宿主 異型吸蟲科 (Heterophyidae) * 橫川氏吸蟲 Metagonimus yokogawai 有害異型吸蟲 卵蓋不明顯, 薄卵殼, 尾棘不明顯 @ 川蜷 ( 同衛氏肺吸蟲 ) @ 錐形小塔 Heterophyes 螺 栓海蜷 ( 燒 heterophyes 酒螺 ) 有害異形吸蟲卵注意 : 跟中華肝吸蟲卵比較蟲卵隨血液運送造成 ectopic lesion 卵被第一中間宿主 ( 蝸牛 ) 吃掉, 在宿主體內孵化為纖毛幼蟲 雙腔吸蟲科 槍狀肝吸蟲 感染蝸牛 / 螺 (Family Dicrocoeliidae) Dicrocoelium 類 dentriticum 第一中間宿主第二中間宿主終宿主 ( 此列大多為人 ) 卵纖毛幼蟲胞狀幼蟲雷氏幼蟲尾動幼蟲囊狀幼蟲成蟲 離開第一中間宿 ( 主要為淡水魚 ) 香 1. 成蟲附著在 jejunum 前 主, 進入第二中間宿 魚 烏魚 羅漢 2/3, 皺褶較表面, 腸道 主 魚 遠東日本鯽 goblet cell 潰爛 2. 腹吸盤不在身體中線上 ( 淡鹹水交會的魚 ) 1. 成蟲附著在鯔魚屬 - 烏魚 吳郭 ileum/jejunum 壁上, 深 7 魚 彈塗魚 入皺褶, 腸道 goblet cell 潰爛 囊狀幼蟲就算被 2. 具有三個吸盤, 均位於 泡在鹽水或酒中 中線上 ( 生殖孔特化成 數天, 仍具有感染 生殖吸盤 )> 必考 力 3. 一雙對稱的睪丸以 45 度角位於蟲體後側, 卵 巢位於睪丸前方, 卵黃 腺很少且分佈在兩側後 1/3 卵散布身體中央, 無明顯包被的子宮 親代 子? 形成 slim ball 被螞 感染階段, 草食動 病理類似片型吸蟲科, 但較 代 生活史圖中沒 蟻食入 物食用帶有感染 不嚴重 有 螞蟻的植物獲得 主要宿主為草食動物 ( 牛 羊 等 ), 人類為 rare host 小型蟲卵, 略大於中華肝吸蟲卵有卵蓋 ( 歪斜不在中線上 ) 卵壁很厚 睪丸在卵巢前端
絛蟲 Cestoda 8 扁形動物門絛蟲綱, 俗稱帶蟲 (tapeworms) 軀體可分為頭節 (scolex) 頸部 (neck) 節片 (proglottid, 並非 體節, 又可分為發育中節片 成熟節片 孕卵節片 ), 整串的 proglottid 稱為鏈 體 (strobila) 雌雄同體 異體受驚, 同一隻絛蟲的不同成熟節片 相異絛蟲的成熟節片皆可受孕 以分節情況可分為單節亞綱 (cestodaria, 感染兩生類 魚類 ) 多節亞綱 (eucestoda, 真絛蟲綱 ) 多節亞綱中只有 2 目與人類寄生蟲有關 : 1. 擬葉目 pseudophyllidea: 其中僅有裂頭科 (diphyllobothriidae) 會感染人類 Genital pore 在節片中央,uterus 纏繞成團狀 2. 圓葉目 cyclophyllidea: 在個論中會介紹 Genital pore 在節片兩側或單側,uterus 呈棒狀 分類絛蟲卵幼蟲 / 中間宿主成蟲 / 最終宿主疾病 / 檢查 / 治療 擬葉目 圓葉目帶科 廣節裂頭絛蟲 / 魚絛蟲 Diphyllobothrium latum 曼氏孤蟲 Spirometra mansoni 牛肉絛蟲 Tenia saginata 豬肉絛蟲 Tenia solium 外型似吸蟲卵 在水中萌發產 生纖毛幼蟲 (coracidium), 中間宿主 ( 劍水 蚤 ) 食入感染 帶科蟲卵具有 capsule, 卵殼 有放射花紋, 內有六鉤幼蟲 (oncosphere) 外 觀無法區辨不 同絛蟲卵 在第一中間宿主 ( 橈足類 / 劍水蚤 ) 體內發育為原尾 幼蟲 (procercoid) 在第一中間宿主 ( 橈足類 / 劍水蚤 ) 體內發育為原尾 幼蟲 (procercoid) 人喝山泉水誤食 入劍水蚤感染 橈足類被第二中間宿主 ( 魚 ) 吃掉, procercoid 穿透腸壁在肌肉中發育 為長尾幼蟲 (plerocercoid) 進入感染 期 Plerocercoid 有一倒置頭節, 在 魚肌肉形成囊包 若小魚被大魚吃 掉, 仍會繼續在魚身上形成囊包, 直到被最終宿主食入 第二中間宿主為爬蟲類 兩生類及 齧齒類 人食用活體 / 未煮熟第二中間宿主 / 使用偏方 ( 蛇肉敷在傷口 ) 感染長尾 幼蟲 (plerocercoid) 牛食入蟲卵, 六鉤幼蟲 (oncosphere) 鑽出腸壁隨血液到 達肌肉, 發育為囊尾幼蟲 (cysticerus) 囊狀幼蟲具有內凹的原頭節 (protoscolex), 吸盤 *4, 無 鉤 豬食入蟲卵, 六鉤幼蟲 (oncosphere) 鑽出腸壁隨血液到 達肌肉, 發育為囊尾幼蟲 (cysticerus) 囊狀幼蟲具有內凹的原頭節 (protoscolex), 吸盤 *4, 有 鉤 人類食用未煮熟的魚類感染 ( 意外 宿主 ), 長尾幼蟲在腸道頭節外翻 發育為成蟲 成蟲具有一對吸溝 可吸附於人的腸黏膜 感染人體的最長絛蟲 ( 可達 15m) 正常感染小型哺乳類及貓狗 成蟲不會出現在人體, 人成為保 幼宿主 正常感染小型哺乳類及貓狗 人食用未煮熟牛肉, 囊狀幼蟲在 人腸道中將源頭節外翻 長出體 節發育為成蟲 (3~10m) 子宮分支極多 (>17) 人食用未煮熟豬肉, 囊狀幼蟲在 人腸道中將源頭節外翻 長出體 節發育為成蟲 (3~10m) 子宮分支極多 (<17) 節片鑽出人體外就可萌發, 造成 autoinfection 輕微時沒有症狀或營養不良, 嚴重時會有腸阻塞的 現象 約 20% 的人會有缺乏 B12 的貧血 與 IBS( 大腸急躁症 ) 有關 檢查患者糞便中的節片 / 卵做診斷 低溫處理魚可殺死幼蟲 通常使用瀉鹽 ( 排出頭節 ) +praziquantel 治療 造成幼裂頭絛蟲症 sparganosis plerocercoid 在組織內寄生, 形成皮下的 fibrous nodule 造成腦內寄生病變 內臟移 行 失明等 可用 ELISA 診斷 高劑量的 praziquantel 治療 ( 不一定有效 ) 人類通常症狀輕微 ( 營養不良 ), 嚴重時會有腸阻 塞 節片爬出肛門時造成肛門搔癢和潰瘍 半數患者會有中度的 eosinophilia 獸醫上有牛的囊蟲症 (cysticercosis), 因牛肉絛蟲卵 只會在牛腸道內萌發所以人不會得到 人感染豬肉絛蟲成蟲症狀輕微 ( 營養不良等 ) 誤食蟲卵感染囊尾幼蟲造成囊蟲症 (cysticercosis) 則極嚴重 ( 人變成中間宿主 ), 也會侵犯軟組織 ( 肝 腦等 ),CSF 會有 eosinophilia 囊蟲液可用於免疫診斷
