疾 病 名 恶 性 胸 腔 积 液 英 文 名 malignant pleural effussion 缩 写 别 名 ICD 号 J98.9 概 述 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 亦 称 恶 性 胸 腔 积 液 大 多 数 病 例 可 以 在 胸 腔 积 液 中 找 到 恶 性 细 胞, 如 果 胸 腔 积 液 伴 纵 隔 或 胸 膜 表 面 转 移 性 结 节, 无 论 在 胸 腔 积 液 中 能 否 找 到 恶 性 细 胞, 均 可 以 诊 断 恶 性 胸 腔 积 液 流 行 病 学 临 床 所 见 的 大 量 胸 腔 积 液 大 约 40% 是 由 恶 性 肿 瘤 引 起, 最 常 见 的 为 肺 癌 乳 腺 癌 和 淋 巴 瘤 肿 瘤 类 型 在 男 性 和 女 性 之 间 有 一 定 差 异, 男 性 常 见 为 : 肺 癌 淋 巴 瘤 胃 肠 道 肿 瘤 ; 女 性 常 见 为 乳 腺 癌 女 性 生 殖 道 肿 瘤 肺 癌 淋 巴 瘤 病 因 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 占 全 部 胸 腔 积 液 的 38%~53%, 其 中 胸 膜 转 移 性 肿 瘤 和 胸 膜 弥 漫 性 恶 性 间 皮 瘤 是 产 生 恶 性 胸 腔 积 液 的 主 要 原 因 发 病 机 制 壁 层 胸 膜 的 间 皮 细 胞 间 有 很 多 2~12nm 的 小 孔, 该 孔 隙 直 接 与 淋 巴 网 相 通, 正 常 情 况 下, 成 人 胸 膜 腔 24h 能 产 生 100~200ml 胸 液, 由 壁 层 胸 膜 滤 出, 再 经 壁 层 胸 膜 的 小 孔 重 吸 收, 而 脏 层 胸 膜 对 胸 液 的 形 成 和 重 吸 收 作 用 很 小 胸 腔 内 液 体 不 断 产 生, 不 断 被 重 吸 收, 保 持 动 态 平 衡 胸 腔 积 液 循 环 主 要 推 动 力 为 胸 膜 毛 细 血 管 内 和 胸 膜 腔 内 的 静 水 压 胶 体 渗 透 压 胸 膜 腔 内 的 负 压 和 淋 巴 回 流 的 通 畅 性 正 常 人 胸 膜 腔 内 负 压 平 均 为 -0.49kPa(-5cmH O) 胸 液 蛋 白 含 量 很 少, 约 为 1.7%, 所 具 有 的 胶 体 渗 透 压 为 0.78kPa(8cmH O) 壁 层 胸 膜 有 体 循 环 供 血, 其 毛 细 血 管 静 水 压 为 1.078kPa(11cmH O), 壁 层 和 脏 层 胸 膜 毛 细 血 管 内 胶 体 渗 透 压 均 为 3.33kPa(34cmH O) 正 常 人 胸 膜 腔 内 仅 含 少 量 (5~15ml) 液 体, 以 减 少 呼 吸 时 壁 层 胸 膜 和 脏 层 胸 膜 之 间 的 相 互 摩 擦 当 上 述 调 节 胸 液 动 力 学 的 主 要 驱 动 力 发 生 异 常, 均 可 引 起 胸 腔 积 液 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 产 生 的 机 制 复 杂 多 样, 归 纳 起 来 有 以 下 几 个 方 面 :
1. 最 常 见 的 致 病 因 素 是 壁 层 和 ( 或 ) 脏 层 胸 膜 肿 瘤 转 移 这 些 转 移 瘤 破 坏 毛 细 血 管 从 而 导 致 液 体 或 血 漏 出, 常 引 起 血 性 胸 腔 积 液 2. 淋 巴 系 统 引 流 障 碍 淋 巴 系 统 引 流 障 碍 是 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 产 生 的 主 要 机 制 累 及 胸 膜 的 肿 瘤 无 论 是 原 发 于 胸 膜 或 转 移 至 胸 膜 的 肿 瘤 均 可 堵 塞 胸 膜 表 面 的 淋 巴 管, 使 正 常 的 胸 液 循 环 被 破 坏, 从 而 产 生 胸 腔 积 液 ; 另 外, 壁 层 胸 膜 的 淋 巴 引 流 主 要 进 入 纵 隔 淋 巴 结, 恶 性 肿 瘤 细 胞 在 胸 膜 小 孔 和 纵 隔 淋 巴 结 之 间 的 任 何 部 位 引 起 阻 塞, 包 括 在 淋 巴 管 内 形 成 肿 瘤 细 胞 栓 塞 纵 隔 淋 巴 结 转 移, 均 可 引 起 胸 腔 内 液 体 的 重 吸 收 障 碍, 导 致 胸 腔 积 液 3. 