研 任 务 的 综 合 或 专 科 的 地 区 性 医 疗 机 构 ; 本 细 则 中, 县 医 院 为 政 府 举 办 的 县 域 内 医 疗 卫 生 中 心, 应 结 合 当 地 疾 病 谱 特 点, 重 点 加 强 严 重 危 及 当 地 人 民 群 众 健 康 的 疑 难 病 救 治 及 危

二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 (2012 年 版 ) 实 施 细 则 为 全 面 推 进 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 和 公 立 医 院 改 革, 逐 步 建 立 我 国 医 院 评 审 评 价 体 系, 促 进 医 疗 机 构 加 强 自 身 建 设 和 管 理, 持 续 改 进 医 疗 质 量, 保 证 医 疗 安 全, 改 善 医 疗 服 务, 更 好 地 履 行 社 会 职 责 和 义 务, 提 高 医 疗 行 业 整 体 服 务 水 平 与 服 务 能 力, 满 足 人 民 群 众 多 层 次 的 医 疗 服 务 需 求, 在 总 结 我 国 第 一 周 期 医 院 评 审 和 医 院 管 理 年 活 动 等 工 作 经 验 基 础 上, 卫 生 部 印 发 了 二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 (2012 年 版 ) ( 卫 医 管 发 2012 2 号 ) 为 增 强 评 审 标 准 的 操 作 性, 指 导 医 院 加 强 日 常 管 理 与 持 续 质 量 改 进, 为 各 级 卫 生 行 政 部 门 加 强 行 业 监 管 与 评 审 工 作 提 供 依 据, 制 定 本 细 则 一 本 细 则 适 用 范 围 二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 (2012 年 版 ) 实 施 细 则 适 用 于 公 立 二 级 综 合 医 院, 其 余 各 级 各 类 二 级 医 院 可 参 照 使 用 本 细 则 共 设 臵 7 章 69 节 357 条 标 准 与 监 测 指 标 第 一 章 至 第 六 章 共 63 节 321 条 583 款 标 准, 用 于 医 院 自 我 评 价 与 改 进, 并 作 为 对 二 级 综 合 医 院 实 地 评 审 第 七 章 共 6 节 36 条 监 测 指 标, 用 于 对 二 级 综 合 医 院 的 日 常 运 行 医 疗 质 量 与 安 全 指 标 的 监 测 与 评 审 后 的 追 踪 评 价 说 明 : 1. 二 级 医 院 是 向 含 有 多 个 社 区 的 地 区 ( 人 口 一 般 在 数 十 万 左 右 ) 提 供 医 疗 为 主, 兼 顾 预 防 保 健 和 康 复 医 疗 服 务 并 承 担 一 定 教 学 和 科 I

研 任 务 的 综 合 或 专 科 的 地 区 性 医 疗 机 构 ; 本 细 则 中, 县 医 院 为 政 府 举 办 的 县 域 内 医 疗 卫 生 中 心, 应 结 合 当 地 疾 病 谱 特 点, 重 点 加 强 严 重 危 及 当 地 人 民 群 众 健 康 的 疑 难 病 救 治 及 危 急 重 症 患 者 抢 救 能 力, 并 能 快 速 甄 别 出 本 地 区 医 疗 技 术 能 力 不 能 诊 治 的 疾 病 迅 速 转 往 有 条 件 三 级 医 院 同 时, 承 担 对 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 的 业 务 技 术 指 导 和 卫 生 人 员 的 进 修 培 训 2. 本 细 则 中 引 用 的 疾 病 名 称 与 ICD-10 编 码 采 用 卫 生 部 办 公 厅 关 于 印 发 疾 病 分 类 与 代 码 ( 修 订 版 ) 的 通 知 ( 卫 办 综 发 2011 166 号 ) 3. 本 细 则 中 引 用 的 手 术 名 称 与 ICD-9-CM-3 编 码 采 用 国 际 疾 病 分 类 手 术 与 操 作, 人 民 军 医 出 版 社, 第 九 版 临 床 修 订 本 2008 版 ( 刘 爱 民 主 编 译 ) 二 标 准 的 项 目 分 类 ( 一 ) 基 本 标 准 适 用 于 所 有 二 级 综 合 医 院 ( 含 县 医 院 ) ( 二 ) 核 心 条 款 为 保 持 医 院 的 医 疗 质 量 与 患 者 安 全, 对 那 些 最 基 本 最 常 用 最 易 做 到 必 须 做 好 的 标 准 条 款, 且 若 未 达 到 合 格 以 上 要 求, 势 必 影 响 医 疗 安 全 与 患 者 权 益 的 标 准, 列 为 核 心 条 款, 带 有 标 志 ( 三 ) 可 选 项 目 主 要 是 指 可 能 由 于 区 域 卫 生 规 划 与 医 院 功 能 任 务 的 限 制, 或 是 由 政 府 特 别 控 制, 需 要 审 批, 而 不 能 由 医 院 自 行 决 定 即 可 开 展 的 项 目 II

表 1 第 一 章 至 第 六 章 各 章 节 的 条 款 分 布 名 称 节 条 款 核 心 条 款 第 一 章 医 院 功 能 任 务 6 27 29 3 第 二 章 医 院 服 务 8 37 48 3 第 三 章 患 者 安 全 10 25 26 6 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 23 141 322 13 第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进 5 31 53 1 第 六 章 医 院 管 理 11 60 105 7 合 计 63 321 583 33 三 评 审 表 述 式 ( 一 ) 评 审 采 用 A B C D E 五 档 表 达 方 式 A- 优 秀 B- 良 好 C- 合 格 D- 不 合 格 E- 不 适 用, 是 指 卫 生 行 政 部 门 根 据 医 院 功 能 任 务 未 批 准 的 项 目, 或 同 意 不 设 臵 的 项 目 判 定 原 则 是 要 达 到 B- 良 好 档 者, 必 须 先 符 合 C- 合 格 档 的 要 求, 要 到 A- 优 秀, 必 须 先 符 合 B- 良 好 档 的 要 求 ( 二 ) 标 准 条 款 的 性 质 结 果 评 分 说 明 的 制 定 遵 循 PDCA 循 环 原 理,P 即 plan,d 即 do,c 即 check,a 即 act, 通 过 质 量 管 理 计 划 的 制 订 及 组 织 实 现 的 过 程, 实 现 医 疗 质 量 和 安 全 的 持 续 改 进 由 于 标 准 条 款 的 性 质 不 同, 结 果 表 达 如 表 2 III

表 2 标 准 条 款 的 性 质 结 果 A B C D 优 秀 良 好 合 格 不 合 格 有 持 续 改 进, 成 效 良 好 项 目 类 别 有 监 管 有 结 果 有 机 制 且 能 有 效 执 行 仅 有 制 度 或 规 章, 未 执 行 PDCA PDC PD 仅 P 或 全 无 四 评 审 结 果 表 3 第 一 章 至 第 六 章 评 审 结 果 第 一 章 至 第 六 章 基 本 标 准 核 心 条 款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲 等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙 等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0% IV

目 录 第 一 章 医 院 功 能 任 务... 1 一 医 院 设 置 功 能 和 任 务 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 定 位 和 要 求... 1 二 科 学 规 范 的 内 部 管 理 机 制... 4 三 承 担 政 府 指 令 性 任 务... 7 四 应 急 管 理... 9 五 临 床 医 学 教 育 及 科 研... 12 六 具 有 承 担 公 立 医 疗 卫 生 中 心 功 能 任 务 的 能 力 和 资 源 ( 可 选, 县 医 院 为 必 选 )... 14 第 二 章 医 院 服 务... 17 一 预 约 诊 疗 服 务 ( 可 选, 县 医 院 为 必 选 )... 17 二 门 诊 流 程 管 理... 19 三 急 诊 绿 色 通 道 管 理... 21 四 住 院 转 诊 转 科 服 务 流 程 管 理... 27 五 基 本 医 疗 保 障 服 务 管 理... 29 六 保 障 患 者 合 法 权 益... 30 七 投 诉 管 理... 32 八 就 诊 环 境 管 理... 34 第 三 章 患 者 安 全... 36 一 确 立 查 对 制 度, 识 别 患 者 身 份... 36 二 确 立 在 特 殊 情 况 下 医 务 人 员 之 间 有 效 沟 通 的 程 序 步 骤... 38 三 确 立 手 术 安 全 核 查 制 度, 防 止 手 术 患 者 手 术 部 位 及 术 式 发 生 错 误... 40 四 执 行 手 卫 生 规 范, 落 实 医 院 感 染 控 制 的 基 本 要 求... 42 五 加 强 特 殊 药 物 的 管 理, 提 高 用 药 安 全... 43 六 临 床 危 急 值 报 告 制 度... 45 七 防 范 与 减 少 患 者 跌 倒 坠 床 等 意 外 事 件 发 生... 46 八 防 范 与 减 少 患 者 压 疮 发 生... 47 九 妥 善 处 理 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件... 48 十 患 者 参 与 医 疗 安 全... 50 第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进... 51 一 医 疗 质 量 管 理 组 织... 51 二 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进... 54 三 医 疗 技 术 管 理... 58 四 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选, 县 医 院 为 必 选 )... 61 五 住 院 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进... 64 六 手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进... 71 七 麻 醉 管 理 与 持 续 改 进... 76 八 重 症 医 学 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选, 县 医 院 为 必 选 )... 82 九 感 染 性 疾 病 管 理 与 持 续 改 进... 86 十 中 医 管 理 与 持 续 改 进... 90 十 一 康 复 治 疗 管 理 与 持 续 改 进... 92 十 二 疼 痛 治 疗 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选 )... 95 十 三 精 神 科 疾 病 的 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选 )... 97 V

十 四 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进... 101 十 五 临 床 检 验 管 理 与 持 续 改 进... 113 十 六 病 理 管 理 与 持 续 改 进... 122 十 七 医 学 影 像 管 理 与 持 续 改 进... 131 十 八 输 血 管 理 与 持 续 改 进... 135 十 九 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进... 143 二 十 血 液 净 化 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选, 县 医 院 为 必 选 )... 150 二 十 一 医 用 氧 舱 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选 )... 157 二 十 二 其 他 特 殊 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 ( 可 选 )... 161 二 十 三 病 历 ( 案 ) 管 理 与 持 续 改 进... 165 第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进... 171 一 确 立 护 理 管 理 组 织 体 系... 171 二 护 理 人 力 资 源 管 理... 174 三 临 床 护 理 质 量 管 理 与 改 进... 178 四 护 理 安 全 管 理... 183 五 特 殊 护 理 单 元 质 量 管 理 与 监 测... 185 第 六 章 医 院 管 理... 190 一 依 法 执 业... 190 二 明 确 管 理 职 责 与 决 策 执 行 机 制, 实 行 管 理 问 责 制... 193 三 依 据 医 院 的 功 能 任 务, 确 定 医 院 的 发 展 目 标 和 中 长 期 发 展 规 划... 196 四 人 力 资 源 管 理... 198 五 信 息 与 图 书 管 理... 202 六 财 务 与 价 格 管 理... 206 七 医 德 医 风 管 理... 211 八 后 勤 保 障 管 理... 213 九 医 学 装 备 管 理... 219 十 院 务 公 开 管 理... 224 十 一 医 院 社 会 评 价... 226 第 七 章 日 常 统 计 学 评 价... 227 一 医 院 运 行 基 本 监 测 指 标... 228 二 住 院 患 者 病 种 监 测 指 标... 230 三 单 病 种 质 量 指 标... 245 四 重 症 医 学 (ICU) 质 量 监 测 指 标... 252 五 合 理 用 药 监 测 指 标... 257 六 医 院 感 染 控 制 质 量 监 测 指 标... 261 附 件 1 二 级 综 合 医 院 临 床 科 室 基 本 诊 疗 技 术 标 准... 266 附 件 2 二 级 综 合 医 院 医 技 科 室 基 本 技 术 项 目... 276 附 件 3 住 院 患 者 的 体 验 与 感 受 调 查 表... 279 VI

第 一 章 医 院 功 能 任 务 一 医 院 设 置 功 能 和 任 务 符 合 区 域 卫 生 规 划 和 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 定 位 和 要 求 评 审 标 准 评 价 要 点 1.1.1 医 院 的 功 能 任 务 和 定 位 明 确, 保 持 适 度 规 模 1.1.1.1 医 院 的 功 能 任 务 和 定 位 明 确, 保 持 适 度 规 模, 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 二 级 医 院 设 臵 标 准 1. 医 院 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 设 臵 二 级 综 合 医 院 基 本 标 准 全 部 要 求, 获 得 批 准 等 级 至 少 正 式 执 业 三 年 以 上 2. 人 员 编 制 至 少 达 到 : (1) 医 院 病 床 与 工 作 人 员 之 比,300 床 位 以 下 的 按 1:1.30~1.40;300-500 床 位 的 按 1:1.40~1.50;500 床 位 以 上 的 按 1:1.60~1.70 (2) 每 床 至 少 配 备 0.88 名 卫 生 技 术 人 员 每 床 至 少 配 备 0.4 名 护 士, 且 实 际 从 事 临 床 工 作 的 在 编 护 理 人 员 数 不 少 于 卫 技 人 员 总 数 的 50% 3. 实 际 从 事 临 床 护 理 工 作 的 护 士 数 不 少 于 卫 生 专 业 技 术 人 员 总 数 的 50%, 病 房 护 士 与 床 位 数 之 比 0.4:1 4. 重 症 监 护 室 护 士 与 患 者 之 比 达 到 2.5~3:1, 手 术 室 护 士 与 手 术 台 之 比 3:1 5. 至 少 有 3 名 具 有 高 级 职 称 医 师 6. 各 专 业 科 室 至 少 有 1 名 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 1. 卫 生 专 业 技 术 岗 位 医 院 岗 位 总 量 的 80% 2. 临 床 科 室 主 任 均 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称, 应 从 事 相 关 专 业 工 作 6 年 以 上 3. 护 士 中 具 有 大 专 及 以 上 学 历 者 >20% 4. 平 均 住 院 日 10 天 5. 保 持 适 宜 的 床 位 使 用 率 93% 6. 开 放 床 位 明 显 大 于 执 业 登 记 床 位 时, 有 增 加 床 位 的 申 请 记 录 1. 临 床 科 室 主 任 具 有 副 高 及 以 上 职 称 >50% 2. 护 士 中 具 有 大 专 及 以 上 学 历 者 >30% 1.1.2 主 要 承 担 常 见 病 多 发 病 部 分 疑 难 病 的 诊 疗 工 作, 兼 顾 预 防 保 健 康 复 功 能, 可 提 供 24 小 时 急 危 重 症 诊 疗 服 务 1.1.2.1 主 要 承 担 常 见 病 多 发 病 部 分 疑 难 病 的 诊 疗 工 作 可 提 供 24 小 时 急 诊 诊 疗 服 务 ( ) 1. 有 承 担 本 辖 区 常 见 病 多 发 病 部 分 疑 难 疾 病 诊 疗 的 设 施 设 备 技 术 梯 队 与 处 臵 能 力 2. 急 诊 部 门 独 立 设 臵, 承 担 本 区 域 急 危 重 症 的 诊 疗 3. 预 防 保 健 康 复 独 立 设 臵 4. 根 据 病 源, 与 三 级 综 合 医 院 距 离 较 远 或 危 重 病 人 转 诊 困 难 的 二 级 医 院 的 重 症 1

