第五章
目的要求 1. 掌握温病的主要治法的具体运用 2. 熟悉原则 3. 了解温病兼夹证治疗和瘥后调理方法
第一节温病治疗原则 一 祛除温邪 二 扶助正气
不同阶段的治疗原则 : 在卫汗之可也, 到气才可清气, 入营犹可透热转气, 入血就恐耗血动血, 直须凉血散血 治上焦如羽 ( 非轻不举 ); 治中焦如 衡 ( 非平不安 ); 治下焦如权 ( 非重 不沉 )
二 扶助正气 初期 ---- 邪正俱盛 ---- 祛邪为主, 扶正为辅 中期 ---- 虚实挟杂 ---- 扶正祛邪并重 后期 ---- 邪正俱虚 ---- 扶正为主, 祛邪为辅
第二节温病的主要治法 祛邪 :1. 泄卫透表法 2. 清解气热法 3. 和解表里法 4. 祛湿清热法 5. 通下逐邪法 6. 清营凉血法 急救 : 1. 开窍息风法 2. 固脱救逆法 扶正 : 滋阴生津法
一 泄卫透表法 方法 : 驱除在表温邪, 解除卫分表证 作用 : 疏泄腠理, 逐邪外出, 散热降温 适用证 : 温病初起, 邪在卫表
二 清解气热法 方法 : 清泄气分热邪, 解除气分热毒 适用证 : 温热病卫分之邪已解, 气分里 应用 : 热亢盛, 尚未入于营血分者 ( 一 ) 轻清宣气 ---- 热郁胸膈 ---- 上焦 ( 二 ) 辛寒清气 ---- 邪热炽盛 ---- 中焦 ( 三 ) 清热泻火 ---- 热郁化火 ---- 三焦
( 一 ) 轻清宣气 方法 : 用轻清之品透泄邪热, 宣畅气机 适用证 : 温邪初入气分, 热郁胸膈而热势不甚或里热渐退而余热扰于胸膈的证候 证候 : 身热, 微渴, 心中懊憹不舒, 舌苔薄黄, 脉数 代表方 : 栀子豉汤加竹叶 连翘
( 二 ) 辛寒清气 方法 : 辛寒之品透解邪热, 大清气分 适用证 : 阳明气分, 邪热炽盛, 表里俱热 证候 : 壮热烦渴, 汗出, 苔黄燥, 脉洪数 代表方 : 白虎汤
( 三 ) 清热泻火 方法 : 用苦寒之品直清里热, 泻火解毒 适用证 : 邪热内蕴, 郁而化火 证候 : 身热口渴, 烦躁不安, 口苦咽干, 小便黄赤, 舌红苔黄, 脉数 代表方 : 黄芩汤或黄连解毒汤
赵绍琴医案 陈某, 男,59 岁 始头痛, 微恶寒, 咳嗽 不重, 发热 38 左右, 口干心烦, 二便如常, 舌白苔腻根略黄, 脉浮数
医为速取其效, 用清气之味 : 生石膏 30 克, 连翘 9 克, 银花 9 克, 芦根 40 克, 大青叶 30 克, 黄芩 10 克, 知母 9 克, 并冲服紫雪散 0.9 克
药后身热未退, 头痛恶寒未解, 且一身酸 楚乏力, 苔白腻而滑, 面色暗浊
改用疏卫展气之品治之 : 薄荷 3 克, 荆芥穗 6 克, 豆豉 12 克, 炒山栀子 9 克, 桑叶 9 克, 菊花 9 克, 炒牛蒡子 6 克, 前胡 6 克, 杏仁 9 克 1 剂后面及周身小汗, 卫气得疏, 热退而愈
气分热邪当盛不盛时, 亦不可过用清气之品 邪气全入气分, 虽一派里热蒸腾之象, 但其热有外达之机, 展气机宜轻清, 不可寒凉滋腻 吴鞠通谓 : 白虎本为达热出表