肿 瘤 细 胞 内 蛋 白 大 量 进 入 胸 腔 胸 膜 上 的 肿 瘤 组 织 生 长 过 快, 细 胞 容 易 脱 落, 进 入 胸 膜 腔 的 肿 瘤 细 胞 由 于 缺 乏 血 运 而 坏 死 分 解, 肿 瘤 细 胞 内 蛋 白 进 入 胸 腔, 使 胸 膜 腔 内 的 胶 体 渗 透 压 增 高, 产 生 胸 腔 积 液 4. 胸 膜 的 渗 透 性 增 加 恶 性 肿 瘤 侵 袭 脏 层 和 壁 层 胸 膜 肿 瘤 细 胞 种 植 在 胸 膜 腔 内, 均 能 引 起 胸 膜 的 炎 症 反 应, 毛 细 血 管 的 通 透 性 增 加, 液 体 渗 入 胸 膜 腔 原 发 性 肺 癌 或 肺 转 移 性 肿 瘤 引 起 阻 塞 性 肺 炎, 产 生 类 似 肺 炎 旁 胸 腔 积 液 5. 胸 膜 腔 内 压 降 低 胸 膜 毛 细 血 管 静 水 压 增 高 肺 癌 引 起 支 气 管 阻 塞, 出 现 远 端 肺 不 张, 导 致 胸 膜 腔 内 压 降 低, 当 胸 膜 腔 内 压 由 -1.176kPa(-12cmH O) 降 至 -4.7kPa(-48cmH O) 将 会 有 大 约 200ml 的 液 体 积 聚 在 胸 膜 腔 内 肺 部 的 恶 性 肿 瘤 可 以 侵 袭 腔 静 脉 或 心 包, 引 起 静 脉 回 流 障 碍, 胸 膜 表 面 的 毛 细 血 管 静 水 压 增 高, 胸 腔 积 液 产 生 6. 其 他 肿 瘤 细 胞 侵 入 血 管 形 成 瘤 栓, 继 而 产 生 肺 栓 塞, 胸 膜 渗 出 ; 恶 性 肿 瘤 消 耗 引 起 低 蛋 白 血 症, 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 导 致 胸 腔 积 液 ; 胸 腔 或 纵 隔 放 射 治 疗 后, 可 产 生 胸 膜 腔 渗 出 性 积 液 临 床 表 现 大 部 分 患 者 多 为 肿 瘤 晚 期 的 恶 病 质 表 现, 如 体 重 下 降 消 瘦 乏 力 贫 血 等 大 约 1/3 的 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 患 者 临 床 上 无 明 显 症 状, 仅 在 查 体 时 发 现 胸 腔 积 液 其 余 2/3 病 人 主 要 表 现 为 进 行 性 加 重 的 呼 吸 困 难 胸 痛 和 干 咳 呼 吸 困 难 的 程 度 与 胸 腔 积 液 量 的 多 少 胸 液 形 成 的 速 度 和 患 者 本 身 的 肺 功 能 状 态 有 关 当 积 液 量 少 或 形 成 速 度 缓 慢, 临 床 上 呼 吸 困 难 较 轻, 仅 有 胸 闷 气 短 等 若 积 液 量 大, 肺 脏 受 压 明 显, 临 床 上 呼 吸 困 难 重, 甚 至 出 现 端 坐 呼 吸 发 绀 等 ; 积 液 量 虽 然 不 很 大, 但 在 短 期 内 迅 速 形 成, 亦 可 在 临 床 上 表 现 为 较 重 的 呼