医 学 床 位 数 可 占 医 院 总 床 位 的 2% 5. 医 学 影 像 可 提 供 24 小 时 急 诊 诊 疗 服 务 1. 重 症 医 学 床 位 占 医 院 总 床 位 的 >3% 2. 且 符 合 重 症 评 估 标 准 的 患 者 30% 3. 医 学 影 像 ( 含 CT 超 声 ) 可 提 供 24 小 时 急 诊 诊 疗 服 务 1. 重 症 医 学 科 床 位 占 医 院 总 床 位 的 5% 2. 且 符 合 重 症 评 估 标 准 的 患 者 40% 1.1.3 临 床 科 室 诊 疗 科 目 设 臵 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 达 到 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 二 级 医 院 标 准 1.1.3.1 临 床 科 室 诊 疗 科 目 设 臵 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 标 准 ( 详 见 附 件 1) 1. 诊 疗 科 目 符 合 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 二 级 医 院 设 臵 基 本 标 准 并 获 得 执 业 许 可 登 记 2. 一 二 级 诊 疗 科 目 设 臵 人 员 梯 队 与 诊 疗 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 标 准, 至 少 保 持 在 上 周 期 医 院 评 审 时 的 层 次 ( 提 供 评 审 前 一 年 手 术 和 住 院 的 前 十 大 病 种 ) (1) 一 级 科 室 : 内 科 外 科 妇 产 科 儿 科 急 诊 科 重 症 医 学 科 感 染 性 疾 病 科 中 医 科 耳 鼻 喉 科 眼 科 口 腔 科 皮 肤 科 麻 醉 科 影 像 科 病 理 科 检 验 科 药 剂 科 输 血 / 室, 有 条 件 的 建 立 康 复 医 学 科 临 床 营 养 科 / 室 (2) 二 级 科 室 或 专 业 组 : 1) 内 科 : 呼 吸 内 科 消 化 内 科 神 经 内 科 心 血 管 内 科 肾 内 科 内 分 泌 科 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 中 至 少 3 个 2) 外 科 : 普 通 外 科 神 经 外 科 骨 科 泌 尿 外 科 胸 外 科 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 中 至 少 3 个 3) 妇 产 科 : 妇 科 产 科 计 划 生 育 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 4) 儿 科 : 小 儿 内 科 新 生 儿 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 5) 中 医 科 : 中 医 综 合 针 灸 科 推 拿 科 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 1. 有 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 临 床 重 点 科 室 (1) 内 科 : 二 级 专 业 科 室 中 至 少 1 个 (2) 外 科 : 二 级 专 业 科 室 中 至 少 1 个 2. 所 有 科 室 设 臵 齐 全, 无 科 室 缺 失 如 专 业 不 齐 全, 应 有 卫 生 行 政 部 门 支 持 性 文 件 有 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 临 床 重 点 科 室 至 少 2 个 1.1.4 医 技 科 室 服 务 能 满 足 临 床 科 室 需 要, 项 目 设 臵 人 员 梯 队 与 技 术 能 力 达 到 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 二 级 医 院 标 准 2

1.1.4.1 医 技 科 室 服 务 能 满 足 临 床 科 室 需 要, 项 目 设 臵 人 员 梯 队 与 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 二 级 医 院 标 准 ( 详 见 附 件 2) 1. 医 院 医 技 科 室 人 员 编 制 设 备 设 施 技 术 能 力 符 合 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 二 级 医 院 标 准 2. 全 院 工 程 技 术 人 员 占 卫 生 技 术 人 员 总 数 的 比 例 不 低 于 0.5% 1. 医 技 科 室 主 任 均 具 有 主 治 医 师 以 上 职 称 2. 医 技 科 室 实 验 室 项 目 完 全 达 到 集 中 设 臵 统 一 管 理 资 源 共 享 1. 本 县 市 的 质 控 中 心 或 重 点 专 科 2. 医 技 科 室 主 任 具 有 副 高 职 称 >30% 3

二 科 学 规 范 的 内 部 管 理 机 制 评 审 标 准 评 价 要 点 1.2.1 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 1.2.1.1 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 1. 医 院 文 化 建 设 和 服 务 宗 旨 院 训 发 展 规 划 体 现 坚 持 公 立 医 院 公 益 性, 把 维 护 人 民 群 众 健 康 权 益 放 在 第 一 位 2. 有 保 障 基 本 医 疗 服 务 的 相 关 制 度 与 规 范 3. 参 加 并 完 成 各 级 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 社 会 公 益 项 目, 有 评 审 前 三 年 完 成 项 目 数 量 参 加 的 医 务 人 员 总 人 次 资 金 支 持 等 资 料 (1) 各 类 扶 贫 防 病 促 进 基 层 医 疗 卫 生 事 业 项 目 (2) 完 成 边 远 地 区 医 疗 服 务 援 助 项 目 (3) 开 展 或 举 办 多 种 形 式 社 会 公 益 性 活 动 ( 如 义 诊 健 康 咨 询 募 捐 等 ) (4) 其 他 项 目 1. 有 深 化 改 革, 坚 持 以 病 人 为 中 心, 优 化 质 量 优 化 服 务 降 低 成 本 控 制 费 用 的 措 施 2. 评 审 前 三 年 所 参 与 或 开 展 的 各 类 社 会 公 益 活 动 受 到 政 府 媒 体 社 会 好 评 或 获 得 嘉 奖 1. 深 化 公 立 医 院 改 革 取 得 成 效 2. 社 会 调 查 满 意 度 高 1.2.2 按 照 省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定, 实 施 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 1.2.2.1 按 照 卫 生 行 政 部 门 规 定, 落 实 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 1. 有 保 证 所 有 住 院 医 师 接 受 规 范 化 培 训 的 制 度 2. 严 格 执 行 住 院 医 师 规 范 化 培 训 计 划, 定 期 评 估 总 结 定 期 征 求 参 加 培 训 的 住 院 医 师 对 住 院 医 师 规 范 化 培 训 效 果 实 施 评 价 并 收 集 其 工 作 的 意 见 和 建 议 根 据 定 期 总 结 和 征 求 意 见, 持 续 改 进 住 院 医 师 规 范 化 培 训 的 管 理 1.2.3 将 推 进 规 范 诊 疗 临 床 路 径 管 理 和 病 种 质 量 控 制, 作 为 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 的 重 点 项 目 1.2.3.1 将 推 进 规 范 诊 疗 临 床 路 径 管 理 和 单 病 种 质 量 控 制 作 为 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 的 重 点 项 目 1. 根 据 临 床 路 径 管 理 指 导 原 则 ( 试 行 ), 遵 循 循 证 医 学 原 则, 结 合 本 院 实 际 筛 选 病 种, 制 定 本 院 临 床 路 径 实 施 方 案 2. 根 据 本 细 则 的 单 病 种 质 量 指 标, 结 合 本 院 实 际, 制 定 实 施 方 案 3. 医 院 有 诊 疗 指 南 操 作 规 范 以 及 相 关 质 量 管 理 方 案 4

有 专 门 部 门 和 人 员 对 诊 疗 规 范 临 床 路 径 和 单 病 种 管 理 的 执 行 情 况 定 期 检 查 分 析, 及 时 反 馈, 改 进 1. 开 展 临 床 路 径 试 点 专 业 和 病 种 数 符 合 进 入 临 床 路 径 患 者 入 组 率 入 组 后 完 成 率 符 合 要 求 2. 心 肌 梗 死 心 衰 脑 梗 死 肺 炎 剖 宫 产 围 手 术 期 预 防 感 染 六 个 病 种 等 实 行 病 种 规 范 管 理, 有 完 整 的 管 理 资 料 3. 有 信 息 化 支 持 临 床 路 径 管 理 单 病 种 管 理 1.2.4 提 高 工 作 绩 效, 优 化 医 疗 服 务 系 统 与 流 程, 缩 短 平 均 住 院 日 缩 短 患 者 就 医 等 候 时 间 1.2.4.1 提 高 工 作 效 率, 优 化 医 疗 服 务 流 程, 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 天 数 1. 对 医 疗 服 务 流 程 中 存 在 的 问 题 有 系 统 调 研 2. 对 影 响 医 院 平 均 住 院 日 的 瓶 颈 问 题 有 系 统 调 研 3. 有 根 据 调 研 结 果 采 取 缩 短 患 者 诊 疗 等 候 时 间 和 住 院 天 数 的 措 施 1. 医 院 从 系 统 管 理 流 程 再 造 等 方 面 通 过 多 部 门 协 作, 落 实 整 改 措 施 2. 缩 短 患 者 住 院 等 候 时 间 3. 门 诊 等 候 时 间 缩 短, 无 排 长 队 现 象 4. 医 技 普 通 检 查 当 天 完 成, 检 验 当 天 出 具 报 告, 特 殊 检 查 缩 短 预 约 时 间 评 审 前 三 年 平 均 住 院 天 数 患 者 住 院 等 候 时 间 呈 逐 年 降 低 趋 势 1.2.5 按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集 及 医 疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定, 规 范 医 师 处 方 行 为, 确 保 基 本 药 物 得 到 优 先 合 理 使 用 1.2.5.1 按 照 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集 及 医 疗 机 构 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定, 规 范 医 师 处 方 行 为, 确 保 基 本 药 物 的 优 先 合 理 使 用 1. 有 贯 彻 落 实 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 和 国 家 基 本 药 物 处 方 集, 优 先 使 用 国 家 基 本 药 物 的 相 关 规 定 及 监 督 体 系 2. 有 专 门 人 员 定 期 对 医 师 处 方 是 否 优 先 合 理 使 用 基 本 药 物 进 行 督 查 分 析 及 反 馈 1. 国 家 基 本 药 品 目 录 列 入 医 院 用 药 目 录, 有 相 应 的 采 购 库 存 量 2. 主 管 职 能 部 门 定 期 对 优 先 使 用 国 家 基 本 药 物 情 况 进 行 总 结 分 析 调 整 反 馈, 满 足 基 本 医 疗 服 务 需 要 对 享 有 基 本 医 疗 服 务 对 象 使 用 国 家 基 本 药 物 ( 门 诊 住 院 ) 的 比 例 符 合 省 卫 生 行 政 部 门 的 规 定 1.2.6 严 格 控 制 公 立 医 院 开 展 特 需 服 务 1.2.6.1 从 严 控 制 公 立 医 院 特 需 1. 有 控 制 公 立 医 院 特 需 服 务 规 模 措 施 与 动 态 管 理 机 制 5

服 务 规 模 2. 特 需 服 务 规 模 占 全 院 服 务 规 模 5% 1. 特 需 门 诊 量 不 超 过 专 家 门 诊 量 3% 2. 住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 3% 1. 特 需 门 诊 总 量 占 总 门 诊 量 为 1% 2. 住 院 特 需 床 位 数 量 占 开 放 床 位 数 1% 6

三 承 担 政 府 指 令 性 任 务 评 审 标 准 评 价 要 点 1.3.1 根 据 政 府 指 令 承 担 对 口 支 援 基 层 医 疗 机 构 的 工 作, 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划, 有 实 施 方 案, 专 人 负 责 1.3.1.1 将 对 口 支 援 基 层 医 疗 机 构 ( 以 下 简 称 基 层 医 院 ) 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划, 有 实 施 方 案, 专 人 负 责 1. 支 援 基 层 医 院 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 管 理, 有 计 划 和 具 体 实 施 方 案 2. 有 专 门 部 门 和 人 员 负 责 基 层 医 院 支 援 协 调 工 作 3. 针 对 受 援 医 院 的 需 求, 制 订 重 点 扶 持 计 划 并 组 织 实 施, 选 择 2~3 个 重 点, 实 施 系 统 的 技 术 指 导 人 才 培 养 及 管 理 帮 扶 4. 参 与 支 援 基 层 医 院 服 务 纳 入 各 级 人 员 晋 升 考 评 内 容 1. 职 能 部 门 加 强 对 口 支 援 工 作 监 督 管 理 2. 定 期 对 受 援 情 况 进 行 实 地 检 查 总 结, 提 高 帮 扶 效 果 通 过 三 年 对 口 帮 扶, 受 援 基 层 医 院 重 点 科 室 能 力 建 设 取 得 显 著 成 效 1.3.2 根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 病 的 发 现 救 治 报 告 预 防 等 任 务 1.3.2.1 根 据 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 病 的 发 现 救 治 报 告 预 防 等 任 务 1. 有 专 门 部 门 依 据 法 律 法 规 和 规 章 规 范 负 责 传 染 病 管 理 工 作 2. 有 指 定 人 员 负 责 传 染 病 疫 情 监 控 报 告 以 及 传 染 病 预 防 工 作 3. 对 发 现 的 法 定 传 染 病 患 者 病 原 携 带 者 疑 似 患 者 的 密 切 接 触 者 采 取 必 要 的 治 疗 和 控 制 措 施 4. 对 本 单 位 内 被 传 染 病 病 原 体 污 染 的 场 所 物 品 以 及 医 疗 废 物 实 施 消 毒 和 无 害 化 处 臵 5. 有 传 染 病 预 检 分 诊 制 度, 对 传 染 病 患 者 疑 似 传 染 病 患 者 应 当 引 导 至 相 对 隔 离 的 分 诊 点 进 行 初 诊 6. 有 对 特 定 传 染 病 的 特 定 人 群 实 行 医 疗 救 助 的 相 关 制 度 和 保 障 措 施 7. 依 照 规 定 为 特 定 对 象 ( 如 结 核 病 艾 滋 病 等 ) 提 供 医 疗 救 助 服 务 8. 按 规 定 落 实 新 生 儿 卡 介 苗 和 乙 肝 首 针 预 防 接 种 工 作 1. 门 诊 住 院 诊 疗 信 息 登 记 完 整, 传 染 病 报 告 诊 疗 和 消 毒 隔 离 医 疗 废 物 处 理 规 范 2. 职 能 部 门 对 传 染 病 管 理 定 期 监 督 检 查 总 结 分 析 ( 有 记 录 文 件 ) 持 续 改 进 传 染 病 管 理, 无 传 染 病 漏 报, 无 管 理 原 因 导 致 传 染 病 播 散 1.3.3 开 展 健 康 教 育 健 康 咨 询 等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 会 活 动 7