在使用白虎汤时, 切勿加入生地 麦冬 元参之类滋腻之品 阴凝之品阻滞气机, 使辛凉之剂变为寒凝之方 邪热不能外达而反使寒凉伤及中阳, 由 热中 变成了 寒中, 若加人黄连 黄芩之类, 苦寒直折之味. 药性直降而下行, 这样白虎汤就失去了达热出表之力, 遂变为苦寒直折之方 应引起临床用药的注意 ( 赵绍琴临床经验辑要 )
运用清气法注意点 1. 注意配合其他治法 : 表邪未尽 ---- 解表透邪 火热肿毒 ---- 解毒消肿 2. 了解现代研究成果 : 抑制 杀灭病原体 : 中和或分解内毒素 ; 抗炎 抗渗透作用 ; 调整免疫功能 ; 解热 镇静 升压 强心等作用
三 和解表里法 方法 : 以和解 疏泄 宣通气机达到外解里和的治法 作用 : 清泄少阳 分消走泄 开达膜原 清泄少阳 --- 清热力弱 分消走泄 ---- 清化湿浊 开达膜原 ---- 疏透湿浊
( 一 ) 清泄少阳 方法 : 用辛苦芳化之品清泄少阳 热邪, 兼以化痰和胃 适用证 : 热郁少阳, 兼痰湿犯胃 证候 : 寒热往来 口苦喜呕 胁脘闷痛 烦渴溲赤 舌红苔黄腻 脉弦数 代表方 : 蒿芩清胆汤 舌红苔黄腻
病案 陈某, 男,41 岁 1998 年 12 月 6 日就诊 主诉 : 耳鸣数月, 经多方治疗无效, 前方多用补益肝肾, 平肝潜阳之品, 症状未减, 耳鸣加重 患者嗜酒, 酒后更显耳鸣如轰, 且伴听力减退 刻诊 : 病者面色潮红, 目赤, 耳鸣不已, 心烦, 口干苦, 舌红苔黄腻, 时有泛恶
病属肝胆湿热, 痰浊内阻, 乃用蒿芩清胆汤处方 : 青蒿 10, 黄芩 10, 佩兰 10, 枳实 10, 法半夏 9, 川连 3, 炒竹茹 10, 碧玉散 15( 包 ) 5 剂 药后耳鸣减轻, 其它症状亦减 乃用前方再加陈胆星, 石菖蒲, 又服十余剂, 症状逐渐消失, 听力恢复如常 中医临床家孟树江
( 二 ) 分消走泄 方法 : 用辛开苦泄或开泄之品宣展气机, 清化三焦气分痰热或湿热 适用证 : 邪留三焦, 气化失司之痰热湿浊阻遏 证候 : 寒热起伏, 汗出不解, 胸痞腹胀, 尿短, 苔腻 代表方 : 温胆汤
再论气病有不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病也 彼则和解表里之半, 此则分消上下之势, 随证变法, 如近时杏 朴 苓等类, 或如温胆汤之走泄 因其仍在气分, 犹可望其战汗之门户, 转疟之机括
( 三 ) 开达膜原 方法 : 辛通苦燥之品疏利透达湿浊之邪 适用证 : 湿热秽浊之邪郁闭膜原的证候 证候 : 寒甚热微 脘痞腹胀 身痛肢重 舌红绛或紫绛 苔白厚浊腻如积粉 代表方 : 雷氏宣透膜原法或达原饮
槟榔能消能磨, 除伏邪, 为疏利之药, 又除岭南瘴气 ; 厚朴破戾气所结 ; 草果辛烈气雄, 除伏邪盘踞, 三味协力, 直达其巢穴, 使邪气溃败, 速离膜原, 是以为达原也 热伤津液, 加知母以滋阴 ; 热伤营气, 加白芍以和血 ; 黄芩清燥热之余 ; 甘草为和中之用 以后四品, 乃调和之剂, 如渴与饮, 非拔病之药也
