湿热类温病主要证治

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1 第四节 湿热类温病主要证治

2 目的要求 1 了解湿热类温病病证结合 以证为主的临床思维方法 2 了解湿热类温病主要证候的临床变化和治疗方药的加减运用 3 掌握湿热类温病主要证候的临床表现和治法 方药

3 卫气分证治 1 暑湿束表 2 邪遏卫气 ( 湿温 ) 3 邪阻膜原 ( 湿温 ) 4 卫气同病 ( 伏暑 )

4 卫气分证治 - 暑湿束表 证候 发热, 微恶风寒, 稍有汗出, 头身困重, 肢体倦怠, 咳嗽胸闷, 苔白薄腻, 脉浮濡数

5 治法 清暑解表, 宣肺化湿 方药 卫分宣湿饮 香薷青蒿鲜荷叶苦杏仁淡竹叶滑石 茯苓通草冬瓜皮

6 若初起症见发热恶寒, 头痛无汗, 身形拘急, 胸痞心烦, 舌苔薄腻 此为暑湿内蕴, 寒邪外束证, 属夏月感冒的一种类型, 又称冒暑 证属暑 湿 寒三气交感, 表里并困, 与单纯感受寒邪或暑湿者不同 治宜疏表散寒, 涤暑化湿 方以新加香薷饮 ( 温病条辨 )

7 谢男,20 岁 因发热 咳嗽 5 天于 7 月 29 日就诊 5 天前外出受暑, 晚间露宿纳凉时感恶寒 头痛, 随后出现发热 咳嗽 ; 服止咳退热药未效, 仍咳嗽频作 发热 (38.6 ) 怕冷 咽痒 痰白 胸闷脘痞 口渴 纳呆 尿赤 大便两日未解 舌苔薄腻微黄 脉濡数 血象 :WBC /L,N 56%,L 44%; 胸透无异常

8 中医诊断 : 暑湿 辨证 : 暑湿伤卫, 寒邪外束, 肺气失宣 治法 : 疏表化湿, 清暑宣肺 方药 : 新加香薷饮加减 处方 : 香薷 10g 厚朴 5g 鲜扁豆花 20g 银花 15g 连翘 15g 桑叶 10g 杏仁 10g 川贝 10g 牛蒡子 10g 效果 :4 剂后咳嗽显著减少, 寒热解, 口干转润 原方去厚朴继进 3 剂而愈

9 卫气分证治 - 邪遏卫气 证候 身热不扬, 午后热势较显, 恶寒, 无汗或少汗, 头重如裹, 身重酸困, 四肢倦怠, 胸闷脘痞, 口不渴, 苔白腻, 脉濡缓 辨证要点 : 恶寒, 身热不扬, 胸闷脘痞, 苔白腻 然所云表者, 乃太阴阳明之表, 而非太阳之表, 太阴之表, 四肢也, 阳明也, 阳明之表, 肌肉也, 胸中也, 故胸痞为湿热必有之证, 四肢倦怠, 肌肉烦疼 湿热病篇

10 卫气分证治 - 邪遏卫气 治法 芳香辛散, 宣化表里湿邪 方药 藿朴夏苓汤 ( 医原 ) 藿香厚朴半夏赤苓生苡仁 猪苓 泽泻淡豆豉杏仁蔻仁

11 卫气分证治 - 邪遏卫气 藿 淡豆豉 杏仁 芳香宣肺疏表 朴 夏 蔻 燥湿理气 猪苓 赤苓 生苡仁 泽泻 淡渗利湿泄热 本方集芳香化湿 苦温燥湿 淡渗利湿于一方, 以使表里之湿内外分解

12 卫气分证治 - 邪遏卫气 三仁汤 ( 温病条辨 ) 杏仁 轻宣肺气 白蔻仁 厚朴 半夏 芳香化浊 燥湿理气 生苡仁 白通草 飞滑石 淡渗利湿 竹叶 轻清宣透郁热 吴鞠通 : 惟以三仁汤轻开上焦肺气, 盖肺主一身之气, 气化则湿亦化也