吸 困 难, 尤 其 是 在 肺 功 能 代 偿 能 力 较 差 的 情 况 下 更 是 如 此 大 量 胸 腔 积 液 的 病 人 喜 取 患 侧 卧 位, 这 样 可 以 减 轻 患 侧 的 呼 吸 运 动, 有 利 于 健 侧 肺 的 代 偿 呼 吸, 缓 解 呼 吸 困 难 肿 瘤 侵 袭 胸 膜 胸 膜 炎 症 和 大 量 胸 腔 积 液 引 起 壁 层 胸 膜 牵 张 均 可 引 起 胸 痛 壁 层 胸 膜 被 侵 袭 时 多 是 持 续 性 胸 痛 ; 膈 面 胸 膜 受 侵 时, 疼 痛 向 患 侧 肩 胛 放 射 ; 大 量 胸 液 牵 张 壁 层 胸 膜 引 起 的 往 往 是 胀 满 和 隐 痛 咳 嗽 多 为 刺 激 性 干 咳, 由 胸 腔 积 液 刺 激 压 迫 支 气 管 壁 所 致 在 体 格 检 查 时 可 发 现 患 侧 呼 吸 运 动 减 弱, 肋 间 隙 饱 满, 气 管 向 健 侧 移 位, 积 液 区 叩 诊 为 浊 音, 呼 吸 音 消 失 并 发 症 目 前 暂 无 相 关 资 料 实 验 室 检 查 1. 胸 液 性 质 的 检 查 (1) 常 规 检 查 : 恶 性 胸 腔 积 液 一 般 为 渗 出 液 渗 出 性 胸 腔 积 液 的 特 点 是 蛋 白 含 量 超 过 3g/100ml 或 比 重 超 过 1.016 在 一 些 长 期 胸 膜 腔 漏 出 液 病 人, 由 于 胸 腔 内 液 体 吸 收 的 速 率 大 于 蛋 白 吸 收 的 速 率, 胸 液 内 蛋 白 浓 度 也 会 增 高, 易 与 渗 出 液 相 混 淆, 所 以 检 查 胸 腔 积 液 和 血 清 中 蛋 白 质 和 乳 酸 脱 氢 酶 (LDH) 水 平, 对 于 区 分 渗 出 液 与 漏 出 液 有 99% 的 正 确 性 胸 腔 积 液 具 有 下 列 一 个 或 多 个 特 征 即 为 渗 出 液 :1 胸 腔 液 体 蛋 白 / 血 清 蛋 白 >0.5;2 胸 腔 积 液 LDH/ 血 清 LDH>0.6;3 胸 腔 积 液 LDH> 血 清 LDH 上 限 的 2/3 大 部 分 胸 腔 渗 出 液 因 含 白 细 胞 而 呈 雾 状, 渗 出 性 胸 腔 积 液 的 细 胞 学 检 查 白 细 胞 计 数 在 (1~10) 10 /L, 白 细 胞 计 数 <1 10 /L 为 漏 出 液, 而 >1 10 /L 为 脓 胸 胸 液 中 以 中 性 粒 细 胞 为 主 提 示 炎 性 疾 病, 以 淋 巴 细 胞 为 主 时 则 多 见 于 进 展 性 结 核 病 淋 巴 瘤 和 癌 症 红 细 胞 计 数 超 过 1 10 /L 的 全 血 性 胸 液 见 于 创 伤 肺 梗 死 或 癌 症 胸 液 中 葡 萄 糖 水 平 低 于 血 糖 水 平 见 于 结 核 病 类 风 湿 关 节 炎 脓 胸 及 癌 症 胸 液 ph 值 通 常 与 动 脉 血 ph 值 平 行, 但 在 类 风 湿 关 节 炎 结 核 病 和 癌 性 胸 液 中 通 常 低 于 7.20 (2) 细 胞 学 检 查 : 在 癌 性 胸 腔 积 液 病 人 中, 大 约 60% 病 人 第 1 次 送 检 标 本 中 就 能 查 到 癌 细 胞, 如 果 连 续 3 次 分 别 取 样, 则 阳 性 率 可 达 90% 在 分 次 取 样 时 抽 取 几 个 标 本 有 助 于 提 高 诊 断 率, 因 为 在 重 复 抽 取 的 标 本 中 含 有 较 新 鲜 的 细
胞, 早 期 退 变 的 细 胞 在 前 面 的 胸 腔 穿 刺 中 被 去 除 癌 症 导 致 的 胸 腔 积 液 的 机 制 除 了 直 接 侵 袭 胸 膜 外, 还 包 括 淋 巴 管 或 支 气 管 阻 塞 低 蛋 白 血 症 应 当 注 意 的 是 淋 巴 瘤 病 人 的 胸 腔 积 液 细 胞 学 检 查 不 可 靠 2. 