1.3.3.1 开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 进 健 康 咨 询 健 康 保 健 等 多 种 形 式 的 公 益 性 社 会 活 动 1. 有 针 对 本 地 区 人 群 健 康 状 况 特 点 开 展 健 康 教 育 与 健 康 促 进 以 及 健 康 咨 询 健 康 保 健 等 公 益 性 活 动 2. 有 接 受 各 级 行 政 部 门 指 令 或 医 院 自 发 组 织 的 社 会 公 益 活 动 3. 医 院 有 开 展 禁 止 吸 烟 宣 教 和 督 查, 全 院 各 处 设 有 醒 目 统 一 的 禁 烟 标 志 开 展 社 区 健 康 教 育 与 健 康 促 进, 对 开 展 健 康 教 育 健 康 促 进 健 康 咨 询 等 公 益 性 活 动 有 定 期 效 果 评 价, 持 续 改 进 医 院 达 到 无 烟 医 院 标 准 1.3.4 根 据 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 与 卫 生 行 政 部 门 规 定, 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 医 疗 技 术 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 相 关 数 据 报 送 工 作, 数 据 真 实 可 靠 1.3.4.1 根 据 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 与 卫 生 行 政 部 门 规 定, 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 医 疗 技 术 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 相 关 数 据 报 送 工 作, 数 据 真 实 可 靠 1. 有 向 卫 生 行 政 部 门 报 送 的 数 据 与 其 他 信 息 的 制 度 与 流 程, 按 规 定 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 医 疗 技 术 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 等 相 关 信 息 报 送 工 作 2. 有 保 证 信 息 真 实 可 靠 完 整 的 具 体 核 查 措 施 落 实 信 息 报 送 前 的 审 核 程 序, 实 行 信 息 报 告 问 责 制 当 地 卫 生 行 政 或 统 计 部 门 提 供 信 息 显 示, 近 三 年 内 : (1) 未 发 生 统 计 数 据 上 报 信 息 严 重 错 误 (2) 未 出 现 瞒 报 或 报 送 虚 假 数 据 现 象 8

四 应 急 管 理 评 审 标 准 评 价 要 点 1.4.1 遵 守 国 家 法 律 法 规, 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 服 从 指 挥 调 度, 承 担 本 县 域 内 突 发 公 共 事 件 的 紧 急 医 疗 救 援 任 务 和 配 合 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 1.4.1.1 遵 守 国 家 法 律 法 规, 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案, 主 要 承 担 本 县 域 内 突 发 公 共 事 件 的 医 疗 救 援 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 1. 各 级 各 类 人 员 了 解 国 家 有 关 法 律 法 规 和 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 的 内 容 2. 医 院 明 确 在 应 对 突 发 事 件 中 应 发 挥 的 功 能 和 承 担 的 任 务 3. 根 据 卫 生 行 政 部 门 指 令 承 担 突 发 公 共 事 件 的 医 疗 救 援 4. 根 据 卫 生 行 政 部 门 指 令 承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 5. 有 完 备 的 应 急 响 应 机 制 1. 有 主 管 职 能 部 门 负 责 应 急 管 理 工 作, 相 关 人 员 熟 悉 应 急 预 案 以 及 医 院 的 执 行 流 程 2. 有 参 与 突 发 事 件 医 疗 救 援 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 的 完 整 资 料 1. 评 审 前 三 年 中 对 参 与 的 每 件 重 要 医 疗 救 援 ( 三 人 以 上 ) 或 突 发 公 共 卫 生 事 件 防 控 工 作 均 有 总 结 分 析 2. 对 存 在 缺 陷 与 问 题 有 持 续 改 进 措 施, 有 成 效 ( 用 案 例 说 明 ) 1.4.2 建 立 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组, 落 实 责 任, 建 立 并 不 断 完 善 医 院 应 急 管 理 机 制 1.4.2.1 建 立 健 全 医 院 应 急 管 理 组 织 和 应 急 指 挥 系 统, 负 责 医 院 应 急 管 理 工 作 1. 有 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组, 负 责 医 院 应 急 管 理 2. 有 医 院 应 指 挥 系 统, 院 长 是 医 院 应 急 管 理 的 第 一 责 任 人 3. 有 主 管 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 4. 主 管 职 能 部 门 负 责 日 常 应 急 管 理 工 作 5. 有 各 部 门 各 科 室 负 责 人 在 应 急 工 作 中 的 具 体 职 责 与 任 务 6. 医 院 总 值 班 有 应 急 管 理 的 明 确 职 责 和 流 程 7. 有 应 急 队 伍, 人 员 构 成 合 理, 职 责 明 确 8. 相 关 人 员 知 晓 本 部 门 本 岗 位 的 履 职 要 求 1. 有 院 内 外 和 院 内 各 部 门 各 科 室 间 的 协 调 机 制, 有 明 确 的 协 调 部 门 和 协 调 人 2. 有 信 息 报 告 和 发 布 相 关 制 度 3. 应 急 队 伍 组 成 垂 直 和 水 平 关 系 明 晰, 跨 度 合 理, 覆 盖 应 急 反 应 各 个 方 面, 确 保 应 急 行 动 的 协 调 和 高 效, 能 够 得 到 后 勤 系 统 和 医 学 装 备 部 门 的 支 持 1. 有 应 急 演 练 或 应 急 实 践 总 结 分 析, 对 应 急 指 挥 系 统 的 效 能 进 行 评 价, 持 续 改 进 应 急 管 理 工 作 2. 有 新 闻 发 言 人 制 度, 根 据 法 律 法 规 和 有 关 部 门 授 权 履 行 信 息 发 布 9

1.4.3 医 院 有 明 确 的 应 对 主 要 突 发 事 件 策 略, 建 立 医 院 应 急 指 挥 系 统, 制 定 和 完 善 各 类 应 急 预 案, 提 高 快 速 反 应 能 力 1.4.3.1 开 展 灾 害 易 损 性 分 析, 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 及 应 对 策 略 组 织 有 关 人 员 对 医 院 面 临 的 各 种 潜 在 危 害 加 以 识 别, 进 行 风 险 评 估 和 分 类 排 序, 明 确 应 对 的 重 点 有 灾 害 易 损 性 分 析 报 告, 对 突 发 事 件 可 能 造 成 的 影 响 以 及 医 院 的 承 受 能 力 进 行 系 统 分 析, 提 出 加 强 医 院 应 急 管 理 的 措 施 定 期 进 行 灾 害 易 损 性 分 析, 对 应 对 的 重 点 进 行 调 整, 对 相 应 预 案 进 行 修 订, 并 开 展 再 培 训 与 教 育 1.4.3.2 编 制 各 类 应 急 预 案 ( ) 1. 根 据 灾 害 易 损 性 分 析 的 结 果 制 订 各 种 专 项 预 案, 明 确 应 对 不 同 突 发 公 共 事 件 的 标 准 操 作 程 序 2. 制 订 医 院 应 对 各 类 突 发 事 件 的 总 体 预 案 和 部 门 预 案, 明 确 在 应 急 状 态 下 各 个 部 门 的 责 任 和 各 级 各 类 人 员 的 职 责 以 及 应 急 反 应 行 动 的 程 序 3. 有 节 假 日 及 夜 间 应 急 相 关 工 作 预 案, 配 备 充 分 的 应 急 处 理 资 源, 包 括 人 员 应 急 物 资 应 急 通 讯 工 具 等 编 制 医 院 应 急 预 案 手 册, 方 便 员 工 随 时 查 阅, 各 部 门 各 级 各 类 人 员 知 晓 本 部 门 和 本 岗 位 相 关 职 责 与 流 程 定 期 并 及 时 修 订 总 体 预 案 和 专 项 预 案, 持 续 完 善 1.4.4 开 展 应 急 培 训 和 演 练, 提 高 各 级 各 类 人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 1.4.4.1 开 展 全 员 应 急 培 训 和 演 练, 提 高 各 级 各 类 人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 1. 医 院 有 安 全 知 识 及 应 急 技 能 培 训 及 考 核 计 划, 定 期 对 各 级 各 类 人 员 进 行 应 急 相 关 法 律 法 规 预 案 及 应 急 知 识 技 能 和 能 力 的 培 训, 组 织 考 核 2. 各 科 室 部 门 每 年 至 少 组 织 一 次 系 统 的 防 灾 训 练 3. 开 展 各 类 突 发 事 件 的 总 体 预 案 和 专 项 预 案 应 急 演 练 1. 培 训 考 核 的 内 容 涵 盖 了 本 地 区 本 院 需 要 应 对 的 主 要 公 共 突 发 事 件 2. 相 关 人 员 掌 握 主 要 应 急 技 能 和 防 灾 技 能 3. 有 应 对 重 大 突 发 事 件 的 医 院 内 外 联 合 应 急 演 练 4. 有 应 对 突 发 大 规 模 传 染 病 爆 发 等 突 发 公 共 卫 生 事 件 的 综 合 演 练 应 急 预 案 与 流 程 的 员 工 知 晓 率 达 到 95% 1.4.4.2 医 院 有 停 电 事 件 的 应 急 对 策 1. 有 停 电 的 医 院 总 体 预 案 和 主 要 部 门 应 急 预 案 2. 明 确 应 急 供 电 的 范 围 实 施 应 急 供 电 的 演 练, 确 保 手 术 室 ICU 等 主 要 场 所 10

应 急 用 电 3. 配 备 充 分 的 应 急 设 施, 如 各 个 病 区 都 设 臵 有 应 急 用 照 明 灯 4. 员 工 都 应 知 晓 停 电 时 的 对 策 程 序 5. 供 电 部 门 24 小 时 值 班 制, 有 完 整 的 交 接 班 记 录 1. 对 本 院 备 臵 的 应 急 发 电 装 臵 与 线 路 要 定 期 进 行 检 查 维 护 和 带 负 荷 试 验, 并 有 记 录 2. 对 突 发 火 灾 雷 击 风 灾 水 灾 造 成 的 停 电 有 应 急 措 施 3. 定 期 检 查 接 地 系 统, 对 手 术 室 ICU 医 技 科 室 大 型 设 备 计 算 机 网 络 系 统 等 重 要 部 门 的 接 地 有 常 规 维 护 记 录 1. 有 停 电 及 应 急 处 理 的 完 整 记 录, 记 录 时 间 精 确 到 分, 有 处 理 人 员 的 签 名 2. 有 主 管 职 能 部 门 的 督 导 检 查 和 持 续 改 进 资 料 1.4.5 合 理 进 行 应 急 物 资 和 设 备 的 储 备 1.4.5.1 制 订 应 急 物 资 和 设 备 储 备 计 划, 且 有 严 格 的 管 理 制 度 及 审 批 程 序, 有 适 量 应 急 物 资 储 备, 有 应 对 应 急 物 资 设 备 短 缺 的 紧 急 供 应 渠 道 1. 有 应 急 物 资 和 设 备 的 储 备 计 划 2. 有 应 急 物 资 和 设 备 的 管 理 制 度 审 批 程 序 3. 有 必 备 物 资 储 备 目 录, 有 应 急 物 资 和 设 备 的 使 用 登 记 1. 应 急 物 资 和 设 备 有 定 期 维 护, 确 保 效 期, 自 查 有 记 录 2. 现 库 存 的 储 备 物 资 与 目 录 相 符, 有 适 量 的 药 品 器 材 生 命 复 苏 设 备 消 毒 药 品 器 材 与 防 护 用 品, 有 水 与 食 品 的 储 备 3. 有 主 管 职 能 部 门 监 管 记 录 与 供 应 商 之 间 有 应 急 物 资 和 设 备 紧 急 供 应 的 协 议 11

五 临 床 医 学 教 育 及 科 研 评 审 标 准 评 价 要 点 1.5.1 承 担 政 府 分 配 的 培 养 基 层 医 疗 机 构 ( 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 ) 人 才 的 指 令 性 任 务, 制 定 相 关 的 制 度 培 训 方 案, 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 1.5.1.1 师 资 设 施 符 合 承 担 基 层 医 疗 机 构 ( 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 ) 人 才 培 养 要 求 1. 医 院 具 有 能 够 承 担 基 层 医 疗 机 构 ( 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 ) 人 才 培 养 的 师 资 2. 有 保 证 培 训 实 施 的 设 备 设 施 被 卫 生 行 政 部 门 指 定 为 本 县 域 的 基 层 医 疗 机 构 ( 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 ) 人 才 培 养 中 心 或 基 地 1. 可 承 担 本 县 域 之 外 的 基 层 医 疗 机 构 ( 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 ) 人 才 培 养 2. 评 审 前 三 年 中 培 训 基 层 医 疗 机 构 ( 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 ) 人 才 数 量 呈 逐 年 递 增 1.5.2 承 担 医 学 院 校 医 学 生 的 临 床 教 学 和 实 习 任 务 或 承 担 本 地 区 全 科 医 师 培 养 1.5.2.1 承 担 医 学 院 校 医 学 生 的 临 床 教 学 和 实 习 任 务 或 承 担 本 地 区 全 科 医 师 培 养 1. 承 担 中 等 及 以 上 卫 生 类 专 业 教 育 临 床 教 学 任 务 2. 承 担 对 乡 镇 卫 生 院 及 村 卫 生 室 的 人 员 培 训 任 务 3. 组 织 本 院 卫 生 技 术 人 员 参 加 继 续 医 学 教 育 活 动 承 担 本 县 域 内 的 全 科 医 师 培 养, 有 可 追 溯 的 记 录 1. 承 担 本 县 域 内 全 科 医 师 培 养 中 心 或 基 地 的 职 能, 有 可 追 溯 的 记 录 2. 或 承 担 医 学 院 校 医 学 生 的 临 床 教 学 和 实 习 任 务, 有 可 追 溯 的 记 录 1.5.3 有 制 度 保 障 开 展 卫 生 技 术 人 员 的 继 续 医 学 教 育 工 作 1.5.3.1 开 展 继 续 医 学 教 育 工 作 1. 有 继 续 医 学 教 育 管 理 组 织, 管 理 制 度 和 继 续 教 医 学 育 规 划 实 施 方 案, 提 供 培 训 条 件 及 资 金 支 持 2. 有 专 门 部 门 和 专 人 对 全 院 继 续 教 育 项 目 实 施 统 一 管 理 质 量 监 督 3. 每 年 承 担 本 县 域 的 继 续 医 学 教 育 项 目 五 个 以 上, 有 可 追 溯 的 记 录 1. 有 完 善 的 继 续 医 学 教 育 学 分 管 理 档 案 2. 有 继 续 医 学 教 育 与 员 工 定 期 考 核 晋 职 晋 升 挂 钩 3. 继 续 医 学 教 育 学 分 完 成 率 90% 以 上 4. 评 审 前 二 年, 每 年 承 担 本 县 域 的 继 续 医 学 教 育 项 目 十 个 以 上, 有 可 追 溯 的 记 录 12