13 卫气分证治 - 邪阻膜原 证候 寒热往来, 寒甚热微, 身痛有汗, 手足沉重, 呕逆胀满, 苔白厚腻浊如积粉, 脉缓 辨证要点 : 寒热往来, 寒甚热微, 苔白厚浊腻

14 膜原 : 薛生白 湿热病篇 : 膜原者, 外通肌肉, 内近胃腑, 即三焦之门户, 实一身之半表半里 吴又可 温疫论 去表不远, 附近于胃, 乃表里之分界, 是为半表半里

15 治法 疏利透达膜原湿浊 方药 雷氏宣透膜原法 ( 时病论 ) 本证湿浊郁闭较甚, 非一般化湿之剂所能为功, 须投以疏利透达之法, 以开达湿浊之邪, 本方从吴又可达原饮化裁而来

16 卫气分证治 - 邪阻膜原 厚朴 槟榔 草果 芳香辟秽 苦温燥湿 辛开行气, 直达膜原, 开泄透达盘距之湿浊 ; 藿香 半夏 生姜 增强化浊燥湿 开达湿浊之力 黄芩 清泄湿中之热 ; 甘草 和中 本方性偏温燥, 临床运用须适可而止, 以防助热伤津, 可加柴胡和解半表半里之邪

17 达原饮 : 厚朴 槟榔 草果 知母 芍药 黄芩 甘草 薛氏透达膜原方 : 厚朴 槟榔 草果 柴胡 藿香 苍术 菖蒲 六一散 使用注意 : 方性偏温燥, 必须用于湿浊偏盛者 如用药后湿开热透, 应即停用 ; 如热势转盛而湿浊已化, 可转手用清化之剂, 不可盲目滥用, 以防助其邪热

18 槟榔能消能磨, 除伏邪, 为疏利之药, 又除岭南瘴气 ; 厚朴破戾气所结 ; 草果辛烈气雄, 除伏邪盘踞, 三味协力, 直达其巢穴, 使邪气溃败, 速离膜原, 是以为达原也 热伤津液, 加知母以滋阴 ; 热伤营气, 加白芍以和血 ; 黄芩清燥热之余 ; 甘草为和中之用 以后四品, 乃调和之剂, 如渴与饮, 非拔病之药也

19 张某, 女,29 岁, 工人 1975 年 12 月 25 日初诊 一个月前, 每日不定时发热恶寒, 初期周身寒战, 头痛, 脘痞腹胀, 恶心欲吐 约半小时后又高热, 口渴不欲饮, 身痛楚, 汗出后又复恶寒 按疟疾治疗多日未能奏效, 化验血液未找见疟原虫, 请中医会诊, 诊时, 除上述症状外, 还见肢厥脉伏, 舌苔白滑厚如积粉, 舌质四边紫绛

20 辨证 : 湿热伏于膜原 治法 : 疏利开达膜原 方药 : 达原饮加味 处方 : 厚朴 9g, 草果 9g, 槟榔 9g, 黄芩 9g, 白芍 9g, 知母 9g, 甘草 3g, 生姜 3 片 疗效 : 服药 3 剂后寒热退净, 脘痞腹胀亦减, 苔较前转薄, 舌质转红 倦怠乏力, 不思饮食, 脉象濡缓 上方去黄芩加半夏 9g, 再进 3 剂 逐渐痊愈出院

21 气分证治 病程的中期阶段 特点 : 以中焦脾胃证候为主, 留恋气分, 弥漫三焦 湿热的偏重程度和病变的部位不同 治疗 : 分解脾胃湿热 兼宣肺化湿 苦温燥湿 淡渗利湿

22 气分证治 1 湿重热轻困阻中焦 2 湿热并重困阻中焦 3 热重湿轻蕴阻中焦 4 湿热蕴毒 6 暑湿郁阻少阳 8 暑湿伤气 5 暑湿积滞郁结肠道 7 暑湿弥漫三焦 9 湿热酿痰蒙蔽心包