胸 膜 活 检 癌 肿 常 累 及 局 部 胸 膜, 其 胸 膜 活 检 阳 性 率 约 为 46%, 胸 液 细 胞 学 联 合 胸 膜 活 检 可 使 阳 性 率 达 到 60%~90% 其 他 辅 助 检 查 1.X 线 检 查 少 量 胸 腔 积 液 时, 液 体 积 聚 在 胸 膜 腔 的 最 低 部 位 肋 膈 角,X 线 胸 像 上 可 表 现 为 肋 膈 角 变 平, 此 时 估 计 胸 腔 积 液 量 约 在 200ml 中 等 量 胸 腔 积 液 时, 立 姿 后 前 位 X 线 胸 像 上 可 见 到 液 体 超 过 膈 面 以 上, 呈 现 内 侧 低 逐 渐 向 外 侧 升 高 变 陡 的 典 型 的 渗 液 曲 线 这 一 分 界 线 是 X 线 投 照 密 度 改 变 的 过 渡 区, 并 不 真 正 代 表 胸 内 液 体 存 在 的 状 态 渗 液 曲 线 的 形 成 是 由 于 靠 近 侧 胸 壁 的 液 体 恰 好 与 X 线 呈 切 线 关 系, 故 液 面 的 高 度 可 以 完 全 显 示 出 来, 而 在 由 肺 组 织 存 在 的 胸 腔 的 中 部 和 内 侧, 液 体 存 在 于 肺 脏 的 前 后 方, 而 且 肺 在 胸 液 中 悬 浮 的 状 态 是 纵 隔 侧 较 宽 厚, 越 向 外 侧 肺 组 织 渐 薄, 即 X 线 投 照 胸 内 液 体 的 厚 度 在 内 侧 最 薄, 而 越 向 外 侧 越 厚, 同 时 有 肺 组 织 衬 托, 即 使 胸 腔 内 积 液 的 平 面 是 在 同 样 的 高 度, 而 X 线 胸 像 上 显 示 液 面 自 外 向 内 逐 渐 变 低 在 侧 位 胸 像 上, 中 等 量 胸 腔 积 液 表 现 为 横 贯 前 后 胸 腔 的 弧 形 渗 液 曲 线, 前 后 方 高, 中 间 低 当 病 人 接 受 胸 腔 穿 刺 检 查 和 治 疗 后, 气 体 可 溢 入 胸 腔, 在 X 线 胸 像 上 表 现 为 液 气 平 面 大 量 胸 腔 积 液 时 渗 液 曲 线 的 弧 形 液 面 超 过 肺 门 上 缘,X 线 胸 像 上 仅 在 肺 尖 部 的 内 侧 见 到 以 小 部 分 透 亮 的 肺 组 织, 亦 可 表 现 为 患 侧 完 全 不 透 亮 ; 同 时 患 侧 胸 廓 饱 满, 肋 间 隙 增 宽, 肋 骨 平 举 ; 心 脏 影 向 健 侧 移 位, 气 管 向 健 侧 移 位 ; 在 左 侧 大 量 胸 腔 积 液 时, 膈 肌 拱 形 圆 顶 在 呼 气 相 向 下 逆 转 运 动, 而 在 吸 气 相 膈 肌 拱 形 圆 顶 向 上 移 动, 形 成 膈 肌 的 矛 盾 运 动, 这 种 现 象 仅 发 生 在 左 侧, 尤 其 是 在 胃 泡 明 显 时 在 透 视 下 可 以 清 楚 地 观 察 到 右 侧 膈 肌 下 有 肝 脏 可 以 阻 止 右 侧 膈 肌 的 逆 转 2. 胸 部 CT 检 查 可 以 清 楚 地 显 示 胸 腔 内 液 体 的 存 在 以 及 液 体 量 的 多 少 仰 卧 位 时, 液 体 积 聚 在 胸 腔 背 侧, 可 以 见 到 肺 脏 被 压 缩 的 情 况,Housefield 单 位 为 1~15, 视 胸 液 内 容 不 同 而 有 一 些 差 异 同 时,CT 能 对 胸 腔 积 液 的 病 因 有 所 提 示, 如 肺 内 肿 瘤 胸 壁 肿 瘤, 尤 其 是 在 患 者 接 受 人 工 气 胸 后 进 行 CT 检 查 可 以 提 高 肿 瘤 侵 袭 胸 壁 和 纵 隔 诊 断 的 准 确 性 一 般 来 说, 胸 膜 钙 化 常 提 示 良 性 病
变, 如 结 核 性 胸 膜 炎 化 脓 性 胸 膜 炎, 胸 膜 间 皮 瘤 病 人 偶 见 胸 膜 钙 化 斑 ; Montalvo 提 出 4 个 有 助 于 恶 性 肿 瘤 胸 膜 转 移 诊 断 的 CT 征 象 :1 环 状 胸 膜 增 厚 ;2 结 节 状 胸 膜 增 厚 ;3 壁 层 胸 膜 增 厚 >1cm;4 纵 隔 胸 膜 受 侵 袭 3. 超 声 检 查 胸 腔 积 液 在 超 声 检 查 上 呈 液 性 暗 区, 同 时 能 显 示 液 平 的 宽 度 范 围 距 体 表 的 深 度 以 及 胸 腔 积 液 的 内 部 结 构 液 体 回 声 的 特 征 病 变 的 范 围 以 及 与 邻 近 组 织 的 关 系, 另 外, 在 超 声 的 引 导 下, 可 以 准 确 地 进 行 胸 液 穿 刺 进 行 胸 膜 或 胸 膜 下 肿 物 的 穿 刺 活 检 一 般 认 为, 超 声 诊 断 胸 腔 积 液 的 准 确 性 (92%) 要 优 于 X 线 胸 像 (68%) 4. 