评 审 前 三 年, 每 年 承 担 本 县 域 的 继 续 医 学 教 育 项 目 十 个 以 上, 有 可 追 溯 的 记 录 1.5.4 有 制 度 支 持 鼓 励 医 务 人 员 参 与, 开 展 与 本 区 域 常 见 病 多 发 病 相 关 的 调 查 研 究, 提 供 适 当 的 经 费 条 件 与 设 施, 取 得 成 果 1.5.4.1 有 制 度 支 持 鼓 励 医 务 人 员 参 与, 根 据 本 区 域 常 见 病 多 发 病 开 展 的 相 关 调 查 研 究 的, 提 供 适 当 的 经 费 条 件 与 设 施, 取 得 成 果 1. 有 制 度 支 持 鼓 励 医 务 人 员 参 与, 根 据 本 区 域 常 见 病 多 发 病 开 展 的 相 关 调 查 研 究 2. 具 有 与 医 院 医 疗 技 术 水 平 相 适 应 的 科 研 课 题 选 题 立 项 设 计 及 研 究 能 力 3. 参 与 各 级 各 类 外 来 科 研 课 题 组 研 究 任 务 4. 提 供 适 当 的 经 费 条 件 与 设 施 1. 职 能 部 门 对 工 作 有 监 管, 有 追 踪 有 评 估 与 持 续 改 进 2. 有 将 调 查 研 究 果 转 化 实 践 应 用 的 激 励 政 策 评 审 前 三 年 中 已 经 在 本 区 域 内 获 得 推 广 的 调 查 研 究 成 果 3 项 13

六 具 有 承 担 公 立 医 疗 卫 生 中 心 功 能 任 务 的 能 力 和 资 源 ( 可 选, 县 医 院 为 必 选 ) 评 审 标 准 评 价 要 点 1.6.1 承 担 内 公 立 医 疗 卫 生 中 心 的 功 能 和 任 务 1.6.1.1 承 担 本 县 域 内 公 立 医 疗 卫 生 中 心 的 功 能 和 任 务 1. 为 完 成 本 地 政 府 确 定 医 改 目 标 与 任 务, 有 实 施 方 案 与 措 施 2. 开 展 健 康 教 育 健 康 咨 询 义 诊 等 社 会 公 益 性 活 动 3. 承 担 县 域 内 居 民 的 常 见 病 多 发 病 危 急 和 部 分 疑 难 重 症 的 诊 治 任 务, 加 强 与 专 业 公 共 卫 生 机 构 的 联 系 与 合 作, 解 决 影 响 群 众 生 产 生 活 的 重 大 疾 病 医 疗 与 预 防 工 作 参 加 本 县 域 内 医 疗 急 救 服 务 网 络, 承 担 本 县 紧 急 医 疗 救 治 工 作, 接 受 群 体 伤 病 员 院 内 急 救 或 转 诊 调 配 任 务 1. 在 综 合 性 医 疗 服 务 的 基 础 上, 不 断 拓 展 临 床 服 务 领 域 具 有 提 供 专 科 ( 二 级 诊 疗 科 目 ) 急 诊 服 务 的 能 力 2. 组 建 本 县 域 内 以 本 医 院 为 中 心 的 医 疗 急 救 服 务 网 络, 承 担 院 前 急 救 的 日 常 救 治 任 务 和 24 小 时 连 续 性 院 内 急 救 服 务 1.6.2 在 主 管 部 门 组 织 下, 承 担 建 立 与 完 善 以 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 为 基 础 的 农 村 三 级 医 疗 卫 生 服 务 网 络 1.6.2.1 承 担 建 立 与 完 善 以 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 为 基 础 的 农 村 三 级 医 疗 卫 生 服 务 网 络 1. 根 据 卫 生 部 门 指 令, 在 职 能 部 门 组 织 下, 初 步 建 立 与 完 善 以 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 为 基 础 的 农 村 三 级 医 疗 卫 生 服 务 网 络, 有 组 织 图 示 2. 医 院 有 相 关 的 工 作 制 度 与 程 序 予 以 保 障 1. 有 以 本 医 院 为 中 心, 与 乡 镇 卫 生 院 村 卫 生 室 分 工 协 作 的 分 级 医 疗 双 向 转 诊 工 作 制 度 与 程 序 2. 医 院 有 相 关 的 具 体 工 作 方 案 与 措 施 保 障 分 级 医 疗 双 向 转 诊 的 实 施, 并 取 得 成 效 用 近 三 年 分 级 医 疗 双 向 转 诊 实 施 案 例, 证 实 获 得 持 续 改 进 的 成 效 1.6.3 学 科 专 业 设 臵 与 诊 疗 技 术 能 力 在 同 级 医 院 中 具 有 优 势 明 显 1.6.3.1 学 科 专 业 设 臵 与 诊 疗 技 术 能 力 在 本 县 域 内 同 级 医 院 中 具 有 优 势 明 显 1. 一 级 科 室 : (1) 内 科 外 科 妇 产 科 儿 科 急 诊 科 重 症 医 学 科 感 染 性 疾 病 科 中 医 科 耳 鼻 喉 科 眼 科 口 腔 科 皮 肤 科 麻 醉 科 影 像 科 病 理 科 检 验 科 14

药 剂 科 输 血 科 / 血 库 (2) 有 条 件 的 建 立 康 复 医 学 科 临 床 营 养 科 / 营 养 诊 室 2. 二 级 科 室 或 专 业 组 : (1) 内 科 : 呼 吸 内 科 消 化 内 科 神 经 内 科 心 血 管 内 科 肾 内 科 内 分 泌 科 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 中 至 少 4 个 (2) 外 科 : 普 通 外 科 神 经 外 科 骨 科 泌 尿 外 科 胸 外 科 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 中 至 少 4 个 (3) 妇 产 科 : 妇 科 产 科 计 划 生 育 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) (4) 儿 科 : 小 儿 内 科 新 生 儿 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 3. 中 医 科 : 内 科 外 科 妇 产 科 儿 科 皮 肤 科 骨 伤 科 针 灸 科 推 拿 科 等 专 业 科 室 ( 专 业 组 ) 中 至 少 2 个 4. 有 病 历 可 证 实, 需 急 诊 会 诊 患 者 75% 以 上 可 在 30 分 钟 内 获 得 ( 内 科 外 科 骨 科 妇 产 科 儿 科 麻 醉 科 等 二 级 科 室 或 专 业 组 ) 专 科 会 诊 ( 抽 查 住 院 病 历 证 实, 下 同 ) 1. 有 本 区 域 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 临 床 重 点 科 室 至 少 1~2 个 2. 有 病 历 可 证 实, 需 急 诊 会 诊 患 者 85% 以 上 可 在 30 分 钟 内 获 得 ( 内 科 外 科 骨 科 妇 产 科 儿 科 麻 醉 科 等 二 级 科 室 或 专 业 组 ) 专 科 会 诊 1. 有 本 区 域 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 临 床 重 点 科 室 (1) 内 科 : 二 级 专 业 科 室 中 至 少 1 个 (2) 外 科 : 二 级 专 业 科 室 中 至 少 1 个 2. 有 病 历 可 证 实, 需 急 诊 会 诊 患 者 95% 以 上 可 在 30 分 钟 内 获 得 ( 所 已 经 设 臵 临 床 全 部 二 级 科 室 或 专 业 组 的 服 务 ) 专 科 会 诊 1.6.4 根 据 政 府 指 令, 接 受 城 市 三 级 医 院 对 口 支 援 的 医 院, 达 到 二 级 医 院 标 准, 应 将 达 标 工 作 任 务 作 为 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划, 有 实 施 方 案, 专 人 负 责 1.6.4.1 政 府 指 令 的 受 援 的 二 级 医 院, 应 将 达 标 工 作 任 务 作 为 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划, 有 实 施 方 案, 专 人 负 责 ( ) 1 受 援 的 二 级 医 院, 应 将 达 标 工 作 任 务 作 为 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划, 有 实 施 具 体 的 方 案 2 有 专 人 负 责, 对 口 支 援 工 作, 保 证 达 标 工 作 进 行 3 相 关 人 员 熟 悉 实 施 方 案 的 相 关 内 容 用 当 年 案 例 证 实 在 以 下 二 方 面 能 有 提 升 : (1) 承 担 县 域 内 居 民 的 常 见 病 多 发 病 危 急 和 部 分 疑 难 重 症 的 诊 治 任 务, 解 决 影 响 群 众 生 产 生 活 的 重 大 疾 病 能 力 有 一 定 提 升 (2) 开 展 24 小 时 连 续 性 急 诊 科 院 内 急 救 服 务, 组 织 建 立 本 县 域 内 医 疗 急 救 服 务 网 络, 承 担 日 常 院 前 急 救 救 治 任 务 的 能 力 有 一 定 提 升 1. 有 数 据 及 相 关 案 例 证 实 受 援 方 案 取 得 预 定 目 标 2. 数 据 指 标 显 示 在 严 重 外 伤 ( 颅 腔 胸 腔 腹 腔 内 大 出 血, 与 其 它 威 胁 生 命 需 要 紧 急 手 术 抢 救 ) 急 性 心 肌 梗 死 ( 仅 STEMI) 急 性 脑 卒 中 等 急 危 重 症 病 人 诊 15

治 效 率 及 处 理 结 果 取 得 显 著 进 步, 其 能 力 在 本 区 域 具 有 明 显 优 势 16

第 二 章 医 院 服 务 一 预 约 诊 疗 服 务 ( 可 选, 县 医 院 为 必 选 ) 评 审 标 准 评 价 要 点 2.1.1 实 施 多 种 形 式 的 预 约 诊 疗 与 分 时 段 服 务, 对 门 诊 和 出 院 复 诊 患 者 实 行 中 长 期 预 约 2.1.1.1 实 施 多 种 形 式 的 预 约 诊 疗 与 分 时 段 服 务, 对 门 诊 和 出 院 复 诊 患 者 实 行 中 长 期 预 约 1. 医 院 至 少 开 展 两 种 以 上 形 式 的 预 约 诊 疗 服 务, 如 电 话 网 络 现 场 等 预 约 形 式 2. 门 诊 实 行 分 时 段 预 约 诊 疗 服 务 3. 出 院 复 诊 患 者 实 行 中 长 期 预 约 专 家 门 诊 专 科 门 诊 普 通 门 诊 出 院 复 诊 均 开 展 预 约 诊 疗 服 务 有 完 善 的 出 院 复 诊 患 者 慢 性 病 患 者 预 约 服 务 管 理, 登 记 资 料 完 整 2.1.2 有 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范, 有 操 作 流 程, 逐 步 提 高 患 者 预 约 就 诊 比 例 2.1.2.1 有 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范, 有 可 操 作 流 程, 提 高 患 者 预 约 就 诊 比 例 1. 有 职 能 部 门 负 责 统 一 预 约 管 理 和 协 调 工 作 2. 有 预 约 诊 疗 工 作 制 度 和 规 范 流 程 3. 有 方 便 患 者 获 取 的 门 诊 和 预 约 服 务 公 开 的 医 疗 信 息 4. 有 出 诊 医 师 管 理 措 施, 变 动 出 诊 时 间 提 前 公 告 5. 医 务 人 员 熟 知 预 约 诊 疗 制 度 与 流 程 1. 有 信 息 化 预 约 管 理 平 台 2. 有 专 人 负 责 预 约 具 体 工 作 3. 对 中 长 期 预 约 号 源 有 统 一 管 理 和 协 调 1. 预 约 就 诊 比 例 呈 逐 步 提 高 势 态 2. 对 预 约 诊 疗 情 况 进 行 分 析 评 价, 持 续 改 进 预 约 工 作 3. 检 验 科 CT 室 核 磁 室 动 态 心 电 等 预 约 检 查 可 分 时 间 段 预 约, 要 有 工 作 制 度 并 实 施 考 核 2.1.3 有 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 绩 效 考 评 和 分 配 政 策, 支 持 医 务 人 员 从 事 晚 间 门 诊 和 节 假 日 门 诊 2.1.3.1 有 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 绩 效 考 评 和 分 1. 有 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 具 体 措 施 2. 有 绩 效 考 评 和 分 配 政 策 明 示, 相 关 医 务 人 员 知 晓 17

配 政 策, 支 持 医 务 人 员 从 事 晚 间 门 诊 和 节 假 日 门 诊 1. 患 者 医 务 人 员 对 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 满 意 程 度 的 评 价 2. 社 区 对 开 设 晚 间 门 诊 和 节 假 日 门 诊 需 求 的 调 研, 合 理 配 设 医 疗 资 源 1. 职 能 部 门 对 晚 间 门 诊 和 节 假 日 门 诊 的 执 行 情 况, 进 行 定 期 分 析 评 价, 有 持 续 改 进 措 施 成 效 评 价 的 记 录 2. 患 者 评 价 晚 间 门 诊 和 节 假 日 门 诊 的 满 意 程 度 2.1.4 建 立 与 上 级 对 口 支 援 医 院 以 及 挂 钩 合 作 的 基 层 医 疗 机 构 的 预 约 转 诊 服 务 2.1.4.1 建 立 与 挂 钩 合 作 的 基 层 医 疗 机 构 的 预 约 转 诊 服 务 1. 有 与 上 级 对 口 支 援 医 院 开 展 预 约 转 诊 服 务 协 议, 有 规 范, 有 流 程 2. 有 与 基 层 医 疗 机 构 合 作 开 展 预 约 转 诊 服 务 协 议, 有 规 范, 有 流 程 1. 有 提 高 转 诊 质 量 的 相 关 培 训 和 指 导 2. 预 约 转 诊 患 者 可 携 带 转 诊 全 部 病 历 资 料 3. 预 约 转 诊 服 务 已 经 实 施 一 年 4. 职 能 部 门 对 预 约 转 诊 情 况 进 行 分 析 评 价 1. 信 息 系 统 支 持 病 历 资 料 协 同 传 输 2. 预 约 转 诊 服 务 已 经 实 施 一 年 以 上, 有 持 续 改 进 转 诊 工 作 的 措 施 18

