2010 年 美 国 疾 病 控 制 中 心 沙 眼 衣 原 体 感 染 治 疗 指 南 樊 尚 荣 李 健 玲 ( 编 译 ) 1 青 少 年 和 成 人 沙 眼 衣 原 体 (CT) 感 染 1.1 诊 断 妇 女 泌 尿 生 殖 器 CT 感 染 可 通 过 测 试 尿 液 或 宫 颈 管 或 阴 道 拭 子 诊 断 男 性 CT 尿 道 感 染 可 通 过 测 试 尿 液 或 尿 道 拭 子 诊 断 有 肛 交 者 直 肠 CT 感 染 可 通 过 直 肠 拭 子 诊 断 CT 培 养 和 直 接 免 疫 荧 光 分 析 (DFA) 酶 免 疫 分 析 (EIA) 核 酸 杂 交 测 试 和 核 酸 扩 增 检 测 (NA AT) 均 可 用 于 在 宫 颈 管 和 男 性 的 尿 道 拭 子 CT 诊 断 NAAT 是 美 国 食 品 药 物 管 理 局 (FDA) 批 准 用 于 尿 液 或 阴 道 拭 子 最 敏 感 的 诊 断 CT 感 染 的 方 法 在 一 些 已 达 到 临 床 实 验 室 改 进 修 正 案 (C LIA) 的 要 求 实 验 室,NAAT 可 用 于 检 测 CT 直 肠 拭 子 标 本 FDA 已 批 准 某 些 NAAT 可 检 测 液 基 细 胞 学 标 本 CT 对 CT 感 染 患 者 还 应 测 试 其 他 STD 1.2 处 理 处 理 感 染 者 可 防 止 CT 传 播 到 性 伴 治 疗 性 伴 有 助 于 防 止 患 者 再 感 染 和 感 染 其 性 伴 CT 常 常 和 淋 病 奈 瑟 菌 (NG) 感 染 同 时 出 现 对 妊 娠 妇 女 需 要 防 止 CT 传 播 到 婴 儿 1.2.1 推 荐 方 案 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 顿 服 ; 或, 强 力 霉 素 100mg, 口 服,2 次 /d,7d 1.2.2 替 代 方 案 红 霉 素 碱 500mg, 口 服,4 次 /d,7d; 或, 琥 乙 红 霉 素 800mg, 口 服, 4 次 /d,7d; 或, 氧 氟 沙 星 300mg, 口 服,2 次 /d,7d; 或, 左 氧 氟 沙 星 500mg, 口 服,1 次 /d,7d 1.2.3 随 访 除 孕 妇 症 状 持 续 存 在 或 怀 疑 再 感 染 者 外, 不 推 荐 对 应 用 推 荐 方 案 或 替 代 方 案 治 疗 的 患 者 进 行 随 访 评 价 疗 效 对 应 用 非 培 养 法 评 价 疗 效 者, 在 治 疗 完 成 后 3 周 以 后 进 行 疗 效 评 价 CT 感 染 的 妇 女 和 男 性 应 该 在 治 疗 后 约 3 个 月 重 复 检 查 如 不 能 在 治 疗 后 3 个 月 复 检, 则 应 在 初 步 治 疗 后 12 个 月 内 患 者 再 次 就 诊 时 重 复 检 查 1.2.4 性 伴 管 理 对 患 者 前 60d 内 接 触 的 性 伴 检 查 和 治 疗 CT 感 染 在 患 者 和 其 性 伴 治 愈 前 避 免 性 交 最 后 与 患 者 接 触 的 性 伴, 即 使 在 60d 之 前 接 触, 也 应 给 予 检 查 和 治 疗 对 不 能 来 院 检 查 的 性 伴, 可 提 供 给 其 抗 生 素 进 行 预 防 性 治 疗 但 这 种 治 疗 原 则 不 适 用 于 和 男 性
