急性淋巴细胞白血病（ALL）骨髓象

临 床 血 液 学 检 验 开 放 性 实 验 内 容 实 验 一 骨 髓 穿 刺 术 涂 片 制 备 及 染 色 技 术 ( 多 媒 体 ) 一 骨 髓 穿 刺 1. 穿 刺 部 位 的 选 择 骨 髓 穿 刺 部 位 选 择 一 般 要 从 以 下 几 个 方 面 考 虑 :1 骨 髓 腔 中 红 髓 要 丰 富,2 穿 刺 部 位 应 浅 表 易 定 位,3 应 避 开 重 要 脏 器 故 临 床 上 成 人 最 为 理 想 的 穿 刺 部 位 是 髂 骨 上 棘 ( 包 括 髂 骨 前 髂 骨 后 上 棘 ), 还 可 穿 刺 胸 骨 胫 骨 等, 各 穿 刺 部 位 的 特 点 为 ; (1) 髂 骨 后 上 棘 : 此 部 位 骨 质 薄, 进 针 容 易, 骨 髓 液 丰 富, 被 血 液 稀 释 的 可 能 性 小, 故 髂 后 上 棘 为 临 床 上 最 常 用 的 穿 刺 部 位 (2) 髂 骨 前 上 棘 : 此 部 位 骨 质 硬 骨 髓 腔 小, 故 易 导 致 穿 刺 失 败, 所 以 髂 前 上 棘 常 用 于 翻 身 困 难 需 多 部 位 穿 刺 等 患 者 (3) 胸 骨 :1929 年 德 国 人 Arinkin 首 先 在 胸 骨 进 行 穿 刺, 建 立 了 骨 髓 穿 刺 吸 取 术 虽 然 胸 骨 是 人 体 骨 髓 造 血 功 能 最 旺 盛 的 部 位, 但 胸 骨 后 面 有 重 要 的 脏 器, 故 临 床 上 不 常 用 当 骨 髓 纤 维 化 骨 髓 增 生 低 下 白 血 病 等 情 况 下, 其 他 常 规 部 位 穿 刺 不 成 功 时, 可 考 虑 胸 骨 穿 刺, 但 必 须 由 操 作 经 验 丰 富 的 医 学 工 作 者 来 做 (4) 其 他 部 位 : 小 于 三 岁 的 小 儿 还 可 选 择 胫 骨 头 内 侧 局 部 有 症 状 者, 可 直 接 穿 刺 有 症 状 的 部 位 ( 即 定 位 穿 刺 ), 如 局 部 压 痛 处 X 线 下 的 可 疑 病 灶 等, 定 位 穿 刺 临 床 上 常 用 于 骨 髓 转 移 癌 多 发 性 骨 髓 瘤 等 2. 穿 刺 步 骤 (1) 选 择 体 位 : 穿 刺 部 位 不 同 其 体 位 也 有 所 不 同 如 髂 骨 后 上 棘 采 用 侧 卧 位 或 俯 卧 位, 髂 骨 前 上 棘 和 胸 骨 采 用 仰 卧 位 (2) 定 位 : 髂 骨 前 髂 后 上 棘 的 部 位 较 易 定 位, 胸 骨 穿 刺 部 位 穿 刺 点 第 二 三 肋 间 所 对 应 的 胸 骨, 胫 骨 穿 刺 部 位 在 膝 关 节 下 3 cm 处 穿 刺 位 点 确 定 后, 用 指 甲 按 十 字 形, 这 样 铺 孔 巾 时 能 将 穿 刺 部 位 暴 露 在 中 央, 避 免 定 位 错 误 (3) 常 规 消 毒 : 用 2% 碘 酒 75% 酒 精 严 格 按 照 无 菌 操 作 要 求 消 毒 消 毒 后, 打 开 消 毒 的 骨 髓 穿 刺 包, 带 上 无 菌 手 套, 铺 上 孔 巾 (4) 局 部 麻 醉 : 用 2% 利 多 卡 因, 在 皮 内 注 射 形 成 一 小 皮 丘, 然 后 垂 直 进 1

针, 在 进 针 的 同 时 注 射 麻 醉 剂, 直 至 骨 膜 拔 除 针 筒 后, 局 部 按 摩 (5) 进 骨 髓 穿 刺 针 : 将 穿 刺 针 套 上 针 心 后, 用 两 指 将 穿 刺 部 位 皮 肤 固 定, 将 穿 刺 针 垂 直 进 针, 直 至 骨 皮 质 时 阻 力 增 加, 再 用 力 后 阻 力 明 显 下 降, 此 时 即 进 入 了 骨 髓 腔 成 人 进 针 深 度 约 为 进 针 达 骨 皮 质 后 再 进 入 0.5~1.0cm 左 右 (6) 抽 吸 骨 髓 液 : 拔 除 针 心, 套 上 消 毒 针 筒, 然 后 抽 吸 少 许 骨 髓 液 (7) 拔 出 骨 髓 穿 刺 针 : 取 下 针 筒 后, 套 上 针 心, 将 整 个 穿 刺 针 拔 出 (8) 包 扎 伤 口 : 用 消 毒 干 燥 棉 球 压 迫 伤 口, 并 敷 以 消 毒 纱 布, 胶 带 固 定 如 需 要 同 时 做 骨 髓 活 检, 可 在 抽 吸 骨 髓 液 后, 接 上 接 柱, 套 上 针 心, 再 旋 转 进 针, 然 后 旋 转 360 ( 使 取 出 的 组 织 与 周 围 的 组 织 分 离 ) 骨 髓 活 检 有 助 于 骨 髓 纤 维 化 骨 髓 转 移 癌 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 及 再 生 障 碍 性 贫 血 等 疾 病 的 诊 断 3. 注 意 事 项 (1) 穿 刺 前 应 向 患 者 做 好 思 想 工 作, 说 明 穿 刺 的 必 要 性 和 安 全 性, 以 解 除 紧 张 恐 惧 的 心 理 (2) 对 于 初 诊 的 病 人, 骨 随 穿 刺 检 查 要 在 治 疗 前 进 行 (3) 骨 髓 穿 刺 过 程 中 要 严 格 遵 守 无 菌 操 作, 防 止 骨 髓 感 染 (4) 抽 取 骨 髓 液 时, 量 不 宜 过 多 以 免 稀 释 骨 髓 液, 抽 吸 骨 髓 液 的 量 以 小 于 0.2 毫 升 为 宜 如 同 时 需 要 做 其 他 检 查 时, 因 先 抽 少 许 作 骨 髓 涂 片, 然 后 再 抽 取 一 定 量 用 作 其 他 用 途 (5) 对 于 有 出 血 倾 向 的 患 者, 穿 刺 后 压 迫 穿 刺 点 的 时 间 应 长 些, 以 免 术 后 出 血 不 止 (6) 骨 髓 纤 维 化 骨 髓 中 细 胞 极 度 增 生 肿 瘤 细 胞 骨 髓 侵 犯 骨 髓 增 生 减 低 等 患 者, 可 出 现 干 抽 所 谓 干 抽 是 指 非 技 术 错 误 或 穿 刺 位 置 不 当 而 抽 不 出 骨 髓 液 或 只 得 到 极 少 量 骨 髓 液 (7) 易 穿 刺 的 原 因 为 骨 质 疏 松 骨 髓 坏 死 软 骨 症 等, 临 床 上 常 见 于 多 发 性 骨 髓 瘤 恶 性 肿 瘤 等 (8) 骨 髓 穿 刺 结 果, 并 不 能 代 表 机 体 所 有 红 髓 的 状 态, 只 能 代 表 此 部 位 的 骨 髓 检 查 结 果 (9) 死 体 骨 髓 检 查 一 般 要 在 2~3 小 时 内 进 行, 因 为 骨 髓 细 胞 在 机 体 死 亡 后 不 久 将 相 继 发 生 自 溶, 以 红 系 细 胞 粒 系 细 胞 巨 系 细 胞 和 淋 巴 细 胞 较 明 显 2

二 制 作 骨 髓 涂 片 1. 方 法 : 将 针 筒 中 的 骨 髓 液 打 在 干 净 的 玻 璃 片 上, 用 推 片 蘸 取 骨 髓 小 粒 丰 富 的 骨 髓 液 少 许 ( 即 直 径 1~2mm 大 小 的 骨 髓 液 一 滴 ), 置 于 玻 片 右 端 三 分 之 一 处, 使 推 片 玻 片 和 骨 髓 液 接 触 后 骨 髓 液 扩 散 成 一 均 匀 的 粗 线, 然 后 使 推 片 和 玻 片 成 30~45 角 ( 骨 髓 液 较 浓 时, 角 度 要 小, 推 的 速 度 要 慢 ; 骨 髓 液 较 稀 时, 角 度 要 大, 推 片 速 度 要 快 ), 自 右 向 左, 均 匀 地 向 前 推 涂 片 制 备 的 质 量 直 接 影 响 骨 髓 细 胞 形 态 的 观 察 及 结 果 的 判 断 2. 骨 髓 液 及 涂 片 的 观 察 : 观 察 骨 髓 液 及 未 染 色 的 骨 髓 涂 片, 有 助 于 了 解 取 材 情 况 及 疾 病 的 判 断 正 常 人 的 骨 髓 液 呈 红 色 稍 粘 稠 性, 骨 髓 坏 死 呈 暗 红 色 血 水 样 或 棕 红 色 碘 酒 样, 典 型 再 生 障 碍 性 贫 血 呈 稀 释 伴 有 白 色 油 滴 ; 骨 髓 涂 片 的 尾 部 有 许 多 骨 髓 小 粒 则 说 明 骨 髓 取 材 好, 再 生 障 碍 性 贫 血 时 涂 片 油 滴 多, 白 血 病 的 涂 片 呈 灰 红 色 油 滴 少 3. 注 意 事 项 : (1) 玻 片 要 干 净 无 油 腻, 推 片 边 缘 要 光 滑 (2) 因 骨 髓 液 中 的 纤 维 蛋 白 原 含 量 较 高, 故 制 作 骨 髓 涂 片 时, 动 作 要 快, 否 则 易 使 骨 髓 液 凝 固 (3) 应 取 骨 髓 小 粒 多 的 骨 髓 液 制 作 涂 片, 至 少 要 6~10 张, 自 然 干 燥 (4) 制 作 的 涂 片 要 好, 同 时 在 头 部 位 置 一 般 留 出 约 2cm 长 的 空 间, 用 以 骨 髓 细 胞 学 检 查 完 毕 贴 标 签 (5) 在 血 膜 干 后, 在 血 膜 的 头 部 注 明 患 者 的 名 字, 以 免 出 差 错 三 骨 髓 取 材 情 况 的 判 断 1. 取 材 满 意 : (1) 抽 吸 骨 髓 液 时, 患 者 感 到 有 瞬 间 的 酸 痛 感 (2) 抽 出 的 骨 髓 液 中 有 较 多 的 黄 色 小 粒 ( 为 骨 髓 小 粒 油 滴 ) (3) 显 微 镜 下 涂 片 有 骨 髓 特 有 的 细 胞 : 幼 红 细 胞 幼 粒 细 胞 巨 核 细 胞 浆 细 胞 造 骨 细 胞 破 骨 细 胞 脂 肪 细 胞 肥 大 细 胞 网 状 细 胞 纤 维 细 胞 等 (4) 中 性 杆 状 核 粒 细 胞 / 分 叶 核 粒 细 胞 比 值 大 于 外 周 血 中 性 杆 状 核 粒 细 胞 / 分 叶 核 粒 细 胞 比 值, 有 核 细 胞 数 大 于 外 周 血 有 核 细 胞 数 2. 取 材 失 败 ( 即 骨 髓 稀 释 ): 如 抽 吸 骨 髓 液 时 混 进 血 液, 称 为 骨 髓 部 分 稀 释 ; 3