蟲科 分類絛蟲卵幼蟲 / 中間宿主成蟲 / 最終宿主疾病 / 檢查 / 治療 圓葉目帶科 圓葉目囊宮科 圓葉目複孔絛 單房性 / 顆粒性 包生絛蟲 Echinococcus granulosus 多房性包生絛蟲 Echinococcus multilocularis 短小包膜絛蟲 Hymenolepis nana ( 常誤稱為微小 包膜絛蟲 ) 縮小包膜絛蟲 Hymenolepis diminuta 犬複殖器絛蟲 Dipylidium caninum 跟豬牛絛蟲一 樣, 不用分 卵殼薄 ( 看起來 透明 ), 內含六 鉤幼蟲 (oncosphere), 有極絲 卵殼厚 ( 染成黃 褐色 ), 內含六 鉤幼蟲 (oncosphere), 沒有極絲 具有卵囊 egg packet 羊 ( 或是草食性動物 ) 人是意外宿主, 在軟組織內形成 hydatidcyst 老鼠或野鼠 在中間宿主 ( 甲蟲 鼠蚤 擬穀盜 ) 體內發育為擬囊尾幼 蟲 (cysticercoid) ** 注意 : 縮小包膜絛蟲的感染途徑一定要經過中間宿主且沒有 autoinfection!! 短小則不一定 跳蚤幼蟲吃下卵感染, 隨著跳蚤幼蟲成長發育為 oncosphere->cysticercoid 貓狗 ( 或是肉食性動物 ) 胞生蟲砂, 易長在軟組織 (EX: 肺 腦 ( 引起癲癇 ) 狐狸或貓 最終宿主 ( 脊椎動物, 通常是鼠 ), 食用遭感染中間宿主或直接吃到 卵感染, 成蟲寄生在腸道 (1-4cm; 吸盤 *4+ 有鉤 ) 成蟲在腸道產卵可直接孵化造成 autoinfection 最終宿主 ( 脊椎動物, 通常是鼠 ), 食用遭感染中間宿主, 成蟲寄生 在腸道 (20-60cm; 吸盤 *4 無鉤 ) 跳蚤被犬貓食入, 在腸道發育為 成蟲, 卵囊被排入糞便 人接觸犬貓跳蚤感染 ( 通常是幼 兒 ) 肝 ( 最多 )) 被免疫反應包起來形成 hydatidcyst, 可手 術取出 ; 術中弄破引起休克死亡 (water lilly sign) 輕微腸道不適, 很大量的時候會造成腸阻塞 糞便檢查蟲卵 輕度無症狀, 重度有腸阻塞 神經毒性 糞便檢查節片 ( 雙套生殖器 ) 和卵囊 9
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線蟲 Nematoda 血絲蟲 班氏絲蟲 馬來絲蟲 羅阿絲蟲 ( 非洲眼蟲 ) 犬心絲蟲 蟠尾 ( 致盲 ) 絲蟲 微 位置 ( 人體 ) 血液 血液 血液 眼睛 ( 不侵角膜 ) ( 小孩 ) 血液 皮下 眼睛 ( 侵入角膜 ) 絲 鞘膜 有 有 有 無 無 蟲 尾核 尾核未達最末端 尾核和次尾核分開 尾核一個接一個排列到最後 類似無鞘膜班氏絲蟲 ( 切片背景是血液 ) 類似無鞘膜班氏絲蟲 ( 切片背景是皮膚 ) 共同特徵 頭端較鈍 尾端較尖 ; 近頭端 1/4~1/5 空白處為神經環 週期性 夜間週期性 夜間週期性 日間週期性 ( 配合蟲媒 ) 夜間週期性 無週期性 中間宿主 / 病媒 蚊科 蚊科 虻 蚊科 蚋 ( 黑蠅 ) 最終 / 保蟲宿主 人 only 人 葉猴 貓 沙鼠 人 猴子 狒狒 貓 狗 人 ( 小孩 ) 人 only 感染期 L3 L3 L3 L3( 在肺尖形成 coin lesion, 成 L3 人無症狀 ) 成蟲位置 ( 人體 ) 淋巴 淋巴 皮下 ( 造成卡巴拉腫 ) ( 小孩 ) 右心 皮下 眼睛 ( 不侵入角膜 ) 潛伏期 8~12 月 約 3 個月 6~12 月? 18 月 成蟲壽命 15 年? 17 年? 15 年 症狀 逆行性淋巴管炎 ( 流火 ) 象皮病 大部分為無症狀帶蟲者症狀似班氏絲蟲但輕微 眼瞼水腫 結膜肉芽腫皮下移行 卡拉巴腫 狗 人類幼童 發燒 心律不整 盜汗 心衰竭 蟠尾絲蟲瘤皮下移行 皮膚炎 陰囊水腫 / 鼠蹊懸垂 ( 膝蓋以下 ) 象皮病 嗜酸性球增加 成人 無症狀或肺部 coin 皮膚纖維化 atrophy sowda 乳糜尿熱帶肺性嗜酸性球過多 ( 少見 ) 陰囊水腫嗜酸性球增加 lesion, 嗜酸性球不增加 鼠蹊懸垂角膜硬化 虹膜炎 失明嗜酸性球增加 診斷 配合微絲蟲週期性抽血 或利用海喘散把微絲蟲趕到周邊血液, 血液抹片 成人 X 光 瘤切片 ( 檢查成蟲 ) 犬心絲蟲的抗體反應 卡拉巴腫切片 幼童 詢問病史 抽血檢查 皮膚切片 ( 檢查微絲蟲 ) 結膜觀察 ELISA test Mazzotti test: 服用海喘散須確定微絲蟲未侵入眼睛 治療 服用海喘散 手術取出成蟲 / 瘤 預防 控制病媒 控制病媒 ( 保蟲宿主過多 >> 困難 ) 控制病媒 控制病媒 控制病媒 ( 病原在水源地生長 >> 困難 ) 分布區域 熱帶 亞熱帶 東南亞 南亞 西非 中非 有狗的地方 西非 中非 中南美 備註 不會造成眼盲 台灣的狗約 70% 有心絲蟲寄生 WHO 列為無法解決的寄生蟲病 註 1: 海喘散可治療各種絲蟲病, 效果微絲蟲 > 成蟲 註 2: 羅阿絲蟲 蟠尾絲蟲症可用 suramin( 毒性高 副作用多 ) 或長期服用 ivermectin 治療 11
腸道(GI)/組織(T)線蟲 名稱 麥地那線蟲 麥地那龍蟲 幾內亞蟲 12 位 置 (註 灰底為感染期) T: 組織內線蟲 GI: 腸道內線蟲 卵 幼蟲 成蟲 疾病/症狀 診斷 T Ｘ (幼蟲生殖) 幼蟲在水中被劍水蚤食 入發育 L3 感染人類(飲水) L3 在人的腸道發育為成蟲 交 配後雄蟲死亡 雌蟲前往下肢 體表 (使患者皮膚紅腫熱而 想靠近水源) 產出幼蟲至水 中 成蟲的皮下移行 X光 水泡 腫脹 發 疫區流行病學 熱 發癢 發燒 GI 未受精卵長橢圓 形 受精卵圓形 受精卵在土壤發育 L1(胚胎卵)~L2(成熟 卵)被人食入感染 腸道 肝門靜脈 心臟 在肺部發育後 L4 爬到 咽喉再被吞下到小腸 在小腸發育為成蟲 交配產 卵 卵隨糞便排出 (嚴重時可能嘔吐出成蟲) VLM 肺炎 腸阻塞 腸鑽孔 營養不良 Dracunulus medinensis (人)蛔蟲 大腸道圓蟲 (成蟲欄的紅字為成蟲在人體的位置(人是正常宿主 但有例外) 不會出現在人體表示人非正常宿主) Ascaris lumbricoides 雄蟲較短 單一管狀生殖系統 雌蟲較長 有兩套生殖系統 單日 產卵量 200000 顆 治療 用筷子捲出蟲 外科手術 (殺蟲藥效果差) 糞便檢體不須 thiabendazole 濃縮 糞便(卵) 胃液(L1~2 幼蟲) eosinophilia 異位寄生 備註 最長的人體寄生線蟲(可 達 1m) 患者想舒緩痛楚的動作 會使更多人陷於被感染 風險中 人體最大的腸道線蟲 線蟲型態模型 經土傳播 保蟲宿主 豬 鄉村>城市 感染方式 診斷 藥物治療 蟲卵覆蓋蛋白顆粒 都與鉤蟲相近 兩者常有交 叉感染同一宿主的現象 犬蛔蟲 T 同人蛔蟲(略大) Toxocara spp. 