发 生 性 关 系 的 男 性 (MSM) 对 男 性 CT 感 染 者, 应 书 面 告 知 对 其 性 伴 评 价 盆 腔 炎 (PID) 的 重 要 性 2 妊 娠 期 CT 感 染 2.1 推 荐 方 案 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 顿 服 ; 或, 羟 氨 苄 青 霉 素 500mg, 口 服,3 次 /d,7d 2.2 替 代 方 案 红 霉 素 碱 500mg, 口 服,4 次 /d,7d; 或, 红 霉 素 碱 250mg 口 服,4 次 /d,14d; 或, 琥 乙 红 霉 素 800mg, 口 服,4 次 /d,7d; 或, 琥 乙 红 霉 素 400mg, 口 服,4 次 /d,14d 在 妊 娠 期 间 禁 用 强 力 霉 素 氧 氟 沙 星 和 左 氧 氟 沙 星 在 妊 娠 期 应 用 阿 奇 霉 素 治 疗 CT 感 染 是 安 全 和 有 效 的 2.3 随 诊 在 治 疗 完 成 3 周 后 复 查 评 价 疗 效 3 婴 儿 和 儿 童 CT 感 染 3.1 新 生 儿 CT 眼 炎 出 生 <30d 新 生 儿 结 膜 炎 应 考 虑 CT 感 染, 如 果 母 亲 有 CT 感 染 而 未 治 疗 更 提 示 新 生 儿 眼 炎 由 CT 感 染 引 起 3.1.1 诊 断 考 虑 诊 断 CT 眼 炎 的 敏 感 方 法 包 括 培 养 和 非 培 养 测 试 ( 例 如,DFA EIA 和 N AAT) 标 本 必 须 包 含 结 合 膜 细 胞, 而 不 仅 仅 是 分 泌 物 诊 断 为 CT 感 染 不 仅 用 于 治 疗 新 生 儿, 也 提 示 需 要 治 疗 患 儿 母 亲 和 其 性 伴 并 需 要 对 患 儿 检 测 NG 3.1.2. 推 荐 方 案 红 霉 素 碱 或 琥 乙 红 霉 素 50mg kg -1 d -1, 分 4 次 口 服,14d 不 主 张 单 独 局 部 用 抗 生 素 治 疗 CT 眼 炎 应 用 全 身 治 疗 者 不 需 要 再 局 部 用 药 以 红 霉 素 治 疗 年 龄 <6 周 婴 儿 中, 有 报 道 口 服 红 霉 素 与 婴 儿 肥 大 性 幽 门 狭 窄 (IHPS) 有 相 关 性 应 对 用 红 霉 素 治 疗 的 婴 儿 进 行 随 诊, 观 察 有 无 IHPS 的 症 状 和 体 征 一 项 小 样 本 研 究 显 示, 短 疗 程 阿 奇 霉 素 (20mg k g -1 d -1 口 服,1 次 /d, 共 3d) 可 能 有 效 3.1.3 随 诊 红 霉 素 有 效 率 约 80% 可 能 需 要 第 二 个 疗 程 治 疗, 推 荐 对 婴 儿 随 诊 以 确 定 疗 效 同 时 也 需 要 考 虑 CT 肺 炎 可 能 3.1.4 管 理 母 亲 和 其 性 伴 对 CT 感 染 婴 儿 的 母 亲 和 其 性 伴 也 应 该 给 予 评 价
3.2 新 生 儿 CT 肺 炎 对 年 龄 在 1~3 个 月 所 有 怀 疑 有 肺 炎 婴 幼 儿 进 行 CT 检 测 婴 儿 C T 肺 炎 主 要 表 现 包 括 :(1) 重 复 发 生 的 短 促 咳 嗽 和 呼 吸 促 迫 ;(2)X 线 检 查 显 示 肺 充 气 过 度 和 弥 漫 性 浸 润 患 者 气 喘 罕 见, 通 常 无 典 型 发 热 周 围 的 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 ( 400 个 细 胞 /mm 3 ) 3.2.1 诊 断 考 虑 从 鼻 咽 采 集 标 本 检 测 CT 培 养 是 诊 断 CT 肺 炎 的 金 标 准 非 培 养 测 诊 断 鼻 咽 部 CT 感 染 的 敏 感 性 低 于 眼 部 者 美 国 FDA 仅 批 准 DFA 测 试 用 于 鼻 咽 部 CT 感 染 如 果 采 集 到 气 管 吸 出 物 或 肺 活 检 标 本, 均 