胸 腔 镜 检 查 在 上 述 诊 断 方 法 无 法 明 确 诊 断 时, 电 视 辅 助 的 胸 腔 镜 检 查 可 有 助 于 提 高 诊 断 率 胸 腔 镜 检 查 活 检 需 要 3 个 方 面 的 工 作 :1 抽 吸 收 集 胸 腔 积 液, 做 细 胞 学 检 查 ;2 探 查 胸 膜 腔, 并 对 胸 膜 肺 和 心 包 的 可 疑 病 变 进 行 活 检, 而 其 他 检 查 方 法 不 能 很 好 地 显 示 出 这 些 小 结 节 ;3 对 可 疑 的 纵 隔 或 肺 门 淋 巴 结 采 样 进 行 组 织 学 检 查 或 培 养 另 外, 对 癌 性 胸 腔 积 液 患 者 在 进 行 胸 腔 镜 检 查 的 还 可 同 时 施 行 胸 膜 粘 连 术 胸 腔 镜 能 在 直 视 下 准 确 获 取 病 变 组 织, 使 其 对 各 种 胸 膜 恶 性 疾 患 的 诊 断 有 很 高 的 敏 感 性, 达 到 80%~100%, 同 时 很 少 有 假 阴 性 结 果 在 一 项 胸 腔 镜 胸 穿 细 胞 学 闭 式 胸 膜 活 检 的 比 较 研 究 中,Loddenkemper 报 告 其 诊 断 敏 感 性 分 别 为 95% 62% 和 44% Menzies 和 Charbonneau 在 其 102 例 不 明 原 因 胸 液 的 前 瞻 性 研 究 中 报 告, 胸 腔 镜 对 胸 膜 恶 性 疾 病 的 诊 断 的 准 确 性 为 96%, 敏 感 性 为 91%, 特 异 性 为 100% 胸 腔 镜 在 胸 膜 间 皮 瘤 的 诊 断 中 能 够 在 直 视 下 准 确 取 得 标 本, 故 诊 断 正 确 性 极 高 与 开 胸 活 检 相 比, 胸 腔 镜 能 获 取 同 样 高 质 量 的 组 织 标 本 供 诊 断 用, 同 时, 胸 腔 镜 亦 可 对 恶 性 肿 瘤 进 行 准 确 的 临 床 分 期 对 癌 症 患 者 的 VATS 或 胸 腔 镜 检 查 总 体 来 讲 是 有 效 和 耐 受 良 好 的 但 是, 胸 穿 及 闭 式 胸 膜 活 检 相 对 来 讲 创 伤 更 小, 可 以 在 床 旁 进 行, 并 且 可 对 约 2/3 的 患 者 作 出 明 确 诊 断 临 床 将 VATS 用 于 那 些 胸 穿 或 闭 式 胸 膜 活 检 不 能 明 确 诊 断 的 患 者 诊 断 明 确 有 转 移 癌 的 患 者 病 程 中 出 现 胸 腔 积 液 时, 对 积 液 的 诊 断 往 往 不 是 很 重 要 以 治 疗 原 发 肿 瘤 为 主, 在 没 有 出 现 呼 吸 症 状 之 前, 应 采 取 系 统 的 全 身 治
疗 当 积 液 引 起 患 者 呼 吸 窘 迫 而 需 要 局 部 治 疗 时, 在 治 疗 开 始 前 对 胸 腔 积 液 应 有 明 确 诊 断 没 有 恶 性 肿 瘤 的 患 者 新 出 现 胸 腔 积 液 时, 应 首 先 寻 找 引 起 漏 出 液 的 潜 在 病 因 彻 底 地 排 除 心 力 衰 竭 结 核 等 原 因 引 起 特 发 性 胸 腔 积 液, 胸 腔 穿 刺 并 对 胸 腔 积 液 进 行 生 化 分 析 及 瘤 细 胞 检 查, 或 进 行 闭 式 胸 膜 活 检, 一 般 均 能 确 诊 恶 性 胸 腔 积 液 鉴 别 诊 断 目 前 暂 无 相 关 资 料 治 疗 是 否 进 行 积 极 的 治 疗 取 决 于 恶 性 胸 腔 积 液 所 产 生 的 呼 吸 症 状 的 程 度 如 果 患 者 没 有 呼 吸 症 状, 或 已 经 到 终 末 期, 不 需 要 进 行 特 殊 的 局 部 治 疗 当 临 床 情 况 不 明 朗 时, 适 合 进 行 单 纯 胸 穿 如 果 去 除 胸 腔 内 一 定 量 的 胸 腔 积 液 后 患 