如 抽 出 的 骨 髓 液 均 为 血 液, 称 为 骨 髓 完 全 稀 释 实 验 二 正 常 骨 髓 象 观 察 察 目 的 要 求 1. 初 步 掌 握 骨 髓 片 检 查 步 骤 内 容 及 报 告 单 的 填 写 2. 掌 握 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 程 度 的 判 断 3. 掌 握 骨 髓 小 粒 脂 肪 空 泡 形 态 特 点 4. 掌 握 正 常 骨 髓 象 特 点 5. 复 习 已 学 过 的 细 胞 实 验 标 本 基 本 正 常 骨 髓 片 观 察 内 容 一 骨 髓 片 检 验 1. 肉 眼 观 察 : 选 择 好 的 骨 髓 片 ( 血 膜 颜 色 厚 薄 骨 髓 小 粒 等 适 宜 者 ) 进 行 观 2. 低 倍 镜 观 察 : (1) 观 察 涂 片 与 染 色 是 否 满 意, 选 择 满 意 的 骨 髓 片 进 行 细 胞 学 检 查 (2) 判 断 骨 髓 增 生 程 度 : 一 般 均 以 涂 片 中 有 核 细 胞 与 成 熟 红 细 胞 之 比 来 判 断 骨 髓 有 核 细 胞 的 增 生 程 度, 见 表 20 和 表 21 (3) 估 计 巨 系 增 生 情 况 : 计 数 整 张 骨 髓 片 的 巨 核 细 胞 数 (4) 观 察 有 无 体 积 较 大 或 成 堆 分 布 的 异 常 细 胞, 尤 其 注 意 观 察 血 膜 边 缘 的 部 位 有 核 细 胞 数 /1000 个 成 熟 RBC 表 20 骨 髓 增 生 程 度 分 级 ( 一 ) 有 核 细 胞 / 成 熟 RBC 的 有 核 细 胞 占 全 部 细 胞 的 % 分 级 常 见 疾 病 平 均 平 均 增 生 极 度 活 跃 351.96 1:1 >50 各 种 白 血 病 增 生 明 显 活 跃 114.51 1:10 >10 各 种 白 血 病 增 生 性 贫 血 增 生 活 跃 35.34 1:20 1~10 正 常 骨 髓, 各 型 贫 血 增 生 减 低 10.53 1:50 <1 造 血 功 能 低 下 增 生 极 度 减 低 4.85 1:200 <0.5 再 生 障 碍 性 贫 血 表 21 骨 髓 增 生 程 度 分 级 ( 二 ) 分 级 有 核 细 胞 数 /HP( 一 个 高 倍 镜 视 野 ) 有 核 细 胞 数 /LP( 一 个 低 倍 镜 视 野 ) 4

增 生 极 度 活 跃 >100 >400 增 生 明 显 活 跃 50~100 300~400 增 生 活 跃 20~50 100~400 增 生 减 低 5~10 40~100 增 生 极 度 减 低 <5 <40 3. 油 镜 观 察 : (1) 计 数 部 位 的 选 择 : 应 选 择 厚 薄 均 匀 细 胞 结 构 清 楚 红 细 胞 呈 淡 红 色 背 景 干 净 的 部 位 进 行 计 数, 一 般 在 体 尾 交 界 处 厚 的 部 位 细 胞 胞 体 小 结 构 不 清 楚, 而 尾 部 的 细 胞 偏 大 且 破 碎 细 胞 和 大 的 细 胞 偏 多, 易 做 出 错 误 的 判 断 (2) 计 数 要 有 一 定 秩 序, 以 免 出 现 某 些 视 野 重 复 计 数 的 现 象 例 如 可 从 右 到 左 从 上 到 下, 呈 S 形 走 势 (3) 计 数 的 细 胞 : 除 巨 核 细 胞 破 碎 细 胞 分 裂 象 以 外 的 其 他 有 核 细 胞 由 于 涂 片 中 巨 核 细 胞 数 较 少, 一 般 不 列 为 骨 髓 细 胞 有 核 细 胞 分 类 的 百 分 比 内, 而 单 独 对 巨 核 细 胞 计 数 和 分 类 通 常 计 数 全 片 中 的 巨 核 细 胞 数 并 进 行 分 类 巨 核 细 胞 这 种 计 数 方 法 学 不 够 准 确, 但 可 供 临 床 参 考 正 常 人 于 1.5 3cm 2 范 围 的 骨 髓 涂 片 内 可 见 巨 核 细 胞 7~35 个 ( 标 准 尚 未 统 一 ) 对 于 巨 核 细 胞 明 显 增 生 的 片 子, 可 采 用 计 数 全 片 的 巨 核 细 胞 数, 分 类 一 定 数 量 ( 如 25 个 ) 巨 核 细 胞 (4) 计 数 的 数 目 : 至 少 计 数 200 个 有 核 细 胞 增 生 明 显 活 跃 以 上 者 应 计 数 400~500 个 细 胞 甚 至 1000 个 细 胞 ; 对 于 增 生 极 度 减 低 的 可 计 数 100 个 有 核 细 胞 ; 对 于 某 些 较 少 异 常 细 胞 者, 也 可 采 用 单 独 快 速 计 数 法 ( 即 计 数 一 定 数 量 的 有 核 细 胞, 但 只 对 异 常 细 胞 进 行 分 类, 而 其 他 有 核 细 胞 只 计 数 不 分 类 ) (5) 仔 细 观 察 各 系 统 增 生 程 度, 各 阶 段 细 胞 数 量 质 量 的 变 化 : 要 注 意 观 察 每 个 细 胞 的 大 小 形 态 核 形 染 色 质 核 仁 核 位 置 浆 量 浆 色 颗 粒 浆 内 有 否 特 殊 内 含 物 等, 同 时 要 注 意 成 熟 红 细 胞 的 大 小 形 态 染 色 结 构 等 方 面, 血 小 板 的 数 量 大 小 形 态 颗 粒 聚 集 性 等 方 面 是 否 正 常, 是 否 出 现 其 他 异 常 细 胞 和 血 液 寄 生 虫 等 1) 粒 细 胞 系 统 : 增 生 程 度 占 有 核 细 胞 的 百 分 比 各 阶 段 细 胞 的 比 例, 各 期 粒 细 胞 大 小 形 态, 核 染 色 质 结 构 核 仁 ( 包 括 大 小 数 量 颜 色 清 晰 度 ) 核 形, 胞 质 量 浆 色 颗 粒 等, 有 否 分 叶 过 多 或 过 少 双 核 核 浆 发 育 不 平 衡 中 毒 颗 粒 杜 勒 氏 小 体 空 泡 和 棒 状 小 体 等 2) 红 细 胞 系 统 : 增 生 程 度 占 有 核 细 胞 的 百 分 比 各 阶 段 细 胞 的 比 例, 幼 红 5