五 通下逐邪法 定义 : 攻导里实, 涤除热结的治法 功效 : 通腑泄热 荡涤积滞 通瘀破结, 排除邪毒 适用证 : 热邪与有形实邪如燥屎 湿滞 瘀血等互结于肠腑的证候
通腑泄热 ---- 温热 ---- 重剂峻攻导滞通便 ---- 湿热 ---- 轻剂缓下增液通便 ---- 液亏 ---- 滋阴为主通瘀破结 ---- 瘀热 ---- 活血化瘀
( 一 ) 通腑泄热 方法 : 用苦寒攻下之品泻下阳明实热燥结 适用证 : 热入阳明, 内结肠腑 证候 : 潮热, 便秘, 或热结旁流, 时有谵语, 腹部胀满或硬痛拒按, 舌苔黄燥或焦黑起刺, 脉沉实 舌苔黄焦燥起刺 代表方 : 调胃承气汤 大承气汤
( 二 ) 导滞通便 方法 : 苦辛 + 苦寒 = 通导肠腑湿热积滞适用证 : 湿热积滞胶结于肠道 证候 : 身热, 脘腹痞满, 恶心呕逆, 便溏不爽, 色黄如酱, 舌苔黄垢浊腻 代表方 : 枳实导滞汤
伤寒邪热在里, 劫烁津液, 下之宜猛 ; 此多湿邪内搏, 下之宜轻 伤寒大便溏为邪已尽, 不可再下 ; 湿温病大便溏为邪未尽, 必大便硬, 慎不可再攻也, 以粪燥为无湿矣
病案 赵某某, 女,46 岁 10 余年前病痢疾后, 便中常带大量黏垢, 寒温不节或食物油腻过多, 即出现脓血便及腹痛, 按之痛甚, 经医院检查确诊为溃疡性结肠炎, 服中西药颇多, 效果不显
据其便脓血, 腹痛, 里急后重等, 确定为湿滞肠道, 气血凝结为患, 投以通因通用法, 以通肠去垢 方用槟榔 9, 木香 6, 枳壳 9, 大黄 9, 黄芩 12, 黄连 6, 神曲 9, 茯苓 9, 生薏仁 30, 泽泻 9 初服两剂, 觉腹中痛感增加, 但便已觉爽 服 5 剂, 痛泄皆轻 20 剂后粘液消失, 便通畅 1 年后复诊, 病未复发
( 三 ) 增液通便 方法 : 甘寒滋润以养阴液, 苦寒攻下以通便适用证 : 热结液亏 ( 阳明热结而阴液亏虚 ) 证候 : 身热不退, 便秘, 口干唇裂, 苔焦燥, 脉沉细代表方 : 增液承气汤
( 四 ) 通瘀破结 方法 : 攻下活血以通泄下焦瘀热互结 适用证 : 温病燥结和瘀血蓄于下焦 证候 : 发热, 少腹硬满急痛, 小便自利, 便 秘, 或神志如狂, 舌紫绛或瘀斑, 脉沉实 代表方 : 桃仁承气汤 重视虫类药
运用通下法注意 1. 本法在温病中较为常用, 尤其通腑泄热法, 驱邪力强, 运用恰当, 起效快速, 若使用不当, 容易伤正 ( 王季寅案 ) 2. 顾护患者体质, 适当扶正 3. 参考现代研究成果 : 抗菌 消炎 排除肠道及全身的毒素, 促进新陈代谢 ; 增强胃肠蠕动, 改善肠管的血液循环, 降低毛细血管通透性, 增强机体的免疫力 还具有利胆 利尿等作用
病案举例 患者银女, 女,76 岁, 石井镇农民,1988 年 8 月 21 日初诊 主诉 : 身目发黄 35 天 现病史 : 一个多月前住院 不明原因出现疲乏, 纳呆, 身目发黄, 小便短赤, 大便秘结, 腹满胀痛 在当地医院住院治疗, 病情进行性加重, 医院通知家属准备后事