二 门 诊 流 程 管 理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.2.1 优 化 门 诊 布 局 结 构, 完 善 门 诊 管 理 制 度, 落 实 便 民 措 施, 减 少 就 医 等 待, 改 善 患 者 就 医 体 验 2.2.1.1 优 化 门 诊 布 局 结 构, 完 善 门 诊 管 理 制 度, 落 实 便 民 措 施, 减 少 就 医 等 待, 改 善 患 者 就 医 体 验, 有 急 危 重 症 患 者 优 先 处 臵 的 制 度 与 程 序 1. 门 诊 布 局 科 学 合 理, 流 程 有 序 连 贯 便 捷, 门 诊 楼 分 层 挂 号 收 费, 门 诊 标 识 要 清 楚, 有 导 诊 指 示 线 路 图 2. 有 门 诊 管 理 制 度 并 落 实 3. 门 诊 要 有 导 诊 分 诊 护 送 服 务 轮 椅 单 架 车, 显 著 位 臵 设 臵 电 子 屏 滚 动 显 示 字 幕 等 各 种 便 民 措 施 4. 有 缩 短 患 者 等 候 时 间 的 措 施 5. 有 急 危 重 症 患 者 优 先 处 臵 的 相 关 制 度 与 程 序 1. 针 对 门 诊 重 点 区 域 和 高 峰 时 段 有 措 施 保 障 门 诊 诊 疗 的 秩 序 和 连 贯 性 2. 有 减 少 就 医 环 节 的 信 息 支 持 系 统, 实 行 门 诊 分 层 挂 号 或 科 室 诊 室 直 接 挂 号 缴 费 或 自 助 挂 号 缴 费 等 服 务 3. 切 实 落 实 急 危 重 症 患 者 优 先 处 臵 制 度 门 诊 管 理 工 作 有 分 析 评 价, 持 续 改 进 门 诊 工 作 2.2.2 公 开 出 诊 信 息, 保 障 医 务 人 员 按 时 出 诊, 遇 有 医 务 人 员 出 诊 时 间 变 更 应 当 提 前 告 知 患 者 提 供 咨 询 服 务, 帮 助 患 者 有 效 就 诊 2.2.2.1 公 开 出 诊 信 息, 保 障 医 务 人 员 按 时 出 诊 提 供 咨 询 服 务, 帮 助 患 者 有 效 就 诊 1. 以 多 种 方 式 向 患 者 提 供 出 诊 信 息, 并 及 时 更 新 2. 医 务 人 员 按 时 出 诊, 特 殊 情 况 无 法 出 诊 应 有 替 代 方 案 并 及 时 告 知 患 者 3. 有 咨 询 服 务, 帮 助 患 者 有 效 就 诊 1. 医 务 人 员 完 成 本 岗 位 诊 疗 工 作 后 能 主 动 指 导 患 者 进 入 下 一 诊 疗 环 节 2. 门 诊 满 意 度 调 查 表 设 专 人 统 计 其 结 果, 每 月 公 示 并 奖 罚 3. 考 评 方 案 至 少 应 包 括 有 门 诊 量 病 人 表 扬 与 投 诉 等 ; 考 评 活 动 能 促 进 提 高 医 务 人 员 按 时 出 诊 率 1. 开 展 满 意 度 调 查 等 措 施, 不 断 完 善 门 诊 服 务 2. 医 务 人 员 出 诊 情 况 有 登 记 与 分 析 评 价, 持 续 改 进 出 诊 服 务 2.2.3 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 调 配 医 疗 资 源, 做 好 门 诊 和 辅 助 科 室 之 间 的 协 调 配 合 2.2.3.1 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 调 配 医 疗 资 源, 做 好 门 诊 1. 有 门 诊 流 量 实 时 监 测 措 施 2. 有 医 疗 资 源 调 配 方 案 19

和 辅 助 科 室 之 间 的 协 调 配 合 3. 有 门 诊 与 辅 助 科 室 之 间 的 协 调 机 制 1. 门 诊 满 足 患 者 就 诊 需 要, 无 因 医 院 原 因 出 现 退 号 现 象 2. 普 通 医 技 检 查 能 满 足 门 诊 需 要, 当 日 完 成 检 查 和 报 告 有 门 诊 就 诊 情 况 分 析 评 价, 持 续 改 进 门 诊 工 作 2.2.3.2 有 门 诊 突 发 事 件 预 警 机 制 和 处 理 预 案, 提 高 快 速 反 应 能 力 1. 有 应 急 预 案, 包 括 建 立 组 织 设 备 配 臵 人 员 技 术 培 训 通 讯 保 障 后 勤 保 障 等 2. 有 确 保 应 急 预 案 及 时 启 动 快 速 实 施 的 程 序 与 措 施 1. 有 门 诊 突 发 事 件 预 警 系 统, 能 有 效 地 识 别 预 警 信 息 2. 工 作 人 员 能 够 及 时 识 别 预 警 信 息 并 熟 练 掌 握 各 种 突 发 事 件 报 告 和 处 理 流 程 1. 根 据 预 警 级 别, 及 时 启 动 应 急 预 案, 有 案 例 证 实 在 启 动 应 急 预 案 后, 相 关 部 门 能 积 极 响 应 2. 有 应 急 事 件 分 析 评 价, 持 续 改 进 应 急 管 理 2.2.4 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 配 套 医 疗 资 源 2.2.4.1 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 配 套 医 疗 资 源 有 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 绩 效 考 评 和 分 配 政 策 1. 根 据 门 诊 就 诊 患 者 流 量 调 配 医 疗 资 源 的 机 制 2. 重 点 是 人 力 资 源 应 急 调 配 的 制 度 与 程 序 1. 有 改 善 门 诊 服 务 方 便 患 者 就 医 的 措 施 2. 有 措 施 使 门 诊 资 源 利 用 率 最 大 化 医 院 绩 效 考 评 和 分 配 方 案 与 门 诊 服 务 质 量 密 切 挂 钩 20

三 急 诊 绿 色 通 道 管 理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.3.1 合 理 配 臵 急 诊 资 源, 配 备 经 过 专 业 培 训 胜 任 急 诊 工 作 的 医 务 人 员, 配 臵 急 救 设 备 和 药 品, 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 基 本 要 求 2.3.1.1 急 诊 科 布 局 设 备 设 施 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 要 求 1. 急 诊 科 布 局 设 备 设 施 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 和 医 院 感 染 管 理 办 法 的 相 关 要 求 2. 主 管 职 能 部 门 熟 悉 急 诊 科 建 设 基 本 要 求 3. 急 诊 至 少 设 内 外 科 专 业, 急 门 诊 有 条 件 的 设 妇 儿 急 门 诊 急 诊 科 有 单 独 的 区 域, 辅 助 检 查 药 房 等 区 域 距 离 急 诊 科 的 半 径 较 短, 提 高 急 诊 服 务 效 率 医 院 认 真 贯 彻 与 执 行 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 基 本 要 求 过 程 中, 有 不 断 改 进 的 措 施, 并 获 落 实 2.3.1.2 急 诊 科 应 当 配 备 足 够 数 量, 受 过 专 门 训 练, 掌 握 急 诊 医 学 的 基 本 理 论 基 础 知 识 和 基 本 操 作 技 能, 具 备 独 立 工 作 能 力 的 医 护 人 员 1. 急 诊 科 固 定 的 急 诊 医 师 不 少 于 在 岗 医 师 的 50%, 医 师 梯 队 结 构 合 理 2. 急 诊 科 主 任 由 具 备 副 主 任 医 师 及 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 担 任 3. 急 诊 科 固 定 的 急 诊 护 士 不 少 于 在 岗 护 士 的 60%, 护 士 梯 队 结 构 合 理 4. 急 诊 科 护 士 长 由 具 备 主 管 护 师 及 以 上 任 职 资 格 和 5 年 以 上 急 诊 临 床 护 理 工 作 经 验 的 护 士 担 任 5. 若 设 急 诊 监 护 室, 则 由 专 职 医 师 与 护 士 负 责, 单 独 排 班 值 班 6. 若 设 急 诊 病 房, 则 由 专 职 医 师 与 护 士 负 责, 单 独 排 班 值 班 7. 主 管 的 职 能 部 门 人 员 熟 悉 急 诊 科 人 员 配 备 要 求 1. 急 诊 医 师 以 主 治 以 上 职 称 在 岗 不 少 于 50% 2. 急 诊 护 士 以 护 师 以 上 职 称 在 岗 不 少 于 40% 3. 若 设 急 诊 手 术 室, 则 由 专 职 护 士 或 由 病 房 手 术 室 统 一 管 理 1. 急 诊 科 固 定 (1 年 以 上 ) 的 急 诊 医 师 不 少 于 在 岗 的 医 师 70% 2. 急 诊 科 固 定 (1 年 以 上 ) 的 急 诊 护 士 不 少 于 在 岗 的 护 士 80% 2.3.1.3 急 诊 医 务 人 员 经 过 专 业 培 训, 能 够 胜 任 急 诊 工 作, 考 核 达 到 急 诊 医 师 护 士 技 术 和 技 能 要 1. 急 诊 医 护 人 员 全 部 经 过 急 诊 专 业 培 训, 能 够 胜 任 急 诊 工 作, 考 核 达 到 急 诊 医 师 护 士 技 术 和 技 能 要 求, 有 考 核 记 录 2. 若 设 急 诊 监 护 室, 则 固 定 医 师 与 护 士 均 经 ICU 专 业 培 训, 技 能 考 核 合 格 3. 有 年 度 的 培 训 计 划 并 组 织 落 实 21

求 1. 对 轮 转 的 医 师 和 护 士 有 上 岗 前 质 量 与 安 全 工 作 培 训 与 教 育 的 记 录 2. 无 毕 业 三 年 以 下 医 护 人 员 独 立 执 业 1. 急 诊 科 上 岗 医 护 人 员 皆 具 有 急 诊 医 师 护 士 技 术 和 技 能 要 求 2. 急 诊 科 医 护 人 员 的 技 能 评 价 与 再 培 训 间 隔 时 间 原 则 上 不 超 过 2 年, 有 记 录 2.3.1.4 急 诊 抢 救 工 作 由 主 治 医 师 以 上 ( 含 主 治 医 师 ) 主 持 与 负 责, 急 诊 服 务 及 时 安 全 便 捷 有 效, 提 高 急 诊 分 诊 能 力 1. 有 统 一 规 范 的 急 诊 ( 含 抢 救 ) 服 务 流 程 2. 有 明 确 的 各 部 门 各 科 室 职 责 分 工 与 服 务 时 限 要 求 3. 急 诊 抢 救 工 作 由 主 治 医 师 及 以 上 人 员 主 持 与 负 责 4. 连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务, 至 少 做 到 : (1) 内 科 外 科 专 业 能 提 供 24 小 时 7 天 连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 (2) 药 学 医 学 影 像 ( 普 通 放 射 ) 临 床 检 验 等 部 门 能 提 供 24 小 时 7 天 连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 1. 设 有 妇 产 科 儿 科 专 业 急 诊 工 作, 提 供 24 小 时 7 天 连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 2. 医 学 影 像 (CT 超 声 等 ) 输 血 部 门 能 提 供 24 小 时 7 天 连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 3. 医 疗 器 械 部 门 及 保 障 部 门 能 提 供 24 小 时 7 天 连 贯 不 间 断 的 心 肺 复 苏 等 抢 救 设 备, 有 后 勤 保 障 支 持 服 务 要 求 4. 职 能 部 门 对 急 诊 抢 救 工 作 有 监 督 评 价, 对 存 在 问 题 有 持 续 改 进 措 施 并 得 到 落 实 1. 输 血 部 门 能 提 供 24 小 时 7 天 连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 2. 医 院 所 设 二 级 专 业 皆 能 提 供 24 小 时 7 天 连 贯 不 间 断 的 急 诊 服 务 2.3.2 落 实 首 诊 负 责 制, 与 基 层 医 疗 机 构 建 立 急 诊 急 救 转 接 服 务 制 度 2.3.2.1 落 实 首 诊 负 责 制, 与 基 层 医 疗 机 构 建 立 急 诊 急 救 转 接 服 务 制 度 1. 有 首 诊 负 责 制 度, 医 务 人 员 能 熟 知 并 执 行 2. 急 诊 患 者 留 观 患 者 抢 救 患 者 均 有 完 整 的 符 合 规 范 的 急 诊 病 历, 记 录 急 诊 救 治 的 全 过 程 3. 有 急 诊 病 历 质 量 评 价 的 记 录, 评 价 结 果 纳 入 医 师 护 士 个 人 的 技 能 评 价 4. 有 急 诊 与 基 层 医 疗 机 构 建 立 的 急 诊 转 接 服 务 机 制 5. 转 送 急 危 重 症 患 者 均 有 完 善 的 病 情 与 资 料 交 接, 保 障 患 者 得 到 连 贯 抢 救 有 完 整 的 登 记 资 料, 能 够 对 患 者 的 来 源 去 向 以 及 急 救 全 过 程 进 行 追 溯, 开 展 质 量 评 价 1. 有 急 诊 信 息 网 络 支 持 系 统, 实 现 急 诊 与 院 前 急 救 急 诊 与 院 内 各 相 关 科 室 急 诊 与 卫 生 行 政 部 门 的 信 息 对 接 22

2. 急 诊 科 能 够 事 先 获 取 转 诊 患 者 信 息, 提 高 抢 救 效 率 2.3.2.2 医 院 管 理 部 门 对 急 诊 实 施 管 理 与 协 调 1. 重 大 突 发 事 件 医 疗 抢 救 由 院 级 领 导 负 责 指 挥 协 调 2. 有 关 职 能 部 门 职 责 明 确, 负 责 协 调 急 诊 科 日 常 管 理 3. 有 紧 急 情 况 下 各 科 室 部 门 的 协 调 与 协 作 流 程 4. 相 关 管 理 人 员 知 晓 本 部 门 本 岗 位 的 履 职 要 求 1. 有 重 大 突 发 事 件 医 疗 抢 救 记 录 2. 有 重 大 突 发 事 件 医 疗 抢 救 演 练 职 能 部 门 对 急 诊 抢 救 工 作 有 监 管, 定 期 评 价 医 院 急 诊 体 系 对 院 内 外 紧 急 事 件 的 反 应 能 力, 对 存 在 问 题 有 持 续 改 进 措 施 并 得 到 落 实 2.3.3 加 强 急 诊 检 诊 分 诊, 急 危 重 症 患 者 与 一 般 急 诊 患 者 分 区 救 治, 及 时 救 治 急 危 重 症 患 者, 有 效 分 流 非 急 危 重 症 患 者 2.3.3.1 加 强 急 诊 检 诊 分 诊, 及 时 救 治 急 危 重 症 患 者, 有 效 分 流 非 急 危 重 症 患 者 1. 有 急 诊 检 诊 分 诊 制 度 并 落 实 2. 根 据 病 人 病 情 评 估 结 果 进 行 分 级, 共 分 为 四 级 : (1)1 级 /A 级 : 濒 危 病 人 (2)2 级 /B 级 : 危 重 病 人 (3)3 级 /C 级 : 急 症 病 人 (4)4 级 /D 级 : 非 急 症 病 人 3. 检 诊 分 诊 人 员 经 过 培 训, 掌 握 履 职 要 求 1. 急 危 重 症 患 者 与 一 般 急 诊 患 者 实 施 分 区 救 治 2. 急 危 重 症 患 者 得 到 及 时 抢 救, 非 急 危 重 症 患 者 得 到 妥 善 处 臵, 有 去 向 登 记 职 能 部 门 对 存 在 问 题 提 出 的 改 进 措 施, 得 到 落 实 2.3.3.2 有 急 诊 留 观 患 者 管 理 制 度 与 流 程, 控 制 留 观 时 间 原 则 上 不 超 过 72 小 时 1. 有 急 诊 留 观 患 者 的 管 理 制 度 与 流 程 2. 有 对 急 诊 留 观 时 间 原 则 上 不 超 过 72 小 时 的 要 求 1. 对 急 诊 留 观 时 间 超 过 24 48 72 小 时 的 患 者, 有 分 级 查 房 与 管 理 制 度 与 程 序 2. 相 关 医 师 知 晓 与 履 职, 及 时 妥 善 处 职 能 部 门 对 执 行 急 诊 留 观 制 度 中 存 在 问 题, 提 出 的 改 进 措 施 原 则 应 无 超 过 72 小 时 留 观 病 人 ( 抢 救 中 毒 昏 迷 或 用 呼 吸 机 的 病 人 可 适 度 延 长 ) 2.3.4 建 立 急 诊 住 院 和 手 术 的 绿 色 通 道, 建 立 创 伤 农 药 中 毒 急 性 心 肌 梗 死 脑 卒 中 高 危 妊 娠 孕 产 妇 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 规 范, 需 紧 急 抢 救 的 危 重 患 者 可 先 抢 救 后 付 23