细 胞 大 小 形 态, 核 染 色 质 结 构 核 仁 核 形, 胞 质 量 浆 色, 有 无 核 畸 形 核 多 核 核 碎 裂 核 固 缩 核 浆 发 育 不 平 衡 幼 红 细 胞 岛 豪 周 小 体 和 嗜 碱 性 点 彩 等 同 时 观 察 成 熟 红 细 胞 的 大 小 形 态 颜 色 中 央 谈 染 区, 有 否 豪 周 氏 小 体 卡 玻 氏 环 嗜 碱 性 点 彩 红 细 胞 多 色 性 红 细 胞 大 红 细 胞 等 其 他 异 常 红 细 胞 3) 单 核 细 胞 系 统 : 占 有 核 细 胞 的 百 分 比 各 阶 段 细 胞 的 比 例, 细 胞 大 小 形 态, 核 染 色 质 结 构 核 仁 核 形, 胞 质 量 浆 色 颗 粒, 有 否 原 单 细 胞 幼 单 细 胞 和 棒 状 小 体 等 4) 淋 巴 细 胞 系 统 : 占 有 核 细 胞 的 百 分 比 各 阶 段 细 胞 的 比 例, 细 胞 大 小 形 态, 核 染 色 质 结 构 核 仁 核 形, 胞 质 量 浆 色 颗 粒, 有 否 原 淋 细 胞 幼 淋 细 胞 异 型 淋 巴 细 胞 等 5) 浆 细 胞 系 统 : 占 有 核 细 胞 的 百 分 比 各 阶 段 细 胞 的 比 例, 细 胞 大 小 形 态, 核 染 色 质 结 构 核 仁 核 形, 胞 质 量 浆 色 颗 粒, 有 否 浆 细 胞 岛 Russel 小 体 mott 细 胞 火 焰 细 胞 等 6) 巨 核 细 胞 系 统 : 全 片 巨 核 细 胞 数 量 分 类 一 定 数 量 巨 核 细 胞 中 各 阶 段 细 胞 的 比 例, 巨 核 细 胞 大 小 形 态 核 形 核 染 色 质 核 仁 胞 质 量 颗 粒 等, 有 无 空 泡 微 小 巨 核 细 胞 小 巨 核 细 胞 单 核 巨 核 细 胞 多 核 巨 核 细 胞 和 分 叶 过 度 巨 核 细 胞 等 同 时 观 察 血 小 板 数 量 大 小 形 态 聚 集 性 浆 中 的 颗 粒 等, 有 否 畸 形 血 小 板 巨 大 血 小 板 等 7) 其 他 细 胞 : 如 退 化 细 胞 肥 大 细 胞 组 织 细 胞 吞 噬 细 胞 成 骨 细 胞 破 骨 细 胞 内 皮 细 胞 分 裂 象 细 胞 等 量 的 变 化 8) 骨 髓 小 粒 结 构 : 其 中 有 核 细 胞 量 有 核 细 胞 成 份 油 滴 等 9) 有 否 寄 生 虫 其 他 明 显 异 常 细 胞, 如 疟 原 虫 恶 性 组 织 细 胞 恶 性 淋 巴 瘤 细 胞 戈 谢 细 胞 尼 曼 - 匹 克 细 胞 转 移 性 肿 瘤 细 胞 等 细 胞 计 数 分 类 完 成 后, 还 要 再 一 次 全 片 进 行 观 察, 注 意 其 他 部 位 有 否 异 常 细 胞 分 裂 象 细 胞 非 造 血 细 胞 等 情 况, 全 片 细 胞 分 类 情 况 与 分 类 区 域 是 否 一 致, 必 要 时 要 重 新 计 数 如 果 涂 片 中 异 常 细 胞 少 的 话, 应 观 察 所 有 送 检 的 骨 髓 片 二 结 果 的 计 算 1. 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 程 度 : 要 观 察 多 个 合 适 视 野, 并 取 其 平 均 值 介 于 两 者 之 间, 增 生 程 度 往 上 提, 因 为 穿 刺 骨 髓 只 有 稀 释 的 可 能, 而 无 浓 缩 的 可 能 性 6

2. 算 出 各 系 总 的 百 分 比 及 各 期 细 胞 百 分 比 一 般 情 况 下, 百 分 比 是 指 有 核 细 胞 的 百 分 比 (all nucleate cell,anc) 在 某 些 白 血 病 中, 还 要 计 算 出 非 红 系 细 胞 百 分 比 (non erythroid cell,nec),nec 是 指 去 除 幼 红 细 胞 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 肥 大 细 胞 巨 噬 细 胞 外 的 有 核 细 胞 百 分 比 国 内 NEC 百 分 比 也 有 仅 除 去 幼 红 细 胞 得 出 的 百 分 比 3. 算 出 粒 红 比 值 : 所 谓 粒 红 比 值 是 指 各 阶 段 粒 细 胞 ( 包 括 中 性 嗜 酸 性 嗜 碱 性 粒 细 胞 ) 百 分 率 总 和 与 各 阶 段 有 核 红 细 胞 百 分 率 总 和 之 比 计 算 各 系 细 胞 的 总 百 分 比 及 各 期 细 胞 百 分 比 4. 计 算 各 期 巨 核 细 胞 百 分 比 或 直 接 写 明 各 期 巨 核 细 胞 的 个 数 三 填 写 骨 髓 检 验 报 告 单 : 1. 填 写 病 人 姓 名 性 别 年 龄 科 室 床 号 住 院 号 上 次 及 本 次 髓 片 号 取 材 部 位 取 材 时 间 临 床 诊 断 等 2. 填 写 取 材 涂 片 和 染 色 等 情 况 : (1) 取 材 良 好 的 指 标 : 骨 髓 涂 片 上 常 有 较 多 的 骨 髓 小 粒 幼 粒 细 胞 幼 红 细 胞 胞 和 巨 核 细 胞, 并 可 有 少 许 非 造 血 细 胞 ( 如 浆 细 胞 造 骨 细 胞 破 骨 细 胞 肪 细 胞 肥 大 细 胞 网 状 细 胞 纤 维 细 胞 等 ), 杆 状 核 与 分 叶 核 粒 细 胞 之 比 值 大 于 血 片 中 的 比 值, 骨 髓 中 有 核 细 胞 数 大 于 外 周 血 (2) 涂 片 良 好 的 指 标 : 血 膜 厚 薄 适 当 均 匀, 有 头 体 尾 三 部 分, 尾 部 呈 锯 齿 状, 上 下 边 缘 整 齐 留 有 一 定 的 空 间 ( 约 为 1~2mm), 面 积 约 1.5 cm 3.0cm, 镜 下 见 各 类 有 核 细 胞 分 布 均 匀, 成 熟 红 细 胞 互 不 重 叠, 也 不 过 度 分 散 不 皱 缩 (3) 染 色 良 好 的 指 标 : 片 中 无 染 料 沉 渣, 细 胞 染 色 均 匀 深 浅 适 当 色 泽 鲜 明 颜 色 正 确, 成 熟 红 细 胞 染 浅 红 色 细 胞 膜 完 整, 胞 质 颗 粒 清 楚 细 胞 核 形 核 染 色 质 核 仁 清 楚 3. 填 写 骨 髓 报 告 单 中 各 期 细 胞 百 分 比 ( 某 期 细 胞 为 0 就 不 必 填 写 ) 骨 髓 增 生 程 度 粒 红 比 值 等 4. 文 字 描 述 : 包 括 骨 髓 片 血 片 及 细 胞 化 学 染 色 三 个 部 分 组 成, 其 中 骨 髓 片 是 报 告 单 中 的 重 要 组 成 部 分, 如 有 血 片 和 / 或 细 胞 化 学 染 色, 也 应 予 以 描 述 (1) 骨 髓 片 : 骨 髓 特 征 最 是 报 告 单 中 的 重 要 组 成 部 分, 描 述 时 要 求 简 单 扼 要 7

条 理 清 楚 重 点 突 出, 一 般 以 以 下 顺 序 进 行 描 述 : 1) 粒 细 胞 系 增 生 程 度 如 何, 占 多 少 ( 百 分 比 ), 各 期 细 胞 比 例 正 常 如 何, 各 期 粒 细 胞 形 态 如 何 2) 红 细 胞 系 增 生 程 度 如 何, 占 多 少 ( 百 分 比 ), 各 期 有 核 红 细 胞 比 例 如 何, 各 期 有 核 红 细 胞 形 态 如 何, 成 熟 红 细 胞 大 小 淡 染 区 胞 体 形 态 等 如 何 3) 淋 巴 细 胞 系 占 百 分 比, 比 例 如 何, 形 态 如 何 4) 单 核 细 胞 系 占 百 分 比, 比 例 如 何, 形 态 如 何 5) 全 片 巨 核 细 胞 多 少 个, 分 类 一 定 数 量 巨 核 细 胞, 其 中 原 巨 核 细 胞 多 少 个, 幼 幼 巨 核 细 胞 多 少 个, 颗 粒 型 巨 核 细 胞 多 少 个, 产 血 小 板 型 巨 核 细 胞 多 少 个, 裸 核 型 巨 核 细 胞 多 少 个, 各 期 巨 核 细 胞 形 态 如 何, 血 小 板 数 量 多 少, 存 在 方 式 如 何, 形 态 如 何 6) 描 述 其 他 方 面 的 异 常, 如 是 否 见 到 寄 生 虫 和 其 他 明 显 异 常 细 胞 (2) 血 片 : 有 核 细 胞 数 量 有 何 变 化, 以 何 种 细 胞 为 主, 形 态 有 何 异 常 ; 成 熟 红 细 胞 及 血 小 板 有 否 异 常 ; 有 否 其 他 异 常 细 胞 及 寄 生 虫 等 (3) 细 胞 化 学 染 色 : 逐 项 对 每 个 细 胞 化 学 染 色 结 果 进 行 描 述, 每 项 染 色 结 果 的 报 告 一 般 包 括 阳 性 率 积 分 或 阳 性 细 胞 的 分 布 情 况 5. 填 写 诊 断 意 见 及 建 议 : 根 据 骨 髓 象 血 象 所 见, 结 合 临 床 资 料 可 提 出 具 体 意 见, 以 供 临 床 参 考 (1) 肯 定 性 诊 断 : 骨 髓 呈 特 意 性 变 化, 临 床 表 现 又 典 型 者, 例 如 确 诊 为 某 型 白 血 病 确 诊 为 巨 幼 贫 确 诊 为 多 发 性 骨 髓 瘤 确 诊 为 骨 髓 转 移 瘤 等 (2) 提 示 性 诊 断 : 骨 髓 有 特 异 性 细 胞 学 改 变, 但 特 异 性 不 强, 例 如 提 示 缺 铁 性 贫 血 提 示 再 生 障 碍 性 贫 血 等, 同 时 可 建 议 做 相 应 的 检 查 (3) 符 合 性 诊 断 : 骨 髓 呈 非 特 异 性 改 变, 结 合 临 床 与 其 他 检 查 可 解 释 临 床 表 现 者, 例 如 符 合 溶 血 性 贫 血 符 合 原 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 等, 可 建 议 临 床 作 某 些 进 一 步 的 诊 断 性 检 查 (4) 疑 似 性 诊 断 : 骨 髓 象 有 部 分 变 化, 结 合 其 他 检 查, 不 能 提 出 明 确 分 析, 临 床 表 现 又 不 典 型, 可 能 为 某 种 疾 病 的 早 期 或 前 期 或 不 典 型 病 例 者, 例 如 疑 为 难 治 性 贫 血 等, 要 建 议 结 合 临 床 其 他 检 查, 并 动 态 观 察 其 变 化 8