蟲卵有明顯花紋 蟯蟲 寸白蟲 Pinworm Enterobius vermicularis GI 稻米狀 雙卵殼 L1(胚胎卵)感染 Autoinfection 抓屁癢吃到卵 Inhalation 吸入 Retrofection 幼蟲自己爬回 腸道 卵不需要在土壤中 發育 人非正常宿主 無法完成 不會出現在人體 生活史 只能在內臟移行 比人蛔蟲小(約 1/2) 有 cervical alae(頸翼) VLM(大範圍) 在十二指腸發育 移行到 在大腸發育為成蟲 大腸 白色紡錘狀蟲體(1cm) 具有 無症狀 retrofection 爬到 頭翼 食道球 雌蟲夜間在肛門產卵 單日產卵量 4700~17000 顆 eye lesion 眼眶水腫 陰道尿道 發炎 肛門搔癢 濕疹 皮膚炎 盲腸炎 liver biopsy 找幼 DEC 蟲 self-limited serological test 可以完成生活史的終宿 主為小於五周的小狗和 懷孕母狗(傳染給胎兒) 在人類和大於五周的無 孕狗無法完成生活史 經土傳播 糞便(卵)<5% albendazole anal swab mebendazole 家庭內易互相感染 溫帶>熱帶 城市>鄉村
名稱 位 置 卵 幼蟲 十二指腸鉤蟲 GI Ancylostoma duodenale 美洲鉤蟲 GI 美洲板口線蟲 Necator 卵殼很薄 會透光 內有多細胞胚胎 L1~2 桿狀幼 L3 絲狀幼蟲(F)鑽 入皮膚 由靜脈 回流至心臟 肺 咽喉 消 化道 在小腸發 成蟲 兩對牙齒 雄蟲交尾刺*2 一對齒板 雄蟲交尾刺癒 合 疾病/症狀 雄蟲尾部不 eosinophilia 彎曲 有交 幼蟲造成地癢 尾囊 CLM 肺炎 小腸 成蟲造成缺鐵型 貧血 pica(異食 診斷 糞便檢體要濃 縮 糞便塗片(卵) 浮聚法 糞便培養 治療 albendazole mebendazole 備註 人是唯一宿主 可存活 6~8 年 經土傳播 人是正常宿主 保蟲宿 主犀牛 穿山甲等 可存活 5 年 蟲(R) 育 癖 因缺乏離子) CLM 嚴重爬行疹 L1~L2 (R) F 鑽入 變成異 (犬鉤蟲)三對牙 位寄生 不會出現在人 體 levamisole dimphenol 人非正常宿主 通常感染犬 貓 經土傳播 大部分無症狀 同鉤蟲 >500 隻感染會出 現貧血 腹痛等症 同鉤蟲 Trichostrongy F 不易鑽入皮 雄蟲也有交尾囊 膚 通常由食用 蟲體較鉤蟲細小 蔬菜或動物內 小腸 人非正常宿主 通常感染草食動物 經土傳播 lus orientalis 臟感染 狀 americanus 犬/貓鉤蟲 T Ancylostoma caninum/ braziliensis 東方毛線蟲 假鉤蟲 糞小桿線蟲 GI GI Strongyloide s stercoralis 鞭蟲 GI Trichuris trichiura 安海獸胃系列 GI herring worm Anisakis spp. 類似鉤蟲 較大 狹 R 長 通常不會看到卵 只 有在嚴重水瀉的時 候才可能從糞便裡 檢出 R (排出 人體的 形式) 表面光 滑 F(尾部有刻痕) 鑽入皮下經循 環系統到達肺 部 咽喉 吞 進消化道 在小腸黏膜交配產卵(也可以 孤雌生殖) 卵埋在黏膜裡 很快發育成 R 從糞便排出 內部(直接從腸道)或外部(從 肛門附近皮膚)的 類似鉤蟲 Autoinfection 蟲卵成酒桶狀 有明 幼蟲在小腸中孵化 而後 馬鞭狀(頭細尾粗) 粗大部分 顯卵塞 卵殼厚 沒 移行至盲腸或結腸成熟 為生殖系統所在 有橫紋 雄蟲尾部捲曲 胚胎卵經食用感染 成蟲在結腸 盲腸交配產卵 卵隨糞便排出 海洋哺乳類排泄物 中含有 L1 經土傳播 CLM eosinophilia 腸胃道疾病 糞便(R 幼蟲) 糞便培養 albendazole mebendazole 最小的人體寄生線蟲 亦可行自由生活 可經哺乳傳染給胎兒 經土傳播 血便 按壓腹痛 脫肛(rectal 糞便(蟲卵) albendazole mebendazole 可存活 4~6 年 經土傳播 常與蛔蟲 鉤蟲卵一起 在糞便檢體中發現 外科手術移除 granuloma 即可 人非正常宿主 prolaspe) 貧血 L2 孵化 小型甲殼類吃 人吃未煮熟的魚感染 血便 嘔吐 過敏 胃鏡 掉 發育為 L3 被魚吃 成蟲不會出現在人體 mimc Crohn disease 取出幼蟲泡甘 掉 在魚的消化道或跑進 海洋哺乳類吃魚感染 成蟲在 胃部 eosinophilic 油觀察(鑑別種 橫紋肌 人吃未煮熟的魚感染 幼蟲鑽不出人的胃 胃中交配產卵 卵隨糞便排出 granuloma 血中的 eosinophil 不升高 類) 易誤診為胃癌 13
名稱 位 置 菲律賓毛線蟲 GI Capillaria philippinensis 14 肝毛線蟲 T Capillaria hepatica (豬肉)旋毛蟲 卵 幼蟲 疾病/症狀 診斷 治療 接近長方形 兩端的 幼蟲在魚體內發育 卵塞不明顯 卵殼有 鳥類/人食用生魚感染 橫紋 大小約 1/2 鞭 蟲卵 魚類吃胚胎卵感染 幼蟲在小腸成熟交配產卵 卵 gurgling stomach 可排出外界重複生活史 或直 水腫 接在腸道發育出幼蟲 電解質蛋白質流 失 (autoinfection) 低血壓 糞便(卵) mebendazole thiabendazole 外型類似菲律賓毛 成蟲(*例外: 會出現在人體) liver biopsy(卵) 無 幼蟲在盲腸孵化後移行 線蟲卵但略大 出現 到肝臟 在肝組織中 人不慎食用卵感染 T 成蟲 Ｘ(幼蟲生殖) Trichinella spiralis 肝臟的 在肝臟交配產卵 但卵無法由 granulomatous 糞便排出 inflammation **正常生活史藉由宿主被高 肝臟腫大 階消費者吃掉 排泄 卵回 肝硬化 到土壤 人/家畜食用未煮熟的 含 成蟲(*例外: 會出現在人體) 肌肉痠痛 有囊胞幼蟲的肉類感 在小腸交配產出幼蟲 幼蟲經 心肌炎(囊胞在新 染 幼蟲在腸道脫皮發育 血液淋巴循環到橫紋肌中形 機形成) 為成蟲 成囊胞(人變成中間宿主) 念珠狀食道 雄性有葉狀附肢(交尾片) lab 辨識重點 備註 人非正常宿主所以生活 史沒有完成(卵無法產生 幼蟲) 通常感染老鼠 經土傳播 muscle biopsy(幼蟲) serological test 心衰竭 肺炎 結膜水腫 mebendazole thiabendazole corticosteroid 人非正常宿主(沒有人吃 人.)