23 气分证治 - 热重湿轻困阻中焦 证候 壮热面赤, 汗多口渴, 烦躁气粗, 脘痞身重, 苔黄微腻, 脉洪大滑数 辨证要点 : 高热汗出, 口渴脘痞, 苔黄微腻 治法 清泄胃热, 兼燥脾湿 方药 白虎加苍术汤( 类证活人书 )

24 气分证治 - 热重湿轻困阻中焦 由白虎汤加苍术而成 生石膏 知母 清泄胃热, 除烦止渴 甘草 粳米 益胃护津 苍术 燥湿运脾

25 周 X, 男,24 岁 感受时令之邪, 而发热头痛, 胸中发满, 饮食作呕 注射 安乃近 与 葡萄糖液, 汗出虽多而发热不退, 反增谵语, 身痛, 呕吐等症 试其体温 39.6, 脉来濡, 舌苔白腻 脉证和参, 湿邪尤存, 当清利湿热, 芳香化浊, 以行三焦之滞 方用 : 白蔻仁 6 克, 杏仁 6 克, 薏苡仁 12 克, 藿香 6 克, 厚朴 6 克, 半夏 10 克, 滑石 12 克, 竹叶 6 克 刘老书方时, 语其家人曰 : 服药则热退, 可勿忧虑

26 然病人服药无效, 反增口渴心烦, 体温升至 40, 一身酸痛, 两足反厥冷如冰 病家惶恐, 急请刘老再诊 切其脉仍濡, 而舌苔则黄白间杂 湿温为患, 明白无误, 然前方何为不效? 思之良久, 则又疏一方, 仅服一剂, 高热即退, 足温, 诸症皆愈 刘渡舟临证验案精选 陈明, 刘燕华, 李芳,

27 苍术 10 克, 生石膏 30 克, 知母 10 克, 粳米 15 克, 炙甘草 6 克 按语 : 此证本属湿温为病, 当时若利湿清热, 自可奏效而愈 而病家误发其汗, 乃犯湿家之禁, 亡失津液, 故病情加剧 然既按湿温治疗, 用方为何不效? 此证胸满泛恶, 固属湿侯, 而同时又有高热 烦渴 谵语, 则属阳明之热显著 前方用三仁汤治湿之力大, 但清热之力则小, 而藿香, 厚朴又有增燥助热之弊, 故药后口渴心烦而病不得解 今既热盛于里, 湿阻于外, 则阳气不能下达, 故两足冰凉而不温 治疗之法, 非白虎不足以清其热, 非苍术不足以胜其湿, 故改投苍术白虎汤, 一剂即愈

28 气分证治 - 湿热蕴毒 证候 发热口渴, 咽喉肿痛, 小便黄赤, 或身目发黄, 脘腹胀满, 肢酸倦怠, 苔黄腻, 脉滑数 湿热内蕴发热倦怠, 脘腹胀满, 苔黄腻 上壅咽喉 咽喉肿痛 横犯肝胆 身目发黄 治法 清热化湿解毒 蕴毒外发 方药 甘露消毒丹 ( 引 温热经纬 )

29 气分证治 - 湿热蕴毒 黄芩 连翘 薄荷 清热透邪 藿香 蔻仁 石菖蒲 芳香化浊 茵陈 滑石 木通 渗湿泄热 射干 川贝 解毒利咽 方歌 : 甘露消毒蔻藿香, 茵陈滑石木通菖, 芩翘贝母射干薄, 湿温时疫是主方 口渴明显者可酌加芦根 花粉生津止渴 大便不通者, 酌加生大黄 槟榔通便泄热 咽喉肿痛明显者, 酌加玄参 桔梗 生甘草 僵蚕等解毒利咽

30 续名医类案 卷五 疫雍正癸丑, 疫气流行, 抚吴使者属叶天士制方救之 叶曰 : 时毒疠气必应司天, 癸丑湿土气化运行, 后天太阳寒水湿寒合德, 挟中运之火流行, 气交阳光不治, 疫气大行, 故凡人之脾胃虚者, 乃应其疠气, 邪从口鼻皮毛而入, 病从湿化者, 发热目黄, 胸满丹疹泄泻, 当察其舌色, 或淡白或舌心干焦者, 湿犹在气分, 甘露消毒丹治之