费, 保 障 患 者 获 得 连 贯 医 疗 服 务 2.3.4.1 实 施 急 诊 分 区 救 治 有 与 医 院 功 能 任 务 相 适 应 的 急 诊 服 务 流 程 与 规 范, 各 科 室 职 责 明 确. 1. 有 与 医 院 功 能 任 务 相 适 应 的 急 诊 服 务 流 程 ( 急 诊 医 技 检 查 住 院 手 术 介 入 ) 与 规 范 2. 明 确 界 定 急 诊 科 临 床 科 室 各 医 技 科 室 与 药 房 等 科 室 职 责 与 配 合 的 流 程 3. 从 功 能 结 构 上 至 少 应 分 为 救 治 急 危 重 症 患 者 与 诊 疗 非 急 危 重 症 患 者 两 区 1. 对 急 诊 病 人 数 量 大 的 危 急 重 抢 救 病 人 所 占 比 例 大 的 医 院 及 县 医 院, 可 根 据 急 诊 资 源 的 情 况, 将 急 诊 服 务 区 域 从 功 能 结 构 上 分 为 三 区 (1) 红 区 : 抢 救 监 护 区, 适 用 于 1 级 和 2 级 病 人 处 臵, 快 速 评 估 和 初 始 化 稳 定 (2) 黄 区 : 密 切 观 察 诊 疗 区, 适 用 于 3 级 病 人, 原 则 上 按 照 时 间 顺 序 处 臵 病 人, 当 出 现 病 情 变 化 或 分 诊 护 士 认 为 有 必 要 时 可 考 虑 提 前 应 诊, 病 情 恶 化 的 病 人 应 被 立 即 送 入 红 区 (3) 绿 区, 即 4 级 病 人 诊 疗 区 2. 主 管 职 能 部 门 履 行 监 管 责 任, 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 3. 并 在 评 审 申 请 前 一 年 已 执 行 医 院 对 需 要 紧 急 抢 救 的 急 危 重 症 患 者, 可 实 行 先 抢 救 后 付 费 的 制 度 与 程 序, 并 在 评 审 申 请 前 一 年 已 执 行 2.3.4.2 对 急 性 创 伤 农 药 中 毒 急 诊 分 娩 急 性 心 肌 梗 死 急 性 脑 卒 中 急 性 颅 脑 损 伤 高 危 妊 娠 孕 产 妇 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 服 务 时 限 有 明 文 规 定, 能 落 实 到 位 ( ) 1. 医 院 对 急 性 创 伤 农 药 中 毒 急 诊 分 娩 急 性 心 肌 梗 死 急 性 脑 卒 中 急 性 颅 脑 损 伤 高 危 妊 娠 孕 产 妇 与 高 危 新 生 儿 等 重 点 病 种 的 急 诊 服 务 流 程 与 服 务 时 限 有 明 文 规 定, 并 且 在 技 术 设 施 方 面 提 供 支 持 2. 急 诊 服 务 体 系 中 相 关 部 门 ( 包 括 急 诊 科 各 专 业 科 室 各 医 技 检 查 科 室 药 剂 科 以 及 挂 号 与 收 费 等 ) 责 任 明 确, 各 司 其 职, 确 保 患 者 能 够 获 得 连 贯 及 时 有 效 的 救 治 3. 急 诊 服 务 流 程 体 系 相 关 责 任 部 门 人 员 知 晓 履 职 要 求 1. 用 关 键 质 量 指 标 与 服 务 时 限 来 管 理 与 协 调 各 个 相 关 科 室 的 服 务 2. 有 培 训 与 教 育, 措 施 落 实 到 位 3. 职 能 部 门 知 晓 与 履 行 监 管 责 任, 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 危 重 症 患 者 来 源 与 救 治 能 力 在 本 区 域 具 有 优 势 明 显 2.3.4.3 有 保 证 相 关 人 员 及 时 参 加 急 诊 抢 救 和 会 诊 的 相 关 制 度 其 他 科 室 接 到 急 诊 科 会 诊 申 请 后, 应 当 在 规 定 时 间 内 进 行 急 诊 会 1. 医 院 有 急 诊 抢 救 和 会 诊 的 相 关 制 度, 有 明 确 的 会 诊 时 限 规 定 2. 有 病 历 可 证 实, 需 急 诊 会 诊 患 者 70% 以 上 可 在 30 分 钟 内 获 得 ( 内 科 外 科 骨 科 妇 产 科 儿 科 麻 醉 科 等 二 级 科 室 或 专 业 组 ) 专 科 会 诊 ( 抽 查 住 院 病 历 证 实, 下 同 ) 3. 相 关 科 室 与 人 员 均 能 知 晓 与 遵 循 24

诊 1. 有 病 历 可 证 实, 需 急 诊 会 诊 患 者 80% 以 上 可 在 30 分 钟 内 获 得 ( 内 科 外 科 骨 科 妇 产 科 儿 科 麻 醉 科 等 二 级 科 室 或 专 业 组 ) 专 科 会 诊 2. 职 能 部 门 履 行 监 管 责 任, 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 1. 有 会 诊 实 施 记 录, 会 诊 人 员 具 备 相 应 资 质, 会 诊 时 限 符 合 规 定, 会 诊 记 录 完 整, 持 续 改 进 会 诊 质 量 2. 有 病 历 可 证 实, 需 急 诊 会 诊 患 者 95% 以 上 可 在 30 分 钟 内 获 得 ( 内 科 外 科 骨 科 神 外 科 心 内 科 神 内 科 妇 产 科 儿 科 麻 醉 科 等 二 级 科 室 或 专 业 组 ) 专 科 会 诊 3. 有 病 历 可 证 实, 严 重 外 伤 ( 颅 胸 腹 腔 内 大 出 血, 其 它 威 胁 生 命 需 紧 急 手 术 ) 手 術 在 30 分 钟 内 到 达 手 术 室 的 比 率 70% 2.3.5 开 展 急 救 技 术 操 作 规 程 的 全 员 培 训, 实 行 合 格 上 岗 制 度 2.3.5.1 仪 器 设 备 及 药 品 配 臵 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 基 本 标 准 1. 仪 器 设 备 及 药 品 配 臵 符 合 急 诊 科 建 设 与 管 理 指 南 ( 试 行 ) 的 基 本 标 准 2. 保 障 急 救 用 的 仪 器 设 备 及 药 品 满 足 急 救 需 要 1. 急 救 设 备 有 专 人 保 养 维 护 2. 急 救 药 品 有 专 人 管 理 3. 职 能 部 门 履 行 监 管 责 任, 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 急 救 设 备 完 好 率 100%, 处 于 应 急 备 用 状 态, 有 应 急 调 配 机 制 2.3.5.2 医 护 人 员 能 够 熟 练 正 确 使 用 各 种 抢 救 设 备, 掌 握 各 种 抢 救 技 能, 包 括 心 肺 复 苏 技 能 1. 有 各 种 抢 救 设 备 操 作 常 规 随 设 备 存 放, 方 便 查 询 2. 有 急 诊 医 护 人 员 技 能 培 训 与 考 核, 技 能 评 价 与 再 培 训 相 关 制 度, 并 组 织 实 施, 对 于 培 训 不 合 格 人 员 实 行 离 岗 培 训 3. 急 诊 人 员 设 备 操 作 与 技 能 考 核 合 格 率 大 于 70%( 一 年 内, 下 同 ) 4. 经 培 训 后, 医 护 人 员 具 备 心 肺 复 苏 基 础 理 论 基 本 知 识 和 操 作 技 能, 正 确 使 用 急 诊 科 内 的 各 种 抢 救 设 备 : 1. 急 诊 人 员 设 备 操 作 与 技 能 考 核 合 格 率 大 于 85% 2. 急 诊 主 治 医 师 具 备 独 立 抢 救 常 见 急 危 重 症 患 者 的 能 力, 熟 练 掌 握 心 肺 复 苏 气 管 插 管 深 静 脉 穿 刺 动 脉 穿 刺 电 除 颤 呼 吸 机 使 用 和 创 伤 急 救 等 技 能 3. 职 能 部 门 履 行 监 管 责 任, 对 存 在 问 题 与 缺 陷 有 改 进 措 施 急 诊 人 员 设 备 操 作 与 技 能 考 核 合 格 率 大 于 95% 2.3.6 科 主 任 护 士 长 与 具 备 资 质 的 人 员 组 成 质 量 与 安 全 管 理 小 组, 能 用 核 心 制 度 岗 位 职 责 诊 疗 规 范 与 质 量 安 全 指 标 来 加 强 急 诊 质 量 全 程 监 控 管 理 与 定 期 评 价, 促 进 持 续 改 进 25

2.3.6.1 由 科 主 任 护 士 长 与 具 备 资 质 的 质 量 控 制 人 员 组 成 质 量 与 安 全 工 作 小 组, 并 有 开 展 工 作 的 记 录 有 能 够 显 示, 医 院 与 科 室 能 定 期 评 价, 持 续 改 进 效 果 的 记 录 1. 由 科 主 任 护 士 长 与 质 量 控 制 小 组 负 责 医 疗 质 量 和 安 全 管 理, 并 有 工 作 记 录 2. 有 各 项 规 章 制 度 岗 位 职 责 和 相 关 技 术 规 范 操 作 规 程, 保 证 医 疗 服 务 质 量 3. 急 诊 科 所 有 员 工 熟 悉 并 遵 守 规 章 制 度, 履 行 岗 位 职 责 1. 有 统 计 数 据 : (1) 接 受 急 诊 诊 疗 总 例 数 与 死 亡 的 例 数 ; (2) 进 入 急 诊 抢 救 室 总 人 数 与 死 亡 例 数 ; (3) 急 诊 分 诊 与 急 诊 就 诊 患 者 例 数 之 比 ; (4) 严 重 外 伤 ( 颅 胸 腹 腔 内 大 出 血, 其 它 威 胁 生 命 需 紧 急 手 术 ) 手 術 在 30 分 钟 内 到 达 手 术 室 的 比 率 ; (5) 实 施 病 人 病 情 严 重 程 度 评 估 分 级 之 各 级 的 例 数 ; (6) 急 诊 患 者 中 收 入 住 院 例 数 与 比 例 ; (7) 急 诊 住 院 占 全 院 住 院 比 例 2. 科 室 能 开 展 定 期 评 价 活 动, 解 读 评 价 结 果, 有 持 续 改 进 效 果 的 记 录 3. 对 各 项 规 章 制 度 规 范 等 管 理 文 件 定 期 研 讨 与 修 订, 并 有 培 训 试 用 再 完 善 的 程 序 1. 以 主 管 院 长 为 首 的 急 危 重 症 质 量 管 理 相 关 小 组 活 动 的 记 录, 对 急 诊 质 量 与 安 全 有 评 价 有 质 量 与 安 全 指 标 与 统 计 数 据 的 记 录 2. 急 诊 创 伤 患 者 实 施 严 重 程 度 评 估, 结 果 有 分 析 3. 能 运 用 管 理 工 具 开 展 质 量 管 理 工 作, 有 完 整 的 质 量 管 理 资 料, 体 现 持 续 改 进 26

四 住 院 转 诊 转 科 服 务 流 程 管 理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.4.1 完 善 患 者 入 院 出 院 转 科 服 务 管 理 工 作 制 度 和 标 准, 改 进 服 务 流 程, 方 便 患 者 2.4.1.1 完 善 患 者 入 院 出 院 转 科 服 务 管 理 工 作 制 度 和 标 准, 改 进 服 务 流 程, 方 便 患 者 1. 执 行 留 观 入 院 出 院 转 科 转 院 制 度, 并 有 相 应 的 服 务 流 程 2. 有 部 门 间 协 调 机 制, 并 有 专 人 负 责 3. 能 为 患 者 入 院 出 院 转 科 转 院 提 供 指 导 和 各 种 便 民 措 施 4. 有 科 室 没 有 空 床 或 医 疗 设 施 有 限 时 的 处 理 制 度 与 流 程, 并 告 知 患 者 原 因 和 处 理 方 案 5. 对 转 科 病 人 必 须 有 医 或 护 士 护 送 并 进 行 交 接, 并 有 记 录 1. 有 对 员 工 进 行 服 务 流 程 培 训 的 相 关 制 度 并 执 行, 当 服 务 流 程 变 更 时 对 相 关 人 员 进 行 再 培 训 2. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 服 务 流 程 有 成 效 2.4.2 为 急 诊 患 者 入 院 制 定 合 理 便 捷 的 收 入 院 制 度 与 程 序 危 重 患 者 应 先 抢 救 并 及 时 办 理 入 院 手 续 2.4.2.1 有 为 急 诊 患 者 提 供 合 理 便 捷 的 入 院 相 关 制 度 与 流 程, 危 重 患 者 应 先 抢 救 并 及 时 办 理 入 院 手 续 1. 有 为 急 诊 患 者 提 供 合 理 便 捷 的 入 院 制 度 与 流 程 2. 制 度 与 流 程 规 定 危 重 患 者 应 先 行 抢 救 3. 相 关 人 员 均 知 晓, 并 能 履 职 制 度 与 流 程 规 定 危 重 患 者 及 时 办 理 入 院 手 续 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 2.4.2.2 为 患 者 提 供 办 理 入 院 出 院 手 续 个 性 化 服 务 和 帮 助 办 理 入 院 出 院 转 院 手 续 便 捷, 可 分 时 段 或 床 边 办 理 出 院 手 续, 提 供 24 小 时 服 务 有 为 特 殊 患 者 ( 如 残 疾 人 无 近 亲 属 陪 护 行 动 不 便 患 者 等 ) 入 院 出 院 提 供 多 种 服 务 的 便 民 措 施 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 2.4.3 在 国 家 基 本 医 疗 保 障 制 度 框 架 内, 在 主 管 部 门 组 织 下, 医 院 应 建 立 与 实 施 双 向 转 诊 制 度 27