所以旋毛蟲無法完 成生活史 cyclosporin A 正常宿主為豬 老鼠 由於畜牧業習慣會使豬 吃到同類(未煮熟的豬 肉) 或老鼠自相殘殺 豬吃老鼠 都會使旋毛 蟲完成並重複其生活史 囊胞很難清除 只能用支持性療 法 牛吃草所以不會感染 廣東住血線蟲 T 鼠肺腺蟲 螺類被 L1 鑽入 Angiostrongyl us cantonensis 棘顎口線蟲 Gnathostoma spinigerum T 在水中釋放 L1 L3 與第一中間宿主(陸生/ 不會出現在人體 eosinophilic 坐姿腰椎穿刺 抽 CSF 降顱內壓 人非正常宿主 淡水螺類)被人/第二中間 宿主食用(高階消費者) 人吃高階消費者 人吃中間宿主螺爬過的 菜或傷口被 L3 爬入 L5 到達 meninge 正常宿主(鼠)肺中的成蟲交配 meningitis 產卵 卵隨血流到達腸道 跟 頭痛 發燒 糞便一起排出汙染土壤/水 瞼痙攣 角膜充血 (L1) 雌蟲的腸道和子宮纏繞(像理 髮店的旋轉燈 肉眼可見) CSF 免疫檢查 眼睛與肺動脈 可能有成蟲 支持性療法 老鼠為正常宿主 感染可能致死 第一中間宿主 劍水蚤 不會出現在人體 VLM 和 CLM 都會 易誤診 外科手術移除蟲 人非正常宿主 (L2) 第二中間宿主 魚(L3) 人類食用未煮熟的魚(L3) 感染 L3 鑽出胃異位寄生 正常宿主(鳥類 哺乳類)胃中 的成蟲交配產卵 卵隨糞便排 到水中 成蟲身上有一堆棘 特別是腹部的皮 下移行 skin test 辨識取出的蟲 體 體 通常感染家畜 eosinophilia 腹痛 噁心
節肢動物與病媒 Arthropoda 前言 : 節肢動物概論 1. 三胚層 真體腔 ( 註 ) 兩側對稱生物, 有完整的消化 排泄系統 2. 體分節且具有成對附肢 3. 成對的腹神經索 4. 外骨骼提供結構性支持 防止水分散失的不透水表層, 主要由幾丁質構成 外骨骼硬化會局限生長, 因此有受到內分泌及神經調控的週期性蛻皮現象 5. 變態現象 (metamorphosis) 可降低幼體與成體的競爭 6. 開放式循環 ( 註 : 大部分的體腔已經退化, 僅在生殖 排泄器官周圍仍保有完整的體腔 ) 以下介紹與人類疾病較相關的五個綱 : 合稱多足類 昆蟲綱 蛛形綱 甲殼綱 唇足綱 雙足綱 節肢動物 vector 與病原體傳播 1. 週期發育型傳播 (cyclo-develomental transmission): 寄生蟲在 vector 體內有形態變化但沒有增殖 / 作為中間宿主 EX: 血絲蟲在病媒體內由 L1~L3 但沒有增生 2. 週期繁殖型傳播 (cyclo-propagative transmission): 寄生蟲在 vector 體內有形態變化並增殖, 常見於原蟲 EX: 利什曼原蟲 錐蟲 瘧原蟲 3. 繁殖型傳播 (propagative transmission): 常見於細菌病毒, 病原體在 vector 體內增殖但沒有型態變化 EX: 登革熱 地方性斑疹傷寒 4. 跨蟲期傳播 (transstadial transmission): 病原體隨著 vector 成長傳遞給下一世代 EX: 造成 Lyme disease 的 Borrelia burgdorferi 由 hard tick 攜帶,tick 的各幼蟲時期到成蟲皆可叮咬人致病 15 壹 多足類 : 唇足綱與雙足綱 唇足綱 (class Chilopoda) 雙足綱 (class Diplopoda) 相同處 體分為頭部 腹部, 以氣管呼吸 相 食性 肉食 草食 異 攻擊 / 防禦 第一體節有特化為毒爪的顎肢 + 毒腺攫取獵物 無毒腺, 但被干擾的時候會捲成球狀 由防禦腺產生 HCN 處 附肢 腹部每節有 1 對附肢 腹部每一體節皆來自 2 體節的癒合, 所以神經節 氣孔 氣管 附肢皆有 2 對 身體切面 扁橢圓形 圓形 代表生物 蜈蚣 馬陸
貳 甲殼亞門 / 綱 Sub phylum/class Crustacea 甲殼動物與其他現生節肢動物有兩項差異 具有 2 對觸角 其他節肢動物為 1 對或沒有觸角 附肢分叉 基本部分為原肢, 末梢突起為 Y 字形可分為內肢和外肢 頭 胸部癒合, 因此體節分為頭胸部 + 腹部以下為人類內寄生蟲的中間宿主一 橈足綱 (Class Copepoda): 劍水蚤麥地那線蟲 擬葉目絛蟲 棘顎口線蟲中間宿主 16 二 鰓足綱 (Class Branchipoda): 水蚤三 軟甲綱 (Class Malacostraca) 十足目 (Order Decapoda): 蝦 蟹肺吸蟲中間宿主 三 蜱蟎目 (Order Acarina) 體節癒合成單片甲殼 ( 部分種類甲殼退化 ), 前端口器發達可作叮咬 吸食汁液用, 螯肢 鬚肢也作特化以配合口器功能 大部分是人類與家畜的外寄生蟲 1. 蟎 : 肉眼不可見 (1) 恙蟎 : 幼蟲具有三對足 老鼠是經常宿主, 偶爾會叮咬人 其幼蟲唾液可能帶有恙蟲病立克次體, 造成恙蟲病 ( 症狀有急性發熱 全身出疹 ) 由於被恙蟎咬過會有黑色結痂, 可作為判斷依據 一般治療以抗生素 ( 須等到身體產生一定免疫反應後才使用 ) 解熱鎮痛劑為主, 不經治療死亡率 <40% 參 蛛形綱 Class Arachnida 大多為陸生, 以書肺或氣管呼吸 ( 或兩者兼具 ), 成蟲有四對足一 蜘蛛目 (Order Araneae) 1. 分為頭胸部 腹部 腹部具有生殖器 書肺開口和吐絲器 蜘蛛可產生多種絲, 用於捕捉獵物 散播 保護子代等 2. 大部分蜘蛛的毒液對人是無毒的, 除了紅斑蜘蛛類 (ex 黑寡婦 ) 和棕隱蛛類 (ex 角隅蜘蛛 小提琴蜘蛛 ) 3. 蜘蛛咬人所引起的毒性, 可先皮下注射葡萄糖鈣緩解, 再作進一步解毒, 但若 48 小時未將毒素去除, 傷口會潰爛甚至見骨 二 蠍形目 (Order Scorpiones) 1. 蠍子是溫帶和熱帶常見的夜行性動物 2. 身體前方的螯肢可抓住獵物, 後腹部螯針具有毒液腺, 含神經毒素 但只有少數蠍子的毒液對人有毒性 若不幸被蠍子咬傷,48 小時內需使用正確的抗毒血清治療, 不同蠍子的抗毒血清可能造成毒性加成的作用 小孩的血液循環快, 被蠍子咬到更易致死 (2) 毛囊蠕形蟎 皮脂腺蠕形蟎 : 蠕蟲狀, 四對足退化成短小乳突 寄生於 人體的毛囊或皮脂腺內, 以皮下分泌物為食, 是人類的永久性外寄生蟲 會引起粉刺 青春痘 酒糟鼻等