31 湿温 疫疠之病, 而为发热, 倦怠, 胸闷, 腹胀, 肢酸, 咽肿, 斑疹, 身黄, 颐肿, 口渴, 溺赤, 便闭, 吐泻, 疟痢, 淋浊, 疮疡等证 温热经纬

32 刘女,32 岁,8 月 3 日因身 目 尿俱黄 1 周以 急黄肝 收住院 曾因发热咽痛门诊按 上感 治疗未效 现发热 (38.3 ), 肢倦, 身 尿 目黄, 咽痛烦渴, 胸闷腹胀, 小便短黄, 纳差厌油, 便溏 舌苔白厚微黄, 脉滑数 肝大有压痛, 肝功能异常,HBsAg 阳性

33 辨证 : 湿热蕴毒, 熏蒸肝胆 治法 : 清利湿热, 化浊退黄 方药 : 甘露消毒丹加减 处方 : 茵陈 滑石各 30g, 黄芩 连翘 木通 射干各 15g, 白蔻仁 石菖蒲 藿香 薄荷 贝母各 9g 疗效 :2 剂后体温正常, 食纳精神转佳, 腹胀减轻 继服上方 5 剂, 黄疸明显减退, 恶心消失, 仍便溏身困 上方去滑石 加茯苓 猪苓各 15g 继进 6 剂, 黄疸消失 前方去贝母 射干加大腹皮 15g 继进 7 剂, 症状体征均消失 陕西中医学院学报 1996;(2):21

34 气分证治 - 暑湿积滞, 郁结肠道 证候 身热稽留, 胸腹灼热, 呕恶, 便溏不爽, 色黄如酱, 苔黄垢腻, 脉滑数 治法 导滞通下, 清热化湿 方药 枳实导滞汤( 通俗伤寒论 ) 俞根初 通俗伤寒论 : 暑湿粘腻之伏邪, 多与肠中糟粕相搏, 蒸作极粘腻臭秽之溏酱便

35 轻法频下 轻法 : 制剂宜轻 频下 : 多次攻下 俞根初 : 每有迟一二日, 热复作, 苔复黄腻, 伏邪层出不穷 往往经屡次缓下, 再次清利, 伏邪始尽

36 气分证治 - 暑湿积滞, 郁结肠道 本证积滞与暑热互结于肠道, 非通导不能祛其积滞, 又非清化不能解其暑湿 大黄 枳实 厚朴 槟榔 推荡积滞, 通腑泄热 山楂 六曲 消导化滞和中 黄连 连翘 紫草 清热解毒 木通 利湿清热 甘草 调和诸药

37 气分证治 - 暑湿积滞, 郁结肠道 叶天士在 温热论 : 伤寒邪热在里, 劫烁津液, 下之宜猛 ; 此多湿邪内搏, 下之宜轻 伤寒大便溏为邪已尽 ; 不可再下 ; 湿温病大便溏为邪未尽, 必大便硬, 慎不可再攻也, 以粪燥为无湿矣

38 与阳明腑实证鉴别 阳明腑实证 暑热积滞, 郁结肠道 共同点 病位在肠道, 具有通下作用 病机燥屎内结肠道暑湿积滞阻滞肠道 主证 日晡潮热, 大便秘结, 腹满硬痛, 苔焦燥, 脉沉实 身热稽留, 便溏不爽, 胸腹灼热, 苔黄腻, 脉滑数 治法攻下软坚泄热导滞通下, 清暑化湿 方药调胃承气汤枳实导滞汤

39 贺某, 女, 20 岁 1996 年元月 5 日初诊 患者于 1 周前怕冷发热, 入院时检查 : 发热 ( T 40 e ), 神清, 大便溏薄 ( 每日 3~ 4 次 ), 脘腹痞胀, 恶心纳差, 血及小便常规正常, 胸透 ( - ) 大便常规 : 白细胞 ( ++), 红细胞少 西医按急性肠炎用补液, 并加抗生素治疗, 体温降至 e, 再用西药无效而请中医会诊 刻诊 : 发热 ( T e), 神情略显呆滞, 脘腹痞胀, 按之灼手, 大便溏而薄 ( 绛色 ), 肛灼, 滞下不爽, 舌苔黄腻, 脉濡数