(5) 排 除 性 诊 断 : 常 用 以 临 床 已 初 步 诊 断 为 某 种 血 液 病, 但 骨 髓 象 不 支 持 或 骨 髓 象 大 致 正 常, 可 考 虑 排 除 此 病, 如 临 床 上 怀 疑 为 原 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 患 者, 其 骨 髓 中 血 小 板 易 见 巨 核 细 胞 无 成 熟 障 碍, 即 可 排 除 原 发 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 可 能 性 但 应 注 意 也 可 能 是 疾 病 早 期, 骨 髓 尚 未 有 明 显 反 应 (6) 形 态 学 描 写 : 骨 髓 象 有 些 改 变, 但 提 不 出 肯 定 性 支 持 性 可 疑 性 诊 断 者, 则 报 告 形 态 学 检 查 的 主 要 发 现, 可 建 议 动 态 观 察, 尽 可 能 提 出 进 一 步 检 查 的 建 议 如 果 取 材 不 佳 可 做 出 骨 髓 稀 释 骨 髓 部 分 稀 释 的 诊 断 易 见, 如 基 本 正 常 可 做 出 基 本 正 常 骨 髓 象 对 于 诊 断 已 明 确 的 疾 病, 经 治 疗 后 做 骨 髓 细 胞 学 检 查, 要 与 以 前 骨 髓 片 进 行 比 较, 得 出 疾 病 部 分 缓 解 完 全 缓 解 改 善 退 步 复 发 等 意 见 6. 填 写 报 告 日 期 并 签 名 目 前 骨 髓 报 告 单 多 数 采 用 专 用 的 软 件 系 统, 同 时 还 可 打 印 出 一 幅 或 多 幅 彩 色 细 胞 图 片 ( 见 教 科 书 ) 报 告 单 一 式 两 份, 其 中 一 份 发 给 患 者, 另 一 份 存 档 四 标 本 的 编 号 登 记 及 保 存 : 1. 编 号 : 每 个 病 人 每 次 做 骨 髓 形 态 学 检 查 时, 都 有 一 个 编 号, 一 般 按 年 份 - 片 号 - 骨 髓 检 查 次 数 给 予 编 号, 例 如 96-82-m 2 表 示 此 片 为 96 年 第 82 号, 为 病 人 第 二 次 骨 髓 检 查 片 子 2. 登 记 : 要 登 记 病 人 姓 名 年 龄 临 床 诊 断 本 次 检 查 结 果 骨 髓 片 号 检 验 日 期 检 验 者 等 3. 保 存 : 骨 髓 片 要 妥 善 加 以 保 存, 以 备 复 查 和 总 结 注 意 事 项 1. 填 写 报 告 单 时 字 体 要 整 洁, 不 能 有 涂 改, 各 期 细 胞 的 百 分 比 总 和 为 100%, 不 能 有 计 算 错 误 2. 文 字 描 述 骨 髓 特 征 时, 一 般 按 上 述 顺 序, 但 如 果 某 系 有 病 变, 应 将 其 放 在 首 位, 然 后 详 细 加 以 描 述 ( 包 括 增 生 程 度 占 百 分 比 比 例 形 态 等 ) 其 他 细 胞 系 列 顺 序 依 上 述 排 列 1. 如 某 些 细 胞 异 常 增 生 或 有 明 显 形 态 异 常 者, 在 文 字 描 述 形 态 时 ( 包 括 胞 体 大 小 形 态 核 形 染 色 质 核 仁 浆 量 浆 色 颗 粒 等 情 况 2. 由 于 细 胞 形 态 的 变 化 多 种 多 样, 故 观 察 细 胞 时 不 能 抓 住 某 一 二 个 特 点 9

就 轻 易 地 做 出 肯 定 或 否 定 的 判 断 而 应 全 面 观 察 细 胞 的 胞 体 大 小 形 态 ; 胞 核 大 小 形 态 位 置 核 染 色 质 核 仁 ( 包 括 数 量 大 小 清 晰 度 ); 胞 质 量 浆 色 颗 粒 空 泡 等 ; 同 时 要 注 意 于 周 围 细 胞 进 行 比 较 3. 做 骨 髓 细 胞 学 检 查 时, 应 同 时 做 血 象 细 胞 学 检 验, 这 有 助 于 疾 病 的 诊 断 及 化 疗 后 疗 效 的 判 断 4. 同 一 病 人 的 骨 髓 涂 片, 如 涂 片 制 备 染 色 观 察 部 位 等 不 同, 其 显 微 镜 下 的 细 胞 形 态 相 差 较 大 如 染 色 偏 深, 其 细 胞 核 染 色 质 结 构 及 颗 粒 偏 粗, 浆 色 偏 深 ; 如 染 液 偏 酸 或 偏 碱, 其 涂 片 上 细 胞 偏 红 或 偏 蓝 ; 如 涂 片 制 备 偏 厚, 其 细 胞 变 小 浆 量 变 少 细 胞 结 构 不 清 楚 5. 血 细 胞 的 发 育 是 一 个 连 续 不 断 的 过 程, 为 了 便 于 识 别, 通 常 将 各 系 细 胞 人 为 地 划 分 若 干 阶 段, 但 实 际 观 察 中 常 会 遇 到 一 些 细 胞, 既 具 有 上 一 阶 段 的 某 些 特 征, 又 有 下 一 阶 段 的 某 些 特 征, 由 于 血 细 胞 是 向 成 熟 方 向 发 育, 故 一 般 将 这 种 细 胞 归 入 下 一 阶 段 6. 对 于 个 别 细 胞 界 于 两 个 系 统 之 间 细 胞 难 以 判 断 时, 可 采 用 大 数 归 类 法 ( 即 将 此 类 难 以 辨 认 的 细 胞 归 入 细 胞 多 的 细 胞 系 列 中 ) 例 如 在 红 系 较 多 的 骨 髓 片 中, 将 介 于 浆 细 胞 与 幼 红 细 胞 之 间 的 细 胞 归 入 红 系 细 胞 ; 介 于 原 粒 细 胞 粒 与 原 淋 巴 细 胞 之 间 的 细 胞, 一 般 情 况 原 粒 细 胞 较 原 淋 巴 细 胞 易 见, 故 应 归 入 原 粒 ; 如 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 病 人, 应 归 入 原 淋 细 胞 ; 如 急 性 白 血 病 时, 原 始 细 胞 常 常 有 形 态 的 异 常, 这 给 鉴 定 带 来 了 很 大 的 困 难, 此 时 不 能 完 全 根 据 细 胞 形 态 特 点 进 行 分 类, 否 者 将 会 出 现 单 一 细 胞 系 列 的 急 性 白 血 病 骨 髓 中 分 类 出 多 种 原 始 细 胞 ( 如 原 粒 原 淋 原 单 等 ) 的 现 象 7. 急 性 白 血 病 时, 各 系 统 原 始 细 胞 虽 各 有 特 征, 但 有 时 极 为 相 似, 很 难 鉴 别, 这 时 应 注 意 观 察 伴 随 出 现 的 幼 稚 细 胞 成 熟 细 胞, 并 与 其 比 较, 推 测 原 始 细 胞 的 归 属 并 要 结 合 细 胞 化 学 染 色 血 象 细 胞 形 态 等 8. 有 时 可 见 到 难 以 识 别 的 细 胞, 可 参 考 涂 片 上 其 他 细 胞 后 做 出 判 断, 如 仍 不 能 确 定 可 归 入 分 类 不 明 细 胞, 但 不 宜 过 多, 若 有 一 定 数 量, 则 应 通 过 细 胞 化 学 染 色 集 体 读 片 或 会 诊 等 方 法 弄 清 类 别 9. 骨 髓 涂 片 中 血 小 板 少 也 可 以 是 人 为 造 成 的 如 果 患 者 血 小 板 数 量 正 常 的 骨 髓 涂 片 出 现 凝 固 现 象, 则 显 微 镜 下 呈 条 索 状, 其 间 夹 有 一 些 有 核 细 胞 和 大 量 聚 10

集 的 血 小 板, 而 使 其 他 部 位 血 小 板 明 显 减 少 或 不 见 所 以 涂 片 中 血 小 板 少 的 患 者, 要 排 除 标 本 凝 固 的 可 能 性 实 验 三 过 氧 化 物 酶 染 色 原 理 氧 化 物 酶 染 色 方 法 有 Washburn 法 四 甲 基 联 苯 胺 法 和 改 良 的 Pereira 染 色 法 等 前 者 曾 是 最 为 常 用 的 方 法, 但 由 于 其 底 物 联 苯 胺 具 有 致 癌 性, 故 现 常 用 后 两 者, 下 面 分 别 介 绍 这 两 种 方 法 的 原 理 四 甲 基 联 苯 胺 法 粒 细 胞 和 部 分 单 核 细 胞 的 溶 酶 体 颗 粒 中 含 有 过 氧 化 物 酶 (peroxidase, POX),POX 能 分 解 H 2 O 2 而 释 放 出 新 生 氧, 使 四 甲 基 联 苯 胺 氧 化 成 联 苯 胺 蓝, 后 者 与 亚 硝 基 铁 氰 化 钠 结 合, 再 进 一 步 氧 化 形 成 稳 定 的 蓝 色 物 质, 沉 淀 于 酶 活 性 的 细 胞 质 内 试 剂 与 器 材 1. 1%TMB(3,5,3,5 - 四 甲 基 联 苯 胺 ) 乙 醇 溶 液 0.1g TMB 溶 于 100ml 88% 乙 醇 溶 液 中, 置 棕 色 瓶 内, 冰 箱 保 存 2. 亚 硝 基 铁 氰 化 钠 饱 和 溶 液 在 少 量 蒸 馏 水 中 加 入 亚 硝 基 铁 氰 晶 体, 至 不 再 溶 解 为 止, 置 棕 色 瓶 内, 冰 箱 保 存 3. 1% 过 氧 化 氢 溶 液 取 30% H2O2 1ml 加 入 蒸 馏 水 29ml 4. 稀 过 氧 化 氢 溶 液 1% H2O2 1 滴, 加 10ml 蒸 馏 水 稀 释 ( 新 鲜 配 制 ) 5. 瑞 氏 染 色 液 操 作 步 骤 1. 取 0.1%TMB 乙 醇 溶 液 1ml, 加 亚 硝 基 铁 氰 化 钠 饱 和 溶 液 10ul, 溶 液 呈 淡 棕 黄 色, 染 色 液 应 临 用 前 配 制 2. 在 新 鲜 干 燥 的 涂 片 上, 加 0.1%TMB- 亚 硝 基 铁 氰 化 钠 饱 和 溶 液 的 混 合 试 剂 0.5ml, 放 置 1min 后, 再 加 稀 H2O2 溶 液 0.7ml, 吹 匀, 染 色 6min 3. 直 接 用 流 水 冲 洗, 待 干, 再 用 瑞 氏 染 液 复 染 15~20min 4. 流 水 冲 洗 后, 待 干, 用 油 镜 镜 检 结 果 在 细 胞 胞 质 中 出 现 蓝 色 或 蓝 黑 色 颗 粒 为 阳 性 反 应 阴 性 : 无 颗 粒 弱 阳 性 : 颗 粒 小, 分 布 稀 疏 11