(1) 人疥蟎 : 蟲體外觀呈球形, 有明顯顎體, 前後各有 2 對足, 雌蟲背上有倒三角的突起 蟲體極小且輕, 常在公共場所 家庭裡隨灰塵散播感染 感染人產生疥瘡 ( 有小水泡產生 ), 嚴重者稱為挪威疥 感染處極癢, 又稱為七年之癢, 抓破水泡後會隨體液蔓延, 熱刺激會使病情加重 (2) 軟蜱 i. 生活史隨種類有差異,larva 幼蟲 nymph 稚蟲 (1~7 代不等 ) adult 成蟲 egg 卵, 每個稚蟲時期都要吸血 可能會換宿主, 又稱為多宿主蜱 ii. 無背板, 口器在腹面, 吸血的時候才會彈出 17 (2) 塵蟎 : 熱帶 亞熱帶地區的重要過敏原, 其代謝產物 ( 分泌物及排泄物 ) 會引起過敏體質者的鼻炎 皮膚炎 哮喘等 (3) 補充 : 恙蟎整體多毛, 疥蟎腳上有觸鬚 身上無毛 2. 蜱 : 肉眼可見, 俗稱壁蝨 蜱的分泌液含神經毒素, 可能造成蜱麻痺症 (tick paralysis), 小孩的血液循環快使病情更快速嚴重 被叮咬後若強行拔除蟲體易使口器殘留於傷口造成發炎, 應先以有機溶劑刺激蟲體使其拔出口器再行移除 (1) 硬蜱 i. 生活史有四代 :larva 幼蟲 nymph 稚蟲. 若蟲 adult 成蟲 egg 卵 ; 隨著生活史中身體的大小會去找不同的宿主 (ex: 松鼠 > 兔子 > 小狗 > 大狗 > 人 ), 因此會傳播許多人畜共通的疾病 ii. 具有背板, 雄蟲背板覆蓋整個背部, 雌蟲的只有覆蓋一半 幼蟲三對足, 成蟲四對足 iii. 台灣常見為犬科動物的犬蜱, 會在宿主的毛髮根部吸食血液 蜱可能攜帶兩種著名的病原體萊姆病 (Lyme disease) 病原體為伯氏疏螺旋體, 人被硬蜱叮咬後經過 3~30 天的潛伏期, 初期症狀類似感冒, 約一半的病患會有特殊的皮膚紅疹, 未經治療可能會產生關節炎或神經性合併症 時常被誤診為老年退化性關節炎, 若長期吃感冒藥無療效, 可檢查是否有硬蜱叮咬的皮膚病變 萊姆病在歐美各國被列為法定傳染病 巴貝氏蟲症 (Babesiosis) 病原體為巴貝氏蟲 ( 一種原蟲 ), 又稱為焦蟲病 壁蝨熱 德州熱 可感染多種脊椎動物 巴貝氏蟲原本寄生於狗的紅血球 ( 狗瘧疾 ), 經硬蜱叮咬而傳染人的紅血球 人感染巴貝氏蟲通常症狀輕微 類似感冒 只有免疫不全 脾臟切除的患者才可能有嚴重症狀如呼吸窘迫 休克等
18 肆 昆蟲綱 / 六足綱 Class Hexapoda 身體分為頭 胸 腹三個體節 頭部有 1 對觸角 口器 複眼 0~3 對單眼 ; 胸部分為前 中 後, 各有 1 對足 ( 總共 6 足 ), 若有翅則位於中 & 後胸背緣 ; 胸部 2 對氣孔一 雙翅目 : 完全變態 ( 幼蟲 蛹 成蟲 ), 前翅發達, 後翅退化為平衡棍 卵 幼蟲 成蟲 1. 蚊科表格圖片請見 lab 攻略 2. 蠓科 (1) 巨蚊亞科 : 是一般蚊子的兩倍大, 口吻向下彎曲成鉤狀, 不吸血 雄性 觸角長 + 濃密, 雌性觸角短 + 稀疏 (2) 家蚊亞科 ( 家蚊屬 斑蚊屬 ) 瘧蚊亞科 家蚊斑蚊瘧蚊 形成卵華, 脫水會死掉單產, 乾燥後加水才 有呼吸管 斜靠水面 (1) 俗稱小黑蚊 體形小 ( 比蚊子小很多,1~3mm), 觸角長, 具有刺吸式口器 ; 翅膀上有 斑點, 飛行能力不強 吸食人類或禽畜血液為食, 唾液的致敏性較蚊子 強, 叮咬人類造成的紅腫癢更嚴重 幼蟲型態類似線蟲, 蛹則類似蚊子 ( 但 沒有大頭 ), 在有水源的地方孳生 (2) 傳播人類疾病 : 常現絲蟲 鏈尾絲蟲 奧氏曼森斯蟲 ( 以上台灣的峽蠓皆 無 ); 皮膚炎 會孵化 有呼吸管 斜靠水面 雌蚊喜以溫血動物的血為食, 吸血時不會翹屁 股 雄蚊觸角長 + 濃密, 小顎鬚 > 口吻 雌蚊觸角短 + 稀疏, 小顎鬚 <1/2 口吻 (3) 傳播禽畜疾病 : 羊藍舌病 雞白冠病 ( 考氏住白蟲 ) 等 單產, 有兩個卵囊, 脫水會死掉 無呼吸管 平貼水面 雌蚊吸血的時候腹部會往上翹 45 度 出沒晚上白天晚上 類別出沒時間嗜食血液例子 雌雄蚊的小顎鬚和口吻等長 雄蚊小顎鬚前端膨大 庫蠓清晨 / 黃昏禽鳥荒川庫蠓 ( 雞糠蚊 ) 鋏蠓午後人台灣鋏蠓 勒蠓清晨 / 黃昏人中華細蠓 3. 蚋科 (1) 又稱為黑蠅 體小 (1~5mm) 而粗壯, 像是縮小版的蒼蠅 ; 觸角短, 翅透明無色, 飛行能力強 喜食牛血, 所以具有短小的切吮式口器以劃開厚的牛皮 雌蚋多在清晨吸血, 但雌雄皆能以植物汁液為食 ( 牛搖尾巴趕的是蚋 ( 黑蠅 ) 而非一般蒼蠅 ) 蚋孳生於高含氧河川區 ( 通常為水源區 ), 產卵在水生或近水植物葉片, 卵形如蚌殼, 遇水孵化 幼蟲以浮游生物為食, 尾端具有吸盤可吸在石塊上避免被水沖走 幼蟲成熟後在水草之間化蛹, 而後羽化為成蟲離開水 (2) 傳播疾病 : 蟠尾絲蟲病 ( 河川盲 ) 奧氏曼森絲蟲症 4. 白蛉科 (1) 常出沒於沙地, 又稱為沙蠅 體小 (1~5mm) 遍體多毛 觸角長, 翅上有毛呈灰黃色, 飛行能力很弱 ( 跳躍式飛行 <200m), 刺吸式口器, 有很大的複眼 台灣的白蛉分布於花東一帶 白蛉產卵在沙地的小水漥, 孵化後幼蟲以水中微量浮游生物為食 隨幼蟲長大, 尾端的剛毛由一對 兩對, 四齡幼蟲在乾燥土中化蛹 * 蛹具有一對複眼 + 一對翅膀 + 兩對剛毛, 跟其他雙翅目蟲蛹不同 羽化後先交配再吸血, 雌白蛉一生只交配一次 吸血時間為日落之後, 主要是室內叮咬 (2) 傳播疾病 : 主要是各種利什曼原蟲 ; 台灣白蛉並未攜帶病原體 i. 內臟利什曼原蟲症 ( 黑熱病 ): 肝脾腫大 出血 貧血 發熱 腹瀉 ii. 皮膚利什曼原蟲症 ( 東方瘡 ): 皮膚潰瘍 iii. 美洲皮膚黏膜利什曼原蟲症 : 口鼻耳黏膜潰瘍 iv. 巴東菌症 : 發燒 關節疼痛 v. 白蛉熱 : 可能為白蛉叮咬造成抗原進入血液引起免疫反應
5. 虻科 (1) 大小介於蜜蜂與蒼蠅之間 ( 像特大號蒼蠅 ) 觸角短, 翅膀和體節有各種斑點 / 色帶 ( 可作為分類依據 ), 飛行能力很強, 切吮式口器 有一對大複眼 注意三角形的頭雌虻喜食各種哺乳動物血, 尤其喜歡叮咬黑色會動的東西 (ex: 眼睛附近 ), 吸血量可達 1~2ml; 雌雄虻都會吸食植物汁液 雌虻產卵在水邊植物的葉子上, 幼蟲孵化後掉落水中, 而後在岸邊結蛹 (2) 傳播疾病 : 羅阿絲蟲病 / 卡拉巴腫 兔熱桿菌 / 兔熱病 炭疽熱 6. 家蠅科鵝絨毛狀觸角, 舔吮式口器 足尖分泌的黏液 糞便皆可機械式傳播病原 生活史皆在陸地上 可能於傷口 黏膜表面造成蠅蛆病 7. 家蠅科鵝絨毛狀觸角, 舔吮式口器 足尖分泌的黏液 糞便皆可機械式傳播病原 生活史皆在陸地上 ( 傳播疾病略 ) 8. 舌蠅科 - 采采蠅 (1) 外型和家蠅很像但是蒼蠅的兩倍大, 胸腹足皆多毛, 足尖有明顯路墊協助垂直表面的爬行 短觸角, 單側羽狀, 堅硬的刺吸式口器基部膨大, 靜止時翅膀像剪刀合攏, 飛行能力極強 (2) 非洲錐蟲在采采蠅唾腺增殖, 前站式傳播 雌雄蠅皆可吸血 白天出沒, 會追逐黑色移動物體 (ex: 黑人..) 