次日出院, 转来我科求诊时, 患者证如上述, 但已奄奄一息, 完全不能进食, 口气臭秽,29 天未行大便 舌淡红暗, 苔厚黄褐腻, 脉沉细, 腹满拒按 实验室 : 肝功能十二项明显异常
诊断 : 湿温 辨证 : 湿热并重, 邪盛蕴毒, 阳明腑实, 中气亏虚 治疗 : 通腑泄热, 燥湿解毒, 补益中气 方药 : 大黄 20( 后下 ) 虎杖 30 厚朴 10 苍术 15 白术 30 茯苓 30 柴胡 10 北芪 30 甘草 5 二剂
第三天家属来告, 患者服第二剂中药后排出大量黑色臭秽粪便, 已能渐进稀粥和汤汁 继续中药调治, 第 3 周, 患者康复如初, 能提十几斤重的物品步行 7 公里 复查肝功能全部正常
六 清营凉血法 定义 : 清解营血之热, 消散营血瘀滞的治法作用 : 清营养阴, 凉血解毒, 滋养阴液, 散血活络适用证 : 温病热入营血分, 营热或血热亢盛的证候 营分证和血分证本质相近, 只是轻重和浅深的差异, 故清营与凉血合并论之
清营泄热 --- 营分证 凉血散血 --- 血分证 气营 ( 血 ) 两清 --- 气营 ( 血 ) 同病
( 一 ) 清营泄热 方法 : 甘苦寒合轻清凉透之品, 清营养阴, 清透热邪外达, 以祛除营分邪热 适用证 : 温病热入营分, 郁热阴伤 证候 : 身热夜甚, 心烦时有谵语, 斑疹隐隐, 舌红绛 代表方 : 清营汤
( 二 ) 凉血散血 方法 : 用甘苦寒合活血散瘀之品, 清解血热, 散瘀宁络以清散血分瘀热之邪 适用证 : 温病热盛血分, 迫血妄行, 热瘀交结证候 : 灼热躁扰, 甚则昏狂谵妄, 斑疹密布, 各种出血, 舌质紫绛或有瘀斑等 代表方 : 犀角地黄汤
( 三 ) 气营 ( 血 ) 两清 方法 : 清营或凉血法与清解气热法合用, 双解气营或气血之邪热 适用证 : 温病气营 ( 血 ) 两燔证 气营同病 : 出血倾向不甚证候 : 壮热口渴, 烦扰不寐, 舌绛苔黄代表方 : 加减玉女煎
斑疹隐隐
气血两燔, 热毒深重者, 则出血明显 证候 : 壮热躁扰, 甚或神昏谵妄, 两目昏瞀, 口秽喷人, 周身骨节痛如被杖, 斑疹密布, 全身多处出血, 舌质紫绛, 苔黄燥或焦黑 代表方 : 化斑汤 清瘟败毒饮
斑疹密布, 融合成片 出血斑
斑疹密布 出血斑
病案分析 李某, 男性,16 岁, 学生 主诉 : 因高热 头痛 呕吐 1 天, 由急诊入院 病史简介 : 外出受凉后出现发热 头痛 微恶寒 口渴 心烦等, 自服 感冒药 治疗未见好转, 今起诸症加重, 头痛如劈, 呕吐频频 有力, 由其家人送来急诊
接诊时体温 40, 神情烦躁, 面色红赤, 时有鼻血, 头痛难忍, 汗出湿衣, 肌肤斑点, 颈项强直, 呼吸气粗, 口渴欲饮, 呕吐时作 ; 病理反射 (+), 脑脊液混浊, 血象白细胞总数及中性粒细胞明显增高, 舌红苔黄干, 脉洪数