阳 性 : 颗 粒 略 粗, 分 布 较 密 集 强 阳 性 : 颗 粒 粗 大, 密 布 于 整 个 胞 质 中 正 常 血 细 胞 的 染 色 反 应 根 据 染 色 反 应 的 结 果 分 为 (-) (±) (+) (++) (+++) (++++) 1. 粒 细 胞 系 统 分 化 差 的 原 粒 细 胞 为 阴 性, 分 化 好 的 原 粒 细 胞 至 中 性 成 熟 粒 细 胞 均 呈 阳 性 ; 且 随 着 细 胞 的 成 熟, 阳 性 反 应 的 程 度 逐 渐 增 强 中 性 分 叶 核 粒 细 胞 为 强 阳 性 反 应, 但 衰 老 的 粒 细 胞 阳 性 程 度 减 弱 甚 至 呈 阴 性 ; 嗜 酸 性 粒 细 胞 阳 性 最 强, 其 阳 性 颗 粒 粗 大 有 折 光 性 ; 嗜 碱 性 粒 细 胞 阴 性 2. 单 核 细 胞 系 统 大 多 数 单 核 细 胞 系 统 的 细 胞 呈 阴 性 或 弱 阳 性 3. 其 他 细 胞 淋 巴 细 胞 系 统 红 细 胞 系 统 及 巨 核 细 胞 系 统 的 细 胞 均 呈 阴 性, 浆 细 胞 组 织 细 胞 也 呈 阴 性, 吞 噬 细 胞 有 的 呈 阳 性 临 床 意 义 POX 染 色 是 临 床 上 辅 助 判 断 急 性 白 血 病 细 胞 类 型 首 选 最 重 要 的 细 胞 化 学 染 色 ; 因 为 不 同 细 胞 类 型 的 急 性 白 血 病, 其 结 果 常 不 同 但 在 观 察 要 辨 认 的 细 胞 POX 染 色 结 果 前, 首 先 要 注 意 观 察 成 熟 粒 细 胞 是 否 呈 强 阳 性, 以 判 断 染 色 是 否 成 功 1. 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ( 简 称 急 淋 ) 原 淋 及 幼 淋 巴 细 胞 均 呈 阴 性 但 实 际 上 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 骨 髓 中 可 有 少 许 原 始 细 胞 呈 阳 性, 其 阳 性 的 细 胞 并 非 淋 巴 系 统 的 细 胞, 而 是 残 留 的 原 粒 细 胞, 故 FAB 分 型 规 定 急 性 淋 巴 细 胞 阳 性 率 < 3% 2. 急 性 粒 细 胞 白 血 病 ( 简 称 急 粒 ) 原 粒 细 胞 阳 性 或 阴 性, 但 常 阳 性, 为 (+)~ (++) 3. 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 早 幼 粒 细 胞 呈 强 阳 性, 为 (+++)~(++++) 4. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 ( 简 称 急 单 ) 原 单 幼 单 细 胞 多 数 呈 阴 性 或 弱 阳 性 5. 急 性 粒 单 细 胞 白 血 病 原 单 幼 单 细 胞 呈 阴 性 或 弱 阳 性, 原 粒 细 胞 呈 阳 性 或 阴 性 6. 急 性 红 白 血 病 原 粒 细 胞 呈 阳 性 或 阴 性, 原 单 细 胞 呈 阴 性 或 弱 阳 性, 有 核 红 细 胞 呈 阴 性 7. 其 他 淋 巴 瘤 白 血 病 和 恶 性 组 织 细 胞 病 呈 阴 性 因 此, 临 床 上 不 管 是 哪 种 急 性 白 血 病, 首 先 要 做 POX 染 色, 以 区 分 是 急 性 髓 12

细 胞 白 血 病 还 是 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病, 否 则 易 做 出 错 误 的 判 断 如 变 异 型 的 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 极 易 误 诊 为 急 单 急 粒 中 如 以 小 型 原 粒 细 胞 为 主 者 极 易 误 认 为 急 淋 等 POX 阳 性 既 是 急 性 髓 细 胞 白 血 病 ( 阳 性 较 强 常 见 于 急 性 粒 细 胞 白 血 病, 弱 阳 性 常 见 于 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 ); 阴 性 说 明 各 种 急 性 白 血 病 的 均 有 可 能 注 意 事 项 1. 血 涂 片 或 骨 髓 涂 片 应 新 鲜 制 作, 涂 片 厚 薄 适 宜 2. TMB 配 制 在 85%~88% 的 乙 醇 溶 液 中 染 色 效 果 较 好, 勿 用 90%~95% 乙 醇, 否 则 细 胞 表 面 蛋 白 质 很 快 凝 固, 妨 碍 试 剂 向 胞 内 渗 入 而 使 作 用 减 弱 3. H2O2 需 新 鲜 配 制, 其 浓 度 与 加 入 量 不 能 随 意 更 改 涂 片 中 粒 细 胞 看 不 见 阳 性 颗 粒, 红 细 胞 呈 棕 色 或 绿 色, 即 表 示 H2O2 过 浓 若 H2O2 加 于 血 片 上 不 产 生 气 泡, 则 示 无 效 4. 染 色 液 ph 应 为 5.5 5. 试 剂 应 置 于 低 温 暗 处, 防 止 光 线 照 射 失 效 评 价 POX 染 色 是 鉴 别 急 性 白 血 病 类 型 最 常 用 的 细 胞 化 学 染 色 方 法, 但 因 原 始 细 胞 多 表 现 为 阴 性 反 应, 故 本 法 对 白 血 病 的 分 型 有 一 定 的 局 限 性, 特 别 是 对 某 些 分 化 极 差 的 白 血 病, 可 能 失 去 鉴 别 意 义 四 甲 基 联 苯 胺 法 操 作 简 单, 染 色 较 好, 试 剂 无 致 癌 作 用, 但 对 染 液 的 ph 要 求 较 高, 如 过 低 (ph<5.0) 会 出 现 假 阳 性 结 果 实 验 四 缺 铁 性 贫 血 血 片 及 骨 髓 片 观 察 目 的 要 求 掌 握 缺 铁 性 贫 血 血 象 骨 髓 象 的 形 态 学 特 征 实 验 标 本 骨 髓 片 血 片 观 察 内 容 1. 血 象 早 期 或 轻 度 缺 铁 可 以 没 有 贫 血 或 仅 极 轻 度 贫 血, 晚 期 或 严 重 缺 铁 有 典 型 的 小 细 胞 低 色 素 贫 血 象 : 红 细 胞 大 小 不 均, 以 小 的 为 主, 中 心 淡 染 区 扩 大 可 见 嗜 多 色 性 或 嗜 碱 性 红 细 胞, 偶 见 靶 形 椭 圆 形 或 其 他 不 规 则 形 态 的 红 细 胞 血 象 中 很 少 见 到 有 核 红 细 胞 网 织 红 细 胞 大 多 正 常 白 细 胞 及 血 小 板 正 常 或 轻 度 减 少 2. 骨 髓 象 13