者 的 呼 吸 症 状 不 能 得 到 改 善, 可 能 患 者 的 病 情 是 由 于 潜 在 的 肺 部 疾 病 引 起, 如 肺 气 肿 原 发 或 继 发 的 肺 部 恶 性 肿 瘤 在 这 种 情 况 下, 也 不 宜 进 行 局 部 治 疗 对 引 起 胸 腔 积 液 的 肿 瘤 的 化 疗 和 放 疗 有 助 于 消 除 胸 腔 积 液 并 改 善 呼 吸 道 症 状 由 淋 巴 瘤 肺 癌 及 乳 腺 癌 阻 塞 淋 巴 管 产 生 的 胸 腔 积 液, 放 射 治 疗 可 以 去 除 阻 塞 病 因, 重 建 并 改 善 胸 液 动 力 学, 效 果 显 著 对 于 影 响 呼 吸 动 力 学 威 胁 生 命 的 胸 腔 积 液, 在 未 找 到 其 他 有 效 治 疗 方 法 之 前 胸 腔 穿 刺 有 助 于 控 制 症 状, 胸 腔 积 液 的 诊 疗 策 略 如 图 1 所 示
1. 胸 腔 穿 刺 胸 腔 穿 刺 操 作 简 单, 能 暂 时 缓 解 临 床 症 状, 但 是,96% 的 病 人 癌 性 胸 腔 积 液 在 1 个 月 内 再 发, 平 均 再 发 时 间 为 4.2 天 反 复 穿 刺, 可 能 导 致 低 蛋 白 血 症, 并 由 此 引 起 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低, 加 速 胸 腔 液 体 的 产 生 另 外, 进 展 期 癌 肿 病 人 通 常 处 于 分 解 代 谢 状 态, 胸 液 内 蛋 白 的 丢 失 可 加 重 恶 病 质 和 营 养 不 良 反 复 胸 腔 穿 刺 尚 可 引 起 脓 胸 气 胸 支 气 管 胸 膜 瘘 和 包 裹 性 胸 腔 积 液 等 并 发 症 胸 腔 穿 刺 的 目 的 是 确 定 病 因, 确 定 胸 液 再 积 聚 的 趋 势 受 累 侧 肺 脏 的 复 张 能 力 以 及 缓 解 呼 吸 道 症 状
2. 胸 膜 粘 连 术 对 放 射 治 疗 和 化 学 治 疗 无 效 的 且 有 临 床 症 状 的 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 需 要 在 胸 膜 腔 进 行 局 部 治 疗, 包 括 消 除 胸 腔 积 液 闭 合 胸 膜 腔, 防 止 胸 液 积 聚, 以 缓 解 症 状 1965 年 Thorsrud 发 现 在 肿 瘤 性 胸 腔 积 液 病 人 的 胸 腔 内 注 射 化 疗 药 物 用 于 阻 止 肿 瘤 的 种 植, 而 在 尸 检 中 证 实 胸 膜 间 隙 几 乎 完 全 被 纤 维 性 粘 连 所 封 闭, 并 阻 止 了 胸 液 的 再 积 聚 最 常 用 的 化 疗 药 物 包 括 博 来 霉 素 氮 芥 阿 霉 素 氟 尿 嘧 啶 和 顺 铂 等, 其 中 博 来 霉 素 为 最 常 用 的 化 疗 药 品, 用 于 胸 膜 粘 连 的 1 个 月 内 平 均 成 功 率 达 到 84% 四 环 素 多 西 环 素 ( 强 力 霉 素 ) 作 为 有 效 的 硬 化 剂 曾 被 广 泛 应 用, 但 有 疼 痛 发 热 等 并 发 症 应 用 化 学 胸 膜 粘 连 时, 应 首 先 进 行 胸 腔 插 管, 尽 量 排 尽 胸 液 以 免 硬 化 剂 被 稀 释 并 保 持 脏 壁 层 胸 膜 相 互 接 触, 然 后 经 胸 腔 引 流 管 注 入 1% 利 多 卡 因 15ml, 随 后 注 入 用 30ml 生 理 盐 水 溶 解 的 多 西 环 素 ( 强 力 霉 素 )500mg, 再 用 25ml 盐 水 冲 洗 胸 管, 夹 闭 后, 嘱 病 人 变 换 体 位 以 便 使 硬 化 剂 均 匀 分 布 于 胸 膜 间 隙 在 以 后 的 放 射 标 记 四 环 素 的 研 究 中 发 现, 四 环 素 在 胸 腔 内 的 扩 散 在 注 药 后 数 秒 内 即 完 成, 改 变 体 位 对 分 布 