辨证 : 气分胃热炽盛, 内迫营血, 且有动风之势 治则 : 清气泄热, 凉血化斑, 佐以熄风 方药 : 化斑汤加减 处方 : 水牛角 ( 先煎 )30g, 玄参 15g, 生石膏 ( 先煎 )30g, 知母 12g, 大青叶 30 g, 葛根 30 g, 芦根 15g, 钩藤 ( 后下 )12g, 蚤休 15g, 地龙 10g, 姜竹茄 10g, 甘草 6g 清水 800m1 煎取 200m1, 分 2 次温服, 每日 2 剂
七 开窍息风法 开窍法 清心开窍 ( 热闭心包 ) 豁痰开窍 ( 痰蒙清窍 ) 开窍息风法 息风法 凉肝息风 ( 热盛动风 ) 滋阴息风 ( 虚风内动 )
七 开窍息风法 开窍法 定义 : 开通窍闭, 苏醒神志治法 作用 : 清泄心包邪热, 芳香清化中焦湿热痰 浊, 醒神利窍 适用证 : 温病邪入心包或痰浊上蒙机窍所引起的神志异常证候 分为清心开窍法和豁痰开窍法
息风法 方法 : 平肝息风, 解除挛急的治法 作用 : 凉泄肝经邪热, 滋养肝肾阴液, 以控制抽搐 适用证 : 温病热甚动风或阴虚生风的证候 分为凉肝息风法和滋阴息风法
1. 清心开窍 方法 : 用辛香透络, 清心化痰之品清泄心包痰热, 促使神志苏醒 适用证 : 温病痰热内闭心包的证候 证候 : 神昏谵语或昏愦不语, 身体灼热, 舌蹇肢厥, 舌质红绛或纯绛鲜泽, 脉细数代表方 : 安宫牛黄丸 紫雪丹 至宝丹
医案 : 重印全国名医案类编 官某, 五十岁 八月染疾, 前医屡次攻下而无效 初起恶寒头痛, 四肢酸痛屡经误治, 隧舌胀满口不能言语, 昏不识人, 呼之不应, 小便自遗, 便闭旬余, 大小腹胀, 按之板硬, 六脉洪大, 齿垢紫如干漆, 脉症和参, 此极重之温疫昏厥也 医者不明病源, 发表数次, 大耗其液, 温补药多, 更助其火, 火炽液伤, 上蒸心脑, 下烁胃肠, 病之所以酿成 坏像也
处方 : 生石膏八钱 真犀角四钱 小黄连四钱 黄芩四钱 青连翘三钱 丹皮三钱 焦栀子三钱 生绿豆二两 鲜竹叶五钱 玄参一两 鲜生地一两, 接服蓖麻油一两, 服后约一时许, 大便自下, 大小腹俱软, 速进汤药两剂头煎, 调服安宫牛黄丸二颗
二诊 : 六脉和而略大, 齿垢净尽, 舌尚干, 能言语, 唯昏谵未净除, 是余热未清, 原方减其用量, 再进两服, 兼服安宫牛黄丸一粒, 汤药调服 八日能起做, 旬余胃健而愈
三宝的运用 安宫牛黄丸紫雪丹至宝丹 作用清热之力最强, 清热之力次之, 兼能豁痰兼能镇痉息风通便 适应证 高热, 昏迷痰诞壅盛 高热, 抽搐昏迷不深 清热之力最次, 长于芳香辟秽 昏迷较深或昏愦不语, 热势不甚 用量 ½~1 丸 次 3 次 日 0.5~1 钱 次 2 次 日 1~ 2 丸 次 2 次 日
2. 豁痰开窍 方法 : 用芳香辟秽, 化痰清热之品宣通窍闭适用证 : 湿热郁蒸, 酿生痰浊, 蒙蔽清窍证候 : 神识昏蒙, 时清时昧, 时有谵语, 苔黄腻或白腻, 脉濡滑或数 代表方 : 菖蒲郁金汤或苏合香丸