2.4.3.1 在 国 家 基 本 医 疗 保 障 制 度 框 架 内, 在 职 能 部 门 组 织 下, 医 院 应 建 立 与 实 施 双 向 转 诊 制 度 1. 在 职 能 部 门 组 织 下, 医 院 应 建 立 与 实 施 双 向 转 诊 制 度 与 流 程 2. 相 关 人 员 知 晓 其 制 度 与 流 程 实 施 双 向 转 诊 服 务 监 管 评 价, 有 改 善 实 施 双 向 转 诊 的 措 施 1. 获 得 双 向 转 诊 的 患 者 例 数, 近 三 年 呈 上 升 势 态 2. 转 入 转 出 的 患 者 例 数, 在 本 区 域 名 列 前 矛 2.4.4 加 强 转 诊 转 科 患 者 的 交 接 管 理, 及 时 传 递 患 者 病 历 与 相 关 信 息, 为 患 者 提 供 连 续 医 疗 服 务 2.4.4.1 加 强 转 诊 转 科 患 者 的 交 接, 及 时 传 递 患 者 病 历 与 相 关 信 息, 为 患 者 提 供 连 续 医 疗 服 务 1. 转 诊 或 转 科 流 程 明 确, 实 施 患 者 评 估, 履 行 知 情 同 意, 做 好 相 关 准 备, 选 择 适 宜 时 机 2. 经 治 医 师 应 向 患 者 或 近 亲 属 授 权 委 托 人 告 知 转 诊 转 科 理 由 以 及 不 适 宜 的 转 诊 转 科 可 能 导 致 的 后 果, 获 取 患 者 或 近 亲 属 授 权 委 托 人 的 知 情 同 意 3. 有 病 情 和 病 历 等 资 料 交 接 制 度 并 落 实, 保 障 诊 疗 的 连 续 性 4. 相 关 医 务 人 员 熟 悉 并 遵 循 上 述 制 度 与 流 程 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 转 诊 转 科 服 务 有 成 效 2.4.5 加 强 出 院 患 者 健 康 教 育 和 随 访 预 约 管 理, 提 高 患 者 健 康 知 识 水 平 和 出 院 后 医 疗 护 理 及 康 复 措 施 的 知 晓 度 2.4.5.1 加 强 出 院 患 者 健 康 教 育 和 随 访 预 约 管 理, 提 高 患 者 健 康 知 识 水 平 和 出 院 后 医 疗 护 理 及 康 复 措 施 的 知 晓 度 1. 有 出 院 患 者 健 康 教 育 相 关 制 度 并 落 实 2. 有 出 院 患 者 随 访 预 约 管 理 相 关 制 度 并 落 实 要 有 不 同 专 业 的 健 康 教 育 处 方, 对 出 院 病 人 随 访 ( 电 话 或 信 函 ) 要 有 数 量 要 求, 并 进 行 详 细 登 记 1. 患 者 或 近 亲 属 授 权 委 托 人 能 知 晓 和 理 解 出 院 后 医 疗 护 理 和 康 复 措 施 2. 开 展 多 种 形 式 的 随 访, 不 断 提 高 随 访 率 3. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 健 康 教 育 和 随 访 预 约 管 理 有 成 效 28

五 基 本 医 疗 保 障 服 务 管 理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.5.1 有 各 类 基 本 医 疗 保 障 管 理 制 度 和 相 应 保 障 措 施, 严 格 服 务 收 费 管 理, 方 便 患 者 就 医 2.5.1.1 有 基 本 医 疗 保 障 管 理 制 度 和 相 应 保 障 措 施, 严 格 收 费 服 务 管 理, 方 便 患 者 就 医 1. 有 指 定 相 关 部 门 或 专 人 负 责 基 本 医 疗 保 障 管 理 工 作 2. 有 基 本 医 疗 保 障 管 理 相 关 制 度 和 相 应 保 障 措 施 3. 提 供 快 捷 的 基 本 医 疗 保 障 预 付 服 务 4. 相 关 人 员 熟 悉 并 遵 循 上 述 制 度 1. 具 备 条 件 的 医 院, 实 施 先 诊 疗 后 结 算 等 措 施, 方 便 患 者 就 医 2. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 基 本 医 疗 保 障 管 理 有 成 效 2.5.2 公 开 医 疗 价 格 收 费 标 准, 公 示 基 本 医 疗 保 障 支 付 项 目 2.5.2.1 公 开 医 疗 价 格 收 费 标 准 和 公 示 基 本 医 疗 保 障 支 付 项 目 1. 公 示 基 本 医 疗 保 障 服 务 收 费 标 准 2. 公 开 医 疗 保 险 支 付 项 目 和 标 准 1. 向 患 者 提 供 基 本 医 疗 保 障 相 关 制 度 的 咨 询 服 务 2. 向 患 者 介 绍 基 本 医 疗 保 障 支 付 项 目 供 患 者 选 择, 优 先 推 荐 基 本 医 疗 基 本 药 物 和 适 宜 技 术 3. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 基 本 医 疗 收 费 管 理 有 成 效 2.5.3 保 障 各 类 基 本 医 疗 保 障 制 度 参 加 人 员 的 权 益, 强 化 参 保 患 者 知 情 同 意 2.5.3.1 保 障 各 类 参 加 基 本 医 疗 保 障 人 员 的 权 益, 强 化 参 保 患 者 知 情 同 意 1. 维 护 参 保 人 员 的 权 益, 提 供 基 本 医 疗 保 障 相 关 信 息 2. 对 于 基 本 医 疗 保 障 服 务 范 围 外 的 诊 疗 项 目 应 事 先 征 得 参 保 患 者 的 知 情 同 意 1. 告 知 制 度 一 定 要 落 实 到 位, 并 知 情 同 意 2. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 保 障 人 员 权 益 服 务 有 成 效 29

六 保 障 患 者 合 法 权 益 评 审 标 准 评 价 要 点 2.6.1 医 院 有 相 关 制 度 保 障 患 者 及 其 家 属 授 权 委 托 人 充 分 了 解 其 权 利 2.6.1.1 患 者 及 其 近 亲 属 授 权 委 托 人 对 病 情 诊 断 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 等 具 有 知 情 选 择 的 权 利 医 院 有 相 关 制 度 保 证 医 务 人 员 履 行 告 知 义 务 ( ) 1. 有 保 障 患 者 合 法 权 益 的 相 关 制 度 并 得 到 落 实 2. 医 务 人 员 尊 重 患 者 的 知 情 选 择 权 利, 对 患 者 进 行 病 情 诊 断 医 疗 措 施 和 医 疗 风 险 告 知 的 同 时, 能 提 供 不 同 的 诊 疗 方 案 3. 医 务 人 员 熟 知 并 尊 重 患 者 的 合 法 权 益 1. 患 者 或 近 亲 属 授 权 委 托 人 对 医 务 人 员 的 告 知 情 况 能 充 分 理 解 并 在 病 历 中 体 现 2. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 有 成 效 2.6.2 主 管 医 师 应 采 取 恰 当 方 式 使 用 易 懂 语 言, 向 患 者 家 属 或 授 权 委 托 人 说 明 病 情 及 治 疗 方 式 特 殊 治 疗 及 处 臵, 并 获 得 其 同 意, 说 明 内 容 应 有 记 录, 并 履 行 书 面 知 情 同 意 手 续 2.6.2.1 向 患 者 家 属 或 授 权 委 托 人 说 明 病 情 及 治 疗 方 式 特 殊 治 疗 及 处 臵, 并 获 得 其 同 意, 说 明 内 容 应 有 记 录 1. 医 务 人 员 在 诊 疗 活 动 中 应 当 向 患 者 说 明 病 情 和 医 疗 措 施 需 要 实 施 手 术 特 殊 检 查 特 殊 治 疗 的, 医 务 人 员 应 当 及 时 向 患 者 说 明 医 疗 风 险 替 代 医 疗 方 案 等 情 况, 并 取 得 其 书 面 同 意 ; 不 宜 向 患 者 说 明 的, 应 当 向 患 者 的 家 属 或 授 权 委 托 人 说 明, 说 明 内 容 应 有 记 录, 并 取 得 其 书 面 同 意 2. 相 关 人 员 熟 悉 并 遵 循 上 述 要 求 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 有 成 效 2.6.3 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 ( 临 床 人 体 试 验 ) 应 严 格 遵 守 国 家 法 律 法 规 及 部 门 规 章, 有 审 核 管 理 程 序, 并 征 得 患 者 书 面 同 意 2.6.3.1 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 应 严 格 遵 守 国 家 法 律 法 规 及 部 门 规 章, 有 审 核 管 理 程 序, 并 征 得 患 者 书 面 同 意 1. 有 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 管 理 的 相 关 制 度 2. 有 开 展 实 验 性 临 床 医 疗 的 审 核 程 序 3. 实 验 性 临 床 医 疗 实 行 个 案 全 程 管 理 4. 参 与 实 验 性 临 床 医 疗 的 患 者 均 能 签 署 知 情 同 意 书 1. 患 者 和 近 亲 属 授 权 委 托 人 充 分 参 与 诊 疗 决 策 2. 有 独 立 的 监 督 部 门 对 相 关 的 实 验 性 临 床 医 疗 进 行 全 程 监 督, 并 有 效 履 行 职 责 30

实 验 性 临 床 医 疗 项 目 档 案 资 料 完 整, 对 监 管 情 况 有 评 价, 有 整 改 措 施 与 持 续 改 进 2.6.4 保 护 患 者 的 隐 私 权, 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 2.6.4.1 保 护 患 者 的 隐 私 权, 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 1. 有 保 护 患 者 隐 私 权 的 相 关 制 度 和 具 体 措 施 2. 有 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 的 相 关 制 度 和 具 体 措 施 3. 医 务 人 员 熟 悉 相 关 制 度, 了 解 不 同 民 族 种 族 国 籍 以 及 不 同 宗 教 患 者 的 不 同 习 惯 4. 医 护 人 员 自 觉 保 守 患 者 隐 私, 除 法 律 规 定 外 未 经 本 人 同 意 不 得 向 他 人 泄 露 患 者 情 况 1. 能 尽 量 满 足 患 者 特 殊 合 理 的 需 求 2. 有 完 善 的 保 护 患 者 合 法 权 益 的 协 调 处 臵 机 制 3. 有 主 管 职 能 部 门 监 督 检 查 有 监 管 情 况 分 析 评 价, 有 整 改 措 施 与 持 续 改 进 2.6.5 医 院 针 对 医 务 人 员 开 展 维 护 患 者 合 法 权 益 医 患 沟 通 等 培 训, 相 关 医 务 人 员 能 够 知 晓 并 遵 循 2.6.5.1 医 院 针 对 医 务 人 员 开 展 维 护 患 者 合 法 权 益 医 患 沟 通 等 培 训, 相 关 医 务 人 员 能 够 知 晓 并 遵 循 1. 对 医 务 人 员 进 行 维 护 患 者 合 法 权 益 知 情 同 意 以 及 告 知 方 面 培 训 2. 医 务 人 员 掌 握 告 知 技 巧, 采 用 患 者 易 懂 的 方 式 进 行 医 患 沟 通 3. 对 实 施 手 术 麻 醉 高 危 诊 疗 操 作 特 殊 诊 疗 ( 如 化 疗 ) 或 输 血 使 用 血 液 制 品 贵 重 药 品 耗 材 等 时 履 行 书 面 知 情 同 意 手 续 相 关 医 务 人 员 能 够 知 晓 并 遵 循 有 主 管 职 能 部 门 监 督 检 查 医 务 人 员 遵 循 的 情 况 31

七 投 诉 管 理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.7.1 贯 彻 落 实 医 院 投 诉 管 理 办 法 ( 试 行 ), 实 行 首 诉 负 责 制, 设 立 或 指 定 专 门 部 门 统 一 接 受 处 理 患 者 和 医 务 人 员 投 诉, 及 时 处 理 并 答 复 投 诉 人 2.7.1.1 贯 彻 落 实 医 院 投 诉 管 理 办 法 ( 试 行 ), 实 行 首 诉 负 责 制, 设 立 或 指 定 专 门 部 门 统 一 接 受 处 理 患 者 和 医 务 人 员 投 诉, 及 时 处 理 并 答 复 投 诉 人 ( ) 1. 设 立 院 领 导 接 待 室 并 执 行 院 长 接 待 入 日 制 度 意 见 箱 投 诉 电 话 等 2. 设 立 专 门 科 室 专 职 人 员 接 待 医 疗 纠 纷 投 诉, 并 有 登 记 记 录 3. 定 期 对 员 工 进 行 医 疗 纠 纷 案 例 分 析 医 疗 安 全 教 育 培 训 及 相 关 法 律 法 规 培 训 和 考 试, 有 奖 罚 措 施 4. 有 投 诉 管 理 相 关 制 度 及 明 确 的 处 理 流 程 5. 有 明 确 的 投 诉 处 理 时 限 并 得 到 严 格 执 行 1. 实 行 首 诉 负 责 制, 科 室 职 能 部 门 处 臵 投 诉 的 职 责 明 确, 有 完 善 的 投 诉 协 调 处 臵 机 制 2. 有 配 臵 完 善 的 录 音 录 像 设 施 的 投 诉 接 待 室 3. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 1. 每 季 召 开 一 次 专 题 医 疗 纠 纷 投 诉 事 件 的 讨 论 会, 各 科 科 主 任 均 应 参 加 通 报 会 2. 职 能 部 门 对 提 出 持 续 改 进 措 施 有 成 效 评 价 的 记 录 2.7.1.2 妥 善 处 理 医 疗 纠 纷 1. 有 医 疗 纠 纷 范 围 界 定 处 理 制 度 与 操 作 流 程, 妥 善 处 理 医 疗 纠 纷 2. 有 法 律 顾 问 律 师 提 供 相 关 法 律 支 持 3. 相 关 人 员 熟 悉 流 程 并 履 行 相 应 职 责 1. 以 多 种 形 式 对 相 关 员 工 进 行 医 疗 纠 纷 案 例 教 育 2. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 1. 建 立 发 言 人 制 度 2. 持 续 改 进 有 成 效 2.7.2 公 布 投 诉 管 理 部 门 地 点 接 待 时 间 及 其 联 系 方 式, 同 时 公 布 上 级 部 门 投 诉 电 话, 建 立 健 全 投 诉 档 案, 规 范 投 诉 处 理 程 序 2.7.2.1 公 布 投 诉 管 理 部 门 地 点 接 待 时 间 联 系 方 式 以 及 投 诉 电 话, 建 立 健 全 投 诉 档 案 1. 通 过 各 种 形 式, 在 显 要 地 点 公 布 投 诉 管 理 部 门 地 点 接 待 时 间 联 系 方 式 以 及 投 诉 电 话, 同 时 公 布 上 级 部 门 投 诉 电 话 2. 有 完 整 的 投 诉 登 记, 体 现 投 诉 处 理 的 全 过 程 3. 规 范 投 诉 处 理 程 序 32