没 有 影 响 但 是 如 果 肺 脏 未 完 全 膨 胀, 病 人 变 换 体 位 就 有 可 能 提 高 硬 化 剂 的 扩 散 滑 石 粉 可 以 引 起 严 重 的 反 应 性 胸 膜 炎, 无 论 是 2g 干 粉 或 2~5g 盐 水 浆, 其 应 用 的 成 功 率 可 高 达 96% 通 过 胸 腔 引 流 管 将 调 成 稀 糊 状 的 滑 石 粉 注 入 或 通 过 电 视 辅 助 的 胸 腔 镜 在 直 视 下 将 滑 石 粉 喷 洒 在 胸 膜 表 面 使 用 滑 石 粉 的 副 作 用 包 括 疼 痛 和 发 热, 偶 有 滑 石 粉 微 栓 塞 局 部 肺 炎 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 及 限 制 性 肺 疾 病 等 对 那 些 有 症 状 的 癌 性 胸 液 并 且 预 计 生 存 期 很 短 的 病 人 来 说, 滑 石 粉 胸 膜 粘 连 术 是 理 想 的 方 法, 但 此 法 不 适 于 患 良 性 疾 病 的 年 轻 病 人 和 那 些 预 计 将 来 可 能 需 要 胸 部 外 科 手 术 的 病 人 临 床 报 道 中 药 制 剂 如 鸦 胆 子 乳 剂 榄 香 烯 乳, 胸 膜 腔 内 注 射 亦 有 较 好 的 胸 膜 粘 连 的 效 果, 其 作 用 原 理 尚 不 十 分 清 楚, 但 这 两 种 药 物 除 能 引 起 胸 膜 粘 连 外, 尚 有 一 定 的 抗 癌 作 用, 在 应 用 时 可 以 同 时 加 用 2% 普 鲁 卡 因, 以 免 注 入 时 引 起 疼 痛 3. 手 术 治 疗 (1) 外 科 胸 膜 融 合 及 胸 膜 切 除 术 : 采 用 开 放 性 胸 膜 切 除 或 胸 膜 划 痕 的 方 法 可 控 制 胸 腔 积 液 复 发, 其 有 效 率 达 95%, 但 由 于 需 要 胸 廓 切 开, 且 有 23% 的 并 发 症 发 生 率 和 6%~18% 的 死 亡 率, 故 较 少 采 用 对 于 预 期 有 较 长 生 存 期 其 他 消 除
胸 液 的 方 法 又 不 能 奏 效 并 且 存 在 胸 膜 增 厚 肺 脏 膨 胀 受 限 的 病 人, 可 以 采 用 这 种 术 式 当 呼 吸 症 状 出 现 和 ( 或 ) 胸 穿 可 减 轻 呼 吸 窘 迫 时, 意 味 着 患 者 的 生 活 质 量 可 以 通 过 使 被 压 缩 的 肺 复 张 而 得 到 改 善 这 就 需 要 采 取 一 系 列 治 疗 措 施 放 置 胸 腔 闭 式 引 流 是 标 准 的 第 一 步 骤 接 下 来 可 以 通 过 胸 管 注 射 化 学 硬 化 剂 产 生 胸 膜 腔 炎 症, 从 而 使 脏 壁 层 胸 膜 形 成 纤 维 索 性 粘 连, 胸 膜 固 定, 消 灭 胸 膜 腔 以 治 疗 胸 腔 积 液 尽 管 一 些 医 师 在 放 置 胸 管 后 很 快 开 始 这 一 步, 但 作 者 认 为 在 胸 管 放 置 3 天 胸 腔 引 流 小 于 每 天 250ml 后 开 始 更 好 这 时 由 于 积 液 减 少 而 使 脏 壁 层 胸 膜 间 隙 减 小 当 然, 过 长 的 等 待 也 是 不 适 宜 的, 硬 化 治 疗 可 以 在 3 天 后 开 始 而 不 管 引 流 量 的 多 少 (2) 电 视 辅 助 下 胸 腔 手 术 : 有 些 患 者, 在 一 些 报 道 中 最 高 达 30%, 通 过 胸 管 注 射 不 同 硬 化 剂 而 使 胸 膜 固 定 的 方 法 不 能 解 决 其 胸 腔 积 液, 从 而 出 现 永 久 性 或 复 发 性 胸 腔 积 液 这 样 就 需 要 其 他 的 治 疗 手 段 VATS 探 查 及 引 流 可 以 彻 底 清 除 常 规 胸 管 所 不 能 清 除 的 包 裹 性 积 液, 同 时 进 行 术 中 滑 石 粉 喷 撒, 使 其 均 匀 地 覆 盖 于 