1 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 活 跃, 粒 / 红 比 例 降 低 2 红 系 增 生 明 显 活 跃, 以 中 晚 幼 红 细 胞 增 加 为 主 胞 体 小 型 化, 胞 浆 少, 染 色 偏 碱, 边 缘 不 整 齐, 核 浆 发 育 不 平 衡 ( 浆 幼 核 老 ), 这 种 变 化 以 中 幼 红 细 胞 更 为 突 出 成 熟 红 细 胞 呈 小 细 胞 低 色 素 性 变 化 3 粒 系 除 数 量 相 对 改 变 外, 一 般 无 异 常, 少 数 病 例 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 4 巨 核 系 统 数 量 和 形 态 无 明 显 改 变 5 用 亚 铁 氰 化 钾 染 色, 可 见 铁 粒 幼 细 胞 明 显 减 少, 甚 至 消 失, 涂 片 的 碎 粒 中 看 不 到 蓝 色 的 铁 蛋 白 和 含 铁 血 黄 素 临 床 资 料 28 岁, 女, 教 师, 已 婚 发 育 尚 好, 面 色 苍 白, 皮 肤 及 粘 膜 无 出 血 双 手 指 甲 平 坦, 并 呈 浅 凹 行 神 经 系 检 查 无 异 常, 妇 科 检 查 子 宫 大 小 位 置 及 附 件 正 常 7 年 前 开 始 感 乏 力 头 昏 食 欲 减 退, 久 蹲 直 立 时 眼 前 发 黑 就 医 对 铁 剂 维 生 素 B12 叶 酸 等 的 不 规 则 治 疗, 常 有 不 同 程 度 的 反 应 病 情 时 好 时 坏 半 年 来 症 状 加 重, 心 悸 气 急 吞 咽 时 胸 内 烧 灼 感, 不 能 坚 持 工 作 自 幼 体 健 经 期 持 续 较 长, 经 量 多, 有 血 块, 一 年 来 益 盛 婚 后 3 年, 迄 今 未 妊 娠 家 族 成 员 无 似 病 例 注 意 事 项 1. 注 意 观 察 缺 铁 贫 髓 片 中 中 晚 幼 红 细 胞 核 老 浆 幼 的 形 态 学 特 征 2. 以 上 几 项 中 最 重 要 的 是 红 细 胞 的 低 色 素 性 和 细 胞 内 外 铁 的 缺 乏 3. 骨 髓 染 铁 减 少 而 无 ( 明 显 ) 贫 血 时, 可 诊 断 为 隐 性 缺 铁 4. 若 骨 髓 出 现 增 生 欠 佳 或 低 下 时 需 排 除 PNH 5. 缺 铁 时 体 内 有 关 的 变 化 顺 序 :1. 组 织 铁 减 少 : 骨 髓 细 胞 外 铁 消 失, 铁 粒 幼 细 胞 明 显 减 少 ;2. 血 清 总 铁 结 合 力 增 高 3. 血 清 铁 降 低 4. 贫 血, 早 期 为 正 色 素 正 细 胞 性 贫 血, 以 后 呈 低 色 素 性 贫 血 ;5 贫 血 较 重 时, 呈 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 6. 14

指 ( 跐 ) 甲 扁 平 反 甲 舌 淡 吞 咽 困 难 等 上 皮 组 织 缺 铁 症 状 典 型 的 病 例, 诊 断 容 易 早 期 或 轻 症 患 者 临 床 表 现 和 红 细 胞 形 态 改 变 不 明 显, 诊 断 较 困 难 作 业 完 成 缺 铁 性 贫 血 骨 髓 象 分 析 报 告 单 实 验 五 急 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 及 血 片 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 典 型 的 原 粒 细 胞 Auer 小 体 形 态 特 点 2. 掌 握 典 型 M 1 M 2a 骨 髓 象 基 本 特 点 3. 了 解 M 2b 骨 髓 象 基 本 特 点 实 验 标 本 1. 急 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 ( 主 要 是 M 1 M 2a ) 2. 急 性 粒 细 胞 白 血 病 血 片 观 察 内 容 1. 急 性 粒 细 胞 白 血 病 血 片 (1) 细 胞 数 M 1 M 2a 患 者 红 细 胞 数 常 明 显 减 少, 血 小 板 常 减 少 多 数 患 者 白 细 胞 升 高, 以 10~100 10 9 /L 为 多 见 M 2b 患 者 多 数 患 者 可 见 三 系 减 少 (2) 细 胞 形 态 及 分 类 M 1 M 2a 患 者 分 类 时 原 粒 细 胞 易 见, 约 占 30~90%, 有 时 可 见 棒 状 小 体, 少 数 患 者 分 类 时 原 粒 细 胞 较 少, 主 要 见 于 白 细 胞 低 者 M 2b 患 者 分 类 时 可 见 各 阶 段 幼 粒 细 胞, 包 括 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞, 有 的 也 可 见 棒 状 小 体 2. 急 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 (1) 增 生 程 度 :M 1 M 2a 患 者 绝 大 多 数 极 度 活 跃,M 2b 患 者 极 度 活 跃 或 明 显 活 跃. (2) 粒 细 胞 系 列 1M 1 骨 髓 中 原 粒 细 胞 90%(NEC), 早 幼 粒 细 胞 很 少, 中 幼 粒 以 下 各 阶 段 细 胞 不 见 或 罕 见 2M 2a 骨 髓 中 原 粒 细 胞 30%~<90%(NEC), 早 幼 粒 细 胞 及 其 以 下 各 阶 段 细 胞 >10%, 单 核 细 胞 <20% 3M 2b 骨 髓 中 原 粒 及 早 幼 粒 细 胞 明 显 增 多, 以 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 为 主 >30%, 此 类 细 胞 明 显 的 核 浆 发 育 不 平 衡, 其 胞 核 常 有 核 仁 原 粒 中 有 时 可 见 棒 状 小 体 ( 典 型 者 棒 状 小 体 粗 短 ) 根 据 原 粒 细 胞 形 态 分 为 以 下 几 种 :1Ⅰ 型 原 粒 : 胞 体 中 等 大 小 10~20um 规 则 ; 胞 质 中 无 颗 粒, 核 染 色 质 细 致, 核 仁 明 显, 核 浆 比 大 约 0.8 2Ⅱ 型 原 粒 : 胞 质 中 有 少 许 细 小 的 嗜 天 青 颗 粒 ( 具 体 颗 粒 多 少 尚 无 统 一 的 标 准 ), 核 浆 比 例 比 Ⅰ 型 小, 其 他 方 面 同 Ⅰ 型 当 核 偏 位 Golgi 区 发 育 ( 核 附 近 有 淡 染 区 ), 染 色 质 聚 15

集, 颗 粒 较 多, 核 浆 比 减 少 时, 即 为 早 幼 粒 细 胞, 不 再 是 Ⅱ 型 原 粒 细 胞 3 无 核 仁 原 粒 : 基 本 同 原 粒, 但 核 仁 不 见 或 不 明 显 4 小 型 原 粒 : 基 本 同 原 粒, 但 其 胞 体 较 小, 染 色 质 偏 粗, 似 原 淋 细 胞 5 副 型 原 粒 : 基 本 同 原 粒, 但 其 核 呈 分 叶 或 不 规 则 形 ( 凹 陷 折 叠 扭 曲 肾 形 等 ), 故 尤 其 要 注 意 与 原 单 细 胞 加 以 区 别 异 常 中 性 中 幼 粒 细 胞 形 态 特 点 是 胞 核 发 育 落 后 胞 质 : 其 胞 体 规 则, 胞 核 椭 圆 形 或 一 边 扁 平, 染 色 质 细 致 疏 松, 核 仁 大 而 清 楚, 胞 质 丰 富, 含 有 丰 富 的 中 性 颗 粒, A 颗 粒 常 无 或 很 少, 有 的 可 见 棒 状 小 体, 有 时 还 可 见 内 外 双 层 胞 质, 外 胞 质 呈 淡 蓝 色 无 颗 粒, 内 胞 质 呈 淡 红 色 有 丰 富 的 中 性 颗 粒 (3) 其 他 系 列 细 胞 如 红 细 胞 系 列 巨 核 细 胞 系 列 常 明 显 受 抑 制, 甚 至 缺 如 注 意 事 项 1. 急 性 髓 细 胞 白 血 病 中 的 原 始 细 胞 或 原 始 + 幼 稚 细 胞 的 百 分 比 均 为 非 红 系 百 分 比 (NEC), 故 在 判 断 亚 型 时 要 注 意 将 有 核 细 胞 的 百 分 比 转 化 为 非 红 系 百 分 比 2. M 1 M 2a 患 者 1POX 染 色 : 多 数 患 者 阳 性 率 >3%, 以 (+) 至 (++) 为 主, 少 数 患 者 全 部 阴 性 2a-NAE NAS-DAE 染 色 : 阴 性 或 阳 性, 加 氟 化 钠 不 抑 制 3NAS-DCE 染 色 : 阴 性 或 阳 性 4PAS 染 色 : 可 阳 性, 典 型 者 呈 细 颗 粒 状 或 均 匀 红 色 M 2b 患 者 :POX 染 色 NAS-DCE 染 色 a-nae 染 色 NAS-DAE 染 色 呈 强 阳 性, 后 两 者 加 氟 化 钠 不 抑 制 3. M 1 患 者 POX 可 全 部 阴 性, 故 要 注 意 与 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 等 加 以 鉴 别 4. WHO 分 型 对 急 性 白 血 病 骨 髓 中 原 始 细 胞 数 做 了 调 整, 调 整 为 20%; 如 有 特 异 性 髓 系 肿 瘤 染 色 体 异 常, 即 使 原 始 细 胞 未 达 到 20% 时 也 应 诊 断 为 急 性 白 血 病 ; 在 红 系 >50% 时, 原 始 细 胞 百 分 比 应 以 NEC 计 算 5. 其 他 见 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 注 意 事 项 中 的 1~6 患 者 资 料 戴 茹, 女 性,28 岁, 内 科 穿 刺 部 位 : 左 髂 前 上 棘 骨 穿 时 间 : 年 月 日 主 诉 : 发 烧 乏 力 一 周 体 检 : 贫 血 貌, 肝 肋 下 2cm 脾 肋 下 未 及 淋 巴 结 无 肿 大, 胸 骨 压 痛, 体 温 38. 16