应 检 测 CT 对 CT 肺 炎 的 治 疗 依 据 常 依 据 临 床 和 放 射 学 检 查 3.2.2 推 荐 方 案 红 霉 素 碱 或 琥 乙 红 霉 素 50mg kg -1 d -1, 分 4 次 口 服,14d 3.2.3 随 诊 红 霉 素 有 效 率 约 80% 可 能 需 要 第 二 个 疗 程 治 疗, 推 荐 对 婴 儿 随 诊 以 决 定 肺 炎 是 否 治 愈, 一 些 婴 儿 CT 肺 炎 在 以 后 儿 童 期 可 能 出 现 肺 功 能 异 常 3.2 管 理 母 亲 和 其 性 伴 对 CT 感 染 婴 儿 的 母 亲 和 其 性 伴 也 应 该 给 予 评 价 和 按 推 荐 的 方 案 治 疗 3.2.4 CT 感 染 母 亲 分 娩 的 婴 儿 未 治 疗 的 CT 感 染 母 亲 的 婴 儿 有 感 染 CT 的 高 危 因 素, 但 没 有 推 荐 对 这 些 婴 儿 应 用 抗 生 素 预 防, 对 这 些 婴 儿 应 严 密 监 测 和 在 需 要 时 治 疗 3.3 儿 童 CT 感 染 围 生 期 CT 感 染 鼻 咽 腔 泌 尿 生 殖 器 官 和 直 肠 可 持 续 到 出 生 后 >1 年 对 性 虐 待 儿 童 也 应 考 虑 CT 感 染 的 可 能 3.3.1 诊 断 考 虑 由 于 非 培 养 方 法 检 测 呼 吸 道 标 本 和 肺 炎 CT 存 在 交 叉 反 应, 生 殖 器 和 直 肠 标 本 和 这 些 部 位 的 细 菌 有 交 叉 反 应 非 培 养 方 法 如 非 扩 增 探 针 测 试 EIA 和 DFA 存 在 假 阳 性 测 试 结 果, 不 主 张 用 于 儿 童 CT 感 染 的 诊 断 3.3.2 推 荐 方 案 儿 童 体 质 量 <45kg 红 霉 素 碱 或 琥 乙 红 霉 素 50mg kg -1 d -1, 分 4 次 口 服, 14d 儿 童 体 质 量 45kg 但 年 龄 <8 岁 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 顿 服 儿 童 8 岁 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 顿 服 ; 或, 强 力 霉 素 100mg, 口 服,2 次 /d,7d 3.3.3 随 诊 必 须 通 过 培 养 确 定 疗 效 4 病 征 处 理
4.1 男 性 尿 道 炎 4.1.1 病 原 体 主 要 为 NG 和 CT 4.1.2 诊 断 依 据 黏 液 脓 性 或 脓 性 分 泌 物 ; 尿 道 分 泌 物 革 兰 染 色 镜 检 白 细 胞 5/1000 倍 ; 晨 首 次 尿 白 细 胞 脂 酶 阳 性 或 白 细 胞 10/1000 倍 4.1.3 处 理 根 据 检 查 结 果 治 疗 对 不 能 检 测 NG 和 CT 者 针 对 NG 和 T 应 用 抗 生 素 经 验 性 治 疗, 并 对 其 性 伴 检 查 和 治 疗 4.2 非 淋 菌 性 尿 道 炎 4.2.1 病 原 体 主 要 为 CT 生 殖 支 原 体 解 脲 脲 原 体 和 人 型 支 原 体, 少 见 的 病 原 体 有 阴 道 毛 滴 虫 和 单 纯 疱 疹 病 毒 4.2.2 诊 断 尿 道 炎 患 者 尿 道 涂 片 未 见 NG 可 建 立 诊 断, 患 者 诊 断 一 种 新 类 型 STD 时 需 要 检 测 包 括 HIV 和 梅 毒 在 内 的 其 他 STD 4.2.3 处 理 推 荐 对 这 些 患 者 应 用 敏 感 性 和 特 异 性 高 的 方 法 检 测 病 原 体, 特 异 性 诊 断 可 增 加 患 者 和 