40 中医诊断 : 伏暑 ( 邪结肠府, 湿热蕴结 ) 治拟清化湿热, 导滞通腑法 方用枳实导滞汤化裁 : 枳实 白术 焦楂曲 黄芩 泽泻 川朴 佩兰各 10g, 川连 4g, 槟榔 连翘 葛根各 10g, 茯苓 15g, 生大黄 6g 3 剂后大便通畅, 脘腹痞胀 灼热减, 体温降至 e, 原方更进 3 剂, 热平, 脘腹诸症除 原方去川朴 槟榔, 加木香 10g 白芍 10g, 大黄减为 4. 5g, 更进 3 剂, 诸恙消失, 停中药, 嘱节饮食, 观察 1 周正常 沈开金. 伏暑验案四则 [J]. 江西中医药,2003,(5).

41 气分证治 - 暑湿郁阻少阳 证候 寒热如疟, 午后身热加重, 入暮尤剧, 天明得汗诸症稍减, 但胸腹灼热始终不除, 口渴心烦, 脘痞呕恶, 舌红苔薄黄而腻, 脉弦数 分析 少阳为人身表里之枢纽, 主司气机疏调, 湿热之邪最易阻遏气机, 故本证较为常见 辨证要点 : 寒热如疟, 脘痞苔腻, 身热午后加重

42 气分证治 - 暑湿郁阻少阳 治法 和解少阳, 清热化湿 方药 蒿芩清胆汤 ( 通俗伤寒论 ) 青蒿 黄芩 入少阳清邪热而利枢机为君 竹茹 半夏 燥湿化痰 枳壳 陈皮 行气降逆 赤苓 碧玉散 清热利湿 诸药配合有清热化湿, 疏理气机的功用 暑湿去, 枢机利, 则诸症自愈

43 孔女 26 岁,79 年 5 月 18 日入院 5 月 15 日开始发病, 每于冷寒战十分钟后继之高热, 持续 2-3 小时, 微汗出热稍退, 继之反复发作, 一日发作数次 17 日在省某医院验血找到疟虫, 因停经 45 天, 不能使用奎宁, 转我院中药治疗 询其口干喜热饮, 全身酸痛困重, 胸闷呕恶, 大便稀薄, 小便清长 体温 38, 舌体胖, 质暗红, 苔黄厚腻, 脉寸关弦数, 两尺滑 血液化验 :WBC /m 3 N 78% L 22%, 查到原虫 尿常规 :WBC( 十十十 ) 脓球 ( 十十 ), 妊娠试验阳性 西医诊断 : 疟疾 尿路感染 妊娠 中医辨证 : 湿热郁阻少阳三焦, 热重于湿

44 治法 : 清宣郁热, 兼以利湿 处方 : 青蒿 条芩各 15 克 生石膏 30 克, 竹茹 法半夏 陈皮 枳壳 草果各 9 克, 碧玉散 10 克 当天寒热仍作, 晚上 8 时体温达 40, 至 12 时降至 38.2 寒热未作, 体温 入院第三天起体温一直正常 上方服 4 剂后改用竹叶石膏汤 益胃汤益气和胃, 兼清热生津 患者因原有下肢肌肉萎缩, 继续住院治疗至 7 月 2 日出院 期间末再发热, 化验多次均未查到疟原虫

45 王某, 男,30 岁, 干部 主诉 : 胃脘痛彻及右胁及同肩背部 3 年余, 每进油腻食物发作, 就诊前经 B 超检查诊断为胆结石 胆囊炎, 不愿手术治疗而求治中医 证见 : 剑突下及胆囊区压痛, 并诉口苦恶心, 大便干结 3-4 天 1 行, 脉弦而有力, 质暗苔白腻略黄 辨证属肝胆积热, 治以疏肝利胆, 方用蒿芩清胆汤加大黄 处方 : 青蒿 6 克, 淡竹茹 9 克, 半夏 5 克, 茯苓 9 克, 黄芩 6, 生枳壳 5 克, 陈皮 5 克, 滑石 甘草 青黛各 9 克, 大黄 6 克 共进 30 剂, 大便排出结石 3 块, 大约为 cm, 呈棕黄色