全 部 胸 膜 上, 这 样 就 可 以 产 生 完 全 的 粘 连 从 而 成 功 地 形 成 胸 膜 固 定 随 着 经 验 的 增 加, 这 种 方 法 可 能 会 成 为 首 选 的 诊 断 及 治 疗 方 法 在 目 前,VATS 多 在 至 少 一 次 通 过 胸 管 胸 膜 固 定 失 败 后 进 行 这 种 方 法 非 常 有 效 在 一 个 34 例 报 告 中,VATS 下 滑 石 粉 喷 撒 成 功 控 制 了 32 例 患 者 胸 腔 积 液 在 另 外 一 个 前 瞻 性 研 究 中,85 例 采 用 胸 腔 闭 式 引 流 博 来 霉 素 或 四 环 素 硬 化 治 疗,39 例 采 用 胸 腔 镜 抽 吸 所 有 积 液 后 滑 石 粉 喷 撒 治 疗 分 析 两 组 患 者 生 存 期 情 况,90 天 时 VATS 组 患 者 成 功 率 为 95%, 博 来 霉 素 为 70% 而 四 环 素 组 为 47% 尽 管 这 些 差 异 中 一 部 分 是 由 于 滑 石 粉 的 效 果 优 于 其 他 硬 化 剂 所 造 成 的, 但 这 项 研 究 结 果 仍 可 说 明 VATS 方 法 可 取 得 更 高 的 成 功 率 即 使 疾 患 较 重 的 病 人 组 成 功 率 也 较 高 VATS 壁 层 胸 膜 切 除 是 现 有 最 积 极 的 治 疗 方 法 假 如 这 种 方 法 可 以 取 得 与 开 胸 胸 膜 切 除 同 样 的 效 果, 它 将 是 效 果 最 肯 定 的 方 法 但 是 相 对 滑 石 粉 喷 撒 法 来 讲, 大 范 围 的 手 术 切 开 可 导 致 一 定 的 出 血 考 虑 到 VATS 及 滑 石 粉 喷 撒 法 的 有 效 性 及 此 类 患 者 衰 弱 的 全 身 情 况, 胸 膜 切 除 术 只 适 用 于 少 数 情 况 下 经 过 精 心 选 择 的 病 例
(3) 胸 - 腹 分 流 : 胸 - 腹 膜 或 胸 膜 - 静 脉 分 流 术 是 适 用 于 有 适 应 证 的 患 者 的 另 外 一 种 治 疗 手 段 Denver 胸 - 腹 分 流 装 置 是 一 个 带 瓣 膜 的 泵 腔 和 有 孔 的 胸 腔 腹 腔 硅 胶 管 组 成 用 人 工 挤 压 的 方 法, 使 胸 液 逆 腹 腔 - 胸 腔 压 力 梯 度 转 运, 瓣 膜 保 证 液 体 不 能 反 向 流 动 这 些 装 置 很 少 作 为 首 选, 但 适 用 于 胸 腔 闭 式 引 流 或 VATS 硬 化 剂 治 疗 彻 底 失 败, 或 仅 部 分 成 功 从 而 产 生 永 久 性 包 裹 性 积 液, 或 因 心 肺 功 能 不 全 无 法 承 受 开 胸 术 的 病 人 这 些 装 置 在 局 部 麻 醉 下 放 置, 并 且 它 们 的 疗 效 也 被 肯 定 但 是, 它 需 要 患 者 或 其 家 人 定 时 挤 压 皮 下 的 储 液 囊 而 使 液 体 流 动 如 果 做 不 到 这 些, 则 疗 效 很 差, 与 腹 腔 积 液 的 腹 膜 - 静 脉 分 流 中 压 力 驱 动 液 体 流 动 不 同, 在 胸 膜 腔 和 腹 膜 腔 或 体 静 脉 间 无 适 当 的 压 力 梯 度, 因 此, 几 乎 没 有 自 发 的 液 体 分 流 Ponn 等 曾 对 17 例 顽 固 性 胸 腔 积 液 病 人 应 用 胸 腹 分 流 装 置, 其 中 15 例 为 癌 症 患 者, 所 有 病 人 的 临 床 症 状 均 得 到 不 同 程 度 的 缓 解 胸 - 腹 分 流 装 置 容 易 被 胸 腔 积 液 内 的 沉 渣 和 脱 落 的 组 织 所 堵 塞, 另 外, 肿 瘤 随 胸 液 引 流 入 腹 腔 形 成 肿 瘤 的 种 植 是 胸 - 腹 分 流 装 置 在 应 用 过 程 中 所 遇 到 的 棘 手 问 题 预 后 目 前 暂 无 相 关 资 料 预 防 目 前 暂 无 相 关 资 料