临 床 诊 断 : 白 细 胞 增 加 待 查? 除 外 白 血 病 实 验 室 检 查 :Hb 85g/L,MCV90fl,MCH29.5pg,MCHC300g/L,WBC 50 10 9 /L( 原 幼 细 胞 占 91%),PL 85 10 9 /L 细 胞 化 学 染 色 : 细 胞 化 学 染 色 :1POX 染 色 : 阳 性 率 25%, 其 中 (+)10%, (++)5% 2NAS-DAE 染 色 : 阳 性 率 100%, 呈 (±), 加 氟 化 钠 抑 制 率 18% 3NAA-DCE 染 色 : 阳 性 率 5%, 均 为 (+) 4PAS 染 色 : 阳 性 率 35%, 呈 弥 散 阳 性 实 验 报 告 1. 结 合 患 者 资 料 及 骨 髓 片 血 片 特 点 写 一 份 急 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 细 胞 形 态 学 检 查 报 告 单 2. 急 性 粒 细 胞 白 血 病 血 片 和 骨 髓 片 主 要 特 点 3. 急 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 和 血 片 检 验 的 主 要 注 意 事 项 4. 本 次 实 验 体 会 及 讨 论 实 验 六 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 及 血 片 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 (acute monocytic leukemia,am O L) 骨 髓 片 基 本 特 点 2. 掌 握 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 血 片 的 基 本 特 点 3. 掌 握 典 型 原 单 核 细 胞 的 形 态 特 点 4. 熟 悉 原 幼 单 核 细 胞 与 成 熟 单 核 细 胞 的 划 分 5. 熟 悉 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 两 个 亚 型 (M 5a M 5b ) 的 主 要 形 态 特 点 实 验 标 本 1. 典 型 的 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 ( 包 括 M 5a M 5b ) 骨 髓 片 2. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 血 片 观 察 内 容 1. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 血 片 (1) 细 胞 数 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 患 者 红 细 胞 数 血 小 板 数 大 多 数 减 少, 白 细 胞 数 常 偏 低, 少 数 增 加, 有 的 甚 至 正 常 因 此, 血 象 常 表 现 为 全 血 细 胞 减 少 (2) 细 胞 分 类 及 形 态 大 部 分 患 者 细 胞 分 类 及 形 态 时 可 见 一 定 数 量 的 原 17

单 核 细 胞 和 幼 单 细 胞, 以 原 单 核 细 胞 为 主 或 以 幼 单 核 细 胞 为 主 或 以 原 单 核 细 胞 和 幼 单 核 细 胞 为 主, 有 些 还 可 见 成 熟 单 核 细 胞 比 例 增 加, 并 可 见 幼 红 幼 粒 细 胞, 部 分 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 患 者 的 原 幼 单 核 细 胞 胞 质 中 可 见 棒 状 小 体, 原 幼 单 核 细 胞 的 形 态 特 点 基 本 同 骨 髓 片 2. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 (1) 增 生 程 度 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃 至 明 显 活 跃, 取 材 不 佳 者 有 核 细 胞 增 生 活 跃 甚 至 增 生 减 低 (2) 单 核 细 胞 系 列 多 数 明 显 增 生 至 极 度 增 生, 以 原 单 核 细 胞 和 幼 单 核 细 胞 增 生 为 主, 根 据 原 单 核 细 胞 和 幼 单 核 细 胞 增 生 的 比 例 不 同 分 为, 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 未 分 化 型 (M 5a ) 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 未 分 化 型 (M 5b ), M 5a 骨 髓 中 原 单 核 细 胞 80%(NEC),M 5b 骨 髓 中 原 单 核 细 胞 + 幼 单 核 细 胞 30%(NEC), 其 中 原 单 核 细 胞 <80% 在 M 5b 中 有 时 成 熟 单 核 细 胞 比 例 也 增 加, 部 分 M 5 患 者 骨 髓 中 的 原 幼 单 核 细 胞 浆 中 可 见 棒 状 小 体, 典 型 者 棒 状 小 体 细 长 虽 然 不 同 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 患 者 的 原 单 核 细 胞 形 态 不 同, 但 典 型 着 一 般 具 有 一 些 几 个 特 点 :1 胞 体 较 大 ( 常 比 原 幼 淋 巴 细 胞 和 原 粒 细 胞 大 ), 胞 体 形 态 变 化 多 端, 常 有 伪 足 突 起 ;2 胞 核 形 不 规 则, 呈 扭 曲 折 叠 肾 形 分 叶 马 蹄 形 等 ;3 胞 核 染 色 质 疏 松 细 致 ( 常 较 原 幼 淋 巴 细 胞 和 原 粒 细 胞 细 致 );4 核 仁 常 为 1 个, 大 而 清 楚 ;5 胞 质 量 较 多 ( 常 较 原 幼 淋 巴 细 胞 和 原 粒 细 胞 多 ), 呈 灰 蓝 色, 不 透 明, 似 毛 玻 璃 ;6 胞 质 中 常 无 颗 粒 (Ⅱ 型 原 单 核 细 胞 可 有 少 许 细 小 颗 粒, 幼 单 核 细 胞 颗 粒 少 而 细 小, 典 型 呈 粉 尘 样 ; 7 有 的 胞 浆 中 可 见 空 泡 细 长 的 棒 状 小 体 及 被 吞 噬 的 细 胞 临 床 上 除 上 述 所 描 述 的 典 型 细 胞 以 外, 还 有 些 患 者 的 细 胞 不 典 型, 常 见 的 有 :1 核 呈 圆 形 的 原 单 核 细 胞 : 胞 核 圆 形, 较 量 丰 富, 此 类 细 胞 非 特 异 性 酯 酶 染 色 常 呈 强 阳 性 2 小 型 的 原 单 核 细 胞 : 胞 体 约 10~18um, 浆 量 少 或 中 等, 常 无 颗 粒, 胞 核 不 规 则 或 规 则, 染 色 质 细 致 或 偏 粗 (3) 其 他 系 列 细 胞 如 红 细 胞 系 列 粒 细 胞 系 列 巨 核 细 胞 系 列 常 明 显 受 抑 制, 甚 至 缺 如 有 时 全 片 浆 细 胞 较 易 见 4. 急 单 细 胞 化 学 染 色 : (1) POX 染 色 : 阴 性 或 弱 阳 性, 有 时 阳 性 较 强 呈 (++) (2) a-nae NAS-DAE 染 色 : 阳 性 或 强 阳 性, 加 氟 化 钠 抑 制 18

(3) NAS-DCE 染 色 : 阴 性, 极 少 数 弱 阳 性 (4) PAS 染 色 : 典 型 者 呈 细 颗 粒 状 弥 散, 位 于 细 胞 边 缘 的 颗 粒 较 粗 (5) NAP 染 色 : 积 分 一 般 下 降, 也 可 正 常 或 增 加 注 意 事 项 1. 观 察 急 单 核 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 时, 要 注 意 各 期 单 核 细 胞 的 划 分, 尤 其 是 幼 单 核 细 胞 与 成 熟 单 核 细 胞 的 区 别 2. 注 意 观 察 单 核 细 胞 系 列 和 粒 细 胞 系 列 中 Auer s 小 体 的 区 别 3. 要 注 意 不 典 型 原 单 核 细 胞 与 其 他 原 始 细 胞 的 区 分 4. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 的 细 胞 化 学 染 色 特 点 为 :1POX 染 色 呈 阴 性 至 阳 性, 阳 性 常 较 弱, 典 型 者 多 数 为 (±), 少 数 为 (+) (++);2a-NAE NAS-DAE 染 色 呈 阳 性, 常 较 强, 加 氟 化 钠 抑 制 ;3NAS-DCE 染 色 呈 阴 性, 个 别 (±);4PAS 染 色 呈 阳 性, 典 型 呈 细 颗 粒 状, 多 位 于 细 胞 边 缘 5. 白 血 病 的 原 始 细 胞 形 态 变 化 较 大, 如 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 有 时 易 与 ALL 急 性 粒 细 胞 白 血 病 等 相 混 淆 因 此 单 独 依 靠 形 态 学 分 型 有 时 会 出 现 细 胞 类 型 判 断 错 误, 故 条 件 者 要 采 用 MICM 分 型 6. 选 择 片 子 较 簿 的 部 位 细 胞 结 构 清 楚 的 部 位 进 行 观 察, 片 子 偏 厚 其 细 胞 胞 体 常 较 小 细 胞 核 浆 结 构 不 清 楚, 易 做 出 错 误 的 判 断 7. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 骨 髓 完 全 缓 解 标 准 为 原 单 核 细 胞 加 幼 单 核 巴 细 胞 5%, 骨 髓 部 分 缓 解 标 准 为 原 单 核 细 胞 加 幼 单 核 巴 细 胞 >5%~ 20%, 骨 髓 未 缓 解 的 标 准 为 原 单 核 细 胞 加 幼 单 核 巴 细 胞 >20%, 骨 髓 复 发 标 准 为 原 单 核 细 胞 加 幼 单 核 巴 细 胞 >20% 8. 观 察 白 血 病 细 胞 分 裂 象 中 的 染 色 体 形 态, 有 助 于 细 胞 系 列 的 判 断, 单 系 细 胞 的 染 色 体 一 般 细 长 9. 临 床 工 作 中, 单 独 对 于 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 血 片 中 分 类 时, 对 于 这 类 白 血 病 细 胞, 只 要 做 出 原 始 细 胞 幼 稚 细 胞 或 原 幼 细 胞 占 多 少 即 可, 因 为 对 这 类 细 胞 不 需 要 做 出 细 胞 系 列 的 判 断, 所 以 要 注 意 原 始 细 胞 与 幼 稚 细 胞 的 区 分, 幼 稚 细 胞 与 成 熟 单 核 细 胞 的 区 分, 尤 其 是 要 注 意 区 分 后 两 者 10. 如 果 血 片 中 出 现 胞 核 不 规 则 颗 粒 较 多 的 细 胞, 不 要 只 考 虑 到 单 核 细 胞 系 列, 也 可 能 是 异 常 早 幼 粒 细 胞 或 其 他 幼 粒 细 胞 等, 所 以 要 注 意 观 察 全 片, 做 出 19