46 陈某, 男,41 岁 1998 年 12 月 6 日就诊 主诉 : 耳鸣数月, 经多方治疗无效, 前方多用补益肝肾, 平肝潜阳之品, 症状未减, 耳鸣加重 患者嗜酒, 酒后更显耳鸣如轰, 且伴听力减退 刻诊 : 病者面色潮红, 目赤, 耳鸣不已, 心烦, 口干苦, 舌红苔黄腻, 时有泛恶 第九章温病的治疗湿热类温病

47 病属肝胆湿热, 痰浊内阻, 乃用蒿芩清胆汤处方 : 青蒿 10, 黄芩 10, 佩兰 10, 枳实 10, 法半夏 9, 川连 3, 炒竹茹 10, 碧玉散 15( 包 ) 5 剂 药后耳鸣减轻, 其它症状亦减 乃用前方再加陈胆星, 石菖蒲, 又服十余剂, 症状逐渐消失, 听力恢复如常 中医临床家孟树江 第九章温病的治疗湿热类温病

48 临床报道, 用蒿芩清胆汤治疗高热 (38.5 C- 41 C) 持续 8-70 天不除, 曾用抗生素或退热药未效者 34 例 病种包括 : 败血症 胆囊炎 病毒性感染 小儿夏季热 术后感染 肝脓肿, 及原因不明发热 结果 : 均予本方 1-3 剂后退热, 疗效满意

49 杂病湿热稽留少阳, 出现类似小柴胡汤证, 而舌苔黄腻, 胸脘痞闷者, 可用本方治疗 温病方证与杂病辨治 张文选

50 气分证治 - 暑湿伤气 证候 身热自汗, 烦渴胸闷, 神疲肢倦, 小便短赤, 大便稀溏, 苔腻, 脉浮大无力或濡滑带数 以身热自汗, 神疲肢倦, 便溏苔腻, 脉浮大无力为辨证要点 治法 清暑化湿, 培元和中 方药 东垣清暑益气汤引 温病条辨

51 气分证治 - 暑湿伤气 党参 黄芪 甘草 益气固表, 扶正敛汗 苍 白术 健脾燥湿, 泽泻 利水渗湿 麦冬 五味子 保肺生津 黄柏 泻火以存阴, 当归 养血而和阴 升麻 葛根 发散表热 升举清气 青皮 陈皮 理气和中, 六曲 和胃消食 诸药配伍, 达到清解和补益兼施之目的

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53 气分证治 - 暑湿伤气 东垣清暑益气汤和王氏清暑益气汤均有清暑益气的作用, 主治暑病兼气虚之证 王氏清暑益气汤清暑益气的作用之外, 重在清暑养阴生津, 宜于暑热伤津耗气之证 东垣清暑益气汤清暑生津之力较逊, 侧重健脾燥湿, 用治元气本虚, 伤于暑湿者

54 气分证治 - 暑湿伤气 东垣清暑益气汤 清暑化湿益气养阴 黄柏 苍 白术党参黄芪青 陈皮 甘草泽泻 神曲 生姜 麦冬 五味子 王氏清暑益气汤 黄连竹叶知母西瓜翠衣荷梗 西洋参 甘草 粳米 石斛 麦冬 西洋参

55 气分证治 - 暑湿伤气 对于暑湿耗伤元气, 或元气素亏又伤暑湿较佳 本方温燥药物较多, 应辨证确当方可予之 吴鞠通 : 虚者得宜, 实者禁用, 汗不出而但热者禁用

56 气分证治 - 湿热酿痰, 蒙蔽心包 证候 身热不退, 朝轻暮重, 神识昏蒙, 清醒之时, 表情淡漠, 耳聋目瞑, 反应迟钝, 问答间有清楚之词, 昏则谵语乱言, 苔浊腻, 脉濡滑数 辨证要点 : 身热不退, 朝轻暮重, 神识昏蒙, 苔浊腻 治法 清化湿热, 豁痰开窍 方药 菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹

57 气分证治 - 湿热酿痰, 蒙蔽心包 菖蒲郁金汤 ( 温病全书 ) 菖蒲 郁金 竹沥 玉枢丹 芳香辟秽, 豁痰化浊 山栀 连翘 竹叶 丹皮 轻清宣透湿中之热 灯芯 木通 清热利湿 方中药物多用鲜 青者, 乃取其鲜活灵动之性, 以利湿热痰浊之化解

58 气分证治 - 湿热酿痰, 蒙蔽心包 湿偏盛者, 送服苏合香丸 热已盛者, 送服至宝丹, 增强化浊开窍之力 若神昏程度加重, 由神识昏蒙转为神昏谵语或昏愦不语, 腻苔渐化, 舌转红绛, 乃湿热化燥, 热陷心包, 病变由气入营, 当予清心开窍, 可用清宫汤合 三宝 施治 痉厥 加全蝎 蜈蚣 地龙 僵蚕息风止痉

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61 营血分证治 湿热化燥伤络便血 证候 灼热烦躁, 骤然腹痛, 便下鲜血, 腻苔剥脱, 或转黑燥, 舌质红绛 辨证要点 : 身灼热, 烦躁, 便下鲜血, 舌红绛

62 营血分证治 湿热化燥伤络便血 治法 清火解毒, 凉血止血 方药 犀角地黄汤合黄连解毒汤加味 薛生白说 : 大进凉血解毒之剂, 以救阴而泄邪, 邪解而血自止矣 犀角 生地 芍药 丹皮 凉血止血 黄芩 黄连 黄柏 山栀 泻火解毒

63 营血分证治 湿热化燥伤络便血 可加紫珠草 茜草根 地榆炭 侧柏炭 参三七等增强止血之效 若出血量大, 导致气随血脱, 症见便血不止, 面色苍白, 汗出肢冷, 舌淡脉微细 病势危急凶险, 常因气脱阳亡而毙于倾刻, 故首当益气固脱, 急予独参汤或生脉散

64 营血分证治 湿热化燥伤络便血 如脱固气复, 由于阴损及阳, 多呈脾胃虚寒, 阴血亏虚之象, 症见面色晄白, 四肢欠温, 倦怠乏力, 仍少量便血, 舌淡脉缓无力 温阳健脾, 养血止血 黄土汤 ( 金匮要略 )

65 营血分证治 湿热化燥伤络便血 灶中黄土 白术 附子 温阳健脾以统血 地黄 阿胶 养血止血 黄芩 清泄肠道余热 甘草 调和诸药 全方温阳而不伤阴, 养血而不碍阳, 具有扶阳益阴, 气复血止之效

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68 后期证治 1 湿胜阳微 2 肾虚失固 3 余湿留恋 4 余邪留扰气阴两伤 5 余热未清

69 后期证治 余湿留恋 证候 身热已退, 或有低热, 脘中微闷, 知饥不食, 苔薄腻 本证见于湿温病之恢复期 证因余湿未净, 脾气不舒, 胃气未醒 以脘中微闷, 知饥不食为辨证要点 治法 轻宣芳化, 淡渗余湿 方药 薛氏五叶芦根汤 ( 湿热病篇 )

70 后期证治 余湿留恋 薛氏五叶芦根汤 ( 湿热病篇 ) 42. 湿热证, 数日后脘中微闷, 知饥不食, 湿邪蒙绕三焦 宜藿香叶 薄荷叶 鲜荷叶 枇杷叶 佩兰叶 芦尖 冬瓜仁等味 (9)

71 后期证治 余湿留恋 藿香叶 佩兰叶 鲜荷叶 薄荷叶 枇杷叶 轻清宣气, 芳香醒胃 芦根 冬瓜仁 淡渗余湿 若余湿较盛, 困倦乏力 加苍术 茯苓 呕恶 加豆蔻壳 苏梗 便溏 食欲不振 加白扁豆 薏苡仁 大豆黄卷 炒麦芽