其 性 伴 对 治 疗 的 依 从 性 推 荐 方 案 : 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 顿 服 ; 或, 强 力 霉 素 10 0mg, 口 服,2 次 /d,7d 替 代 方 案 : 红 霉 素 500mg, 口 服,4 次 /d,7d; 或, 乙 琥 红 霉 素 800mg, 口 服,4 次 /d,7d; 或, 氧 氟 沙 星 300mg, 口 服,2 次 /d,7d; 或, 左 氧 氟 沙 星 5 00mg, 口 服,1 次 /d,7d 4.2.4 随 诊 告 知 患 者 在 完 成 治 疗 后 仍 有 症 状 或 再 次 出 现 症 状 应 回 来 复 查, 复 查 时 只 有 症 状 而 缺 乏 尿 道 炎 体 征 及 实 验 室 检 查 异 常 者 无 需 重 复 治 疗 在 通 常 情 况 下 不 推 荐 作 微 生 物 学 判 愈 试 验 所 有 诊 断 为 CT 或 NG 感 染 的 男 性 在 治 疗 后 3~6 个 月 重 复 检 查 4.2.5 性 伴 处 理 指 导 患 者 通 知 性 伴 来 评 价 和 治 疗 对 患 者 前 60d 内 接 触 的 性 伴 检 查 和 治 疗 CT 感 染 在 患 者 和 其 性 伴 治 愈 前 避 免 性 接 触 男 性 患 者 持 续 性 疼 痛 和 不 适 超 过 3 个 月 时 应 注 意 有 无 慢 性 前 列 腺 炎 和 慢 性 盆 腔 疼 痛 综 合 征 4.2.6 复 发 性 和 持 续 性 尿 道 炎 对 依 从 NGU 推 荐 方 案 治 疗 并 再 次 出 现 尿 道 炎 复 发, 作 尿 道 拭 子 或 晨 尿 滴 虫 培 养 部 分 复 发 性 和 持 续 性 尿 道 炎 与 耐 四 环 素 解 脲 脲 原 体 或 生 殖 支 原 体 感 染 相 关 对 未 按 推 荐 方 案 治 疗 或 与 未 治 疗 的 性 伴 有 性 接 触 者, 如 果 再 次 出 现 症 状, 按 NGU
推 荐 方 案 重 新 治 疗 阴 道 毛 滴 虫 也 会 导 致 男 性 尿 道 炎, 尿 道 拭 子 晨 尿 或 精 液 培 养 以 及 尿 道 拭 子 或 尿 液 NAAT 均 可 用 于 检 测 阴 道 毛 滴 虫 如 最 初 遵 从 NGU 治 疗 方 案 并 可 排 除 重 新 暴 露, 在 等 待 判 愈 试 验 结 果 时 可 按 以 下 方 案 治 疗 : 甲 硝 唑 2g, 单 次 顿 服 ; 或 替 硝 唑 2g, 单 次 顿 服, 加 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 顿 服 研 究 证 明 莫 西 沙 星 400mg 口 服,1 次 /d,7d, 对 治 疗 生 殖 支 原 体 是 非 常 有 效 阴 道 毛 滴 虫 可 能 性 较 低 的 男 性 ( 例 如 MSM) 不 太 可 能 受 益 于 增 加 甲 硝 唑 或 替 硝 唑 治 疗 如 男 性 需 要 重 新 治 疗, 需 要 评 估 在 初 步 诊 断 前 60d 接 触 的 所 有 性 伴 4.3 黏 液 脓 性 宫 颈 炎 4.3.1 病 原 体 主 要 为 NG 和 CT 少 见 的 病 原 体 有 阴 道 毛 滴 虫 和 单 纯 疱 疹 病 毒 在 大 多 数 宫 颈 炎 的 案 例, 尤 其 是 最 近 获 得 STD 风 险 相 对 较 低 的 妇 女, 不 能 分 离 出 微 生 物 有 限 的 数 据 表 明, 生 殖 支 原 体 感 染 细 菌 性 阴 道 病 以 及 频 繁 阴 道 冲 洗 都 可 能 导 致 宫 颈 炎 4.3.2 诊 断 黏 