吸血 (3) 采采蠅終生只產 8~10 個卵, 卵在子宮囊袋發育後雌蠅直接產下第三期幼蟲 ( 卵胎生 ) * 幼蟲尾部有兩個明顯的黑色結節突 ( 右圖 ) 幼蟲和蛹都生活在進水的乾燥土壤 (4) 傳播疾病 : 非洲錐蟲 / 非洲睡眠病 二 蚤目 / 隱翅目 : 完全變態 ; 身體側扁, 刺吸式口器 ; 哺乳動物的外寄生蟲 雙翅目昆蟲比較 (1) 翅膀完全退化, 跳躍能力極強, 刺吸式口器 (2) 雌雄皆能吸血, 只有成蟲會吸血 蛹會視周圍環境適合與否再行羽化 (3) 抗壓 耐寒 耐飢 ( 可長達一年不吸血 ).. 你根本就是蟑螂吧 (4) 傳播疾病 : 鼠疫桿菌 ( 鼠蚤 ) 犬複殖器絛蟲 ( 貓狗蚤 ) 縮小包膜絛蟲 ( 鼠狗 蚤 ) 短小包膜絛蟲 ( 鼠蚤 ) 傷寒立克次體 / 斑疹傷寒 蠓蚋白蛉虻舌蠅 ( 采采蠅 ) 別稱小黑蚊黑蠅沙蠅 體型 1~3mm 1~5mm 1~5mm 蜜蜂 - 蒼蠅之間蒼蠅兩倍大 口器刺吸式切吮式刺吸式切吮式刺吸式, 基部 翅膀斑點透明無色多毛多斑點 / 色帶 飛行能力弱強弱強強 膨大 週期性日間 ( 主要 ) 日間夜間日間日間 以上為完全變態昆蟲 接下來要介紹的是不完全變態昆蟲 ( 無蛹期 ) 19
20 一 半翅目 : 不完全變態 ; 前翅基部硬化 末梢為膜質, 吸吮式口器在頭部前緣腹面 1. 獵椿科 ( 以其他昆蟲為食 ) 獵椿亞科 ( 吸食脊椎動物血液 ) - 錐鼻蟲 (1) 刺吸式口器, 飛行能力強, 足強壯可 快速爬行 蟲體扁平 (2) 雌雄和各稚齡幼蟲皆會吸血, 吸血量 可達蟲體的三倍 唾液含有麻醉成 分, 夜間吸血 ( 又稱為夜襲者 assassin bug), 常叮咬嘴唇等柔軟部位, 又稱為 kissing bug (3) 傳播疾病 : 後站式傳播 - 克氏 ( 美洲 ) 錐 蟲病 / 巨心症 腸子肥大, 可能致死 2. 臭蟲科 溫帶 / 熱帶臭蟲 (1) 翅膀退化只剩翅芽, 不會飛, 但足很強壯可快速爬行 體表有 毛和臭腺 (2) 吸血型態同錐鼻蟲, 會受到人的氣味 體溫 CO 2 濃度等吸引 叮咬處引起局部發炎 / 過敏反應 (ex: 水泡 ) (3) 目前未發現傳播疾病, 為 可能病媒 二 蝨目 : 不完全變態 ; 無翅, 身體扁平 鳥類與哺乳的外寄生蟲 1. 蝨科 頭蝨 體蝨, 長形蟲體 ( 像龍蝦 ) 不用區分頭蝨或體蝨 (1) 頭蝨 : 體型較小, 色灰黑, 卵或黏液黏在頭髮上, 成蟲產卵前會到 髮根去吸血 患者頭皮很癢且會有惡臭 (2) 體蝨 : 體型較大, 色灰白, 除吸血外會躲在衣物皺褶, 所以 接觸患者的衣物會感染 造成流浪者病 斑疹傷寒 戰壕熱 流行性回歸熱 2. 陰蝨科 陰蝨, 圓形蟲體 ( 像螃蟹 ), 又稱蟹蝨 灰色, 在陰毛附近孳生 用手抓陰部搔癢後揉眼睛會把卵帶到眼睫毛上 = = 類別 美洲蟑螂 澳洲蟑螂 德國蟑螂 大小 35~40mm 最大 25~35mm 中等 10~15mm 最小 外型 體色為光澤紅褐色 體色為暗紅褐色 體色為淡黃褐色 胸部背板有黃色有缺口輪狀紋 胸部背板有黃色無缺口輪狀紋 胸部背板有黑色縱走條紋 *2 卵鞘 扁平紅豆狀 雌蟲會帶著卵鞘直到孵化 補充 : 其他蟑螂 ( 不重要, 會分辨美洲 德國 澳洲蟑螂即可 ) i. 東方蟑螂 ii. 花斑蟑螂 iii. 潛伏蟑螂 iv. 灰色蟑螂 : 出沒在漁港, 喜食魚油 v. 棕色蟑螂 : 亞熱帶 熱帶地區 (5) ( 可能 ) 機械式傳播病原, 體內被發現有許多種病菌, 但在自然傳播上缺少 例症, 為 可能病媒 節肢動物吸血與否之比較 雌雄皆能吸血 : 蜱 采采蠅 蚤 錐鼻蟲 臭蟲 蝨只有雌蟲吸血 : 蚊科 虻 蠓 蚋 白蛉不吸血 : 蟎 巨蚊 三 蜚蠊目 ( 蟑螂 ): 不完全變態, 身體呈橢圓形扁平, 頭藏在前胸的盾狀延伸裡 (1) 有兩對翅可短距離飛行, 長觸鬚上有很多感受器 ( 光 觸點 化學 聽覺., etc), 身上有臭腺和油腺 ( 蟲體可以浮在水上 ), 足強壯可快速爬行 (2) 咀嚼式口器, 咬得動的都可以吃 ( 木材 紙 顏料 水果 ) (3) 雌蟲產下卵鞘, 內含 15~20 個卵 數量確保生存
節肢動物 Review 節肢動物 疾病角色 病原體 / 疾病 劍水蚤 中間宿主 擬葉目絛蟲 棘顎口線蟲 麥地那線蟲 ( 幾內亞蟲 ) 硬蜱 媒介物 伯氏疏螺旋體 / 萊姆病 Rickettsia rickettsii/ 洛磯山斑疹熱巴貝氏蟲病 ( 狗瘧疾 ) 恙蟎 媒介物 恙蟲病立克次體 / 叢林斑疹傷寒 毛囊蠕形蟎 外寄生蟲 粉刺 青春痘 酒糟鼻 人疥蟎 內寄生蟲 疥瘡 挪威疥 家蚊 斑蚊 中間宿主 犬心絲蟲 / 犬心絲蟲病 淋巴性絲蟲 ( 班氏 馬來 帝汶 )/ 象皮病 三斑家蚊 媒介物 日本腦炎病毒 斑蚊 媒介物 登革熱病毒 瘧蚊 最終宿主 瘧原蟲 / 瘧疾 ( 人是中間宿主 ) 蠓 中間宿主 常現絲蟲 鏈尾絲蟲 奧氏曼森絲蟲 媒介物 藍舌病毒 / 羊藍舌病 考氏住白蟲 / 雞白冠病 21 蚋 中間宿主 蟠尾絲蟲 / 河川盲 奧氏曼森絲蟲 白蛉 媒介物 利什曼原蟲 ( 黑熱病 東方窗 ) 巴東菌 虻 中間宿主 羅阿絲蟲 / 卡拉巴腫 媒介物 兔熱桿菌 / 兔熱病 炭疽桿菌 / 炭疽熱 采采蠅 媒介物 甘比亞錐蟲 / 非洲錐蟲病 錐鼻蟲 媒介物 克氏錐蟲 / 美洲錐蟲病 Chagas disease 臭蟲 可能病媒 蚤 中間宿主 犬複殖器絛蟲 短小包膜絛蟲 縮小包膜絛蟲 媒介物 鼠疫桿菌 / 黑死病 Rickettsia Mooseri( 莫氏立克次體 )/ 地方性斑疹傷寒 頭蝨 / 體蝨 / 陰蝨 外寄生蟲 皮膚搔癢 起疹 水腫 體蝨 媒介物 Rickettsia Prowazeki( 普氏立克次體 )/ 流行性斑疹傷寒五日熱立克次體 / 戰壕熱回歸熱螺旋體 / 回歸熱 蟑螂 可能病媒