正 确 的 判 断 12. 其 他 见 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 的 注 意 事 项 1~? 13. 书 写 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 骨 髓 报 告 单, 描 写 骨 髓 各 细 胞 系 列 特 点 时, 应 首 先 描 述 单 核 细 胞 系 列 ( 包 括 增 生 增 度 比 例 胞 体 胞 核 胞 质 等 特 点 ), 并 说 明 是 否 有 棒 状 小 体 患 者 资 料 徐 戴 骄, 女 性,58 岁, 内 科 穿 刺 部 位 : 左 髂 后 上 棘 骨 穿 时 间 : 年 月 日 主 诉 : 发 烧 皮 肤 出 血 4 天 体 检 : 贫 血 貌, 肝 肋 下 2cm 脾 肋 下 0.5 cm 锁 骨 上 淋 巴 结 肿 大, 胸 骨 压 痛, 体 温 39. 临 床 诊 断 : 两 系 减 少 待 查 实 验 室 检 查 :Hb 80g/L,MCV91fl,MCH28.5pg,MCHC310g/L,WBC 3.5 10 9 /L, PL 76 10 9 /L 细 胞 化 学 染 色 :1POX 染 色 : 阳 性 率 15%, 其 中 (±) 占 13,(+) 占 2% 2NAS-DAE 染 色 : 阳 性 率 100%, 以 (++) (+++) 为 主, 加 氟 化 钠 抑 制 率 78% 3 NAA-DCE 染 色 : 阳 性 率 0% 4PAS 染 色 : 阳 性 率 72%, 呈 细 颗 粒 状 阳 性, 弥 散 在 胞 质 中 实 验 报 告 1. 结 合 患 者 资 料 及 骨 髓 片 血 片 特 点 写 一 份 M 5 骨 髓 细 胞 形 态 学 检 查 报 告 单 2. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 血 片 和 骨 髓 片 主 要 特 点 3. 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 和 血 片 检 验 的 主 要 注 意 事 项 4. 原 单 核 细 胞 原 淋 巴 细 胞 和 原 粒 细 胞 形 态 的 鉴 别 5. 本 次 实 验 体 会 及 讨 论 实 验 七 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 及 血 片 观 察 目 的 要 求 1. 掌 握 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 (chronic granuocytic leukemia,cgl) 慢 性 期 骨 髓 片 的 特 点 20

2. 掌 握 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 期 血 片 的 特 点 3. 掌 握 各 期 各 种 粒 细 胞 形 态 特 点 4. 熟 悉 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 加 速 期 急 变 期 骨 髓 片 的 主 要 特 点 5. 熟 悉 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 加 速 期 急 变 期 血 片 的 主 要 特 点 实 验 标 本 1. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 ( 包 括 慢 性 期 加 速 期 急 变 期, 但 以 慢 性 期 为 主 ) 2. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 血 片 ( 包 括 慢 性 期 加 速 期 急 变 期, 但 以 慢 性 期 为 主 ) 观 察 内 容 1. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 血 片 (1) 慢 性 期 1) 细 胞 数 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 期 的 患 者, 白 细 胞 常 明 显 增 加, 一 般 为 100~600 10 9 /L, 最 高 达 1000 10 9 /L 血 小 板 也 常 明 显 增 多, 血 片 中 高 者 可 达 800 10 9 /L, 加 速 期 急 变 期 血 小 板 可 进 行 性 下 降 红 细 胞 数 早 期 正 常, 少 数 甚 至 增 加, 随 着 病 情 进 展, 红 细 胞 数 逐 渐 下 降 2) 细 胞 分 类 及 形 态 粒 细 胞 明 显 增 多, 其 中 以 中 性 中 晚 杆 状 核 分 叶 核 粒 细 胞 为 主, 幼 粒 细 胞 应 >10%, 嗜 酸 性 粒 细 胞 及 嗜 碱 性 粒 细 胞 较 易 见 各 期 粒 细 胞 形 态 基 本 上 正 常, 弗 拉 他 细 胞 较 易 见 有 时 可 见 幼 红 细 胞, 个 别 可 见 小 巨 核 细 胞 (2) 加 速 期 嗜 碱 性 粒 细 胞 20%, 原 始 细 胞 10%~20% (3) 急 变 期 原 始 细 胞 >20% 或 原 始 细 胞 + 早 幼 粒 细 胞 30% 2. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 (1) 慢 性 期 1) 增 生 程 度 骨 髓 有 核 细 胞 增 生 极 度 活 跃, 粒 红 比 值 明 显 升 高 2) 粒 细 胞 系 列 粒 系 极 度 增 生, 以 中 性 中 幼 粒 以 下 细 胞 为 主, 嗜 酸 性 及 嗜 碱 性 粒 细 胞 较 易 见, 原 始 细 胞 10% 粒 细 胞 形 态 基 本 上 正 常 或 少 数 粒 细 胞 有 巨 幼 样 变 弗 拉 他 细 胞 较 易 见, 有 时 可 见 戈 谢 样 海 蓝 样 及 尼 曼 匹 克 样 吞 噬 细 胞 3) 红 细 胞 系 列 常 常 明 显 受 抑 制, 形 态 无 明 显 异 常 4) 巨 核 细 胞 系 列 早 期 明 显 增 生, 晚 期 受 抑 制 巨 核 细 胞 明 显 增 生 的 患 者 21

巨 核 细 胞 全 片 数 百 个, 甚 至 上 千 个 部 分 患 者 可 见 病 态 巨 核 细 胞 如 小 巨 核 细 胞 小 单 圆 核 巨 核 细 胞 大 单 圆 核 巨 核 细 胞 双 圆 核 巨 核 细 胞 多 圆 核 巨 核 细 胞 等 血 小 板 早 期 易 见, 呈 大 堆 分 布 5) 其 它 细 胞 有 的 患 者 可 见 戈 谢 氏 样 吞 噬 细 胞 海 蓝 样 吞 噬 细 胞 及 尼 曼 匹 克 样 吞 噬 细 胞 (2) 加 速 期 骨 髓 中 原 始 细 胞 10%~20% (3) 急 变 期 急 变 期 原 始 细 胞 20% 或 原 始 细 胞 + 早 幼 粒 细 胞 50% 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 可 向 各 细 胞 系 列 急 变, 以 急 性 粒 细 胞 白 血 病 变 最 常 见, 其 次 是 急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 变, 此 外 还 可 变 为 急 性 单 核 细 胞 白 血 病 急 性 巨 核 细 胞 白 血 病 急 性 红 白 血 病 急 性 早 幼 粒 细 胞 白 血 病 嗜 碱 性 粒 细 胞 白 血 病 等 急 变 期 红 细 胞 系 列 巨 核 细 胞 系 列 均 受 抑 制 注 意 事 项 1. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 的 患 者 要 注 意 观 察 原 始 细 胞 的 数 量 嗜 酸 性 粒 细 胞 嗜 碱 性 粒 细 胞 及 病 态 巨 核 细 胞, 同 时 一 定 要 对 血 片 进 行 分 类 2. 典 型 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 的 确 诊 一 般 不 困 难 不 典 型 的 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 要 注 意 与 慢 性 中 性 粒 细 胞 白 血 病 类 白 血 病 反 应 骨 髓 纤 维 化 等 鉴 别, 所 以 有 条 件 者 应 该 结 合 费 城 染 色 体 检 查 ABL/BCR 融 合 基 因 等 检 测 3. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 期 初 诊 的 患 者, 要 常 规 做 中 性 粒 细 胞 碱 性 磷 酸 酶 染 色 ( 用 血 片 ), 因 为 慢 性 期 NAP 积 分 常 极 度 减 低 或 阴 性 ; 加 速 期 急 变 期 也 可 做 NAP 染 色, 其 积 分 可 增 加 4. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 和 血 片 中 的 嗜 碱 性 粒 细 胞 常 增 多, 有 些 不 典 型, 如 颗 粒 不 多 胞 体 较 小 ( 如 小 淋 巴 细 胞 大 小 ), 所 以 要 仔 细 辨 认, 要 注 意 与 淋 巴 细 胞 区 分 5. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 急 变 期 的 患 者 按 照 急 性 白 血 病 方 法 处 理 ( 即 要 通 过 形 态 学 观 察 细 胞 化 学 染 色 等 检 查 确 定 急 变 细 胞 类 型 ) 6. 临 床 工 作 中, 单 独 对 于 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 血 片 中 分 类 时, 除 了 要 分 出 原 始 细 胞 和 幼 稚 细 胞 外, 如 果 幼 稚 细 胞 是 幼 粒 细 胞, 还 应 该 尽 量 区 分 出 是 何 种 幼 粒 细 胞 ( 如 早 幼 粒 细 胞 中 性 中 幼 粒 细 胞 中 性 晚 幼 粒 细 胞 嗜 酸 性 中 幼 粒 细 胞 嗜 酸 性 晚 幼 粒 细 胞 等 ), 为 临 床 提 供 更 多 的 信 息, 使 医 生 能 做 出 正 确 的 判 断 22

7. 观 察 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 和 血 片 时, 要 注 意 原 始 细 胞 嗜 碱 性 粒 细 胞 早 幼 粒 细 胞 等 数 量, 当 慢 性 期 进 展 为 加 速 期 急 变 期 的 时 候, 其 中 有 些 细 胞 比 例 增 加 或 明 显 增 加 8. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 患 者 完 全 缓 解 时, 其 血 片 细 胞 数 正 常 且 分 类 无 幼 稚 细 胞, 骨 髓 象 正 常 患 者 资 料 黄 小 华, 女 性,35 岁, 内 科 穿 刺 部 位 : 右 髂 后 上 棘 骨 穿 时 间 : 年 月 日 主 诉 : 乏 力 消 瘦 半 年, 腹 胀 2 个 月 体 检 : 中 贫 血 貌, 肝 肋 下 1cm, 脾 肋 下 10cm, 淋 巴 结 无 肿 大 临 床 诊 断 : 白 血 病? 实 验 室 检 查 :Hb 60g/L,MCV90fl,MCH28.5pg,MCHC320 g/l, PL 600 10 9 /L, WBC 150 10 9 /L 细 胞 化 学 染 色 :NAP 染 色 阳 性 率 1%, 积 分 为 1 分 实 验 报 告 1. 结 合 患 者 资 料 及 骨 髓 片 血 片 特 点 写 一 份 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 ( 慢 性 期 ) 骨 髓 细 胞 形 态 学 检 查 报 告 单 2. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 慢 性 期 血 片 和 骨 髓 片 特 点 3. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 加 速 期 急 变 期 血 片 和 骨 髓 片 的 主 要 特 点 4. 慢 性 粒 细 胞 白 血 病 骨 髓 片 和 血 片 检 验 的 主 要 注 意 事 项 5. 本 次 实 验 体 会 及 讨 论 23