3. 凉肝息风 方法 : 甘苦合酸寒以凉肝解痉, 透热养阴适用证 : 温病邪热内炽, 肝风内动的证候证候 : 灼热躁扰, 四肢拘急, 甚则角弓反张, 口噤神昏, 舌红苔黄, 脉弦数 代表方 : 羚角钩藤汤
4. 滋阴息风 方法 : 咸寒合酸甘之品育阴潜阳, 滋水涵木适用证 : 温病后期热入下焦, 日久真阴亏损, 肝木失涵的证候 证候 : 低热, 手足蠕动, 甚则瘛疭, 肢厥神疲, 舌干绛而萎, 脉虚细等 代表方 : 三甲复脉汤 大定风珠
陆某某, 女,57 岁,1980 年 9 月 30 日诊 元旦饮酒时突然出现抽搐 口噤不语, 四肢麻木, 张口呼吸, 此后经常发作 4 月份经省某医院神经内科诊治, 临床印象为神经官能性疾病, 给宁神合剂 安定等, 治疗 5 个月, 服药时略有好转, 停药后即复发 接诊时发作性抽搐已 9 月余, 且伴有眩晕 寐差 纳少, 脉象细弱, 舌红少苔 初投羚羊钩藤汤加全蝎 僵蚕 龙齿 竺黄 胆星以平肝浅阳 熄风化痰 服 3 剂无效 复诊时考虑到患者得病巳久, 脉虚, 舌红, 当从虚风论治, 改用大定风珠 : 麦冬 下地黄 白芍各 18 克, 炙鳖甲 龟板 牡蛎 ( 三味均先煎 ) 甘草各 12 克, 阿胶 9 克 ( 烊冲 ) 五味子 麻仁 ( 杵 ) 各 6 克, 鸡子黄 2 只 ( 冲 ) 服 3 剂, 抽搐停止. 余证皆好转 续服 3 剂, 以资巩固 半年后发作 1 次, 仍服原方 3 剂而愈 追访至今, 末再复发 ( 浙江中医杂志,1985(6):275)
八. 滋阴生津法 方法 : 滋阴养液, 补充阴津损耗的治法 作用 : 润燥生津, 滋养真阴, 壮水制火 适用证 : 温病后期邪热渐退, 阴液耗伤
在温病发生发展过程中阴液的耗损程与疾病的发展及其预后密切相关 留得一分津液, 便有一分生机 因此, 在温病初期就应该时刻顾护阴液, 若后期阴液耗伤明显, 便要救阴为主
滋养肺胃 ---- 肺胃阴伤 增液润肠 ---- 大肠津枯 浅 轻 滋补真阴 ---- 肝肾阴竭 ---- 深 重
1. 滋养肺胃方法 : 用甘寒清润之品滋养肺胃津液, 又称甘寒生津法 适用证 : 温病气分邪热渐退, 而肺胃阴 液未复, 肺胃阴伤证 证候 : 干咳少痰或无痰, 口干咽燥, 或 干呕不欲食, 舌光红少苔 代表方 : 沙参麦冬汤 益胃汤
2. 增液润肠方法 : 用甘咸寒生津养液之品润肠通 便, 又称 增水行舟 法 适用证 : 温病气分热邪渐解, 津枯肠燥 而便秘的证候 证候 : 大便数日不下, 口干咽燥, 舌红而干 代表方 : 增液汤 与增液通便法鉴别
3. 滋补真阴 方法 : 用甘酸咸寒之品填补真阴, 壮水制火, 又称 滋补肝肾法 适用证 : 温病后期, 邪热久羁, 真阴耗损, 邪少虚多的证候 证候 : 低热不退, 手足心热甚于手足背, 颧红, 口干咽燥, 神疲欲寐, 或心中憺憺大动, 舌绛少苔或干绛枯萎, 齿燥, 脉虚细或结代等 代表方 : 加减复脉汤
滋养肺胃法 增液润肠法 气分邪热 肺胃津伤 肠液耗伤 滋补真阴法 ---- 营血热盛 肝肾阴亏