建 立 健 全 投 诉 档 案, 包 括 书 面 音 像 档 案 资 料 定 期 对 投 诉 资 料 进 行 归 类 整 理 分 析, 提 出 改 进 建 议 提 供 给 相 关 管 理 部 门 和 科 室 2.7.3 根 据 患 者 和 员 工 的 投 诉, 持 续 改 进 医 疗 服 务 2.7.3.1 根 据 患 者 和 员 工 的 投 诉, 持 续 改 进 医 疗 服 务 1. 建 立 患 者 及 员 工 投 诉 渠 道 2. 有 完 整 的 投 诉 登 记, 体 现 投 诉 处 理 的 全 过 程 3. 根 据 投 诉 情 况 改 进 医 疗 服 务 质 量, 提 高 管 理 水 平 将 投 诉 与 绩 效 考 核 医 师 考 核 和 职 能 部 门 工 作 评 价 相 结 合 通 过 投 诉 管 理, 提 高 患 者 和 员 工 对 医 疗 服 务 和 医 院 管 理 的 满 意 率 2.7.4 对 全 体 员 工 进 行 纠 纷 防 范 及 处 理 的 专 门 培 训 2.7.4.1 对 员 工 进 行 纠 纷 防 范 及 处 理 的 专 门 培 训, 有 记 录 对 员 工 进 行 纠 纷 防 范 及 处 理 的 专 门 培 训, 有 完 整 相 关 资 料 ( 每 年 至 少 一 次 ) 开 展 典 型 案 例 教 育 有 培 训 效 果 评 价 33

八 就 诊 环 境 管 理 评 审 标 准 评 价 要 点 2.8.1 为 患 者 提 供 就 诊 接 待 引 导 咨 询 服 务 2.8.1.1 为 患 者 提 供 就 诊 接 待 引 导 咨 询 服 务 1. 有 咨 询 服 务 台, 专 人 服 务, 相 关 人 员 应 熟 知 各 服 务 流 程 2. 有 医 院 就 诊 指 南 或 医 院 建 筑 平 面 图, 并 有 清 晰 易 懂 的 医 院 服 务 标 识 3. 有 说 明 患 者 权 利 的 图 文 介 绍 资 料 4. 有 便 民 设 施 ( 如 残 疾 人 无 障 碍 设 施 及 辅 助 用 轮 椅 推 车 饮 水 电 话 健 康 教 育 宣 传 以 及 为 老 年 人 有 困 难 的 患 者 提 供 导 医 和 帮 助 的 服 务 ) 5. 有 通 畅 无 障 碍 的 救 护 车 通 道, 适 宜 的 供 患 者 停 放 车 辆 的 区 域 6. 如 有 电 梯 应 有 服 务 管 理 人 员 7. 医 院 工 作 人 员 佩 戴 标 识 规 范, 易 于 患 者 识 别 1. 有 卫 生 清 洁 无 味 防 滑 的 卫 生 间, 包 括 专 供 残 疾 人 使 用 的 卫 生 设 施 2. 实 行 首 问 负 责 制 3. 有 预 防 意 外 事 件 的 措 施 与 警 示 标 识 1. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 2. 持 续 改 进 有 成 效, 病 人 满 意 度 提 高 2.8.2 急 诊 与 门 诊 候 诊 区 医 技 部 门 住 院 病 区 等 均 有 明 显 易 懂 的 标 识 2.8.2.1 急 诊 与 门 诊 候 诊 区 医 技 部 门 住 院 病 区 等 均 有 明 显 易 懂 的 标 识 1. 有 明 显 的 识 别 与 路 径 标 识, 尤 其 与 急 救 相 关 的 科 室 与 路 径 2. 标 识 用 字 规 范 清 楚 醒 目, 导 向 易 懂 3. 有 指 定 部 门 监 管 根 据 服 务 区 域 功 能 或 路 径 变 化, 及 时 变 更 标 识 标 识 与 服 务 区 域 功 能 或 路 径 完 全 相 符 2.8.3 就 诊 住 院 的 环 境 清 洁 舒 适 安 全 2.8.3.1 就 诊 住 院 的 环 境 清 洁 舒 适 安 全 1. 医 院 建 筑 布 局 符 合 患 者 就 诊 流 程 要 求 和 医 院 感 染 管 理 需 要 2. 门 诊 工 作 区 满 足 患 者 就 诊 需 要, 有 配 备 适 宜 座 椅 的 等 候 休 息 区 3. 有 候 诊 排 队 提 示 系 统 4. 有 整 洁 宁 静 的 住 院 病 房, 实 际 占 地 面 积 满 足 住 院 诊 疗 要 求 5. 有 卫 生 洗 浴 设 施, 并 配 备 应 急 呼 叫 及 防 滑 扶 手 装 臵 6. 有 安 全 舒 适 的 病 房 床 单 元 设 施 和 适 宜 危 重 患 者 使 用 的 可 移 动 病 床 7. 有 安 全 管 理 保 洁 管 理 措 施 34

对 医 院 环 境 状 况 有 巡 查 维 护 措 施, 保 障 就 诊 住 院 环 境 处 于 良 好 状 态 医 疗 用 房 达 到 国 家 综 合 医 院 建 设 标 准 2.8.4 有 保 护 患 者 的 隐 私 设 施 和 管 理 措 施 2.8.4.1 有 保 护 患 者 的 隐 私 设 施 和 管 理 措 施 有 私 密 性 良 好 的 诊 疗 环 境, 在 患 者 进 行 暴 露 躯 体 检 查 时 提 供 保 护 隐 私 的 措 施 1. 多 人 病 室 各 病 床 之 间 有 间 隔 设 施 2. 有 私 密 性 良 好 的 医 患 沟 通 及 知 情 告 知 场 所 3. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 持 续 改 进 有 成 效 2.8.5 执 行 无 烟 医 疗 机 构 标 准 ( 试 行 ) 及 关 于 2011 年 起 全 国 医 疗 卫 生 系 统 全 面 禁 烟 的 决 定 2.8.5.1 执 行 无 烟 医 疗 机 构 标 准 ( 试 行 ) 及 关 于 2011 年 起 全 国 医 疗 卫 生 系 统 全 面 禁 烟 的 决 定 1. 有 执 行 无 烟 医 疗 机 构 标 准 ( 试 行 ) 及 关 于 2011 年 起 全 国 医 疗 卫 生 系 统 全 面 禁 烟 的 决 定 的 计 划 和 具 体 措 施 2. 有 禁 止 吸 烟 的 宣 传 教 育 计 划 并 组 织 实 施 3. 有 禁 止 吸 烟 的 醒 目 标 识 4. 对 有 吸 烟 史 的 住 院 患 者 进 行 戒 烟 健 康 教 育 开 展 多 种 形 式 的 戒 烟 咨 询 服 务 达 到 无 烟 医 院 标 准 2.8.6 落 实 创 建 平 安 医 院 有 措 施, 构 建 和 谐 医 患 关 系 优 化 医 疗 执 业 环 境 有 成 效 2.8.6.1 落 实 创 建 平 安 医 院 有 措 施, 构 建 和 谐 医 患 关 系 优 化 医 疗 执 业 环 境 有 成 效 1. 落 实 创 建 平 安 医 院 九 点 要 求, 医 院 有 具 体 措 施 2. 开 展 相 关 的 培 训 与 教 育 相 关 负 责 人 对 创 建 平 安 医 院 主 要 内 容 的 知 晓 率 90% 获 得 省 级 创 建 平 安 医 院 先 进 单 位 35

第 三 章 患 者 安 全 一 确 立 查 对 制 度, 识 别 患 者 身 份 评 审 标 准 评 价 要 点 3.1.1 对 就 诊 患 者 施 行 唯 一 标 识 ( 如 医 保 卡 新 型 农 村 合 作 医 疗 卡 编 号 身 份 证 号 码 病 历 号 等 ) 管 理 3.1.1.1 对 就 诊 患 者 施 行 唯 一 标 识 ( 医 保 卡 新 型 农 村 合 作 医 疗 卡 编 号 身 份 证 号 码 病 历 号 等 ) 管 理 对 门 诊 就 诊 和 住 院 患 者 的 身 份 标 识 有 制 度 规 定, 且 在 全 院 范 围 内 统 一 实 施 对 就 诊 患 者 住 院 病 历 施 行 唯 一 标 识 管 理, 如 使 用 医 保 卡 新 型 农 村 合 作 医 疗 卡 编 号 或 身 份 证 号 码 等 1. 对 提 高 患 者 身 份 识 别 的 正 确 性 有 改 进 方 法 2. 若 是 具 备 条 件 的 医 院, 在 重 点 部 门 ( 急 诊 新 生 儿 lcu 产 房 手 术 室 ) 可 使 用 条 码 管 理 3.1.2 在 诊 疗 活 动 中, 严 格 执 行 查 对 制 度, 至 少 同 时 使 用 姓 名 年 龄 床 号 等 两 项 核 对 患 者 身 份, 确 保 对 正 确 的 患 者 实 施 正 确 的 操 作 3.1.2.1 在 诊 疗 活 动 中, 严 格 执 行 查 对 制 度, 至 少 同 时 使 用 姓 名 年 龄 两 项 等 项 目 核 对 患 者 身 份, 确 保 对 正 确 的 患 者 实 施 正 确 的 操 作 ( ) 1. 有 标 本 采 集 给 药 输 血 或 血 制 品 采 集 供 临 床 检 验 及 病 理 标 本 发 放 特 殊 饮 食 诊 疗 活 动 及 操 作 前 患 者 身 份 确 认 的 制 度 方 法 和 核 对 程 序 核 对 时 应 让 患 者 或 其 近 亲 属 授 权 委 托 人 陈 述 患 者 姓 名 2. 至 少 同 时 使 用 两 种 患 者 身 份 识 别 方 式, 如 姓 名 年 龄 出 生 年 月 年 龄 病 历 号 床 号 等 ( 禁 止 仅 以 房 间 或 床 号 作 为 识 别 的 唯 一 依 据 ) 3. 相 关 人 员 熟 悉 上 述 制 度 和 流 程 并 履 行 相 应 职 责 有 规 章 制 度 和 或 程 序 规 范 各 科 室 在 任 何 环 境 和 任 何 地 点 下 都 必 须 持 续 地 履 行 查 对 制 度, 识 别 患 者 身 份 1. 各 科 室 对 本 科 执 行 查 对 制 度 有 监 管 2. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 3.1.3 完 善 关 键 流 程 ( 急 诊 病 房 手 术 室 ICU 产 房 新 生 儿 室 之 间 流 程 ) 的 患 者 识 别 措 施, 健 全 转 科 交 接 登 记 制 度 3.1.3.1 完 善 关 键 流 程 ( 急 诊 病 房 手 术 室 ICU 产 房 1. 患 者 转 科 交 接 时 执 行 身 份 识 别 制 度 和 流 程, 尤 其 急 诊 病 房 手 术 室 ICU 产 房 新 生 儿 室 之 间 的 转 接 36

新 生 儿 室 之 间 流 程 ) 的 患 者 识 别 措 施, 健 全 转 科 交 接 登 记 制 度 2. 对 重 点 患 者, 如 产 妇 新 生 儿 手 术 ICU 急 诊 无 名 儿 童 意 识 不 清 语 言 交 流 障 碍 镇 静 期 间 患 者 的 身 份 识 别 和 交 接 流 程 有 明 确 的 制 度 规 定 3. 对 无 法 进 行 患 者 身 份 确 认 的 无 名 患 者, 有 身 份 标 识 的 方 法 和 核 对 流 程 4. 对 新 生 儿 意 识 不 清 语 言 交 流 障 碍 等 原 因 无 法 向 医 务 人 员 陈 述 自 己 姓 名 的 患 者, 由 患 者 陪 同 人 员 陈 述 患 者 姓 名 1. 有 规 章 制 度 和 或 程 序 规 范 各 科 室 在 任 何 环 境 和 任 何 地 点 都 必 须 持 续 地 履 行 患 者 转 接 时 的 身 份 识 别 与 交 接 登 记 制 度 2. 各 科 室 对 本 科 制 度 的 执 行 力 有 监 管 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 3.1.4 使 用 腕 带 作 为 识 别 患 者 身 份 的 标 识, 主 要 针 对 ICU 新 生 儿 科 ( 室 ), 手 术 室 急 诊 室 等 重 点 科 室, 以 及 意 识 不 清 抢 救 输 血 不 同 语 种 语 言 交 流 障 碍 传 染 病 药 物 过 敏 的 患 者 等 3.1.4.1 使 用 腕 带 作 为 识 别 患 者 身 份 的 标 识, 重 点 是 重 症 监 护 病 房 新 生 儿 科 ( 室 ), 手 术 室 急 诊 室 产 房 等 部 门, 以 及 意 识 不 清 语 言 交 流 障 碍 的 患 者 等 1. 对 需 使 用 腕 带 作 为 识 别 身 份 标 识 的 患 者 和 科 室 有 明 确 制 度 规 定 2. 至 少 在 重 症 医 学 病 房 (ICU CCU SICU RICU 等 ) 新 生 儿 科 ( 室 ) 手 术 室 使 用 腕 带 识 别 患 者 身 份 1. 对 急 诊 抢 救 室 和 留 观 的 患 者 住 院 有 创 诊 疗 输 液 以 及 意 识 不 清 语 言 交 流 障 碍 等 患 者 推 广 使 用 腕 带 识 别 患 者 身 份 2. 职 能 部 门 对 上 述 工 作 进 行 督 导 检 查 总 结 反 馈, 有 改 进 措 施 1. 正 确 使 用 腕 带 识 别 患 者 身 份 标 识, 持 续 改 进 有 成 效 2. 若 是 具 备 条 件 的 医 院, 在 重 点 ( 重 症 监 护 病 房 新 生 儿 科 ( 室 ), 手 术 室 急 诊 室 产 房 等 部 门 ) 部 门 重 点 ( 意 识 不 清 语 言 交 流 障 碍 等 ) 患 者 可 使 用 条 码 管 理 37