原蟲 物種 Entamoeba histolytica 阿 米 巴 系 列 22 無 粒 線 體 外型 赤 痢 阿 米 巴 Naegleria fowleri 福 氏 內 格 里 阿 米 巴 營養體期 囊體期 單核 核膜平整 內有許多食泡 斧狀偽足 四個核 chromatoidal bar 平滑 鞭毛期 營養體期 囊體期 (自由生活) 不增殖 可增殖 不增殖 耐旱 Acanthamoeba spp. 棘 阿 米 巴 Balantidium coli 人 體 內 最 大 的 原 蟲 特殊構造/分子 囊體糞口傳染 (2~4 個月潛伏) 大小腸交界 出囊 分裂 增生/穿孔 1. 大腸末端 囊化 複製(核) 排出體外 4. 2. 3. 症狀 原蟲類感染無 eosinophilia 穿孔蛋白 1. 2. cysteine 3. protease galactose-specif 4. ic lectin lipophospho-gl 5. ycan(lpg) 6. 7. 營養體期或鞭毛 體期由鼻腔進入 腦中 primary amoebic miningoencephalitis(pam) 七天死亡率>95% 由呼吸道或傷口 進入 腦中 1. granulomatous amoebic encephalitis(gae) 組織周圍可見囊體 營養體 2. amoebic keratitis 跟佩戴隱形眼鏡有關 營養體 囊體 蓋滿纖毛 具有 胞口和胞肛 同營養體套數 糞便檢查 可能沒有白血球 帶蟲者 囊體 患者 營養體 切片 大腸鏡 血清學檢查 Metronidazole Emetine 膿引流 靜脈注射 amphotericin-b 游泳池用氯消毒 囊體期 大 腸 纖 毛 蟲 檢查/治療 不出囊 無感染 無症狀/輕微肝膿瘍 慢性帶蟲者 有血便 不會發燒 錐形瓶潰瘍 下痢 闌尾炎 腸穿孔 腹膜 炎 嚴重: 肝膿瘍 血液散播 肺部 皮膚感 染 脾臟腫大 阿米巴瘤(罕見) 乳糖不耐症 (考古題)沒有鞭毛期 營養體期 纖 毛 蟲 感染/生活史 糞口傳染 囊體和營養體都具 拉肚子(常伴隨高燒) 囊體有明顯的囊 有一個大核+若干小 壁 進入人體後出 核 伸縮泡 囊 分裂 被拉出 來 (好沒特色.) amphotericin-b
Giardia lamblia Trichomonas vaginalis Leishmania spp. 鞭毛蟲 管腔型 鞭毛蟲 血液型 物種外型感染 / 生活史特殊構造 / 分子症狀 ( 原蟲類感染無 eosinophilia) 檢查 / 治療 梨形鞭毛蟲 無粒線體 陰道滴蟲 無粒線體 利什曼原蟲 營養體 梨形 細胞核 *2 腹吸盤 *1 鞭毛 *4 對 有 mid-body 囊體 橢圓形 細胞核 *4 生活史不經過消化系統, 沒有囊體 amastigote 無鞭毛體 又稱為利什曼型 位於哺乳動物 macrophage promastigote 前鞭毛體 鞭毛直接位於頭端, 無波動膜 位於昆蟲 GI 體液 糞口傳染 囊體在小腸出 囊 二分裂 營養體 *2 吃膽鹽維生 糞便中可見囊 體 + 營養體 很多動物保蟲宿 主 體液傳染 ( 多經由性行為 ) 在泌尿生殖道 ( 轉 為阿米巴體 ) 生 長 傳播 人是唯一宿主 白蛉叮咬 前站式傳播 pro 進入人體感染 granulocyte, macrophage, 變成 amastigote 白蛉再叮咬回到 其中腸, 變回 pro 行二分裂 兩種型態都會增 殖 1. 胞器只有細胞 核 + 核醣體的古 老細胞 2. 營養體具有 mid body, 鉤爪 狀構造, 功能不 明 3. RNA Pol II 對抗 波動膜 生素抗性佳 鞭毛 *5( 上 4 下 1) hydrogenosome 執 行電子傳遞鏈 蟲體本身就是一根 鞭毛, 鞭毛端是頭 端 具有動基體 (kinetoplast) 和毛基 體 (flagella pocket) 1. 和個人免疫力有關, 屬於伺機性感染 ; 免疫 不全的人會有嚴重的 diarrhea 脫水 2. 社區型感染 ( 飲用水汙染 ) 3. Nausea, 脹氣等 4. 消耗膽鹽 油脂便 膽管發炎 ( 吸盤 機械傷害 ) 5. Chronic infection, 不易治療 1. 女性 : 經期有 Fe 2+ 抑制生長 ; 陰道發炎 陰 部癢 分泌物帶惡臭 2. 男性 : 前列腺的 Zn 2+ 不利蟲體生長 ; 通常無 症狀帶蟲 ; 少數有尿道炎 前列腺炎 3. 新生兒結膜炎 ( 產道感染 ) 1. 表皮型 : 中東地區,macrophage 破裂引起過 敏, 俗稱 東方瘡 oriental sore 皮膚潰瘍呈 區域分布 2. 表皮黏膜型 : 最常見的型態, 地區病因同 上, 但會擴散形成一整片的紅腫或潰瘍 3. 內臟型 : 又稱為 kala-azar( 黑熱病 ), 肝脾腫 大 腎臟破壞 黏膜出血 腹水 發燒 4. 瀰漫性皮膚型 (PKDL): 印度為主, 內臟型沒 治好導致, 可以直接人傳人 糞便檢查 常常不知道感染就已經好了 陰道分泌物檢查準確性大 於尿液 PCR 顯微鏡鏡檢 感染者的性伴侶須一起治 療 Leishmanin skin test positive 免疫正常者通常不治療也可自 行痊癒 免疫差的人可能引發 opportunistic infection Leishmanin skin test negative 免 疫差的人無法阻擋導致蟲體進 入內臟產生 五價銻化物為一線用藥 ;PKDL 要用到二線的 anphtericin B 23
T. b. cruzi T. b. brucei 24 物種外型感染 / 生活史特殊構造 / 分子症狀 ( 原蟲類感染無 eosinophilia) 檢查 / 治療 枯西氏 ( 美洲 ) 錐蟲 布魯氏 ( 非洲 ) 錐蟲 amastigote 無鞭毛體 又稱為利什曼型 位於哺乳動物的 中胚層細胞 ( 與利 什曼原蟲的同時 期外觀沒有差別 ) 不具有 amastigote 期 比較 : 動基體目三種鞭毛蟲的生活史 trypomastigote 全膜型錐蟲體 @ 哺乳 動物體液, 不增殖 kinetoplast 凸出細胞 外 ( 深色點 ) epimastigote 半膜上鞭毛體 @ 昆蟲 GI trypomastigote 全膜型錐蟲體 @ 哺乳 動物體液, 會增殖!!! kinetoplast 在細胞內 不凸出 epimastigote 半膜上鞭毛體 @ 昆蟲 GI 椿象 / 象鼻蟲叮咬 後站式傳播 在昆蟲 GI 為 epi, 在昆蟲糞便中變 成 trypo 進入血 液, 進入中胚層細 胞變成 amastigote 增殖 被昆蟲叮咬 trypo 回到 GI 變成 epi 行二分裂 可能由捐血 捐器 官感染 具有動物保蟲塑 主 采采蠅叮咬 前站式傳播 在昆蟲 GI 從 trypo 變成 epi( 環境很 差 粒線體發達 要抵抗消化系統 ) 在唾腺增殖 進入人體後是 trypo( 變身富家子 弟 粒線體不發 達 只行糖解作用 ) 在體液中增殖 兩種型態都會增 殖 紅底會增殖, 藍底不會增殖 VSG gene 造成多變 的抗原, 讓免疫系統 永遠跟不上 Chaga s disease: i. 急性期 : 肝脾腫大 嘔吐 紅疹等, 單側眼 瞼水腫 (Romana s sign) ii. 不確定期 : 症狀消失 iii. 慢性期 :10~20y 後出現巨心症 巨腸症 ( 任 何中空的器官 ) 非洲昏睡病 : 采采蠅叮咬處先出現下疳 (chancre), 頸後三角淋巴腫大 (Winterbottom sign) 腦部出血病變 睡眠時間越來越長 coma T. brucei 的 subtype i. 