72 后期证治 余湿留恋 薛生白 : 此湿热已解, 余邪蒙蔽清阳, 胃气不舒, 宜用极轻清之品以宣上焦阳气, 若投味重之剂, 是与病情不相涉矣 全方轻清灵活, 为湿温邪在气分阶段, 邪热已退, 而余湿未净之良方

73 病例 ( 刘仕昌教授 ) 患者男性,23 岁 初诊日期 :1991 年 5 月 16 日 20 天前因高热在当地医院住院治疗 ( 经过不详 ) 一周后, 热退出院 近 10 天来, 仍觉胸脘烦闷, 不欲饮食, 强吃则欲吐, 伴有头重肢倦, 懒于语言, 无发热, 无咳嗽, 大便二天未解, 小便稍黄 舌淡红, 苔薄白腻, 脉缓

74 湿温病例 ( 刘仕昌教授 ) 诊断 : 湿温 辨证 : 湿热未清, 气机不利 治法 : 芳香轻清, 宣化湿热 方药 : 五叶芦根汤加味 藿香 8 佩兰 6 荷叶 12 薄荷叶 6 竹叶 9 枇杷叶 8 芦根 12 冬瓜仁 15 石菖蒲 8 苡仁 20 神曲 15

75 湿温病例 ( 刘仕昌教授 ) 服三剂后, 胸闷消除, 胃纳增加, 仍困倦乏力, 舌苔白润, 脉细缓无力 此为脾肾不足, 继以参苓白术散改作汤剂收功

76 后期证治 余邪留扰气阴两伤 证候 身热已退或有低热, 口渴唇燥, 神思不清, 倦语, 不思饮食, 舌红苔少, 脉虚数 分析 本证为湿热类温病热重湿轻或化燥化火后期, 邪势大解而气阴伤耗 辨证要点 : 神思不清, 倦语, 口渴, 纳呆, 舌红苔少 治法 清泄余热, 扶中益虚 方药 薛氏参麦汤 ( 湿热病篇 )

77 后期证治 余邪留扰气阴两伤 出自 湿热病篇 第二十八条, 方名为后加 王孟英 : 此为肺胃气液两虚之证, 故宜清补, 不但阴腻不可用, 且与脾虚之宜于守补温运者亦异 人参 麦冬 石斛 甘草 补元气而养胃津 木瓜 谷芽 和胃化湿而醒脾胃 鲜莲子 健脾养心

78 后期证治 余邪留扰气阴两伤 诸药甘平, 补而不腻, 王旭高 : 此生津养胃一法, 清补元气, 体气薄弱者最宜仿此 本方不仅可用于湿热类温病后期, 对一切热病或内伤杂病的瘥后调理亦每见功效 若有低热并见心烦喜呕, 改用竹叶石膏汤

79 病案讨论 李, 男,22 岁,1976 年 8 月 16 日住院 住院号 :25748 病史 : 起病至今已 10 余天 始病觉恶寒怕冷, 继则发热, 体温在 39.5~40 左右 用多种抗生素治疗效果不著, 仍高热不退, 转来本院治疗 症状 : 身热不扬, 汗出不多, 周身酸楚, 头昏面色萎黄, 胸闷脘痞, 不知饥, 头重, 大便溏泄, 小便黄赤, 舌苔白微腻, 舌质红, 脉濡 检查 : 体温 39.2, 脉搏 89/ 分, 白细胞计数 : 总数 4600/mm 3, 中性 70%, 淋巴 30% 肥达氏反应 H 1:160, O 1:160 思考 : 1 本病的中医病名 2 本病例的病因病机 3 确立治则和治法 4 选择处方

80 参考答案 1 病名: 湿温 2 病因病机: 病因为湿热病邪 ; 病机为湿热郁遏气分, 阻滞中焦, 湿重于热 3 治则治法: 芳化宣中 淡渗利湿 4 处方: 藿朴夏苓汤 三仁汤加减 藿香 佩兰 青蒿 杏仁 苡仁 川朴 通草 白豆蔻 法半夏 陈皮 炒枳壳 茯苓 大豆卷 滑石等