液 脓 性 宫 颈 炎 (MPC) 表 现 为 宫 颈 管 见 黏 液 脓 性 或 脓 性 分 泌 物 和 宫 颈 接 触 出 血 应 用 敏 感 性 和 特 异 性 高 的 NAAT 诊 断 对 没 有 条 件 检 测 NG 和 CT 者, 在 除 外 滴 虫 感 染 后, 如 阴 道 分 泌 物 白 细 胞 10/1000 倍 提 示 存 在 与 NG 和 CT 相 关 宫 颈 炎 特 异 性 诊 断 可 增 加 患 者 和 其 性 伴 对 治 疗 的 依 从 性 由 于 显 微 镜 检 查 诊 断 滴 虫 敏 感 性 低, 对 有 宫 颈 炎 症 状 和 体 征 患 者, 如 果 显 微 镜 检 查 滴 虫 阴 性, 应 进 一 步 检 查 4.3.3 处 理 对 存 在 CT 感 染 高 危 因 素, 特 别 是 不 能 确 保 随 访 和 采 用 不 敏 感 的 方 法 检 测 C T, 采 用 以 下 方 案 治 疗 CT 感 染 推 荐 方 案 : 阿 奇 霉 素 1g, 单 次 顿 服 ; 或, 强 力 霉 素 100m g, 口 服,2 次 /d,7d 对 合 并 滴 虫 病 或 有 症 状 细 菌 性 阴 道 病 者 也 应 同 时 治 疗 如 患 者 所 在 人 群 淋 病 感 染 率 超 过 5%, 需 要 同 时 按 单 纯 性 淋 病 应 用 抗 生 素 治 疗 4.3.4 随 诊 应 对 接 受 治 疗 的 患 者 随 诊, 告 知 患 者 在 完 成 治 疗 后 仍 有 症 状 应 回 来 复 查 因 为 确 诊 为 CT 或 NG 感 染 的 妇 女 在 治 疗 后 6 个 月 的 再 感 染 率 高, 告 知 患 者 如 果 症 状 持 续 存 在, 应 该 重 新 评 估 CT 或 NG 感 染 患 者, 不 管 她 们 的 性 伴 侣 是 否 已 治 疗, 建 议 其 在 治 疗 后 3~6 个 月 复 检
4.3.5 性 伴 处 理 指 导 患 者 通 知 性 伴 来 评 价 和 治 疗 对 患 者 前 60d 内 接 触 的 性 伴 检 查 和 治 疗 CT 感 染 在 患 者 和 其 性 伴 完 成 治 疗 前 ( 单 剂 量 治 疗 后 7d 或 完 成 7d 疗 程 治 疗 ) 避 免 性 交 [ 摘 译 自 :CDC:Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010,MM WR,2010,59(RR12):40-55] 译 者 点 评 : 新 指 南 与 2006 年 版 指 南 比 较, 主 要 疾 病 的 诊 断 和 治 疗 推 荐 更 新 较 少 由 于 CT 培 养 困 难, 新 指 南 沿 用 2006 年 版 指 南, 推 荐 核 酸 扩 增 检 测 (NAAT) 可 作 为 金 标 准 应 用 于 检 测 CT 感 染 患 者 的 部 分 标 本 沿 用 2006 年 版 指 南, 推 荐 患 者 在 治 疗 完 成 后 3~4 周 评 价 治 疗 效 果, 对 已 经 治 愈 的 患 者 在 完 成 治 疗 后 3 个 月 重 复 检 测, 如 果 未 能 检 测, 在 12 个 月 内 重 复 检 测 在 复 发 性 和 持 续 性 尿 道 炎 的 病 因 方 面, 指 出 生 殖 支 原 体 也 可 能 是 本 病 的 病 原 体, 并 推 荐 用 培 养 或 NAAT 方 法 检 测 这 些 病 原 体 在 滴 虫 病 发 生 风 险 低 的 复 发 性 和 持 续 性 尿 道 炎 男 性 患 者, 加 服 甲 硝 唑 或 替 硝 唑 可 能 无 效 在 新 指 南 中 指 出 应 用 莫 西 沙 星 治 疗 生 殖 支 原 体 有 效