慢型 - 西非型 - 岡比亞錐蟲 : 病程慢 (9 個月 ), ii. iii. 在部落間傳播 快型 - 東非型 - 羅台西亞錐蟲 : 病程快 (3 個 月 ), 多感染獵戶 野生動物 野生的觀光客 感染牛 :T. brucei brucei, 可被人的 HDL 殺死 ( 早期 )Winterbottom sign ( 晚期 )Kerandel sign: 感染岡比亞錐蟲 p t 的 ulnar n. 部位會有感覺遲鈍的現象 結晶紫可以測血液中的錐蟲體 急性期用藥才有效 benznidazole nifurtimox 慢性期只剩支持性症狀療法 鏡檢時分辨美洲錐蟲和非蟲錐 蟲的依據 :kinetoplast 是否凸出 細胞外!!!! 傳播媒介 amastigote promastigote epimastigote trypomastigote 利什曼原蟲白蛉前站式有, 在 macrophage 裡, 會增殖有, 在昆蟲 GI(midgut), 會增殖無無 Winterbottom sign 出現後要立即 注射砒霜類藥物, 目前無根治方 法, 只能延緩病程 美洲錐蟲錐鼻蟲 / 椿象後站式有, 在中胚層細胞裡, 會增殖無有, 在昆蟲 GI 會增殖有, 在體液中 不增殖 非洲錐蟲采采蠅前站式無無有, 在昆蟲唾腺 會增殖有, 在體液中 會增殖
孢子蟲們 : 又稱頂復器蟲 ; 必行胞內寄生 兼具有性 / 無性生殖世代 簡單生活史 ( 瘧原蟲為例外 )Bradyzoite( 形成 cyst) cyst 破裂釋出 bradyzoite tachyzoite( 無性世代 n) 用 endodyogeny 增生 bradyzoite gamete( 有性世代 n) zygote(2n) oocyst sporozoite(n) tachyzoite bradyzoite 終宿主食入 oocyst/bradyzoite cyst, 排出 oocyst( 糞便中 ); 中間宿主食入 / 吸入 oocyst, 體內有 tachyzoite 和 cyst, 宿主被吃掉 cyst 可能會散播 大多為廣泛人畜共通 在中間宿主 非正常宿主中無法進入有性世代, 通常會被宿主的免疫作用形成包囊 (bradyzoite cyst);tachyzoite 是主要造成疾病的階段 ( 大量增生 ) 孢子蟲 卵囊型態 ( 分類依 終宿主 / 中間宿主 / 無 造成人類疾病 檢驗 治療 / 預防 據 ) 有性世代 性世代 弓蟲 等孢子蟲 貓科動物 非貓科動物 免疫正常 : 類流感, 自癒 不需要治療 Toxoplasma gondii (isosporozoa) 內含 2 個孢子囊, 孢子囊內有 4 個孢子 ( 腸道 ) 的有核細胞 免疫缺失 :CNS lesion chorioretinitis 肺炎孕婦 : 胎兒腦水腫 癲癇 免疫不全病人的肺泡沖洗液淋巴結切片體液寄生蟲培養 serologic test;pcr pyrimethamine sulfadiazine leucovorin 合併使用 25 肉孢子蟲 Sarcocyctis spp. 隱孢子蟲 Cryptosporidium spp. 卡氏肺孢子蟲 Pneumocystis jiroveci(carini) 成熟卵囊含 4 個月牙形孢子被丟包到真菌界惹 腸道中 組織中, 肌肉腹瀉 肌肉切片 不需要治療 小腸的 epithelium 的 免疫正常 : 拉肚子, 自癒 蔗糖漂浮法 不需要治療 apical side 免疫缺陷 : 嚴重腹瀉致死 不斷補充水分 會有自體感染的現象 5% 漂白水消毒用品 肺泡 (?) 胞外寄生 正常人感染無症狀 肺泡沖洗液 (8 核的 cyst) Giemsa 免疫缺失 : 嚴重呼吸道疾病 紫紺 hypoxia stain
血液中孢子蟲 - 瘧原蟲 Plasmodium 26 瘧原蟲 瘧蚊體內 / 有性生殖 人體內 / 無性生殖世代 世代感染期 前紅血球期 (in liver) exo-erythrocytic stage 紅血球期 (in RBC) erythrocytic stage 診斷期 sporogonic stage 無症狀 隱眠小體 relapse 1. 無性增殖 2. 配子形成 發燒間隔 recrudescence 寄生蟲血症 感染紅血球 間日瘧 P. vivax ( 需要 Duffy Ag 傳播 ) 瘧蚊叮咬人食入 gametocyte sporozoite in blood schizont in liver 增殖 O schizont in RBC trophozoite 發育 schizont in RBC gametocyte 48hr X <2% reticulocyte (Schuffner sdot 卵圓瘧 P. ovale 惡性瘧 P. falviparum 三日瘧 P. malariae mature gamete oocyst 減數分裂 (rupturing) sporozoite in saliva 瘧蚊叮咬人 hepotocyte 爆裂 schizont in blood O X X ( 卵形瘧會有 band form) schizont 增殖 RBC 爆裂 患者發燒 schizont 感染 RBC ( 惡性瘧為新月形 ghost cell, 其它長得像 granulocyte) 48hr 不一定 72hr X O O <2% 60% <1% 薛氏點 ) all RBC 衰老 RBC 備註 1. RBC 爆裂後 schizont 在血中導致患者發冷 (2-4h) 發熱 (8-12h) 發燒 (2-4h), 再感染 RBC 後症狀消失 ( 進入發燒間隔 ) 2. 典型症狀 : 發燒週期 脾臟腫大 貧血 + 血尿 ( 黑水熱 black water disease) 3. 藥物使用 : 沒有一種瘧疾藥物的效果是 100% (1) 青蒿素 artimisinin 及其衍生物 : 水溶性, 可用於重症血糖低患者 腦性瘧疾, 對胎兒有毒性故孕婦不宜使用 殺血液中的 schizont 效果佳 (2) mefloquine proguanil pyrimethamine+sulfadoxine 氯奎寧 chloroquine 可作為普遍預防用藥 ( 脂溶性 ) (3) primaquine 可殺 schizont+ 隱眠小體 (hypnozoites), 但缺乏 G6PD 患者不宜使用 巴貝氏蟲 只有免疫缺乏或脾臟切除者會有症狀甚至致命, 一般人自癒 感染 RBC, 症狀類似瘧疾 ( 發燒 / 發冷 ) 但無週期性 無薛氏點 無瘧色素產生 由硬蜱傳染 鏡檢時常誤判為瘧原蟲 可使用 quinine clindamycin 治療